С чем дифференцировать герпетический стоматит

Стоматит (stomatitis; греч. stoma, stomatos рот + itis) - воспаление слизистой оболочки ротовой полости. Может иметь травматический, инфекционный, аллергический генез, возникать в результате интоксикации солями тяжелых металлов. Воспалительные изменения слизистой оболочки полости рта могут наблюдаться при гиповитаминозах, эндокринных расстройствах, заболеваниях желудочно-кишечного тракта,сердечно-сосудистой и нервной системы, крови,диффузных болезнях соединительной ткани. Нередко они опережают появление основных симптомов, поэтому наличие С. требует тщательного обследования.

Травматический стоматит развивается в результате механической травмы слизистой оболочки ротовой полости, в т.ч. при травмировании ее острыми краями зубов, зубными протезами, зубными камнями или при действии на нее химических веществ, горячей пищи, ионизирующего излучения. Вначале возникает катаральное воспаление слизистой оболочки с отеком и гиперемией, затем появляются эрозия и болезненная язва, окруженная воспалительной инфильтрацией, которая впоследствии может осложниться гнойной инфекцией или кандидозом. Длительное действие слабого травмирующего фактора, например плохо припасованного зубного протеза, может привести к гипертрофии участков слизистой оболочки и появлению на них папилломатозных разрастаний. Диагноз ставят на основании характерной клинической картины. Дифференциальный диагноз проводят с трофической, туберкулезной и сифилитическими язвами, а также хроническим язвенно-некротическим стоматитом Венсана. Лечение заключается в устранении травмирующего фактора, обработке полости рта растворами септиков (лучше растительного происхождения). При резкой болезненности показаны аппликации обезболивающих средств. Необходима тщательная санация зубов. Если причиной С. явилось воздействие химических веществ, в качестве неотложной помощи назначают промывание ротовой полости водой или нейтрализующими растворами, дополнительно применяют препараты, способствующие эпителизации. Прогноз благоприятный. Однако возможны случаи развития лейкоплакии, малигнизация язв.

Инфекционный стоматит может быть одним из проявлений ряда общих инфекционных болезней, при которых в патологический процесс вовлекается и слизистая оболочка ротовой полости. Наиболее распространен острый герпетический С., который рассматривают как проявление первичного инфицирования ротовой полости вирусом простого герпеса. Встречается преимущественно у детей. Слизистая оболочка ротовой полости отечна, гиперемирована, с большим количеством мелких везикул, быстро превращающихся в эрозии, покрытые налетом. Характерен острый катаральный гингивит.Отмечаются повышение температуры тела до 38-40°, увеличение СОЭ до 20 мм/ч, лейкопения. Острый герпетический С. дифференцируют с другими видами стоматита и ящуром.Лечение заключается в назначении средств, стимулирующих защитные силы организма (продигиозана, лизоцима), ротовую полость обрабатывают антисептическими растворами, препаратами протеолитических ферментов; показана УФ-терапия. Прогноз благоприятный. Профилактика заключается в своевременном проведении противоэпидемических мероприятий (изоляция заболевших и др.).

Везикулярный С. вызывается одним из рабдовирусов, который передается человеку от больных домашних животных или людей пищевым или воздушно-капельным путем. Везикулярный С. напоминает гриппозную инфекцию. Инкубационный период 1-5 сут. Заболевание начинается с внезапного подъема температуры тела, появления болей в суставах, мышцах, головной боли. На 3-й день от начала заболевания на слизистой оболочке ротовой полости образуются пузырьки (везикулы), которые сохраняются 10-12 дней и в последующем превращаются в эрозии. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и результатов вирусологических исследований смывов из носоглотки и содержимого пузырьков. Дифференцируют с ящуром, острым герпетическим, афтозным, аллергическим С. Лечение проводят противовирусными препаратами (оксолиновые, теброфеновые, редоксоловые мази и др.), назначают полоскания, ротовую полость обрабатывают антисептическими растворами. Прогноз благоприятный. Профилактика состоит в соблюдении правил личной гигиены и правил гигиены содержания домашних животных.

Язвенно-некротический стоматит Венсана (язвенный стоматит, язвенно-мембранозный стоматит, фузоспирохетозный стоматит, язвенно-гангренозный стоматит, стоматит Плаута - Венсана, окопный стоматит) вызывается веретенообразной бактерией в симбиозе обычной спирохетой ротовой полости. Возникновению заболевания способствуют снижение общей сопротивляемости организма, витаминная недостаточность. Заболевание характеризуется появлением эрозий или язв, повышением температуры теля до 37,5-38°, отмечаются болезненность и кровоточивость десен, гиперсаливация, гнилостный запах изо рта. Процесс чаще начинается с десневого края, затем распространяется на другие участки слизистой оболочки ротовой полости. Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины и результатов бактериологического исследования соскобов с поверхности язв. В лечении решающее значение имеют тщательное удаление зубного камня и мягкого налета, обработка слизистой оболочки ротовой полости антисептическими растворами, назначение внутрь поливитаминов. Прогноз при своевременном учении благоприятный. Профилактика заключается в соблюдении гигиены ротовой полости.

Аллергический стоматит может проявляться в виде катарального, геморрагического, пузырно-эрозивного, язвенно-некротического, а также комбинированного поражения. Процесс может быть диффузным или локализованным на ограниченном участке слизистой оболочки. При аллергии на различные лекарственные средства, которая наиболее часто встречается в стоматологической практике, поражение обычно носит катаральный или катарально-геморрагический характер. Больные жалуются на чувство жжения, зуд, сухость во рту, болезненность при приеме пищи. Слизистая оболочка ротовой полости отечна, гиперемирована, иногда отмечается атрофия сосочков языка (так называемый лакированный язык). Диагноз ставят на основании данных анамнеза, клинической картины, а также (при необходимости) результатов специальных аллергологических исследований, которые проводят в специализированных учреждениях. Дифференциальный диагноз проводят с пузырчаткой, герпетическим С., многоформной экссудативной эритемой. Язвенно-некротический аллергический С. дифференцируют с язвенно-некротическим стоматитом Венсана и язвенным поражением слизистой оболочки ротовой полости при сифилисе, лейкозе, агранулоцитозе и др. Лечение предусматривает устранение аллергизирующего фактора, назначение гипосенсибилизирующих средств. В тяжелых случаях больных госпитализируют. В стационаре назначают капельное вливание гемодеза, полиглюкина, изотонического раствора натрия хлорида, а также кортикостероидные препараты. Прогноз при адекватном лечении благоприятный.

Инфекционно-аллергическую природу имеет афтозный С., характеризующийся появлением на слизистой оболочке ротовой полости единичных болезненных афт - небольших круглых образований, возникающих из пузырьков и превращающихся в эрозии или язвочки, покрытые фибринозной пленкой и окруженные красным ободком. Афты располагаются чаще на боковых поверхностях и кончике языка, слизистой оболочке губ, щек, дна ротовой полости, твердом небе. Появление их сопровождается резкой болезненностью, нарушением слюноотделения, увеличением регионарных лимфатических узлов, иногда повышением температуры тела. В среднем развитие афты происходит за 7-10 дней, зажившая афта следов не оставляет. Заболевание может иметь рецидивирующее течение. Рецидивы наблюдаются преимущественно весной и осенью. Тяжесть рецидивирующего афтозного С. со временем нарастает, количество возникающих афт увеличивается, период заживления их удлиняется до 2-4 нед., рецидивы учащаются (иногда ремиссии вообще отсутствуют), на месте афт могут появляться язвы, не заживающие 2-3 мес. Афтозный С. часто сопровождает заболевания желудочно-кишечного тракта, он также может быть проявлением генерализованного афтоза, или болезни Бехчета, при которой поражаются также конъюнктива, слизистая оболочка половых органов и др. Диагноз ставят на основании характерной клинической картины. Лечение афтозного С. комплексное и строго индивидуальное. При выявлении повышенной чувствительности к какому-либо аллергену назначают специфическую и неспецифическую гипосенсибилизирующую терапию. Проводят санацию полости рта, местно применяют обезболивающие средства и протеолитические ферменты, шиповниковое или облепиховое масло. Прогноз благоприятный. Профилактика состоит в устранении аллергизирующих факторов.

Стоматиты при интоксикации солями тяжелых металлов. При легкой интоксикации солями свинца, висмута, ртути обычно возникает катаральный С. с участками пигментации на слизистой оболочке ротовой полости (в первую очередь десневого края). В тяжелых случаях развиваются изъязвления, характеризующиеся упорным течением. Кроме болезненности, нарушения слюноотделения и ощущения металлического вкуса во рту больных беспокоят слабость, апатия, нарушение пищеварения и другие признаки интоксикации. Лечение такое же, как при травматическом стоматите, однако его проводят на фоне специфической дезинтоксикационной терапии.

Афтозный стоматит — очаговое воспаление слизистой оболочки полости рта, при котором образуются круглые язвы (афты или эрозии). Афты поражают внутреннюю поверхность щек, небо, язык, покрываются серым или желтоватым налетом, доставляют болезненные ощущения и дискомфорт. Обычно заболевание протекает хронически, время от времени обостряется, через 7–10 дней переходит в стадию ремиссии.

Виды заболевания

По форме протекания выделяют острый и хронический афтозный стоматит. Первый характеризуется появлением язвочек и сильной гиперемией — отеком, краснотой слизистых. Возникает сильная боль, особенно во время приема пищи или при разговоре. Могут увеличиваться подчелюстные лимфатические узлы, повышаться температура тела.

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит может быть следствием неправильного или несвоевременного лечения, а также неспособности иммунных сил справиться с болезнью. Он отличается периодическими обострениями. Вне обострения симптомы могут быть стертыми, отсутствовать полностью.

Болезнь классифицируется на три формы в зависимости от степени выраженности:

• легкая. От 1 до 2 афт размером до 10 мм. Умеренная болезненность при механическом воздействии, рецидивы возникают не чаще 2 раз в год;
• средняя. До 5 афт, курс лечения занимает до 3 недель. Болезненность довольно выраженная, имеет место увеличение лимфатических узлов, рецидивы до 2 раз в год;
• тяжелая. Появляются множественные афты, сильная болезненность. Возникает повышение температуры, появляются симптомы общей интоксикации. Лечение занимает до месяца, рецидивы возникают до 6 раз в год.

Также по форме протекания выделяют следующие виды воспалительного заболевания:

• фиброзная: нарушается микроциркуляция крови в верхнем слое слизистой, появляются афты, покрытые фиброзной пленкой (налетом). Такие язвочки полностью заживают в срок до 14 дней. Болезнь поражает слизистую губ, боковые поверхности языка, переходные складки. Рецидивирует такой стоматит до 3 раз в год;
• некротическая. Эпителий разрушается, участок слизистой отмирает. Замена тканей на нормальный эпителий занимает от 14 до 30 дней. Такой афтозный стоматит не сопровождается острой болью, обычно он наблюдается у пациентов с тяжелыми заболеваниями, в том числе патологиями крови;
• грандулярная. Возникает поражение протоков малых слюнных желез. В связи с этим афты формируются вблизи к железам, возникает иссушение слизистых оболочек полости рта в связи со снижением выработки слюны. Изъязвления болезненны, заживление происходит в течение 1–3 недель;
• рубцующаяся. Поражение полости слюнных желез приводит к вовлечению в воспаление соединительной ткани. Афты наблюдаются и в месте расположения желез, и на слизистых зева, неба. Заболевание переходит в крупные болезненные язвы (до 1.5 см). Заживление занимает до 12 недель, после острого процесса остаются выраженные рубцы;
• деформирующая. Самая тяжелая форма заболевания, которая провоцирует изменения соединительной ткани. Афты заживают крайне медленно, что сопровождается деформацией неба, губ, иногда встречается сужение ротовой щели (если афты наблюдались в уголках рта).

Причины афтозного стоматита

Не все причины афтозного стоматита изучены до конца. Механизм образования афт зачастую связан с активацией местной иммунной системы – клетки иммунитета начинают разрушать эпителий слизистых оболочек, что приводит к язвам.

К местным причинам относят следующие:

• аллергические реакции;
• патогенные микроорганизмы;
• механические повреждения (прикусывание слизистых, травмирование острыми краями пломб или ортопедических, ортодонтических конструкций);
• температурные или химические воздействия.

Системные причины появления афтозного стоматита:

• менструация, беременность у женщин;
• резкий отказ от курения;
• энтеропатии, целиакия, мальабсорбция;
• заболевания крови;
• заболевания иммунной системы;
• нехватка витаминов;
• другие системные заболевания (красная волчанка, болезнь Крона, ВИЧ-инфекция и пр.).

Симптомы афтозного стоматита

Обычно за 1–2 дня до появления афт обнаруживаются участки слизистой с повышенной чувствительностью, может возникать жжение. Сами афты круглые, имеют четкие границы, покрыты серым или желтоватым налетом. Их размеры, как правило, не превышают 1 см, слизистые вокруг краснеют.

Такие участки эрозии заживают в срок до 2 недель без рубцевания. Но в 1 случае из 10 диаметр язв больше 1 см, они поражают более глубокие участки тканей, границы патологического участка могут выглядеть приподнятыми. Заживление в этом случае протекает до 6 недель, после образуется рубец.

Для афтозного стоматита характерно поражение слизистых щек, внутренней стороны губ, мягкого неба, миндалин, боковых поверхностей языка. Это связано с отсутствием ороговения эпителия на этих участках. Гораздо реже афты появляются на твердом небе, спинке языка, деснах.

Особенности диагностики

На первичном приеме стоматолог осматривает полость рта и анализирует жалобы. Чтобы поставить точный диагноз, нужно отличить эту форму заболевания от других, а также дифференцировать ее с прочими патологиями, имеющими похожие симптомы. При обширных поражениях могут быть задействованы разные методы диагностики:

• клинические анализы крови;
• мазок на микрофлору;
• кровь на ПЦР для определения возбудителя болезни;
• биопсия (по показаниям).

Они необходимы и при рецидивирующих формах недуга. В простых случаях лабораторной диагностики не требуется, афты определяются визуально опытным специалистом.

С помощью комплексного обследования врач определит, какой микроорганизм вызвал воспаление с последующим изъязвлением слизистой. Также он дифференцирует заболевание с герпетическим стоматитом, онкологической патологией.

Особенности лечения

Главной задачей лечения афтозного стоматита является полное избавление от заболевания или, по крайней мере, снижение частоты рецидивов до минимума. Терапия направлена на снятие воспаления, купирование неприятных симптомов, ускорение восстановительных процессов слизистой.

Для каждого конкретного случая врач разработает комплекс мер. К основным из них относят местное и системное медикаментозное лечение.

Полоскания антисептиками может осуществляться с помощью медикаментозных средств или ополаскивателей для полости рта, в состав которых входят антибактериальные компоненты. Альтернативой полосканию может выступать применение спрея. Обычно схема лечения включает 2–3 сеанса полоскания по 1 минуте сразу после чистки зубов.

К методам местного лечения относят нанесение гелей с противовоспалительным и обезболивающим действием.

Окклюзионные средства позволяют снизить боль и ускорить заживление слизистых. Они образуют нерастворимую пленку на язве, защищают пораженную область от воздействия неблагоприятных факторов.

Местная глюкокортикоидная терапия используется на фоне иммунных заболеваний, а также при неэффективности стандартных мер. Они позволяют устранить боль и быстро снять воспаление, сократить период заживления. Такие средства используются только по показаниям, отпускаются по рецепту. В некоторых случаях целесообразно выполнить инъекции препарата под основание язвы, этим занимается врач.

Препараты для эпителизации применяются после снятия острого воспаления. Специалист назначит гель с обезболивающим и заживляющим действием, обычно это происходит на 5–6 сутки после начала комплексной терапии.

Местная лазерная терапия позволяет снять боль, ускорить процесс выздоровления, свести риск рецидива к минимуму.

Системное лечение афтозного стоматита у взрослых предусматривает прием следующих препаратов:

• антигистаминные (противоаллергическое, противоотечное действие);
• глюкокортикоиды (противовоспалительное, болеутоляющее действие);
• иммуномодуляторы (с целью стимуляции защитных сил, ускорения выздоровления).

И если противоаллергические препараты могут быть рекомендованы любому пациенту даже при отсутствии информации о точных причинах стоматита, то остальные средства назначаются только по показаниям: при остром тяжелом протекании болезни, частых рецидивах, наличии тяжелых системных патологий. Дополнительным методом лечения служит витаминотерапия – прием витаминов С, группы В.

В дополнение к основному курсу лечения всем без исключения пациентам рекомендовано придерживаться гипоаллергенной диеты, отказаться от приема слишком горячих напитков и блюд, острой, раздражающей слизистую пищи. Лучше отдать предпочтение зубной пасте без лаурилсульфата натрия, этот компонент может провоцировать заболевание.

Важно продолжать гигиену полости рта, даже если это затруднительно. Чтобы облегчить процедуру чистки зубов, выберите мягкую зубную щетку. Если заболевание рецидивирует часто, необходимо обратить внимание на общее состояние здоровья, своевременно лечить зубы и десна, заменять пломбы и зубные конструкции.

Особенности лечения у детей

Врач-стоматолог расскажет, как лечить афтозный стоматит у ребенка. Вы можете обратиться к нему по направлению педиатра или самостоятельно, обнаружив характерные язвочки в полости рта. Схема лечения совпадает с той, что применяют в терапии взрослых пациентов, однако есть некоторые отличия: дети до определенного возраста не могут полоскать полость рта, поэтому предпочтение отдается препаратам для нанесения на язвы слизистой. В остальном схема терапии разрабатывается индивидуально с учетом степени тяжести, симптомов болезни, частоты рецидивов, наличия или отсутствия сопутствующих недугов у ребенка. Может применяться симптоматическая терапия для быстрого облегчения состояния малыша.

Стоматитом называется воспалительный процесс слизистого покрова полости рта.

Общая информация

В связи с тем, что стоматиты имеют различный этиопатогенез, в классификации заболеваний слизистой оболочки полости рта они отражены в следующих разделах:

1. Поражения слизистой оболочки рта при острых и хронических инфекционных заболеваниях: скарлатине, ветряной оспе, кори, туберкулезе, сифилисе и т. д.
2. Паразитарные заболевания слизистой оболочки рта и губ:
   • вирусные герпес, ВИЧ и другие);
   • фузоспирохитоз;
   • бактериальные (стрептококковые, стафилококковые, гонорейные и пр.);
   • грибковые (кандидоз, актиномикоз и другие);
3. Аллергические и токсико-аллергические болезни (контактный аллергический стоматит);
4. Заболевания с аутоиммунным компонентом патогенеза (рецидивирующий афтозный стоматит, включая рубцующиеся афты).

Слизистый покров полости рта часто поражается при острых и хронических инфекционных заболеваниях. В ротовой полости обитает более 100 видов различных бактерий, образующих устойчивую систему и выполняющих защитную функцию. На видовой состав микрофлоры существенное влияние оказывает наличие соматических заболеваний; регулярный прием антибактериальных препаратов, гормонов; состояние общего и местного иммунитетов. Возникновение дисбиоза может привести к повышению вирулентности отдельных видов микроорганизмов, которые могут стать эндогенным источником инфекционного процесса и повлечь за собой острое или хроническое воспаление слизистой рта.

Острый герпетический стоматит (острый афтозный стоматит)

Возбудитель - вирус простого герпеса. В зависимости от тяжести и распространенности процесса выделяют три степени тяжести:
- легкую;
- средне-тяжелую;
- тяжелую.

Периоды течения заболевания:
- инкубационный;
- продромальный;
- появление высыпаний;
- угасание;
- реконвалесценция.

Инкубационный период продолжается 1-4 дня. Сперва увеличиваются поднижнечелюстные, затем - шейные лимфатические узлы. Начало заболевания острое; повышение температуры тела напрямую зависит от тяжести заболевания.
Больные предъявляют жалобы на общее недомогание, головную и мышечную боли, тошноту, рвоту.

На слизистой полости рта появляется гиперемия, позже – пузырьки. Они, как правило, располагаются группами, но могут быть и единичные образования. Внутри пузырьков находится прозрачное содержимое. Высыпания сопровождаются жжением, покалыванием. Пузырьки легко вскрываются с образованием круглых эрозий, покрытых серовато-белым налетом.
Если нет осложнений, продолжительность заболевания составляет 1-2 недели.

Используются иммунофлуоресценция, серологические реакции.

Проводят с другими вирусными болезнями: герпетической ангиной, ящуром, везикулярным стоматитом, многоформной экссудативной эритемой, аллергиями.

С первых часов заболевания назначают противовирусные средства, индукторы интерферона, препараты интерферона.
Местно применяют противовирусные мази, анестетики, антисептические растворы.
Для ускорения регенерации слизистой полости рта назначают Солкосерил-желе.

Благоприятный; выздоровление наступает через одну-три недели. В случае присоединения фузоспирохетоза возможно развитие язвенно-некротического стоматита Венсана.

Эпидемический стоматит (ящур)

Острое вирусное заболевание, передающееся от больных животных к человеку.
Отличается циклическим течением. На слизистой полости рта, коже между пальцами и возле ногтей появляются пузырьки и эрозии.
Заражение происходит при употреблении мяса больных животных.

Инкубационный период составляет от двух до десяти дней. Начало болезни острое. Температура повышается до 38-39 градусов Цельсия, появляется слабость, боли в мышцах и поясничной области. Через 1-2 дня наблюдаются светобоязнь, сухость и жжение во рту, формирование везикул (2-4 мм). Высыпания могут быть как единичные, так и множественные. В первые дни содержимое прозрачное, затем становится мутновато-желтым. Вскрывшиеся везикулы образуют ярко красные эрозии с полициклическими очертаниями. Температура тела снижается, но состояние больного ухудшается. Появляется обильное слюноотделение, резко затрудняется глотание, увеличивается язык, речь становится невнятной. Кроме слизистых оболочек поражаются кожные покровы.

Дифференцируют с острым герпетическим стоматитом, ветряной оспой, лекарственной аллергией, многоформной экссудативной эритемой.
Диагноз ставят на основании клинической картины, эпидемиологического анамнеза, эпизоотологической обстановки и результатов лабораторных исследований.

Обязательна изоляция и госпитализация. Внимательный уход за больным имеет первостепенное значение. Местное лечение такое же, как при остром герпетическом стоматите.

Благоприятный. Полное выздоровление наступает через две недели.
Основная профилактика заключается в борьбе с ящуром животных.

Язвенно-некротический стоматит Венсана

Воспаление слизистой оболочки полости рта, вызванное веретенообразными палочками (Bacillus fusiformis, Borellia vincetntii).

Веретенообразные палочки, обитающие в ротовой полости, имеются у всех людей при наличии натуральных зубов. Причиной возникновения заболевания становится снижение сопротивляемости организма из-за наличия обширных кариозных полостей и плохого гигиенического состояния ротовой полости. Язвенно-некротический стоматит может осложнять более тяжелые заболевания: сахарный диабет, патологии крови, лучевые поражения и многие другие.

Чаще болеют молодые мужчины до тридцати лет.
Рост заболеваемости увеличивается в холодное время года после переохлаждений.

Болезнь начинается остро, температура тела поднимается до 38 градусов Цельсия, региональные лимфатические узлы увеличены. Больных беспокоит общая слабость, головная боль, болезненность слизистой оболочки рта, гиперсаливация, кровоточивость десен, гнилостный запах изо рта.
Катаральные воспалительные процессы чаще начинаются на слизистой десен, а затем распространяются на другие участки рта. Язвы могут быть как одиночные, так и множественные. При локализации поражения на твердом небе возникает некроз всех слоев ротовой слизистой вплоть до обнажения кости.

В первую очередь дифференцируют с язвенно-некротическими проявлениями при заболеваниях крови, ртутной интоксикации, аллергическом стоматите, сифилисе, ВИЧ, злокачественных опухолях.
Диагноз ставят на основании характерной клинической картины, наличия в соскобе множества веретенообразных фузобактерий и спирохет.

Как можно раньше провести качественную обработку слизистой полости рта с удалением травмирующих факторов, некротизированных участков слизистой. Назначаются антибактериальные и антигистаминные препараты, обильное питье и высококалорийная, не раздражающая пораженную слизистую, диета.
После исчезновения острых воспалительных проявлений и улучшения общего состояния обязательно проводят санацию ротовой полости.

При своевременном лечении благоприятный.

Острый псевдо-мембранозный кандидоз (молочница)

Наиболее частая форма кандидоза слизистой оболочки полости рта. Заболевание вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida.

Кандидоз, как правило, возникает при дисбалансе иммунной системы. Его развитию способствуют некоторые тяжелые заболевания (сахарный диабет, авитаминозы, ВИЧ, туберкулез, ахилия, гипотиреоз); длительное лечение кортикостероидами; массивная антибиотикотерапия; употребление алкоголя, наркотиков, оральных контрацептивов; наличие хронической травмы слизистой полости рта.

Чаще поражается слизистая спинки языка, неба, щек, губ. На гиперемированной слизистой образуется белый налет, напоминающий творог. На ранних стадиях заболевания он легко снимается, и под ним остается красноватая отечная поверхность.
Больные предъявляют жалобы на жжение во рту, боль жевании.

Молочницу следует дифференцировать с лейкоплакией, красным плоским лишаем, белым губчатым невусом. Диагноз ставят на основании результатов бактериоскопии.

Для результативного лечения необходимо глубокое обследование и устранение сопутствующих заболеваний: сахарного диабета, патологий ЖКТ и т. д.
Принимаются противогрибковые препараты; для уменьшения сухости в ротовой полости внутрь назначают 2-3% раствор йодида калия.
Для местной терапии используют противогрибковые мази, сочетание несколько препаратов. Их меняют в течение дня или через день.

Аллергические стоматиты

Это проявления лекарственной аллергии легкой формы.

Больные предъявляют жалобы на ухудшение вкусовой чувствительности, жжение, зуд, сухость в ротовой полости, болезненность при употреблении пищи.
Слизистая оболочка полости рта гиперемирована и отечна, с отпечатками зубов на щеках и боковых поверхностях языка. Спинка последнего ярко-красная, с проявлениями десквамации эпителия и атрофией нитевидных сосочков.

Специфические клинические симптомы отсутствуют. Необходимо дифференцировать с заболеваниями, при которых имеются похожие изменения слизистой рта:
- инфекции;
- болезни желудочно-кишечного тракта;
- гиповитаминозы;
- грибковые поражения.

Отмена лекарственного препарата, вызвавшего аллергическую реакцию; антигистаминная терапия, прием нераздражающей пищи, обильное питье.

Является более тяжёлым проявлением аллергического стоматита. Протекает на фоне общей аллергической реакции с поражением других органов и систем.

Заболевание начинается остро, с ухудшения общего состояния, слабости, повышения температуры тела, чрезмерного слюноотделения.
Болезненность слизистой полости рта приводит к затруднению приема пищи, речи.
На фоне резко гиперемированной отечной слизистой определяются очаги некроза желто-серого цвета.

Дифференцируют с:
- язвенно-некротическим стоматитом Венсана;
- лейкозом,
- агранулоцитозом;
- трофическими язвами при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Прекращение контакта с веществом, вызвавшим аллергическую реакцию. Назначают антигистаминные препараты, глюкокортикоиды (парентерально), интенсивную дезинтоксикационную терапию.
Местное лечение проводится с применением протеолитических ферментов, антисептических и кератопластических препаратов, анестетиков. Из питания исключают раздражающие и вызывающие аллергические реакции продукты.

Герпетические вирусные заболевания на сегодняшний день являются предметом особой озабоченности органов здравоохранения во многих странах мира. Внешние симптомы герпетической инфекции многообразны как по месторасположению, так и по тяжести поражений: может поражаться любой участок кожи и слизистых оболочек. Сложности возникают при диагностике атипичных форм. 5,12,14

Среди заболеваний, которые проявляются высыпаниями на слизистой ротовой полости, находятся и герпетические стоматиты. 1,3,11 Известно, что чаще всего герпетические поражения слизистой проявляются в виде скоплений пузырьков. Однако присутствие многочисленных мелких пузырей характерно не только для герпеса, но и для других заболеваний. 4,6,13,18 Необходимо исключить такие заболевания, как медикаментозный стоматит, многоформная экссудативная эритема, вульгарная пузырчатка и др. 8,9,10,17 Эти поражения все чаще становятся объектом исследований в плане дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, но, к сожалению, пока не установлены специфические и быстрые диагностические тесты. 7, 15 В таких случаях оказалась полезна и информативна цитологическая диагностика. Таким образом, целью данного исследования является выявление характерных цитоморфологических признаков для герпетического стоматита и попытка установления некоторых критериев дифференциальной диагностики.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находилось 77 пациентов с герпетическими поражениями слизистой ротовой полости различной тяжести на определенных стадиях развития инфекционного процесса. Свежеприготовленные мазки-отпечатки фиксировали и окрашивали по Романовскому-Гимзе. Препараты были изучены в оптическом микроскопе с оценкой морфологических и тинкториальных клеток и их компонентов.

Результаты исследования

Цитоморфологическая картина препаратов была оценена в зависимости от клинической формы герпетического стоматита. В целом следует отметить изменения эпителиальных клеток в результате цитотропной локализации вируса, главным образом со стороны ядер: изменения плотности и формы. Их матрикс становится гомогенным, они гиперхромны в результате конденсации хроматина. В некоторых ядрах хроматин глыбчатый, часто в них обнаруживаются эозинофильные включения.

Встречаются также гигантские многоядерные клетки, являющиеся результатом многократных митозов клеток, пораженных вирусом, однако без цитокинеза. Именно такие клетки, известные как клетки Унна, могут стать значимыми в цитологической диагностике вирусной инфекции. Кроме таких клеток, необходимо отметить и присутствие набухших, вакуолизированных, со смещенным к периферии цитоплазмы ядром. Если исследуемый материал получен путем соскоба пораженных участков слизистой, то в препарате наряду с эпителиальными клетками находятся многочисленные сегментоядерные лейкоциты, лимфоциты и гистиоциты. Нередко в препаратах соскобов с краев герпетических эрозивных элементов выявляются также многоядерные гигантские клетки. В препаратах-отпечатках, взятых со слизистой при герпетическом стоматите легкой степени, преобладают эпителиальные клетки поверхностного слоя с пикнотическим гиперхромным ядром и со слабо окрашенной полупрозрачной цитоплазмой. Также встречаются и клетки промежуточного слоя с большим ядром, мелкогранулярным хроматином и слабо выраженным ядрышком; цитоплазма этих клеток зачастую слабо вакуолизирована.

Реже в отпечатках попадаются клетки с крупным ядром, ядрышком и с базофильной цитоплазмой, характерные для глубоких слоев эпителия, так называемые парабазальные клетки. Материал, взятый у пациентов с вирусным герпетическим стоматитом средней степени, характеризуется наличием большого количества эпителиальных клеток, главным образом промежуточных и парабазальных, с ядром различного размера и формы, четко очерченных, с деконденсированным или мелкогранулярным хроматином, равномерно распределенным по всему ядру. В части ядер выявляются ядрышки. Во многих клетках вокруг ядра появляется зона просветления цитоплазмы. В мазках, взятых у таких пациентов, фон составляют эритроциты и множество нейтрофильных лейкоцитов, часто образующие скопления вокруг эпителиальных клеток.

Также встречаются клетки промежуточного слоя с крупным ядром и оксифильным неравномерным окрашиванием цитоплазмы, которая также вакуолизирована и содержит зернистые азурофильные структуры, указывающие на присутствие кератогиалина. Встречающиеся многоядерные клетки также находятся в состоянии различной степени дегенерации, с концентрированными ядрами и размытыми контурами вакуолизированной и неравномерно окрашенной цитоплазмы. Наличие многочисленных нейтрофильных гранулоцитов, большинство из которых в состоянии распада, указывает на глубокое поражение слизистой полости рта с присоединением банальной инфекции и развитием воспалительной реакции. Часто гранулоциты и гистиоциты (моноциты) образуют скопления в виде венца вокруг эпителиоцитов.

Цитоморфограммы при остром тяжелом и рецидивирующем герпесе характеризуются выраженным клеточным и ядерным полиморфизмом эпителиоцитов. Наряду с клетками с мелкими гиперхромными ядрами и конденсированным хроматином находятся клетки с крупным округлым или овальным ядром, вакуолизированной кариоплазмой и содержащие эозинофильные включения. Встречаются также гигантские клетки, содержащие несколько ядер или одно крупное дольчатое ядро. Именно присутствие таких крупных многоядерных клеток с выраженной базофильной цитоплазмой может быть характерным признаком в цитологической диагностике герпетической инфекции. Кроме описанных выше клеток, в мазках можно обнаружить и эпителиальные шарообразные набухшие клетки со смещенным к периферии ядром. Такие клетки с оксифильными включениями в ядре, известные как клетки Унна, также характерны для герпетических вирусных поражений (В. Арамэ и соавторы, 2002).

В препаратах постоянно встречаются скопления эритроцитов и лейкоцитов на разных стадиях дегенерации. Для этих поражений характерен фон из множества нейтрофилов в мазках, многие из которых в стадии распада. При этом, как правило, количество лимфоцитов небольшое. В мазках встречаются парабазальные и промежуточные эпителиоциты с дегенеративными изменениями, с цитоплазматическими включениями, со светлым и смещенным к периферии клеток ядром. Изредка встречаются веретенообразные клетки с гиперхромным ядром и умеренно базофильной цитоплазмой. Следует отметить и микробную флору (коки), выявленную как в цитоплазме эпителиальных клеток, так и в виде свободных скоплений. Лишь в редких случаях можно наблюдать микробы в цитоплазме нейтрофилов или моноцитов. Видимо, какие-то факторы подавляют фагоцитарную активность этих клеток при герпетической инфекции.

Исходя из изложенного, отметим, что хотя вирусные герпетические поражения, которые представляют строго определенную группу оральных заболеваний, и проявляются по-разному в зависимости от глубины и давности развития патологических изменений, они характеризуются рядом клинических признаков, которым соответствует определенная цитоморфологическая картина. С одной стороны, микроскопический анализ мазков с пораженных участков слизистой рта может подтвердить клинически положительный диагноз герпетической инфекции, с другой — помогает определить степень тяжести поражения, а также, что особенно важно, позволяет дифференцировать герпес от других заболеваний, похожих по некоторым клиническим проявлениям. Герпетические стоматиты являются высоко контагиозными заболеваниями, поэтому раннее клиническое обследование и точная диагностика важны не только с точки зрения назначения адекватного специфического лечения, но и для профилактики распространения этой вирусной инфекции.

Выводы

1. Мазки-отпечатки, полученные методом соскоба с пораженных участков слизистой рта, содержат достаточное количество клеток для ранней дифференциальной и окончательной диагностики на основе наличия эпителиоцитов с характерными для герпеса признаками.

2. Цитологический метод является обязательным для диагностики вирусных герпетических стоматитов. Метод, будучи абсолютно доступным для врача и безвредным для пациента, при необходимости может быть применен многократно.

3. Цитологическое исследование строго необходимо в случаях рецидивирующих форм герпетического стоматита с тяжелым клиническим течением, который без соответствующего лечения может переходить в распространенные и генерализованные формы.