Прививка от кори при рассеянном склерозе

Вакцина БЦЖ, используемая в некоторых странах для профилактики туберкулёза, при введении на ранней стадии рассеянного склероза (РС) замедляет дальнейшее развитие заболевания — такие предварительные данные были получены в ходе долговременного исследования, результаты которого опубликованы в декабрьской on-line версии журнала Neurology.

Как оказалось, введение вакцины БЦЖ пациентам с клинически изолированным синдромом (КИС) приводит к развитию меньшего количества типичных для РС очагов поражения и к меньшей вероятности развития клинически определённого РС в течение 5 лет периода последующего наблюдения.

Д-р Giovanni Ristori (Университет Рима, Италия) отметил, что пилотное исследование, проведённое в 90-х гг. прошлого века, продемонстрировало, что у пациентов с рассеянным склерозом, которым вводилась вакцина БЦЖ, отмечается уменьшение степени активности заболевания по данным МРТ. По мнению исследователей, поскольку вакцина безопасна, интересной является идея её использования на самой ранней стадии РС — у пациентов с клинически изолированным синдромом. Эффект от введения вакцины оказался весьма значимым — уменьшение количества очагов поражения на МРТ (в среднем, 3 в исследуемой группе и 7 — у невакцинированных лиц). Кроме этого, у 58% пациентов, которым вводилась вакцина БЦЖ, не было рецидива РС в течение 5 лет периода последующего наблюдения по сравнению с 30% в группе контроля.

Несмотря на то, что результаты данного исследования следует рассматривать как предварительные, и на их основании преждевременно давать какие-либо клинические рекомендации, востребованным является проведение дальнейших крупномасштабных проектов для изучения этого интересного эффекта.

В настоящее время имеется также опыт применения вакцины БЦЖ у пациентов с сахарным диабетом I типа, у которых значительно улучшалось течение заболевания на протяжении долговременного периода последующего наблюдения.

В данном исследовании 82 пациента с первым демиелинизирующим эпизодом и наличием на МРТ очагов поражения, характерных для РС, были рандомизированы на введение вакцины БЦЖ или плацебо. Пациенты наблюдались ежемесячно, и им регулярно проводилась МРТ. Обе группы получали в/м интерферон в течение 12 месяцев. После месяца 18 пациенты получали препараты, модифицирующие течение заболевания, которые невролог посчитал показанными в длительной открытой фазе исследования, продолжавшейся до 60 месяцев.

Из 82 включенных пациентов 73 человека завершили исследование — 33 пациента в группе вакцины и 40 — в группе плацебо. В ходе 6-месячного начального периода число кумулятивных очагов поражения было ниже у пациентов, которым вводилась вакцина БЦЖ.

Таблица 1. Среднее количество очагов поражения по данным МРТ и относительный риск из возникновения

Тип очагов поражения	Вакцина БЦЖ (n=33)	Плацебо (n=40)	Относительный риск (95% доверительный интервал)	р
Всего новых очагов, усиленных гадолинием (первичный конечный критерий оценки)	3,09	6,62	0,541 (0,308 - 0,956)	0,03
Новые очаги поражения и увеличение объема очагов на Т2-взвешенных изображениях	3,21	7,67	0,364 (0,207 - 0,639)	0,001
Новые гипоинтенсивные очаги поражения на Т1-взвешенных изображениях	0,18	0,90	0,149 (0,046 - 0,416)	0,001

Клинические результаты свидетельствуют о том, что после 5 лет наблюдения кумулятивная вероятность развития клинически определённого РС была ниже в вакцинируемой группе, и многим пациентам, которым вводилась вакцина БЦЖ, не потребовалось назначение препаратов, модифицирующих течение заболевания.

Таблица 2. Риск развития клинически определённого рассеянного склероза и назначения препаратов, модифицирующих течение заболевания, при сравнении вакцинированных и невакцинированных лиц

Исход	Отношение рисков (95% ДИ)	р
Клинически определённый РС	0,52 (0,27 - 0,99)	0,05
Отсутствие необходимости применения препаратов, модифицирующих течение заболевания	0,20 (0,04 - 0,93)	0,04

Исследователи предостерегают клиницистов от off-label использования вакцины БЦЖ для лечения пациентов с клинически изолированным синдромом или рассеянным склерозом (т.е. без официальных показаний), поскольку чётко эффективность вакцины и безопасность её повторного введения ещё неизвестны. Данное исследование представляет определённые доказательства эффективности БЦЖ в профилактике прогрессирования рассеянного склероза, однако объём выборки был малым, а контролируемая часть исследования относительно короткой. В связи с вышеизложенным, крайне востребованы крупномасштабные исследования для подтверждения эффективности и приемлемой безопасности вакцины БЦЖ при рассеянном склерозе.

Vaccine May Prevent Progression to MS

вакцина БЦЖ, рассеянный склероз, клинически изолированный синдром, прогрессирование заболевания

Изучение причин возникновения и механизма развития рассеянного склероза выявило одну закономерность: заболевание возникает вслед за вирусной инфекцией. Причем инфекция должна быть медленной: вирус вначале накапливается в организме, затем начинается длительный многолетний инкубационный период, затем долгое прогрессирование и дегенерация нервных клеток. В начальные годы инфекция никак себя не проявляет, обнаруживаются только ее последствия. Медленные инфекции текут длительно, поражают одни и те же органы, свойственны человеку одной расы или одному виду животных.

Инфекции, подталкивающие организм к болезни

Для рассеянного склероза пока не обнаружен специфический возбудитель. Однако выявлен ряд инфекций, после которых вероятность заболевания значительно повышается:

Вирус – это белковая структура — паразит, он может жить только внутри живой клетки хозяина – животного или человека.

Какие прививки можно делать?

Этот вопрос решается индивидуально в каждом конкретном случае. Оцениваются два фактора: наследственный риск и безопасность вакцины.

Статистика показывает, что есть целые семьи, болеющие рассеянным склерозом в нескольких поколениях. Риск заболевания возрастает у однояйцевых близнецов и двоюродных сестер и братьев, доходя до 35%. С отдалением степени родства частота болезни уменьшается.

Если в роду есть больные рассеянным склерозом, то можно попытаться защитить их от возможной болезни максимально безопасной вакциной.

На сегодняшний день доказана безопасность в отношении рассеянного склероза всего только трех вакцин: от гриппа, гепатита В и столбняка.

Столбняк встречается крайне редко, всех новорожденные прививают комплексной вакциной АКДС и поддерживают напряженность иммунитета возрастной ревакцинацией.

Гарант здоровья ваших суставов! Смотрите по этой ссылке.

Гепатит В предупреждают по той же схеме, первую прививку делают еще в роддоме и повторяют по возрастной схеме.

С гриппом дело обстоит сложнее. Вирус постоянно мутирует, успешно преодолевая все противоэпидемические мероприятия и появляясь в новом обличье каждый холодный сезон. Прививку от гриппа нужно делать ежегодно даже при рассеянном склерозе.

Безопасность всех остальных вакцин в отношении рассеянного склероза не доказана. При непосредственной угрозе заражения решение о прививке принимает врач. Делать ли ее, зависит от состояния организма в данный момент.

Особенности вакцинации от гриппа

Состав вакцины меняется ежегодно, за этим следит ВОЗ. Определяются наиболее опасные в текущем сезоне штаммы, и от трех наиболее агрессивных прививка защитит обязательно.

Делать прививку нужно до начала эпидемии, а именно с сентября по декабрь. На выработку иммунного ответа уходит от 7 до 14 дней, причем на слизистой носа – входных воротах для инфекции – местный иммунитет или достаточная концентрация антител достигается уже на 7-й день после прививки. По сути, каждый год человеку делается новая прививка.

Для тех, у кого есть опасность заболеть рассеянным склерозом, это важно. Чем меньше инфекций переносит человек, тем ниже вероятность заболевания.

Тем, кто опасается рассеянного склероза, лучше всего посетить иммунолога с профилактической целью. Врач может назначить анализ на моноклональные антитела.

Моноклональные антитела – это клетки одного клона, у них общая плазматическая клетка-предшественница.

По количеству этих антител судят о том, подвергается ли нервная ткань опасности, даже если никаких клинических проявлений еще нет.

При текущем рассеянном склероза прививки от гриппа делать можно и нужно, но только с разрешения лечащего врача. Прививка делается в период затихания процесса. При обострении вакцинацию переносят на более позднее время.

Этот материал написан для людей, в большинстве своем не имеющих медицинского образования. Поэтому, для более понятного его изложения, пришлось пойти на серьезные упрощения, из-за чего не могли не возникнуть некоторые неточности в описании сложных процессов, происходящих в организме, о чем я заранее прошу прощения у коллег, глубоко и всесторонне разбирающихся в данной проблеме.

Примечание.
Мнение автора по ряду вопросов несколько отличается от общепринятого, отражая его собственную точку зрения.

Нервная система: как все устроено?
Главным управляющим и регулирующим центром организма является головной мозг. От головного мозга к органам и тканям идут нервные волокна, по которым от него и к нему проводятся нервные импульсы. Нервные волокна окружены оболочкой, состоящей из миелина, который изолирует нерв от внешних воздействий и увеличивает скорость проведения нервных импульсов. Миелин синтезируется особыми клетками – олигодендроцитами.
Нервная система является чужеродной для организма, поэтому отделена от него различными барьерами, один из которых – гемато-энцефалический (между кровью и мозгом). В крови находятся антитела – белковые вещества, уничтожающие чужеродные для организма субстанции. В норме гемато-энцефалический барьер практически не проницаем для антител. Помимо этого в организме существуют специальные защитные механизмы, блокирующие синтез антител, способных поражать свои ткани.

Что такое РС?
РС – хроническое демиелинизирующее аутоиммунное заболевание нервной системы, характеризующееся многоочаговостью поражения и, на ранних этапах в типичных случаях, ремиттирующим течением.
РС – хроническое заболевание, т.е. вылечиться от него нельзя, как нельзя вылечиться и от всех других хронических болезней: ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, гайморита, бронхита, язвенной болезни, холецистита, панкреатита, пиелонефрита и т.д., а ведь эти болезни (одна или несколько) есть практически у каждого человека и вспоминают о них лишь когда появляются какие-либо их симптомы, т.е. наступает обострение.
РС – демиелинизирующее заболевание, т.е. при нем поражается миелин, приводя к оголению нервных волокон – возникает их демиелинизация. При демиелинизации проведение нервных импульсов через пораженный участок нарушается, что приводит к различным проявлениям: нарушению зрения, мышечной слабости, повышению мышечного тонуса, нарушению координации, нарушению функции тазовых органов и др. Демиелинизация – одна из неспецифических универсальных реакций нервной системы на патологическое воздействие, она часто встречается и при других заболеваниях: невралгиях, радикулитах, различных полиневропатиях.
РС – аутоиммунное заболевание, т.е. при этой болезни не срабатывают блокирующие механизмы и иммунная система организма начинает уничтожать свою собственную нервную ткань, поражая миелин. При иных аутоиммунных заболеваниях (тиреоидит, ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия, гломерулонефрит и др.) поражаются другие ткани.
Для РС характерна многоочаговость поражения, т.е. миелин разрушается в различных отделах нервной системы, что обуславливает разнообразие и многообразие проявлений заболевания.
На начальных этапах заболевание обычно имеет ремиттирующий характер, т.е. обострения сменяются ремиссиями – состояниями, когда новой симптоматики не возникает. В начале заболевания ремиссии часто наступают самопроизвольно без всякого лечения, при этом происходит полное или почти полное исчезновение всех симптомов заболевания, а ремиссии длятся 3 – 5 лет, в отдельных случаях между первым и вторым обострением проходит 10 – 15 лет.

Почему возникает РС?
Однозначного ответа на этот вопрос пока нет. Свой вклад в возникновение болезни вносят следующие факторы:
1) наследственность – определен ряд генов, при наличии которых РС возникает чаще, чем у других людей;
2) перенесенные инфекции (корь, краснуха, ветряная оспа, эпидемический паротит, герпес, грипп) – отдельные участки вирусов, вызывающих эти заболевания, имеют строение, идентичное миелину, а у переболевшего ими человека на долгое время остаются выработанные против этих вирусов антитела, которые при повышении проницаемости гемато-энцефалического барьера могут проникать в нервную систему;
3) черепно-мозговые травмы – приводят к повышению проницаемости гемато-энцефалического барьера и нарушению центральной иммунорегуляции;
4) особенности питания - преобладание в диете животных продуктов над растительными, мяса над рыбой – избыток насыщенных жирных кислот по отношению к ненасыщенным;
5) хронические интоксикации – установлена связь с наличием в регионах предприятий металлургической, нефтеперерабатывающей и химической промышленности и заболеваемостью РС; заболеваемость РС в городах выше, чем в сельской местности;
6) низкое содержание в почве и воде некоторых микроэлементов (медь, кобальт, молибден, алюминий, магний, цинк, селен) – играют важное значение в нормальной деятельности иммунной системы.

Почему возникают обострения РС?
Клетками иммунной системы вырабатываются цитокины – вещества, определяющие течение воспалительных реакций в организме. Одни из них, активационные (гамма-интерферон, интерлейкин-1, фактор некроза опухолей-альфа), стимулируют воспаление, другие напротив тормозят его, оказывая противовоспалительное действие (альфа- и бета-интерфероны).
Под влиянием определенных причин (провоцирующих факторов) соотношение активационных и противовоспалительных цитокинов изменяется в сторону активационных и возникает обострение. Важно отметить, что клинические проявления обострения появляются только через 1-2 недели после изменения уровня цитокинов.

Что провоцирует обострения РС?
Наиболее часто обострения провоцируют перенесенные вирусные заболевания (ОРВИ, грипп, герпес), нервные стрессы, чрезмерная инсоляция (пребывание на солнце). Все эти причины приводят к активации или дезорганизации иммунной системы организма.

Почему РС прогрессирует?
На начальных этапах заболевания в стадию ремиссии олигодендроциты около пораженных участков синтезируют миелин, который закрывает оголенный участок нервного волокна и проведение нервных импульсов восстанавливается. Однако с течением времени под влиянием различных факторов олигодендроциты погибают и миелин перестает синтезироваться – клинически это выражается в нарастании проявлений заболевания. Наступает момент, когда РС начинает прогрессировать без четких обострений и ремиссий – заболевание приобретает вторично-прогрессирующее течение.

Можно ли вылечить РС?
РС, как и любое другое хроническое заболевание, пока, к сожалению, вылечить нельзя. Задача заключается в создании как можно более длительной ремиссии, так как в этом случае начинается постепенное восстановление поврежденного миелина – ремиелинизация, что приводит к восстановлению проводимости по нервным волокнам и уменьшению проявлений болезни.
В последние годы появились препараты уменьшающие количество обострений и, тем самым, продляющие ремиссии – бета-интерфероны (бетаферон, ребиф, авонекс) и копаксон. Достоверно установлено, что при их применении количество обострений уменьшается на 1/3. Механизм действия препаратов основан на подавлении активационных цитокинов. Препараты вводятся подкожно или внутримышечно, курс лечения длительный – 2-3 года.
Недостатками являются возникновение у 50-90% пациентов различных побочных эффектов (как местных – покраснение, припухлость, боль в месте введения, так и общих – лихорадка, озноб, боль в мышцах и суставах, головная боль, астения, различные изменения в крови), образование снижающих эффективность препаратов нейтрализующих антител, высокая стоимость (9-13 тысяч долларов за годовой курс).

Когда начинать лечение бета-интерферонами и копаксоном?
Не показано такое лечение после первого обострения, особенно при минимальных изменениях по данным магнитно-резонансной томографии: при доброкачественном естественном течении РС отдаленные эффекты этих препаратов неизвестны. По этой же причине не назначают такое лечение в возрасте до 18 лет, при беременности и лактации.
Показаниями являются ремиттирующее течение (когда имеются четкие обострения и ремиссии) с частыми обострениями (не менее 2 за последние 2 года) у больного, имеющего инвалидизацию не более 5,0 баллов по шкале EDSS (способен самостоятельно без помощи и отдыха пройти не менее 200 метров).

Как избежать обострений РС?
Совсем избежать обострений нельзя, но разумные профилактические меры (уменьшение влияния провоцирующих факторов – вирусные инфекции, стрессы, инсоляции, своевременно проведенное противорецидивное лечение) могут, до определенного предела, уменьшить их частоту и выраженность.

Каким должно быть лечение при вторично-прогрессирующем течении РС?
При вторично-прогрессирующем течении изменения обусловлены в основном не воспалительными реакциями с повреждением миелина, а дегенерацией и гибелью олигодендроцитов, что ведет к прекращению синтеза миелина. Поэтому основные усилия должны быть направлены на улучшения обменных процессов в нервной ткани – этому способствуют препараты метаболического ряда (ноотропы, антиагреганты, антиоксиданты, витамины, анаболические стероиды), физические упражнения, массаж, некоторые виды физиолечения (рефлексотерапия, магнитотерапия, низкочастотный ультразвук).

Что делать, если больной РС заболел ОРВИ?
Необходимо немедленно начать лечение амиксином (отечественный препарат – индуктор интерферона, выпускается в таблетках по 0,125, в упаковке 6 или 10 таблеток), по схеме: 2 таблетки сразу, затем 2 таблетки через 24 часа, далее по 1 таблетке через 48 часов 6 раз.
При появлении первых признаков ОРВИ у любого человека, проживающего совместно с больным РС, всем членам семьи необходимо принять по 4 таблетки амиксина по схеме: 2 таблетки сразу, далее по 1 таблетке через 48 часов.
При наличии неблагоприятной эпидемиологической обстановки на работе, в школе и т. д. вся семья принимает по 1 таблетке в неделю в течение 4-6 недель.

Надо ли проводить противорецидивное лечение, если нет обострений РС?
Да, надо. Даже в отсутствии обострений могут возникать новые, клинически не проявляющиеся очаги демиелинизации, увеличиваться в размерах старые. При отсутствии обострений противорецидивное лечение проводится дважды в год: осенью в октябре-ноябре, весной – в фервале-марте.

Можно ли с помощью диеты воздействовать на течение РС?
Да, особенно на ранних стадиях заболевания. Диета с избытком омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (в основном содержатся в жирных видах рыб и растительных маслах) и ограничением потребления насыщенных животных жиров замедляет прогрессирование заболевания.
Помимо этого необходимо постоянно принимать лецитин (пищевая добавка, содержит фосфолипиды и полиненасыщенные жирные кислоты, необходимые для синтеза миелина) и поливитамины с микроэлементами (содержащие медь, кобальт, молибден, алюминий, магний, цинк, селен), есть больше растительной пищи.

Как беременность влияет на течение РС?
Последние исследования показали, что в целом беременность и роды не только не ухудшают течение PC, а даже улучшают его. У женщин, родивших после возникновения РС, заболевание обычно протекает более доброкачественно по сравнению с нерожавшими. Риск обострений в период беременности существенно снижается, а в течение 1 года после родов - возрастает, однако в общей сложности (9 месяцев беременности и 1 год после родов) частота обострений остается прежней.
Женщины, больные PC, должны избегать внеплановых беременностей, так как после аборта возникают резкие изменения в деятельности эндокринной и иммунной систем, что может привести в выраженному обострению и прогрессированию заболевания.
Прием гормональных контрацептивов может привести к ухудшению течения заболевания.
При планировании беременности за 3 месяца отменяют иммуномодуляторы и предполагают возобновление лечения после родов (в период риска), индивидуально решая вопрос грудного вскармливания. Вопрос о родоразрешении (естественным путем или кесаревым сечением) решается также индивидуально.

Что противопоказано при PC?
Противопоказаны при PC препараты гамма-интерферона, которые провоцируют обострение. С осторожностью следует относиться к назначению иммуномодуляторов, в том числе индукторов интерферонов, усиливающих продукцию гамма-интерферона, а также препаратов, обладающих иммуностимулирующими свойствами, так как за счет усиления продукции активационных цитокинов, активации факторов фагоцитоза они могут вызвать возрастание активности процесса. Поэтому противопоказаны любые препараты эхинацеи (иммунал и другие).
Может провоцировать обострение индометацин. Из группы нестероидных противовоспалительных препаратов безопасными считаются аспирин и парацетамол.
На состоянии больных РС могут неблагоприятно сказаться любые "истощающие" воздействия: строгая диета, голодание, чрезмерные физические нагрузки, плазмаферез с большими объемами удаляемой плазмы (более 400 мл, особенно в фазе затихающего клинического обострения).
Также ухудшение состояния и появление новых симптомов может вызвать купание в горячей ванне и даже прием горячей пищи. Баня, сауна, грязелечение и другие тепловые процедуры категорически противопоказаны.

Можно ли делать прививки при PC?
На этот вопрос нет однозначного ответа. Проверены на безопасность при PC лишь отдельные вакцины (в частности против гриппа, столбняка, гепатита В). Вакцинацию против гриппа рекомендуется проводить пациентам, имеющим высокий риск заболевания или осложнений. Другие вакцины, особенно недавно разработанные, нуждаются в проверке на их безопасность при PC.

На что надеяться больному РС?
Надеяться всегда нужно на лучшее. Несмотря на то, что в последние годы заболеваемость РС возросла (за последние 5 лет в Поволжье в 5 раз, в Саратовской области за это время количество больных увеличилось более чем в 2 раза), значительно увеличилось количество случаев доброкачественного течения, характеризующегося невыраженными обострениями с хорошим восстановлением, длительными ремиссиями, замедленным прогрессированием заболевания с длительным сохранением работоспособности.
Наука тоже не стоит на месте – постоянно разрабатываются новые, в том числе и немедикаментозные методы лечения. В последние годы появились препараты, способные замедлять прогрессирование болезни, ряд препаратов находятся в настоящее время в стадии клинической апробации и через несколько лет станут доступными для широкого использования.
Однако надо помнить, что не одно самое хорошее и дорогое лекарство не поможет человеку, который сам не хочет помочь себе. Должна сформироваться четкая и ясная мотивация всех своих поступков. Ведь, что такое болезнь – "наказание за грехи наши" или определенный рубеж, на котором надо переосмыслить жизненные ценности, расставить приоритеты и решить для себя, что человек хочет сделать в этой жизни?

Что еще почитать о РС?
Настоятельно рекомендуем книгу Евы Майды "Справочник по рассеянному склерозу для больных и их близких" (перевод с немецкого, Москва, издательство Интерэксперт), в которой вы прочтете о наиболее часто встречающихся бытовых, психологических, социальных проблемах, с которыми сталкиваются больные РС и их решении.
Также, хотя по некоторым вопросам мы придерживаемся иных взглядов, пристального внимания заслуживает книга отечественных авторов Н. А. Тотолян, О. В. Камаевой, М. Е. Тищенко и А. Л. Готовчикова "Рассеянный склероз" (серия "Советы доктора", Санкт-Петербург, Москва, издательства "Пионер" и "Астрель", 2001).

Если у Вас возникли вопросы по прочитанному материалу, можете
написать нам

Социально-демографические факторы

Во-первых, это возрастные и гендерные факторы. В зоне риска — женщины молодого возраста. То есть, чаще болезнь начинается в молодом возрасте и в последнее время рассеянный склероз становится все моложе и моложе. И статистически женщины болеют чаще, чем мужчины. Поэтому часто РС называют болезнью молодых красивых женщин.

Второе — место рождения и проживания. Существуют регионы с более низкой и более высокой заболеваемостью — это связано с географической широтой. В экваториальных, теплых странах заболеваемость РС меньше. В северных широтах — больше. Разницу можно наблюдать и на примере такой большой страны как наша. Проводятся эпидемиологические исследования, из которых видно, что в южных регионах России заболеваемость меньше, а ближе к северу — больше.

Интересный факт: при переезде семьи на другое место жительства с детьми до 15 лет риск развития РС будет равен уровню того региона, в который переехали. Этот момент актуален именно для возраста до 14-15 лет. Далее уже риск не меняется — то есть, если человек сменил регион после этого возраста, то статистически он остается в частоте своего региона.

Считается, что это может быть связано с влиянием витамина Д и различной солнечной активностью, которая в разных широтах неодинакова.

Фактор концентрации витамина Д

Витамин Д — группа жирорастворимых витаминов, которая синтезируется в коже под влиянием ультрафиолета. Это важная группа веществ, участвующая во многих процессах, основные из которых: минерализация костей (обмен кальция) и реализация иммунных реакций.

Рецепторы к этому витамину содержатся на клетках крови, иммунных клетках, в кишечнике. В последнее время люди все меньше бывают на солнце и больше времени проводят в помещениях. Из-за этого у населения сформировался глобальный дефицит витамина Д.

Для любого вещества существуют оптимальные значения. Бывает либо гиповитаминоз, либо авитаминоз. Как эти показатели влияют на риск развития и течение рассеянного склероза?

Низкая концентрация витамина Д повышает риск как развития заболевания, так и риск развития прогрессирующего течения РС. Высокая же концентрация, напротив, защищает.

В случае клинически-изолированного синдрома, когда еще нет рассеянности по времени, а уровень витамина Д высокий, это либо отсрочит развитие болезни, либо болезнь не разовьется вообще. В противоположном случае, если витамин Д низкий, прогноз будет плохим.

Также известно, что в летнее время частота обострений меньше, но зато к концу зимы она увеличивается. По данным последних исследований повышение витамина Д даже на 10 нг/мл снижает возникновение новых очагов на 15%.
При этом важно помнить, что люди с рассеянным склерозом плохо переносят жару, поэтому уровень витамина Д можно регулировать препаратами. И всем пациентам время от времени рекомендуется сдавать анализ крови на уровень витамина Д.

Есть данные о том, что витамин Д улучшает ответ на интерферон-бета — улучшает ответ на лечение. И при низком уровне витамина Д хуже ответ у пациентов, которым назначен натализумаб.

Таким образом, сам витамин Д в какой-то степени можно считать препаратом, изменяющим течение рассеянного склероза.

Универсальные рекомендации по поводу витамина Д:

• необходимо регулярно измерять уровень витамина Д и поддерживать его оптимальные значения (на самом деле это касается не только пациентов с рассеянным склерозом, но вообще всех людей);
• чрезмерный прием препарата может негативно повлиять и на другие заболевания (например, остеопороз у женщин), поэтому назначение витамина Д должен сделать врач.

Фактор курения

Если зайти в PubMed и посмотреть исследования о факторе влияния курения, можно найти десятки разных исследований. Точный механизм влияния курения неизвестен, но, скорее всего, это эпигенетические механизмы. Поясним — есть гены, закрученные в спираль ДНК, а есть факторы, которые влияют на превращение генов в белки. К эпигенетике относится процесс изменения механизма, создающего белки из цепочки гена. Это реализация некой генетической программы, но не на уровне изменения буквенного кода, а на уровне перевода этого кода непосредственно в белок.

Считается, что фактором, который влияет на развитие РС, является не никотин, а смолы, содержащиеся в сигаретном дыму. При этом риск развития рассеянного склероза повышает как активное, так и пассивное курение.

Если человек уже болеет, то курение усложняет течение болезни. И напротив — отказ от курения во время болезни улучшает ее течение. Этот отказ по эффекту сравним с эффектом от принимаемых препаратов.

Фактор стресса

Известно, что стресс также является фактором риска развития — вероятнее всего, влияние стресса связано с действием тех гормонов, которые вырабатываются под действием стресса.

В исследованиях измерялся не ежедневный бытовой стресс (пока непонятно, как его измерить), а интенсивный стресс. Например, потеря родственника, война, материальный ущерб, то есть, шоковый стресс.

Фактор воздействия вирусов

Данных об ассоциации рассеянного склероза с разными вирусами существует много. Важно знать, что РС — это не инфекционное и незаразное заболевание. Причинно-следственной связи ни с одним из возбудителей на сегодняшний день найти не удалось. Возбудителя-передатчика не существует.

Соответственно, болезнь не лечится противовирусными препаратами, антибактериальными, антигрибковыми и т.д. Однако, попадая в организм, инфекция меняет что-то в свойствах иммунных клеток. Больше всего подобных ассоциаций с вирусами типа герпеса. Это вирус Эпштейна-Барра, ветрянки. У людей, перенесших мононуклеоз, риск заболеть рассеянным склерозом выше. Но заболеваемость всеми этими инфекциями сама по себе намного выше, чем заболеваемость РС.

Фактор вакцинации

Есть достаточно много данных о том, каким образом вакцинация влияет на развитие РС, но в некоторой степени они все противоречивы. Есть мнение, что вакцинация не провоцирует развитие и обострение РС, но исследования проводились примерно на 5000 человек и это очень мало относительно других болезней. Поэтому на текущий момент можно сделать следующие выводы:

• следует осторожно относиться к вакцинации живыми вакцинами;
• при приеме конкретных препаратов ПИТРС нужно руководствоваться инструкциями по их приему:
• учитывать случаи, когда вакцинация нужна и необходима, а когда лучше отказаться.

В случае вакцины против гриппа есть разные взгляды, вплоть до того, что ВОЗ рекомендует одно, а локальные организаторы здравоохранения — другое. И главный вопрос здесь — может ли вакцинация спровоцировать обострение или начало течения РС. Есть исследования, которые говорят следующее: существует разнообразие вакцин, и есть живые вакцины, когда вводится непосредственно вирус, а вирусы являются провоцирующими факторами возникновения РС. Поэтому в большинстве случаев такие вакцины не нужно применять.

Но есть вакцины с другим механизмом действия — там применяется кусочек, часть вируса, который вызывает выработку антител, и они затем защищают человека от настоящего вируса.

При этом бывают жизненные ситуации, когда нужно сделать вакцину:

• Открытая рана, в которую попала земля — требуется вакцинация от столбняка. В этом случае гораздо опаснее заболеть столбняком.
• Риск развития рака шейки матки — требуется вакцинация от папилломавируса человека. Актуально для женщин до 26 лет.
• Угрожающая эпидемиологическая ситуация. В наше время актуально по кори. Вакцина (корь, краснуха, паротит) является живой, а, следовательно, она противопоказана пациентам с РС.
• Гепатит В. Существуют группы риска, например, врачи. Если же контактов с кровью нет, то человек не входит в группу риска. Поэтому есть возможность выбора — делать или нет. Лучше исходить из логики не делать.
• Профилактика гриппа. Допускается, если потенциальная польза больше. Привиться можно неживой вакциной.
• Профилактика пневмонии. Вакцина от пневмококка, которая защищает людей от развития пневмонии, особенно у малоподвижных людей и пожилых. Для этих групп людей вакцинация необходима. Также вакцина показана абсолютно всем людям старше 65 лет.
• В случае приема препаратов, изменяющих течение РС (финголимод, алемтузумаб) показана вакцинация от вируса ветрянки (Varicella Zoster), который вызывает опоясывающий герпес. Вакцина делается вне обострения РС (в ремиссии), за 6 недель до начала лечения, поскольку это живая вакцина. Риск развития обострений существует. Но, взвешивая риск и пользу, использование живой вакцины допускается. Неживой вакцины в этом случае не существует.