Плоскоклеточная папиллома гортани с дисплазией

Лечением папилломатоза в ФГБУ НМИЦО ФМБА России занимаются специалисты научно-клинического отдела заболеваний гортани под руководством к.м.н. Нажмудинова Ибрагима Исмаиловича, одного из лучших хирургов-оториноларингологов России.

Возвратный папилломатоз верхних дыхательных путей – это одновременно самое частое доброкачественное заболевание гортани у детей и вторая по частоте причина детской охриплости. Лечение данного заболевания зачастую представляет большую проблему из-за его тенденции к частым рецидивам и распространению по верхним дыхательным путям. Хотя наиболее часто вовлекаемым анатомическим образованием является гортань, возвратный папилломатоз может поражать все верхние дыхательные пути и пищевод. Течение заболевания папилломатоз вариабельно – у некоторых пациентов наблюдаются длительные ремиссии, у других – агрессивный рост, требующий множественных хирургических вмешательств в течение многих лет.

Связь между ВПЧ-инфекцией в шейке матки у матери и возвратным папилломатозом у ребенка в настоящее время установлена. Вирусная ДНК была обнаружена в области нормальной слизистой вокруг папилломатозных масс, что может являться одной из причин рецидива после хирургического вмешательства. Имеющийся ВПЧ может проявиться в течение всей жизни, начиная с рождения.

Ювенильный (детский) папилломатоз встречается у детей младше 5 лет. Следующий пик заболевания приходится на возраст от 20 до 40 лет. Папилломатоз детей встречается чаще и протекает более агрессивно, чем у взрослых.

В Соединенных Штатах около половины всех пациентов с папилломатозом взрослых перенесли менее чем 5 вмешательств в течение их жизни, в то время как у детей количество таких пациентов составляет менее 25% от общего числа. Процент агрессивных форм папилломатоза (более 40 вмешательств в течение жизни) у детей и у взрослых практически равен (17% у детей, 19% - у взрослых). В то время как взрослые набирали необходимое количество операций в течение намного более длительного периода времени.

Типичный папилломатоз верхних дыхательных путей выглядит как сочные, бородавчатые образования с экзофитным ростом. Наиболее часто папилломатоз появляется в местах, где цилиарный эпителий переходит в плоскоклеточный — преддверье носа, носоглоточная поверхность мягкого неба, гортанная поверхность надгортанника, верхний и нижний края желудочков гортани, нижняя поверхность голосовых складок, бифуркация трахеи.

Путь передачи ВПЧ инфекции на настоящий момент до конца не выяснен и отличатся у детей и взрослых. Ювенильный папилломатоз передается от матери к ребенку при рождении.

Детские дыхательные пути чаще всего заражаются ВПЧ при родах. Ретроспективные исследования подтвердили возможность вертикальной (от матери к ребенку) передачи ВПЧ. Ученые также предположили, что приобретенный генитальный папилломатоз имеет больше шансов заразить ребенка, чем длительно персистирующий папилломатоз в организме. Вышеупомянутое исследование подтверждаются данными о более частой встречаемости ювенильного папилломатоза от матерей с генитальным папилломатозом.

Так как большинство симптомов папилломатоза гортани связаны с обструкцией дыхательных путей, нет ничего необычного, что у детей папилломатоз ложно принимается за астму, круп или хронический бронхит. Признаком папилломатоза у детей является триада из постепенно прогрессирующих осиплости, стридора и ухудшения дыхания. Хотя на осиплость у детей часто не обращают внимания или смиряются с ней, пока она не достигнет значительной степени, любой новорожденный или ребенок с симптомами изменения голоса должен подвергаться ларингоскопии для исключения любых новообразований и, в частности, папилломатоза гортани как наиболее часто встречающегося заболевания.

Наиболее часто папилломатоз детей начинает проявляться с изменения голоса, дисфонии, в той или и ной степени. Несмотря на это, в детском возрасте изменения голоса довольно часто не замечают.

Вторым симптомом, характеризующим развитие папилломатоза, зачастую является стридор. Он начинается как простой шум при вдохе и становится двухфазным при развитии заболевания.

Реже встречаются хронический кашель, постоянно рецидивирующая пневмония, ухудшение состояния, диспноэ, дисфагия и разные острые угрожающие жизни состояния. Продолжительность заболевания до установления заболевания варьируется.

Вследствие редкости и медленного развития заболевания некоторые случаи могут оставаться нераспознанными вплоть до развития обструкции дыхательных путей папилломатозными массами. В этих случаях возникает необходимость в проведении трахеотомии. Папилломатоз у трахеотомированных пациентов проявляется в более раннем возрасте и распространяется шире, вовлекая дистальные дыхательные пути.

Большинство авторов согласно с тем, что трахеотомия – это процедура, которую надо максимально избегать и проводить только в случае острой необходимости. В случае, когда трахеотомии избежать не удалось, декануляцию следует проводить как можно быстрее. Пациенты, нуждающиеся в длительной эндотрахеальной интубации также находятся в группе риска. Повреждение интубационной трубкой слизистой трахеи на большом протяжении может сыграть такую же роль в диссеминации или развитии папилломатоза, как и трахеостома.

Распространение папилломатоза за пределы гортани наблюдается у 30% детей и 16% взрослых. Наиболее частыми местами экстраларингеального распространения являются (по частоте встречаемости): ротовая полость, трахея, бронхи.

Техника удаления папиллом эволюционирует. Использование операционного микроскопа впервые позволило улучшить функциональные результаты путем улучшения обзорности. Использование лазерной техники позволяет удалять папилломы без кровотечения. В настоящее время большую перспективу имеет использование шейвера, исключающего возможность возгорания дыхательной смеси или случайного повреждения. Также шейвер (микродебридер) дешевле, уменьшает время операции и, согласно некоторым исследованиям, приводит к лучшим результатам по сравнению с лазером.

Пациентка М. до операции Пациентка М. год после операции

Фотодинамическая терапия это новый и один из наиболее многообещающих методов в лечении папилломатоза и других заболеваний области поражений головы и шеи.

Основные преимущества ФДТ перед химио- и лучевой терапией - это 100% специфичность, отсутствие нежелательных системных эффектов и возможность повторного использования в той же анатомической области в случае рецидива заболевания. Все эти свойства основаны на способности опухолевых клеток аккумулировать фотосенсибилизатор лучше, чем нормальная ткань и свойстве фотосенсибилизаторов не накапливаться в клеточном ядре. Эти две опции дают нам возможность использовать ФДТ в области предраковых и злокачественных заболеваний.

При помощи и поддержке Департамента оториноларингологии и хирургии головы и шеи Phillips-University, Марбург, Германия мы разработали наш собственный метод в лечении папилломатоза гортани с применением 5-аминолевулиновой кислоты, который позволил нам добиться увеличения межрецидивного периода на срок более года у 70% больных.

Папилломатоз гортани - доброкачественная опухоль, развивающаяся из плоского или переходного эпителия и выступающая над его поверхностью в виде сосочка. Папилломатоз - патологический процесс, характеризующийся образованием множественных папиллом на каком-либо участке слизистой оболочки. Папилломы гортани встречаются почти столь же часто, как и полипы гортани. Они представляют собой результат пролиферативного процесса, развивающегося в эпителии и соединительно-тканных элементах слизистой оболочки. В подавляющем большинстве случаев это множественные образования, которые могут возникать не только в гортани, но и одновременно на мягкого нёбе, небных миндалинах, губе, коже, слизистой оболочке трахеи. Папилломы рецидивируют очень часто, из-за чего это заболевание получило название папилломатоза.

Классификация:

По времени возникновения заболевания различают:

- ювенильный (возникший в детском возрасте) и рецидивирующий респираторный.

По распространённости процесса:

- ограниченная (папилломы локализуются с одной стороны или располагаются в передней комиссуре с закрытием голосовой щели не более чем на 1/3)

- распространённая (папилломы локализуются с одной или двух сторон и распространяются за пределы внутреннего кольца гортани или располагаются и области передней комиссуры с закрытием голосовой щели на 2/3);

- редко рецидивирующий (не чаще одного раза в 2 года) и часто рецидивирующий (1-3 раза в год и более).

Причины. Возбудитель заболевания - ДНК-содержащий вирус папилломы человека 6-го и 10-го типов. К настоящему времени определено около 100 типов этого вируса.

Заболевание характеризуется бурным течением, склонностью к рецидивам часто сопровождается стенозированием просвета гортани. У взрослых папиллома развивается в 20-30 лет или в пожилом возрасте. Частое развитие рецидивов вынуждает к выполнению неоднократных хирургических вмешательств, в связи с чем в большинстве случаев развиваются рубцовые деформации гортани, иногда приводящие к сужению её просвета и ухудшению голосовой функции. У детей возможно развитие бронхопневмонии, причём распространение папиллом в трахеи у них диагностируют в 17-26%, в бронхи и лёгкие - в 5% случаев. Последнее считают неблагоприятным прогностическим признаком в отношении малигнизации. Сопровождается понижением общего и местного иммунитета, нарушением его гуморального звена, изменениями гормонально-метаболического статуса.

Клиника: охриплость голоса, достигающая полной афонии и нарушения дыхании. Тяжесть заболевания обусловлена частыми рецидивами, которые могут привести к стенозу гортани, возможностью распространении папиллом в трахею и бронхи с последующим развитием лёгочной недостаточности и малигнизации. У детей одновременно нарастают и явления нарушения дыхания, одышка при физических нагрузках и другие явления гипоксической гипоксии. Явления нарушения дыхания нарастают, появляются спазмы гортани, стридор и синдром удушья, при котором, если не предпринять экстренных мер, может наступить смерть ребенка.

Диагностика - ларингоскопия, биопсия, эндофиброларинготрахеобронхоскопию с целью выявления папилломатоза трахеи и/или бронхов, рентгенологическое исследование гортани и глотки, КТ лёгких, анализ крови на вирус папилломы человека.

Лечение - медикаментозное и хирургическое лечение (эндоларингеальное удаление папиллом) с использованием лазера или ультразвука.

Прогноз - обычно благоприятен, даже при неоднократном хирургическом лечении с возникновением послеоперационных рецидивов, поскольку с возмужанием пациента рецидивы становятся реже и не столь интенсивными, а затем и вовсе прекращаются. У взрослых может наблюдаться перерождение папилломы в рак или саркому, и тогда прогноз зависит не от первичного заболевания, а от его осложнения. Прогноз зависит от распространённости и частоты рецидивирования процесса. Полностью восстановить голосовую функцию, как правило, не удаётся. Прогноз заболевания хуже после трахеостомии и лучевой терапии. Папилломатоз гортани считают предраковым заболеванием, малигнизации происходит в 15-20% случаев, однако возможна спонтанная ремиссия.

Автореферат диссертации по медицине на тему Метод комбинированного видеоэндоларингеального лечения больных ранним раком и папилломатозом гортани

_ .цллвах рукописи

Гладышсв Александр Александрович

МЕТОД КОМБИНИРОВАННОГО ВИДЕОЭНДОЛАРИНГЕАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАННИМ РАКОМ И ПАПИЛЛОМАТОЗОМ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор СОКОЛОВ Виктор Викторович Научный консультант:

чл.-корр. РАМН, профессор РЕШЕТОВ Игорь Владимирович Официальные оппоненты:

Учреждение Российской академии медицинских наук Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина РАМН.

Защита диссертации состоится 21 декабря 2010 года в_ часов на

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук Завалишина Лариса Эдуардовна.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы: рак гортани (РГ) среди злокачественных опухолей верхних дыхательных путей занимает 1-е место и составляет 65 -70 %. В России в 2007 году показатель заболеваемости РГ у мужчин составил 7,35 на 100 тыс. населения, при этом в возрастной группе 30 - 59 лет вышел на 5-ое место. Лишь у 20 - 35 % больных РГ диагностируется в 1-Н стадии заболевания, когда возможно применение органосохраняющего лечения [А.И. Пачес, 1997; В.О. Ольшанский и соавт., 2004; В.И. Чиссов, В.В. Старинский и соавт., 2009].

В возникновении РГ важную роль играют предраковые заболевания, к которым в первую очередь относят дискератоз и папилломатоз гортани. Частота малигнизации рецидивирующей папилломы колеблется от 8 до 28 %, дискератоза - от 7 до 40 % [В.П. Барсук и соавт., 1989; А.И. Пачес, 2000; Б. ЗсЬгаГ!' е1 а1., 2004]. Своевременное выявление и радикальное лечение предраковых заболеваний являются эффективными методами профилактики развития РГ.

В настоящее время к наиболее распространенным методам лечения РГ 1-Н стадии относятся лучевая терапия (ЛТ), хирургическая операция или комбинированное лечение. Опыт отечественных и зарубежных авторов свидетельствует, что при начальных стадиях рака среднего отдела гортани эффективность лучевого и хирургического способов практически равна, пятилетняя выживаемость достигает 80 - 95 %, частота рецидива колеблется от 6 до 18 % [А.С. Лопатин и соавт., 2005; Р. М. Рзаев, 2006; В.С. Ушаков и соавт., 2003; Ь.Р. Вгоп, й а1., 2001]. Однако среди этой группы больных имеется определенный процент пациентов (до 30 %) преклонного возраста, которым не может быть выполнено традиционное лечение в связи с тяжестью сопутствующей патологии. Дискутабельным остается вопрос о применении ЛТ при раннем РГ у лиц молодого возраста [М. KrengIi, 2004; К. Атепиуа, 2005].

После лучевого или хирургического лечения РГ не редко развиваются побочные реакции и осложнения. Так, после лучевой терапии (СОД = 60-70 Гр.) неизбежны побочные реакции (эпителиит, эпидермит, отек) со стороны гортани и окружающих органов у 83 - 87 % больных, поздние отеки слизистой оболочки, хопдро-перихондрит, фиброз гортани наблюдаются у 7,5 - 35 % пациентов [В.Г. Андреев и соавт., 1998; А.И. Пачес, 2000]. Наиболее частыми осложнениями после органосохраняющих операций при РГ являются: рост грануляций по линии резекции с сужением просвета гортани (14 %); рубцовая деформация (10 %); стеноз гортани с затруднением дыхания (4 %). Нарушение голосовой функции наблюдается у 25 - 37 % оперированных больных [А.И. Пачес, 2000; Б.К. Поддубный и соавт., 2006]. При выполнении хирургических операций по поводу остаточной опухоли или рецидива РГ после радикальной ЛТ частота послеоперационных осложнений увеличивается. От 10 до 25 % больных после операции с наложением трахеостомы остаются хроническими канюленосителями, чт 0,05). Методика комбинации КскУАО-лазера, АПК с последующей ФДТ, проводимой на втором этапе лечения у больных с большей площадью поражения и остаточной опухолью после первого эндохирургического этапа, позволила добиться полной регрессии в 13 (87 %) из 15 наблюдений. Различия всех четырех применяемых методик по результатам лечения оказались статистически не достоверными (р>0,05), т.е. при правильно определенных показаниях эффективность разработанного метода эндоскопического лечения одинаково высока.

После окончания первого курса лечения полного удаления папиллом удалось достичь у 22 (76 %) из 29 больных при сочетанном использовании Ш:УАО-лазера и АПК с последующей ФДТ. Применение Х Гладышев, Александр Александрович :: 2010 :: Москва

Глава 1. Современные методы диагностики и лечения предрака и раннего рака гортани (обзор литературы). 9.

1.1. Этиопатогенез предрака и рака гортани. 9.

1.2. Диагностика предрака и рака гортани. 13.

1.3. Методы лечения предрака и рака гортани. 18.

1.3.1. Лечение дискератоза и папилломатоза гортани. 18.

1.3.2. Лечение рака гортани. 22.

Глава 2. Клинический материал и методы лечения. 34.

2.1 Общие сведения о больных. 34.

2.2. Методы диагностики и лечения больных предраком и раком гортани. 50.

2.2.1. Методики видеоларингоскопии и флуоресцентной диагностики предрака и рака гортани. 51.

2.2.2. Методики эндоларингеальной хирургии и терапии с использованием гибкой эндоскопической техники. 53.

2.2.2.1. Ш: У А С-лазерная термо абляция. 54.

2.2.2.2. Аргоноплазменная коагуляция. 56.

2.2.2.3. Петлевая электрорезекция. 57.

2.2.2.4. Фотодинамическая терапия. 59.

2.3. Подготовка к эндоскопическому лечению, методики анестезии, особенности ведения больных в послеоперационном периоде. 63.

2.4. Методы статистической обработки. 65.

Глава 3. Результаты комбинированного эндоларингеального лечения больных предраком и раком гортани с использованием гибкой видеоэндоскопической техники. 66.

3.1. Методы оценки эффективности лечения больных предраком и раком гортани. 66.

3.2. Показания к выбору методики эндоскопической хирургии и/или фотодинамической терапии больных предраком и раком гортани. 67.

3.3. Непосредственные результаты эндоларингеального лечения больных предраком и раком гортани. 68.

3.3.1. Результаты лечения больных дискератозом с дисплазией среднего отдела гортани. 74.

3.3.2. Результаты лечения больных ранним раком среднего отдела гортани. 76.

3.3.3. Результаты лечения больных резидуальным и рецидивным раком среднего отдела гортани. 82.

3.3.4. Результаты лечения больных рецидивирующим папилломатозом дыхательных путей. 90.

3.4. Ближайшие и отдаленные результаты лечения. 99.

3.5. Рецидив при предраке и раке гортани после эндоскопического 100. лечения.

3.6. Осложнения при эндоскопическом лечении предрака и рака 111. гортани.

Введение диссертации по теме "Онкология", Гладышев, Александр Александрович, автореферат

Рак гортани (РГ) среди злокачественных опухолей верхних дыхательных путей занимает 1-е место (65 - 70 %). В России в 2007 году показатель заболеваемости РГ у мужчин составил 7,35 на 100 тыс. населения, при этом в возрастной группе 30 - 59 лет вышел на 5-ое место. Лишь у 20 - 35 % больных РГ диагностируется в I - II стадии заболевания, когда возможно применение органосохраняющего лечения [29, 32, 68, 69].

Ранняя диагностика и радикальное лечение предраковых заболеваний верхних дыхательных путей являются эффективными методами профилактики РГ. Частота малигнизации таких облигатных форм предрака, как рецидивирующий папилломатоз и дискератоз гортани колеблется от 8 до 28 %, и от 7 до 40 %, соответственно. [4, 32, 125].

В настоящее время традиционными методами лечения РГ стадии 1-Н является лучевая терапия, хирургическая операция или комбинированное лечение. Эффективность лучевого и хирургического методов лечения практически равна: пятилетняя выживаемость, по данным отечественных и зарубежных авторов, достигает 95 %, частота рецидива колеблется от 6 до 18 % [22, 40, 61, 76]. Однако среди пациентов РГ стадии 1-Н до 30 % находятся в преклонном возрасте, имеют тяжелую сопутствующую патологию, которая не позволяет выполнить традиционное лечение.

После лучевого или хирургического лечения не редко развиваются побочные реакции и осложнения. Восстановление всех функций гортани отмечается не во всех наблюдениях. Так, после лучевой терапии (СОД = 60 -70 Гр.) неизбежны побочные реакции со стороны гортани и окружающих органов у 83 - 87 % больных, поздние отеки слизистой оболочки, хондро-перихондрит, фиброз гортани наблюдаются у 7,5 - 35 % пациентов [2, 32]. Наиболее частыми осложнениями после органосохраняющих операций при РГ являются: рост грануляций по линии резекции (14 %); рубцовая деформация (10 %); рубцовый стеноз гортани с нарушением дыхания (4 %). Нарушение голосовой функции наблюдается у 25 — 37 % оперированных больных [32, 38].

При выполнении хирургических операций по поводу остаточной опухоли или рецидива РГ после радикальной лучевой терапии частота послеоперационных осложнений увеличивается. От 10 до 25 % больных остаются хроническими канюленосителями, что значительно снижает качество жизни пациентов [38, 46, 57].

В течение последних двух десятилетий активно развиваются и внедряются в практику органосохраняющие и функционально-щадящие эндоларингеальные методы лечения больных предраком и РГ с использованием ригидных ларингоскопов, микрохирургических инструментов или различных типов лазера. После эндоларингеальных операций по поводу раннего РГ непосредственные и отдаленные результаты аналогичны таковым при открытых хирургических операциях: процент излечения варьирует от 84 до 91 %, 5-ти летняя выживаемость составляет 93 - 97 %, рецидивы выявляются у 5,6 - 21 % больных [76, 91, 108, 132, 136].

Ригидная эндоларингеальная хирургия в условиях общего обезболивания имеет ряд ограничений, к которым относятся тяжелая сопутствующая патология и особенности анатомического строения (остеохондроз шейного отдела позвоночника, короткая толстая шея, массивный корень языка и др.), затрудняющие введение операционного ларингоскопа.

В последние годы наметилась тенденция к применению различных новых способов эндоскопического лечения больных предраком и раком гортани, как с паллиативной так и радикальной целью. Однако в отечественной и зарубежной литературе представлены лишь единичные работы, посвященные использованию эндоларингеальных операций с использованием ЫсЬУАС-лазера или фотодинамической терапии (ФДТ), в качестве самостоятельных методов лечения при предраке или начальных формах рака гортани. Остается мало изученной проблема рационального выбора той или иной методики эндоскопического лечения и возможности их использования в комбинации друг с другом, а также после предшествующей лучевой терапией.

Таким образом, материалы мировой литературы указывают на целесообразность и перспективность дальнейшей разработки функционально-щадящих эндоскопических методов лечения больных предраком и раком гортани ввиду распространенности этих заболеваний у лиц молодого и трудоспособного возраста, а также у пожилых людей с наличием сопутствующей патологии и высокой частотой осложнений при традиционных методах лечения.

Целью настоящего исследования является разработка функционально-щадящего метода комбинированного эндоларингеального лечения с использованием гибкой видеоэндоскопической техники и физических факторов у больных предраком (дискератоз, рецидивирующий папилломатоз), первичным ранним раком гортани, локальным резидуальным и рецидивным раком гортани.

1. Разработка методики гибкой видеоэндоскопической эндоларингеальной электро-, лазерной и аргоноплазменной хирургии при предраке и раке гортани.

2. Разработка методики адьювантной ФДТ, как второго этапа комбинированного эндоларингеального лечения при рецидивирующем папилломатозе и раке гортани.

3. Изучение характера и частоты побочных эффектов и осложнений при видеоэндоларингеальной хирургии и адьювантной ФДТ у больных предраком и раком гортани. Разработка мер профилактики и лечения осложнений.

4. Оценка непосредственных и ближайших результатов комбинированного эндоларингеального лечения больных предраком и раком гортани, а также противовирусной эффективности ФДТ при вирусассоциированном рецидивирующем папилломатозе гортани.

5. Определение показаний и противопоказаний для комбинированного видеоэндоларингеального лечения больных предраком и раком гортани с использованием гибкой эндоскопической техники.

Научная новизна исследования:

В данной работе впервые разработан функционально-щадящий метод комбинированного эндоларингеального лечения больных предраком и раком гортани с использованием гибкой видеоэндоскопической техники, Ис1:УАО-лазера, аргоноплазменной коагуляции (АПК), электрорезекции и ФДТ.

Впервые изучены непосредственные и ближайшие результаты разработанного метода эндоскопического лечения больных предраком и раком гортани, оценен противовирусный эффект ФДТ при рецидивирующем папилломатозе дыхательных путей. Определен характер и частота осложнений и побочных эффектов эндоскопической хирургии и ФДТ.

Разработанные методики комбинированной видеоэндоскопической хирургии и ФДТ больных ранним, резидуальным и рецидивным раком гортани, а также дискератозом и рецидивирующим папилломатозом дыхательных путей позволяют выполнить органосохраняющее и функционально-щадящее лечение, расширяют возможности оказания условно-радикальной и радикальной помощи категории больных с тяжелой сопутствующей патологией, которым отказано в традиционном хирургическом или лучевом лечении.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста. Состоит из введения, трех глав и заключения. Список литературы включает 72 отечественных и 76 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 22 рисунками, 23 таблицами, 11 диаграммами и 15 клиническими наблюдениями.

Доброкачественные и предраковые заболевания гортани

Национальная ассоциация оториноларингологов

Ключевые слова

гортань
хроническое заболевание
доброкачественное образование
предраковые новообразования
хронический гиперпластический ларингит
дискератозы
папилломатоз гортани

Список сокращений

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ЛИН – ларингеальная интраэпителиальная неоплазия

NBI эндоскопия - narrowbandimaging (узкоспектральная эндоскопия)

МРТ – магнитно – резонансная томография

КТ – компьютерная томография

NdYag лазер - твердотельный неодимовыйлазер, в качестве активной среды используется алюмо-иттриевый гранат

KTP лазеры - твердотельный лазер, калий-титанил-фосфатный лазер

PDL - PulseDyeLaser - лазер на красителях

СО2 лазер – газовый (углекислотный) лазер

Термины и определения

Хроническое заболевание гортани - хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки и подслизистого слоя гортани

Доброкачественные заболевания гортани - любое объемное образование в гортани, не имеющее свойства озлокачествления.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Доброкачественные заболевания гортани по определению Hollinger (1951) - это любое объемное образование в гортани, не имеющее свойства озлокачествления.

В гортани сравнительно часто встречаются доброкачественные новообразования различного гистологического строения, что в известной степени объясняется постоянным его механическим раздражением, связанным с функцией этого органа. Доброкачественные новообразования гортани нередко приводят к нарушениям фонаторной и дыхательной функций. [1]

Предраковое заболевание, предраковое состояние или предрак гортани – понятие собирательное, так как оно включает несколько нозологических форм.

Изучение предракового состояния заслуживает большого внимания, оставаясь чрезвычайно важной проблемой в оториноларингологии. Своевременное выявление предракового процесса может, в известной степени, предрешать развитие злокачественного образования и, в некоторой степени объясняет причины, условия возникновения и роста опухоли гортани

В вопросах терминологии предопухолевых заболеваний гортани наблюдаются определенные сложности. Вопросы малигнизации предраковых заболеваний гортани и диагностика раннего рака гортани еще не решены. По данным О.В. Черемисиной и Е.Л. Чайнозова диагностические ошибки на догоспитальном уровне продолжают составлять 30-35% случаев, а у госпитализированных пациентов 22,4-35%. Рак insitu выявляется только 2.3-6% случаев, 1 стадия процесса- 23,9%, а 3-4 стадии заболевания составляют 55-60% от первично выявленных опухолей гортани. Ошибочная диагностическая тактика приводит к длительному (от 2 до 8 мес.) неадекватному ведению больных с предраком и ранним раком гортани [7].

1.2 Этиология и патогенез

Среди наиболее частых причин хронического ларингита необходимо выделить длительные голосовые нагрузки, неправильное пользование голосом, фаринголарингеальный рефлюкс, профессиональные вредности, вредные привычки, хронические заболевания легких и инфекционные факторы [9].

В результате продолжительного воздействия приведенных выше факторов нарушается трофика тканей, изменяется их реактивность, развивается дистрофический процесс. В зависимости от глубины этого процесса хронический ларингит подразделяют на катаральный, гиперпластический (гипертрофический) и атрофический.

У больных катаральным ларингитом на первый план выступают расстройства местного кровообращения и изменения со стороны покровного эпителия, который на отдельных участках может метаплазироваться из цилиндрического в плоский, разрыхляется и облущивается. В подэпителиальном слое обнаруживают круглоклеточную инфильтрацию.

Морфологическая сущность гиперпластического ларингита характеризуется разрастанием соединительной ткани в собственном слое слизистой оболочки за счет появления экссудата, что обусловливает утолщение мягких тканей.

Хронический гиперпластический ларингит может быть диффузным и ограниченным. При ограниченном гиперпластическом ларингите различают ограниченные гиперплазии в области голосовых и предцверных складок, гортанных желудочков, меж- черпаловидного пространства.

У больных атрофическим ларингитом наблюдают более глубокие изменения, которые проявляются гиалинизацией соединительной ткани преимущественно в стенках вен и капилляров. В железах также наблюдаются патологические процессы вплоть до жирового перерождения и распада. Нередко выводные протоки слизистых желез сдавливаются гиперплазированной соединительной тканью.

1.3 Эпидемиология

Хронические воспалительные процессы в гортани составляют 8,4 % всех заболеваний JIOP-органов. При этом доброкачественные новообразования гортани встречаются в 55-70% случаев среди всех продуктивных процессов верхних дыхательных путей, а при отсутствии своевременного лечения в 3-8% могут озлокачествляться. Из всех доброкачественных новообразований гортани, по данным различных авторов, полипы составляют 39-68%, папилломы - 24-59%, отек Реинке? 5,5%, кисты 5%, неспецифические гранулемы 3%. [8, 10]

1.4 Кодирование по МКБ 10

J37.0 - Хронический ларингит

J37.1 - Хронический ларинготрахеит

J38.0- Паралич голосовых складок и гортани

J38.1- Полип голосовой складки и гортани

D14.1- Доброкачественное новообразование гортани

D14.2- Доброкачественное новообразования трахеи

1.5 Классификация

Важно различать доброкачественные заболевания гортани и опухолеподобные заболевания гортани.

К первым относятся:

Эпителиальные опухоли (аденомы, аденолимфомы);
Соединительнотканные опухоли (фиброма, ангиома, хондрома, липома, фибропапиллома);
Неврогенные опухоли (невринома и нейрофиброма);
Миогенныеопухоли.

Ко второй группе наиболее часто относят:

Голосовые узелки и полипы (встречается менее чем у 1% населения, соотношение мужчин и женщин 2:1);
Отек Рейнке (2,5-3,0% от всех доброкачественных заболеваний гортани);
Амилоидоз гортани (встречается крайне редко, менее 1% от всех доброкачественных заболеваний гортани);
Кисты и гранулемы (контактные и интубационные).

По классификации ВОЗ от 2003г предраковые заболевая гортани делятся на две большие группы: облигатный и факультативный предрак.

Облигатные предраковые заболевания гортани – это заболевания, с течением времени обязательно переходящие в злокачественное заболевание гортани. К ним относятся: хронический гиперпластический ларингит, дискератозы (лейкоплакия, лейкокератоз, пахидермия и так далее), папилломатоз гортани (в зависимости от типа вируса).

Факультативные предраковые заболевания гортани – заболевания, малигнизация которых возможна, но не является обязательной. К ним относятся: гранулема, рубцовые изменения гортани.Особое внимание следует обратить на случаи, когда заболевание сопровождается дисплазией слизистой оболочки (то есть цитологическими и структурными изменениями эпителия). В настоящее время имеется три наиболее широко применяемые классификации изменений многослойного плоского эпителия гортани (Таблица № 1).

Таблица № 1 Классификация изменений многослойного плоского эпителия гортани

Классификация ВОЗ (2005)

Ларингеальнаяинтраэпителиальная неоплазия плоскоклеточного эпителия (ЛИН) Париж, 2005

Люблянская классификация плоскоклеточных иинтраэпителиальных нарушений

Читайте также: