Папиллома 18 типа у женщин лечение повторное

В последнее время все больший интерес вызывает инфекция, вызванная вирусом папилломы человека. Обусловлено это прежде всего тем, что уже доказана непосредственная связь развития рака шейки матки с персистенцией (длительным существованием) этого возбудителя в женском организме.

И если еще около десятилетия назад диагностическая и лечебная тактика при подозрении на серьезную патологию шейки матки, предположительно ассоциированную с папилломавирусной инфекцией, была неопределенной, то на сегодняшний день практическая медицина сделала в этом направлении решительный шаг.

Разработаны международные протоколы скрининга на рак шейки матки, несколько отличающие в разных странах в отношении сроков обследования, но единые в отношении необходимости выявления значимых в развитии рака штаммов вируса папилломы.

ВПЧ - вирус папилломы человека что это?

Вирус папилломы человека (ВПЧ) далеко не всегда однозначно патогенен для человека. На сегодня определено более 100 разновидностей (штаммов) возбудителя, и лишь некоторые из них при попадании в организм человека способны не только к длительному транзиторному пребыванию там (что само по себе не опасно), но и к встраиванию в хромосомный аппарат клеток, а именно это и является началом серьезных патологических изменений. Наиболее агрессивными для человека (так называемыми высокоонкогенными) являются 16, 18, 31. 33, 48, 52, 58 штаммы вируса, но наибольшее значение в развитии рака шейки матки имеют типы 16 и 18, они были выявлены у 70-80% пациенток с этой патологией в разных странах мира. Значимость в канцерогенезе (развитии рака) остальных штаммов настолько невелика, что на данном этапе развития медицинской науки усилия ученых направлены на создание профилактических и лечебных средств именно против 16, 18 типов.

Кроме того, доказана значимость некоторых низкоонкогенных типов в развитии кондилом (бородавок) половых органов. Процесс этот абсолютно доброкачественный, но приводящий к значительному дискомфорту, а потому требующий лечения.

Инфицирование вирусом происходит при половом контакте, зачастую уже при первом. Вероятность заражения бытовым путем на сегодняшний день не доказана. Возможно попадание вируса в дыхательные пути ребенка при прохождении по инфицированным родовым путям, что может приводить к очень редкой патологии – разрастанию папиллом в гортани новорожденного. Очень важным является то, что можно было бы назвать гендерной специфичностью высокоонкогенных типов ВПЧ. То есть достаточно высокому риску развития рака шейки матки при инфицировании ВПЧ у женщин противостоят очень редкие случаи рака полового органа, ассоциированные с папилломавирусом, у мужчин. Вероятность возникновения кондилом у них также значительно ниже.

Однако инфицирование вирусом и болезнь – отнюдь не синонимы, причем касается это не только ВПЧ. В любом здоровом организме, особенно молодом, в ответ на попадание инородного объекта, в нашем случае – вируса, реагирует иммунная система, и при отсутствии особо благоприятных для него условий происходит самоэлиминация, то есть удаление патогена из организма. Такой механизм срабатывает в 80% случаев попадания ВПЧ в организм женщины моложе 30 лет в течение 8 месяцев – 2 лет. Возраст, как вы понимаете, условен, поскольку просто взят точкой отсчета в многочисленных исследованиях. К сожалению доказано, что по мере увеличения возраста вероятность самоэлиминации вируса снижается, соответственно, повышается риск развития предрака и рака шейки матки, достигая своего пика в возрасте 45 лет. Именно этим объясняется то, что во многих странах мира скрининговые программы включаются с 30-летнего возраста, а тактика ведения пациенток с ВПЧ-инфекцией молодого возраста значительно более щадящая, чем у старших женщин.

Интересным является тот факт, что частота ВПЧ-носительства и рака шейки матки ниже в мусульманских странах, что связано с особенностями традиционной гигиены. Заболеваемость Раком Шейки Матки безусловно ниже в индустриально развитых странах, что свидетельствует в пользу эффективности достаточно дорогостоящих бюджетных скрининговых программ, направленных на выявление ВПЧ и предраковой патологии шейки матки.

Собственно патологический процесс запускается в тот момент, когда ВПЧ начинает встраиваться в хромосомный аппарат клетки, что является необходимым условием для его размножения. Клинически это проявляется дисплазией эпителия шейки матки, степень тяжести которой медленно, но верно прогрессирует при отсутствии лечения. Процесс внутриклеточных изменений от легкой дисплазии до инвазивного рака шейки матки достаточно длительный и может, по данным различных исследований, продолжаться от 3 до 15 лет в зависимости от наличия факторов риска и особенностей иммунной системы. Важным является также то, что легкая дисплазия нередко может подвергаться обратному развитию в случае элиминации ВПЧ, следовательно, значимость различных внутриклеточных поражений в развитии рака неоднозначна и прямо пропорциональна степени их тяжести.

В связи с такими особенностями существования и развития ВПЧ становится понятной роль скрининговых профилактических осмотров. В странах с наиболее совершенной скрининговой системой (Швейцария, Финляндия) удалось добиться снижения заболеваемости раком шейки матки на 40-60% за 10 лет. Подходы к скринингу в разных странах отличаются, в основном, интервалом между осмотрами (от одного года до пяти лет). Суть осмотра заключается во взятии материала для цитологического (клеточного) исследования с шейки матки и цервикального канала а также выявлении носительства ВПЧ.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Волошин Р.Н., Копылов В.В., Светицкий А.П.

Цель: оценить клиническую эффективность комплексного лечения препаратами изопринозина и генферона в сочетании с лазерной деструкцией и криогенным воздействием при поражении ВПЧ аногенитальной области.Материалы и методы: 65 пациентам (мужчины и женщины) в возрасте от 18 до 52 лет проведено ком-плексное лечение папилломавирусной инфекциианогенитальной области.Результаты: клиническое выздоровление было достигнуто у 51 (78 %) пациента. После повторного про-ведения лечения рецидивов не наблюдалось.Заключение: Комплексное лечение с применением изопринозина и генферона является методом выбора при поражении ВПЧ аногенитальной области.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Волошин Р.Н., Копылов В.В., Светицкий А.П.

THE COMPREHENSIVE TREATMENT OF THE PAPILLOMA VIRAL INFECTION ANOGENITAL LOCALIZATION

Purpose: to assess clinical effect of the comprehensive treatment with Isoprinosine and genferonecombining laser destruction and cryogenic interference at HPV anogenital localization.Materials and methods: 65 patients (man and women) aged 18 to 52 years carry out comprehensive treatment papilloma viral infection anogenital localization.Results: clinical positive effectrecovered to 51 (78 %) patients. After repeated carry out the treatment noobservedcases of recurrent.Summary: the comprehensive treatment with Isoprinosine and genferone is selective method for HPVanogenital localization.

Журнал фундаментальной медицины и биологии

Р.Н. Волошин1, В.В. Копылов2, А.П. Светицкий

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Цель: оценить клиническую эффективность комплексного лечения препаратами изопринозина и генфе-рона в сочетании с лазерной деструкцией и криогенным воздействием при поражении ВПЧ аногенитальной области.

Материалы и методы: 65 пациентам (мужчины и женщины) в возрасте от 18 до 52 лет проведено комплексное лечение папилломавирусной инфекциианогенитальной области.

Результаты: клиническое выздоровление было достигнуто у 51 (78 %) пациента. После повторного проведения лечения рецидивов не наблюдалось.

Заключение: Комплексное лечение с применением изопринозина и генферона является методом выбора при поражении ВПЧ аногенитальной области.

Ключевые слова: вирус папилломы человека, изопринозин, генферон, лазерное лечение, криодеструк-ция.

Purpose: to assess clinical effect of the comprehensive treatment with Isoprinosine and genferonecombining laser destruction and cryogenic interference at HPV anogenital localization.

Materials and methods: 65 patients (man and women) aged 18 to 52 years carry out comprehensive treatment papilloma viral infection anogenital localization.

Results: clinical positive effectrecovered to 51 (78 %) patients. After repeated carry out the treatment no observedcases of recurrent.

Summary: the comprehensive treatment with Isoprinosine and genferone is selective method for HPV anogenital localization.

Key words: human papillomavirus, Isoprinosine, genferone, laser treatment, cryodestruction.

Журнал фундаментальной медицины и биологии

Вирус папилломы человека (ВПЧ) или Human papillomavirus (HPV) принадлежит к семейству так называемых PAPOVA-вирусов. Это название сформировано из первых двух букв названий вирусов, составляющих семейство: PApilloma, POlyoma, VAcuolating viruses. ВПЧ является ДНК-содержащим вирусом и относится к разряду возбудителей ИППП, однако, в отличие от других микроорганизмов, вызывающих генитальные инфекции, они могут приводить к развитию различных опухолей как доброкачественных, так и некоторых форм рака половых органов (наиболее часто — рака шейки матки). Можно считать доказанной причинную связь рака шейки матки с определенными типами вируса папилломы человека. ВПЧ является эпителиотропным и обнаруживается в кожном покрове, слизистой оболочке полости рта, конъюктиве, пищеводе, бронхах, прямой кишке. Ряд исследователей полагает, что 10-15 % всех неопластических процессов у человека напрямую связаны с наличием папилломавирусной инфекции [1,2,3].

Имеются данные о том, что число людей, инфицированных ВПЧ, за последние десятилетия в мире увеличилось более чем в 10 раз. Наиболее типичными проявлениями данного вируса являются остроконечные кондиломы (ОК) аногенитальной-области [4,5].

Максимальная заболеваемость, обусловленная ВПЧ, наблюдается в возрасте от 18 до 28 лет. Однако и в более зрелом возрасте в силу возрастных изменений иммунитета часто наблюдаются клинические проявления папилломавирусной инфекции и клеточная трансформация ракового характера.

Незащищенный половой акт остается определяющей причиной инфицирования ВПЧ, причем ведущим фактором на сегодняшний день является большое количество беспорядочных половых контактов как у мужчин, так и у женщин. При массовых исследованиях ВПЧ обнаруживается у 40-50 % молодых женщин, вызывая хроническую инфекцию шейки матки, реже — вульвы и влагалища. Наиболее часто ВПЧ-инфекция протекает субклиниче-ски, обычно на фоне различных гинекологических заболеваний, таких как вульвовагинит, псевдоэрозия шейки матки, эндоцервицит. Почти закономерно сочетание ВПЧ-инфекции с другими ИППП — сифилисом, гонореей, хламидиозом, генитальным герпесом, трихомониазом. Клинические проявления ВПЧ-инфекции весьма разнообразны. В настоящее время их подразделяют на остроконечные кондиломы, папиллярные разновидности кондилом (с выраженным зкзофитным ростом), а так же плоские и инвертированные (внутриэпителиальные) кондиломы с эндофитным ростом, подошвенные бородавки, обычные бородавки, плоские бородавки и бородавчатая эпидермодисплазия [6,7,8].

Цель исследования — оценить клиническую эффективность комплексного лечения препаратами изопринозина и генферона в сочетании с лазерной деструкцией и криогенным воздействием при поражении ВПЧ аногенитальной области. Основанием для применения лазерного лечения и криодеструк-ции является эффективность и безопасность, в ре-

зультате применения не оставляющих выраженных Рубцовых изменений.

При проведении ПЦР-диагностики у всех больных были выявлены вирусы папилломы человека 6 и 11 типов (низкого онкогенного риска), наряду с которыми у 7 мужчин и 5 женщин определились ВПЧ 31, 33 типов (среднего онкогенного риска) и у двух женщин — ВПЧ 16 типа (высокого онкоген-ного риска).

Всем больным на первом этапе назначался ген-ферон в виде ректальных (1000000 МЕ) или вагинальных (500000 МЕ) суппозиториев 2 раза в день утром и вечером в течение 7-10 суток либо изо-принозин по 2 таблетки 3 раза в день в течение 5 суток. После завершения курса проводилась лазерная деструкция с применением СОг лазера или криогенное воздействие раствором жидкого азота при температуре -196°С. После проведения лазеротерапии и криодеструкции вновь назначался 10-дневный курс генферона или 5-дневный курс изопринозина.

Перед выполнением лазеро- или криодеструк-ции всем пациентам проводилось исследование на другие ИППП, у двух пациентов был обнаружен хламидиоз, у одного — микоплазмоз. По поводу выявленных заболеваний было проведено лечение до получения отрицательных результатов исследования на ИППП.

В процессе проведения комплексного лечения (2 курса противовирусной терапии, курс лазеро-или криодеструкции) не было отмечено появления новых очагов кондилом. В процессе проведения 3-го курса противовоспалительной терапии изо-принозином (генфероном) на месте бывших конди-ломатозных образований сформировалась нежная рубцовая ткань.

Динамическое наблюдение в сроки от 6 до 24 месяцев показало, что стойкое клиническое выздоровление было достигнуто у 51 (78 %) пациента. Рецидивы у 14 (22 %) больных протекали в виде единичных образований. После повторного проведения комплексного метода лечения рецидивов не наблюдалось. Результаты повторных лабораторных исследований (ПЦР) показали, что у

оригинальные статьи Журнал фундаментальной медицины и биологии

всех больных в результате лечения удалось добить- высокой клинической эффективности, что по-

ся элиминации ВПЧ. зволяет рекомендовать данный комплексный

Полученные в ходе лечения данные свиде- метод при лечении ВПЧ аногенитальной обла-

тельствуют об отсутствии побочных явлений и сти.

1. Молочков В.А., Киселев В.И., Рудых И.В., Щербо С.Н. Па-пилломавирусная инфекция. Клиника-диагностика-лечение: Пособие для врачей. - М.; Русский врач; 2005.

2. Сафронникова Н.Р., Мерабишвили В.М. Профилактика ви-русозависимых онкологических заболеваний. Диагностика и лечение папилломавирусной инфекции: Пособие для врачей. - Спб.; 2006.

3. Greenfield I., Cutill S. Antivirals. Human papillomavirus. Clinical and scientific advances. Eds. J.C. Sterling, S.K. Tyring. London Arnold 2001; 1120-1130.

4. Перламутров Ю.Н., Чернова Н.И. Новые возможности терапии папилломавирусной инфекции. // Российский журнал кожных и венерических болезней., 2012, № 3. - С. 49 - 51.

5. Berman B., Ramires C.C. Anogenital warts. Treatment of Skin Diseases. Compehansive therapeutic strategies. Ed. M.G. Lebwohlet. al. 2 ed. Mosbi 2006; 47 - 49.

6. Беляев В.В., Мясников Л.Л. Подошвенные, плоские, вульгарные бородавки: современные подходы к лечению. // Клиническая дерматология и венерология., 2012, № 6.- С. 55 - 58.

7. Потекаев Н.Н., Полеско И.В., Гатич Р.З. Остроконечные кондиломы: тактика лечения. // Клиническая дерматология и венерология., 2012, № 1. - С. 94 - 100.

8. Штиршнайдер Ю.Ю., Волнухин В.А. Сравнительная оценка эффективности лечения больных обыкновенными бородавками деструктивными методами. // Вестник дерматологии и венерологии., 2012, № 5. - С. 65 - 70.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Ордиянц Ирина Михайловна, Буянова Наталья Владимировна, Абдурахманова Мадина Бабамурадовна

В настоящее время заболевания, вызванные вирусом папилломы человека (ВПЧ), – одни из самых распространенных болезней, передаваемых половым путем. Проблема менеджмента цервикальных интраэпителиальных неоплазий (CIN) актуализируется тенденцией к росту частоты данного заболевания (инфицированность ВПЧ в мире за последнее десятилетие увеличилась более чем в 10 раз), способностью некоторых типов ВПЧ инициировать злокачественные процессы, а также разработанными в последнее десятилетие мерами первичной профилактики, которые, по заключению Всемирной организации здравоохранения, должны полностью предотвратить цервикальный рак. Цель – определить частоту рецидивов ВПЧ-инфекции после комбинированного лечения заболеваний шейки матки. Материал и методы. Были обследованы 80 пациенток репродуктивного возраста с заболеваниями шейки матки с персистирующей в течение ≥3 лет ВПЧ-инфекцией , которые получили комплексное лечение (радиоволновая конизация шейки матки и 3 курса Инозин пранобекса). Результаты. Использование Инозин пранобекса в терапии доброкачественных заболеваний шейки матки , ассоциированных с персистирующей ВПЧ-инфекцией , в комбинации с радиоволновой деструкцией позволяет сократить сроки эпителизации после деструкции, повысить эффективность терапии, определяемую через 6 мес по данным кольпоскопии, цитологии и определению ДНК ВПЧ и максимально снизить вероятность рецидивов в последующие 3 года.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Ордиянц Ирина Михайловна, Буянова Наталья Владимировна, Абдурахманова Мадина Бабамурадовна

Recurrence of HPV infection after combination therapy of uterine cervical diseases

Currently, diseases caused by human papillomavirus (HPV) are one of the most common sexually transmitted diseases. The problem of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) management is actualized by increasing tendency of this disease frequency ( HPV infection has increased more than 10 times over the last decade in the world), ability of some HPV types to initiate malignant transformation, as well as by the measures of primary prevention developed in the last decade, which, according to the conclusion of the World Health Organization, should completely prevent cervical cancer. The aim of the study was to determine HPV infection relapse incidence after combination therapy of uterine cervical diseases. Material and methods. 80 patients of reproductive age with uterine cervical diseases and with ≥3 years of persisting HPV infection were examined and received combination therapy (radio-wave conization of the cervix and 3 courses of Inosine pranobex). Results. Administration of Inosine pranobex in therapy of benign uterine cervical diseases associated with persistent HPV infection , in combination with radio-wave destruction, allows to reduce the time of epithelization after destruction, to increase efficacy of therapy which was determined after 6 months according to data from colposcopy, cytology and the HPV DNA test, as well as minimize chance of recurrence in the next 3 years.

Реиидивирование ВПЧ-инфекиии после комбинированного лечения заболеваний шейки матки

В настоящее время заболевания, вызванные вирусом папилломы человека (ВПЧ), - одни из самых распространенных болезней, передаваемых половым путем. Проблема менеджмента цервикальных интра-эпителиальных неоплазий (CIN) актуализируется тенденцией к росту частоты данного заболевания (ин-фицированность ВПЧ в мире за последнее десятилетие увеличилась более чем в 10 раз), способностью некоторых типов ВПЧ инициировать злокачественные процессы, а также разработанными в последнее десятилетие мерами первичной профилактики, которые, по заключению Всемирной организации здравоохранения, должны полностью предотвратить цервикальный рак.

Цель - определить частоту рецидивов ВПЧ-инфекции после комбинированного лечения заболеваний шейки матки.

Материал и методы. Были обследованы 80 пациенток репродуктивного возраста с заболеваниями шейки матки с персистирующей в течение >3 лет ВПЧ-инфекцией, которые получили комплексное лечение (радиоволновая конизация шейки матки и 3 курса Инозин пранобекса).

Результаты. Использование Инозин пранобекса в терапии доброкачественных заболеваний шейки матки, ассоциированных с персистирующей ВПЧ-инфекцией, в комбинации с радиоволновой деструкцией позволяет сократить сроки эпителизации после деструкции, повысить эффективность терапии, определяемую через 6 мес по данным кольпоскопии, цитологии и определению ДНК ВПЧ и максимально снизить вероятность рецидивов в последующие 3 года.

ВПЧ-инфекция, рецидив, доброкачественные заболевания шейки матки

Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6, № 3. С. 47-52.

сЫ: 10.24411/2303-9698-2018-13005. Статья поступила в редакцию: 01.07.2018. Принята в печать: 20.07.2018.

Recurrence of HPV infection after combination therapy of uterine cervical diseases

Ordiyants I.M.1, Buyanova N.V.1, 1 Peoples' Friendship University of Russia, Moscow Abdurakhmanova M.B.2 2 LLC "Therapeutic Center", Moscow

Currently, diseases caused by human papillomavirus (HPV) are one of the most common sexually transmitted diseases. The problem of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) management is actualized by increasing tendency of this disease frequency (HPV infection has increased more than 10 times over the last decade in the world), ability of some HPV types to initiate malignant transformation, as well as by the measures of primary prevention developed in the last decade, which, according to the conclusion of the World Health Organization, should completely prevent cervical cancer.

The aim of the study was to determine HPV infection relapse incidence after combination therapy of uterine cervical diseases.

Material and methods. 80 patients of reproductive age with uterine cervical diseases and with >3 years of persisting HPV infection were examined and received combination therapy (radio-wave conization of the cervix and 3 courses of Inosine pranobex).

Results. Administration of Inosine pranobex in therapy of benign uterine cervical diseases associated with persistent HPV infection, in combination with radio-wave destruction, allows to reduce the time of epithelization after destruction, to increase efficacy of therapy which was determined after 6 months according to data from colposcopy, cytology and the HPV DNA test, as well as minimize chance of recurrence in the next 3 years.

HPV infection, relapse, benign cervical diseases

Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training. 2018; 6 (3): 47-52.

doi: 10.24411/2303-9698-2018-13005. Received: 01.07.2018. Accepted: 20.07.2018.

В последнее десятилетие в ряд приоритетных медико-социальных проблем вошла папилломавирусная инфекция [ВПЧ (Human papillomavirus infection, HPV)] - в связи с резким ростом заболеваемости, значительной контагиозностью, полиорганностью вызываемых заболеваний и высоким онкогенным потенциалом возбудителя [6, 7].

Некоторые вопросы профилактики и лечения ВПЧ-ассоциированных заболеваний не имеют окончательного ответа в связи с противоречивыми результатами исследований и отсутствием единого патогенетического подхода к этим проблемам. До сих пор дискутируется влияние изменений вагинальной микробиоты и иммунного статуса на активность ВПЧ [9, 12]. Большинство этих исследований дают оценку микробиоты и иммунного статуса без учета стадии процесса, нет исследований влагалищного микробиома при латентных формах ВПЧ и факторов, определяющих переход бессимптомных вирусоносителей в истинную неоплазию [4].

Методов лечения ВПЧ гениталий много, но частота рецидивов этого заболевания высока, и ни один из предложенных методов ее лечения не является достаточно эффективным и безопасным [5]. Тем не менее, несмотря на то что интерес к ВПЧ возрос, на сегодняшний день недостаточно работ, где бы отражались вопросы комплексного подхода к лечению ВПЧ гениталий. Вероятно, поэтому, эффективность терапии остается низкой, а частота рецидивов высокой [8].

По поводу терапии ВПЧ-обусловленных заболеваний тоже до сих пор нет единого мнения: некоторые авторы не считают латентные формы ВПЧ заболеванием и рекомендуют пассивную тактику, вплоть до отказа от динамического наблюдения [1], другие, наоборот, призывают к активному лечению вирусоносительства, вплоть до применения иммуномодуля-торов и даже профилактических деструктивных методов [11].

В настоящее время специфические препараты против ВПЧ отсутствуют, поэтому попытки полного излечения от вируса пока безуспешны. По мнению некоторых авторов, при полной ремиссии инфекции прекращаются репликация ВПЧ и его накопление в поверхностных слоях эпителия, вирус перемещается в базальный слой, распространение ВПЧ прекращается. Окончательно ли элиминируется ВПЧ из организма хозяина на фоне длительной ремиссии, не ясно, так как даже после лечения контагиозность может оставаться [9].

Эффективность лечения деструктивными методами, по данным разных авторов, колеблется от 45 до 97%, а частота рецидивирования достигает 50% [10]. Помимо различных методик деструкции арсенал медикаментозных средств лечения может включать антисептики, антибактериальные и противовирусные препараты для ликвидации воспалительного процесса шейки матки и влагалища, гормональные препараты при сопутствующих нарушениях функции яичников, а также иммуномодуляторы [14]: появилось много данных об успешном их использовании для лечения ВПЧ-инфекции (интерферона-а и -р, индукторов интерферона, синтетических иммуномодуляторов, иммуноглобулинов и т.д.) [13].

Исходя из этого перспективно изучение комплексной терапии с целью профилактики рецидивирования ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки.

Цель настоящего исследования - определить частоту рецидивов ВПЧ-инфекции после комбинированного лечения заболеваний шейки матки.

Материал и методы

Были обследованы 80 пациенток репродуктивного возраста с заболеваниями шейки матки с персистирующей в течение >3 лет ВПЧ-инфекцией, которые получили комплексное лечение (радиоволновая конизация шейки матки и 3 курса Инозин пранобекса).

Ордиянц И.М., Буянова Н.В., Абдурахманова М.Б. РЕЦИДИВИРОВАНИЕ ВПЧ-ИНФЕКЦИИ ПОСЛЕ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ

Частоту рецидивов ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки после лечения оценивали через 3 года.

Критерии включения: женщины репродуктивного возраста (19-47 лет) с доброкачественными заболеваниями шейки матки.

Критерии исключения: беременность, рак шейки матки.

Результаты и обсуждение

При исследовании возрастного ценза обследованного контингента установлено, что средний возраст пациенток с заболеваниями шейки матки с персистенцией ВПЧ-инфекции составил 27,6±3,9 года.

Из 80 обследованных женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки при персистирующей ВПЧ-инфекции у 35 (43,8%) выявлены пролиферативные изменения в эндоцервиксе, из них у всех 20 - с цервицитами, у 9 из 38 (23,7%) - с лейкоплакией, у 4 из 18 (22,2%) - с LSIL и у 2 из 4 (50%) - с HSIL.

Диагностика персистенции ВПЧ-инфекции была основана на ее типировании: ВПЧ 16-го типа выявлен у 32 (40%) женщин с доброкачественными заболеваниями матки, ВПЧ 31 и 33-го типа - у 27 (33,8%). Что касается ВПЧ 18-го типа, данный тип выявлен у 15 (18,8%) женщин, а в сочетании с ВПЧ 31 и 33-го типа - у 6 (7,5%). Таким образом, наиболее высокой была частота ВПЧ 16 (у каждой 4-й) и 18-го типа (у каждой 3-й).

У всех 80 пациенток с заболеваниями шейки матки при персистирующей ВПЧ-инфекции проводили оценку количественной нагрузки ВПЧ методом Digenе-test. Результаты были представлены числовыми значениями: 1 ЕД соответствовала 105 вирусным геномам на 1 мл (рис. 1). Для оценки персистенции ВПЧ-инфекции мы использовали концентрацию геномов от 105 до 108 в 1 мл. Установлено, что 57 (71,3%) пациенток имели концентрацию ВПЧ выше клинически значимого уровня, т.е. 105-6, а 23 (28,7%) - 107-8 геномов на 1 мл.

Анализ результатов цитологического исследования (рис. 2): у 14 (17,5%) обнаружены признаки ASC-H (значение не нормы, но некоторых признаков атипии); у 35 (43,8%) -

LSIL (атипия, означающая низкий уровень поражения) и у 31 (38,8%) - HSIL (атипия, означающая возможность высокого уровня поражения).

При кольпоскопическом исследовании (рис. 3) ни у одной пациентки не определена нормальная кольпоско-пическая картина. Аномальная кольпоскопическая картина получена у 78 (97,5%) обследованных женщин: преобладали ацетобелый эпителий - 41 (51,3%), пунктация - 25 (31,3%), мозаичность - 14 (17,5%), лейкоплакия - 23 (28,8%), а также атипические сосуды - 9 (11,3%), которые соответствовали II степени выраженности поражения. Йод-негативная зона, соответствующая неспецифическим признакам аномальной кольпоскопической картины, определена у 12 (15%) обследованных женщин.

Выбор метода комбинированного лечения основывался на разработанном нами алгоритме.

Комбинированная терапия включала:

1. Противовирусное лечение ВПЧ-инфекции. Инозин пранобекс назначали в стандартной дозировке: 1 таблетка (500 мг) на 10 кг массы тела больной, обычная суточная доза - 6-8 таблеток с разделением ее на 3 приема в течение 10 сут, далее перерыв - 14 сут. Всего 3 курса, один из них совпадал с хирургическим лечением шейки матки. Если дисплазия шейки матки была ассоциирована с ВПЧ, использовали специальный режим дозирования. При данном сочетании назначали по 2 таблетки препарата 3 раза в сутки в течение 10 сут, после чего проводили 2-3 аналогичных курса с интервалом в 10-14 сут.

2. Радиоволновая деструкция. Мы считаем принципиальным моментом использование именно радиоволновой методики на 5-9-й день менструального цикла, учитывая ее следующие преимущества:

■ онкобезопасность: гистологическому исследованию подвергается весь иссеченный массив;

■ экономичность: не нужна предварительная биопсия;

■ эффективность: формируется веретенообразная форма цервикального канала, в котором сохраняется слизистая пробка;

■ отсутствуют ожоги и некроз подлежащих тканей шейки матки.

80 70 60 50 40 30 20 10 0

До лечения Через 30 дней Через 3 года ■ 105-106 I 107-108

Рассказываем об одном из самых распространённых вирусов, передающихся половым путём

Текст: Карина Сембе, Татьяна Румянцева

Вирус папилломы человека (ВПЧ) — чрезвычайно распространённая инфекция, передаваемая половым путём: от 80 до 90 % женщин сталкивается с инфекцией ВПЧ в течение жизни. Особенность вируса в том, что в течение многих лет он может никак себя не проявлять, но в итоге привести к развитию заболеваний половых органов — как доброкачественных, например папилломы, так и злокачественных (среди них и рак шейки матки).

По последним данным Международного агентства по исследованию рака, частота новых случаев заболевания раком шейки матки в России — 15,9 на 100 тысяч человек: это выше, чем в Европейском союзе, где показатель составляет 9,6, и в США (всего 6,6 на 100 тысяч человек). Ежедневно в России от рака шейки матки умирают 17 женщин. Ввиду такой распространённости вируса и всей серьёзности рисков, связанных с ним, мы решили выяснить, что нужно знать о ВПЧ, чтобы себя обезопасить. Что такое папилломавирус человека, когда самое время сдать анализ, почему не стоит паниковать, если у вас обнаружен ВПЧ, и зачем нужна вакцинация — ищем ответы вместе с врачом-гинекологом, кандидатом медицинских наук Татьяной Румянцевой.

Что такое ВПЧ

Папилломы, спровоцированные разными типами ВПЧ, встречаются на коже, слизистой оболочке полости рта, носа, придаточных пазух носа, глотки, голосовых связок, почечных лоханок, мочеточников, мочевого пузыря и гениталий. Клинические проявления папилломавирусной инфекции зависят от локализации: если папилломы кожи лица и шеи вызывают в основном косметический дефект, то папилломы гортани могут привести к охриплости голоса, нарушению дыхания, а папиллома мочеточника — к нарушению оттока мочи из-за его сужения. Что касается образований в области гениталий, о которых преимущественно пойдёт речь, они крайне редко становятся злокачественными, однако приводят к существенным косметическим дефектам.

Насколько велика возможность заражения

Папилломавирус человека передаётся главным образом при половых контактах — орально-генитальных и анальных. В 2003 году группа эпидемиологов из Университета Вашингтона провела масштабное исследование факторов риска ВПЧ среди студенток американских университетов и выяснила, что большинство типов вируса попадает в организм женщин в первые годы половой активности: 40 % пациенток заразились ВПЧ в течение двух лет после первого полового контакта. Рано или поздно папилломавирусом заражаются почти все мужчины и женщины: до 90 % из нас в течение жизни столкнётся с шеечно-вагинальной инфекцией.

Но есть и хорошие новости. Учёные из отделения эпидемиологии Медицинского колледжа имени А. Эйнштейна в Бронксе выяснили, что большинство инфицированных женщин (около 91 %) избавляются от ВПЧ без каких-либо медицинских вмешательств в течение двух лет. Именно столько занимает естественное развитие инфекции, вызванной большей частью типов ВПЧ, и двух лет достаточно для того, чтобы иммунная система человека полностью избавилась от вируса.

Чем опасен ВПЧ

Связь ВПЧ и рака шейки матки уже не вызывает сомнений: в 99,7 % случаев рака шейки матки у пациенток находят один из типов ВПЧ. Два типа ВПЧ наиболее опасны: 16 и 18 типы провоцируют 70 % случаев рака шейки матки и предраковых образований. Рак шейки матки развивается только в том случае, когда вирусу удаётся задержаться в организме на длительное время. У здоровых женщин для развития рака шейки матки вирусу потребуется 15–20 лет пребывания в организме. Процесс может протекать быстрее (за 5–10 лет) у женщин с нарушениями иммунной системы. Говоря о группе риска с такими нарушениями, мы подразумеваем, например, ВИЧ-инфицированных женщин, а не пациенток с так называемым ослабленным иммунитетом.

От состояния нормы до рака должны пройти несколько стадий, которые поддаются лечению. Промежуточные стадии называются дисплазией, или цервикальной интраэпителиальной неоплазией (новый термин). Обнаружить эти изменения возможно при цитологическом исследовании (в идеале с помощью упомянутого жидкостного Рap-теста). В случае обнаружения цервикальной интраэпителиальной неоплазии и ВПЧ рекомендуется лечение, которое представляет собой процедуру удаления поражённого участка — чаще с помощью радионожа — с последующим гистологическим исследованием. После успешного лечения в 95 % случаев ВПЧ не обнаруживается, что является своеобразным сигналом о правильно выполненном хирургическом вмешательстве.

В каких ситуациях стоит сдавать анализ на ВПЧ

На сегодня не существует анализа на ВПЧ, рекомендованного мужчинам. Единственный подтверждённый метод анализа — скрининг женщин на предмет рака шейки матки, то есть тестирование всех женщин из группы риска, у большинства из которых симптомы не проявляются. Подобные тесты не работают для выявления рака, связанного с ВПЧ, или генитальных папиллом и кондилом у мужчин. Скрининг анального рака мужчинам также не рекомендуют: требуется больше исследований, чтобы определить его эффективность по части предотвращения развития болезни. Тем не менее некоторые эксперты рекомендуют ежегодный скрининг в качестве анальных Pap-тестов для мужчин, практикующих гомосексуальные контакты, а также для ВИЧ-положительных мужчин, поскольку, по статистике, среди этих групп случаи анального рака встречаются чаще.

Можно ли вылечить ВПЧ

На данный момент не существует эффективного лечения, направленного на уничтожение вируса папилломы в организме человека. Мировая медицина приводит немало аргументов в пользу применения иммуномодуляторов в случае лечения проявлений ВПЧ — плоских папиллом и остроконечных кондилом, а также ВПЧ-ассоциированного рака. Однако стоит отличать это от попыток борьбы с самим вирусом: многие отечественные иммуностимуляторы и иммуномодуляторы, назначаемые в России для этих целей, не известны в других странах. Есть и препараты, которые производятся за границей, но применяются только в России и ряде других стран СНГ. Кроме того, подобных методов лечения нет в руководствах Всемирной организации здравоохранения, а их эффективность ставят под вопрос и российские медики.

А вот лечение состояний, вызванных ВПЧ — как папиллом, так и упомянутой неоплазии, предрака или рака шейки матки, — возможно и должно осуществляться с применением хирургических методов: с помощью лазера, радионожа, жидкого азота (криодеструкции) или слабого электрического тока (диатермокоагуляции). Тактику лечения поражений шейки матки определяют по результатам кольпоскопии и биопсии и в случае обнаружения атипичных клеток (неоплазии) удаляют больший участок с захватом нормальных тканей во избежание риска их поражения. Доброкачественные кондиломы и папилломы с другой локализацией (например, на наружных половых органах) следует удалять не только из косметических соображений, но и для того, чтобы снизить риск заражения партнёра или партнёров.

Если у пациентки, у которой обнаружен ВПЧ, нет жалоб, папиллом или изменений на шейке матки и данные Pap-теста не вызывают вопросов, лечебные процедуры не нужны — необходимо только сдавать анализ раз в год и следить за состоянием шейки матки. Зачастую вирус уходит из организма самостоятельно. Даже если вирус не исчезнет, это вовсе не значит, что он непременно приведёт к развитию неоплазии или рака шейки матки, но контроль всё же необходим. Лечение половых партнёров не требуется, за исключением тех случаев, когда у обоих партнёров есть папилломы половых органов. Что касается профилактики, в помощь презервативы (хотя и они не обеспечивают стопроцентной защиты), а также более надёжный метод — вакцинация.

Как проходит ВПЧ-вакцинация в мире и в России

На сегодняшний день существуют вакцины, защищающие от 16 и 18 типов ВПЧ, одна из них также защищает от 6 и 11 типов. Типы 16 и 18 отвечают за 70 % случаев рака шейки матки, потому защита от них особенно важна. Бостонские врачи-гинекологи, кандидаты медицинских наук Кэри П. Браатен и Марк Р. Лауфер отмечают необходимость вакцинации и утверждают следующее: учитывая то, что большинство из нас заражаются ВПЧ при первых половых контактах, идеальное время для вакцинации — до начала половой жизни.