Отменит ли врач метотрексат если начался герпес

Введение

Приверженность лечению (соблюдение рекомендаций врача)
Приверженность лечению имеет огромное значение для поддержания хорошего здоровья как в кратко , так и в долгосрочной перспективе.
Приверженность лечению предполагает соблюдение курса лечения, предписанного врачом; это может включать различные компоненты: принимать лекарства на постоянной основе, проходить обычные обследования в клинике, регулярно заниматься лечебной физкультурой, регулярно сдавать лабораторные анализы и т.д. Эти различные компоненты работают вместе, образуя взаимодополняющуюся программу борьбы с болезнью, которая укрепляет организм вашего ребенка и поддерживает его здоровье. Частота приема и дозировка препаратов определяются необходимостью поддержания определенного уровня препарата в организме. Отсутствие приверженности этому протоколу может привести к тому, что ребенок будет получать неэффективно низкие уровни лекарства и шанс обострения заболевания увеличится. Для того, чтобы этого не происходило, важно регулярно проводить инъекции препаратов и получать лекарства в таблетированной форме.
Наиболее распространенной причиной отсутствия успеха при лечении является несоблюдение рекомендаций врача. Соблюдение во всех деталях медицинской программы, предписанной врачом и медицинским персоналом, значительно увеличивает шансы достижения ремиссии. Соблюдение различных компонентов лечения иногда может быть утомительным для родителей и опекунов. Тем не менее, именно от них зависит, сделать все возможное, чтобы ребенок получил лучший шанс выздороветь. К сожалению, по мере того, как ребенок становится старше, особенно когда он входит в подростковый возраст, отсутствие приверженности лечению становится все более существенной проблемой. Подростки сопротивляются тому, что их считают больными, и пропускают неудобные части лечения. Вследствие этого обострения болезни очень распространены в этом возрасте. Соблюдение режима лечения обеспечивает наивысшие шансы для ремиссии и улучшения качества жизни.

1. НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

Для оценки эффективности одного НПВП требуется исследование продолжительностью от 4 до 6 недель. Однако поскольку НПВП не относятся к числу болезнь-модифицирующих препаратов (то есть они не в состоянии изменить течение болезни), они в большей степени используются для лечения боли, скованности и лихорадки, обусловленной системным артритом. Они могут быть в форме жидкости или в таблетках.
Только несколько НПВП одобрено для применения у детей: наиболее распространенными являются напроксен, ибупрофен, индометацин, мелоксикам и целекоксиб.
Напроксен
Напроксен назначают в дозе 10-20 мг на кг в день в 2 приема.
Ибупрофен
У детей в возрасте от 6 месяцев до 12 лет ибупрофен применяют в типичной дозе от 30 до 40 мг/кг/день в 3-4 приема. Дети обычно начинают с минимальной дозировки, а затем дозу постепенно увеличивают по мере необходимости. Дети с болезнью в легкой форме могут получать ибупрофен в дозе 20 мг/кг/день; дозы свыше 40 мг/кг/день могут повышать риск серьезных побочных эффектов; дозы свыше 50 мг/кг/день не изучались и не рекомендуются. Максимальная доза составляет 2,4 г/день.
Индометацин
У детей в возрасте от 2 до 14 лет индометацин применяют в дозе от 2 до 3 мг/кг/день в 2-4 приема. Дозу повышают максимум до 4 мг/кг/день или до 200 мг в день. Препарат следует давать с пищей или сразу после приема пищи, чтобы уменьшить раздражение желудка.
Мелоксикам
Мелоксикам применяют у детей в возрасте от 2 лет в дозе 0,125 мг/кг перорально один раз в день с максимальной пероральной дозой 7,5 мг в день. В клинических испытаниях было продемонстрировано, что увеличение дозы выше 0,125 мг/кг один раз в день не приносит никакой дополнительной пользы.
Целекоксиб
Целекоксиб применяют у детей в возрасте 2 лет и старше: при весе от 10 до 25 кг – в дозе 50 мг перорально дважды в день; при весе более 25 кг дозировка составляет 100 мг два раза в день перорально.
Взаимодействия между различными НПВП не показаны.

НПВП, как правило, хорошо переносятся, и побочные эффекты встречаются реже, чем у взрослых. Наиболее распространенным побочным эффектом повреждение слизистой оболочки кишечника, и желудка. Симптомы варьируют от легкого дискомфорта в животе после приема лекарства до сильной боли в животе и желудочно-кишечного кровотечения, что может проявляться в виде черного жидкого стула. Желудочно-кишечная токсичность НПВП у детей плохо документирована, но в целом она значительно меньше, чем у взрослых. Тем не менее, родителям и пациентам следует рекомендовать всегда принимать лекарства вместе с пищей, чтобы свести к минимуму риск повреждения слизистой оболчки желудка. Целесообразность применения антацидов, антагонистов рецепторов к гистамину Н2, мизопростола и ингибиторов протонной помпы для профилактики вызываемых НПВП серьезных желудочно-кишечных осложнений у детей с хроническим артритом неизвестна и никаких официальных рекомендаций на этот счет не существует. Побочные эффекты со стороны печени могут вызывать повышение активности печеночных ферментов, но это явление незначительно, за исключением случаев применения аспирина.
Проблемы с почками редки и встречаются только у детей, у которых уже есть дисфункция почек, сердца или печени.
У пациентов с системным ЮИА НПВП (как и другие препараты) могут вызывать синдром активации макрофагов (активацию иммунной системы), что в некоторых случаях бывает опасным для жизни.
НПВП могут влиять на свертывание крови, но эта реакция не является клинически значимой, за исключением ситуаций, когда у ребенка уже есть аномалия свертываемости крови. Аспирин является препаратом, который нарушает свертывание крови; этот эффект используется для лечения заболеваний, при которых существует повышенный риск тромбоза (образование патологических тромбов внутри сосудов); в таком случае аспирин в низких дозах является препаратом выбора. Индометацин может быть полезным для контроля лихорадки у детей с резистентным системным ювенильным идиопатическим артритом.

НПВП можно применять при всех ревматических заболеваниях у детей.

2. Циклоспорин А

Циклоспорин является иммуносупрессором, который изначально использовался для предотвращения отторжения органов у пациентов, перенесших операции по трансплантации, но теперь он используются также и для лечения ревматических заболеваний у детей. Это мощный ингибитор группы белых кровяных клеток, которые играют фундаментальную роль в иммунном ответе.

Препарат можно давать в жидком виде или в форме таблеток в дозе 3-5 мг на кг в день в 2 приема.

Побочные эффекты довольно часты, особенно при больших дозах, и могут ограничивать применение препарата. Они включают нарушение функции почек, повышение артериального давления, нарушение функции печени, разрастание десен, рост волос по всему телу, тошноту и рвоту.
В связи с этим лечение циклоспорином требует регулярных клинических и лабораторных обследований для оценки побочных эффектов препарата. Дети должны регулярно проверять артериальное давление у себя дома.

Синдром активации макрофагов.

3. Внутривенные иммуноглобулины

Иммуноглобулин – это синоним антитела. Внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ) получают из больших пулов плазмы здоровых доноров крови. Плазма – это жидкий компонент крови человека. ВВИГ используются для лечения детей, которым недостает антител в результате дефекта в иммунной системе. Однако механизмы их действия до сих пор неясны и могут варьировать в различных ситуациях. Было также показано, что ВВИГ эффективны при некоторых аутоиммунных и ревматических заболеваниях.

ВВИГ вводят путем внутривенной инфузии в различных схемах, в зависимости от заболевания.

Побочные эффекты редки и включают анафилактоидные (аллергические) реакции, боли в мышцах, лихорадку и головную боль во время инфузии, головную боль и рвоту, обусловленные неинфекционным раздражением мозговых оболочек (врачи его называют асептическим – это означает, что имеет место воспаление оболочек вокруг мозга) в течение примерно 24 часов после инфузии.
Эти побочные эффекты проходят спонтанно. У некоторых пациентов, особенно при болезни Кавасаки и гипоальбуминемии, при применении иммуноглобулинов может развиться тяжелая гипотония; эти пациенты нуждаются в тщательном контроле со стороны опытных медработников.
ВВИГ свободны от ВИЧ-инфекции, гепатита и большинства других известных вирусов.

4. Кортикостероиды

Кортикостероиды – это большая группа химических веществ (гормонов), которые вырабатываются в организме человека. Такие же или очень похожие вещества могут быть изготовлены синтетически и используются для лечения различных заболеваний, включая ревматические заболевания у детей.
Стероиды, которые получает ваш ребенок, отличаются от тех, которые используются спортсменами для повышения результативности.
Полное название стероидов, используемых при воспалительных заболеваниях, – глюкокортикостероиды или, более кратко, – кортикостероиды. Они являются очень мощными и быстродействующими препаратами, которые подавляют воспаление, вмешиваясь в иммунные реакции довольно сложным образом. Они часто используются для достижения быстрого клинического улучшения состояния пациента, прежде чем начинают работать другие методы лечения, используемые в сочетании с кортикостероидами.
Помимо иммуносупрессивного и противовоспалительного действия, они также участвуют во многих других процессах в организме, например, в функционировании сердечно-сосудистой системы и в реакции на стресс, в метаболизме воды, сахаров и жиров, в регулировании артериального давления и пр.
Наряду с терапевтическим эффектом, эти лекарственные средства вызывают значительные побочные эффекты, связанные главным образом с длительной терапией. Очень важно, чтобы ребенок находился под наблюдением врача, имеющего опыт лечения заболевания и минимизации побочных эффектов этих препаратов.

Кортикостероиды могут быть использованы системно (перорально – в таблетках или введение в вену) или же локально (путем инъекции в сустав, либо нанесения на кожу, а также в виде глазных капель при увеите).
Дозу и путь введения выбирают в зависимости от заболевания, подлежащего лечению, а также степени тяжести состояния пациента. Более высокие дозы, особенно при введении с помощью инъекции, являются мощными и действуют быстро.
Имеются таблетки разных размеров, содержащие различные количества препарата. Двумя наиболее часто используемыми препаратами являются преднизон и преднизолон.
Общепринятых правил для дозирования препарата и частоты введения не существует.
Суточная доза (чаще принимается по утрам), которая, как правило, составляет максимум до 2 мг на кг в день (максимум 60 мг в день). Применение препарата через день, сопровождается меньшим числом побочных эффектов, но при этом менее эффективно, чем суточная доза, разделенная на несколько приемов. Ежедневное применение преднизолона в высокой дозе иногда необходимо, чтобы контролировать заболевание. В тяжелых случаях врачи иногда предпочитают остановить выбор на высоких дозах метилпреднизолона, который вводят в виде инфузии в вену (внутривенно) в условиях стационара, как правило, один раз в день в течение нескольких дней подряд (до 30 мг на кг в день, максимум 1 г в день).
Иногда может быть использовано внутривенное введение небольших доз, если прием пероральных препаратов вызывает проблемы.
Инъекция кортикостероидов длительного действия (депо) при воспаленных суставах (внутрисуставно) является методом выбора при ювенильном идиопатическом артрите. Кортикостероиды в форме депо (как правило, триамцинолона гексацетонид) имеют активное стероидное вещество, соединенное с мелкими кристаллами; когда их вводят в полость сустава, они распределяются по всей его внутренней поверхности и высвобождают кортикостероид в течение длительного времени, чем часто достигается долгосрочный противовоспалительный эффект.
Длительность этого эффекта сильно варьирует, но у большинства пациентов он обычно сохраняется в течение несколько месяцев. За одну сессию можно лечить один или несколько суставов с использованием индивидуальных комбинаций местного обезболивания (например, кожный анестетик – крем или спрей), локальной анестезии, седации (мидазолам, энтонокс) или под общим наркозом, в зависимости от количества подлежащих лечению суставов и возраста пациента.

Кортикостероиды могут быть использованы при всех ревматических заболеваниях у детей; они, как правило, применяются в течение кратчайшего периода времени и в самой низкой дозировке.

5. Азатиоприн

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Хумира, форум

Во всякой болезни не терять присутствия духа

Однако о научном изучении ревматических заболеваний опорно-двигательного аппарата, в том числе и ревматоидного артрита, можно говорить лишь начиная с XIX века. Тогда благодаря достижениям в области биологии и медицины, а также созданию аспирина была разработана схема лекарственной терапии, направленная на уменьшение выраженности симптомов при ревматоидном артрите.

Начало XXI века ознаменовалось применением селективных НПВП при остеоартрозе и ревматоидном артрите, а также введением в клиническую практику адалимумаба (одобрен Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (US Food and Drug Administration, FDA) в 2002 г., а в 2007 г. – и в России) и других ГИБП.

Однако лечение пациентов с ревматоидном артритом – это не только контроль заболевания и его симптомов. Огромное значение имеет подавление прогрессирования процесса поражения суставов, подтверждаемое рентгенографически, а также улучшение физических функций. И в отношении этих параметров эффективности лечения комбинированная терапия адалимумабом и метотрексатом имеет преимущества по сравнению с монотерапией метотрексатом у пациентов как с ранним, так и с длительно текущим ревматоидным артритом, что было показано в целом ряде исследований и подтверждено результатами долгосрочных исследований PREMIER и DE019.

После 10 лет терапии в исследовании DE019 среднее изменение по шкале mTSS у пациентов, изначально рандомизированных в группу препарата Хумира® 40 мг 1 раз в 2 недели в комбинации с метотрексатом, составило 0,7 балла против 6,2 балла в группе пациентов, получавших монотерапию метотрексатом, а затем переведенных на комбинированную терапию (p = 0,005). Отсутствие рентгенологического прогрессирования заболевания отмечалось у 50,6% пациентов через 10 лет лечения препаратом Хумира® в сочетании с метотрексатом и у 39,0% пациентов, получавших в первый год терапии метотрексат в монорежиме, а затем переведенных на комбинированную терапию 7 .

Для сильных болезней нужны и средства самые сильные, точно применимые

В 2012 г. стартовала международная программа T2T Connect, призванная помочь врачу в формировании у пациента четко осознанной, постоянной мотивации к лечению. Сейчас в России при поддержке компании “AbbVie” проходит II фаза этой международной наставнической программы. Что важно знать и понимать врачу и пациенту, чтобы добиться реализации принципов T2T применительно к лечению ревматоидного артрита?

Степень соблюдения пациентом режима биологической терапии при ревматоидном артрите невысока, более того, она ниже, чем при других ревматических заболеваниях. Так, по оценке M.S. Heiberg и соавт., частота соблюдения режима курсового лечения ингибиторами ФНО-альфа в течение 12 месяцев (оценена методом Каплана – Мейера) при анкилозирующем спондилите составила 77,5%, псориатическом артрите – 77,3% и ревматоидном артрите – 65,4%, при этом риск прекращения терапии при ревматоидном артрите был на 24% выше, чем при псориатическом артрите, и на 34% выше, чем при анкилозирующем спондилите 10 . По данным K. Pavelka и соавт., частота соблюдения режима терапии ингибиторами ФНО-альфа в течение 1 года составила 84 и 78% при анкилозирующем спондилите и ревматоидном артрите соответственно. Через три года терапии этот показатель упал до 72% при анкилозирующем спондилите и 49% при ревматоидном артрите 11 . Прямую зависимость между длительностью терапии и соблюдением пациентами режима терапии установили V. Pascual-Ramos и соавт., изучив когорту из 75 пациентов с ранним ревматоидным артритом, получавших в течение двух лет биологическую терапию и/или глюкокортикостероиды. Несоблюдение режима терапии отмечалось в случае неприема пациентом биологического или стероидного препарата в течение 7 дней подряд (или пропуска одной еженедельной дозы метотрексата). Оценка соблюдения пациентами режима терапии проводилась во время визита к врачу 1 раз в 2 месяца (всего 13 визитов). В течение 2 месяцев режим терапии соблюдали 98% пациентов с ранним ревматоидным артритом, а через 2 года – всего 34% 12 .

Профессор Н.В. Чичасова особо подчеркнула, что соблюдение пациентом режима лечения не зависит напрямую от эффективности терапии. Свидетельство тому – парадоксальные, на первый взгляд, данные о том, что соблюдение режима терапии пациентами, получающими комбинацию ГИБП и базисных препаратов, ниже, чем у пациентов, находящихся на монотерапии, что идет вразрез с данными о сравнительной эффективности этих двух видов терапии 13 . В этой связи исключительно важно объяснять пациентам, что сохранение схемы лечения в виде комбинации – это шанс не получить обострение и не столкнуться с вторичной неэффективностью ГИБП. У больных ревматоидным артритом, не соблюдающих режим терапии, частота обострений более чем в 3 раза выше по сравнению с комплаентными пациентами 14 . В то же время у пациентов, соблюдающих режим терапии, частота длительной ремиссии в 2 раза выше, а время для ее достижения в 2 раза меньше, чем у некомплаентных пациентов 12 .

• определять в каждом конкретном случае теоретические и практические барьеры, препятствующие достижению высокой комплаентности;
• разработать для конкретного пациента индивидуальную схему повышения приверженности;
• разработать и внедрить качественные образовательные программы для пациентов;
• проводить мониторинг приверженности паци­ента.

Исцеление – это дело времени, но иногда это также дело возможности

Докладчик представил результаты Российского национального исследования эффективности и безопасности лечения адалимумабом больных активным ревматоидным артритом с резистентностью к стандартной терапии 15 . В открытом многоцентровом исследовании приняли участие 100 взрослых пациентов с исходным индексом DAS28-СРБ 6,2 ± 0,84 балла, уровнем С-реактивного белка (СРБ) 37,1 ± 34,7 мг/л. Дизайн исследования предполагал два периода: 1) период лечения (в течение 24 недель терапия адалимумабом в дозе 40 мг 1 раз в 2 недели), 2) наблюдательный период (в течение 70 дней после введения последней дозы адалимумаба). Через 2 недели терапии у 4% больных отмечалась низкая активность заболевания (DAS28-CPБ ≤ 3,2 балла); на 12-й неделе уже 22% пациентов достигли низкой активности ревматоидного артрита, а 14% – клинической ремиссии (DAS28-CPБ ≤ 2,6 балла); на 24-й неделе – 37 и 25% пациентов соответственно. Авторы пришли к выводу о высокой клинической эффективности адалимумаба у больных ревматоидным артритом с умеренной и высокой активностью болезни и с резистентностью к стандартной терапии при удовлетворительной безопасности биологической терапии.

Исследование – регистр DREAM (Dutch RhEumatoid Arthritis Monitoring remission induction cohort study), в котором впервые в условиях реальной клинической практики применялся принцип T2T для достижения ремиссии у пациентов с ранним ревматоидным артритом (n = 534), продемонстрировало впечатляющие результаты: за 6 месяцев терапии 47% пациентов достигли ремиссии по показателю DAS28, 32% – по более строгим критериям ACR, а через 12 месяцев – 58 и 46% соответственно 16 .

Таким образом, как минимум для половины больных ревматоидным артритом достижение состояния ремиссии представляется вполне реалистичной задачей при условии правильного подбора терапии с учетом индивидуальных особенностей пациента. При этом, как показывают, в частности, данные исследования COMET (COmbination of Methotrexate and ETanercept in early rheumatoid arthritis), речь идет о достижении так называемой полной ремиссии, то есть клинической, функциональной и рентгенологической 17 .

Каковы возможности современной фармакотерапии в отношении поддержания ремиссии? Для ответа на этот вопрос было проведено несколько длительных исследований. Так, данные американского исследования, в котором 194 пациента с ранним и 217 пациентов с длительно текущим ревматоидным артритом в течение 10 лет получали этанерцепт 25 мг 2 раза в неделю, свидетельствуют о длительности эффекта биологической терапии у значительного количества пациентов: клиническая ремиссия по критериям DAS28 сохранялась у 42% пациентов с ранним и у 29% с длительно текущим ревматоидным артритом через 10 лет терапии 18 . В европейском исследовании FIN-RACo (FINnish Rheumatoid Arthritis Combination therapy trial), в котором участвовали 199 пациентов с ранним активным ревматоидным артритом, 87% продемонстрировали отсутствие прогрессирования деструкции суставов по данным рентгенографии через 11 лет биологической терапии в комбинации с базисными препаратами 19 .

Можно ли рассчитывать на сохранение ремиссии после отмены ГИБП? Результаты таких исследований, как HONOR 20 , ADMIRE 21 , DOSERA 22 , OPTION 23 , показывают, что отмена биологической терапии при длительно текущем ревматоидном артрите сопряжена с большой вероятностью утраты клинической ремиссии. Однако у большинства пациентов с ранним ревматоидным артритом при ранней индукции ремиссии возможно ее сохранение после отмены биологической терапии при условии, что терапия проводилась комбинацией ГИБП и метотрексата (данные исследования OPTIMA) 9 .

Завершая свое выступление, профессор Д.Е. Ка­ратеев выразил свое мнение о том, что для врачей-ревматологов главными факторами являются число припухших суставов, оценка активности ревматоидного артрита по критерию DAS28, оценка активности заболевания по визуальной аналоговой шкале, прогрессирование эрозивного процесса за последний год и активность ревматоидного артрита в динамике за 3 месяца. А пациенты ключевыми моментами считают текущий функциональный статус, мотивацию к улучшению состояния, доверие врачу-ревматологу, удовлетворенность терапией в настоящий момент времени и число болезненных суставов. Сближение позиций врача и пациента – единственно правильный путь к преодолению разрыва между сегодняшним статусом пациента с ревматоидным артритом и возможностями контроля заболевания, которые предоставляет современная медицина. Итак, сегодня представляется вполне реальным:

• достижение полного контроля заболевания у пациентов как с ранним, так и с длительно текущим ревматоидным артритом;
• длительное (не менее 10 лет) поддержание полного контроля заболевания:
• наиболее вероятно на комбинации ГИБП и метотрексата;
• прекращение приема ГИБП у пациентов с длительно текущим ревматоидным артритом связано с высоким риском утраты ремиссии;
• безбиологическая ремиссия – наиболее вероятна у пациентов с очень ранним ревматоидным артритом в том случае, если индукция ремиссии проводилась комбинацией ГИБП и метотрексата;
• повышение эффективности лечения, для чего необходимо учитывать мнение пациента.

Первая заповедь врача – не навреди!

Аспектам безопасности терапии адалимумабом (Хумира®) был посвящен доклад заведующего отделением нефрологии, ревматологи и иммунологии ЦКБ Управления делами Президента РФ, д.м.н., профессора Андрея Викторовича ГОРДЕЕВА (Москва). На сегодняшний день из всех ГИБП именно в отношении адалимумаба имеются самые крупные в мире базы данных по безопасности – 71 исследование, которым охвачено более 23 тысяч пациентов, 12-летний период наблюдений, палитра из шести нозологий (ревматоидный артрит, ювенильный артрит, анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, псориаз, болезнь Крона). Исследователи изучали влияние адалимумаба на развитие оппортунистических инфекций, активного туберкулеза, серьезных инфекций, демиелинизирующих состояний, волчаночно-подобного синдрома, хроническую сердечную недостаточность, псориаза, разных видов рака 24 .

Накопленный за 1997–2010 гг. клинический материал свидетельствует о низкой частоте – 24 . Считается, что ингибиторы ФНО-альфа могут приводить к активации латентно существующей туберкулезной инфекции. Однако, как показывают данные исследований, после изменения методологического подхода к отбору и ведению таких пациентов, внедрения процедуры скрининга частота активного туберкулеза на фоне терапии адалимумабом значительно снижается – 1,5 случая на 100 пациентов в год в 1999 г., 0,29 – в 2009 г. и 0,2 – в 2012 г. 25 .

Отмечалась и низкая частота развития таких серьезных инфекций, как целлюлит, пневмония, аппендицит, инфекция мочевых путей, абсцесс желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), гастроэнтерит и опоясывающий герпес – совокупный показатель частоты всех перечисленных инфекций составил > 0,2 случая на 100 пациентов в год. Как правило, абсцесс ЖКТ и гастроэнтерит развивались у пациентов с болезнью Крона. Важно, что в 70% случаев развития серьезных инфекций пациенты продолжали терапию адалимумабом. Чаще всего препарат отменялся при болезни Крона и ревматоидном артрите. Наиболее частыми причинами для отмены служили тяжелые пневмонии, бактериальные артриты и абсцессы ЖКТ 24 .

В ходе длительных исследований частота развития волчаночно-подобного синдрома, демиелинизирующих состояний, возникновения или обострения псориаза на фоне терапии адалимумабом была низкой и составила 24 .

За весь период наблюдения (свыше 12 лет) заболеваемость всеми злокачественными новообразованиями на фоне терапии адалимумабом соответствовала таковой в общей популяции 27, 28, 29 . Срок возникновения первой опухоли не зависел от нозологии и был стабилен за весь период наблюдения 29 . Имело место небольшое, но статистически значимое увеличение риска развития немеланомного рака кожи при терапии адалимумабом у больных ревматоидным артритом, псориазом и болезнью Крона 27, 29 .

В конце своего выступления профессор А.В. Гордеев привел основные результаты метаанализа исследований по оценке побочных эффектов всех ГИБП, проведенного в рамках Кохрановского сотрудничества 31 . Анализ данных 163 рандомизированных клинических исследований, в которых в общей сложности приняли участие свыше 50 тысяч пациентов, показал благоприятный профиль безопасности ГИБП, включая адалимумаб. Данные 71 глобального исследования по адалимумабу у более чем 23 тысяч пациентов подтвердили надежный профиль безопасности адалимумаба 24 .

Адалимумаб (Хумира®) является генно-инженерным биологическим препаратом, представляющим собой полностью идентичное человеческому рекомбинантное моноклональное антитело к ФНО-альфа. Благодаря особенностям своей структуры Хумира® характеризуется хорошей переносимостью и благоприятным профилем безопасности. Обширная доказательная база подтверждает и высокую эффективность препарата, выражающуюся в уменьшении клинических проявлений ревматоидного артрита, замедлении структурных поражений суставов, улучшении функции суставов, что приводит к достижению ремиссии у большинства больных. Более чем десятилетний опыт применения препарата Хумира® для лечения больных ревматоидным артритом во многих странах мира, в том числе пятилетний опыт в России, дает основание утверждать, что Хумира® является высокоэффективным и безопасным ГИБП, позволяющим добиться успеха даже после предшествующей неэффективности или непереносимости стандартной терапии или других ингибиторов ФНО-альфа.

Диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитивный тип, стадия хронического течения. Болеет активно с августа 2016 г., когда появилась боль суставов стопы, длительно держалась боль, а в ноябре 2016 г. уже была вовлечена в заболевание группа суставов кистей рук, левое колено, правое плечо. Беспокоит отечность суставов, утренняя скованность в них, болевой синдром. До начала активной фазы болезни в течение нескольких лет беспокоила боль в правом плечевом суставе, иногда настолько сильная, что вызывали несколько раз скорую помощь. Много лет перед активной фазой болезни плохо работал кишечник, отмечались запоры + геморрой. Обследован у ревматолога, назначена терапия метотрексатом. Зимой 2017 г. прошел курс голодания 30 дней, перестал принимать метотрексат так как не видел его эффективность, симптомы болезни сохранялись. В виду сохранения активных болей в суставах обратился к нам.

Лабораторно: положительные маркеры ревматоидного артрита — ревматоидного фактора, СРБ, А-ССР, Лимфоцитоз в крови, СОЭ 27 мм/час.

При обследовании на электронных маркерах Vega-test:

• напряжение иммунной системы первой степени,
• снижение иммунной системы второй степени;
• вирусная нагрузка – Цитомегаловирус в четвёртой степени активности;
• аутоиммунный процесс.

Дополнительные лабораторные исследования показали высокие титры иммуноглобулинов к цитомегаловирусу и вирусу Эпштейна-Барра. Вирусный характер анализа крови (лимфоцитоз+ нейтропения) подтверждают актуальность вирусов в развитии заболевания.
Назначена схема лечения на 2 месяца с применением препаратов GUNA и Labo Life.
Осмотр через два месяца после начала лечения. Отмечается чёткая положительная динамика лечения — ушел отёк левого колена, уменьшилась утренняя скованность. Уменьшился болевой синдром суставов с пяти до трёх баллов. Улучшилось общее самочувствие.
При обследовании 28 августа 2017г. на электронных маркерах Vega-test:

• иммунная система снижение первой степени (Улучшение!)
• степень напряжения иммунной системы отсутствует (Улучшение!)
• цитомегаловирус — пятая степень активности (Улучшение!)
• вирус Эпштейна-Барра — пятая степень активности (вот и проявил себя самый коварный вирус герпеса!)

Значительное улучшение пациента с ревматоидным артритом было достигнуто за два месяца лечения, без тяжёлых препаратов, без побочных эффектов. Отмечается общее хорошее самочувствие, нет необходимости в приёме противовоспалительных и противоболевых препаратов. Пациент доволен результатами двух месячного курса лечения, курс терапии продолжен на третий и четвёртый месяц с коррекцией назначений. Лабораторные маркеры через 2 месяца от начала лечения:

• снижение лимфоцитоза с 47% до 39% (Улучшение!)
• снижение СОЭ с 27 до 12 мм\час (Улучшение!)
• снижение С-реактивного белка с 18 до 11 единиц (Улучшение!)

На обследовании спустя четыре месяца отмечается положительная динамика в лечении. Общее самочувствие в норме, утренней скованности суставов нет, системно суставы уже не болят, отмечается эпизодически дискомфорт в некоторых суставах не требующий приема противовоспалительных средств.

При обследовании на электронных тестах Вега тест через четыре месяца от начало лечения:

• иммунная система — норма;
• цитомегаловирус — не активен;
• вирус Эпштейна-Барра — пятая степень активности (минимальная).

лейкоциты крови в норме, лимфоциты крови в норме, СОЭ в норме, ревматоидный Фактор снизился с 87 до 37 единиц за последние 2 месяца лечения, С реактивный белок 18 единиц, снижение А-ССР с 160 до 100 единиц за 4 месяца. Данные лабораторные результаты подтверждают хорошую динамику лечения.

Продолжена иммунная коррекция, противовирусная терапия в минимальном объеме.

Выводы . Терапия GUNA и Labo Life в лечении ревматоидного артрита демонстрирует хорошие результаты по основным симптомам и главным лабораторным показателям, что и подтверждает описанный случай. Пациент очень доволен полученным результатом в лечении.

Постскриптум. Полученные положительные эффекты в лечении были достигнуты без применения стандартных химических препаратов лечения ревматоидного артрита. В этом случае важно отметить – Нами были выявлены нарушения иммунной системы, связанные с хронической вирусной инфекцией, лечение которой на фоне коррекции иммунных нарушений дает убедительные улучшения в лечении ревматоидного артрита. Другие случаи лечения нами пациентов с ревматоидным артритом постоянно подтверждает тесную связь данной болезни с хроническими вирусными инфекциями герпес-группы вирусов и вызванными ими иммунными нарушениями с последующим поражением суставов. Современная иммунология всё чаще отмечает эту связь при аутоиммунных заболеваниях человека.