Опоясывающий герпес факторы риска

1. Этиологический фактор: VZV →разд. 18.1.6;

2. Патогенез: у лиц перенесших первичную инфекцию VZV, вирус остается в латентной форме в ганглионарных клетках задних корешков и ганглиях черепных нервов, а в благоприятных условиях (снижение иммунитета) реактивируется.

3. Резервуар и пути передачи: →разд. 18.1.6.

4. Факторы риска: возраст >65 лет, особенно 8-го и 9-го десятилетий жизни, злокачественные опухоли, иммуносупрессивная терапия, ВИЧ-инфекция и другие причины тяжелой недостаточности клеточного иммунитета; повышение риска у детей, если мать переболела ветряной оспой в течение беременности (после 20 нед.) — в таком случае врожденная ветряная оспа не развивается, но VZV может реактивироваться уже в детском возрасте.

5. Инкубационный период и период контагиозности : →разд. 18.1.6; контагиозность для контактирующих лиц гораздо ниже, чем в случае больного с ветряной оспой; в основном касается восприимчивых к VZV инфекции лиц, в случае контакта с везикулярными высыпаниями на открытых частях тела больного.

1. Период продромальных симптомов (70–80 % случаев): боль в пределах одного дерматома, постоянная или прерывистая, частая или спорадическая, пекущая, колющая, пульсирующая, иногда провоцируется только прикосновением; доминировать может зуд кожи и чувство ползания мурашек либо другие парестезии; возникает днем и ночью; обычно появляется за 3–4 дня перед кожными изменениями, иногда сохраняется дольше недели после их исчезновения; дополнительно может появиться лихорадка или субфебрильное состояние, плохое самочувствие, головная боль.

2. Период кожных изменений: полиморфная сыпь в пределах дерматома — сначала розеолезно-пятнистая (длиться непродолжительное время, ее легко не заметить), затем появляются скопления папул, на которых после 1–2 дней возникают наполненные серозной или мутной жидкостью везикулы, а затем пустулы; в течение следующих 4–5 дней везикулы вскрываются, оставляя болезненные эрозии и язвы, покрывающиеся корками (после 7–10дней). Новые высыпания появляются волнообразно в течение ≈7 дней. После 3–4 нед. корки отпадают; часто остаются рубцы, депигментация или гиперпигментация кожи. Изменения (эрозии и мелкие язвы) могут появляться на слизистых оболочках. При типичном течении элементы появляются скоплениями в области, иннервированной ветвями чувствительных нервов одного дерматома и одной половины тела, чаще всего кожи туловища (в области дерматомов от Th3 до L3) или головы, в области иннервации черепных нервов: V (особенно первой ветви V 1 ), VII и VIII. Реже изменения в области конечностей. Сыпь сопровождается зудом и болью (также как в продромальном периоде), а также общими симптомами ( 3. Другие симптомы: парез (5–15 %), чаще всего конечностей, в результате поражения двигательных нервов; особые формы: паралич Белла (результат поражения VII нерва — периферический парез лицевого нерва), синдром Рамсея Ханта (результат поражения коленчатого узла и VII нерва —периферический парез лицевого нерва и опоясывающий герпес уха с той же стороны; также может сопровождаться изменением вкусовых ощущений, нарушением слезотечения и саливации).

4. Особенные клинические формы

1) офтальмический опоясывающий герпес — изменения вдоль тройничного нерва (особенно ветви V 1 ); охватывает кожу лба, век, а также конъюнктиву и роговицу глаза; течение бывает тяжелым; в роговице могут появляться изъязвления; при отсутствии лечения может привести к нарушению зрения (даже слепоте) и параличу глазодвигательного нерва;

2) ушной опоясывающий герпес — изменения вдоль периферийных нервов коленчатого узла, охватывают кожу ушной раковины и заушной области, наружный слуховой проход, барабанную перепонку, которые сопровождаются сильной болью в ухе, шумом в ушах, глухотой и головокружением (поражение VIII нерва), также может развиться периферийный паралич VII нерва (синдром Рамсея Ханта);

3) генерализованный опоясывающий герпес — в основном у больных лимфомой Ходжкина или неходжкинскими лимфомами (40 %); сыпь может охватывать всю кожу, напоминает изменения при ветрянке, но сопровождается болью; часто развиваются пневмония, гепатит и энцефалит;

4) рецидивирующий опоясывающий герпес (≤5 %) — может указывать на злокачественную опухоль или нарушение клеточного иммунитета.

Дополнительные методы исследования

Как в описании ветряной оспы →разд. 18.1.6. Показаны больным с ослабленным иммунитетом, при формах с атипичным течением или в сомнительных случаях.

В типичных случаях, у пациента, который ранее переболел ветряной оспой — на основе характерной клинической картины.

1. Боль в продромальном периоде (особенно длительная): другие причины боли с такой локализацией.

2. Кожные изменения: простой герпес (HSV), контактный дерматит, токсический дерматит, высыпания после многочисленных укусов насекомых.

3. Генерализованная форма: ветряная оспа, генерализованный простой герпес, аллергическая сыпь, строфулюс, угри обыкновенные.

4. Офтальмическая или ушная форма: инфекция HSV, рожа.

1. Больные с нормальным иммунитетом и в возрасте ≥50 лет или у которых наблюдается умеренная или сильная боль, или сыпь как минимум умеренная или расположенная вне туловища → ацикловир п/о 800 мг 5 × в день в течение 7–10 дней, или валацикловир п/о 1000 мг каждые 8 ч в течение 7 дней; лечение показано сразу после появления сыпи (лучше всего в первые сутки).

2. У больных с недостаточностью иммунитета, после трансплантации органа, со злокачественной опухолью или при системной диссеминации опоясывающего герпеса → ацикловир 10 мг/кг массы тела в/в (500 мг/м 2 поверхности тела) каждые 8 ч (правила введения ацикловира в/в →разд. 18.1.6; после улучшения состояния больного (не появляются новые высыпания, проходят клинические симптомы, в том числе снижается интенсивность боли) можно продолжать п/о лечение до момента улучшения иммунитета.

1) незначительная или умеренная боль → парацетамол или НПВП, возможно дополнительно слабый опиоидный анальгетик (напр. трамадол);

2) сильная боль → следует рассмотреть сильный опиоид (напр. фентанил или бупренорфин в виде пластыря). Если неэффективен → показано добавление одного из препаратов: габапентин п/о сначала 300 мг перед сном, следует постепенно увеличивать до 3 × в день, макс. 3600 мг/сут. или прегабалин п/о сначала 75 мг перед сном, постепенно увеличивайте до 2 × в день; макс. 600 мг/сут.; амитриптилин, сначала 10 мг перед сном, затем постепенно увеличивайте максимум до 150 мг/сут., глюкокортикостероид (только в комбинации с противовирусным лечением), напр. преднизон 20 мг 3 × в день в течение 4 дней, затем следует постепенно снижать дозу. При отсутствии улучшения в случае сильной и устойчивой боли показаны фармакологические блокады.

2. Не рекомендуется применение местных противовирусных препаратов, антибиотиков и обезболивающих препаратов в виде пудры и мази.

Чаще появляются у больных с недостаточностью клеточного иммунитета.

1. Местные осложнения:

1) постгерпетическая невралгия (20–50 % случаев, чаще всего у пожилых людей) — боль, удерживающаяся >30 дней от начала болезни или появляющаяся повторно после 4 нед.; иногда на протяжении многих месяцев и даже лет; часто после офтальмической формы; обезболивание (→Симптоматическое лечение);

2) постгерпетический зуд — может сохраняться в течение многих месяцев после исчезновения кожных изменений и сопровождать невралгию или быть единственным симптомом; имеет нейропатическое основание; лечение →табл. 1.34-1;

3) рубцы, гиперпигментация или депигментация кожи;

4) при офтальмическом опоясывающем герпесе конъюнктивит, кератит, увеит; воспаление зрительного нерва.

2. Неврологические осложнения

1) асептический менингит — легкое течение, проходит полностью без лечения в течение 1–2 нед.; бессимптомные изменения в спинномозговой жидкости характерны для асептического менингита появляются даже в 1/3 случаев опоясывающего герпеса у пациентов с нормальным иммунитетом;

2) острый энцефалит (редко) — обычно появляется через несколько дней после появления сыпи (реже за несколько недель до или после); факторы риска: недостаточность иммунитета, поражение дерматомов иннервированных черепными нервами; генерализованный опоясывающий герпес; риск летального исхода до 25 % в зависимости от состояния иммунитета;

3) хронический энцефалит — практически исключительно у больных со значительным нарушением клеточного иммунодефицита, особенно у больных СПИДом; наблюдается через несколько месяцев после перенесенного опоясывающего герпеса (в 30–40 % больных без кожной формы). Прогноз плохой, прогрессирующее течение приводит к смерти.

4) инсульт — редкое осложнение офтальмической формы опоясывающего герпеса в результате сегментарного воспаления, сужения или тромбоза проксимальной ветви средней или передней мозговой артерии; может появиться даже у лиц с нормальным иммунитетом, обычно ≈7 нед. после заболевания опоясывающим герпесом (иногда до 6 мес.); летальность 20–25 %, оставляет стойкие неврологические нарушения;

5) миелит — редко, в основном у лиц с недостаточностью клеточного иммунитета (особенно у больных СПИДом); чаще всего после опоясывающего герпеса в участках, иннервированных нервами, выходящими с грудного сегмента спинного мозга, а также у лиц без кожных проявлений опоясывающего герпеса в анамнезе. Симптомы: парезы (при поражении двигательных проводящих путей) в том же сегменте, что и кожные изменения и/или потеря чувствительности (поражение чувствительных проводящих путей) ниже пораженного дерматома; появляются ≈12 дней после первых кожных изменений. Тяжелые формы: половинное поражение спинного мозга (синдром Броун-Секара) или полное поперечное поражение спинного мозга. Прогноз неопределенный.

6) воспаление сетчатки — у иммунокомпетентных лиц острый некроз сетчатки; у больных СПИДом: воспаление сетчатки, прогрессирующий периферийный некроз сетчатки или быстро прогрессирующий герпетический некроз сетчатки. Обычно после офтальмического опоясывающего герпеса (несколько недель или месяцев) или во время кожных изменений; по мере течения болезнь также может захватить второй глаз. В исследовании глазного дна: зернистые, желтоватые, ишемические изменения, распространяющиеся и сливающиеся; сетчатка может отслоиться. Быстрое прогрессирование, приводит к сливному некрозу и в 75–85 % случаев к слепоте.

7) паралич лицевого нерва.

3. Вненейрональное распространение, вирусемия, кожная генерализация — обычно в случаях тяжелой недостаточности клеточного иммунитета; в случае вовлечения внутренних органов высокий риск смерти.

У иммунокомпетентных лиц прогноз выздоровления благополучный, но часто в течение многих месяцев наблюдается постгерпетическая боль. У лиц с иммунодефицитом и в случае осложнений риск стойких последствий и смерти зависит от течения →Осложнения.

1) против ветряной оспы →разд. 18.10 — основной метод профилактики;

2) против опоясывающего герпеса — вакцина предназначена для людей в возрасте >60 лет (не зарегистрирована в России).

1. Изоляция (особенно от лиц из группы риска): больных с иммунодефицитом, а также иммунокомпетентных больных с генерализованной формой опоясывающего герпеса — в течение всего времени болезни; иммунокомпетентных больных с локальной формой опоясывающего герпеса — до момента окончания высыхания всех кожных изменений. Накрывание кожных изменений (напр. одеждой) — снижает риск инфицирования VZV контактировавших с больным лиц.

2. Обязанность сообщения в органы исполнительной власти региона в сфере здравоохранения и управления Роспотребнадзора по субъекту Федерации : нет.

Матушевская Е.В., Негматов Б.И.
Российский государственный медицинский университет

Вирус герпеса третьего типа varicella zoster (VZV) вызывает два клинически обособленных заболевания - ветряную оспу и опоясывающий герпес (Баринский И.Ф. и др., 1986; Haanpaa M., 2001). Оба заболевания, прежде всего, характеризуются везикулярной сыпью. Первичная инфекция манифестирует в форме ветряной оспы (ветрянки), а реактивация латентного VZV обусловливает появление локализованных высыпаний - опоясывающего лишая (Хахалин Н.Н., 2002). Мысль о связи между ветрянкой оспой и опоясывающим лишаем впервые была высказана в 1888 венским врачом Яношом Бокеем (von Bokay J., 1909).

Эпизод ветряной оспы в детстве способствует формированию специфической клеточной и гуморальной иммунной защиты. Считается, что рецидив инфекции у таких пациентов может развиться только на фоне недостаточности иммунной защиты, вследствие снижения активности специфических натуральных киллеров, Т-киллеров и системы интерферонов (Fleming D.M. et al., 2004). После первичной инфекции излюбленным местом персистенции VZV являются ганглий тройничного нерва и спинномозговые ганглии чувствительных корешков грудного отдела спинного мозга, где VZV находится в латентном состоянии. В течение этого времени вирус не размножается и не проявляет патогенных свойств. По-видимому, время латентного состояния вируса определяется уровнем специфических антител к VZV. Снижение их количества ведет к реактивации вируса, вирусной репликации (размножению), что на клиническом уровне и проявляется в виде опоясывающего лишая (Arvin A., 2005). Данный вывод подтверждается высокой корреляцией между вероятностью возникновения опоясывающего лишая у людей пожилого возраста и возрастным ослаблением активности клеточного звена иммунитета (Gilden et al., 2000)., На это также указывают данные, свидетельствующие о более высокой заболеваемости опоясывающим герпесом среди лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Gilson I.H. et al., 1989), однако точные механизмы, лежащие в основе перехода вируса из латентного состояния в активное неизвестны.

В случае реактивации VZV ганглии чувствительных нервов становятся местами репликации вируса, именно в них обнаруживаются наиболее выраженные дегенеративные повреждения нейронов (Zerboni L. et al., 2005; Reichelt M. et al., 2008). В результате развивается ганглионит, сопровождаемый распространением инфекции вниз по нервным аксонам к коже. Каким образом происходит транспортировка вируса в поврежденных аксонах неизвестно. Инфекция также может распространяться центрально, приводя к воспалению оболочек в области передних и задних рогов спинного мозга (Gray F. et al. 1994). Отдельные патолого-анатомические наблюдения также свидетельствуют о наличии воспалительных изменений и в контралатеральных спинномозговых ганглиях (Miller S. E. et al., 1997), отмечается снижение количества нейронов и наличие воспалительных инфильтратов в ганглиях, периферических нервах, и спинномозговых корешках (Gowrishankar K. et al., 2007). В некоторых случаях отмечается выраженные некротические изменения в спинномозговых ганглиях. Большинство изменений в периферическом нерве протекает по типу Валлериановской дегенерации, имеющей место, как в толстых, так и в тонких волокнах. (Denny-Brown et al., 1944).

Острая VZV инфекция клинически характеризуется стадией продрома и стадией везикулярных высыпаний (Arvin A., 2005).

В стадию продрома боль при опоясывающем лишае появляется на 48-72 ч. раньше специфических высыпаний на коже и постепенно усиливается в острую фазу инфекционного процесса (Ali N.M.K., 2000). Везикулы обычно формируются в течение первых 5-7 дней. Пустулы образуются в последующие 4-6 дней, когда везикулы прорываются и выпускают гной. Затем пустулы покрываются твердой коркой, после чего происходит заживление кожи, обычно в течение 2-4 недель после начала заболевания. Гистологические изменения в коже аналогичны таковым при ветряной оспе - выявляются гигантские многоядерные клетки с внутриядерными включениями (Johnson R.W., 2003).

Сыпь обычно локализуется в одном или нескольких смежных дерматомах и сопровождается развитием острой невропатической боли. У 50% больных сыпь встречается на туловище, у 20% - на голове, у 15% - на руках, и у 15% - на ногах (Arani R.B. et al., 2001).

Клинический диагноз опоясывающего лишая в типичных случаях достаточно прост. Однако иногда требуется проведение лабораторной диагностики с целью идентификации вируса. Наиболее быстрым и высокочувствительным методом является полимеразная цепная реакция.

В остром периоде болезни или после него возможно развитие осложнений, захватывающих различные системы организма. Наиболее серьезными считаются неврологические осложнения. В структуре неврологических расстройств ведущее место занимает поражение периферической нервной системы. При данном заболевании воспалительный процесс затрагивает региональные, чувствительные ганглии с развитием ганглиолитов. Наличие у больных корешковых болей, парастезий, сегментарных нарушений чувствительности отмечается практически у каждого больного (Stankus S. et al., 2000; Thyregod H. G. et al., 2007). Болевой синдром имеет выраженную вегетативную окраску в виде жгучих, приступообразных, резких болей, усиливающихся в ночное время. В головном мозге при опоясывающем герпесе могут быть обнаружены явления отека, выраженная диффузная инфильтрация подпаутинного пространства, геморрагии в белом веществе, базальных ганглиях (Sissoko D. et al., 1998). Следует заметить, что осложнения со стороны головного и спинного мозга в настоящее время встречаются редко. В случаях развития VZV-инфекции в области тройничного нерва часто наблюдаются осложнения со стороны глаз - кератит, ирит, ретинит, офтальмит. Ранее, при отсутствии специфической противогерпетической терапии, к частым осложнениям VZV-инфекции относились пневмонии, энцефалиты или гепатиты, иногда приводившие к летальному исходу.

Вместе с тем, из всех перечисленных осложнений VZV инфекции самым распространенным считается постгерпетическая невралгия (Dworkin R.H., Portenoy R.K., 1996).

Различают острую герпетическую невралгию (в течение 30 дней после начала заболевания) и постгерпетическую невралгию (Choo P. et al.,1997). К ПГН относят упорные боли в областях, затронутых герпесной инфекцией после заживления кожи (Dworkin R. et al. 2003). Наиболее хорошо установленными факторами риска для ПГН являются пожилой возраст, большая распространенность высыпаний на коже и выраженная боль перед везикулярной сыпью (Desmond R.A. et al., 2002; Fleming D.M. et al., 2004). Все эти факторы находятся во взаимосвязи, поэтому пациенты 50 лет и старше в большинстве случаев испытывают тяжелую, нестерпимую боль и значительные кожные высыпания, что гораздо чаще приводит к развитию ПГН. У пациентов со всеми этими факторами риск развития ПГН превышает 50-75 % (Gnann J., Whitley R. 2002; Jung B.F., 2004). Постгерпетическая невралгия может развиться в любом возрасте, однако для нее характерна прямая корреляция частоты встречаемости и длительности ПГН с возрастом. Более 50% всех пациентов с ПГН - старше 60 лет, 75% больных с указанной патологией приходится на возрастную группу старше 75 лет (Nurmikko T.J., 2001). Половина всех пациентов с ПГН старше 60 лет испытывает постоянную боль более 6 месяцев, в то время как в возрастной группе 30-50 лет ПГН более 6 месяцевь наблюдается у 10% больных (Whitley R. et al. 1996). В США ежегодно регистрируется 100-200 тыс. новых случаев ПГН (Nurmikko T.J., 2001). Однако, истинная распространенность ПГН не известна, не только потому, что эпидемиологические данные недостаточны, но также из-за отсутствия конценсусса по определению ПГН. Некоторые авторы относят к ПГН боли, возникающие в любой период герпесной инфекции, другие считают, что ПГН - это боль, сохраняющаяся спустя 3 месяца после заживления кожи. В первом случае определения ПГН ее распространенность составляет 8%, во втором - 4,5% (Choo P. et al. 1997). Постоянную боль в течение 1 мес после сыпи испытывают до 15% пациентов и около 4% пациентов от общего количества перенесших опоясывающий лишай отмечают сохранение боли в течение года (Lancaster T. et al. 1995).

Классическое проспективное исследование, проведенное Hope-Simpson (1975), продемонстрировало, что из 321 пациента с опоясывающим лишаем 10 % имеют выраженную боль спустя 3 месяца после острой герпетической инфекции, а 4 % - и через 12 месяцев. Подобные результаты были получены и в других проспективных исследованиях (Helgason S. et al. 1996; 2000; Scott F.T. et al., 2006), в которых также было показано, что наибольший риск пролонгации болевого синдрома после перенесенного опоясывающего лишая имеют пациенты в возрасте около 60 лет.

Постгерпетическая невралгия занимает третье место по частоте встречаемости среди различных типов невропатической боли и уступает только болям в нижней части спины и диабетической невропатии (Montero H.J. et al., 2005; Breivik H. et al, 2006; Torrance N. et al., 2006).

Локализация болевого синдрома практически всегда соответствует зоне кожных высыпаний. Интенсивность болевого синдрома как правило высокая. Кроме глубоких ноющих и стреляющих болей очень характерны поверхностные жгучие боли и наличие стимулозависимых болей - динамической гипералгезии и аллодинии (Baron R., 2004).

При клиническом осмотре в зоне болей выявляются нарушения поверхностной чувствительности. Качество боли в острый период опоясывающего лишая и при ПГН различно. Вместе с тем, несмотря на разный выбор дескрипторов из МакГилловского болевого вопросника, пациенты с опоясывающим лишаем и ПГН для описания своих болевых ощущений выбирают похожие по смыслу слова, например, горячая и жгучая боль или пронзающая и простреливающая боль (Bennett M., 2001).

Схожие проявления наблюдаются и при описании вызванной боли пациентами с опоясывающим лишаем и ПГН. И те, и другие отмечают наличие схожих типов гипералгезии и аллодинии (Haanpaa M. et al., 2000; Berry J.D., Rowbotham M.C., 2004).

У большинства пациентов боль, связанная с ПГН, уменьшается в течение первого года. Однако у части больных она может сохраняться годами и даже в течение всей оставшейся жизни, причиняя немалые страдания (Cunningham A.L., Dworkin R.H., 2000). Затяжной, тяжелый характер заболевания с длительным, выраженным болевым синдромом способствует формированию расстройств психики (Dworkin R.H., et al., 1992). У таких пациентов выявляются тревожно-депрессивные расстройства, когнитивные нарушения - снижение активного внимания, памяти, затруднения осмысления происходящего, отмечается некритичность, нетерпеливость, неряшливость, страх боли, неуверенность в завтрашнем дне, отмечается снижение социальной активности (Haythornthwaite J.A. et al., 2003). ПГН оказывает значительное отрицательное влияние на качество жизни и функциональный статус пациентов особенно пожилого возраста (Lydick E. et al., 1995). У пациентов с ПГН отмечается хроническая усталость, снижение массы тела, физической активности, нарушения сна (Morin C.M., Gibson D., Wade J., 1998).

В основе боли, связанной с ПГН, лежат воспалительные изменения или повреждения ганглиев задних корешков спинного мозга и периферических нервов в пораженных зонах тела. Такие боли относят к невропатическим болям, их выделяют в отдельную самостоятельную группу и определяют как боли, возникающие вследствие первичного повреждения соматосенсорной нервной системы (Treede R.D. et al., 2008).

Патофизиологической основой невропатических болевых синдромов являются нарушения генерации и проведения ноцицептивного сигнала в нервных волокнах, а также механизмов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга (Кукушкин М.Л., Хитров Н.К., 2004; Baron R. 2000).

Лечебная тактика при опоясывающем лишае включает два основных направления: противовирусная терапия и купирование невропатической боли, как в острый период заболевания, так и в стадии постгерпетической невралгии. Результаты нескольких рандомизированных контролируемых испытаний свидетельствуют о том, что раннее начало лечения простого герпеса может предотвратить развитие постгерпетической невралгии или способствовать ее скорейшему разрешению (Исаков В.А. и др., 2004; Helgason S. et al., 1996; Jackson J.L. et al., 1997 ; Volmink J. et al., 1996).

Наиболее широкое применение нашли такие специфические противогерпетические препараты, как ацикловир, фамцикловир и валацикловир, которые, являясь нуклеозидными аналогами, блокируют вирусную репликацию (Романцев М.Г., 1996; Beutner K. et al., 1995; Bruxelle J., 1995). Важно, что противовирусное лечение проявляет наивысшую активность, если назначено в течение 72 ч от начала герпетических высыпаний (Johnson R., 2001; Johnson R., Dworkin R.H., 2003). В ряде исследований доказана высокая эффективность ацикловира в уменьшении тяжести, продолжительности острой герпесной инфекции и профилактике ПГН, особенно при его раннем назначении. Оценка эффективности фамцикловира также продемонстрировала уменьшение времени до разрешения сыпи (Dworkin R.H. et al., 1998). В сравнительном исследовании ацикловира и валацикловира показана эквивалентная эффективность в сокращении продолжительности невропатической ПГН (Beutner K. et al. 1995). В другом клиническом испытании установлена терапевтическая эквивалентность фамцикловира и валацикловира для неосложненного герпеса (Tyring S. et al. 2000). Возможно также сочетанное использование противовирусной терапии и глюкокортикостероидов (Whitley R. et al. 1999). Выявлено, что такая комбинация эффективнее монотерапии противовирусными препаратами, особенно для лечения острой боли и коррекции различных аспектов качества жизни пациентов. Комбинация ацикловир+преднизолон значительно быстрее купирует острую невралгию и возвращает пациента к обычной жизнедеятельности, но существенно не влияет на течение ПГН, то есть она наиболее показана в остром периоде в старших возрастных группах для терапии острого болевого синдрома. Доказано, что хотя преднизолон является иммуносупрессором, его использование не увеличивает частоты развития ПГН и в этом смысле его действие сравнимо с влиянием плацебо, то есть данная комбинация может быть спокойно использована в старших возрастных группах. Для некупируемых тяжелых случаев ПГН некоторые исследователи рекомендуют интратекальное введение метилпреднизолона (Kost R., Straus S., 1996).

В настоящее время в США делается акцент на профилактику герпетической инфекции. С 1995 г. в США проводится всеобщая вакцинация от ветряной оспы, особенно пожилых лиц, и с 1999 г. отмечается резкое снижение заболеваемости (Hambleton S., Gershon A., 2005; Oxman M.N. et al., 2005).

При постгерпетической невралгии препаратами с доказанной эффективностью (класс А - терапия первой линии) являются: пластины с 5% лидокаином, габапентин, прегабалин, трициклические антидепрессанты, трамадол (Attal et al., 2006).

На сегодняшний день эффективность применения пластин с 5% лидокаином (Версатис, Grunenthal Gmbh) убедительно доказана при лечении ПГН. Так, в нескольких рандомизированных клинических исследованиях установлено, что применение пластин с 5% лидокаином статистически достоверно более значимо облегчает проявления болевого синдрома у пациентов с постгерпетической невралгией по сравнению с плацебо (Rowbotham M.C., 1996; Galer B.S., 1999, 2002). На основании полученных данных FDA одобрило применение данного препарата в качестве стартовой терапии у пациентов с постгерпетической невралгией. (Richard L. et al., 2004)

Версатис - это топический анальгетик, который действует непосредственно там, где болит. Он выпускается в виде мягких пластин размером 10х14 см, которые наклеиваются на неповрежденную кожу без признаков воспаления. Медленно высвобождающийся из пластины лидокаин создает более или менее значительную концентрацию лишь в поверхностных слоях кожи, где проходят тонкие волокна, обеспечивающие болевую и температурную чувствительность (Gammaitoni AR, Davis MW. 2002.). Лидокаин лишь в незначительной степени проникает в более глубокие слои кожи, где проходят кровеносные сосуды, поэтому его попадание в системный кровоток сведено к минимуму. У пациентов, использовавших пластины Версатис, не наблюдалось никаких известных системных эффектов лидокаина (влияние на деятельность ЦНС и сердечно-сосудистой системы). Таким образом, важнейшим преимуществом пластин Версатис служит отсутствие системного действия, что гарантирует безопасность лечения. Практически полное отсутствие системного эффекта позволяет назначать Версатис совместно с любыми другими препаратами для лечения нейропатической боли.

Механизм лечебного эффекта препарата Версатис не ограничивается только действием высвобождающегося из них лидокаина. Важное значение имеет также то, что пластина выполняет роль механического барьера, препятствуя раздражению участка кожи с измененной чувствительностью (аллодиния), а также оказывает не него легкое охлаждающее действие (Galer BS, Gammaitoni AR, Oleka N et al., 2004)

Пластины Версатис рекомендуется прикреплять на 12 ч в течение суток, затем следует 12-часовой перерыв. Обезболивающий эффект часто начинается в течение 30 мин после прикрепления пластины, но может проявляться и позже, нарастает в течение 4 ч и затем поддерживается в течение длительного времени, пока пластина прикреплена к коже. Более того, он может сохраняться и после ее удаления.

Для объективной оценки эффективности каждого из препаратов при лечении ПГН используется показатель NNT (number needed to treat - количество больных, которых нужно пролечить, чтобы получить у одного 50% снижение боли). Чем ниже NNT, тем более эффективен препарат при данной патологии. NNT для пластин с 5% лидокаином при лечении пациентов с ПГН составляет 2,0; для амитриптилина - 2,6; габапентина - 4,4; прегабалина - 4,6 (Wu C.L., Raja S.N., 2008); для трамадола - 3,9 (Kalso E., 2006).

Кроме того, в клинической практике очень важен показатель NNH (number needed to harm - число пациентов, которых необходимо пролечить данным препаратом, чтобы получить развитие 1 случая неблагоприятной побочной реакции, приводящей к отмене препарата). Он показывает, насколько безопасен данный препарат при его использовании. Величина NNH для трамадола, рассчитанная по результатам нескольких клинических исследований, составила 9.0, для ТЦА 14.7, для габапентина 26.1. Рассчитать показатель NNH для пластин с 5% лидокаином не представляется возможным в связи благоприятным профилем безопасности препарата, сравнимым с плацебо.

Таким образом, оценка препарата Версатис с позиций доказательной медицины делает его препаратом выбора при лечении постгерпетической невралгии, что подтверждено в соответствующих рекомендациях.

(опоясывающий лишай; острый ганглионит)

, MD, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School

Last full review/revision February 2018 by Kenneth M. Kaye, MD

Ветряная оспа и опоясывающий лишай вызываются вирусом Varicella zoster (герпесвирус человека 3-го типа); ветряная оспа – острая инвазивная фаза вируса, а опоясывающий лишай представляет собой реактивацию скрытой фазы.

Опоясывающий лишай поражает сенсорные корни ганглия, кожу связанного дерматома, а иногда задние и передние роговидные отростки серого вещества, мягкие мозговые оболочки, дорсальные и вентральные корни. Опоясывающий герпес часто встречается у пожилых и ВИЧ-инфицированных пациентов и является более тяжелым у пациентов с иммунодефицитом, потому что клеточный иммунитет у этих пациентов снижается. Не существует четких факторов, провоцирующих обострение.

Клинические проявления

Острая боль развивается в пораженном месте, сопровождается через 2–3 дня сыпью, обычно скопления пузырьков на эритематозной основе. Обычные места – один или более смежных дерматомов в грудной или поясничной области, хотя несколько сопутствующих очагов могут также появляться. Поражения являются типично односторонними. Место обычно характеризуется повышенной чувствительностью, и боль может быть тяжелой. Поражения обычно продолжают формироваться в течение приблизительно 3–5 дней.

Опоясывающий лишай может распространяться на другие области кожи и к внутренним органам, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Коленчатый опоясывающий лишай (синдром Рамсея-Ханта, синдром коленчатого узла) является результатом поражения коленчатого ганглия. Появляются боль в ушах, паралич лицевого нерва и иногда головокружение. В наружном слуховом проходе появляются пузыри; в передних двух третях языка могут пропасть вкусовые ощущения.

Глазной опоясывающий лишай является следствием поражения тригеминального (Гассерова) ганглия, сопровождается болью и везикулярным высыпаниями вокруг глаза и на лбу, распространяется по ходу глазного нерва (первой ветви 5-го черепного нерва). Глазные болезни могут быть очень серьезными. Пузырьки на кончике носа (признак Хатчинсона) указывают на поражение носоресничного нерва и высокий риск развития тяжелой формы болезни глаз. Однако глаза могут быть затронуты и в отсутствие поражений на кончике носа.

Опоясывающий лишай ротовой полости нераспространенное явление, но может манифестировать как острое одностороннее поражение. Никаких продромальных признаков нет.

Постгерпетическая невралгия

У менее чем 4% пациентов с опоясывающим лишаем проявляется повторное обострение. Однако у многих пациентов, особенно пожилых, имеется постоянная или периодическая боль в области пораженного места (постгерпетическая невралгия), которая может сохраняться в течение многих месяцев или лет, либо постоянно.

Боль при герпетической невралгии может быть острой и нестабильной или постоянной и изматывающей.

Диагностика

Опоясывающий лишай подозревается у пациентов с характерной сыпью и иногда даже до появления сыпи у пациентов с типичной болью в области дерматома. Диагноз обычно основан на патогномоничной сыпи.

Если диагноз сомнителен, выявление многоядерных гигантских клеток анализом по Тзанку может подтвердить инфекцию, но анализ по Тзанку положителен как при опоясывающем лишае, так и при простом герпесе. Вирус простого герпеса может вызывать почти идентичные поражения, но в отличие от опоясывающего лишая, вирус простого герпеса имеет тенденцию к рецидиву и не является дерматомным. Вирусы могут быть дифференцированы с помощью клеточных культур или ПЦР. Обнаружение антигена по образцу биопсии может быть полезным.

Лечение

Противовирусные средства (ацикловир, фамцикловир, валацикловир), особенно для пациентов с ослабленным иммунитетом

Влажные компрессы успокаивают, но системные анальгетики часто необходимы.

При лечении глазного опоясывающего герпеса нужно консультироваться с офтальмологом. При лечении опоясывающего лишая герпеса ушей нужно консультироваться с отоларингологом.

Лечение пероральными противовирусными средствами уменьшает тяжесть и продолжительность острых высыпаний, развитие тяжелых осложнений у пациентов с ослабленным иммунитетом; может уменьшить частоту возникновения постгерпетической невралгии.

Лечение опоясывающего герпеса должно начаться как можно скорее, идеально во время продромального периода, и, вероятно, будет неэффективно через > 72 ч после того, как появляются поражения кожи. Фамцикловир по 500 мг перорально 3 раза/день в течение 7 дней и валацикловир по 1 г перорально 3 раза/день в течение 7 дней характеризуются лучшей биодоступностью при пероральном приеме по сравнению с ацикловиром, и поэтому эти препараты предпочитают при опоясывающем лишае пероральному ацикловиру по 800 мг 5 раз в течение 7–10 дней. Кортикостероиды не снижают частоту возникновения постгерпетической невралгии.

Пациентам с менее серьезной формой иммунодефицита является обоснованным назначение пероральных форм фамцикловира, валацикловира или ацикловира; предпочтительными являются фамцикловир и валацикловир. Пациентам с тяжелой формой иммунодефицита рекомендуется назначение ацикловира в дозировке 10–15 мг/кг внутривенно каждые каждые 8 ч в течение 10–14 дней для взрослых и 10–20 мг/кг внутривенно каждые 8 ч в течение 7 дней для детей 12 лет.

Несмотря на то, что данные о безопасности приема ацикловира и валацикловира во время беременности обнадеживают, безопасность противовирусной терапии во время беременности четко не утановлена. Врожденная ветряная оспа может возникнуть в результате заболевания матери, но редко возникает по причине опоясывающего герпеса у матери. Следовательно, потенциальная польза терапии беременных должна превышать возможные риски для плода. Лечение беременных пациенток с сыпью тяжелой формы, выраженной острой болью или с офтальмическим опоясывающим герпесом, особенно на поздних стадиях беременности, проводят с назначением валацикловира или ацикловира.

Контроль герпетической невралгии может быть особенно трудным. Лечение включает габапентин, циклические антидепрессанты и местный капсаицин или мазь лидокаина. Анальгетики опиатного ряда могут быть необходимыми. Может быть полезен метилпреднизолон интратекально.

Недавнее исследование показало, что инъекции ботулотоксина типа А по всей площади поражения (40 инъекций в шахматном порядке) могут уменьшить болевые ощущения.

Профилактика

Для взрослых, обладающих здоровым иммунитетом ≥ 50 лет, рекомендуется использовать новую рекомбинантную зостерную вакцину, независимо от того, был ли у них опоясывающий герпес или они были вакцинированы живой аттенуированной вакциной предыдущего поколения, или нет; 2 дозы даются от 2 до 6 месяцев и как минимум 2 месяца спустя применения живой аттенуированной вакцины (для получения дополнительной информации см. Рекомендации консультативного комитета по практике иммунизации для использования вакцин против опоясывающего герпеса [Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for Use of Herpes Zoster Vaccines]). Новая рекомбинантная вакцина обеспечивает лучшую и долговременную защиту, чем более старая, живая аттенуированная зостерная вакцина. У взрослых с хорошим иммунитетом старше 60 лет рекомендуется применение рекомбинантной или живой аттенуированной вакцины, однако рекомбинантная вакцина является более предпочтительной. В настоящее время данные об эффективности рекомбинантной вакцины у пациентов с иммунодефицитными состояниями , а также рекомендации по ее применению у данной группы пациентов отсутствуют. Живая аттенуированная вакцина противопоказана больным с ослабленным иммунитетом.

Основные положения

Опоясывающий лишай обусловлен реактивацией varicella-zoster вируса (причина развития ветрянки) из латентной фазы.

Болезненная сыпь, как правило, обилие везикул на эритематозной основе, развивается на одном или нескольких прилегающих дерматомах.

Менее 4% больных имеют еще одно обострение опоясывающего лишая, однако у многих, особенно пожилых людей, отмечаются постоянные или периодические боли в течение нескольких месяцев или лет (постгерпетическая невралгия).

Противовирусные средства (ацикловир, фамцикловир, валацикловир) являются эффективными, особенно у пациентов с иммунодефицитом.

Часто необходимо назначить анальгетики.

Иммунокомпетентным взрослым ≥ 50 лет следует назначить рекомбинантную вакцину против опоясывающего лишая, независимо от наличия его в прошлом.