Оксолиновая мазь при герпетической ангине

Опоясывающий герпес. В области пахово-бедренной складки и бедра на воспаленном основании прослеживаются сгруппированные пузыри.

Проявления простого герпеса в области красной каймы нижней губы в виде сгруппированных пузырьков .

Пути заражения.

Физико-химические свойства вируса: вирус герпеса гибнет при воздействии температуры 50 0 C в течении 30 мин., при 37,5 0 C — в течение 20 часов. Может неопределенно длительное время сохраняться при температуре — 70 0 C. Устойчив к последовательному замораживанию и размораживанию, к воздействию ультразвукового излучения.

Гибнут вирусы герпеса под действием: рентгеновских и ультрафиолетовых лучей, спирта, органических растворителей, фенола, формалина, протеолитических ферментов, желчи, обычных дезинфицирующих средств.

Среди семейства герпес-вирусов заболевание человека вызывают: вирус простого герпеса 1 типа (ВПГ-1) и 2 типа (ВПГ-2), герпес- зостер, цитомегаловирус человеческий (ЦМВ), вирус Эпштейна-Барр, вирус псевдокраснухи, герпесвирусы 7 и 8 типа, обезьяний вирус герпеса..

ГЕРПЕС НА ГУБАХ — вызывает самый распространенный вид вируса — вирус первого типа. Проявляется заболевание тем, что в области губы образуются пузырьки, которые затем лопаются и выделяют вирусы. На месте этих пузырьков через несколько дней образуется корочка, которая потом отпадает. Все это время человек ощущает боль и жжение, которые прекращаются до следующего обострения. Очень часто обострение может быть несколько раз в год. Во время обострения больному нужно находиться дома, иначе вы можете заразить других. Да и самочувствие может быть далеко не самым лучшим: озноб, слабость, повышенная температура.

ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС — является причиной зуда и язвочек на половых органах. В мире 20% людей заражены генитальным герпесом. Большинство из них даже не подозревают о присутствии вируса в их организме.

ГЕРПЕС КОЖИ — часто возникает у спортсменов, занимающихся борьбой, регби и другими видами спорта при соприкосновении тел. Причина — вирус герпеса I типа. Проявляется в виде мелких пузырьков на голове, шее, туловище.

ГЕРПЕС ГЛАЗ — проявляется резью, светобоязнью, слезотечением. При отсутствии своевременного лечения у больного может снизиться острота зрения, помутнеть хрусталик.

ГЕРПЕС-ЗОСТЕР — проявляется пузырьковыми высыпаниями на коже груди и в области поясницы, сопровождается сильнейшей болью. Если ветрянка — это, как правило, исключительно детское заболевание, то герпес — зостер — это в основном инфекция, которая поражает лиц после 35-45 лет и старше. Часто встречается у онкологических больных и у ВИЧ — инфицированных людей.

ВИРУС ГЕРПЕСА 6 ТИПА — вызывает острые поражения кожи у детей раннего возраста —псевдокраснуху, а у взрослых — иммунную депрессию.

ВИРУС ГЕРПЕСА 7 ТИПА — является возможной причиной синдрома хронической усталости. Полагают, что вирус герпеса человека 7 типа может быть причиной злокачественных лимфопролиферативных заболеваний — лимфоидные лейкозы , лимфомы и лимфогранулематоз.

ВИРУС ГЕРПЕСА 8 ТИПА — открыт недавно. Полагают, что он вызывает онкологические заболевания, такие как Саркома Капоши, болезнь Кастлемана и ряд других онкологических заболеваний лимфатической системы.

ОБЕЗЬЯНИЙ ВИРУС ГЕРПЕСА — первое сообщение о заражении обезьяньим герпесом человека поступило в 1932 году. Болезнь поражает головной мозг. Более 70% заболевших людей умирают.

В практике врача- уролога наиболее часто встречается генитальный герпес.

Генитальный герпес вызывают вирусы простого герпеса 1 и 2 типов. Следует отметить, что до 50 процентов случаев болезнь вызывается первым типом вируса в результате орального секса. Если был контакт с больным человеком, то вероятность заражения очень высока. Через слизистые оболочки вирус попадает в нервную систему, где может длительное время находиться в не активном состоянии. При ослаблении иммунитета он активируется, мигрирует из нервных клеток к поверхностным слоям кожи и слизистым оболочкам, вызывая в начале зуд, а затем высыпания в виде пузырьков.

Инкубационный период составляет 3-7 дней.

Заболевание начинается остро. У мужчин на головке полового члена и внутреннем листке крайней плоти, реже на мошонке и промежности появляются пузырьки, окруженные красной каймой. У женщин высыпания чаще всего локализуются на половых губах, клиторе, во влагалище и на шейке матки. Прорываясь, пузырьки оставляют на месте себя эрозии, которые могут сливаться, образуя в тяжелых случаях крупные очаги поражения. Подобные явления происходят на слизистой оболочке мочеиспускательного канала, вызывая герпетический уретрит. Больные жалуются на боль, жжение в уретре при мочеиспускании. Часто при этом отмечаются выделения из уретры в виде мутноватой капли. В начальный период болезни может повышаться температура тела, увеличиваются паховые лимфатические узлы. Даже без должного лечения симптомы заболевания обычно проходят самостоятельно через 1-2 недели. Но затем у 3/4 носителей вируса заболевание повторяется вновь. Очередной рецидив болезни может быть связан со стрессом, нарушением иммунитета, простудой, нарушением питания, у женщин — с беременностью и даже с началом менструации.

Сама по себе герпетическая инфекция не вызывает поражения других органов (не бывает герпетического простатита, эпидидимита). Но постоянное хроническое течение урогенитального герпеса с регулярными обострениями резко снижает общий и местный иммунитет организма. В результате может активизироваться сапрофитная бактериальная флора (стафилококк, кишечная палочка), которая вызывает бактериальное поражение мочеполовых органов. В этом случае вылечить все эти заболевания будет чрезвычайно трудно.

Генитальный герпес, вызывая жжение и сильный зуд половых органов, приводит к нарушению нормальной половой жизни больных. Такие проявления болезни нередко вызывают нервные расстройства.

Имеются данные о том, что вирус простого герпеса может способствовать развитию рака шейки матки и рака предстательной железы. Очень опасно сочетание вируса простого герпеса-2 с папилломавирусом, что способствует образованию злокачественной опухоли.

Герпес действует разрушающе на иммунную систему. Многочисленные рецидивы заболевания приводят к развитию иммунодефицитного состояния.

Герпес и беременность.

Для ребенка опасно, если женщина заболела герпесом впервые во время беременности, когда у нее в крови еще нет антител к вирусу. Через плаценту вирус может проникнуть в организм ребенка. В первом триместре беременности при первичном заражении герпесом высока вероятность выкидыша. Кроме того, в этот период вирус может спровоцировать различные пороки развития плода. Немалую опасность несет заражение в третьем триместре — может родиться мертвый ребенок, либо ребенок с поражением мозга. Особенно опасен бессимптомно протекающий герпес. Поскольку отсутствие симптомов заболевания ведет к отсутствию лечения. Если обострение генитального герпеса происходит незадолго (за 3-4 недели) до предполагаемой даты родов, высока вероятность заражения ребенка при прохождении родовых путей. Поэтому, скорее всего беременной женщине будет предложено кесарево сечение.

Диагностика

Диагностика герпеса не представляет особых трудностей, так как проявления заболевания достаточно характерны.

Существует несколько типов анализов, определяющих генитальный герпес.

При диагностике обычно используется ПЦР (полимеразная цепная реакция), определяют наличие ДНК вируса в выделениях от больного. ПЦР отличается практически 100% способностью выявлять вирус и способностью отличать вирус простого герпеса от других вирусов. В современных лабораториях удается различать вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов. Это важно для определения прогноза заболевания, так как ВПГ-2 гораздо чаще дает повторные обострения.

Используют также определение антител к вирусу в крови с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). На проникновение вируса герпеса организм реагирует выработкой защитных антител — иммуноглобулинов Ig G и Ig M. Вместе с тем, определение антител бывает очень важно в сложных случаях диагностики, в периоды беременности, для выяснения особенностей течения болезни.

ПИФ (прямой иммунофлюоресцентный метод) по обнаружению антигенов вируса в мазке менее чувствителен и специфичен, и в наши дни используется реже, обычно при недоступности ПЦР.

Лечение герпеса

Лечение герпетической инфекции, как и любой другой вирусной инфекции, сегодня не столь эффективно, как заболеваний, вызванных бактериями. Все противовирусные препараты не позволяют полностью избавить больного от инфекции, а лишь купируют стадию острого воспаления и позволяют избежать рецидивов. Основным методом лечения герпеса является применение специальных противогерпетических препаратов.

Доказанной противогерпетической активностью обладают 3 препарата: ацикловир (зовиракс и его аналоги), валацикловир (валтрекс), фамацикловир (фамвир). Чаще всего используют ацикловир. Чем раньше назначаются препараты, тем больше эффективность лечения. Максимальная эффективность достигается при начале лечения в первые сутки после появления высыпаний или непосредственно перед их появлением.

При частых обострениях (более 6 раз в год) проводят длительное профилактическое лечение в течение нескольких месяцев. Это лечение позволяет снизить частоту рецидивов на 75% и уменьшить выраженность повторных обострений. Поскольку лечение предстоит сложное и длительное, решение о выборе и назначении препаратов для профилактики рецидивов принимается лечащим врачом с учетом разных факторов, включая психологические аспекты и мотивацию пациента.

Среди препаратов для местного применения можно назвать ацикловир (5% крем), вира-МП, мегосин, госсипол, оксолиновую мазь.

За последние десятилетия появилось множество иммуномодулирующих средств, среди которых необходимо выбрать именно тот, который показан конкретному пациенту. Эти лекарства рекомендуется назначать только после исследования иммунного статуса больного. Вместе с тем имеются препараты, которые короткими курсами можно принимать при обострениях герпеса без дополнительных исследований. Речь идет о препаратах интерферона и индукторах интерферона (амиксин, арбидол, виферон).

Профилактика герпеса

В профилактику герпеса входят мероприятия по укреплению иммунитета, с одной стороны, и по предотвращению возможности инфицирования, с другой.

Меры, помогающие укрепить иммунную систему — это, прежде всего, ведение здорового образа жизни. В это понятие принято включать закаливающие процедуры, правильное сбалансированное питание, занятия спортом. Активные физические нагрузки необходимо чередовать с полноценным отдыхом. Нужно избегать переутомлений, хронических стрессов, общего переохлаждения и перегревания организма. Необходимо избавиться от других сопутствующих заболеваний и инфекций, способствующих снижению иммунитета и рецидивам герпеса. Часто даже обычная простуда может снизить иммунитет, после чего заразиться герпесом становится проще, чем избежать этого заражения.

Из всего сказанного можно сделать вывод, что укрепление иммунитета человека — это коренное изменение образа жизни, направленное на здоровое и доброжелательное отношение человека к себе и миру.

Разумеется, одних мер по укреплению иммунитета для профилактики и предупреждения развития болезни может быть недостаточно. Нужно не забывать, что при уходе за больным герпесом необходимо пользоваться средствами индивидуальной защиты (маски), регулярно проводить влажную уборку помещений, тщательно мыть предметы обихода, которым пользовался больной.

Специальная вакцинопрофилактика в Росии против герпетической инфекции в настоящее время не проводится. На западе так же отказались от применения герпетической вакцины в связи участившимися случаями развития осложнений.

Для профилактики генитального герпеса необходимо также принимать меры для того, чтобы половые отношения с новыми партнерами не привели к заболеванию. Использование презерватива — тот необходимый минимум, который должен стать сам собой разумеющимся, особенно если партнер новый. Еще более надежный способ избежатьзаражения — сохранять взаимную верность постоянному здоровому партнеру.

И все же даже с постоянным партнером перед планируемой беременностью стоит сходить к и сдать необходимые анализы, в частности на герпес.

Подводя итог изложенному, следует отметить, что в настоящее время медицина располагает современными знаниями о герпесе и о путях его распространении среди населения. Появились доступные для практического здравоохранения методы диагностики герпеса, разработаны новые противовирусные лекарственные препараты, а комплексные методы медикаментозного лечения болезни позволяют достичь положительного эффекта в 90% случаев лечения больных. Объективными проблемами остаются недостаточная грамотность населения, что приводит к позднему обращению больных к врачу.

В.А.Сафронов, уролог, врач высшей категории

42 ОСТРЫЙ ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ У ДЕТЕЙ

тостафилококковые пиодермии). Применяюттакже физиотерапев­ тические процедуры - УФО и облучение гелий-неоновым лазером.

С целью прекращения распространения инфекции в детских учреждениях необходимо проведение дезинфекции помеще­ ний, предметов обихода, игрушек 3% раствором хлорамина, кварцевание помещений.

Всем детям, находившимся в контакте с заболевшими, смазыва­ ют слизистую оболочку носа и рта 0,25% оксолиновой мазью или закапывают в нос раствор лейкоцитарного интерферона, а также дают внутрь витамин С (аскорбиновую кислоту) в течение 5 дней.

В заключение следует отметить, что острый герпетичес­ кий стоматит, протекая в любой форме, является острым ин­ фекционным заболеванием и требует во всех случаях вни­ мания со стороны педиатра и стоматолога для того, чтобы обеспечить комплексное лечение, исключить контакт боль­ ного ребенка со здоровыми детьми, провести меры профи­ лактики этого заболевания в детских коллективах.

Схема оказания лечебной помощи детям с острым герпетическим стоматитом.

1. В продромальном периоде применяют 3-4 капли в нос и под язык каждые 4 часа: интерферон,

2. Обезболивающие средства, перед приемом пищи и перед обработкой слизистой оболочки полости рта: 5-10 % р-р анестезина на персиковом масле, Лидохлор гель, топик анестетики,

3. Растворы ферментов для удаления некротизированных тканей и очистки слизистой оболочки от налета фибрина: трипсин, химотрипсин.

4. Антисептическая обработка: р-р гексорала, р-р мирамистина, р-р корсодила, Холисал гель.

5. В период высыпаний противовирусные гели, мази и растворы 3-4 раза в день:

6. В период угасания болезни противовоспали­ тельные и кератопластические средства:

• Солкосерил дентальная адгезивная паста, Масло Витаон.

1. Нераздражающая пища, обильное питье.

2. Антигистаминные препараты:

3. Жаропонижающие, болеутоляющие препараты:

• Тайленол и другие.

4. Противовирусные препараты:

5. Иммуномодулирующие препараты: Имудон, Ликопид.

ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ (РГ)

В последние годы у 30-50% детей, больных герпесом, наблюда­ ется рецидивирование герпетической инфекции в течение первых 2-3 лет. Это обусловлено, прежде всего, несвоевременным включе-

РЕЦЕДИВИРУЮЩИЙ ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ (РГ)

нием в терапию острого герпетического стоматита противовирусных средств, в связи с чем не вырабатывается стойкий иммунитет. Поми­ мо ОГС, вирус простого герпеса может вызвать хроническое реци­ дивирующее заболевание у детей разных возрастных групп, являю­ щихся носителями вируса. В анамнезе у многих детей отмечается перенесенный ранее ОГС, рецидив также провоцируется различны­ ми инфекционными и неинфекционными заболеваниями, переох­ лаждением, травмой, ультрафиолетовым облучением. Установлена достоверно высокая распространенность герпесвирусной инфек­ ции среди детей, постоянно проживающих на территориях РФ, за­ грязненных радионуклидами в результате аварии на ЧАЭС.

Клиническая картина. У детей до 3-х лет РГС проте­ кает, как и ОГС, но в более легкой форме. Рецидивы 1- 2 раза в год, температура тела повышается не выше 38°С, менее выражены симптомы общей интоксика­ ции организма (тошнота, рвота). В полости рта еди­ ничные и сливающиеся эрозии на гиперемированном основании. Отдельные пузырьки могут быть и на крас­ ной кайме губ и на коже околоротовой области.

У детей 4-6 лет общее состояние почти не нарушено, температура субфебрильная. Высыпания появляются на 1-3 участках: на красной кайме губ, коже лица, на не­ бе, дужках, языке. Сопровождаются они жжением, бо­ лезненностью, отсутствием аппетита. После вскрытия пузырьков образуются болезненные эрозии, эпителизирующиеся в течение нескольких дней. При присое­ динении вторичной инфекции возможно образование обширных эрозий и даже язв. Регионарные лимфати­ ческие узлы могут быть увеличены и болезненны.

Дифференциальный диагноз проводят с ОГС на основании данных анамнеза. С увеличением воз­ раста выраженность симптомов снижается.

Лечение. С первого дня до полной эпителизации эле­ ментов назначается противовирусное местное лечение (мази бонафтоновая, алпизариновая, ацикловир, рас­ твор лейкоцитарного интерферона, гель Холисал).

ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА У ДЕТЕЙ

Проводят обработку полости рта местными анестетика­ ми: гелем Холисал, мирамистином, гесоралом, корсодилом и др. Для заживления элементов поражения исполь­ зуют кератопластические средства: масло шиповника, масло Витаон, Солкосерил дентальную адгезивную пасту. С целью прекращения рецидивов заболевания и для повышения иммунитета назначают противовирусные средства внутрь в сочетании с иммуномодуляторами: Имудон, Ликопид не менее 10 дней. Хороший способ борьбы с инфекцией - это укрепление здоровья ре­ бенка, закаливание, плавание. Сокращают рецидивы также тщательная санация полости рта, удаление всех очагов хронической инфекции в организме.

Описана Т.Загорским в 1920 г. Герпетическая ангина яв­ ляется одной из клинических форм инфекции, вызывае­ мой энтеровирусами или кишечными вирусами Коксаки и ЕСНО, чаще вирусом Коксаки А различных типов.

Эпидемиология. Источником заражения служат больные, носители реконвалесценты и лица, пе­ реносящие бессимптомную инфекцию.

Среди здоровых детей и взрослых, особенно в летнеосеннем сезоне, наблюдается широко распространен­ ное носительство, сопровождающееся процессами скрытой иммунизации. Восприимчивость к инфекции особенно велика среди детей до 8-10 лет, с возрастом она падает. Инфекция в детских коллективах протекает в виде эпидемических вспышек, которые по своему ха­ рактеру сходны во вспышками респираторных вирус­ ных инфекций. Заболеваемость и носительство харак­ теризуются выраженной летне-осенней сезонностью.

Клиническая картина. Инкубационный период длится 2-7 дней (чаще 2-4 дня). Клиническим признаком слу­ жит острое, иногда бурное начало, кратковременная (2- 5, реже до 7 дней) лихорадка, нередко имеющая двух-

4 6 ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ АНГИНА

волновой характер и, как правило, доброкачественное течение (за исключением миокардита новорожденных). Заболевание начинается остро с подъема температуры тела до фибрильной, миалгических болей, болью в горле при глотании, болью в животе. На гиперемированном заднем отделе, мягком небе, передних дужках, миндалинах и задней стенке глотки появляются болез­ ненные сгруппированные и одиночные везикулы, за­ полненные серозным или геморрагическим содержи­ мым. В последующем часть везикул исчезает, другие вскрываются в эрозии. Именно в этот период происхо­ дит обращение к врачу. Слияние мелких эрозий приво­ дит к образованию эрозивных участков разной величи­ ны с фестончатыми очертаниями. Обычно количество элементов поражения не превышает 12-15. Эрозии ма­ лоболезненные, эпителизируются медленно, иногда в течение 2-3 недель. Также необходимо отметить, что часть мягкого неба у глотки бывает более воспаленной, затем кпереди оно постепенно бледнеет. Воспаление не распространяется на десну. В течение заболевания у ослабленных детей новые элементы поражения могут подсыпать, что сопровождается повышением темпера­ туры тела и ухудшением общего состояния ребенка.

Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличе­ ны незначительно, безболезненны. Клиническая кар­ тина общего анализа крови в основном характеризу­ ется отсутствием каких-либо изменений формулы крови; у некоторых отмечается лейкопения, либо лейкоцитоз с нейтрофилезом и увеличением СОЭ.

Диагностика. Точный диагноз энтеровирусных заболе­ ваний устанавливается вирусологическим и серологи­ ческим исследованием. Материалом для вирусологи­ ческого исследования служат глоточные смывы (в первые 5 дней болезни). Для серологического исследо­ вания (реакции нейтрализации) с целью выявления на­ растания титра антител используют сыворотки, собран­ ные в первые дни болезни и через 2-3 недели. Наиболее информативным из лабораторных методов диагности­ ки является метод иммунофлюоресценции.

Лечение. Лечение при герпангине должно преду­ сматривать прием гипосенсибилизирующих пре­ паратов (диазолин, супрастин, фенкорол, кларитин, перитол и др.) в соответствующих возрасту ребенка дозировках и жаропонижающих препа­ ратов (тайленол, калпол, эффералган и др.).

В связи с постоянным травмированием очагов по­ ражения и незначительной эффективностью ле­ карственных средств в виде мазей, длительность течения заболевания достигает 12-14 дней.

43 ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ АНГИНА

Местную терапию рекомендуется проводить в виде оро­ шений жидкостями или использованием аэрозольных антисептиков, обезболивающих средств, протеолитических ферментов, противовирусных препаратов и кератопластических средств. С этой целью рекомендуют оро­ шения элементов поражения 0,1-0,2% растворами ферментов (трипсина, химотрипсина, химопсина и др.). Затем используют местные препараты (гель Холисал, гексорал, Тантум Верде, Генгалипт), обладаю­ щие антисептическим, анальгезирующим, обво­ лакивающим действиями.

Хороший эффект достигается при частом приме­ нении жидких противовирусных средств (лейко­ цитарный интерферон).

После проведенного общего и местного лечения следует предусмотреть организацию рациональ­ ного питания и включения в терапию иммуномодуляторов (Имудон, Иммунал и др.).

Профилактика. Специфическая вакцинопрофилактика в связи с обилием патогенных серотипов вирусов Коксаки и ЕСНО. Рекомендовано детям, бывшим в контакте с больными, гамма-глобулин, из расчета 0,5 мл/кг.

Профилактические мероприятия в эпидемических очагах должны быть аналогичны, что и при других респираторных вирусных инфекциях. Изоляция первых больных, если она проводится в первый день заболевания, эффективна, т.к. это позволяет сократить распространение инфекции в детском коллективе. Контагиозность больных энтеровирусной инфекцией с 7-8 дня болезни резко снижается, и возвращение рековалесцента в свою группу дет­ ского учреждения не ведет к рецидиву эпидемиче­ ской вспышки.

СТРЕПТОСТАФИЛОКОККОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ (ПИОДЕРМИИ)

За последние годы частота этого заболевания значитель­ но возросла. Пиодермии часто осложняют острый герпети­ ческий стоматит, многоформную экссудативную эритему, хронический экзематозный хейлит.

Стрептостафилокковые поражения наблюдаются также при повреждении слизистой оболочки полости рта, губ (трещи­ ны), кожи околоротовой области у детей с пониженной сопро­ тивляемостью к гноеродной инфекции, ослабленных, получа­ ющих несбалансированное питание.

Источником инфекции может быть бактериальная флора кожи, верхних дыхательных путей и внешняя среда. Ведущая роль в возникновении и развитии инфекции принадлежит об­ щему состоянию организма, угнетению клеточного и гумораль­ ного иммунитета. Важным фактором, способствующим разви­ тию пиодермии, является такое заболевание, как сахарный диабет, при котором повышен уровень сахара в крови, моче, а также в коже, что создает хорошую питательную среду для пиогенных кокков. К предрасполагающим факторам заболевания относят также переохлаждение и перегревание организма, по­ ниженное питание, переутомление, заболевания других орга­ нов и систем организма, приводящие к снижению реактивнос­ ти, подавлению функции системы мононуклеарных фагоцитов.

Клиническая картина. Ведущими клиническими проявлениями являются симптомы, обусловленные развитием пиогенной флоры. Температура тела по­ вышена в тяжелых случаях до 38-39°С, выражены интоксикация и лимфаденит регионарных узлов. Первичным морфологическим элементом является пузырь с тонкой покрышкой - фликтена, который является разновидностью гнойничка. Серозное со­ держимое фликтены быстро становится гнойным.

50 СТРЕПТОСТАФИЛОКОККОВЫЕПОРАЖЕНИЯ (ПИОДЕРМИИ )

На красной кайме и коже губ - гнойные пустулы, толстые соломенно-желтые корки. При снятии ко­ рок обнажается влажная красная эрозивная поверх­ ность, а вокруг появляются новые высыпания.

Вторично могут поражаться и передние отделы сли­ зистой оболочки рта, при этом на гиперемированном фоне проявляются эрозии, покрытые рыхлым тол­ стым налетом фибрина.

При отсутствии лечения, небрежном выполнении назна­ чений врача, а также при расчесывании поражений, умывании, ваннах, инфекция склонна к быстрому рас­ пространению на другие участки тела (глаза, руки и т.д.).

Дифференциальная диагностика. Следует прово­ дить с кандидозной (микотической) заедой. При кандидозной заеде в углу рта определяется гладкая эрозия, покрытая белым, легко снимающимся налетом, содер­ жащим большое количество дрожжеподобных грибов.

Лечение. Определяется характером возбудителя и состоянием иммунной системы организма. Необходимо удалить гнойные корки, размягчив их аппликациями растворов протеолитических фермен­ тов (желательно развести фермент 0,25-0,5% раство­ ром новокаина для обезболивающего эффекта). Либо обезболить слизистую оболочку полости рта апплика­ ционными анестетиками (10% взвесь анестезина в масле, Лидохлорид-гель). Слизистую оболочку рта тщательно промывают антисептическими средствами (2% раствор мирамистина, гексорала, ферментами). На раневую поверхность губ и кожи наносят антибакте­ риальные мази: 2% линкомициновую, неомициновую, эритромициновую, гентамициновую, крем Аргосульфан - сульфаниламид на основе серебра и др.

В разгар болезни мази следует накладывать каждый час в дневное время и 2 раза за ночь. Необходимо показать обработку губ родителям и разъяснить, что удаление корок необходимо, т.к. нанесение лекар­ ственных мазей на корки не сдерживает развития микроорганизмов.

ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА У ДЕТЕЙ 51

При указании в анамнезе экзематозных поражений и аллергических реакций к антибактериальной мази добавляют мазь с глюкокортикоидами (например, негалогенизированный топический стероид - мазь, крем и лосьон Латикорт - эффективный и безопас­ ный препарат для применения на тонкой коже лица). В последнее время на фармакологическом рынке по­ явились мази, включающие в свой состав и антибакте­ риальную мазь и глюкокортикоиды, поэтому целесооб­ разно их применение. Это мазь Оксикорт, Лоринден С, Флуцинар Н, Гиоксизон и мазь Флукорт-N.

Внутрь назначают сульфаниламидные препараты, десенсибилизирующие средства, поливитамины, иммуномодулятор Ликопид. Ликопид назначают внутрь по 1 мг (1 таблетке) 1 раз в день. На фоне при­ ема Ликопида более быстро наступает рассасывание гнойных очагов, что позволяет сократить длитель­ ность применения антибактериальной терапии.

До полной эпителизации элементов поражения за­ прещают общие ванны и умывания. Ребенок не посе­ щает детские учреждения до окончания болезни, не контактирует со здоровыми детьми.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Луцкая Ирина Константиновна

В статье приводятся сведения о диагностике и лечении герпетического стоматита. Обсуждается этиопатогенез острого и хронического рецидивирующего поражения слизистой оболочки и околоротовой области. Описаны легкая, средняя и тяжелая формы течения заболевания, а также медикаментозная терапия пациентов.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Луцкая Ирина Константиновна

Herpetic stomatitis: clinic, diagnostics, treatment

Data on diagnostics and treatment of herpetic stomatitis are provided in article. It is discussed sharp and chronic recidivous damage of a mucous membrane and okolorotovy area. Easy, average and heavy forms of a course of a disease, and also medicamentous therapy of patients are described.

ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Луцкая Ирина Константиновна,

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО, Минск

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Herpetic stomatitis: clinic, diagnostics, treatment

Резюме. В статье приводятся сведения о диагностике и лечении герпетического стоматита. Обсуждается этиопатогенез острого и хронического рецидивирующего поражения слизистой оболочки и околоротовой области. Описаны легкая, средняя и тяжелая формы течения заболевания, а также медикаментозная терапия пациентов. Ключевые слова: герпес, пузырьковые высыпания, лечение простого герпеса.

Современная стоматология. — 2016. — №3. — С. 34—37. Summary. Data on diagnostics and treatment of herpetic stomatitis are provided in article. It is discussed sharp and chronic recidivous damage of a mucous membrane and okolorotovy area. Easy, average and heavy forms of a course of a disease, and also medicamentous therapy of patients are described.

Keywords: herpes, vesiculate rashes, treatment of simple herpes. Sovremennaya stomatologiya. — 2016. — N3. — P. 34—37.

Среди вирусных заболеваний герпес (от греческого Herpes - лихорадка) занимает одно из ведущих мест. В настоящее время его считают самой распространенной инфекцией человека. Одна треть населения мира поражена рецидивирующим герпесом, и свыше половины подобных больных за год переносят несколько атак инфекции. Она протекает в виде разнообразных клинических форм, вызывая поражение кожи, слизистых оболочек, глаз, нервной системы, внутренних и половых органов, играет определенную роль во внутриутробной патологии плода. Широкий диапазон клинических проявлений позволяет говорить о герпесе как о важной медико-социальной проблеме.

Острый герпетический стоматит (ОГС) составляет 70-80% всех заболеваний слизистой оболочки полости рта у детей и занимает одно из ведущих мест в детской инфекционной патологии. Заболевание протекает в виде небольших вспышек в организованных детских коллективах, где может заболеть до 3/4 состава детей, в семьях. Болеют ОГС дети разных возрастных групп, однако наиболее часто в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, что объясняется исчезновением антител, полученных от матери интерплацентарно, и особенностями строения слизистой

оболочки полости рта (СОПР) в этом возрасте.

Установлена восприимчивость новорожденных детей (от 2 до 43 суток после рождения), вследствие анте- и пост-натального инфицирования, при этом внутриутробное заражение отмечено в 1/3 случаев.

В проявлении заболевания нет четкой сезонности, что объясняется широким распространением вируса герпеса среди населения за счет латентного носитель-ства и периодических рецидивов.

Пути передачи инфекции: воздушно-капельный, контактный (прямой и опосредованный), трансплацентарный, транс-фузионный. Вирус простого герпеса (ВПГ) попадает в организм через СОПР носоглотку, глаза, гениталии, инфицирует кожу. Начальное размножение вируса происходит у входных ворот инфекции, а затем проникает в регионарные лимфатические узлы (лимфадениты). Если защитные силы организма не справляются с возбудителем, то уже в инкубационном периоде происходит первичная вирусемия (то есть выход в кровяное русло), а затем в органы и ткани. Оседая там, возбудитель быстро размножается, возникает поражение тканей по типу некроза. Вторичная ви-русемия характеризуется появлением

в крови большого количества вирусов, что происходит в продромальном периоде и первые дни разгара заболеваний. В это время ВПГ устремляется к коже, слизистым оболочкам, где продолжается его внутриклеточное размножение. Он обнаруживается в лейкоцитах, эритроцитах, тромбоцитах. В устойчивости организма к заболеванию определенную роль играют специфические и неспецифические факторы иммунитета. Установлено состояние иммунодепрессии, что проявляется в изменении показателей естественной защиты.

ОГС протекает по типу острого инфекционного заболевания, имеет 5 периодов: инкубационный, продромальный, период развития болезни (высыпаний), угасания (эпитализации) и клинического выздоровления (реконвалесценции). В зависимости от выраженности интоксикации и местных проявлений в полости рта заболевание может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах.

Легкая форма стоматита характеризуется внешним отсутствием симптомов интоксикации организма. Болезнь начинается с повышения температуры тела до 37-37,5°С. Общее состояние ребенка вполне удовлетворительно. В полости рта наблюдается гиперемия, небольшой отек десневого края в области проре-

завшихся зубов. На гиперемированной СОПР появляются одиночные (1-2) или сгруппированные элементы поражения в виде 3-5 очагов поверхностного некроза эпителия. В отдельных случаях заболевание может протекать без появления элементов, а только с выраженной гиперемией СОПР и гингивитом (катаральный тип ОГС).

Легкая форма стоматита не вызывает существенных клинических изменений и очень часто не диагностируется, что ведет к поздним срокам изолирования этих детей из детского коллектива и способствует распространению инфекции среди восприимчивых детей.

Среднетяжелая форма ОГС характеризуется выраженными симптомами токсикоза и поражения СОПР. В продромальном периоде у ребенка поднимается температура от 37,5 до 39°С, которая очень трудно снижается, держится на протяжении 2-3 дней. Общее состояние ухудшается, появляется слабость, ребенок капризен, беспокоен, ухудшается аппетит. В полости рта отмечаются признаки острого респираторного заболевания, катаральной ангины. По мере нарастания заболевания, на пике подъема температуры 38-39°С, нарастания гиперемии высыпают множественные элементы поражения, которые проходят несколько стадий развития (пятно - пузырек с прозрачным серозным содержимым

- пузырек с мутным (фибринозным) содержимым - участок некроза эпителия по типу папулы, бляшки - эрозия - афта

- пятно) (рис. 1). Часто элементы сгруппированы, сливаются и образуют эрозивные участки с неровными краями, покрытые некротическим налетом (рис. 2). Высыпания нередко рецидивируют, и при осмотре в полости рта одновременно определяются элементы на разных этапах клинического и морфологического развития: пятна, пузырьки, эрозии, афты. Локализация: язык, щеки, губы, переходные складки, небо, дужки и т.д. После первого высыпания элементов поражения температура снижается 37,5-38°С. Отмечается гиперемия, отек десневого края, кровоточивость, саливация, лимфаденит подчелюстных лимфоузлов. Ребенок не ест, плохо спит, беспокоен, нарастают симптомы интоксикации. Возможны появ-

Рис. 1. Герпетические высыпания на языке (а), на нижней губе (б)

Рис. 2. Герпетическая сыпь с некротическим налетом

ления герпетических поражений на коже лица в приротовой области, на ушных раковинах, веках, пальцах рук (рис. 3).

В период разгара заболевания наблюдается нарушение естественного иммунитета.

Тяжелая форма ОГС. В продромальном периоде у ребенка отмечаются все признаки острого инфекционного заболевания: головная боль, слабость, тошнота, рвота, понос, носовые кровотечения. В период разгара температура держится в пределах 39-40°С, ничем не сбивается

в течение 3-5 дней. Ребенок вял, бледен, безразличен. Губы сухие, яркие. СОПР ярко гиперемирована, отечна, высыпания множественные, многократные, элементов поражения бывает до 100. Они сливаются между собой, образуя обширные участки некроза эпителия. Поражается вся СОПР. Катаральный гингивит переходит в язвенно-некротический. Появляется гнилостный запах изо рта, обильное слюноотделение с примесью крови. Губы отечны, гиперемированы, часто покрыты герпетическими корками, которые располагаются на всей красной кайме губ, напоминая картину многоформной эритемы.

Гуморальные факторы естественной защиты в период разгара заболевания резко снижены. При тяжелой форме ОГС выражены нарушения в различных системах и органах. Даже в период ре-конвалесценции сохраняется сниженный иммунитет.

Герпетические инфекции относятся к типичным хроническим вирусным инфекциям. Попав в организм, ВПГ сохраняется на протяжении всей жизни, периодически вызывая рецидивы болезни, которые, как и при первичном герпесе, протекают с разной степенью тяжести и различной локализацией поражений.

Рецидивирующий герпетический стоматит (РГС) клинически проявляется высыпаниями, состоящими из 3-5 сгруппированных полусферических пузырьков размером 1,5-2 мм на фоне эритемы и отечности (обычно за 1-2 суток герпетическим поражениям предшествуют продромальные явления: жжение, покалывание, зуд и другие субъективные расстройства). Через несколько дней прозрачное содержимое пузырьков мутнеет, из-за примеси крови оно может становиться геморрагическим и ссыхаться в буровато-желтоватые корки на коже и красной кайме губ. Если вследствие мацерации и травматизации на СОПР покрышки пузырьков разрываются, образующиеся слегка болезненные эрозии повторяют фестончатые контуры элементов сыпи. Дно их мягкое, гладкое, поверхность влажная. При микробном инфицировании или раздражении эрозия может превратиться в поверхностную язву с несколько уплотненным дном и не-

большим отеком по периферии. При этом часто возникает регионарный лимфаденит - лимфатические узлы тестоватой консистенции, слегка болезненные при пальпации.

На месте эпителизировавшихся эрозий или отторгнувшихся корок остается постепенно исчезающая эритема с буроватым оттенком.

В среднем весь процесс разрешается в течение 10-14 дней. Длительность увеличивается при осложнении вторичной инфекцией. После регрессирования высыпаний может оставаться нестойкая пигментация.

К факторам, способствующим возникновению рецидивов инфекции, относят отклонения в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета, уменьшение уровня иммуноглобулинов, иммунодепрессив-ные гематологические нарушения при болезнях крови, применение иммуно-депрессантов. Существенны и такие факторы, как местная травма, солнечное облучение, лихорадочные заболевания, эмоциональный и гормональный стрессы, перегревание, переохлаждение. Рецидивы стоматита наблюдаются при острых респираторных инфекциях и обострении заболеваний дыхательных путей (бронхит, воспаление легких, гайморит, тонзиллит), после травмы СОПР. Герпетические высыпания на фоне пневмонии свидетельствуют о тяжести общего заболевания.

В зависимости от выраженности симптомов общего и местного характера, а также частоты рецидивов выделяют 3 формы заболевания по степени тяжести: легкая, среднетяжелая и тяжелая.

Легкая форма РГС характеризуется сравнительно редкими (1-2 раза в 3-4 года) появлениями на СОПР единичных элементов, которые локализуются на излюбленных для каждого пациента местах: слизистая оболочка языка, губ, щек, переходных складках. Общее состояние не страдает. Перед появлением высыпаний ощущается чувство жжения, иногда покраснение (рис. 4).

При среднетяжелой форме стоматита рецидивы заболевания наблюдаются обычно 1-2 раза в год.

Тяжелая форма РГС характеризуется частыми (4-5 раз в год) рецидивами заболевания. Встречается непрерывно-

Рис. 3. Герпес губ и околоротовой области

Рис. 4. Высыпания на небе при хроническом рецидивирующем герпетическом стоматите

Рис. 5. Тяжелая форма ХРГС

рецидивирующее течение (перманентная форма), когда на смену эпителизировав-шихся или находящихся в стадии эпите-лизации элементов появлялись новые очаги поражения. При этой форме РГС страдает общее состояние организма: повышение температуры, головная боль, боль в суставах, мышцах, плохой сон и аппетит, чувство разбитости. Количество элементов поражения на СОПР может быть множественным (рис. 5).

Лабораторные исследования. ВПГ хорошо культивируются в курином эмбрионе, образуя белые бляшки на хорионаллан-тоисной оболочке. Подобные бляшки появляются при репродукции вируса в клеточной культуре.

С диагностической целью проводят цитологическое исследование содержимого герпетических пузырьков. При этом

в мазках, приготовленных из жидкости и клеток основания пузырька, после обработки флюоресцирующей антисывороткой обнаруживают многоядерные гигантские клетки с внутриядерными включениями вируса и его антигена.

Дифференциация ВПГ от других морфологически неотличимых вирусов семейства герпеса может быть проведена путем использования метода иммунной электронной микроскопии, который позволяет обнаружить характерные по строению частицы. В ряде случаев данные исследования иногда крайне важны для быстрой дифференциальной диагностики с другими вирусными заболеваниями, сопровождающимися высыпаниями на коже в виде везикул.

Из серологических методов идентификации вируса наиболее часто используют реакцию связывания комплемента (РСК).

Визитная карточка: кафедра терапевтической стоматологии белМапо

Желательно при обработке СОПР использовать обезболивающие средства: 5% анестезиновую эмульсию, 1% пироми-каиновую мазь, 10% аэрозоль лидокаина.

Общее лечение герпетических стоматитов необходимо проводить, учитывая степень тяжести заболевания. При среднетяжелой и тяжелой форме ОГС и РГС показано на первых стадиях заболевания назначение противовирусных препаратов, согласно возрастной дозировки (бонафтон 0,1, алпизарин 0,1), а также высоко эффективных производных аци-кловира (герпевир, виролекс, зовиракс), обладающих высокой избирательностью в отношении вируса герпеса на фоне низкой токсичности. Взрослым необходимо принимать по 200 мг ацикловира 5 раз в день (каждые 4 часа). Детям до 2 лет препарат назначают по 100 мг 5 раз в день. Своевременный прием данных лекарств приводит к снижению в будущем рецидивов герпетических заболеваний. При тяжелых общих герпетических пора-

жениях назначают следующие препараты: рибавирин, видарабин.

В комплекс общего лечения входит также гипосенсибилизирующая и иммуно-коррегирующая терапия. Из антигиста-минных средств преимущество в амбулаторной практике имеют неседативные антигистаминные препараты II поколения, например, лоратадин (кларитин) внутрь по 10 мг 1 раз в день или эбастин (кестин) 10-20 мг 1 раз в день.

Важный компонент комплексной терапии тяжелой и рецидивирующей герпетической инфекции - интерферонотерапия и применение иммуномодуляторов: иму-дона, препаратов эхинацеи (имудал, эсти-фан), галавита, глутоксима, левамизола (декариса) и других. Учитывая, что ОГС и РГС развиваются на фоне существенного снижения защитных сил организма, целесообразно в комплексную терапию включать средства, стимулирующие иммунитет: лизоцим - по 75-100 мг ежедневно в течение 5-10 дней; продигиозан - 1 раз в 3-4 дня по 15-25-50 мкг (3-5 инъекций); человеческий лейкоцитарный иммуноглобулин и противогерпетический иммуноглобулин по 1,5-3,0 мл 1 раз в 3-4 дня (2 или 3 инъекции); лейкоцитарный интерферон, циклоферон 2,0 - 1 раз в день (1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 8-й день).

Оправдано назначение в период разгара заболевания (как ОГС, так и РГС) физиолечения: ультрафиолетовое облучение, гелий-неоновый лазер, применение чре-скожной лазерной биостимуляции крови.

В связи с интоксикацией организма большое внимание уделяется введению достаточного количества жидкости, необходимо наладить рациональное питание: жидкая, нераздражающая, калорийная пища.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Баринский И.Ф. и др. Герпес (этиология, диагностика, лечение). - М., 1986. - 270 с.

2. Борк К. Болезни слизистой оболочки полости рта и губ. Клиника, диагностика и лечение. Атлас и рук-во / К. Борк, В. Бургдорф, H. Хеде. - М., 2011.

3. Данилевский Ф.М. Заболевания слизистой оболочки полости рта / Ф.М. Данилевский и др. -М., 2001.

4. Камышников В.С. О чем говорят медицинские анализы. Справочное пособие. - Минск, 1997. -199 с.

5. Ланге Д.Е. // Клинич. стоматология. - 1999. -№4. - С.44-47.

6. Луцкая И.К. Диагностический справочник стоматолога: 2-е изд. - М., 2010. - 361 с.

7. Луцкая И.К, Мартов В.Ю. Лекарственные средства в стоматологии. - М., 2013. - 374 с.

8. Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра. Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России. - М., 2004. - 96 с.

9. Application of the Internation Classification of Diseases to Dentistry and Stomatology. Third edition. -World Health Organization, Geneva, 1995.

10. Wood N.R., Goaz P.W. Differential Diagnosis of Oral and Maxillofacial Lesions. - 1997.

Это полезно знать

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ВРЕДНА ДЛЯ ЗУБОВ РЕБЕНКА

Дети часто приходят к стоматологам в связи с кариесом и другими проблемами. В большинстве случаев маленькие пациенты подвергаются воздействию местной анестезии. Новое исследование показало: местные анестетики негативно влияют на процесс роста клеток зуба и развитие зубов в целом, сообщает Business Standard.

По словам ученых, в стоматологии местная анестезия используется чаще всего. Максимальная доза известна, но до недавнего времени ученые не знали, как такие анестетики влияют на развитие зубов. Специалисты изучали зубы свиней и клетки пульпы коренных зубов молодых людей. Исследователи использовали анестетики, применяемые в стоматологических клиниках Великобритании, Швейцарии и Китая.

Ученые установили: продолжительное воздействие высоких уровней местных анестетиков вреднее всего. Оно нарушает работу митохондрий (энергетических центров клеток) и запускает один из механизмов клеточной смерти -аутофагию. Специалисты планируют выяснить больше в дальнейших исследованиях. Пока они говорят, что родителям не стоит бояться водить своих детей к стоматологам.