Может ли герпес поражать головной мозг

Эти энцефалиты представляют особенно большой интерес для психиатров как в связи с большой распространенностью герпеса, так и в связи с высокой частотой психических нарушений. В существующей литературе имеется множество работ, в которых отмечается, что герпетические вирусные энцефалиты могут манифестировать психопатологическими синдромами, которые предшествуют появлению неврологической симптоматики, затрудняя правильную диагностику основного заболевания [Деконенко Е. П., Лебедев А. В., 1997].

Рассматриваемые энцефалиты вызываются вирусом простого герпеса ( herpes simplex ), типа 1 и 2, первый из которых чаще ведет к поражению головного мозга.

Психопатологическая симптоматика при герпетических вирусных поражениях мозга во многом определяется локализацией патологического процесса. В свое время А. С. Шмарьян (1940) отмечал в случаях геморрагических энцефалитов достаточно тонкие нарушения ткани височной доли мозга. В настоящее время в некоторых работах упоминается также нарушение дофаминергических структур и нейрогормональных центров.

В целях диагностики поражения ЦНС вирусом герпеса применяются иммунологические (серологические), морфологические и вирусологические методы исследования, а также анализ тканей для выявления вирусной ДНК.

Нейроморфологически при герпетическом энцефалите отмечаются признаки гиперемии и отека мозга, точечные геморрагии, очаги некроза (преимущественно в сером веществе височно-лобно-теменных областей); признаки дистрофии и набухания нейронов, периваскулярная клеточная инфильтрация. В типичных случаях обнаруживаются и характерные ацидофильные внутриядерные включения. На поздних стадиях могут обнаруживаться кисты после размягчения геморрагических очагов. Для проведения вирусологической идентификации герпетического поражения ЦНС применяются метод флюоресцирующих антител и исследование мозговых клеток в культуре ткани.

При КТ-исследовании выявляются зоны пониженной плотности значительной протяженности, не имеющие четких границ и чаще всего расположенные в коре головного мозга, височных, лобных и теменных долях. В некоторых случаях имеют место диффузное поражение мозга и признаки отека.

В типичных случаях клиническая картина герпетических энцефалитов в дебюте болезни характеризуется лихорадкой, умеренной интоксикацией и катаральными явлениями верхних дыхательных путей. Через несколько дней, как правило, наблюдается новый подъем температуры тела с нарастанием признаков интоксикации и развитием общемозговой симптоматики (головная боль, менингеальные явления, иногда повторные судорожные приступы и т. п.). На этом фоне возникают расстройства сознания разной глубины — от трудностей осмысления окружающего и неполной ориентировки до более выраженных состояний оглушения, сопора и комы. При повторных эпилептических припадках больные длительно остаются в состоянии постприпадочного оглушения, которое может переходить в сопор и кому. В этом периоде отмечается развитие и делириозных расстройств, проявляющихся эпизодами психомоторного возбуждения с элементарными зрительными галлюцинациями, аффектом страха. Усиление двигательного возбуждения и гиперкинезов при редукции галлюцинаторных расстройств характерно для варианта субкоматозного делирия.

Коматозное состояние чаще развивается на высоте болезни, нарастает тяжесть неврологических расстройств, в том числе очаговых — гемипарезы, пирамидные знаки, гиперкинезы, изменения мышечного тонуса по экстрапирамидному типу, децеребрационная ригидность и др. В этом случае обычно проводят реанимационные мероприятия, в том числе ИВЛ, трахеостомию. У выживших после пролонгированной комы пациентов в последующем могут развиваться, так же как и при черепно-мозговой травме, апаллический синдром и синдром акинетического мутизма.

Следующий за этим этап восстановления психических функций занимает от 2 до 24 мес и более. Постепенно уменьшается тяжесть психоорганических расстройств. При этом может обнаруживаться синдром Клювера—Бьюсси, характеризующийся грубыми гностическими расстройствами (невозможностью оптически или тактильно опознать предметы), склонностью брать все предметы (даже опасные) в рот, гиперметаморфозом (отвлечением внимания любым раздражителем), гиперсексуальностью, исчезновением чувства страха и стыда, деменцией. Впервые этот синдром был описан американскими исследователями H. Kliiver и Р. Вису после операций по удалению обеих височных долей (с лимбической системой).

Отдаленный этап перенесенного герпетического энцефалита характеризуется резидуальными симптомами энцефалопатии в форме астеноорганического, судорожного и психопатоподобного синдромов. Реже наблюдаются аффективные расстройства непсихотического уровня. Описаны случаи галлюцинаторно-параноидных и биполярных аффективных психозов, а также более сложные психопатологические синдромы шизофреноподобного типа (с кататоническими включениями). Лишь в 30 % случаев возможно достижение полного восстановления психического здоровья.

При отграничении психических нарушений при герпетических энцефалитах от эндогенных психозов важно обращать внимание на нарушения сознания (в том числе на ранний признак — нарушение ориентировки), возникновение судорожных припадков и других неврологических симптомов, свидетельствующих не только о наличии, но и о топике органических поражений мозга. Большое значение имеют и лабораторные исследования, позволяющие установить высокие титры антител к герпетическому вирусу.

При установлении вирусной природы заболевания необходимо как можно более раннее начало противогерпетического лечения — назначение видарабина, ацикловира (зовиракс), кортикостероидных препаратов (для предотвращения отека мозга), а также симптоматических психотропных средств (с большой осторожностью!).

Прогноз заболевания в случаях герпетических энцефалитов в большой мере определяется лечением. В зарубежной литературе есть данные, что при отсутствии адекватной терапии смертность больных может достигать 50— 100 %. После же активного лечения прогноз может быть благоприятным — почти полностью исчезают признаки психоорганического синдрома или имеются незначительно выраженные его проявления. Психические расстройства могут ограничиваться неглубокой депрессией и аутизмом. Есть случаи и полного практического выздоровления.

ВАРИАНТЫ ГЕРПЕТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Хорошо известна нейротропность широко распространенных вирусов, относящихся к семейству Herpesviridae: простого герпеса 1 и 2 типов, ветряной оспы, опоясывающего лишая, цитомегалии, Эпштейна-Бара, 6 типа. Вместе с тем, в настоящее время достаточно полно охарактеризованы только некротические энцефалиты, вызванные вирусом простого герпеса 1 типа.

Сказанное послужило основанием провести клинико-лабораторно-морфологические сопоставления в 10 наблюдениях энцефалитов, вызванных вирусом простого герпеса, 10 энцефалитах, вызванных вирусами опоясывающего лишая и 5 наблюдений ВИЧ-инфекции, осложнившейся генерализованной смешанной герпес-вирусной инфекцией у взрослых умерших в течение последних 10 лет в городской инфекционной больнице №30 им. С. П. Боткина. В качестве группы сравнения было взято 30 наблюдений ишемического инсульта. Кроме того, был изучен головной мозг 30 новорожденных кроликов у которых генерализованная инфекция воспроизводилась при внутрибрюшинном заражении вируса простого герпеса 1 типа. В качестве группы сравнения рассматривались ранее изученные нами наблюдения с поражением головного мозга при генерализованной внутриутробной герпетической инфекции и некротических энцефалитах у детей. Микроскопические препараты из всех основных отделов головного мозга, а в части случаев и питающих его сосудов окрашивались с помощью общегистологических методов и тионином по Нисслю. Этиология простого герпеса, цитомегалии, вируса Эпштейн-Бара и вируса герпеса 6 типа определялась с помощью метода гибридизации in situ на дисках (дот-гибридизация), а вирус герпеса 1 типа в части наблюдений выявлялся в препаратах с помощью системы для его выявления в парафиновых срезах методом гибридизации с использованием дигоксигенина производства фирмы Dianova (Германия).

Анализ вариантов изменений, вызванных вирусом простого герпеса 1 типа показал, что с ним могут быть связаны различные по площади некротические очаги, окруженные умеренным количеством клеток с гиперхромными ядрами, в части из которых контурируются обычно базофильные включения. Степень выраженности преимущественно астроглиальной клеточной реакции в отдельных наблюдениях резко варьирует.

В эксперименте на фоне отчетливо выраженной по морфологическим, вирусологическим и иммунологическим данным генерализованной герпетической инфекции на 3- 15 сутки от момента заражения животных удалось выявить ряд изменений головного мозга, заключавшихся прежде всего в значительном набухании эндотелия кровеносных сосудов, местами сопровождавшимся воспалительной инфильтрации. В субэпендимарном пространстве отмечалось некоторое увеличение количества малодифференцированных клеток, часть ядер которых было гиперхромным. В коре больших полушарий также отмечалось некоторое нарушение стратификации, ишемические и дистрофические изменения нервных клеток. С помощью метода гибридизации in situ максимальное количество нуклеиновой кислоты вируса удавалось определить в эндотелиальных и периваскулярно расположенных глиальных клетках. В виде небольших островков и полосок они обнаруживались и в нейронах коры больших полушарий. В отдельных наблюдениях отмечались как периваскулярные, так и более распространенные кровоизлияния. Следует отметить высокую частоту совпадения результатов гистологической и молекулярно-биологической диагностики.

Несколько иным оказался характер изменений обусловленных вирусом опоясывающего лишая, диагностика которых осуществлялась на основании типичной клинической картины. Здесь наиболее типичным был не гиперхроматоз, а небольшие микроскопические некротические очажки, окруженные нервными и глиальными клетками в состоянии отчетливой вакуольной дистрофии.

В наблюдениях умерших от ВИЧ-инфекции у которых в разных отделах головного мозга были документированы различные сочетания процессов обусловленных вирусами простого герпеса 1 и 2 типов, цитомегалии, Эпштейн-Бар и 6 типа характер структурных изменений, которые можно было бы связать с этими возбудителями был сходным и заключался в весьма умеренно выраженном гиперхроматозе отдельных ядер нервных и глиальных клеток. Следует отметить, что в наших наблюдениях большинство умерших получали достаточно интенсивное лечение противовирусными препаратами.

Принципиальный интерес представила впервые установленная нами возможность документирования нахождения вируса герпеса 1 типа в зоне ишемического инфаркта и окружающих его клетках астроглии. Следует отметить, что нами было выявлено отчетливое совпадение результатов, полученных с помощью методов дот гибридизации и гибридизации in situ. Необходимо особо отметить, что наблюдения брались в разработку без специальной выборки и при гистологическом исследовании с использованием обычных красителей существенных особенностей не определялось.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют об определенном клиническом и морфологическом полиморфизме изменений, связанных с различными вирусами из группы герпеса, установление патогенетических закономерностей которых является весьма актуальной задачей. Частично это может быть обусловлено биологическими факторами связанными с конкретным видом возбудителя и непосредственными свойствами штамма. Многие особенности определяются состоянием реактивности, в том числе местной макроорганизма. Исключительную важность представляет впервые выявленный нами факт частого обнаружения нуклеиновых кислот вируса герпеса в зоне ишемического инфаркта. Учитывая, широкую распространенность в настоящее время данных свидетельствующих о патогенетической роли вирусов из семейства герпеса для развития ранних стадий атеросклероза, нельзя исключить патогенетическое значение этого феномена и в данном случае. В пользу этого обстоятельства свидетельствует также определенное морфологическое сходство изменений в стенках сосудов при герпетическом менингоэнцефалите, ишемических инсультах и при генерализованной герпетической инфекции в эксперименте. Однако, даже рассматривая выявленный нами феномен как вторичный, связанный с появлением вируса в уже некротизированной ткани, он заслуживает дальнейшего тщательного изучения.

Кроме того, следует отметить, что полная диагностика всех форм поражения головного мозга различными вирусами из группы герпеса возможна лишь при достаточно широком использовании различных морфологических методов.

Кафедра патологической анатомии

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Санкт-Петербургская академия постдипломного образования

Нейроны, столкнувшись с вирусом герпеса, синтезируют много белка, который образует патогенные отложения в нервной ткани.

При болезни Альцгеймера в мозге появляются белковые отложения, так называемые амилоидные бляшки, образованные бета-амилоидом, и фибриллярные клубки из белка тау. Считается, что именно из-за таких белковых отложений нейроны начинают плохо работать и в итоге гибнут – нервная ткань дегенерирует. Но из-за чего все начинается? Почему эти белки, которые есть в нормальном здоровом мозге, вдруг начинают вредить?

Объяснений тут несколько. По одной из гипотез, патологический процесс в мозге запускают микробы – бактерии, вирусы, грибы; и в последние годы в пользу микробной гипотеза появляется все больше данных. Вот и сейчас журнал Neuron публикует сразу две статьи, в которых говорится о том, что болезнь Альцгеймера начинается из-за деятельности вируса герпеса.

В первой из статей исследователи из медицинского центра Маунт-Синай вместе с коллегами из других научных центров США описывают, что они нашли в ДНК и РНК, взятых из мозга людей с болезнью Альцгеймера. Изначально авторы работы хотели понять, какие гены в больном мозге активны, какие нет, и как это можно использовать в разработке лекарств. Но в итоге они обнаружили, что в некоторых зонах больного мозга содержится довольно много генов, принадлежащих человеческим вирусам герпеса 6А и 7, и что их тут больше, чем у здоровых людей.

В принципе, то, что вирус герпеса может попадать в мозг, давно не новость: он распространяется по телу с кровью и лимфой и может встраиваться в ДНК наших клеток. Дело тут не просто в том, что он есть, а в том, что его может быть много и он может быть как-то активен. Опять же, роль вируса герпеса в развитии болезни Альцгеймера обсуждают тоже давно, с начала 2000-х. Но сейчас исследователям удалось предложить здесь молекулярный механизм: вирус герпеса, оказывается, может подавлять активность гена, кодирующего микрорегуляторную РНК-155 (или микроРНК-155).

Микрорегуляторными РНК называют очень небольшие молекулы РНК, которые не несут информацию ни о каких белках, но сами выполняют разнообразные регуляторные функции, влияя на активность других генов. Когда ген микроРНК-155 отключали у мышей с предрасположенностью к болезни Альцгеймера, в их мозге становилось больше бета-амилоида, и бляшки из него были больше, чем у мышей с работающей микроРНК-155. То есть вирус может управлять синтезом альцгеймерического белка.

В другой статье сотрудники Общеклинической больницы штата Массачусетс рассказывают, как бета-амилоид взаимодействует с самими вирусами герпеса. Они заражали человеческие нейроны, растущие в лабораторной культуре, тремя видами вируса: HSV1 (или вирус простого герпеса), HHV6A и HHV6B – про все три известно, что они охотно встраиваются в геном нервных клеток.

В ответ на вирусное вторжение нейроны начинают активно синтезировать бета-амилоид, который, как оказалось, предотвращает инфекцию и связывается с вирусными частицами, формируя скопления, в которых вирус мало что может сделать. HSV1 может вызывать энцефалит, но мыши, у которых в мозге синтезировалось много бета-амилоида, энцефалитом от герпесной инфекции почти не страдали – с другой стороны, у них в изобилии появлялись характерные альцгеймерические беловые отложения.

Ранее мы уже как говорили о том, что у бета-амилоида есть полезные свойства: те же исследователи из Общеклинической больницы показали, что бета-амилоид подавляет размножение бактерий и некоторых опасных грибков. Очевидно, он помогает бороться не только с бактериями и грибками, но еще и с вирусами, правда, цена оказывается довольно высока.

В первой статье шла речь о вирусе, который уже давно сидит в геноме нейронов и как-то действует на активность нейронных генов, во второй – о том, как нейроны пытаются защитится от герпесной инфекции; но и в том, и в другом случае все заканчивается повышенным уровнем бета-амилоида. Возможно, оба механизма связаны между собой, и это выяснится в дальнейших экспериментах.

Для большего понимания причин развития болезней, связанных с деградацией мозга, ученые не прекращают изучать ткани мозга людей, имевших болезнь Альцгеймера или иной вид деменции при жизни. И это, конечно, логично.

Недавно американские ученые из нью-йоркского института медицины при исследовании образцов ткани головного мозга тысячи человек обнаружили два вида штаммов герпеса в огромном количестве у пациентов на ранней стадии болезни Альцгеймера по сравнению с теми, кто не имел этого заболевания при жизни (контрольная группа). Автор исследования, профессор неврологии Сэм Гэнди, отмечает, что примерно в 30% образцов ткани головного мозга у пациентов с болезнью Альцгеймера обнаружились вирусные геномы, а в контрольной группе нет. Чтобы преодолеть свой научный скептицизм относительно результатов исследования, Сэм Гэнди изучил образцы тканей головного мозга из другого хранилища ткани головного мозга, позаимствовав 622 образца пациентов с болезнью Альцгеймера и 322 без оной. Результаты оказались идентичными предыдущим.

Самой очевидной разницей между двумя видами тканей головного мозга двух исследуемых групп оказалась генная активность двух видов герпеса – HHV6A и HHV7. Ученые разделились относительно толкования полученных результатов. Одни утверждают, что вирус герпеса действительно может стать запустить развитие болезни Альцгеймера, другие предполагают, что люди с болезнью Альцгеймера становятся мишенью для инфекций.

Несмотря на то, что ученые пока не могут объяснить, как вирус герпеса способствует развитию деменции, они предположили вероятный механизм воздействия вируса на организм человека: некоторые гены вируса усиливают активность известных науке генов болезни Альцгеймера. Однако другие скептически замечают, что в семьях с мутациями в особых генах всегда есть кто-нибудь, кого поражает болезнь Альцгеймера, но это крайне сложно соотнести с вирусной этиологией.

Также стоит отметить, что указанные штаммы вируса герпеса не имеют ничего общего с герпесом, высыпающим на губах, хотя и являются довольно распространенными видами герпеса.

Комментарий специалиста

И вот, два года спустя, все также нет доказательств связи между болезнью Альцгеймера и микробами, однако данное исследование предлагает доказательства в поддержку идеи, что все-таки есть какие-то нити между болезнью Альцгеймера и вирусными и бактериальными инфекциями. Ученые из нью-йоркского института медицины обнаружили, что ряд генов, модифицирующиеся в головном мозге пациентов с болезнью Альцгеймера, известны своей антивирусной и антимикробной активностью. Не останавливаясь на достигнутом, ученые пошли дальше в поисках генов из любых вирусов, и наибольшее количество генов оказалось из вирусов HHV6A и HHV7. Оба они распространены и близкородственны вирусам герпеса, вызывающим у детей сыпь и лихорадку. Что касается HHV-7, то практически каждый из нас является его носителем, а вот HHV6A менее изучен в плане распространенности из-за схожести с близкородственными вирусами. В тканях головного мозга пациентов с болезнью Альцгеймера было найдено огромное количество других вирусных ДНК, и количество HHV хоть и превышало количество других вирусов, но не значительно. Кстати ДНК HSV-1 и HSV-2, передаваемых половым путем, также присутствовала в довольно больших количествах, однако меньше, чем других штаммов вируса герпеса.

Как бы там ни было, считают эксперты, даже если вы будете принимать терапию против вируса герпеса, это не изменит предрасположенности к развитию болезни Альцгеймера. Хотя результаты исследования обнадеживают, поскольку они представили новые доказательства о роли иммунитета в развитии болезни Альцгеймера, что может помочь исследователям найти способ обнаружить ее на ранней стадии и подобрать соответствующую терапию.

Вкратце, можно сказать, что данное исследование поддерживает давно отрицаемую идею о роли вируса герпеса в развитии болезни Альцгеймера. Не исключено, что так и есть. Но какую роль?

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Крыжановская С. В., Шнайдер Н. А.

В лекции представлено современное состояние этиологии, эпидемиологии и клинических форм герпетических энцефалитов, с акцентом на его первично-хроническое течение у взрослых .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Крыжановская С. В., Шнайдер Н. А.

HERPES SIMPLEX ON NEUROLOGICAL AND PSYCHIATRIC PRACTICS

The modern condition is presented to lectures of ethiology, epidemiology, and clinical forms of herpes simplex encephalitis with accent on its primarily-chronic current at adults .

ГЕРПЕС В НЕВРОЛОГИИ И ПСИхИАТРИИ

КРЫЖАНОВСКАЯ С.В.; шНАЙДЕР Н.А., ДмН., ПРОФ.

660037, г. Красноярск, ул. Коломенская 26. E-mail: sv.krija@mail.ru

РЕЗюмЕ. В лекции представлено современное состояние этиологии, эпидемиологии и клинических форм герпетических энцефалитов, с акцентом на его первично-хроническое течение у взрослых.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: вирус простого герпеса, головной мозг, хронический энцефалит, взрослые.

Герпес является одной из распространённых неконтролируемых вирусных инфекций человека. Несмотря на то, что герпес известен уже более 2000 лет, только в последнее десятилетие появилась реальная возможность организации эффективной терапии герпеса. Способность вирусов простого герпеса I и II типа (ВПГ1 и ВПГ2) поражать многие органы и ткани организма человека обусловливает большое разнообразие проявления герпетической инфекции (офтальмо-герпес, стоматит, гепатит, интер-стициальная пневмония, проктит, моно- и полиневриты, невралгии, менингиты и энцефалиты, эзофа-гит, генитальный и кожный герпес, экзема Капоши, герпес новорождённых).

К числу наиболее грозных заболеваний, вызываемых вирусом простого герпеса, и сопровождающихся высокой летальностью и инвалидизацией выживающих больных, относятся острые и хронические энцефалиты (ГЭ) [Коломиец А.Г. Диагностика герпетического энцефалита // Здравоохранение Белоруссии. - 1984. - №7. - С. 55-58;].

Этиология и эпидемиология

Причиной развития ГЭ у взрослых и детей старше 1 полугодия жизни является ВПГ1. Вирус широко циркулирует во всех возрастных группах. Многие виды лабораторных животных чувствительны к заражению ВПГ1. ВПГ1 распространяется респираторным или контактным (через слюну) путём. Первичная инфекция обычно асимптомна, иногда наблюдается в виде респираторного синдрома, фарингита, гингивостоматита. У части инфицирован-

ных лиц могут быть умеренные симптомы в виде повышения температуры тела, аденопатии или общеинфекционных проявлений.

Обычно инфицирование ВПГ1 не имеет эпидемического характера и происходит спорадически. У 2040% лиц, инфицированных ВПГ1, наблюдается его спонтанная реактивация в виде высыпаний на лице. Рецидивы кожного герпеса у 5% пациентов наблюдаются с частотой около 1 раза в месяц, у 60% - не более 1 раза в год. Провоцировать высыпания могут различные инфекционные заболевания, эмоциональное расстройство, неспецифические факторы. У части пациентов появление высыпаний связано с определёнными раздражителями.

Реактивация вируса в ЦНС может происходить и без кожных высыпаний. У 1-3% здоровых людей вирус выделяется из носоглотки в разное время жизни, что свидетельствует о большой частоте асимптом-ного носительства вируса. Чаще это происходит у лиц с различными неспецифическими заболеваниями или в состоянии стресса, поэтому выделение вируса из носоглотки не служит прямым доказательством связи заболевания с этим возбудителем.

ГЭ - наиболее распространенная инфекция ЦНС в странах Европы и Северной Америки. Его удельный вес в структуре вирусных энцефалитов составляет около 20%, а частота - от 2 до 2,5 случая на 1 млн. населения в год. От 1000 до 2000 случаев ГЭ ежегодно регистрируется в США, однако эпидемиология хронических ГЭ до настоящего времени изучена недостаточно, в том числе в Российской Фе-

дерации. Летальность при хронических ГЭ в неле-ченных случаях достигает 80% и более, превышая таковую при других вирусных энцефалитах. Большое число тяжёлых осложнений со стороны нервно-психической сферы заставляет уделять этой форме ещё более серьёзное внимание. Заболеваемость ГЭ обычно имеет равномерный характер в течение года. Некоторые исследователи отмечают, что возрастное распределение заболевания наиболее часто охватывает 2 группы: между 5 и 30 годами и старше 50 лет. ВПГ1 является причиной ГЭ в 95% случаев.

У подавляющего большинства лиц ВПГ может сохраняться в ганглиях черепных нервов в латентном состоянии неопределённо долгое время без клинических проявлений (активируясь у 20-40% инфицированных лиц в виде относительно безобидного рецидивирующего лабиального герпеса). У небольшой же части больных происходит реактивация латентной инфекции с трансформацией в острый или хронический ГЭ. Причина такого исхода неизвестна. Изучение состояния иммунной системы у больных ГЭ не выявило серьёзных иммунных дефектов. Частота кожного рецидивирующего герпеса у таких лиц не отличалось от частоты и популяции. В некоторых случаях ГЭ может быть результатом реинфекции [Деко-ненко Е.П. Герпетический энцефалит // Неврологический журнал. - 2005. - №3. - С. 4-10;].

вых признаков поражения ЦНС может пройти много времени. Герпетический энцефалит чаще возникает при распространении ВПГ1 по нервным путям, но может иметь место и гематогенный занос. Миграция ВПГ1 по нервным путям осуществляется путём ак-соплазматического транспорта в анте- и ретроградном направлениях. Такой вирус распространяется интрааксонально, периневрально, эндоневраль-но, по шванновским клеткам. Реплицируется ВПГ1 в нейронах и глии. Вирусные частицы, проникающие в аксон из кожи, эпителия и слизистых оболочек, направляются к ганглиям, затем вирус трансформируется в ЦНС. Воздействие на организм разнообразных факторов, таких как травмы, хирургические операции, радиотерапия, лихорадки, переохлаждения, инсоляции, усиленное поступление в кровь адреналина, высокие дозы стероидов или простагланди-на PGF2, изменения иммунной реактивности, приводят к активации латентной инфекции. Активирующий эффект перечисленных и ряда других факторов неразрывно связан с нарушением содержания цАМФ в клетке, роль которого в реализации разнообразных внутриклеточных процессов установлена в последующие годы.

Электронно-микроскопические исследования позволили выявить ВПГ в височной доле мозга в области аммонова рога, в базальной лобной коре - наиболее эпилептогенных отделах головного мозга. Поражение височных долей обусловлено тем, что ВПГ из полости носа по обонятельным нервам может проникнуть в головной мозг. При исследовании мозга умерших от ГЭ, используя световою и электронную микроскопию, тяжёлые поражения выявляют в височных и теменных долях, реже - в затылочной области. В различных участках нервной системы обнаруживают некротические изменения нейронов и лимфоидно-гистиоцитарную инфильтрацию, распространяющуюся в субарахноидальное пространство. В глии гиппокампа отмечают многочисленные включения, в ядрах - маргинацию хроматина и значительное число нуклеокапсидов, а так же пустых капсидов. Кроме того, наблюдаются глубокие изменения структуры мембран этих клеток, что является причиной мезиального темпорального склероза, который вызывает симптоматическую фарма-корезистентную эпилепсию. Ранние стадии процесса представлены спонгиозным отёком и некрозом, позднее - множественными дефектами мозга в виде кист. В отдельных случаях выявляют выраженные геморрагии. При длительно текущем или рецидивирующем процессе в мозге одновременно с глиофи-брозом и сформированными кистами, представляющими собой результат уже закончившегося процесса, обнаруживают очаги спонгиозного отёка, некроза и свежие очаги распада мозговой ткани, которые при нейровизуализации (МРТ, КТ) диагностируются как дистрофические очаги демиелинизации, без накопления контрастного вещества (гадолиния).

Кисты на месте некроза мозга начинают формироваться в среднем через 1-1,5 мес. от начала болезни. Более чёткое проявление границ очага при ней-ровизуализации к этому времени позволяет считать, что пониженная плотность его центральной части свидетельствует о формировании кисты. Вне зависимости от срока исследования очаги обычно имеют неправильную или овальную форму, нередко с чётко определяемой капсулой, которая особенно отчётливо визуализируется при контрастном усилении. У части больных может определяться масс - эффект в виде деформации системы желудочков и субарах-ноидальных пространств на стороне очага и смещение срединных структур в противоположную сторону, что может ошибочно трактоваться, как объёмный процесс (опухоль, абсцесс) или как острое нарушение мозгового кровообращения.

Клиника первичной герпетической инфекции весьма разнообразна. Инкубационный период продолжается от 2 до 12 дней. Антитела в крови проявляются через несколько дней после заражения, максимум их накапливается ко 2 - 3 недели. У новорождённых наблюдается генерализация инфекции с характерной клинической картиной. ВПГ и материнские антитела передаются плоду через плаценту. Новорождённым передача материнских антител осуществляется через молоко матери. Однако, несмотря на это, дети не всегда бывают иммунными, если даже у рожениц отмечается высокий уровень антител [Коломиец А.Г. Диагностика герпетического энцефалита // Здравоохранение Белоруссии. - 1984. - №7. - С. 55-58;].

Клинические формы поражения центральной нервной системы

Наиболее распространённой формой ГЭ является острый менингоэнцефалит с преимущественным поражением передних отделов полушарий мозга. Описаны также энцефаломиелиты, менингиты, миелиты и другие формы поражения нервной системы, причиной которых является ВПГ1. Некоторые авторы приводили случаи ГЭ с преимущественной стволовой локализацией процесса. ВПГ1 считается так же одной из причин развития острого диссеминиро-ванного энцефаломиелита (ОДЭМ) и энцефаломие-лорадикулита. В настоящее время доказано участие ВПГ1 в генезе невритов лицевого нерва. Примерно у 10-15% больных возможны отклонения от типичного течения в виде абортивного, инсультообразного или затяжного характера заболевания [Деконенко Е.П. Герпетический энцефалит // Неврологический журнал. - 2005. - №3. - С. 4-10;].

Клиника ГЭ весьма схожа с клиникой других вирусных энцефалитов. Острый ГЭ развивается быстро, повышается температура, возникает резкая головная боль, повторная рвота. Менингеальные симптомы появляются рано. В ликворе отмечается пле-оцитоз с преобладанием лимфоцитов (от нескольких десятков до 1000 клеток в 1 мкл и более), увели-

чение количества белка (до 0,9 - 1,0 г/л). Давление ликвора повышено. Его санация отстаёт от клинических симптомов менингоэнцефалита, изменения в ликворе могут сохраняться в течение ряда недель после выздоровления.

При описании клиники и патологической анатомии ГЭ многие исследователи указывают, что наряду с ГЭ с некрозом височных долей мозга, могут возникнуть более лёгкие формы. ГЭ имеют неблагоприятное течение и дают смертельные исходы в 50-90% случаев. Остаточные явления, часто в виде тяжёлых поражений ЦНС, остаются примерно у 50% переболевших [Коломиец А.Г. Диагностика герпетического энцефалита // Здравоохранение Белоруссии. - 1984. - №7. - С. 55-58;].

ганическое заболевание, возникает у врачей только после появления у больного судорожных припадков.

Отмечены также случаи рекуррентного течения энцефалита. В случае, описанном М. L. Shearer, S. M. Finch (52), у мальчика за три года наблюдалось 17 эпизодов органического психоза, возникавших всегда на фоне рецидивов герпесного стоматита. Длительность психотических состояний была от семи до двенадцати дней, они обычно возникали через несколько дней после появления герпетических высыпаний.

Диагноз ГЭ в психиатрических клиниках подтверждался либо существенным увеличением в течении болезни концентрации антигерпесных антител, либо точный диагноз ставился после проведения биопсии мозга и получения непосредственно из клеток мозга ВПГ. В ряде случаев диагностика основывалась на патогистологическом исследовании, иногда

диагноз ставился посмертно, на основании появления в клетках мозга характерных для ГЭ поражения внутриядерных включений. В случае смерти больных, при макроскопическом осмотре головного мозга отмечались признаки гиперемии и отека мозга, на разрезе мозга обнаруживались точечные геморрагии. При гистопатологическом исследовании выявлялись очаги некрозов, признаки дистрофии и набухания нейронов,

периваскулярная инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками. В типичных случаях в астроцитах и нейронах обнаруживались характерные ацидофильные внутриядерные включения.

Очевидно, что психопатологическая симптоматика при вирусных поражениях мозга во многом определяется локализацией и степенью поражения мозговых структур. Психопатологическая симптоматика обусловлена тонкими и частичными изменениями височной доли мозга, при этом обязательна относительная морфологическая сохранность тканей моз-

га, отсутствие грубого органического разрушения с преобладанием функциональных динамических нарушений.

Высокая восприимчивость к патологическим процессам лимбических структур мозга, особенно к ВПГ, объясняется тем, что в области гиппокампа происходит наиболее интенсивный, по сравнению с другими областями мозга, обмен веществ. В этой части мозга идет наиболее интенсивный синтез белков. Вирусная ДНК может включаться в состав клеточного генома, передающего информацию в аппарат, воспроизводящий клеточный белок. Хроническая ВПГ инфекция в этой области мозга может привести к нарушению белкового синтеза и, как следствие этого, к функциональным динамическим нарушениям в лим-бической системе мозга. Клеточные энзимные системы могут быть безвозвратно повреждены, в то время как нейроны остаются живыми и внешне, при микроскопировании, выглядят как совершенно нормальные. При этом, очевидно, нарушения молекулярной структуры белков, вызванные ВПГ инфекцией, нельзя выявить стандартными морфологическими ориентированными методами.

Изменение молекулярной структуры белка клеток мозга может вызвать развитие аутоиммунного процесса, возможно, играющего существенную роль в патогенезе болезни [Лебедев А.В. Шизофренопо-добные герпесные энцефалиты // Социальная и клиническая психиатрия. - 1996. - №1. - С. 144-150;].

Таким образом, ВПГ обычно проявляется в виде острой инфекции, но склонность этого вируса оставаться в тканях в течение продолжительного времени в латентном состоянии с периодическими рецидивами делает это разделение герпесной инфекции на острую и хроническую формы условным. Переход ВПГ нейроинфекции в хроническое состояние является главным фактором развития нарушений функционирования лимбической области мозга.

1. Деконенко Е.П. Герпетический энцефалит // Невро логический журнал. - 2005. - №3. - С. 4-10.

2. Коломиец А.Г. Диагностика герпетического энцефали та // Здравоохранение Белоруссии. - 1984. - №7. - С. 55-58.

3. Лебедев А.В. Шизофреноподобные герпесные энце

4. Klein R.J. The pathogenesis of acute, latent and recurrent herpes simplex virus infections. - Arch. virol., 1982, 72, 3, 143-168.

5. Shearer M. L., French S. M. // Engl. J. Med. - 1964. -

фалиты // Социальная и клиническая психиатрия. - 1996. Vol. 27, №10. - P. 494-497.

HERPES SIMPLEX ON NEUROLOGICAL AND PSYCHIATRIC PRACTICS

S.V. Krizhanovskaya, N.A. Shnayder

Siberian Clinical Center of Federal Medical-Biological Agensy, Krasnoyarsk, RF; Clinical Hospital No.51 of Federal Medical-Biological Agensy, Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region, RF; Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F. Vojno-Yasenetsky, Krasnoyarsk, RF

Abstract. The modern condition is presented to lectures of ethiology, epidemiology, and clinical forms of herpes simplex encephalitis with accent on its primarily-chronic current at adults.

Key words: herpes simplex virus, brain, chronic encephalitis, adults.