Мазь вишневского при пиодермии

Глубокое стрептококковое поражение кожи называется вульгарной эктимой, возникает при попадании стрептококков глубоко под эпидермис. На фоне воспалительного инфильтрата формируется пузырь или эпидермо-дермальная пустула величиной с горошину и больше. Эктима может быть и стафило-, гонококковой. Пузырь или пустула быстро ссыхаются в серозно-геморрагическую, гнойно-геморрагическую корку, которая глубоко погружена в кожу и окаймлена неярким участком гиперемии. По удалении корки образуется глубокая язва, иногда, с гнойным отделяемым. Язва имеет отвесные края и кровоточащее дно, в нем - грануляции, при созревании которых образуется рубец. Эктимы бывают множественными, линейными, по ходу расчесов.Атипичные формы пиодермии возникают при воздействии на организм в сочетании стрепто-, стафило-, энтерококков, кишечной, синегнойной палочки, протея и др. Развитие этих пиодермии обусловлено особой реакцией на возбудители макроорганизма.

Атипичные формы пиодермии характеризуются, как правило, глубоким поражением кожи. Среди них выделяют хронические: язвенную, вегетирующую, абсцедирующую, шанкриформную.

Лечение поверхностных форм пиодермии прежде всего заключается в правильном уходе за жирной кожей лица, своевременном удалении избытка кожного сала с поверхности эпидермиса, так как оно теряет свои бактерицидные свойства и становится прекрасной средой для размножения сапрофитирующих пиококков, а также в применении наружных лекарственных средств.

Утром и вечером такая кожа требует тщательного очищения в домашних условиях молочком для жирной кожи, если же таковое отсутствует, лучше воспользоваться лосьоном для соответствующего типа кожи.

Нередко для очищения жирной кожи применяются дополнительные очищающие гели для умывания или лечебные спиртовые лосьоны, содержащие азелаиновую кислоту, бензоил пероксид (Скинорен, Клерасил, Клеаскин, Окси-гель, Окси-5 и т.д.), препятствующие развитию гнойничкового процесса или способствующие быстрому созреванию уже возникших остиофолликулитов, т. е. переходу в гнойную стадию, которая впоследствии завершается образованием на месте фолликулитов медово-желтых корочек.

Для предотвращения развития воспалительного процесса на коже лица в условиях косметологического кабинета показаны частые ультразвуковые пилинги кожи до 3 раз в неделю 10 процедур с предшествующим распариванием и озонированием кожи, с применением вакуумной чистки, вапозона, ультрафонореза антисеборейными ампульными средствами, улучшающими обменные процессы в коже, снижающими салоотделение. Показана также дарсонвализация кожи по тальку с последующим наложением стягивающих поры противовоспалительных масок (грязевых, глиняных, азуленовых), а также прижигание дарсонвалем гнойничковых элементов. Завершается данный комплекс процедур покрытием кожи защитным гидратантным некомедонообразующим кремом, показанным для жирной кожи.

В стадию ремиссии можно рекомендовать пациентам 10-кратный курс микротоковой терапии с введением веществ, снижающих салоотделение и уменьшающих жирность кожи. При отсутствии микротоковой терапии полезно проводить чистки с дезинкрустацией частотой 1 раз в 2 недели. Гальванический ток открывает каналы кожи и вытягивает из пор избыточно экскретируемое кожное сало и комедоны, а последующая ионизация (лекарственный электрофорез) с применением ампульных средств и гелей, регулирующих выделение кожного себума, сделает кожу гладкой и красивой.Если же время упущено и единичные остиофолликулиты уже возникли на коже, показано щадящее вскрытие пустул иглой и обработка их спиртовыми растворами календулы, 2%-ной салициловой, борной кислотами. Можно применять тальк, детскую присыпку, сульфаниламидную пудру, измельченный в порошок тетрациклин, очагово смазывать кожу 5-10%-ной серной болтушкой. Эффективно точечно прижигать пустулы и фликтены с гнойным экссудатом гелем или кремом Ретин-А, синтомициновой эмульсией.

Следует быть особо аккуратными при вскрытии пустул иглой, чтобы не вызвать распространения гнойничкового процесса по всему лицу. Вокруг очагов поражения кожу лучше обработать салициловой кислотой, перекисью водорода, скинореном, лосьонами. Однако старая методика вскрытия мелких поверхностных пустул значительно уступает современной методике прижигания дарсонвалем гнойных очагов (дистанционная методика).

При множественных высыпаниях на лице, как это бывает при вульгарном сикозе, очаги смазываются 5%-ной хлортетрациклиновой, борно-деггярной, 5%-ной серно-таниновой мазями; возможно подсушивание гнойничков анилиновыми красителями, 2%-ным салициловым, камфорным спиртом, кремом или гелем Ретин-А.

В стадии образования корок применяются мази и кремы с антибиотиками и кортикостероидами (окси-корт, локакортен и т.п). При очень интенсивном течении заболевания порочный круг прерывают иммуномодуляторы, применяемые перорально.

Как главный компонент общей терапии могут быть применены антибиотики широкого спектра действия (эритромицин по 250 мг 4 раза в сутки, ампициллин, тетрациклин) в сочетании с нистатином, лакто- и бифидубактерином.

Кожа вокруг фурункула обрабатывается антисептиками во избежание распространения стафилококков по всему лицу. Умываться в данный период запрещается. На невскрывшийся очаг накладывается мазь Вишневского, показано сухое тепло (УВЧ). Если же в фурункуле отмечается флюктуация, на очаг поражения накладывают чистый ихтиол в виде лепешек 1-2 раза в день, которые затем снимаются теплой водой. При вскрытии головки и начале отторжения некротического стержня наружно применяется гипертонический раствор хлорида натрия, которым пропитывают марлю в несколько слоев, а затем часто меняют повязку. Одновременно с наружным лечением добавляются системные антибиотики чаще тетрациклинового ряда, витамины, дрожжи. После отторжения некротического стержня образуется язва, покрывающаяся гнойными корками. Для предотвращения распространения инфекции в этой стадии, как и в предшествующие, можно воздействовать на очаг поражения ультрафиолетовыми лучами.

При абсцедировании, вялом затяжном течении, когда некротический стержень не отторгается самостоятельно, помимо перорального применения антибиотиков требуется хирургическое дренирование очага.

Хронический фурункулез требует подбора целого комплекса лечебных препаратов, включающих стафилококковую поливалентную аутовакцину, стафилококковый анатоксин, антифагин, гамма-глобулин, аутогематотерапию, витамины, иммуномодуляторы.

Стрептококковое импетиго и эктима требуют как коррекции иммунного статуса больных, так и общего лечения антибиотиками, сульфаниламидами. Запрещается употребление шоколада, меда, какао, экстрактивных веществ, пряностей.

На время лечения необходимо избегать мытья очагов поражения.

Кожу вокруг фликтен и пузырей, наполненных гнойным экссудатом, обрабатывают камфорным или салициловым спиртом, перекисью водорода. Наслаивающиеся корки, покрывающие эрозии, удаляют, смазывая 2%-ным салициловым вазелином или диахиловой мазью, содержащей 1-2% дегтя. Очаги поражения подсушивают 1-2%-ным спиртовыми растворами анилиновых красителей, 1-10%-ной синтомициновой эмульсией, 2%-ной желтой ртутной, 2-5%-ной борно-дегтярной и серно-дегтярной мазями.

Мелкие поверхностные фликтены также показано прижигать точечно дарсонвалем, осторожно, чтобы не вызвать распространения инфекции, а кожу вокруг очага поражения санировать ультрафиолетовыми лучами.

Местная терапия является основной при острых поверхностных и ограниченных формах пиодермий дополнительной при глубоких, рецидивирующих, хронических формах. При легко протекающих пиодермитах, таких как остиофолликулит, фолликулит, импетиго вульгарное, стафилококковое и стрептококковое, его разновидности, а также единичные фурункулы, ботриомикома, шанкриформная пиодермия, и некоторые другие формы гнойничковых заболеваний могут быть излечены только наружными средствами совместно с ультрафиолетовым облучением. Преимущественно применяются препараты, обладающие антисептическим, дезинфицирующим и противовоспалительным действием в виде спиртовых настоек, водных растворов и мазей. Чаще применяются спиртовые настойки и водные растворы 1-2% метиленового синего, бриллиантового зеленого, генцианового фиолетового, эозина, 2-5% раствора калия перманганата, а также – фукорцин, хлорифиллинт, микроцид и др. Из мазей рекомендуется эритромициновая, гелиомициновая, фузидиновая, оксизон, фастин, геоксизон, 2% неомициновая, линкомициновая. Предпочтение отдается мази, содержащей антибиотик, к которому наиболее чувствительна флора, обнаруженная при данном гнойничковом заболевании. Используется также стрептоцитовая и синтомициновая эмульсии, крем гентомициновый, микроцид. В некоторых случаях при наличии корок наносится 2% салициловая мазь. Местное лечение пиодермии у детей и взрослых одинаково. В начале лечения желательно ультрафиолетовое облучение пораженных участков. При наличии пузырей и пустул проводится их обработка 70-90% спиртом (у детей до 5 лет 40-50%), затем пустулы вскрываются ножницами с удалением покрышки. Эрозии, а в других случаях корки, смазываются дезинфицирующими растворами и мазями. Некоторые особенности имеет лечение пиодермий у детей в зависимости от возраста. Пораженные участки кож у детей до 5 лет нежелательно смазывать растворами фурацилина, риванола, бриллиантового зеленого из-за опасности вызвать аллергическую реакцию. С осторожностью надо применят мази с антибиотиками. При лечении детей до года хороший эффект получен от применения 1% водного раствор метиленового синего, после года можно применять 2% раствор. При отсутствии метиленового синего применяются 1% раствор генцианового фиолетового, или фукорцина, разведенного в два раза кипяченой водой или 2% раствора калия гиперманганата. Из мазей рекомендуется 5% стрептококковая эмульсия. Лечение упорно протекающих пиодермий проводится в условиях стационара. При наличии фурункула, карбункула или гидраденита, для их вскрытия применяется чистый ихтиол, обладающий также противовоспалительным, местноаналгезирующим и антисептическим действием. Его можно накладывать на инфильтраты в виде лепешек 1-2 раза в день. Ихтиол легко смывается теплой водой. После вскрытия инфильтрата на образовавшуюся язву накладывают марлю, смоченную в 10% растворе поваренной соли или 1:1000 растворе этакридина лактата. Затем можно применять 10% ихтиоловую мазь, мазь Вишневского, 2% белую ртутную, 5% хлортетрациклиновую и мази с другими антибиотиками. Для обработки язв целесообразно применять 2% раствор перекиси водорода, повязки с 0,1% раствором хлоргексидина биглюконата, и в некоторых случаях растворы фурацилина и риванола 1:5000. Иногда используются ферментные препараты (трипсин кристаллический, химодеин), получаемые из поджелудочной железы крупного рогатого скота. Они оказывают противовоспалительное действие, уменьшают отек, расщепляют фиброзные образования и некротизированные ткани, способствуя очищению ран от гноя. Применяются в концентрации 0,05-0,5% в 0,25% растворе новокаина (25-50 мг фермента растворяется в 10-50 мл 0,25% раствора новокаина). Перевязки производятся 2-3 раза в день. При всех формах гнойничковых заболеваний необходимо обрабатывать непораженную кожу вокруг элементов 50- 96% спиртом , содержащим 1-2% борной или салициловой кислоты, или другими антисептическими растворами для того, чтобы предотвратить периферический рост элементов. При длительно протекающих и рецидивирующих пиодермиях необходимо проводить общее терапевтическое лечение.

Колосовский Э.Д., кмн, фитотерапевт.

Дорогие читатели, поддержите газету! Наша газета в Ваших руках, всё, что Вам нужно сделать, это нажать на кнопку Вконтакте, которая находится выше этой надписи. Вы можете сделать репосты любого числа наших статей. Помогите газете и мы будем писать еще больше, интереснее и активнее!

Уважаемые читатели газеты “Новый Петербургъ”! Подписка на второе полугодие 2019 года продолжается. Информацию о подписке вы можете уточнить в местных почтовых отделениях связи

РЕДАКЦИЯ

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Пиодермии (гнойничковые болезни кожи) являются наиболее распространенными кожными заболеваниями во всех возрастных группах. По-видимому, это обусловлено тем, что возбудители пиодермий – стафилококки и стрептококки – часто обнаруживаются в окружающей человека среде (в воздухе, пыли помещений, а также на одежде, коже человека).

Бактериальные инфекции кожи являются междисциплинарной проблемой, они встречаются в практике хирургов, терапевтов, педиатров, гинекологов.

Пиодермии (от греч. pyon – гной, derma – кожа) составляют обширную группу различных по клиническим формам, течению и прогнозу дерматозов, в основе которых лежит гнойное воспаление кожи, ее придатков и подкожной жировой клетчатки (рис. 1).

Заболевания кожи, связанные с деятельностью бактерий, как патогенных, так и условно-патогенных, характеризуются нозологическим многообразием. Инфекционный процесс при пиодермиях порой не ограничивается лишь локальным эффектом – развитием воспаления, но может нанести серьезный урон общему состоянию организма (например, синдромы стафилококкового и стрептококкового токсического шока), приводит к возникновению заболеваний, протекающих без воспалительных явлений (точечный кератолизис) [1, 2].

Возбудителями пиодермии являются в основном стафилококки и стрептококки, относящиеся к грамположительной микробной флоре. Возникновение нагноения кожи под влиянием стафилококков и стрептококков объясняется воздействием на нее различных продуктов метаболизма, выделяемых пиогенными кокками в процессе их жизнедеятельности (экзотоксины, энтеротоксины, ферменты и др.).

В российской дерматологии общепризнанной является классификация пиодермий, предложенная Jadasson (1949) в модификации А.А. Каламкаряна (1954) и С.Т. Павлова (1957), согласно которой пиодермии в зависимости от возбудителя традиционно разделяют по этиологическому принципу – стафилодермии и стрептодермии, а также смешанные – стрептостафилодермии. По протеканию заболевания выделяют острые и хронические формы; по глубине поражения – поверхностные и глубокие, а по механизму возникновения – первичные и вторичные.

Клинические проявления гнойничковых болезней кожи разнообразны. Наиболее распространенными являются фолликулиты, вульгарный сикоз, фурункул, карбункул, гидраденит, импетиго, хроническая язвенная пиодермия. У грудных детей может развиться эпидемическая пузырчатка новорожденных и др.

Пиодермия часто осложняет зудящие кожные заболевания (так называемая вторичная пиодермия), особенно чесотку, экзему, нейродермит, атопический дерматит. Нередко вторичная пиодермия наблюдается при пузырчатке, опоясывающем герпесе, микозах, язвенно-некротическом ангиите.

Лечение гнойничковых заболеваний кожи остается одним из актуальных вопросов терапии дерматозов [3].

Лечение пиодермий всегда должно быть комплексным и включать особый режим поведения и ухода за кожей, диету, местные и системные препараты, а также физиотерапевтические процедуры.

В лечении гнойничковых заболеваний кожи необходимо соблюдать основной принцип, а именно – проводить этиотропное лечение, т. е. воздействующее на возбудителя, и патогенетическое – для устранения способствующих пиодермии факторов и коррекции сопутствующей патологии.

Режим больного пиодермией в первую очередь предполагает рациональный уход за кожей, как в очаге поражения, так и вне его.

При локализованных формах заболевания не рекомендуется мыть кожу лишь в очаге поражения и вблизи него, а при диссеминированном процессе мытье запрещается вообще.

Волосы в области расположения пиодермических элементов необходимо состричь (не брить!).

Непораженную кожу обрабатывают, особенно тщательно в окружности очага поражения, дезинфицирующими растворами (1–2% спиртовой раствор салициловой кислоты, 0,1% водный раствор перманганата калия и др.).

С целью предотвращения распространения инфекции ногти должны быть коротко острижены, дважды в день их обрабатывают 2% спиртовым раствором йода.

При длительно текущих процессах, а также при множественных высыпаниях особое внимание следует уделить диете: питание должно быть регулярным, полноценным, богатым витаминами; резко ограничивают количество соли и углеводов; полностью исключается алкоголь.

Для местного лечения поверхностных форм пиодермий используют спиртовые растворы (салициловой кислоты, камфоры), анилиновые красители (фукорцин, 1% бриллиантовый зеленый, 0,1% калия перманганат), топические антисептические и антимикробные препараты. При необходимости, принимая асептические меры, вскрывают покрышку фликтен и пустул с последующим промыванием 3% раствором перекиси водорода (водорода пероксид) и смазыванием дезинфицирующими растворами: нитрофуралом 0,1%, йода раствором спиртовым 5%. В качестве антисептических средств широко применяют хлоргексидин (0,5% спиртовой или 1% водный раствор хлоргексидина биглюконата), диоксидин, эвкалипта листьев экстракт, микроцид, повидон-йод и др.; для наружного лечения также эффективны аэрозоли, т. к. они равномерно наносятся на поверхность, быстро проникают в кожу: триамцинолон, гидрокортизон + окситетрациклин, лифузоль, декспантенол. На распространенные множественные очаги наносят мази, содержащие антибиотики и сульфаниламиды: 2% мазь, крем фуцидина, 2% мазь мупироцина, сульфадиазин, бацитрацин + неомицин, сульфатиазол серебра, левомеколь, гелиомициновая мазь 4%, линкомициновая мазь 2%, гентамициновая мазь 0,1%. Курс лечения составляет 7–14 дней.

Топические комбинированные глюкокортикостероидные препараты с противовоспалительным и антибактериальным действием назначают при вторичной пиодермии основных дерматозов (атопического дерматита, чесотки, экземы и др.): фуцикорт, фузидовая кислота, гидрокортизон + окситетрациклин, лоринден С, целестодерм с гарамицином, травокорт и др. Курс лечения 7–14 дней.

При лечении поверхностных форм пиодермий (остиофолликулиты, фолликулиты, импетиго, эктима) хороший терапевтический эффект был получен при использовании сульфатиазола серебра – 2% крема аргосульфан [4].

После первичной обработки глубоких ограниченных очагов стафилококковой инфекции показаны также рассасывающие средства, ферменты, мази, ускоряющие репаративные процессы в коже, обеспечивающие глубокое проникновение лекарственного препарата и ограничивающие распространение гноя: ихтаммол, 0,25% раствор трипсина, химотрипсин, левосин, пиолизин, актовегин, солкосерил, цинка гиалуронат.

Для лечения язвенных поражений при пиодермии применяют эпителизирующие мази и повязки, для очищения от некротических масс – ируксол, трипсин, химотрипсин. В последнее время впечатляющий эффект при лечении язвенных дефектов при пиодермии получен от применения 2% крема аргосульфан. В качестве действующего начала содержит серебряную соль сульфатиазола, которая обладает мощным антибактериальным эффектом на грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, вульгарный протей, кишечная палочка, клостридии и др). и более чем на порядок превосходит аналогичное действие одних сульфаниламидов. Ионы серебра, содержащиеся в креме, ослабляют сенсибилизирующие свойства сульфаниламидов, а благодаря связыванию с РНК микробных клеток они обладают и бактериостатическим действием. Серебряная соль сульфатиазола обладает слабой растворимостью и всасываемостью с раневой поверхности, что позволяет длительно поддерживать более-менее постоянную концентрацию препарата в очаге воспаления. Сульфатиазол, как составная часть крема, подавляет размножение микроорганизмов. Гидрофильная основа крема, имеющая оптимальное значение рН и содержащая большое количество воды, обеспечивает местное анальгезирующее действие и увлажнение раны, способствуя репарации тканей. Препарат наносится на очаги поражения 2–3 р./сут.

Мы применяли аргосульфан при лечении гангренозной пиодермии. Его применение в составе комплексной терапии позволило добиться у всех больных полного или почти полного клинического излечения. Это выражалось в уменьшении или исчезновении болевых ощущений при перевязках и вне их, в очищении язвенного дефекта от некротических тканей и появлении зрелых грануляций и краевой эпителизации в области язв, а также в отсутствии или резком снижении роста микрофлоры. Использование аргосульфана у всех пациентов приводило к быстрому рубцеванию язв (в среднем в течение 20–22 дней в зависимости от глубины и обширности дефекта), при этом в процессе лечения больные не отмечали никаких побочных эффектов от проводимой местной терапии.

В целях санации всей кожи рекомендуют общее ультрафиолетовое облучение или обтирание визуально здоровой кожи дезинфицирующими средствами. При отсутствии эффекта от наружного лечения глубоких поражений на лице, шее (фурункул, карбункул), при пиодермиях, осложненных лимфангитом, лимфаденитом, показано этиотропное лечение антибиотиками широкого спектра действия (парентерально или внутрь).

Системные антибиотики при пиодермиях применяют при длительном хроническом течении процесса, большой его распространенности, наличии общих явлений (лихорадка, головная боль, недомогание) и регионарных осложнений (лимфаденит, лимфангиит), локализации глубоких пиодермий на лице, особенно в области носогубного треугольника.

Лечение больных хронической пиодермией системными антибактериальными препаратами должно быть основано на результатах бактериологического анализа с определением чувствительности к ним микрофлоры.

В последние годы препараты пенициллина практически не применяются в терапии пиодермии. В настоящее время наиболее эффективными и в то же время вызывающими наименьшее число побочных реакций являются антибиотики – макролиды (эритромицин, джозамицин, кларитромицин и др.), линкомицин, тетрациклины (тетрациклин, метациклин, доксициклин). Можно назначать также рифампицин, цепорин, цефазолин, цефалотин, цефотаксим, цефтриаксон и другие антибиотики, устойчивые к β-лактамазам и имеющие широкий спектр действия. Разовые и курсовые дозы антибиотиков, способ их введения подбирают индивидуально в зависимости от клинической картины и течения процесса.

Реже антибиотиков, обычно при их непереносимости, применяются сульфаниламидные препараты, которые менее эффективны и нередко вызывают токсидермии. Обычно используют препараты пролонгированного действия (сульфамонометоксин, ко-тримоксазол и др.).

В амбулаторной практике целесообразно применять только антибиотики для приема внутрь с высокой биодоступностью и длительным периодом полувыведения (что позволяет снизить количество приемов в течение суток), при этом воздействие на микрофлору кишечника должно быть минимальным.

При лечении в условиях стационара предпочтение отдают парентеральному введению антибактериальных препаратов. При ступенчатом лечении вначале антибиотик назначают парентерально, а при положительной динамике состояния больного (через 3–7 сут) переходят на его применение внутрь. При первичных инфекциях кожи выбирают антибиотики пенициллинового ряда, альтернативные препараты – цефалоспорины II и III поколения, линкозамиды и фторхинолоны. При легкой или средней форме протекания болезни назначают лекарственные формы для приема внутрь.

При остром течении болезни антибиотик назначается курсом не менее чем на 5–7 сут, при хроническом – на 7–10 сут.

Помимо антибактериальной терапии при хронических формах пиодермии широко применяется иммунотерапия. К средствам активной специфической иммунотерапии относятся стафилококковый анатоксин (нативный и адсорбированный) и стафилококковый антифагин, стафилопротектин, представляющий собой смесь цитоплазматического стафилококкового антигена и анатоксина (препарат вводят подкожно в область нижнего угла лопатки 2 р./нед.). Первая инъекция в дозе 0,3 г, последующие четыре – по 0,5 г. Больным с тяжелыми заболеваниями внутренних органов, что является противопоказанием для проведения активной иммунотерапии, назначают антистафилококковый γ-глобулин или антистафилококковую гипериммунную плазму.

С целью стимуляции неспецифических факторов иммунитета используют аутогемотерапию, пирогенал, продигиозан, диоксометилтетрагидропиримидин, спленин, настойку китайского лимонника, экстракт элеутерококка, гемотрансфузии.

В терапии рецидивирующих, упорно протекающих пиодермий широко применяются иммуностимуляторы, особенно в тех случаях, когда есть возможность подтвердить факт иммунных нарушений: препараты тимуса (тималин, тактивин и др.), препараты γ-глобулинов (γ–глобулин внутримышечный и др.), синтетические химические вещества (левамизол, диуцифон, изопринозин), стерильный фильтрат культуральной жидкости некоторых видов самопроизвольно лизирующихся актиномицет (актинолизат), азоксимера бромид (полиоксидоний). Перспективны стимуляторы выработки интерферонов (оксодигидроакридинилацетат натрия, меглюмина акридонацетат и др.). При всех хронических, вялотекущих формах пиодермии показаны аскорбиновая кислота и витамины группы В и препараты, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, ксантинола никотинат и др.).

При различных формах хронических глубоких пиодермий (язвенно-вегетирующая, гангренозная пиодермии) к антибиотикотерапии присоединяют системные глюкокортикоиды (преднизолон 30–60 мг/cут, метилпреднизолон, бетаметазон), цитостатики (азатиоприн 150 мг/сут, проспидия хлорид).

При лечении абсцедирующего и подрывающего фолликулита Гоффманна применяют изотретиноин из расчета 0,5–1 мг/кг массы тела в течение нескольких месяцев или комбинацию системных антибиотиков и глюкокортикоидов.

В комплексную терапию пиодермий входят физиотерапевтические процедуры: ультрафиолетовое облучение, сухое тепло, УВЧ, низкоэнергетическое лазерное излучение, wiRA-терапия – коротковолновое инфракрасное излучение, прошедшее фильтрацию через воду (780–1400 нм).

Профилактика пиодермий, как первичная (у лиц без гнойничковых заболеваний в анамнезе), так и вторичная, предусматривающая предупреждение рецидивов пиодермии, заключается в проведении определенных мероприятий на производстве и в быту.

На производстве необходимо устранение факторов, приводящих к нарушению санитарно-технических и санитарно-гигиенических норм, производственному травматизму и микротравмам.

Одним из средств борьбы с пиодермиями является своевременная обработка микротравм, для чего применяют растворы анилиновых красителей, спиртовой раствор йода, а также пленкообразующий аэрозоль нитрофурал.

Следует проводить лечение выявленных общих заболеваний, на фоне которых могут развиться гнойничковые поражения кожи (сахарный диабет, болезни пищеварительного тракта, ЛОР-органов и др.).

Вторичная профилактика пиодермии включает периодические медицинские осмотры, учет и анализ заболеваемости, диспансеризацию больных, проведение противорецидивной терапии (стафилококковый анатоксин, витамины, общие УФО, уход за кожей, санация фокальной инфекции).

ЖУРНАЛ "ПРАКТИКА ПЕДИАТРА"

И.М. Корсунская, О.Б. Тамразова, И.Л. Соркина, З.А. Невозинская, ЦТП ФХФ РАН, ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко, КВД № 16

Гнойничковые заболевания кожи наблюдаются довольно часто. Они превалируют в структуре дерматологической заболеваемости (особенно в детской практике) и составляют до 30–40% хирургической патологии.

В норме кожу колонизируют грамположительные бактерии (протеонобактерии, коринеформные бактерии, эпидермальные стафилококки, микрококки, стрептококки, Dermobacter hominis) и дрожжеподобные грибы рода Malassezia. Реже встречается транзиторная микрофлора (S. aureus, Str. pyogenes и др.), при снижении иммунитета на коже возрастает количество грамотрицательных бактерий (Klebsiella, Proteus, Escherichia и др.).

Причиной гнойничковых заболеваний кожи становятся такие микроорганизмы, как стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечная палочка, вульгарный протей, синегнойная палочка и ряд других.

Пиококки весьма распространены в окружающей нас среде: воздухе, пыли помещений, на одежде и т.д., но далеко не во всех случаях инфекционные агенты способны вызвать заболевание. Естественная защита организма включает ряд особенностей.

Неповрежденный роговой слой кожи непроницаем для микроорганизмов. Роговой слой состоит из плотно прилегающих друг к другу роговых пластинок, обладающих отрицательным электрическим зарядом, что отталкивает бактерии с одноименным зарядом и обеспечивает механическое препятствие для внедрения пиококков.
Жизненный цикл клеток эпидермиса предусматривает постоянное отшелушивание роговых чешуек, с которыми с поверхности кожи удаляется большое количество микроорганизмов (цикл полного обновления клеток эпидермиса составляет 28 суток).
Кислая среда на поверхности кожи (рН 3,5–6,7), обусловленная кератином и в меньшей степени кожным салом и потом, является неблагоприятным фоном для размножения микроорганизмов.
Свободные жирные кислоты, входящие в состав кожного сала и эпидермального липидного барьера, обладают бактерицидным эффектом. Наиболее выраженное бактерицидное действие оказывают ненасыщенные жирные кислоты (линолевая, линоленовая, олеиновая), при этом наибольшая чувствительность к действию указанных ненасыщенных жирных кислот отмечена у стрептококков, несколько меньшая – у золотистых стафилококков.
Антагонистические и антибиотические свойства нормальной микрофлоры кожи оказывают тормозящее действие на развитие патогенных микроорганизмов, установлено, что микрофлора здоровой кожи состоит на 50% из сапрофитов, на 42% – из условно патогенных микроорганизмов и на 8% – из патогенных.
Клетки Лангерганса в эпидермисе, базофилы, тканевые макрофаги, Т-лимфоциты в дерме обладают иммунологическими защитными механизмами.

Факторы, способствующие возникновению пиодермий

К экзогенным факторам относятся:

загрязнение и массивность инфицирования патогенными микроорганизмами при нарушении санитарно-гигиенического режима;
нарушение целостности рогового слоя эпидермиса, вызванное физической травмой (ожог, отморожение, воздействие радиации и т.д.);
длительное и нерациональное использование антибактериальных средств (наружное применение и пероральный прием);
прием глюкокортикоидов, цитостатических, иммуносупрессивных препаратов.

К эндогенным факторам, снижающим сопротивляемость организма, относятся:

хронические заболевания внутренних органов (эндокринопатии: сахарный диабет, синдром Иценко-Кушинга и др; болезни пищеварительного тракта, печени, хронические интоксикации, заболевания сосудов, приводящие к нарушению микроциркуляции);
первичная и вторичная недостаточность иммунокомпетентной системы;
очаги хронических гнойных инфекций;
заболевания, связанные с изменением количества и химического состава кожного сала;
возрастные особенности.

Патогенез пиодермий

В патогенезе стафилодермий важную роль играет лейкотоксин, повреждающий стенки сосудов, через которые к очагу инфекции проникают сегментоядерные нейтрофильные гранулоциты, а в дальнейшем – лимфоидные клетки, гистиоциты, что создает массивный лейкоцитарный инфильтрат. Продвижение нейтрофильных гранулоцитов и других клеток к очагу инфекции обусловлено положительным хемотаксическим действием стафилококкового лейкоцидина. Нейтрофильные гранулоциты инфильтрата останавливают распространение инфекции не механическим путем, а создают чрезвычайно активный биологический барьер, уничтожая стафилококки с помощью фагоцитоза и с участием соответствующих антител.

Ограничивает распространение инфекции также ранняя (через 1–2 часа после инфицирования) блокада лимфатических сосудов, обусловленная их закупоркой плазмой, свернувшейся под влиянием коагулазы.

В отличие от стафилодермий, в очаге стрептококковой инфекции не образуется лейкоцитарная инфильтрация. В результате действия стрептокиназы, дезоксирибонуклеазы, гиалуронидазы и других ферментов резко повышается проницаемость стенок сосудов, что способствует выходу в окружающие ткани большого количества плазмы крови, которая разжижается под действием стрептокиназы. Это ведет к развитию резкого отека и образованию пузырей, наполненных серозным экссудатом.

Таким образом, для стафилодермии характерен инфильтративно-некротический, нагноительный, а для стрептодермии – экссудативносерозный тип воспалительной реакции.

Реакция макроорганизма при различных формах пиодермий различна. При острых локализованных и распространенных пиодермиях показатели неспецифической резистентности (фагоцитарная активность лимфоцитов, уровень комплемента и лизоцима, бактерицидность кожи), как правило, остаются в пределах нормы или даже повышены. У большинства больных хроническими пиодермиями отмечается выраженное снижение функциональной активности нейтрофильных лимфоцитов и моноцитов, которое проявляется замедлением хемотаксиса, нарушением бактерицидной скорости этих клеток. Электронно-микроскопические исследования очагов поражений кожи при хронических пиодермиях выявляют незавершенный фагоцитоз, утолщение микрокапсулы стафилококков, появление L-форм.

Классификация пиодермий

Пиодермии разделяют на стафилококковые (стафилодермии), стрептококковые (стрептодермии) и атипичные.

Пиодермии могут быть первичными, возникшими на неизмененной коже, и вторичными, осложняющими течение различных дерматозов (атопического дерматита, хронической экземы, болезни Дарье, чесотки и др.). Также пиодермии подразделяют на поверхностные и глубокие формы, в зависимости от того, формируются ли после болезни рубцы.

К стафилококковым пиодермиям традиционно относят остиофолликулит, фолликулит и перифолликулит, сикоз, фурункул, гидроаденит, карбункул, а также стафилодермии детского возраста (везикулопустулез, стафилококковая пузырчатка новорожденных, множественные абсцессы Фингера, синдром стафилококковой обожженной кожи).

Принципы терапии пиодермий

Диагностика не представляет трудностей, и диагноз устанавливается на основании клинической картины. При остро возникших поверхностных формах обычно не требуется микробиологическое исследование, но при часто рецидивирующих формах, при хронических пиодермиях такое исследование провести необходимо, также следует определить чувствительность микрофлоры к назначенным ранее препаратам.

При распространенных поверхностных и глубоких формах пиодермии требуется системная антибактериальная терапия. Это могут быть следующие препараты: – бензилпенициллин внутримышечно, 300 000 ЕД 4 раза в сутки, 7–14 суток;

доксициклин внутрь, 100–200 мг/сут, 7–14 суток;
левофлоксацин внутрь, 250–500 мг 1–2 раза в сутки;
ломефлоксацин внутрь, 400 мг 1 раз в сутки;
линкомицин внутрь, 500 мг 3–4 раза в сутки, 7–14 суток;
оксациллин внутрь, 250 мг 4 раза в сутки, 7–14 суток;
олеандомицин внутрь, 250 мг 4 раза в сутки, 7–14 суток;
офлоксацин внутрь, 400 мг 2 раза в сутки, 7–14 суток;
рокситромицин внутрь, 150 мг 2 раза в сутки;
спарфлоксацин внутрь, 200 мг 1 раз в сутки;
спирамицин внутрь, 1000 мг 2 раза в сутки;
ципрофлоксацин внутрь, 500 мг 2 раза в сутки, 7–14 суток;
эритромицин внутрь, 250 мг 4 раза в сутки, 7–14 суток.

При возникновении абсцессов, фурункулов, карбункулов, гидраденитов показано их хирургическое вскрытие.

В качестве препаратов для местной терапии поверхностных форм возможно применение следующих антисептиков:

спиртовые растворы борной кислоты/резорцинола на очаги поражения и окружающую кожу 2–3 раза в сутки, 3–5 суток;
бриллиантовый зеленый, 1%-ный спиртовой раствор на очаги поражения и окружающую кожу 2–3 раза в сутки, 3–5 суток;
калия перманганат, 0,1–0,5%-ный раствор на очаги поражения и окружающую кожу 2–3 раза в сутки, 3–5 суток;
метиленовый синий, 1%-ный спиртовой раствор на очаги поражения и окружающую кожу 2–3 раза в сутки, 3–5 суток;
пасты, кремы, мази, содержащие антибиотики (линкомицин, гентамицин, фузидовую кислоту и т.д.).

При глубоких, а также при хронических, рецидивирующих формах в отсутствие эффекта от лечения назначают:

преднизолон внутрь, 20–40 мг/сут (2/3 дозы утром и 1/3 – днем) до достижения клинического эффекта;
анатоксин стафилококковый очищенный подкожно: начинают с 0,1 мл, каждый раз дозу увеличивают на 0,1 мл, до 0,3 мл 3 раза в неделю;
иммуномодулирующие препараты в зависимости от иммунного статуса пациента.

При местной терапии глубоких или хронических, рецидивирующих формах сочетают промывание язв калия перманганатом (0,1–0,5%-ный раствор) с наложением на очаги поражения мазей с антибиотиками:

линкомицин, 2%-ный, 1–2 раза в сутки, 7–14 суток (до 4 недель);
тетрациклин, 3%-ный, 1–2 раза в сутки, 7–14 суток (до 4 недель);
эритромицин, 1–2%-ный, на очаги поражения 1–2 раза в сутки, 7–14 суток (до 4 недель);
хлорамфеникол, эмульсия 1%-ная, 5%-ная или 10%-ная, 1–2раза в сутки, 7–14 суток (до 4 недель);
крем или мазь с фузидовой кислотой 1–2 раза в сутки 7–14 суток (до 4 недель).

Большинство пациентов с пиодермиями — дети с отягощенным аллергологическим анамнезом, и очень часто назначение антибиотиков вызывает развитие аллергий. Поэтому необходимо применение комбинированных препаратов, содержащих топические глюкокортикоиды и антибиотик.

Фузидовая кислота в лечении пиодермий

В качестве препаратов для местного лечения пиодермий авторами этой статьи были выбраны лекарства, основным компонентом которых является фузидовая кислота.

Фузидовая кислота высокоактивна в отношении грамположительных бактерий (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Corynebacterium minutissimum и т.д.). Ее действие связано с подавлением синтеза белка в бактериальной клетке за счет ингибирования фактора, необходимого для транслокации белковых субъединиц и элонгации пептидной цепи. Итогом становится гибель бактерии. При наружном использовании в виде крема или мази фузидовая кислота легко проникает через здоровые и поврежденные кожные покровы, при этом системная адсорбция препарата очень низкая. Фузидовая кислота может накапливаться в гное, что делает актуальным ее применение при гнойничковых инфекциях.

Кроме фармацевтических форм в виде крема и мази, содержащих фузидовую кислоту, имеются препараты в виде раствора, а также комбинированные средства, содержащие высокоэффективные глюкокортикоиды и фузидовую кислоту (Фуцидин), что особенно актуально при развитии пиодермий на фоне атопического дерматита или в случаях вторичной инфекции при дерматозах.

Проведенное за рубежом исследование 1119 пациентов показало, что, в отличие от неомицина и других антибиотиков, фузидовая кислота практически не вызывает аллергий и может применяться при бактериальных осложнениях контактных и аллегических дерматитов, атопическом дерматите (Stuttgen G., Bauer E., Cassels-Brown G.).

Исследование, проведенное бельгийскими учеными, показало, что тип резистентности бактерий к фузидовой кислоте резко отличается от устойчивости к другим антибактериальным препаратам (Cassels-Brown G.). Фузидовая кислота снижает резистентность микроорганизмов к антибиотикам и при сочетанном назначении антибиотика (в частности, неомицина) и фузидовой кислоты повышается чувствительность микрофлоры к неомицину, что значительно увеличивает эффективность терапии.

Препарат наносится на пораженные участки кожи 2–3 раза в сутки в течение 7 суток, при хроническом процессе или рецидивирующем течении пиодермий необходимо удлинять курс терапии.

Крем и мазь Фуцидин не имеют возрастных противопоказаний, что актуально для детской практики.

Курс местной терапии проводился в течение 7–10 суток, препарат наносился на пораженные участки дважды в день. На 3–4-е сутки от начала терапии у 80% пациентов не было отмечено новых высыпаний.

У всех пациентов переносимость была хорошей, полностью патологический процесс разрешался к 7–14-м суткам.

Эффективность терапии 2%-ным кремом Фуцидин гнойничковых процессов на коже была оценена как высокая. Можно с уверенностью рекомендовать данный препарат для практической дерматологии, в том числе в педиатрии.

Список литературы находится в редакции.

Сведения об авторах:
Ирина Марковна Корсунская – профессор, заведующая лабораторией физико-химических и генетических основ дерматологии ЦТП ФХФ РАН, д-р мед. наук
Ольга Борисовна Тамразова – врач-дерматолог, Тушинская ДГБ №7, канд. мед. наук
Ирина Леонидовна Соркина – врач-дерматолог, ГКБ №14 им. В.Г. Короленко
Зульфия Анатольевна Невозинская – врач-дерматолог, КВД № 16, канд. мед. наук

Читайте также: