Ливарол при герпесе на

В. Н. Прилепская, А. С. Анкирская, Г. Р. Байрамова, В. В. Муравьева, Т.Т. Тагиева
ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий (дир. акад. РАМН Г.Т. Сухих), Москва

В последние годы проблема хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза (ХРВК) все чаще привлекает внимание врачей акушеров-гинекологов. Частота ХРВК, при котором у пациентки регистрируется 4 и более эпизодов вульвовагинального кандидоза в течение 1 года по данным различных авторов составляет 10–20 % [1, 2, 3, 9]. Известно, что у 50% женщин с ХРВК симптомы заболевания появляются в интервале от нескольких дней до 3 месяцев после успешного излечения эпизода вульвовагинального кандидоза.

Следует отметить, что крайне редко удается выявить одну причину, приводящую к стойкому рецидивированию патологического процесса. Как правило, это сочетание нескольких предрасполагающих факторов (сахарный диабет, патология щитовидной железы, применение иммуносупрессоров, применение гормональных препаратов, присоединение заболеваний вирусной и бактериальной этиологии, генетически детерминированные иммунные состояния и т. д.). Кроме того, показано, что бесконтрольное и длительное применение антибиотиков широкого спектра также может способствовать развитию кандидозной инфекции [7]. Установлено, что частая смена антимикотических средств, порой недостаточная их доза, применение препаратов без определения вида кандида также может способствовать хронизации процесса и приводить к частым рецидивам кандидозной инфекции [8, 10].

Несмотря на значительные успехи фармакологической индустрии в создании и внедрении новых противогрибковых препаратов, проблема терапии кандидозной инфекции, и особенно хронических рецидивирующих ее форм, не теряет своей актуальности в настоящее время.

Существуют различные схемы лечения ХРВК, использование системных и местных противогрибковых препаратов или их сочетания. Вместе с тем в настоящее время все еще не разработана оптимальная схема применения антимикотических средств с целью лечения и предотвращения развития рецидивов заболевания.

Данные ряда авторов свидетельствуют о высокой эффективности применения комбинированной терапии антимикотиками системного и локального действия [4, 5, 11].

Действие флуконазола направлено на угнетение биосинтеза стеролов мембраны грибов. Препарат обладает высокой биодоступностью (более 90%). Его уровень в плазме крови после приема внутрь достигает 90% от такового при внутривенном введении. Препарат обладает длительным периодом полувыведения из плазмы (около 30 ч) и его активность сохраняется по крайней мере в течение 72 часов после его приема.

Цель исследования

В исследование были включены 30 женщин в возрасте 18–50 лет (средний возраст 27,1±1,1 года) с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом в стадии обострения: с клиническими проявлениями и микробиологически подтвержденным диагнозом.

Для постановки диагноза ХРВК применяли клиническое и гинекологическое обследование: проведен анализ анамнестических данных, жалоб пациентки, осмотр вульвы, слизистых влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное гинекологическое исследование, расширенная кольпоскопия.

Критерии исключения из исследования: первичный (острый) вульвовагинальный кандидоз; острые и хронические (в стадии обострения) заболевания малого таза; инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) (сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидиоз, генитальный герпес с манифестными проявлениями; индивидуальная непереносимость компонентов препарата; наличие у пациентки психического заболевания, не позволяющего проводить оценку эффективности терапии; период беременности и лактации.

Микробиологическая диагностика включала в себя комплексную оценку вагинального микроценоза по данным микроскопии вагинальных мазков, окрашенных по Граму, и результатам культурального исследования.

Микроскопический метод позволял оценить лейкоцитарную реакцию (количество лейкоцитов в поле зрения); характер вагинального эпителия (принадлежность к поверхностному, промежуточному или парабазальному слоям); общую микробную обсемененность, морфологический состав микрофлоры и количественное соотношение микробных морфотипов.

Эффективность терапии оценивали на основании динамики жалоб пациентки и клинических проявлений основного заболевания, а также лабораторного подтверждения эради-кации дрожжеподобных грибов через 12–15 дней и 3, 6 и 12 месяцев от начала терапии.

Оценка клинической эффективности использования препарата проводилась по следующим критериям.

Хороший эффект – значительное улучшение: отсутствие субъективной симптоматики (зуд, боль, жжение) и лабораторных признаков основного заболевания, отсутствие рецидивов ВВК в течение 12 месяцев от начала терапии.

Неудовлетворительный эффект – отсутствие эффекта от лечения или ухудшение субъективной и объективной симптоматики, неоднократные рецидивы ВВК в течение 12 месяцев от начала терапии.

Результаты исследования и обсуждение

Большинство пациенток (93,3%) предъявляли жалобы на зуд во влагалище и в области наружных половых органов, выделения из половых путей отмечали 17 (56,7%) пациенток; жжение в области наружных половых органов у 14 (46,7%); дизурические расстройства – у 13 (43,3%) пациенток. При гинекологическом осмотре у всех пациенток отмечали гиперемию и отек слизистой оболочки влагалища, шейки матки и вульвы, которые не носили выраженного характера. Клинические симптомы, которые отмечались у пациенток до начала терапии, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Клинические симптомы ХРВК

Симптомы	Число больных	%
Выделения	17	57,6
Зуд	28	93,3
Жжение	14	46,7
Дизурические расстройства	13	43,3
Гиперемия слизистой влагалища	30	100
Отек слизистой влагалища	30	100

При расширенной кольпоскопии у всех пациенток были выявлены признаки, характерные для экзоцервицита.

Микробиологическое исследование показало, что у 23 женщин (76,7%) диагностирован классический вариант ВВК, у 7 (23,3%) – сочетанная форма ВВК и бактериального вагиноза. При идентификации дрожжеподобных грибов установлено, что они были представлены двумя родами: Candida и Saccharomyces. У всех женщин дрожжеподобные грибы выделены в монокультуре. Всего выделено 30 штаммов грибов: 25 штаммов (83,3%) Candida albicans, 3 штамма (10%) Saccharomyces cerevisiae и 2 штамма (6,7%) Candida glabrata (табл. 2).

Таблица 2. Частота выделения дрожжеподобных грибов из вагинального отделяемого

Вид гриба	Число штаммов (n=30)
	абс.	%
Candida albicans	25	83,3
Saccharomyces cerevisiae	3	10,0
Candida glabrata	2	6,7

Таблица 3. Частота выделения грибов, чувствительных, устойчивых и с промежуточным типом устойчивости (чувствительность, зависящая от дозы) к препаратам групп имидазолов и триазолов

Антимикотики	C.albicans (n=25)			Candida glabrata (n=2)			Saccharomyces cerevisiae (n=3)
Ч.	ДЗЧ.	У.	Ч.	ДЗЧ.	У.	Ч.	ДЗЧ.	У.
Флуконазол	24/96%	–	1/4%	2	–	–	3	–	–
Итраконазол	23/92%	1/4%	1/4%	1	1	–	3	–	–
Кетоконазол	24/96%	–	1/4%	2	–	–	3	–	–
Миконазол	23/92%	1/4%	1/4%	1	1	–	3	–	–

Через 12–15 дней от начала терапии, клинические симптомы, характерные для ХРВК, и явления экзоцервицита при расширенной кольпоскопии отсутствовали у 29 (96,7%) пациенток, что по критериям оценки эффективности проведенной терапии было расценено как хороший эффект. У 1 пациентки отмечали незначительные клинические симптомы заболевания, что по критериям оценки эффективности проведенной терапии было расценено как удовлетворительный эффект. При микробиологическом исследовании установлено, что элиминация дрожжеподобных грибов из вагинального отделяемого достигнута у 29 женщин (96,7%). У одной пациентки (3,3%) повторно выделены грибы: Candida albicans в небольшом количестве (10 3 КОЕ/мл). При этом Candida albicans обнаружена только при культуральном исследовании, а вагинальный мазок при микроскопии соответствовал критериям нормы.

Выделенный штамм повторно тестирован на чувствительность к антимикотикам. Установлено, что штамм Candida albicans, как и при первичном исследовании, был чувствителен ко всем изученным препаратам. В то же время обращает на себя внимание случай положительного исхода лечения ВВК, ассоциированного со штаммом Candida albicans, исходно имевшего множественную устойчивость, в том числе к кетоконазолу и флуконазолу. По-видимому, факт элиминации Candida albicans в данном случае является подтверждением мысли о том, что сведения об устойчивости in vitro не всегда соответствуют неэффективности лечения [6]. Пациентка, у которой не удалось достичь полной элиминации возбудителя, была исключена из исследования.

При контрольном клинико-микробиологическом исследовании через 3 месяца от начала терапии не выявлено рецидива заболевания ни в одном случае. Через 6 месяцев от начала терапии рецидив заболевания отмечен у 1 из 29 (3,4%) пациенток. При опросе пациентки установлено, что клинические проявления заболевания появились после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции. Через 7 месяцев от начала терапии 1 пациентка (3,4%) обратилась с жалобами на зуд и жжение в области наружных половых органов. Клинически и микробиологически подтвержден рецидив вульвовагинального кандидоза. При контрольном клинико-лабораторном исследовании через 12 месяцев от начала терапии у 2 (6,9 %) пациенток выявлен рецидив заболевания.

Идентификация возбудителей рецидива заболевания показала, что все штаммы, как и при первичном исследовании, относились к Candida albicans и все 4 штамма были чувствительны ко всем изученным препаратам.

В процессе изучения терапевтической эффективности оценивались безопасность и переносимость препарата на основе регистрации нежелательных явлений. Побочные реакции в виде тошноты и жжения в области вульвы и влагалища были отмечены у 2 (6,7%) пациенток, что не потребовало отмены препарата и назначения дополнительной терапии.

Отдаленные результаты через 6–12 месяцев от начала терапии показали также достаточно высокую эффективность лечения, которая составила 86,2%.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инфекции, лимфоциты, пиелонефрит, дисбиоз, кандидоз, доксициклин, цервицит, Ливарол

Прегравидарная подготовка женщин после лечения ИППП

Ведущая позиция в стандартной стартовой терапии при лечении заболеваний органов малого таза в амбулаторных условиях принадлежит цефалоспоринам, которые необходимы, чтобы перекрыть тот спектр условных патогенов, недоучет которых происходит при стандартной терапии доксициклином, фторхинолонами и т.д. В качестве альтернативной схемы назначают фторхинолоны плюс метронидазол.

Как известно, после первого курса антибактериальной терапии элиминация возбудителя достигается в 65-75% случаев. В качестве второго курса, который возможен для продолжения терапии, если мы не достигли элиминации, возможно применение такого макролида, как азитромицин. Он хорошо накапливается внутри лимфоцитов, то есть тех клеток, где персистирует хламидия.

При проведении прегравидарной подготовки у женщин, перенесших ИППП, в алгоритме обследования на первом месте стоит комплексное и микробиологическое исследование пациентки и ее полового партнера. В качестве второго мероприятия следует проводить диагностику и коррекцию сопутствующих экстрагенитальных заболеваний. У нас нет фиксированных данных роста числа инфекционных заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), но есть показатели роста гинекологической заболеваемости, и мы должны обратить внимание на ту условно-патогенную микрофлору, которая в настоящее время имеет подавляющее значение.

Мы все прекрасно знаем, насколько велика частота дисбиоза кишечника, хронических пиелонефритов, тонзиллитов у больных, перенесших ЗППП. И, конечно, в комплексе прегравидарной подготовки необходимо выявлять наличие или отсутствие аутоиммунных антител, т.к. впоследствии они потребуют коррекции или, во всяком случае, нашего внимания. Воспаление – это хронический стресс. Примерно у 60-75% женщин с хроническими воспалительными заболеваниями существует так называемый ответный физиологический кортикостероидный генез. В связи с этим, при наличии хронического инфекционного процесса, типичные показатели интерферонового статуса постепенно снижаются, происходит истощение иммунокомпетентных клеток. Отмечу его способность подавления размножения внутриклеточных инфекционных возбудителей, стимуляции микрофагов, усиления фагоцитоза. В связи с этим хотелось бы обратить внимание на препарат Лавомакс, который целесообразно включать в комплекс антибактериальной терапии пациентов с воспалительным заболеванием органов малого таза. Но назначать его надо не перед самим наступлением беременности. То есть между периодами антибактериального и иммуномодуляторного лечения и самой беременностью должно пройти 2-3 менструальных цикла. Схема применения Лавамакса очень проста и удобна. Препарат хорошо переносится.

Итак, важнейшими принципами прегравидарной подготовки после ИППП являются: метаболическая терапия; терапия антибиотиками; коррекция гормонального баланса, согласно полученным результатам после гормонального исследования; иммуномодулирующая терапия и физиотерапия, о которой не следует забывать.

Новые аспекты патогенеза и лечения хронического рецидивирующего кандидоза

Хронический рецидивирующий кандидоз – это особая форма общего кандидоза, отличная по патогенезу, диагностике и подходу к лечению. Это заболевание часто встречается в нашей практике. Диагноз ставят в тех случаях, когда регистрируются 4 клинически выраженных эпизода данного заболевания в течение 1 года. В настоящее время увеличилось число случаев устойчивости заболевания к общепринятой стандартной терапии. И, как правило, именно эти случаи были обусловлены видом грибка, не являющимся Candida albicans. Еще одной особенностью этого заболевания явилось возрастание частоты вульвовагинального кандидоза у женщин старшей возрастной группы. Значимыми факторами риска для хронического рецидивирующего генитального кандидоза являются: антибактериальные препараты, иммуносупрессивная терапия, различные формы эндокринных заболеваний, преимущественно это сахарный диабет и патология щитовидной железы. В настоящее время рассматривается влияние иммунных механизмов на рецидивирующее течение инфекции. Прежде всего, это врожденная иммунная система, точнее, ее фрагмент. Надо сказать, что белки токсического шока имеют рецепторы, которые расщепляют каталазу гриба и, по сути дела, высвобождают фагоциты. Но если иммунный ответ на белки токсического шока недостаточный, то мы теряем иммунный надзор, и в этом случае обычная для здоровых людей колонизация переходит в кандидо-инфицирование. Сегодня определенно известно, что иммунокомпетентность влагалищного эпителия абсолютно автономна и не связана с работой иммунной системы организма человека. То есть наши пациенты, страдающие рецидивирующим вагинальным кандидозом, являются иммунокомпетентными людьми в общем понимании этого термина.

Врожденные качества эпителиальных клеток уже обеспечивают их способность к экспрессии цитокинов – факторов апоптоза. Недавно появились работы, свидетельствующие о значимости еще одной структуры врожденной системы. Это толл-подобные рецепторы, локализующиеся на различных иммунокомпетентных клетках. Различные толл-подобные рецепторы активируют специфические сочетания цитокинов и ко-стимулирующих факторов, что в конечном итоге определяет тип и эффективность развивающегося приобретенного иммунного ответа.

В медицинской академии последипломного образования Санкт-Петербурга было проведено сравнительное исследование. Под нашим наблюдением было 30 женщин с хроническим рецидивирующим уровагинальным кандидозом. Методика купирования рецидива – введение вагинальных свечей, содержащих Ливарол (кетоконазол) в течение 10 дней. Механизм действия Ливарола – угнетение биосинтеза эргостерола и изменение липидного состава мембраны грибов. Мы применяли кетоконазол в дозе 400 мг и получили хорошую эффективность как через 7, так и через 30 дней после лечения. Применение Ливарола в лечении кандидоза гениталий оказалось безопасным и эффективным. Но нам была нужна и противорецидивная терапия. Эффективность терапии заключалась в долгом лечении. Шесть месяцев мы лечили больных, постоянно за ними наблюдая. 25 женщин закончили всю программу, и мы получили достаточно высокую эффективность. Препарат Ливарол эффективен как при купировании рецидива, так и после рецидивного лечения, что дает возможность патогенетической терапии.

Хронические цервициты и внематочная беременность

Если говорить о причинах внематочной беременности, то воспалительные процессы в маточных трубах являются основными факторами в развитии эктопической беременности. Но, как показали наши исследования, дело не только в маточных трубах – кроме этого имеются инфекционные поражения других органов генитального тракта: шейки матки, эндометрия, яичников. Целью нашей работы было выявление связи патологии шейки матки с внематочной беременностью. Мы провели бактериологическое обследование шейки матки у 177 женщин. Это были женщины, перенесшие трубный аборт, разрыв маточной трубы, добровольную хирургическую стерилизацию. Мы получили довольно интересные данные.

Во-первых, это – уреаплазменные инфекции. Во-вторых, у 31% этих женщин имелась герпетическая инфекция в цервикальном канале, у 18% – были обнаружены грибы Candida. Как оказалось, это не случайная находка, они обнаружились и в маточных трубах в последующем. И, наконец, у 5% женщин в цервикальном канале были обнаружены трихомонады. У женщин с разрывом трубы трихомониаз не обнаружен. Грибы Candida представлены в том же процентном соотношении, хламидийная инфекция встречалась гораздо реже. Характер инфицирования маточных труб при трубном аборте и разрыве маточной трубы – хламидии, трихомонус, герпес – все, что обнаруживалось в шейке матки, обнаружилось и в маточных трубах. Итак, 24% – хламидии, 22% – уреаплазменная инфекция, 20% – вирус герпеса. Примерно те же цифры у больных, которые имеют разрыв трубы. В яичниках этих женщин мы тоже обнаруживали и хламидии, и уреаплазмы, и вирус герпеса, и грибы Candida. Исходя из изменений шейки матки, инфицированности маточных труб, мы предположили, что элиминация возбудителя может быть ведущей в реабилитации этих больных.

Препаратом первого выбора у нас стал сумамед, потому что он – единственный из группы азалидов, который можно вводить внутривенно.

Мы начинали с сумамеда и вводили его 5 дней, поскольку уреаплазмоз и хламидийная инфекция составляют 60% всех поражений.

Вторым препаратом был метронидазол. Третьим препаратом, который мы назначали на второй день, был валтрекс, и со второго же дня мы назначали флуконазол. Валтрекс назначался следующим образом: 5 дней по схеме лечения эпизода острого процесса и 15 дней – по схеме супрессивной терапии. Флуконазол всегда назначают по схеме лечения хронического процесса, то есть не меньше 6 месяцев. Мы использовали и другие методы лечения, которые обычно применяются при реабилитации больных с внематочной беременностью, и, конечно, – препарат Лавомакс. Я хочу напомнить о том, что хронические воспалительные процессы относятся к категории интерферон дефицитных состояний. Поэтому этот препарат был включен в терапию, начиная со второго дня после операционного периода. Если после проведенной терапии мы не выявляли инфекцию – проводилось стандартное лечение заболевания в зависимости от ситуации. И, наконец, выполнялась отсроченная лапароскопия, которую мы делали через 3-4 месяца у больных с патогенной микрофлорой, и через 6 месяцев – у больных с кандидозной инфекцией. В результате проведенной терапии, прежде всего, мы получили отсутствие спаечного процесса в области придатков матки у 90% женщин. В 10% случаев выявлен незначительный спаечный процесс. Присутствие специфической микрофлоры в яичниках выявлено у 8 женщин.

И, наконец, суммарная частота наступлений беременностей составила 76%.

Из противопоказаний препарата – только чувствительность к компонентам лекарства. Мазь можно использовать во время беременности и кормлении грудью. Побочных эффектов у крема также немного: возможно лишь легкое раздражение и жжение в месте нанесения Пимафуцина. При вульвите, вульвовагините, баланопостите крем наносят на пораженные участки 1 или несколько раз в сутки. При упорном течении болезни обычно к крему дополнительно назначают Пимафуцин в виде таблеток.

Пациенты, использовавшие препарат, в целом его хвалят и говорят о его эффективности. Из минусов женщины называют только относительно высокую стоимость Пимафуцина, которая составляет порядка 300-600 рублей.

Этот крем является противогрибковым средством широкого спектра действия. Принцип работы этого препарата связан с нарушением синтеза эргостерина, входящего в состав клеточной мембраны грибков, что изменяет проницаемость мембраны и вызывает последующее разрушение клетки.

Препарат используется только местно. Его наносят наружно от двух до трех раз в сутки на пораженные области. Курс лечения составляет 6-12 дней. Побочные действия препарата незначительны. Возможны всего лишь ощущения зуда или жжения в месте применения. Среди противопоказаний лекарственного средства специалисты называют период менструации, первый триместр беременности и повышенную чувствительность к клотримазолу или вспомогательным веществам.

Также для предотвращения урогенитальной реинфекции врачи рекомендуют использовать одновременное лечение половых партнеров.

У данного препарата существует множество аналогов: Амиклон, Антифунгол, Гине-Лотримин, Имидил, Йенамазол, Кандибене, Кандид, Кандизол, Канестен, Канизон, Клотримазол-Акри, Лотримин, Фактодин. Пациенты хорошо отзываются о препарате, называя его недорогим и эффективным. К слову, цена Клотримазола варьируется от 11 до 70 рублей.

Большим плюсом препарата является то, что устойчивость к Нистатину развивается очень медленно. Эта мазь только для наружного применения, ее наносят на пораженную поверхность от одного до двух раз в сутки. Курс лечения составляет всего 10-14 дней.

Однако у Нистатиновой мази могут возникнуть побочные эффекты: кожный зуд, высыпания, гиперемия в месте нанесения мази. При проявлении побочных эффектов лучше отменить применение лекарственного средства и провести симптоматическую терапию. В качестве противопоказаний можно выделить только гиперчувствительность к активному веществу препарата или к любому вспомогательному веществу данного лекарства.

Применять Нистатин во время беременности врачи, как правило, не рекомендуют. Это возможно только в том случае, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Хоть препарат и всасывается в незначительном количестве, пока доподлинно неизвестно, выделяется ли он с грудным молоком или нет. Поэтому во время грудного вскармливания препарат также не рекомендуется применять.

В качестве достоинств препарата пациенты называют его доступность и эффективность, но встречаются также и замечания. В основном пациенты говорят о том, что мазь сложно выдавить из тюбика, она неприятно пахнет и может оставлять следы на нижнем белье.

Стоимость препарата составляет в среднем от 33 до 169 рублей.

Следует обратить внимание, что сам Левомеколь не борется с причиной молочницы – дрожжеподобными грибами. Его врачи назначают только в рамках комплексной терапии смешанной инфекции. Одним из главных действующих веществ мази является антибиотик левомицетин. Он подавляет положительные микроорганизмы, разрушая формирование белков. Кроме антибиотика в состав крема также входит метилурацил, стимулирующий регенерацию поврежденных клеток кожи. Иными словами, Левомеколь не может бороться с молочницей, но может использоваться как одно из средств комплексной терапии.

Среди противопоказаний специалисты выделяют повышенную чувствительность к компонентам препарата и детский возраст до 1 года. В качестве побочных действий могут быть только аллергические реакции – кожные высыпания. Во время беременности и лактации мазь лучше не применять вовсе.

Стоит Левомеколь в пределах 150 рублей.

Это комбинированное противовоспалительное, противогрибковое и антибактериальное лекарственное средство широкого спектра. Активным веществом мази является Натамицин, который относится к противогрибковым препаратам полиенового ряда, оказывает фунгицидное действие в отношении дрожжевых и дрожжеподобных грибов рода Кандида. Неомицин является антибиотиком широкого спектра действия и активен в отношении ряда грамположительных и грамотрицательных бактерий. Гидрокортизон обладает противовоспалительным и сосудосуживающим действием, а также помогает устранить воспалительные явления и зуд, вызванные молочницей.

Препарат нельзя применять пациентам, гиперчувствительным к компонентам препарата, страдающим туберкулезом кожи, сифилисом и вирусными кожными инфекциями. Запрещено применять мазь на открытых ранах, язвах. В качестве противопоказаний к применению лекарственного средства также можно назвать угревую болезнь, розацею, ихтиоз, аногенитальный зуд, опухоли кожи.

Применять препарат во время беременности и кормлении грудью возможно, но необходимо учитывать возможный риск развития ототоксического действия неомицина. В связи с этим категорически запрещено использовать Пимафукорт длительное время и наносить его под окклюзионные повязки.

Побочные эффекты препарата, как правило, развиваются редко и носят обратимый характер. Возможны зуд, жжение, покраснение или сухость кожи. Крайне редко — атрофия и истончение кожи, телеангиэктазии, стрии, пурпура, розацеаподобный и периоральный дерматит, замедление заживления ран, депигментация, гипертрихоз, синдром отмены после прекращения лечения.

Препарат применяется исключительно местно. Его наносят на пораженные участки кожи от двух до четырех раз в сутки. Продолжительность лечения определяется индивидуально и обычно не превышает двух недель.

Стоимость препарата составляет примерно 500 рублей.

СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА

ДИАГНОЗЫ

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА

кетоконазол, входящий в состав препарата, относится к производным имидазолдиоксолана. Проявляет фунгицидное и фунгистатическое действие в отношении дерматофитов ( Trichophyton spp., Epidermophyton floccosum, Microsporum spp. ) и дрожжей ( Candida spp., Pityrosporum spp. ). Механизм действия направлен на угнетение биосинтеза эргостерола и изменение липидного состава мембраны грибов. Препарат также активен в отношении стафилококков и стрептококков.

При вагинальном применении кетоконазол всасывается слабо, небольшое его количество попадает в системный кровоток. Максимальная концентрация в плазме крови после применения 400 мг кетоконазола колеблется от 0 до 20,7 нг/мл.

ПОКАЗАНИЯ

острый или хронический рецидивирующий микоз влагалища; профилактика грибковых инфекций влагалища при сниженной резистентности организма (на фоне лечения препаратами, нарушающими нормальную микрофлору влагалища).

ПРИМЕНЕНИЕ

суппозиторий освобождают от контурной упаковки и вводят глубоко во влагалище в положении лежа на спине. Применяют по 1 суппозиторию в сутки в течение 3–5 сут в зависимости от динамики заболевания. При необходимости курс лечения повторяют до полного клинического выздоровления, подтвержденного лабораторными исследованиями.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

повышенная чувствительность к компонентам препарата.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

возможны аллергические реакции (зуд, жжение) в месте введения суппозитория. В единичных случаях — тошнота, головокружение.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ

с осторожностью назначают Ливарол в период беременности и кормления грудью. Следует избегать контакта с латексными изделиями (контрацептивные диафрагмы, презервативы). Опыт применения препарата у детей и подростков отсутствует.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

при одновременном применении Ливарола с рифампицином и изониазидом снижается концентрация кетоконазола в плазме крови. При одновременном применении с циклоспорином, непрямыми антикоагулянтами и метилпреднизолоном кетоконазол может повышать концентрацию последних в плазме крови.

ПЕРЕДОЗИРОВКА

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ

в сухом, защищенном от света месте при температуре до 25 °С.

АКТУАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) является причиной значительной заболеваемости у женщин во всем мире. Среди симптомов этого заболевания — зуд, мацерация, увеличенное количество белей, их творожистость, необычный белесый налет, иногда молочного цвета хлопья, возможны жжение и неприятные ощущения во время полового акта. По имеющимся данным, ВВК — это наиболее частая причина обращения женщин к врачу-гинекологу (Пестрикова Т.Ю., 2017). В норме грибы рода Candida , а их более 170 видов, живут в нашем кишечнике и могут выявляться в мазках из влагалища здоровых женщин. C. albicans выявляется в мазках в 75–80% случаев ВВК. В результате исследования были сделаны выводы, что решающим в развитии ВВК является не наличие самого гриба, а общее состояние организма, снижение его защитных сил. Среди возможных провокаторов развития молочницы называют многие факторы, которые могут быть как местными, так и влияющими на весь организм и его защитные механизмы в целом. Это и ношение тесного синтетического белья, недостаток гигиены, злоупотребление или неправильное пользование тампонами, декомпенсация хронических заболеваний внутренних органов, длительный прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК), нерациональная антибиотикотерапия, иммуносупрессивная терапия и другие.

Лечение проводится с помощью противогрибковых лекарственных средств. Противогрибковые препараты включают специфические ингибирующие соединения, такие как полиеновые или имидазольные антибиотики и вещества с более широким спектром антисептической активности. Высокие показатели излечения (80–90%) могут быть достигнуты с помощью большинства противогрибковых препаратов, хотя этот факт во многом зависит от реакции организма больного на данный препарат и локализацию инфекции. Перорально активные противогрибковые препараты, применяемые при поверхностных заболеваниях, в том числе кетоконазол, могут применяться в условиях, не отвечающих или недоступных для местной терапии, однако важное место отводится местному лечению. Кандидоз слизистой оболочки влагалища, или молочница, — это обычно поверхностное грибковое поражение. Кандидомикоз может быть местным или распространенным (диссеминированным). В зависимости от степени пораженности, наличия сопутствующих заболеваний лечащий врач выбирает препарат и способ его приема. Немаловажными факторами при выборе лекарственного средства являются его переносимость, выраженность токсического действия, общее состояние здоровья конкретного пациента.

Существует мало литературы о распространенности этого состояния у женщин в постменопаузальный период, хотя считается, что возможна зависимость риска ВВК от уровня эстрогена. У женщин в период постменопаузы, у которых отмечают основные факторы риска развития ВВК (например, гормонозаместительная терапия, неконтролируемый сахарный диабет, иммуносупрессия, вызванная приемом лекарств или заболеванием), может развиваться хронический или рецидивирующий ВВК. Однако как у более молодых женщин, так и у женщин старшего возраста зачастую невозможно найти причину или провоцирующий фактор даже после проведения детального обследования. Обследования и лечение при ВВК у женщин пожилого возраста должно быть таким же, как у молодых. Доступны как местные, так и пероральные препараты (Nwokolo N.C., 2000).

Кетоконазол в дозировке 400 мг ежедневно в течение 14 дней можно применять для достижения клинической ремиссии симптомов и отрицательных грибковых культур при лабораторной диагностике. Его применение может комбинироваться с назначением вагинальных суппозиториев или они могут быть назначены для последующей поддерживающей терапии длительностью до 6 мес, либо изначально будет назначено лечение суппозиториями с кетоконазолом.

Также были проведены исследования взаимодействия кетоконазола и витамина К. Кетоконазол повышает уровень витамина К 1 в плазме крови, а, как известно, витамин К участвует в свертывании крови. Это исследование показало также, что уровень повышения содержания витамина К в плазме крови зависит от генетически предопределенных индивидуальных особенностей конкретного пациента и может существенно отличаться у разных лиц. Данные, полученные в этом исследовании, дают также правдоподобное объяснение потребности в разной дозе варфарина в зависимости от индивидуальных особенностей, связанных с полиморфизмом генов (Park J.W., 2019). То есть пациенты, принимающие одновременно кетоконазол и варфарин, требуют более пристального контроля МНО (международное нормализованное отношение, рассчитывается по специальной формуле) во избежание осложнений. Также проводились исследования, в которых сравнивались пероральные курсы антимикотиков с местной терапией при вулвовагинальном кандидозе (молочнице). В группе местного лечения излечиваемость была несколько ниже, а частота рецидивов немного выше, но эти различия не имели статистического значения. Исследователями были сделаны выводы, что допустима только местная терапия вульвовагинального кандидоза (Salem H.T., 1989). В то же время приверженность пациентов к терапии была выше при приеме препарата орально (Miller P.I., 1984). Возможно, это связано с местным дискомфортом при применении суппозиториев, неудобством такого способа введения для определенных категорий пациентов (например с болью в суставах). При изучении системной абсорбции кетоконазола было выявлено, что при однократном введении здоровым женщинам — добровольцами даже высоких доз (1200 мг) системное всасывание минимально. Правда, следует отметить, что данное исследование проводилось у женщин без вагинальной инфекции (Ene M.D., 1984).

При изучении возможности лечения кандидоза путем однократного приема дозы кетоконазола 400 мг или 800 мг была выявлена высокая частота рецидивов в течение 4 нед. Из-за низких концентраций кетоконазола в сыворотке крови после однократного применения вагинально лечение кетоконазолом может проводиться в период беременности (Gerhard I., 1989). Немного позже определили, что при местном применении кетоконазола менее 1% дозы препарата всасывается и та концентрация в крови, которая при этом определяется, считается следовой, то есть не оказывающей системного эффекта.

Ливарол — это суппозитории торпедообразной формы (возможный цвет белый, желтоватый, кремовый), содержащие в своем составе действующее вещество кетоконазол в дозе 400 мг. Это лекарственное средство относится к противомикробным, антисептическим препаратам, применяемым в гинекологической практике. Кетоконазол — это синтетический препарат, относящийся к группе производных имидазола. Он обладает хорошо выраженными противогрибковыми свойствами, как фунгицидными (убивает патологические грибы), так и фунгостатическими (замедляет рост). Кетоконазол, действующее вещество Ливарола , обладает широким спектром действия. К нему хорошо чувствительны дерматофиты (в другой форме выпуска кетоконазол применяется для лечения микроспории, или стригучего лишая), дрожжевые грибы, в том числе рода кандида и криптококки, диморфные грибы. Меньшей чувствительностью к Ливаролу обладают аспергиллы, Sporothrix schenkii , часть грибов рода Dermatiaceae , Mucor spp . и некоторые другие фикомицеты, действует на некоторые грамположительные бактерии ( Staphylococcus spp. , Streptococcus spp .). Препарат активен даже относительно тех возбудителей, которые устойчивы к леворину, нистатину и клотримазолу. До сих пор не выявлено развитие устойчивости микроорганизмов во время курса лечения кетоконазолом.

Угнетение биосинтеза эргостерола в грибковой клетке и изменения жирового состава ее клеточной мембраны, что ведет к лизису (разрушению) клетки.

При приеме препарата внутрь он хорошо всасывается. Кетоконазол является довольно токсичным и при его приеме внутрь могут возникать тошнота и даже рвота. При местном приеме за счет низкой всасываемости из влагалища токсичность препарата сводится к минимуму и ее можно проигнорировать. Поэтому местное лечение кетоконазолом особенно актуально, если у пациента отмечают сопутствующие заболевания ЖКТ, особенно печени. Для пациентов, которые получают лечение по поводу сопутствующих заболеваний, тоже актуально местное лечение, так как при этом снижается риск развития возможных нежелательных лекарственных взаимодействий.

Ливарол применяется для лечения как острого, так и рецидивов хронического ВВК. Также он может применяться для профилактики микозов влагалища. Необходимость в этом может возникнуть у пациентов со сниженной иммунной резистентностью, например при длительной антибиотикотерапии или получении курса химиотерапии по поводу онкологического заболевания.

Не следует применять Ливарол при повышенной чувствительности к любому из его составляющих или аллергии на кетоконазол в прошлом.

При приеме рифампицина и изониазида возможно снижение концентрации кетоконазола в крови при местном применении последнего, это взаимодействие не имеет практического значения.

Кетоконазол способен повысить содержание в крови таких препаратов, как циклоспорин, метилпреднизолон, варфарин и другие непрямые антикоагулянты, но едва ли это имеет существенное значение при местном применении Ливарола .

Иногда могут возникнуть местные реакции гиперчувствительности у полового партнера, такие как покраснение, зуд, сыпь. Также Ливарол может нарушить прочность латексных изделий. Это может привести к беременности или передаче ЗППП. В связи с этим производитель рекомендует избегать половых контактов на время лечения препаратом. Для профилактики рецидивов молочницы в дальнейшем рекомендуется проходить лечение совместно с половым партнером. Препарат лучше применять на ночь и пользоваться при этом гигиенической прокладкой, поскольку он увеличивает количество влагалищных выделений ( Ливарол обладает осмотическим и дренажным эффектом), чтобы избежать связанного с этим дискомфорта. При развитии любых нежелательных реакций стоит прекратить применение препарата и обратиться за консультацией к врачу.

Препарат не исследовался в период беременности/ грудного вскармливания., Ливарол не изменяет способность к концентрации и не снижает внимание. Стоит учесть, что возможно головокружение как индивидуальная реакция гиперчувствительности.

Суппозиторий освободить от упаковки. Вводить следует глубоко во влагалище. Суппозитории не следует делить на части из-за возможного нарушения распределения действующего вещества. Применяют обычно по 1 суппозиторию в сутки перед сном на протяжении 3–5 дней, но лечащий врач может изменять режим приема, назначать повторный курс до исчезновения проявлений или лабораторного подтверждения выздоровления. Так, в случаях обострения хронического кандидоза курс составляет не менее 10 дней.

Препарат не применяется у детей, он никогда не исследовался на детях.

Не выявлено передозировки или интоксикации Ливаролом . Возможны местные реакции, такие как покраснение, зуд, ощущение жжения, раздражение, для их купирования достаточно спринцевания кипяченой водой.

Побочные эффекты возникают редко и для их прекращения достаточно отмены приема Ливарола . К ним относятся реакции кожи и слизистой оболочки. — Со стороны ЖКТ возможны тошнота, ощущение боли в животе. Также есть риск возникновения реакций гиперчувствительности, вплоть до ангионевротического отека (Квинке), анафилактоидных состояний, анафилактического шока.

В заключение необходимо отметить, что препарат относится к группе безрецептурного отпуска, но не следует заниматься самолечением. Сходные симптомы могут вызывать многие заболевания половых органов. Более того, выявление кандидоза даже лабораторно не отрицает наличия других сопутствующих ЗППП. ВВК часто сочетается с бактериальным вагинозом. Точно так же, если у вас уже был когда-то ВВК и вы уже получали лечение, не стоит его повторять самостоятельно, рецидив может быть спровоцирован присоединением другой патологической микрофлоры, а также развитием или обострением неинфекционного заболевания, снизившего местный иммунитет или общую резистентность организма. Недолеченный острый ВВК рискует стать хроническим, который лечится гораздо дольше и сложнее.