Лечение плоского красного лишая на вульве

Красный плоский лишай (Lichen ruber planus) — это хроническое воспалительное, часто встречающееся заболевание кожи. На красный плоский лишай приходится от 0,78 до 2,4% всех заболеваний кожи и от 7 до 10% заболеваний слизистой оболочки полости рта.

Красный плоский лишай (Lichen ruber planus) — это хроническое воспалительное, часто встречающееся заболевание кожи. На красный плоский лишай приходится от 0,78 до 2,4% всех заболеваний кожи и от 7 до 10% заболеваний слизистой оболочки полости рта.

Согласно сообщениям отечественных авторов, в последние годы увеличилась частота рецидивирования этого заболевания, отмечается рост числа больных, страдающих атрофической, веррукозной, эрозивно-язвенной формами красного плоского лишая. Описано злокачественное перерождение красного плоского лишая. Это послужило поводом для причисления его к преканкрозным заболеваниям с частотой малигнизации 10—12%.

Несмотря на то что история изучения этого заболевания насчитывает более 100 лет, единой, нашедшей всеобщее признание гипотезы этиологии и патогенеза красного плоского лишая пока не существует. В настоящее время красный плоский лишай принято рассматривать как мультифакторное заболевание, при котором эндогенные и экзогенные факторы, наряду с генетическими дефектами, могут играть определенную роль в формировании и характере течения патологического процесса. В развитии дерматоза большая роль отводится инфекционным факторам (вирусам), неврогенным нарушениям, токсико-аллергическим воздействиям (в том числе лекарственным), а также иммунным нарушениям.

При красном плоском лишае чаще страдает кожа, хотя в 3—26,5% случаев встречается изолированное поражение слизистых оболочек полости рта. Могут отмечаться поражения вульвы, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, прямой кишки, пищеварительного тракта. В 1—13% наблюдается изолированное поражение ногтевых пластинок.

Характерными признаками поражения кожи при красном плоском лишае являются неравномерный гранулез и полосовидная лимфоцитарная инфильтрация сосочкового слоя дермы.

Как правило, высыпания красного плоского лишая локализуются на сгибательных поверхностях лучезапястных суставов и предплечий, передних поверхностях голеней, в области крестца, у мужчин — на половом члене. Сыпь может быть весьма распространенной, вплоть до эритродермии.

Слизистые оболочки чаще поражаются в полости рта (внутренняя поверхность щек, язык, десны, небо, миндалины), реже — половых органов. Вначале появляются мелкие (милиарные) папулы серовато-белого цвета, отчетливо выделяющиеся на розовом фоне слизистой оболочки; затем папулы образуют бляшки. Не восковидный, а белесоватый или серовато-белый цвет бляшки приобретают вследствие постоянной мацерации в полости рта. Папулы, располагающиеся на слизистых оболочках, не имеют характерного блеска, инфильтрат бывает выражен незначительно, и элементы почти не возвышаются над поверхностью слизистой.

Изменение ногтевых пластинок при красном плоском лишае характеризуются образованием борозд, углублений, участков помутнения; ногти могут истончаться либо даже частично или полностью разрушаться, в связи с чем выделяют два типа изменений ногтей при этом дерматозе — онихорексис и онихолизис.

К атипичным формам заболевания относятся: кольцевидный, эритематозный, бородавчатый, пемфигоидный, атрофический, эрозивно-язвенный красный плоский лишай.

Кольцевидная (цирцинарная) форма красного плоского лишая характеризуется наличием высыпаний в форме колец. Эта разновидность дерматоза чаще встречается на половых органах (головка полового члена, мошонка и др.).

Эритематозная форма красного плоского лишая характеризуется внезапным появлением на значительной части кожного покрова (в основном на туловище и конечностях), диффузного покраснения малинового цвета, отечности и шелушения. Узелки при этой форме отличаются мягкостью. Типичные для дерматоза элементы в небольшом количестве можно обнаружить после уменьшения общей эритемы.

Бородавчатая (веррукозная) форма красного плоского лишая диагностируется при образовании (обычно на нижних конечностях) уплощенных, бородавчатых, как бы исколотых булавкой, ноздреватых, с ячеистой поверхностью, розовато-красных (в отдельных случаях с лиловым оттенком) папул и бляшек, покрытых небольшим количеством чешуек. Очаги округлые или овальные, с четкими границами. По их периферии нередко просматриваются отдельные мелкие папулы. Отличительными особенностями этой формы заболевания являются мучительный зуд, весьма длительное существование высыпаний и необычайная резистентность их к терапии.

Для пемфигоидной формы красного плоского лишая характерно появление пузырей на папулах и бляшках красного плоского лишая, а также на эритематозных участках и неизмененной коже. При этой форме заболевания нередко нарушается общее состояние больного. При разрешении высыпаний могут оставаться атрофия и гиперпигментация. При локализации элементов на волосистой части головы возможно развитие рубцовой алопеции. В ряде случаев эта форма представляет собой проявление токсикодермии или паранеоплазии.

Атрофическая форма красного плоского лишая может быть первичной либо вторичной. Первичную атрофическую форму рассматривают как разновидность поверхностной склеродермии или как самостоятельное заболевание. Для клинической картины заболевания характерно появление белых пятен размером с чечевицу, цвета слоновой кости или серого, с перламутровым блеском. Пятна локализуются на шее, верхней части груди, плечах, половых органах, реже — на спине, животе, бедрах. Кожный рисунок в их пределах сглажен, они несколько западают относительно незатронутого заболеванием кожного покрова. В некоторых случаях по периферии пятен виден лиловый венчик. При вторичной атрофической форме атрофия остается после регресса типичных для заболеваний высыпаний.

К редким формам относится эрозивно-язвенный красный плоский лишай, для которого характерно образование на слизистой оболочке рта (щеки, десны, красной кайме губ) либо на коже голеней эрозий или мелких язв неправильных или округлых очертаний с розовато-красным бархатистым дном. В основании и по периферии очагов поражения могут довольно длительно сохраняться резко отграниченный бляшечный инфильтрат причудливых очертаний или характерные для типичного лихена высыпания, дающие на слизистых оболочках рисунок кружева. Эрозивно-язвенные очаги обычно сочетаются с типичными высыпаниями на близлежащих и отдаленных участках кожных покровов и слизистых оболочек. Высыпания на слизистых оболочках отличаются выраженной болезненностью. Эта форма дерматоза может быть одним из компонентов синдрома Потекаева-Гриншпана (сочетание эрозивно-язвенного красного плоского лишая с сахарным диабетом и артериальной гипертензией).

Диагноз ставится на основании клинических и гистологических данных. Дифференциальный диагноз проводят с псориазом, токсикодермией, нейродермитом, плоскими бородавками, папулезным сифилисом.

Лечение назначают в зависимости от степени выраженности процесса. При сильно выраженном зуде показаны снотворные, седативные и антигистаминные препараты.

При выявлении у больных очагов хронической инфекции применяют антибиотикотерапию (пенициллин, эритромицин в средних терапевтических дозах).

При распространенном процессе используют также препараты хинолинового ряда — делагил, плаквенил. Препарат назначают по одной таблетке два раза в сутки в течение, как правило, трех недель.

При острых и распространенных случаях проводят системную кортикостероидную терапию преднизолоном в таблетках или пролонгированным кортикостероидом дипроспаном, внутримышечно, по 1-2 мл один раз в неделю в течение двух-трех недель.

Высоким терапевтическим эффектом при распространенных формах обладает фотохимиотерапия — ПУВА-терапия.

Определенное положительное воздействие оказывают витамины групп А, В, Д, Е, никотиновая кислота, иммуномодуляторы (декарис, неовир).

При лечении красного плоского лишая применяют иглорефлексотерапию, санаторно-курортное лечение, электросон.

При всех формах красного плоского лишая применяется местная терапия, причем основной упор делается на использование разнообразных кортикостероидных мазей (целестодерм, адвантан, элоком и др.). Также показаны мази, обладающие редуцирующим (рассасывающим) действием, которые содержат ихтиол, нафталан, серу, деготь, салициловую кислоту.

В качестве профилактических мер рекомендуется нормализация режима труда и отдыха.

К. М. Ломоносов, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Широкое распространение и клиническое многообразие заболеваний вульвы значительно затрудняют их диагностику, поскольку поражения могут быть локализованы на коже, слизистых оболочках половых органов или иметь дополнительные экстрагенитальные проявления. В статье предложен дифференцированный подход к диагностике заболеваний вульвы. Данный подход основан на клинических признаках и морфологической картине заболевания. При выявлении окрашенных в красный цвет образований вульвы следует проводить дифференциальную диагностику между грибковой инфекцией и дерматитами. Представлены методы дифференциальной диагностики и лечения образований вульвы красного цвета, как частых (кандидоз, атопический дерматит, лихен простой хронический, псориаз, контактный дерматит), так и редких (аллергический контактный дерматит, красный плоский лишай) и крайне редких (плазмоклеточный вульвит, болезнь Педжета внемаммарная, наследственный буллезный дискератоз). Описаны методы лечения (системного и топического с применением противогрибковых препаратов Тержинан ® и Ломексин ® ) образований вульвы красного цвета. По мнению авторов, использование данной классификации, которая основана на клинических и морфологических признаках, может практически помочь клиницисту как в дифференциальной диагностике повреждений вульвы красного цвета, так и в выборе методов лечения.

Ключевые слова: вульва, образования вульвы, дифференциальная диагностика, кандидоз, дерматит, лихен, псориаз, Тержинан, Ломексин.

Для цитирования: Ю.Э. Доброхотова, Е.И. Боровкова Поражения вульвы красного цвета: дифференцированный подход к диагностике и терапии. РМЖ. Мать и дитя. 2019;1:44-48. DOI: 10.32364/2618-8430-2019-2-1-44-48.

Red lesions of the vulva: differentiated approach to diagnosis and treatment

Yu.E. Dobrokhotova, E.I. Borovkova
Pirogov Russian National Medical Research University, Moscow, Russian Federation

Widespread prevalence and clinical diversity of vulvar disorders significantly hamper their diagnosis since the lesions may affect skin and genital mucosa or manifest extragenitally. The authors discuss differentiated diagnostic approach to vulvar disorders. This appoach is based on clinical signs and morphology of the disorder. Red lesions of the vulva require differential diagnosis between fungal infection and dermatitis. The paper reviews differential diagnosis and treatment approaches to red lesions of the vulva, both common (i.e., candidiasis, atopic dermatitis, lichen simplex chronicus, psoriasis, contact dermatitis), rare (allergic contact dermatitis, lichen ruber planus), and very rare (plasma cell vulvitis, extramammary Paget’s disease, benign familial pemphigus). Systemic and topical treatments using antifungal agents (Tergynan ® or Lomexin ® ) for red lesions of the vulva are described. The authors conclude that this classification system based on clinical signs may provide differential diagnosis of red lesions of the vulva as well as facilitate treatment choice.

Key words: vulva, lesions of vulva, differential diagnosis, candidiasis, dermatitis, lichen, psoriasis, Tergynan, Lomexin.
For citation: Dobrokhotova Yu.E., Borovkova E.I. Red lesions of the vulva: differentiated approach to diagnosis and treatment. Russian Journal of Woman and Child Health. 2019;2(1):44–48.

В статье предложен дифференцированный подход к диагностике заболеваний вульвы. Представлены методы диагностики и лечения образований вульвы красного цвета.

Заболевание клинически многообразно и характеризуется появлением ярко-красных, иногда эрозированных пятен и бляшек, локализованных на различных участках вульвы. В тяжелых случаях может быть задействована перианальная зона и верхняя треть внутренней поверхности бедра. Иногда поверх пятен формируются небольшие (1–2 мм) пустулы, а по периферии — красные, желтые или белые папулы либо пустулы. Пустулы легко вскрываются, оставляя небольшие эрозии с шелушением. При вовлечении в воспалительный процесс складок кожи и слизистых могут появляться линейные трещины [1].
Диагностика заболевания основывается на характерной клинической картине и положительном результате теста с гидроксидом калия на мицелий и споры грибка [1, 2]. В настоящее время выделяют неосложненное и осложненное рецидивирующее течение кандидозной инфекции.
Для неосложненного кандидозного вульвовагинита характерны [1]:
единичные, нечастые эпизоды (≤3 эпизодов в год);
легкое течение;
инфицирование Candida albicans;
заболевание соматически здоровых и небеременных женщин.

Выбор терапии при неосложненном кандидозном вульвовагините зависит от предпочтений пациентки, поскольку эффективность как местных, так и системных препаратов высока. В таблице 2 представлены варианты местной и системной терапии при неосложненном течении болезни [1, 2].

Ломексин ® — противогрибковый препарат широкого спектра действия для местного применения. Фентиконазол (действующее вещество препарата Ломексин ® ) является синтетическим производным имидазола и оказывает местное фунгицидное, фунгистатическое, антибактериальное и противовоспалительное действие. Механизм действия заключается в ингибировании синтеза эргостерола, регулирующего проницаемость клеточной мембраны грибов. Препарат активен в отношении дрожжевых грибов Candida spp., грамположительных бактерий (Staphylococcus aureus, Streptococcus spp.), Trichomonas vaginalis. В отличие от других известных азольных соединений фентиконазол ингибирует биосинтез протеаз Candida spp. при концентрациях ниже минимальной подавляющей концентрации (от 0,25 до 16 мкг/мл). Это действие не зависит от величины антимикотической активности и обусловлено ингибированием одной из стадий образования протеолитических ферментов дрожжеподобными грибами. Препарат может быть использован в виде крема для наружного и вагинального применения и капсул вагинальных по 600 и 1000 мг.
При частоте рецидивов кандидозной инфекции более 4 раз в год и развитии заболевания у пациенток с сахарным диабетом, ожирением или на фоне беременности ставится диагноз осложненного кандидозного вульвовагинита. В этом случае лечебная тактика определяется типом возбудителя [2].
В случае рецидивирующего кандидозного вульвовагинита, вызванного C. albicans, назначается следующее лечение: флуконазол 150 мг внутрь каждые 72 ч 3 дозы, далее по 150 мг 1 р./нед. в течение 6 мес., или клотримазол 200 мг (крем 2% 10 г) во влагалище 2 р./нед. либо по 500 мг во влагалище 1 р./нед. в течение 6 мес., или итраконазол 100–200 мг/сут внутрь курсом до 6 мес.
При неальбиканс-кандидозном вульвовагините рекомендованы следующие схемы терапии:
C. glabrata: капсулы с борной кислотой 600 мг/сут в течение 14 дней, нистатин в лекарственной форме суппозитории вагинальные 250 000 или 500 000 ЕД по 1 суппозиторию 2 р./сут, нистатин в лекарственной форме мазь для наружного применения 2 р./день в течение 14 дней или Тержинан ® в лекарственной форме таблетки вагинальные в течение 10 дней. При неэффективности: флюцитозин крем для наружного применения 17% по 5 г во влагалище на ночь в течение 14 дней;
C. krusei: клотримазол, миконазол, натамицин или терконазол во влагалище в течение 7–14 дней;
при других типах кандидозной инфекции – системная терапия флуконазолом.
При вульвовагините у беременных применяется местная терапия клотримазолом или миконазолом в течение 7 дней.
Терапия рецидивирующего кандидозного вульвовагинита проводится и системно, и местно, а длительность лечения определяется частотой рецидивов и эффективностью проводимого лечения.

Только для зарегистрированных пользователей

Красный плоский лишай – это хроническое заболевание, склонное к рецидивам, которое сопровождается зудом кожи и воспалительными высыпаниями в виде фиолетовых папул.

Данное заболевание часто поражает слизистые оболочки полости рта или половых органов. Согласно данным ВОЗ, красный плоский лишай составляет около 2,5% среди всех дерматологических болезней и 15% среди болезней слизистой оболочки ротовой полости.

В комплекс заболеваний, составляющих красный плоский лишай входят два синдрома: синдром Литтла – Лассюэра, включающий нерубцовую алопецию подмышек и лобка и рубцовую алопецию волосистой части головы, а также синдром Гриншпана-Потекаева, включающий диабет, гипертензию и эрозивно-язвенную форму дерматологического заболевания.

Достоверно причина возникновения патологии неизвестна. Выделяют нейрогенную, вирусную, бактериальную, аутоиммунную и токсико-аллергическую теории природы заболевания.

Существует ряд факторов, повышающих вероятность появления красного плоского лишая, а именно:

генетическая предрасположенность;
нарушения нервной системы;
сбой иммунитета;
аллергические (лихеноидные) реакции на химические или пищевые компоненты;
хронические инфекции в организме;
метаболические расстройства;
стресс;
травмы кожи и слизистой ротовой полости (наличие острых краев зубов, плохо изготовленные протезы);
изменение микроэлементного состава слюны вследствие наличия протезов из разных металлов в полости рта;
агрессивное действие некоторых лекарственных препаратов;
возраст после 40 лет и др.

Лечение данного заболевание комплексное и требует индивидуального подхода. На основе результатов анализов, врачом подбирается схема и дозировка препаратов, как правило местного действия, которые уменьшают симптоматику патологии и предупреждают её повторное появление.

Что такое красный плоский лишай?

Красный плоский лишай является воспалительным дерматозом с различными клиническими проявлениями. В патологический процесс вовлечены ткани кожи и ее придатки (ногти и волосы), а также слизистые оболочки. Обычно заболеванию подвержены представители обоих полов среднего и старшего возраста, но иногда оно наблюдается у детей.

В современной медицине считается, что красный плоский лишай – это реакция гиперчувствительности замедленного типа в ответ на действие неоантигена эпидермального (кожного) происхождения, поскольку значимое место в природе заболевания имеет аутоиммунный аспект. Цитокины, выделяемые клетками иммунитета, провоцируют цитотоксические механизмы и запускают гибель клеток (апоптоз).

Красный плоский лишай характеризуется тремя стадиями течения:

прогрессирующая, которая сопровождается активным проявлением симптоматики патологии: образованием папул и зудом;
стационарная с постепенным уменьшением признаков заболевания: побледнение, уплощение папул и стихание зуда;
регрессирующая, которой свойственен регресс папул, формирование коричневых пятен и участков атрофии на месте их локализации, исчезновение зуда.

Как определить красный плоский лишай?

Внешнее проявление красного плоского лишая обусловлено процессами повреждения и регенерации клеток кожи и слизистой оболочки.

Для красного плоского лишая характерны следующие признаки:

наличие полигональных, с плоской вершиной, цветных папул 1-2 мм в диаметре;
группирование папул с образованием колец или линий;
образование крупных бляшек из папул (стека Уилхема), по периферии которых расположены изолированные мелкие папулы;
симметричная локализация на коже (лучезапястные суставы, предплечья, голени, половые органы и др.);
появление новообразований на внутренней стороне щек, деснах, языке, красной кайме губ или гениталиях при поражении слизистой оболочки;
истончение, ломкость, помутнение ногтевых пластин;
ярко выраженный зуд;
быстрое появление папул при травмах кожи (феномен Кебнера);
образование на месте исчезнувшей папулы вторичной гиперпигментации.

Врачи классифицируют основные морфологический формы красного плоского лишая, как:

типичная, наиболее распространенная (45% случаев) форма патологии, сопровождающаяся образованием папул перламутрового цвета со специфическим налетом;
гиперкератотическая или веррукозная, характеризующаяся образованием твердых красных, серо-желтых или темно-красных инфильтрированных бляшек на передней части голени или на верхних конечностях;
экссудативно-гиперемическая (25% случаев), вызывающая образование отечных папул;
эрозивно-язвенная, нередко являющаяся следствием экссудативно-гиперемического лишая и сопровождающаяся образованием небольших язв или участков эрозии на ступнях или в межпальцевом пространстве, и др.

Также в некоторых случаях наблюдаются редкие буллезная, атипичная и пигментная формы заболевания.

Появление первых признаков заболевания требует немедленного медицинского реагирования. Отсутствие своевременного лечения может привести к быстрому прогрессированию патологии и значительному ослаблению защитных сил организма. Какие анализы сдают при красном плоском лишае?

Обычно диагностика красного плоского лишая включает в себя:

анализ крови (общий и биохимический);
гормональный профиль;
соскоб для гистологического и цитоморфологического исследования (пораженные ткани подвержены гиперкератозу, дегенерации эпидермиса, наличию инфильтрата и др.);
биопсия кожи;
консультацию стоматолога и других смежных специалистов (эндокринолог, гастроэнтеролог).

Крайне важно на осмотре у врача сообщить ему перечень принимаемых лекарственных препаратов, эпизоды недавнего стоматологического лечения, вакцинации или вирусного заболевания. Данные анамнеза значительно помогут в постановке правильного диагноза и определении природы происхождения красного плоского лишая.

Чем опасен красный плоский лишай?

Отсутствие лечения или тяжелая стадия заболевания может привести к поражению всего кожного покрова, ярко выраженному дискомфорту и значительному снижению иммунитета.

Красный плоский лишай на волосистой части кожи головы может вызвать необратимую потерю волос, а на ногтевых пластинах – деформацию ногтей (истончение, расщепление, отторжение ногтевой пластины, вплоть до лизиса ногтя).

Патологическое поражение в области глаз чревато ухудшением зрения или сужением слезного канала.

Эрозивная форма заболевания нередко приводит к образованию рубцов, и шрамов, а следствием поражений слизистой оболочки гениталий может быть сужение влагалища или фимоз.

Также некоторые формы заболевания склонны к малигнизации и перерождению в плоскоклеточный рак кожи.

Какой врач лечит красный плоский лишай?

Выявление подтипа патологии находится в компетенции врача-дерматолога, им же разрабатывается эффективная схема терапии заболевания. Самолечение или применение народных рецептов терапии патологии могут значительно ухудшить текущую клиническую ситуацию и спровоцировать её прогрессирование.

Нужно ли лечить красный плоский лишай?

Лечить красный плоский лишай необходимо в обязательном порядке. Постоянный очаг инфекции в организме подрывает иммунитет, он может вызвать развитие сопутствующих осложнений или обострение имеющихся нарушений.

Можно ли вылечить красный плоский лишай?

На сегодняшний день медицина располагает широким спектром возможностей для успешного лечения красного плоского лишая. Прогноз терапии благоприятен при соблюдении рекомендаций врача и систематическом выполнении мер по профилактике заболевания.

В большинстве случаев наблюдается самостоятельный регресс поражения, однако при повторном действии фактора-провокатора заболевания может возникнуть рецидив заболевания.

Как вылечить красный плоский лишай?

Состав и тактика терапии плоского лишая зависят от степени распространения поражения, от причины и локализации патологии, от сведений об эффективности ранее проводимой терапии. Так, лечение заболевания предусматривает применение системных и наружных лекарственных препаратов, а также фототерапию.

Среди наиболее эффективных лекарственных групп препаратов для лечения красного плоского лишая специалисты выделяют:

антигистаминные препараты;
поливитаминные комплексы;
антимикотические средства;
системные кортикостероиды;
системные ретиноиды и др.

Как вылечить красный плоский лишай во рту?

Прогрессирование красного плоского лишая на слизистых оболочках может привести к образованию участков эрозии или язв ротовой полости. Следствием их наличия являются не только трудности с употреблением пищи и питьем, но и высокий риск инфицирования окружающих тканей.

Нередко для облегчения симптоматики заболевания назначается лидокаин на вязкой основе и локальные мази, создающие адгезивную пленку. Также эффективными методами лечения являются внутриочаговое введение лекарств и прием системных глюкокортикостероидов.

Хотим дополнительно отметить, что самостоятельный выбор лекарств недопустим, все назначения должны исходить от врача-дерматолога.

Однако, рекомендуем перед посещением специалиста пройти лечение у стоматолога и выполнить санацию полости рта. Нередки случаи, когда терапия инфекционных заболеваний зубов или десен приводила к регрессу красного плоского лишая на слизистых оболочках рта. Не менее важно соблюдать диету при появлении патологии, исключив острые и пряные горячие блюда, поскольку это уменьшит риск травм слизистой и ускорит заживление.

, MD, Harvard Medical School

Last full review/revision November 2018 by Shinjita Das, MD

Этиология

Считается, что красный плоский лишай (КПЛ) обусловлен аутоиммунной реакцией, опосредованной Т-клетками и направленной на базальные эпителиальные кератиноциты у генетически предрасположенных людей. Прием лекарственных препаратов (в особенности, бета-блокаторов, НПВС, ингибиторов АПФ, сульфонилмочевины, золота, противомалярийных препаратов, пеницилламина и тиазидных диуретиков) может спровоцировать развитие ПЛ; лекарственный ПЛ (иногда называемый лихеноидной токсидермией) может быть неотличим от ПЛ, который не связан с приемом лекарственных препаратов, или может иметь более экзематозный характер высыпаний.

Сообщалось об ассоциации с гепатитом (вирусным гепатитом В, вакциной против гепатита В и в особенности с печеночной недостаточностью, вызванной вирусным гепатитом С) и с первичным билиарным циррозом.

Клинические проявления

Типичные высыпания характеризуются интенсивным зудом, представлены фиолетовыми (пурпурными) плоскими папулами и бляшками с полициклическими очертаниями. Вначале высыпания достигают в диаметре от 2 до 4 мм, имеют угловатые очертания и отчетливый блеск при смешанном свете. Сыпь обычно располагается симметрично, чаще на сгибательных поверхностях запястий, ног, туловище, головке полового члена, а также слизистых оболочках полости рта и гениталий, но также может быть распространенной. Кожа лица поражается редко. Начало заболевания может быть внезапным или постепенным. Дети болеют редко.

В период обострения новые высыпания могут появляться в местах минимальной травмы кожи (феномен Кебнера), например при поверхностной царапине. Высыпания могут сливаться или со временем изменяться, становясь гиперпигментированными, атрофичными, гиперкератотическими (гипертрофический КПЛ) или везикулобуллезными. Несмотря на интенсивный зуд, экскориации и корки наблюдаются крайне редко. При поражении кожи волосистой части головы может развиваться очаговая рубцовая алопеция (плоский волосяной лишай, lichen planopilaris).

Слизистая оболочка полости рта поражается примерно в 50% случаев; высыпания на слизистой оболочке полости рта могут возникать без поражения кожи. Признаком красного плоского лишая на слизистых оболочках полости рта являются сетчатые, кружевидные линейные высыпания голубовато-белого цвета (сетка Уикхема), в особенности на слизистой оболочке щек. Также могут поражаться края языка и слизистая оболочка десен в участках, лишенных зубов. Может развиваться эрозивная форма КПЛ, при которой у больного возникают поверхностные, часто болезненные, рецидивирующие язвы на слизистой оболочке полости рта, которые при длительном течении изредка озлокачествляются. Характерно хроническое рецидивирующее течение.

Часто поражаются слизистые оболочки наружных половых органов и влагалища. До 50% женщин с поражениями слизистой оболочки полости рта имеют недиагностированный ПЛ вульвы. У мужчин часто наблюдается генитальное поражение, особенно в области головки полового члена.

Поражение ногтей встречается менее чем в 10% случаев. Клинические признаки варьируют по интенсивности обесцвечивания ногтевого ложа, продольных борозд и латерального утончения, а также полной потери ногтевой матрицы и ногтей, с рубцеванием проксимальной ногтевой складки на ногтевом ложе (образование птеригиума).

Диагностика

Хотя постановка диагноза плоского лишая предполагается по внешнему виду, подобные поражения могут возникнуть в результате любого из папулосквамозных повреждений, красной волчанки, вторичного сифилиса и множества других. ПЛ слизистой оболочки ротовой полости или влагалища может напоминать лейкоплакию, а поражение ротовой полости также следует отличать от кандидоза, карциномы, афтозной язвы, пемфигуса, пемфигоида слизистых оболочек (рубцового) и хронической мультиформной эритемы.

Обычно проводится биопсия.

При постановке диагноза красного плоского лишая следует провести лабораторные исследования функции печени, а также исследования для исключения вирусного гепатита В и С.

Прогноз

Во многих случаях высыпания регрессируют без лечения, предположительно из-за прекращения действия провоцирующего фактора. Рецидивы, возникающие через годы ремиссии, могут быть обусловлены повторным воздействием триггерных факторов или каким-либо изменением в механизме провокации заболевания. Иногда к регрессу высыпаний приводит лечение ранее не выявленной инфекции, например абсцесса зуба.

Вульвовагинальный красный плоский лишай может быть хроническим и рефрактерным к терапии, может снижать качество жизни и вызывать образование рубцов. Высыпания на слизистой оболочке полости рта могут сохраняться в течение всей жизни.

Лечение

Бессимптомный красный плоский лишай не требует лечения. Необходимо прекратить прием препаратов, которые, вероятно, инициировали ПЛ; иногда требуются недели или месяцы после прекращения приема препарата, чтобы поражения исчезли.

В нескольких контролируемых исследованиях оценивали различные методы лечения. Варианты терапии зависят от локализации и протяженности высыпаний. В большинстве случаев КПЛ на коже туловища можно лечить наружными средствами. Обычно при ограниченных высыпаниях препаратами первой линии являются глюкокортикостероиды. Высокоэффективные мази или кремы (например, клобетазол, флуоцинонид) можно использовать на более толстых поражениях на коже конечностей; менее сильные препараты (например, гидрокортизон, десонид) можно использовать на коже лица, паховой области и подмышечных ямок. Как всегда, курс лечения должен быть непродолжительным, чтобы уменьшить риск атрофии кожи, вследствие нанесения кортикостероидов. Эффективность может быть повышена при помощи окклюзионной повязки или ленты, пропитанной флюрандренолидом. Инъекции кортикостероидов в места поражения (раствор триамцинолона ацетонида, разведенный физиологическим раствором до 5-10 мг/мл) могут применяться каждые 4 недели при гиперкератотических бляшках, высыпаниях на волосистой части головы и поражениях, устойчивых к другим методам лечения.

При генерализованном КПЛ проведение наружной терапии нецелесообразно; используются препараты для приема внутрь и фототерапия. В тяжелых случаях можно использовать пероральные глюкокортикостероидные (например, преднизон в дозе 20 мг 1 раз/день в течение 2–6 недель с последующим постепенным снижением). Заболевание может рецидивировать при снижении дозы глюкокортикостероида; однако длительно использовать глюкокортикостероиды не следует.

Прием ретиноидов внутрь (например, ацитретина в дозе 30 мг 1 раз/день в течение 8 недель) можно назначать при резистентности к другим методам лечения. Положительный эффект может оказать гризеофульвин в дозе 250 мг 2 раза в день в течение 3–6 мес. При неэффективности кортикостероидов и ретиноидов можно использовать циклоспорин (от 1,25 до 2,5 мг/кг два раза в день). Фототерапия с применением псоралена с ультрафиолетом А (ПУВА) или узкополосная УФ-В-терапия (УПУФВ) являются альтернативой пероральным препаратам, в особенности при их неэффективности или наличии противопоказаний к их применению.

Также могут помочь дапсон, гидроксихлорохин, азатиоприн и наружный третиноин. Как и при любом заболевании, имеющем такое большое количество методов лечения, отдельные препараты не оказывают одинаковый эффект у всех больных.

Апремиласт (ингибитор фосфодиэстеразы 4), применяемый для лечения псориаза, находится на стадии изучения для применения у женщин с красным плоским лишаем влагалища.

Лечение КПЛ слизистой оболочки полости рта несколько отличается. При наличии эрозий и язв может уменьшить симптомы лидокаин в вязкой основе; поскольку воспаленная слизистая оболочка может абсорбировать большое количество препарата, доза не должна превышать 200 мг (например, 10 мл 2% раствора) или 4 мг/кг (у детей) 4 раза в день. Длительную ремиссию может обеспечить применение мази такролимуса 0,1% 2 раза в сутки, хотя применение этого препарата не было достаточно изучено.

Другие варианты лечения включают местные (на адгезивной основе), внутриочаговые и системные кортикостероиды.

Пероральный прием дапсона, гидроксихлорохина или циклоспорина может быть эффективным при эрозивном красном плоском лишае ротовой полости. Полоскания с циклоспорином также могут быть эффективными.

Основные положения

Плоский лишай (ПЛ) считается аутоиммунным заболеванием у пациентов с генетической предрасположенностью, но может быть вызван препаратами или связан с заболеваниями, такими как гепатит C.

Красный плоский лишай характеризуется рецидивирующим появлением зудящих папул с полигональными очертаниями, плоской поверхностью и фиолетовым оттенком, которые могут сливаться с образованием бляшек.

Могут возникать высыпания на слизистой оболочке полости рта или гениталий, протекающие хронически и обусловливающие болезненное состояние пациентов.

Диагноз КПЛ устанавливается на основании данных клинической картины и при необходимости путем биопсии.

Лечение ограниченного КПЛ проводится с применением наружных или инъекционных глюкокортикостероидов.

Лечение генерализованного КПЛ проводится пероральными препаратами или с применением фототерапии.

Читайте также: