Лазер при лечении красного плоского лишая

На сегодняшний день заболевание красный плоский лишай остается актуальной проблемой, связанной с постоянной частотой его выявления, отсутствием единой патогенетической концепции, а также наличием тяжело протекающих форм и хроническим течением, часто резистентным к проводимой терапии.

Особое внимание привлекает эрозивно-язвенная форма, характеризующаяся длительным и тяжелым течением, на долю которой, по данным различных авторов, приходится 23 %–46 % всех форм красного плоского лишая слизистой полости рта. Данная форма характеризуется сложностью при постановке диагноза и частым озлокачествлением в полости рта. Частота злокачественного перерождения доходит до 1,6 % [3]. Следовательно, лечение должно быть направлено на ускорение регенерации и восстановление репаративных свойств слизистой оболочки полости рта.

Актуальность проблемы. Лечение эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая остаётся актуальной задачей, несмотря на использование большого количества лекарственных средств различных фармакологических групп. Предполагаемые методы, по-видимому, не учитывают всех звеньев этиологии и патогенеза этого заболевания. В литературе есть единичные сообщения о включении в комплекс лечения больных КПЛ лекарственных средств, направленных одновременно на регенерацию, нормализацию микрофлоры полости рта и повышение функциональной активности иммунной системы. Принимая во внимание сложность патогенеза КПЛ, успех возможен лишь при комплексном индивидуализированном лечении с использованием современных средств и методов. При этом необходимо устранить факторы риска – бытовые и профессиональные вредности, сопутствующие заболевания, очаги фокальной инфекции. Провести санацию полости рта, рациональное протезирование [4]. Пищевые продукты не должны вызывать раздражение слизистых оболочек рта. Стойкость и рецидивирующий характер указанных заболеваний требуют, помимо проведения обычных гигиенических мероприятий по уходу за полостью рта, носа, губами и зубами, обоснованной терапии, воздействующей непосредственно на причину заболевания, а именно, применения средств, обеспечивающих восстановление защитных механизмов организма и локальных участков.

Медикаментозные методы лечения

Одним из важных этапов комплексной терапии эрозивно-язвенной формы КПЛ является местное консервативное лечение.

На сегодняшний день препараты для лечения эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая включают применение общих и местных лекарственных средств. Существует много препаратов для перорального применения. В качестве базисной терапии назначают глюкокортикостероиды. Показана клиническая эффективность витаминотерапии на метаболические процессы (витамины А,Е,С). Большую роль в лечении КПЛ слизистой оболочки рта играет местная терапия (аппликации кортикостероидными мазями, противовоспалительные и эпителизирующие средства). В литературе имеются сообщения о лечении больных красным плоским лишаем инъекциями под эрозии с витамином В1 или никотиновой кислотой. В последнее время все шире используется иммунотропная терапия красного плоского лишая. Однако используемые мази, масла, кремы и пасты не обладают одновременно адгезивным, противовоспалительным и ангиопротекторным эффектом. Такое лечение не предотвращает развитие рецидивов заболевания [7].

Также следует отметить, что традиционно применяемые лекарственные средства и способы их введения имеют существенные недостатки. При проведении орошений, инстилляций препараты быстро вымываются ротовой или носовой жидкостью, снижая необходимую лечебную концентрацию [6]. Известны способы местного лечения эрозивно-язвенной формы КПЛ с применением препаратов растительного и животного происхождения (природного): применение эраконда, элеутерококка, алое. Однако эти препараты быстро удаляются с очага поражения [1].

Интересен опыт применения трансмукоидных терапевтических систем (ТТС) – лекарственных пленок на основе природных веществ и лекарственных трав, которые фиксируются в полости рта в течение 2–3, а при необходимости и 5–6 часов, до полного рассасывания. Они не мешают разговору и приему пищи, не вызывают неприятных ощущений во рту (горечи, жжения, сухости), аллергических реакций, пролежней и мацераций. Недостатком трансмукоидных терапевтических систем является затруднительное их применение при ксеростомии (сухости полости рта), особенно в выраженной стадии, поскольку при отсутствии ротовой жидкости невозможно их растворение [6].

Основной проблемой местного применения лекарственных композиций является проблема создания эффективной концентрации в очаге воспаления и поддержание такой концентрации в течение необходимого для лечения периода времени [5]. В связи со всем вышесказанным, для повышения эффективности лечения проявлений красного плоского лишая на слизистой оболочке полости рта целесообразно использовать средства, обладающие адгезивным, регенеративным, противовоспалительным, ангиопротекторным эффектом.

Учитывая вышеизложенное, возникает потребность в проводнике, который совмещал бы все преимущества аппликационного способа введения лекарственных веществ и исключал все недостатки существующих проводников. Методом выбора могут стать аппликации аквакомплексаглицеросольвата титана (Тизоль). Тизоль является лекарственным веществом, обладающее противовоспалительным действием, способствующее проведению медикаментозных добавок через кожу и слизистые. В настоящее время он используется как готовое лекарственное средство и как субстанция-основа для приготовления мягких лекарственных форм в аптечных условиях.

Тизоль (аквакомплексглицеросольвата титана) представляет собой металлокомплексное соединение, поэтому является стерильным и обладает противовоспалительным и антимикробным действием. В молекуле Тизоля атом титана, химически связанный с глицерином и водой, является комплексообразующим центром для составляющих молекулу препарата фрагментов: глицерина и воды. Этим взаимодействием определяется гелевая структура препарата, обеспечивающая его высокую проводимость через биологические ткани и его фармакологические свойства.

Тизоль является безопасным, не вызывает побочных реакций, что подтверждено результатами фармакологических и клинических исследований. Лекарственный препарат Тизоль хорошо смешивается и способен образовывать за счет межмолекулярных взаимодействий с лекарственными веществами различной химической природы однородные устойчивые комплексные соединения, обладающие микробиологической чистотой и самоподдерживающейся стерильностью.

Лекарственные композиции Тизоля представляют трансдермальные терапевтические системы, позволяющие регулировать скорость и количество вводимых через кожу и слизистые лекарственных веществ. Тизоль быстро доставляет лекарственные вещества в неизменном виде в патологический очаг и высвобождает их в полномобъеме, усиливая терапевтическое действие субстанций, что позволяет достичь высокого лечебного эффекта.

Немедикаментозные методы лечения

Отсутствие единого и четкого представления о пусковых механизмах развития заболевания обуславливает применение для его лечения многочисленных медикаментозных средств, назначение которых носит эмпирический или симптоматический характер. В связи с возрастанием аллергических и токсико-аллергических реакций при применении большого числа лекарственных средств, особенно актуальным является совершенствование немедикаментозных способов лечения КПЛ, направленных на коррекцию его основных патогенетических звеньев.

В последнее десятилетие отмечается значительный рост интереса к применению тромбоцитарной аутоплазмы. Аутоплазма, обогащенная тромбоцитами, обладает рядом полезных свойств: ускоряет процессы регенерации тканей, противовоспалительный эффект, снижение болевого синдрома. Тромбоцитарная аутоплазма является высоко активным биологическим стимулятором процессов регенерации за счет содержащихся в альфа гранулах тромбоцитов различных факторов роста, действующих на все структурные единицы окружающих тканей и стимулирующих процессы регенерации [1].

Обогащенная тромбоцитами и фибрином аутоплазма является аутогенным источником факторов роста, получаемой в результате разделения цельной крови по градиенту плотности. Было выявлено, что при реализации данной функции тромбоциты выделяют особые белки – факторы роста, которые представляют собой биологические активные молекулы полипептидного происхождения. Они испускают специальные сигналы, воспринимаемые рецепторами, которые расположены на поврежденных клетках. Те, в свою очередь, получают сигнал и приступают к стимулированию деления таких клеток. Таким образом, увеличение уровня тромбоцитов в крови ведет к увеличению интенсивности их влияния на регенерацию тканей. Плазма, богатая тромбоцитами, стимулирует репаративные процессы: тем самым уменьшая сроки эпителизации. Механизм действия факторов роста изучался еще десятки лет назад в лабораториях многих зарубежных стран. В ходе исследований было выявлено, что в организме деление клеток фибробластов происходит в сотни раз чаще и быстрее, чем размножение этой же культуры клеток в пробирке, что доказывает стимулирующее влияние тромбоцитарных факторов роста на обновление тканей. Причем факторы роста по своей природе являются белками, которые не способны вызывать мутагенные реакции, то есть развитие онкологического процесса. Именно поэтому инъекции тромбоцитарной аутоплазмы являются безопасным и эффективным способом ускорения регенерации тканей и синтеза коллагена [1].

В настоящее время основная цель исследований процессов регенерации – идентификация факторов роста, раскрытие механизма действия и возможностей их использования для ускорения заживления ран.

Широкий спектр биологического действия гирудотерапии позволяет с успехом применять данный метод при лечении красного плоского лишая. Многофакторное влияние метода гирудотерапии позволяет использовать его в качестве патогенетического и симптоматического в комплексном лечении заболеваний СОПР в расчете на повышение эффективности и сокращение сроков лечения, быстрое купирование местных симптомов и некоторых общих проявлений сочетанной общесоматической патологии, профилактику рецидивов и осложнений.

Физиотерапевтические методы лечения

В настоящее время с успехом используется метод комбинированной фототерапии (ультрафиолетовое облучение). Данная терапия оказывает влияние на иммунные реакции, повреждая иммунокомпетентные клетки в коже. При этом исчезает поверхностный лимфоцитарный инфильтрат в дерме, нормализуется клеточный состав в эпидермисе. Но данная процедура является достаточно дорогостоящей [7].

Поскольку стрессовый фактор является индуцирующим и поддерживающим патологический процесс при КПЛ, представляет большой интерес возможность немедикаментозного воздействия на психоэмоциональное состояние больных. Как показано в работах последних лет, предотвращать патологические последствия стресса, а также повышать резистентность к его воздействиям возможно путем активации опиоидергических механизмов. Опиоидные пептиды принимают участие не только в регуляции процессов восприятия боли, но также, являясь в функциональном отношении регуляторами деятельности различных органов и систем, воздействуют на нейрональную активность, память, поведение, обладают выраженным седативным и антистрессовым действием. Помимо этого, они оказывают гомеостатическое действие на регуляцию различных физиологических функций, включая стимуляцию репаративной регенерации поврежденных тканей. Методом стимуляции опиоидергических структур мозга является транскраниальная электростимуляция, которая, таким образом, оказывает, помимо центральных эффектов – антистрессового и нормализующего механизмы сосудистой регуляции, периферический эффект, заключающийся в ускорении процессов репаративной регенерации в различных органах и тканях организма.

Учитывая роль психологических и вегетативных дисфункций у больных КПЛ в возникновении патологических элементов на слизистой полости рта и поддержании хронического и рецидивирующего течения заболевания, применение транскраниальной электростимуляции у таких пациентов является обоснованным и перспективным [2].

В последние десятилетия чаще применяют в лечении КПЛ лазеротерапию. Многими исследователями отмечено ее противовоспалительное, гипосенсибилизирующее, репаративное действие. Известны бактериостатическое, обезболивающее, рефлексогенное действия гелий-неонового лазера. Положительный эффект был получен при применении лазеропунктуры на аурикулярные и корпоральные точки при лечении КПЛ. У больных отмечается уменьшение болей, воспалительных явлений, сокращаются сроки эпителизации эрозий.

В последние годы убедительно доказан положительный эффект при применении рефлексотерапии в лечении КПЛ. Отмечаются хорошие результаты при использовании методики корпоральной акупунктуры, электроакупунктуры и комбинации этой методики с аурикулярной акупунктурой.

Таким образом, совершенствование немедикаментозных способов терапии КПЛ ведется в течение последних лет наиболее активно, что приобретает особенно важное значение в связи с возрастанием различных токсико-аллергических реакций при применении многочисленных медикаментозных средств, используемых в лечении КПЛ.

Современная терапия не всегда дает хороший результат. В связи с этим ведется научный поиск новых методов и средств, повышающих эффективность терапевтического воздействия на патологический очаг воспаления в слизистой полости рта, способствующих скорейшему заживлению эрозивно-язвенных поражений и восстановлению репаративно-регенераторных функций слизистой полости рта.

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение красного плоского лишая слизистой оболочки рта с использованием лазера красного спектра

На правах рукописи

РУСТАМОВА САБИНА САЛМАНОВНА УДК 616.311.616. 516-085.849.19

ЛЕЧЕНИЕ КРАСНОГО ПЛОСКОГО ЛИШАЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАЗЕРА КРАСНОГО

14.00.21. - "Стоматология" 03.00.07. - "Микробиология"

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете.

доктор медицинских наук, профессор Л.Н. Максимовская доктор медицинских наук, профессор В.Н. Царев

доктор медицинских наук, профессор О.И. Ефанов доктор медицинских наук, профессор В.К. Ильин

Ведущее учреждение - Центральный научно-исследовательский институт стоматологии МЗ РФ

заседании диссертационного совета Д208.041.03 в Московском государственном медико-стоматологическом университете по адресу 103066, Москва, ул. Долгоруковская, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ (ул. Вучетича, д. 10а.) ^

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Красный плоский лишай - дистрофически-воспалительное заболевание с хроническим, рецидивирующим течением и формированием кератинизирующихся папул на коже и видимых слизистых оболочках. В стоматологической практике красный плоский лишай (КПЛ) встречается довольно часто, составляя 4-10% среди заболеваний полости рта (Довжанский С.И., Слесаренко Н.А., 1992, Andreasen I.O., 1987 и другие).

Несмотря на многочисленные исследования, проведенные как у нас в стране, так и за рубежом, этиология и патогенез КПЛ до конца не выяснены. Вследствие этого его лечение и профилактика на сегодняшний день представляют серьезную и трудноразрешимую проблему. Предлагаемые методы лечения, по-видимому, не учитывают всех звеньев этиологии и патогенеза этого заболевания. Большинство исследователей считают целесообразным проводить комплексное лечение, полагая, что ни одно из имеющихся в арсенале лекарственных средств не является достаточно эффективным. (Барер Г.М., Половец М.Л., 1995, Машкиллейсон А.Л., Абрамова Е.И., Мавдель А.А., 1988).

В последние годы в связи с новыми данными о роли анаэробов в патологии челюстно-лицевой области, вновь возрос интерес к изучению значения микробного фактора в этиологии и патогенезе различных заболеваний слизистой оболочки рта, в том числе и красного плоского лишая (Шабанская М.А., 1994, Безрукова И.В., 1997, Chung S.C. et al, 1987). Перечисленные исследователи приходят к выводу о выраженных дисбиотических нарушениях слизистой оболочки полости рта в развитии КПЛ.

Известно, также, что у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки рта наблюдаются существенные нарушения иммунологической реактивности, в частности на уровне соотношения CD4, CD8 лимфоцитов и активности гранулоцитов (Пинегин Б.В. с соавт., 1999). Возможно, этот факт определяет развитие дисбиоза слизистой оболочки полости рта, увеличение количества ряда наиболее агрессивных представителей анаэробной флоры полости рта, которое выявлено в некоторых исследованиях последних лет (Безрукова И.В., 1999, Царев В.Н., Л.М. Макашовская, 2000).

В этой связи очевидна целесообразность включения в комплексную терапию красного плоского лишая слизистой оболочки

рта средств, устраняющих негативное действие микрофлоры полости рта и нормализующих состояние защитных механизмов. К последним, как известно, могут быть отнесены воздействия лазерными лучами с определенными физическими характеристиками. К таковым, в частности, относится малогабаритный светодиодный источник излучения красного спектра (660нм), разработанный на кафедре биомедицинских технологий МВТУ им. Э.Баумана (Жаров В.П., Левиев О.Г., 1999).

Первые данные о клинической эффективности нового типа лазеров связывали с непосредственным воздействием на микрофлору воспалительного очага, что нашло частичное подтверждение в опытах in vitro на модели резидентных стрептококков полости рта и грибов кандида (Царев В.Н., Лебеденко И.Ю., Скухторов В.В., 2000). Однако, комплексного изучения биологического действия данного лазера на микрофлору и иммунный статус человека, в частности, при красном плоском лишае слизистой оболочки рта до настоящего времени не проводилось.

Вместе с тем, общеизвестно, что эффективность терапевтического воздействия лазеров на процессы репарации может быть обусловлена их влиянием на механизмы неспецифической защиты в зоне воспаления (Прохончуков A.A. с соавт., 1997-98, Barak S., Kaplan!, 1989).

В связи с этим, ЦЕЛЬЮ нашей работы являлось: повышение эффективности лечения красного плоского лишая слизистой оболочки рта с использованием лазера красного спектра.

Для реализации этой цели поставлены следующие ЗАДА ЧИ:

1. Определить особенности видового состава микрофлоры на поверхности слизистой оболочки рта у больных красным плоским лишаем.

2. Определить влияние лазера красного спектра in vitro на респираторно-метаболическую активность гранулоцитов периферической крови человека.

3. Изучить влияние лазера красного спектра на показатели иммунного статуса больных красным плоским лишаем слизистой оболочки рта.

4. Оценить клиническую эффективность проведения курса комплексной терапии с применением лазера красного спектра у больных красным плоским лишаем.

5. Провести сравнительный анализ результатов комплексного лечения больных красным плоским лишаем слизистой оболочки рта без и с применением лазеротерапии.

1. Изучено влияние лазера красного спектра на состав микрофлоры полости рта в отношении анаэробных представителей у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки рта.

2. Изучена подробная иммунограмма при некоторых формах красного плоского лишая, люминисценция лейкоцитов при воздействии лазера красного спектра.

3. Показан положительный эффект местного воздействия лазера красного спектра на характер течения красного плоского лишая и отсутствие рецидивов в течение наблюдаемого периода времени.

4. Впервые в результате проведенных клинико-лабораторных исследований исследований определены оптимальные параметры лазерного излучения светодиодного матричного источника и режим воздействия лазерным светом для лечения больных красным плоским лишаем слизистой оболочки рта.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Проведенные клинико-лабораторные результаты исследований дают возможность повысить эффективность лечения красного плоского лишая с применением лазера красного спектра.

Лазер красного спектра с длиной волны 660 нм, работающий в импульсном режиме, в условиях амбулаторного приема обладает целым рядом достоинств: 1) при воздействии лазера на ткани слизистой оболочки рта уменьшается воспаление и отек; 2) ускоряется эпителизация и заживление эрозий и язв; 3) сокращаются сроки лечения больных с красным плоским лишаем; 4) удлиняется период ремиссии красного плоского лишая.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработанные рекомендации внедрены в практику лечения больных красным плоским лишаем слизистой оболочки рта в поликлинике челюстно-лицевого госпиталя, а также в программу преподавания на кафедре микробиологии и кафедры стоматологии общей практики №2 ФПКС МГМСУ.

НАУЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1. При красном плоском лишае наблюдаются существенные изменения количественного состава и соотношения основных

представителей резидентной микрофлоры слизистой оболочки полости рта, (в том числе, анаэробной), свидетельствующие о развитии дисбиоза.

2. Развитие обострения красного плоского лишая сопровождается снижением фагоцитарной активности гранулоцитов и изменением экспрессии CD-рецепторов лимфоцитов, моноцитов и гранулоцитов периферической крови человека.

3. Лазер красного спектра с длиной волны 660 нм обладает модулирующим действием на респираторно-метаболическую активность гранулоцитов in vitro.

4. Изменение активности гранулоцитов под действием лазерного излучения зависит от времени экспозиции и исходной реактивности клеток (тип реактивности).

5. Применение лазера красного спектра в комплексном лечении больных красным плоским лишаем приводит к нормализации показателей микробиоценоза слизистой оболочки полости рта, иммунного статуса пациентов и устранению клинических симптомов заболевания, а также пролонгированию периода его ремиссии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клиническая часть работы основана на наблюдении и лечении 77 больных красным плоским лишаем, наблюдавшихся на кафедре стоматологии общей практики №2 на базе челюстно-лицевого госпиталя. Из них - 12 мужчин и 65 женщин, в возрасте от 28 до 75 лет. Давность заболевания составляла от 1 года до 20 лет. Контрольная группа для иммунологических исследований включала

28 практически здоровых людей в возрасте от 23 до 30 лет. Больные с КПЛ были распределены на 2 группы - основную (58 человек, которым проводилось комплексное лечение с применением лазера красного спектра) и группу сравнения (19 человек, которые получали традиционную терапию).

- Основные технические характеристики излучателя:

- Характер излучения - узкополосное оптическое.

- Яркость излучателя - 9,5 Кд / м2

- Доминантная частота излучения- 660 нм.

- Ширина спектра по уровню интенсивности- 0,5 нм.

- Плотность излучения на поверхности - 0,5-1 мВт.

- Неравномерность излучения на поверхности -10%.

- Двойной апертурный угол - 90°.

- Коэффициент полезного действия - 20 %.

- Размеры поверхности облучения 3 Ох 10 мм.

- Габаритные размеры излучателя 38x12x10 мм.)

Уведомление на приоритет изобретения получено 4 сентября 2000 г. за № 14(024303).

Больных обследовали клинически и лабораторно. Клиническое обследование включало сбор анамнеза заболевания, дифференциальный диагноз, обращалось внимание на психоэмоциональный статус больных, на жалобы со стороны внутренних органов; проводили консультации с врачом-ортопедом по поводу правильности изготовления протезов, избирательному пришлифовыванию зубов. Все пациенты представляли заключение терапевта о состоянии ЖКТ и ССС.

Методика проведения лазеротерапии

Лазеротерапию проводили по следующей методике: экспозиция облучения составляла 8-10 мин на область поражения. Количество сеансов 10, с интервалом в един день.

Больным с экссудативно-гиперемической, эрозивно-язвенной и гиперкератотической формами красного плоского лишая курсы

лазерного воздействия повторялись по мере необходимости через каждые 9 месяцев (до 2-3 раз).

Методика проведения традиционного лечения

Эффективность лечения оценивали по выраженности обезболивающего, противовоспалительного действия, срокам эпителизации, продолжительности ремиссий. Учитывали также переносимость лазерных процедур, отсутствие или наличие побочных эффектов.

Результаты количественного исследования выражали в колониеобразующих единицах - КОЕ/см2, затем рассчитывали десятичные логаритмы значений ^ КОЕ/см2 и проводили статистическую обработку результатов исследования.

Всего выделено, идентифицировано и проанализировано 197 штаммов, в том числе 138 облигатно-анаэробных и 59 факультативно-анаэробных и аэробных бактерий.

Оценка иммунного статуса пациентов включала определение респираторно-метаболической активности гранулоцитов методом хемилюминесценции, определение содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови, определение маркеров лейкоцитов методом

проточной цитофлюориметрии с моноклональными СБ -антителами.

Результаты собственных исследований Экспериментальное обоснование применения лазера красного спектра при красном плоском лишае.

Для изучения воздействия излучения красного спектра на гранулоциты проводили эксперименты ин витро с различным временем экспозиции - 5, 10 и 15 мин. Использовали матричный светодиодный излучатель с вышеназванными параметрами.

Проведенный нами анализ позволил выделить несколько типов реакции гранулоцитов в ответ на воздействие лазером красного спектра, что, по-видимому, определялось типом реактивности обследуемых человек.

1-ый тип характеризовался повышением кривых ХЛ под действием лазерного излучения по сравнению с фоновой кривой. Более выраженная стимуляция активности гранулоцитов наблюдалась при относительно низкой ответной реакции клеток на зимозан (индуцированная ХЛ), которая не превышала 80-100 мВт/0,5 млн. клеток (таблица 1). Данный тип реакции наблюдали у 40,0 % обследуемых.

Параметры респираторной активности гранулоцитов у обследуемых лиц с реакцией 1 типа в условиях облучения в зависимости от времени экспозиции (мВт/0,5106 кл.)

Параметры Спонтанная Индуцированная Индекс ХЛ

Фон 3,05+0,32 94,99+0,83 40,41+4,26

Лазер 5 мин 3,58±0,14 112,97±3,54 ** 42,90+4,78

Лазер 10 мин 4,51 ±0,45 ** 114,33+4,45 ** 33,54±3,63

Лазер 15 мин 3,80+0,26 97,17±1,50 28,14±1,89 *

Примечание: * снижение достоверно (Р 0,05

P.anaerobius 5,0±0,2 5,6±0,2 >0,05

P.niger 5,2±0,2 4,8±0,3 >0,05

Veillonella spp. 4,5±0,2 4,0±0,3 >0,05

Neisseria spp. 4,5±0,2 4,0±0,3 >0,05

Prevotella melaninogenica 5,0+0,2 4,6±0,2 >0,05

Prevotella oralis 0 3,3+0,3 *

Klebsiella spp. 3,0+0,2 0 *

Corinebacterium spp. 3,7±0,3 3,5±0,2 >0,05

Propionibacterium spp. 3,5±0,2 4,0±0,3 >0,05

Staphylococcus warneri 3,0±0,2 3,7±0,1 >0,05

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

На основании собственных исследований и данных литературы представлены сведения о многообразии клинических форм и синдромов красного плоского лишая, связи его с висцеральными заболеваниями. Показано, что в основе патогенеза лежат иммунометаболические нарушения – гиперчувствительность замедленного типа.
Обсуждаются вопросы, касающиеся природы дерматоза. Приведены современные методы лечения.

Key words: lichen ruber planus - graft rejection reaction - Little-Lassueur syndrome - antihost graft - immunopathological conflict - skin ultrastructure - genetics - neutrotropic agents - vitamins - PUVA.

Based on their own findings and the data available in the literature, the authors present data on a diversity of clinical forms and syndromes of lichen ruber planus, its relation to visceral diseases. Immunopathological disorders (delayed hypersensitivity) are shown to underline its pathogenesis. The nature of dermatosis are under discusion. Current treatments are presented.

С.И. Довжанский, проф., доктор мед. наук, консультант-дерматолог Саратовского медицинского центра "Здоровье" РАО "Газпром"
Н.А. Слесаренко, проф. кафедры кожных и венерических болезней Саратовского медицинского университета

Prof. S.I.Dovzhansky, MD, Consulting Dermatologist, Saratov Medical Center "Zdorovye", Gazprom Russian Co.
Prof. N.A.Slesarenko, Department of Dermatovenereological Diseases, Saratov Medical University

К расный плоский лишай – один из распространенных хронических дерматозов. В общей структуре дерматологической заболеваемости он составляет до 1,5%, среди болезней слизистой оболочки рта – 35%.
Число больных этим дерматозом неуклонно растет. Чаще стали болеть дети. Красный плоский лишай отличается от многих других дерматозов частотой сочетания с различными соматическими болезнями (хронический гастрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, билиарный цирроз печени, сахарный диабет и др.). Кроме того, описаны лихеноидные поражения пищевода, желудка, кишечника, мочевого пузыря, эндометрия, что позволяет говорить о многосистемности патологического процесса при красном плоском лишае. Имеются данные, свидетельствующие об идентичности неспецифического язвенного колита и эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая. Сочетание дерматоза с пернициозной анемией указывает на общность механизма развития дистрофии кератиноцитов и обкладочных клеток слизистой оболочки желудка.
В соответствии с своременными представлениями о коже как органе иммунитета и в связи с появлением лихеноидных высыпаний при различных аутоиммунных, онкологических заболеваниях, медикаментозных интоксикациях и особенно при реакции отторжения трансплантата (graft versus host Disease, gvhD), возникающей после пересадки органов и тканей, красный плоский лишай привлекает к себе внимание не только дерматологов и стоматологов, но и терапевтов, хирургов, онкологов, трансплантологов.
Красный плоский лишай относится к группе папулезных дерматозов. Наиболее существенным признаком в клинической картине является возникновение узелков – элементов пролиферативного характера эпидермо-дермального происхождения – в основном за счет гипергранулеза в эпидермисе и лимфоцитарного инфильтрата в дерме. Этому заболеванию присущи и другие первичные морфологические элементы – пятнистые, буллезные, веррукозные, эрозивно-язвенные, а также гиперпигментация и атрофия кожи и слизистых оболочек, являющиеся морфологической основой разнообразных атипичных клинических форм заболевания.
В современных классификациях учитываются характер первичного элемента, локализация и расположение (линейный, кольцевидный, монилиформный лишай).
Систематизируя существующие классификации красного плоского лишая, можно выделить: 1) типичную форму – полигональные папулы характерного розового цвета с лиловым оттенком; 2) гипертрофическую – крупные узелки и бляшки с веррукозной поверхностью; 3) атрофическую – с гиперпигментацией или без нее; 4) буллезную – субэпидермальные пузыри; 5) эритематозную – распространенную, вплоть до вторичной эритродермии. Различают локализованный, диссеминированный и генерализованный красный плоский лишай.
Поражение слизистых оболочек (чаще полости рта) встречается у 75% больных с высыпаниями на коже или существующее изолированно (lichen oris); морфологическим проявлением могут быть папулезные, экссудативно-гиперемические, буллезные или эрозивно-язвенные элементы.
Изменения ногтей отмечены у 12 – 20% больных, они бывают при всех формах дерматоза, но наиболее тяжелые поражения возникают при острых распространенных формах (буллезная и эрозивно-язвенная).
Ногтевые пластинки при этом деформируются в виде продольных гребешков, канавок, бороздок, поверхность ногтя становится бугристой, появляется медиальная трещина, пластинка истончается, вплоть до онихолизиса.
Ассоциация красного плоского лишая с другими болезнями позволила выделить ряд синдромов, среди которых отметим два.
Синдром Литтла – Лассюэра характерен высыпанием фолликулярных папул на туловище и конечностях, нерубцовой алопецией подмышечных впадин и лобка и рубцовой атрофией волосистой части головы.
Описанное сочетание красного плоского лишая с сахарным диабетом и гипертонической болезнью в литературе известно как синдром Гриншпана – Потекаева.
Несмотря на многообразие клинических форм, вариантов течения и синдромов красного плоского лишая, диагностика этого заболевания не представляет больших затруднений, так как почти всегда удается обнаружить типичные папулезные элементы полигональной формы с характерным цветом, гладкой поверхностью, пупкообразными вдавлением, поперечной исчерченностью – сеткой Уикхема. Множественные высыпания склонны к группировке и локализуются в "излюбленных" местах: преимущественно на сгибательных поверхностях предплечий, в локтевых сгибах, подмышечных впадинах, нижней части живота, на пояснице, внутренней поверхности бедер, половых органах и голенях. Субъективные признаки – интенсивный зуд.
По течению красный плоский лишай может быть острым (до 1 мес) или подострым (до 6 мес) и длительно протекающим – хроническим без ремиссий или рецидивирующим.
Представляют интерес факты сочетания красного плоского лишая с диффузными болезнями соединительной ткани (дискоидная красная волчанка и склеродермия), причем всегда высыпания красного плоского лишая предшествуют проявлениям аутоиммунных заболеваний.
Гистоморфологическая картина красного плоского лишая с ее типичными дистрофическими изменениями кератиноцитов, вплоть до образования коллоидных телец Сиватта, акантоза (гипергранулеза) и некроза, "пустот", со скоплением Т-лимфоцитов в дерме, разрушением базальной мембраны, проникновением иммунокомпетентных клеток в эпидермис, на которое обратили внимание исследователи прошлых лет, не могли не привести ученых к выводу об участии иммунных механизмов в развитии патологических процессов в коже.
В настоящее время в связи с обострением экологических проблем и возрастанием антигенной нагрузки на организм человека, приводящей не только к функциональным, но и к структурным нарушениям гомеостаза, учитывая существенную роль кожи в защитных механизмах, сдвиги, происходящие в иммунной системе при красном плоском лишае, представляют особый интерес.
Благодаря современным гистологическим, гистохимическим, электронно-микроскопическим, радиоизотопным, иммуноферментным исследованиям удалось выявить ряд закономерностей развития лихеноидно-тканевой реакции как морфологического выражения красного плоского лишая, в основе которой лежат нарушения иммунитета, характеризующиеся главным образом как гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) – IV тип гиперергической иммунной реакции. А разнообразные клинические формы дерматоза отражают особенности и степень выраженности воспалительных, трофических и регенеративных процессов, обусловленных ГЗТ, в аспекте ее защитной и патологической роли.
Придавая ведущее значение ГЗТ в формировании патологического процесса в коже, необходимо отметить участие биогенных аминов и простагландинов, особенно на ранних этапах возникновения морфологичеcких признаков болезни. Под влиянием провоцирующих факторов риска (психоэмоциональный стресс, травма в широком смысле слова – механичеcкая, химическая, медикаментозная; эндокринные и метаболичеcкие нарушения) повышается чувствительность и восприимчивость клеточных элементов кожи к патогенному действию антигенов и киллеров, увеличивается уровень адреналина в крови и тканях, что способствует усилению активности гистидиндекарбоксилазы (анафилактического фермента), приводящему к повышенному освобождению гистамина, содержание которого в коже, по нашим данным, увеличено в 1,5 – 2 раза; уровень серотонина и брадикинина возрастает в 0,75 раза, что обусловливает повышение проницаемости сосудистой стенки и появление основного субъективного признака – зуда.
Электронно-микроскопическая картина инфильтрата в очаге поражения при красном плоском лишае соответствует основному морфологическому выражению ГЗТ (преобладание Т-клеток, их иммунный характер – крупные гетерохромные ядра, много органелл, различная степень дифференцировки, отсутствие плазматических клеток и их предшественников). Лимфоциты проникают в эпидермис, скапливаются в виде розеток вокруг кератиноцитов, меланоцитов, осуществляют цитопатогенное действие. В инфильтратах обнаруживаются лимфоциты с церебриформными ядрами по типу клеток Сезари.
Об участии гуморального звена иммунитета свидетельствуют данные иммунофлюоресцентного исследования, которые показали, что "центр тяжести" лежит в капиллярах дермо-эпидермального соединения. В зоне базальной мембраны обнаружено отложение IgА, IgG и комплемента. Описаны цитоидные тельца, нагруженные IgM. Существует предположение, что иммуноглобулины, комплемент и фибрин депонируются в коже в результате увеличения сосудистой проницаемости и "утечки" их из циркулирующей крови, однако возможен и синтез отдельных компонентов (комплемента) непосредственно в коже.
Известно, что иммунные нарушения контролируются генетическими механизмами. В настоящее время накоплены данные о наследственной предрасположенности к красному плоскому лишаю. Описаны 70 случаев семейного заболевания этим дерматозом, болели чаще родственники во втором и третьем поколении. Кроме того, имеются положительные корреляции между красным плоским лишаем и частотой определенных антигенов гистосовместимости – системы HLA.
Красный плоский лишай – хроническое воспалительное, иммунозависимое заболевание, имеющее специфические черты, хотя в основе этого дерматоза лежат общебиологические закономерности, присущие всем воспалительным процессам, протекающим со сменой фаз:
I фаза – повреждение клеточных структур эпидермиса и дермы;
II фаза – включение пусковых механизмов с участием медиаторов воспаления и реакцией микроциркуляторного русла дермы;
III фаза – повышение сосудистой проницаемости и миграции клеточных элементов крови;
IV фаза – регенеративные и пролиферативные процессы в эпидермисе и дерме.
Из многообразия предпочитаемых причин заболевания в аспекте этиологии (даже если они являются параэтиологическими) можно выделить три основные группы: I – инфекция (вирус?), о чем свидетельствуют острое начало, хроническое течение, связь обострений с переохлаждением, респираторными вирусными заболеваниями, активацией фокальной инфекции, феномен изоморфной реакции; II – экзогенная стимулирующая нагрузка: химические, лекарственные вещества бытового и профессионального характера; III – стимуляция эндогенного происхождения: собственные метаболиты, возникающие при стрессовых ситуациях, висцеропатиях; мутантные и абберантные клетки.
Лечение. Принимая во внимание сложность патогенеза красного плоского лишая, успех возможен лишь при комплексном и индивидуализированном лечении с использованием современных средств и методов. Важно учитывать условия, способствующие появлению болезни. При этом необходимо устранить факторы риска – бытовые и профессиональные вредности, сопутствующие заболевания, очаги фокальной инфекции. Проводят санацию полости рта, протезирование. Пищевые продукты не должны вызывать раздражение слизистых оболочек рта. Обращается внимание на предшествующее лечение и переносимость лекарственных веществ.
В связи с тем что материальной основой дерматоза являются иммунное воспаление, реакция ГЗТ, коррекция иммунитета приобретает особое значение. Для прерывания кооперативной связи иммунокомпетентных клеток в качестве базисной терапии назначают глюкокортикостероиды в сочетании с производными 4-аминохинолина (гидроксихлорохин, хлорохин), особенно при распространенных и резистентных формах.
Наши наблюдения свидетельствуют об эффективности применения отечественного препарата вилочковой железы крупного рогатого скота – вилозена, оказывающего иммуномодулирующее действие. В остром периоде при наличии интенсивного зуда показаны гистаминовые H1-блокаторы и антисеротониновые препараты и блокаторы кетехоламинов. Наряду с этим назначают седативные средства и антидепрессанты, способствующие нормализации сна и уменьшению зуда.
На метаболические процессы благоприятное действие оказывает витаминотерапия. Витамин А влияет на пролиферацию и дифференциацию кератиноцитов (суточная доза для взрослых – 100 000 МЕ). Ретиноиды – дериваты витамина А (тигазон, неотигазон, этретионат) уменьшают интенсивность воспалительной реакции, влияют на состояние клеточных мембран и нормализуют процессы пролиферации. Более эффективны ретиноиды при поражении слизистой оболочки рта и красной каймы губ. Суточная доза составляет от 25 до 50 мг, лечение продолжается 2 – 3 нед. В последние годы с упехом применяются аналоги витамина А – каротиноиды (препарат феноро), особенно при атипичных формах, в частности эрозивно-язвенной, а также при поражении слизистой рта и половых органов. Более высокие результаты нами получены при назначении феноро (суточная доза – 75 мг) в сочетании с пресоцилом (по 1 таблетке 3 раза в день).
Витамин Е (a-токоферола ацетат), используемый как антиоксидант и ингибитор системы цитохрома Р-450, позволяет при комплексном лечении кортикостероидами снизить суточную дозу и сократить сроки стероидной терапии. Поливитаминный препарат аевит показан больным при длительном хроническом течении болезни, при веррукозных формах и поражении слизистых оболочек.
При хроническом рецидивирующем течении дерматоза показаны средства, улучшающие кислородное обеспечение тканей (цито-Мак, актовегин).
Наружное лечение аппликациями кортикостероидных мазей, растворами и взбалтываемыми смесями с ментолом, анестезином, лимонной кислотой, антигистаминными средствами назначают при интенсивном зуде. Гипертрофические очаги разрушают путем криодеструкции или электрокоагуляции. Эрозивно-язвенные очаги подлежат местной терапии эпителизирующими средствами, в их числе солкосерил, облепиховое масло, масло шиповника.
Из методов немедикаментозной терапии заслуживает внимания фототерапия (субэритемные дозы УФО). В настоящее время с успехом используется метод фотохимиотерпии (PUVA), в основе которого лежит фотохимическая реакция между молекулами фотосенсибилизаторов (пувален, бероксан, псорален), возбужденных длинноволновым УФО, и молекулами-мишенями – нуклеиновыми кислотами, белками и липидами. PUVA-терапия оказывает влияние на иммунные реакции, повреждая иммунокомпетентные клетки в коже. При этом исчезает поверхностный лимфоцитарный инфильтрат в дерме, нормализуется клеточный состав в эпидермисе.
В литературе имеются сообщения о лечении больных красным плоским лишаем лазером.
Из перечисленных средств и методов лишь рациональный их выбор – последовательное этапное (курсовое) применение с учетом индивидуальных особенностей больного, характера течения заболевания – позволяет достичь положительных результатов.
В последнее время все шире используется иммунотропная терапия красного плоского лишая, в том числе с применением экзогенных интерферонов (реаферон, интерлок) и интерфероногенов (неовир, ридостин). Неовир 12,5% назначают внутримышечно по 2 мл 1 раз в 2 – 3 дня, на курс 5 инъекций, ридостин – по 2 мл через 2 дня на 3-й, всего 4 инъекции.

1. Довжанский С.И., Слесаренко Н.А. Красный плоский лишай. Саратов. Издательство СГУ. – 1990. – С. 176.
2. Машкиллейсон А.Л. Красный плоский лишай. В кн.: Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ. – М. – 1984. – С. 190–204.
3. Машкиллейсон А.Л., Абрамова Е.И., Петрова Л.В. Лечение больных красным плоским лишаем слизистой оболочки рта и красной каймы губ. // Вестн. дерматол. и венерол. – 1995. – 2. – 55–58.
4. Слесаренко Н.А. Красный плоский лишай (современные иммунологические и биохимические аспекты) и методы патогенетической терапии. Автореф. дис докт. мед. наук. – М. – 1995. – С. 31.
5. Pinkus H. Lichennoid tissue reactions: A speculative review of the clinical spectrum of epidermal basal cell damage with special reference to erythema dyschromicum perstans // Arch Dermatol. 1973;107:840–6.