Данные о заболеваемости педикулезом разноречивы и зависят от географической локализации. В целом, вшивость существенно реже отмечается в индустриально развитых странах и довольно распространенное явление в странах Африки и Азии. С 1960-х гг. отмечается рост заболеваемости педикулезом. В США в настоящее время педикулез поражает 6-12 млн. населения в год [3]. В странах Европейского содружества зараженность населения может достигать 15%, но обычно считается не превышающей 1 -3%. В России в 1990-е гг. отмечалось до 220 случаев на 100000 населения, в Северо-Западном регионе - до 486 случаев на 100000 населения. С 1995 г. по настоящее время заболеваемость в г. Москве выросла примерно в 5 раз [4]. Существенную эпидемиологическую проблему представляет распространение эктопаразитарных инфекций и, в том числе, педикулеза у социально дезадаптированных лиц (бездомные, беженцы), при миграциях населения, вызванных войнами, социальными и этническими конфликтами. Основными предрасполагающими факторами признают скученность людей и неудовлетворительные бытовые и гигиенические условия. В данной категории лиц фтириаз (лобковая вшивость), по данным Б. А. Пономарева и соавт. (2000) в 65% случаев сочетается с чесоткой [5]. Фтириаз рассматривается также как заболевание, передаваемое половым путем. При наличии фтириаза имеется 30% вероятность наличия одновременного другого венерического заболевания [6].

Наиболее распространенный в развитых странах и России педикулез головы, как правило, встречается у детей, обычно школьников младшего и среднего возраста. Пик заболеваемости приходится на возраст 5-12 лет, девочки заражаются чаще. В этом периоде дети выходят из-под постоянного надзора со стороны родителей в отношении правил личной гигиены и при этом еще не имеют достаточного опыта и настойчивости самостоятельном соблюдении этих правил. Кроме детей в группу риска по педикулезу входят работники бань, прачечных, парикмахерских, сотрудники и обслуживающий персонал детских учреждений, интернатов, вообще мест коллективного проживания детей или иных контингентов риска. Вшивость встречается также в воинских казармах и учреждениях пенитенциарной системы.

Современные методы диагностики

Педикулез нередко рассматривается как недостаточно диагностируемое врачами заболевание. Основным принципом и методом диагностики до настоящего времени является клинический осмотр. Тем не менее, критерием диагностики, как правило, считается обнаружение жизнеспособных взрослых вшей. Одно наличие гнид не всегда обозначает развитие инфестации и, по современным представлениям, не может служить основанием для исключением из детского коллектива [7]. Основной признак, по которому обычно определяется наличие вшивости - обнаруживаемые невооруженным глазом или с помощью лупы гниды - не позволяет выявить большинство случаев инфестации, определяемых с помощью расчесывания волос. Для этого используют частый гребень с зазором между зубцами 0,2-0,3 мм. Рекомендуется тщательно расчесывать не сухие, а влажные волосы, причем 2 раза, каждый раз осматривая гребень [8]. Симптомы заболевания, основным из которых является зуд, играют важную, но не решающую роль в диагностике заболевания. Иногда расчесы при сильном зуде приводят к развитию вторичной бактериальной инфекции, пиодермии с характерными импетигинозными корками. Проявлением фтириаза являются небольшие синеватые пятна от укусов - maculae coeruleae (секрет слюнных желез P. pubis разрушает гемоглобин).

Может быть использована лампа Вуда. В ее лучах живые гниды дают жемчужно-белое флюоресцирование, а пустые оболочки - серые. При фтириазе, нередко поражающем не только лобковые волосы, но и брови и ресницы, может быть использован осмотр с помощью щелевой лампы.

Вспомогательными методами диагностики является изучение волос с гнидами или самих вшей под микроскопом или лупой. Этот метод более трудоемкий, чем обычные, однако позволяет убедиться в наличии возбудителя, т.е. соответствует главному критерию диагностики. Гниды выглядят как овальные серовато-белые образования длиной 0,5 мм, прикрепленные к волосу. Вошь имеет длину 1-4 мм, серовато-белое полупрозрачное тело (рис. на обложке).

Минимальные клинические проявления педикулеза и фтириаза часто затрудняют получение достаточного биологического материала для исследования. Методика имеет преимущества в специализированных учреждениях. При обычном клиническом приеме дополнительные исследования не всегда вызывают положительные эмоции при подтверждении диагноза, нередко возникают споры и несогласие пациента с поставленным врачом диагнозом. В большинстве случаев единичные мелкие паразиты просто недоступны осмотру в крупных складках, в гуще волос или в силу небольшой остроты зрения врача.

В этой связи в практике дерматовенеролога возникают проблемы с подтверждением диагноза, когда юридические аспекты вступают в конфликт с элементами доказательности на врачебном приеме. В этом плане, как показывает наш опыт, внедрение новых цифровых методов диагностики (в частности, видеоскопии), способных под большим увеличением обнаруживать возбудителя-паразита и фиксировать его изображение, чрезвычайно актуально, поскольку дает возможность подтвердить паразитарную этиологию заболевания и контролировать эффективность излечения.

Видеодерматоскопия - новое в диагностике педикулеза и фтириаза

Для диагностики педикулеза и фтириаза, включая их бессимптомные формы, ранние и скудные клинические проявления, а также для контроля излеченности на поликлиническом этапе мы применили видеодерматоскопическую технику. Этот подход мы с успехом применяли и ранее, в диагностике чесотки (9).

Как и ранее, мы использовали видеоскопическую цифровую систему "Videoscan" фирмы Asustek (США). Данная система представлена ручной специализированной видеокамерой с поляризованной подсветкой и устройством видеозахвата, реализованным вмонтированной в РС-со-вместимый компьютер видеокартой, а также комплексом программного обеспечения для хранения и обработки полученных изображений. Использование данной системы позволяло быстро, под 80-кратным увеличением, обнаруживать гниды и вшей (рис. 1-3) на коже и волосах самых разных локализаций, а также фиксировать их на мониторе и демонстрировать пациентам. Последнее полностью подтверждало наличие или исключение диагноза заболевания и согласие с ним больного. Кроме того, для многих больных подобная наглядная демонстрация утверждала значимость клинического мастерства врача, оснащенность медицинского учреждения современными технологиями и, что не маловажно, повышала мотивацию к лечению и дезинсекции. Обнаружение типичных вшей и гнид позволяло быстро ставить диагноз, фиксировать клиническую симптоматику в памяти компьютера, а также наглядно убеждать пациентов в правильности постановки диагноза и необходимости лечения. Кроме того, опыт использования методики позволил использовать подобный подход в качестве контроля излеченности. Так, у нежизнеспособных гнид отсутствует крышечка, а внутри не обнаруживаются яйца, что выявляется при видеодерма-тоскопии и позволяет различать излеченные и требующие лечения случаи. При сохранении зуда после лечения, экзе-матизации пораженных мест данный метод давал очень надежные результаты и предотвращал неоправданную повторную терапию.

Метод оказывает неоценимую помощь также и в дифференциальной диагностике с узловой трихоклазией, остатками лака или геля для волос, перхотью и другими заболеваниями волос. Ошибки в диагностике и необоснованное заявление врача о наличии вшивости нередко ведут к психическим травмам больного.

Принципы и средства терапии педикулеза и фтириаза

Принципами этиотропной терапии является: 1) повторное лечение в соответствии с жизненным циклом возбудителя; 2) лечение контактировавших; 3) дезинфекция (дезинсекция).

В лечении педикулеза и фтириаза используются так называемые педикулициды - инсектициды, действующие на вши и гниды. До их внедрения в лечении использовали различные антисептические составы и детергенты. В частности, водную мыльно-керосиновую эмульсию, серную и дегтярную мази, а также препараты бензилбензоата. Среди педикулицидов наиболее известны пиретрины, используемые уже более 100 лет, а также препарат линдан (используется с середины XX века). В 1950-х г. были разработаны синтетические пиретрины, в 1960-х - малатион и карбарил, а в 1980-х - перметрин.

Рисунок 1. Фтириаз. Плошица (Phthirus риbis) в области лобка

Рисунок 2. Гниды головной вши (Pediculis humanus capitis) на волосистой части головы (Х80)

Рисунок За. Платяная вошь, Pediculis humanus humanus/ corporis на коже (Х80)

Рисунок 3б. Вошь у того же больного на одежде (Х80)

Эффективные педикулициды убивают как вшей, так и гнид, однако принцип терапии предусматривает повторное назначение препаратов для уничтожения нарождающегося поколения паразита.

Альтернативой инсектицидной терапии у детей до 2 лет при педикулезе головы является частое и повторное расчесывание влажных волос (15-30 мин 1 раз в 3-4 дня в течение нескольких недель). В основу этой процедуры положен тот факт, что после новое поколение вшей выходит из яиц в течение 1 недели, после выхода из яйца вши в течение 1 недели не переходят к другому хозяину и в течение 10 дней не размножаются. Таким образом,удаление всех молодых особей возбудителя в течение нескольких дней после их выхода из яиц гарантирует излечение. Тем не менее, исследование показало, что эффективность самостоятельного лечения без использования педикулицидов не превышает 40% и в 2 раза ниже, чем при этиотропной терапии [10]. Другим радикальным способом немедикаментозного лечения является сбривание волос.

В таблице 1 приведены педикулициды, используемые в России в настоящее время. Многие из них; зарегистрированы как средство безрецептурного отпуска.

Не все существующие и внедренные в клиническую практику педикулициды сегодня доступны в нашей стране. Из пиретринов растительного происхождения недоступны биоресметрин и хлорфенамид, выпускаемые в форме лосьонов для лечения педикулеза головы. Среди органофосфатов в России недоступен карбарил, долгое время использовавшийся за рубежом, а в настоящее время отпускается только по рецепту в некоторых странах, поскольку было установлено его канцерогенное действие на лабораторных животных [7]. Широко известный за рубежом препарат линдан (1% шампунь) отличается нейро-токсическим действием и в настоящее время признан малоэффективным [11], существенно уступая перметрину (12). В целом, зарубежный опыт использования различных педикулицидов показал недостатки отдельных лекарственных форм. В частности, шампуни и пудры в настоящее время не рекомендуются для лечения педикулеза волосистой части головы в силу слабого разведения, недостаточной экспозиции и слабого проникновения в организм возбудителей [13,14]. Шампуни следует наносить только на сухие волосы. Лосьоны на спиртовой основе опасны возможностью воспламенения.

Традиционные монокомпонентные педикулициды, в частности, перметрин, как правило, отличаются неспособностью одномоментной эрадикации паразитов [7]. Вследствие этого рекомендуется повторное использование этих препаратов через неделю. Этим педикулициды не сильно отличаются от традиционных средств. Известны случаи устойчивости вшей к перметрину и фенот-рину [15,16], перекрестной устойчивости [17], устойчивости к малатиону [11].

Следующим шагом на пути совершенствования педикулицидов стало создание многокомпонентных препаратов, сочетающих действующие вещества с разнонаправленным или синергистическим действием. Это позволило повысить эффективность лечения, во многом преодолеть устойчивость.

В России доступны различные препараты синтетических пиретроидов перметрина и фенотрина, малатион и новые комбинированные препараты на их основе.

Среди комбинированных препаратов следует отметить аэрозоли "пара-плюс" и "спрей-пакс" французской компании "Pharmygiene-SCAT".

Новые комбинированные педикулициды

В состав аэрозоля "Пара плюс" для лечения педикулеза головы входит перметрин (0,5%) и малатион (0,25%). Кроме того, препарат содержит еще одно вещество, потенцирующее действие педикулицидов, пиперонила бутоксид (2%).Перметрин является нейротоксичным педикулици-дом. Механизм действия заключается в нарушении кати-онного обмена мембран нервных клеток у насекомых. Действие лерметрина усиливается пиперонила бутокси-дом, который блокирует защитные ферменты, образуемые насекомыми. Органофосфорный инсектицид мала-тион снижает высвобождение холинэстеразы на уровне двигательного нерва насекомого. Обладая различными механизмами инсектицидного действия, компоненты, входящие в состав препарата, предотвращают развитие устойчивости к какому-либо из них. Препарат убивает вшей и гнид, что позволяет его однократное использование.

Таблица 1.
Некоторые педикулициды, зарегистрированные и доступные в России

Чем можно вылечить педикулёз у ребёнка?

Ещё не придумано средства от вшей и гнид, которое было бы абсолютно безопасно и 100% эффективно. Самые популярные средства – это потенциально вредные пестициды. Их широкое использование привело к повторным применениям этих ядовитых веществ, к многократным заражениям, вспышкам и появлению устойчивых к пестицидам штаммов.

Вытаскивание вшей и гнид руками – безопасный способ и обязательный компонент при любой схеме лечения. Дополнительно помочь здесь могут специальные гребни, благодаря которым ускоряется процесс обследования головы и волос, можно на ранней стадии определить педикулёз и более тщательно выбрать насекомых и их личинки.

Шампуни против вшей опасны?

Хотя перед попаданием на прилавки все средства проходят тестирование на безопасность, может возникнуть их индивидуальная непереносимость, которую в некоторых случаях можно предсказать, но чаще всего она определяется уже после применения средства.

Ни в коем случае нельзя применять химикаты, убивающие вшей, людям с астмой, эпилепсией, опухолью головного мозга, раком и СПИДом. Люди, находящиеся на лечении, а также беременные и кормящие женщины и те, кто раньше использовал эти средства, могут быть более уязвимыми. Этим группам не следует не только использовать шампуни от вшей на себе, но и любым способом контактировать с ними.

Какие химические вещества используются в средствах от вшей?

Шампуни от вшей содержат активные и пассивные вещества. Активные (пестициды) уничтожают или отпугивают вредителей. Пассивные ингредиенты не оказывают никакого влияния на насекомых. Они нужны, чтобы растворить и сохранить пестициды, а также увеличить силу их воздействия. Таким образом, нейтральные ингредиенты могут оказаться даже более токсичными, чем входящие в состав шампуней пестициды.

Можно ли избавиться от вшей натуральными и другими альтернативными средствами?

Каким бы средством вы ни пользовались, никогда не оборачивайте намазанную им голову полотенцем и не оставляйте средство надолго. Таким образом вы можете сильно навредить здоровью ребёнка, так как обматывание может изменить химические свойства пестицида и уровень его всасывания в кожу.

Качественное обследование головы и расчёсывание – это обязательное дополнение к любому методу лечения педикулёза.

Нужно ли лечить всех, с кем проживает больной педикулёзом?

Как узнать, помогло ли лечение?

Достаточно часто происходит так, что после проведённого лечения вши и гниды всё ещё находятся на волосах. Определить эффективность лечения можно лишь одним способом – тщательной проверкой волос и кожи головы.

Как очистить от вшей дом?

Чтобы очистить дом от вшей и упавших волос, на которых могут быть закреплены гниды, достаточно пропылесосить ковры, мягкую мебель, мягкие игрушки и другие места, куда большой педикулёзом мог прикладывать свою голову. Этого будет достаточно, потому что вши – это человеческие паразиты, для жизни им необходима человеческая кровь.

Использование спреев с пестицидами неоправданно – они могут повредить людям и окружающей среде. Излишним будет и временное упаковывание таких предметов, как, например, мягкие игрушки, в пакеты.

Однако вы можете постирать постельное бельё и те же мягкие игрушки и другие мягкие предметы.

Откуда берутся вши?

Головные вши не появляются из воздуха или из земли. Это человеческий паразит, который был с нами, вероятно с самого начала. Высохшие вши и их яйца были найдены в волосах египетских мумий.

Как распространяются вши?

Головные вши распространяются при тесном контакте с головой или волосами заражённого человека. А также их можно получить, примерив чужой головной убор, вытершись не своим полотенцем, причесавшись чужой расчёской, воспользовавшись чужой резинкой для волос. Есть также небольшой шанс подцепить паразитов через подушку, подголовник и другие подобные предметы.

Головные вши не умеют прыгать или летать! Как правило, они не способны прожить без человека больше 24 часов.

Можно ли заразиться вшами через машину, подушку или мягкую мебель?

Если вошь сползла с головы и осталась на предмете (например, на подушке, подголовнике и т.п.), она может переползти на голову другого человека, если он в ближайшее время положит туда свою голову.

Чтобы избежать этого, рекомендуется пропылесосить все мягкие поверхности, бывшие в контакте с больным педикулёзом.

Можно ли заразиться вшами в бассейне или пруду?

Плавание с больным педикулёзом не несёт большего риска по сравнению с другими видами деятельности. Когда вши оказываются в воде, жизнедеятельность их организмов временно прекращается, однако они продолжают крепко держаться за волосы. Таким же образом они остаются на волосах после мытья. Риск перенести вшей на свою голову возникает при обмене полотенцами, при складывании одежды и полотенец в одну кучу, хранении других предметов вместе.

Можно ли заразиться педикулёзом через наушники или шлем?

Неизвестно, насколько велика вероятность такого развития событий. Но риск заражения можно уменьшить, используя отдельное оборудование для каждого ребёнка. Когда это невозможно, то перед использованием чужого шлема или чужих наушников, их нужно аккуратно протереть влажной салфеткой. В качестве дополнительной меры можно использовать кепку, которая защитит волосы от контакта с предметом. Помните, что наушники и шлемы нельзя обрабатывать средствами, содержащими пестициды, потому что невозможно будет удалить эти химикаты.

Могут ли домашние животные заразиться человеческими вшами?

Головные вши не могут жить на животных – им необходима кровь человека. Так что кошки и собаки не могут быть их переносчиками.

Вши умеют прыгать?

Задние ноги головных вшей не приспособлены для прыжков. Нет у них и крыльев, чтобы летать.

Как отличить живые гниды от мёртвых?

Если придавленная ногтем гнида щёлкает – она была жива, в противном случае – она мертва. Однако чтобы узнать, все ли гниды на голове живы или мертвы, потребуется снять всех гнид. Потому что найденные мёртвыми десять гнид ещё ничего не значат для одиннадцатой.

Каков жизненный цикл головной вши?

Вошь живёт на человеке около 30 дней. Без человека они умирают через сутки.

Женская особь откладывает по 3-5 яиц в день. Яйцо развивается 7-10 дней, а вылупившейся личинке требуется ещё столько же, чтобы вырасти и начать откладывать яйца.

Как долго вошь и гнида могут прожить вне головы?

Взрослая вошь, оказавшаяся без хозяина, не проживёт больше 24 часов.

Вши переносят какие-нибудь заболевания?

Вошь – это не только надоедливое и неприятное насекомое, современная наука показывает, что головные вши, так же как и пользующиеся дурной славой платяные, переносят возбудителей сыпного и возвратного тифа.

Для обнаружения вшей подходит использование флуоресцентной лампы?

Одни профессионалы советуют такой метод, другие утверждают, что флуоресцентные лампы сбивают с толку, так как освещают не только гниды, но и перхоть, отмершие клетки кожи и любой мусор, который часто можно найти в волосах.

Важно быть на 100% уверенными в том, что вы нашли именно яйца вшей, чтобы не повергать ребёнка ненужному лечению, в особенности если применяются сильнодействующие, потенциально опасные химикаты.