Кори головного мозга это

Ведущую роль в формировании высших психических функций играет кора головного мозга. Она представляет собой серое вещество, состоящее более чем из 15 млрд тел нервных клеток и имеет семь слоев. Она состоит из новой коры, новообразований головного мозга (неокортекса) и старой коры, старообразоваиий (кортекса).

Кора головного мозга функционально организована. В ней выделяют:

• - лобные доли,поля головного мозга. В них находятся двигательные центры, речевой центр (имеется в обоих полушариях, но у правшей он развит в левом полушарии, а в правом не функционирует; у левшей центр речи находится в правом полушарии, а в левом не функционирует), представлены основные психические функции (целеполагания, воли, мотивы достижения, моральные мотивы, системы смыслов и ценностей человека), осуществляется аналитическая деятельность мозга, моторика речи. Все это латеральная (наружная) часть, поверхность головного мозга;
• - височные доли(поля) головного мозга. Здесь находятся центры слуха, вкуса, обоняния, понимания речи (слышим речь и здесь же идет ее расшифровка, понимание), осуществляются экспрессивные функции речи. В понимании речи принимают участие и лобные доли (поля). В этой же части головного мозга, в его медиальной (внутренней) поверхности находятся центры радости, горя, удовольствия, страха, безопасности, сексуального влечения. На стыке височной, теменной и затылочной долей (полей) находится центр "веры" (но основная его часть - в височном поле);
• - теменные поляобоих полушарий имеют центры чувствительности (боль, тепло, холод, острое, тактильное). Этот центр наиболее развит у слепых и слепоглухих. Здесь же находится центр музыкального понимания;
• - затылочные поля,доли осуществляют анализ зрительной информации: свет, цвет.

Таким образом, головной мозг человека (рис. 2.2) состоит:

• 1) из продолговатого, среднего, промежуточного, конечного мозга и мозжечка;
• 2) четырех желудочков: двух боковых и двух общих (в промежуточном и продолговатом мозге);
• 3) функциональных полей: лобное, височные, теменное, затылочное;

Рис. 2.2. Нерасчлененный мозг

4) серого вещества (тела нервных клеток), белого вещества (отростки нервных клеток) и мозговой жидкости (находится в желудочках головного мозга и в стволе спинного мозга).

Есть и другие классификации отделов нервной системы. Так, часть центральной и периферической нервной системы, регулирующую деятельность внутренних органов и частей организма и осуществляющую так называемую низшую нервную деятельность, именуют вегетативной нервной системой (или висцеральной, от лат. viscera - внутренности). Другая часть, обеспечивающая правильное взаимодействие организма со средой, осуществляющая ВНД, называется анималъной.

Нервная система человека функционирует как единое целое. Это относится и к ее ведущему элементу - головному мозгу, в системной деятельности которого главным распорядителем является его наиболее молодой отдел - кора больших полушарий.

Головной мозг имеет сложное и вертикальное строение, системы устойчивых взаимосвязей коры с подкоркой и более глубинными структурами, объединяющимися для выполнения определенных жизненно важных функций и представляющими собой иерархизированные функциональные единицы мозга. И. П. Павлов выделял целую группу таких образований - анализаторов, к которым относят: зрительный, слуховой, обонятельный, осязательный (тактильный), вкусовой, вестибулярный (регулирующий положение тела в пространстве), двигательный (кинестезический), химический (реагирующий на изменения состава крови и внутриклеточного вещества), барорецептивный (приспособленный к раздражениям, связанным с изменением давления в полостях тела, сосудах), речедвигательный.

Большие полушария

Большие полушария мозга составляют 75–80% от массы всей центральной нервной системы. Снаружи они покрыты корой — слоем серого вещества толщиной 1,3–4,5 миллиметров, под которым находится белое вещество и базальные ганглии, регулирующие двигательные и вегетативные функции и, как предполагается, связанные с сознанием. Как и кора, они состоят из серого вещества. В отличие от белого вещества, состоящего из пучков аксонов — отростков нервных клеток, передающих импульсы, — в серое вещество входят тела нейронов, глиальные (вспомогательные) клетки, такие как астроциты и олигодендроциты, а также другие отростки нервных клеток и капилляры. Скопление белого вещества, известное как мозолистое тело, соединяет полушария мозга в единое целое. Другая структура, состоящая из белого вещества и выходящая из коры, — кортико-спинальный, или пирамидный, тракт, который помогает левому полушарию управлять правой половиной тела, а правому полушарию — левой. Кора покрыта бороздами и извилинами, которые увеличивают ее площадь: две трети серого вещества находятся внутри этих структур. Крупные борозды присутствуют у всех людей, а мелкие извилины индивидуальны.

Промежуточный мозг

Мозжечок и базальные ганглии

Мозжечок отвечает за координацию движений, регуляцию равновесия и мышечного тонуса. Он расположен под затылочными долями коры больших полушарий. Мозжечок состоит из двух полушарий и соединяющей их центральной части — так называемого червя, а под ним находится полость — четвертый желудочек. У мозжечка есть шесть ножек, которые представляют собой пучки аксонов, соединяющие его с другими структурами мозга. Полушария мозжечка покрыты корой, которая состоит из трех слоев. Средний из них состоит из клеток Пуркинье и является ключевой структурой мозжечка. Он отвечает за двигательную память. Клетки Пуркинье используют тормозящие медиаторы, чтобы контролировать движения, которым мы учимся в течение жизни, и, если повреждается этот слой, движения становятся слишком сильными и неточными.

Как и у коры, у мозжечка есть древние, старые и новые структуры. Древние структуры мозжечка, такие как червь и прилегающие к нему структуры, выполняют вестибулярную функцию и управляют движением глаз. Старые структуры отвечают за локомоцию — перемещение в пространстве, а новые ответственны за произвольные движения, такие как мелкая моторика пальцев: когда мы учимся играть на музыкальных инструментах, развиваются именно эти участки коры мозжечка. Старая часть мозжечка получает информацию через спинной мозг, а новая — из коры больших полушарий.

За двигательное обучение отвечают также базальные ганглии больших полушарий. В то время как мозжечок запоминает конкретные параметры конкретных движений, базальные ганглии работают с целыми комплексами движений. Клетки ключевой структуры базальных ганглий, как и мозжечок, используют тормозящие медиаторы, но если при повреждении мозжечка двигательная активность не теряется, то при поражении базальных ганглий движения пропадают либо запускаются непроизвольно.

Средний мозг

Это самый маленький по размеру отдел головного мозга. Верхняя часть среднего мозга состоит из четырех холмиков, которые реагируют на слуховую и зрительную информацию. Самая важная задача среднего мозга — фиксировать изменения в окружающей среде. С работой четверохолмья тесно связаны глазодвигательные центры. Движения глаз управляются тремя черепно-мозговыми нервами. Под четверохолмьем находится центральное серое вещество среднего мозга, которое регулирует чувствительность к боли и является одним из важнейших центров сна, а еще ниже — красное ядро среднего мозга и черная субстанция. Красное ядро связано с мозжечком процессами двигательного обучения и является одним из двигательных центров. Отсюда начинается руброспинальный тракт, который опускается в спинной мозг и усиливает сгибательные движения, когда мы идем или бежим. Черная субстанция контролирует активность черепномозговых нервов, отвечающих за движения глаз, а также выделяют дофамин, благодаря которому мы получаем удовольствие от физической нагрузки.

Продолговатый мозг и мост

Продолговатый мозг и мост выстроены по центральной части головного мозга и образуют так называемый ствол. Эти зоны занимаются древними и базовыми функциями нервной системы. В продолговатом мозге и мосту находится дыхательный центр, а также центры сна и бодрствования, управления сердцем и тонусом сосудов. Кроме того, там расположены ядра черепных нервов. Дыхательный центр содержит клетки-пейсмейкеры, которые управляют ритмом дыхания, и его работа сопряжена с сосудодвигательным центром, который отвечает за работу сердца и кровеносных сосудов. Также в этой зоне расположены центры врожденного пищевого поведения: продолговатый мозг и мост согласовывают вкусовые сигналы и сигналы, связанные с врожденными пищевыми рефлексами, такими как глотание, выделение слюны и желудочного сока.

Под корой находится белое вещество больших полушарий, а еще глубже — так называемые базальные ганглии. Базальные ганглии — это скопление серого вещества в глубине больших полушарий. Часть нейронов в базальных ганглиях занимаются движениями, часть связана с системой потребностей, эмоций, мотиваций.

Кроме мозолистого тела к белому веществу относятся аксоны, которые входят в кору — это, прежде всего, аксоны таламуса и аксоны, которые выходят из коры. Самый мощный пучок белого вещества, выходящий из коры больших полушарий — кортико-спинальный или пирамидный тракт. Он идет по нижней поверхности всего головного мозга, и на границе продолговатого мозга и моста большинство аксонов кортико-спинального тракта перекрещиваются, а дальше уже в составе белого вещества опускаются вдоль спинного мозга и доходят до разных сегментов спинного мозга. Благодаря этому перекресту наше левое полушарие управляет правой половиной тела, а правое полушарие — левой. Большинство информационных систем в нашем мозге перекрещиваются. Это касается не только движений, но и сенсорных систем.

На поверхности коры больших полушарий большое количество борозд и извилин. Борозды нужны чтобы увеличить площадь коры. Чем больше коры больших полушарий, тем больше нейронов, серого вещества, и тем больше вычислительные возможности мозга. Складчатая кора — это очень правильно и хорошо. В случае коры больших полушарий человека, только треть серого вещества находится непосредственно на поверхности, а две трети внутри борозд.

Борозды очень разнообразны. Самые крупные борозды есть у всех людей. А мелкие борозды также индивидуальны, как рисунок отпечатков пальцев. Самые крупные борозды — это так называемая центральная борозда, которая идет от макушки вниз по самой середине нашего мозга, и боковая борозда. Центральную борозду называют еще роландовой бороздой, боковую — сильвиевой бороздой, в честь тех анатомов, которые начиная с XVIII века описывали все эти структуры.

Центральная борозда позволяет разделить большие полушария на лобную долю и теменную долю. Все, что находится ниже боковой борозды, относится к височной доле больших полушарий.

В целом кору больших полушарий можно разделить на шесть долей. Это лобная, теменная, височная. В самой задней части больших полушарий находится затылочная доля. Кроме того, есть две доли, которые не видны на этой боковой или латеральной поверхности больших полушарий. Эти доли называются островковая и лимбическая.

Островковая доля находится в глубине боковой борозды. Если идти в боковую или сильвиеву борозду, оказывается, что дно ее очень сильно расширяется и возникает островковая доля. Там много коры больших полушарий и весьма специфические по функциям зоны.

Медиальная кора, то есть внутренняя кора больших полушарий, тоже не видна, когда мы смотрим на полушария снаружи. Она образует так лимбическую долю. Для того, чтобы увидеть лимбическую долю, мы должны разрезать мозг пополам и развернуть эти две половинки. Тогда на внутренней поверхности полушария мы увидим обширные зоны коры — это и есть лимбическая зона. Лимбическая от слова лимб — круг. То есть это кора, которая окружает место отхода больших полушарий от промежуточного мозга.

С точки зрения происхождения в коре больших полушарий выделяют древние, старые и новые области. Древняя кора — это та кора, которая есть уже у рыб. В человеческом мозге она занимает совсем небольшой объем. По разным оценкам, от одного до полутора процентов.

Самая древняя функция больших полушарий — это обоняние. Исходно эти конструкции возникают именно чтобы нюхать. Первая пара черепных нервов, обонятельный нерв входит именно в большие полушария, в древнюю кору больших полушарий. На нижней поверхности лобных долей есть специальные конструкции — обонятельные луковицы. Хотя они находятся заметно отдельно от остальных больших полушарий, они, тем не менее, относятся к древней коре. В обонятельные луковицы входит обонятельный нерв, там расположены нервные клетки, которые начинают анализ обонятельных сигналов. Дальше от обонятельных луковиц идет пучок аксонов — обонятельный тракт, который входит уже в высшие центры обоняния. Высшие центры обоняния расположены на внутренней поверхности больших полушарий, в основном там, где находится передняя часть мозолистого тела. Прозрачная перегородка или септум — один из таких обонятельных центров.

Старая кора больших полушарий тоже не очень велика. Это порядка двух-трех процентов. Она возникает в заметном виде прежде всего у рептилий. Ключевая структура старой коры называется гиппокамп. Гиппокамп на русский язык переводится как морской конек. Эта структура когда-то напомнила нейроанатомам морскую рыбку. Гиппокамп представляет из себя цилиндрический тяж серого вещества, который находится у человека в глубине височных долей мозга. Функция гиппокампа и тех структур, которые с ним связаны, а это все структуры старой коры, — это функции, связанные с кратковременной памятью и перезаписью кратковременной памяти в долговременную. Именно с этой точки зрения изучается гиппокамп, а еще зубчатая извилина и субикулум. За работу, в которой было показано, насколько важны нейроны гиппокампа и окружающих структур для ориентации в пространстве, в 2014 году была вручена одна из Нобелевских премий по физиологии и медицине. Эта зона возникает, чтобы хорошо ориентироваться в пространстве и помнить, как вы движетесь. Помнить, где находится ваш дом, чтобы в него быстро вернуться. Ящерица вышла из норки, пошла прямо, свернула направо, потом налево. В случае опасности как быстро бежать обратно? Об этом помнит гиппокамп, с этого начинается его функция как центра памяти. В ходе эволюции он приобретает способность запоминать и другие сенсорные сигналы, зрительные, слуховые, начинает работать с центрами эмоций.

Из гиппокампа выходит мощный пучок белого вещества, пучок аксонов — свод. Свод проходит вокруг мозолистого тела. Сигналы, идущие по своду, попадают в таламус, а потом в лимбическую долю коры больших полушарий. Возникает очень важная, значимая анатомическая конструкция — круг Пейпеза. Круг Пейпеза важен для работы систем памяти и для превращения кратковременной памяти в долговременную.

95% коры больших полушарий — это новая кора. Новая кора — это высшие сенсорные центры, высшие двигательные центры и ассоциативные зоны, которые занимаются самыми сложными психическими функциями. Стандартная новая кора больших полушарий имеет шестислойную структуру. Снаружи находится молекулярный слой, потом наружный зернистый и наружный пирамидный, внутренний зернистый, внутренний пирамидный и полиморфный. Нейроны каждого слоя очень характерно выглядят и занимаются определенной функцией. Сигналы из таламуса в кору больших полушарий в основном воспринимает четвертый слой. Если говорить о входе информации в кортико-спинальный тракт, то этот тракт формируют аксоны пятого слоя.

С точки зрения функций разные отделы коры больших полушарий занимаются очень конкретными и очень отдельными вещами. Затылочная доля коры больших полушарий — это наши зрительные центры. Зрительные сигналы, после того как они прошли таламус, достигают затылочной доли коры больших полушарий. В затылочной доле находятся нервные клетки, которые начинают анализировать зрительные образы, узнают линии, геометрические фигуры, лица людей, буквы, иероглифы — разные сигналы, которые поставляет нам зрительная система.

Височная доля — это слуховая зона. Сюда приходит информация от улитки, которая прошла через продолговатый мозг и мост, через таламус. Здесь есть нервные клетки, которые узнают отдельные тональности или звуки природы, плеск воды или скрип двери. Узнают смех и плач человека, нашу речь и музыку.

Дальше — теменная доля. В ее передней части находится зона чувствительности тела. Здесь расположены нейроны, которые занимаются болевой, кожной и мышечной чувствительностью. Сюда, в конце концов, приходит информация, которая поднималась из спинного мозга по дорзальным столбам, по нежному и клиновидным пучкам через таламус. Она достигает этой зоны, и здесь находится то, что называют картой нашего тела. Разные зоны нашего тела здесь расположены не вперемешку, а формируют как бы отражение нашей поверхности. Зона ноги находится выше всего, потом расположена зона туловища, потом зона руки, и еще ниже зона головы. Причем зона головы не перевернута, то есть сначала лоб, потом верхняя челюсть, нижняя челюсть и внизу язык. Зона языка ныряет в боковую борозду и контактирует с островковой долей. И это не просто так, потому что в островковой доле находятся наши центры вкуса. В итоге, например, чувствительность от языка и кожная, тактильная, температурная и собственно вкусовая собирается внутри боковой борозды в единый вкусовой образ.

Задняя часть лобной доли занимается движениями. Это так называемая премоторная и моторная кора, где генерируются произвольные движения, которые определяются как новые движения в новых условиях. Именно из этой области сигналы поступают в мозжечок и базальные ганглии, для того чтобы они запоминали новые двигательные программы.

На боковой поверхности мы видим еще две огромные зоны. Это задняя часть теменной доли и передняя часть лобной доли — наши высшие психические центры. Ассоциативная теменная кора связана, прежде всего, с нашим мышлением и работой со словами. А ассоциативная лобная доля или префронтальная кора — это центр воли, инициативы, принятия решений. Здесь происходит выбор поведенческих программ и их запуск.

Если происходит повреждение различных отделов коры, а это инсульты и микроинсульты, то соответствующие функции мозга нарушаются, и может пострадать зрительная система, слуховая система, двигательная система, или центры мышления.

При этом остаются слабо изученными особенности паттернов активности областей коры в ее целостности в различных функциональных состояниях у школьников с разной степенью успешности. Можно предположить, что топографические особенности функционирования коры таких школьников будут различаться, что может проявиться в виде характерного рисунка активации.

В этой связи целью нашего исследования было сравнительное изучение топографических особенностей ЭЭГ в состоянии покоя и при предъявлении задач разного типа у школьников, обладающих различным уровнем академической успеваемости.

Материал и методы

В качестве испытуемых в исследовании принимали участие школьники г. Екатеринбурга, 92 человека: 48 девочек и 44 мальчика, практически здоровых (I-II группа здоровья), возраст - 12-13 лет, правши.

Исследование ЭЭГ проводилось в изолированном помещении в здании школы. Испытуемые располагались в удобном кресле. ЭЭГ регистрировали монополярно в 10 симметричных отведениях (F3, F4, C3, C4, P3, P4, T3, T4, O1, O2) по системе 10/20 с помощью интегрального инструментально-методического комплекса CONAN-м (частота дискретизации 128, фильтр низких частот 1 Гц, высоких - 45 Гц). В качестве референтного использовался правый ушной электрод.

Для каждого испытуемого была проведена запись ЭЭГ в четырех экспериментальных ситуациях: в состоянии покоя с закрытыми глазами и при решении трех типов задач (вербально-логических, простых арифметических и задач на пространственное вращение фигуры). Каждому испытуемому предъявлялся один и тот же набор задач.

Записи анализировали с помощью ресурсов программы CONAN-м, после ручного удаления артефактов. Был проведен визуальный анализ топографических карт пространственной структуры биоэлектрической активности в режиме фоновой ЭЭГ (состояние покоя с закрытыми глазами) и при решении из трех типов задач каждого из учащихся в отдельности.

Результаты и обсуждение

На рисунках 1, 2 в качестве примера приведены амплитудные карты биоэлектрической активности головного мозга у мальчиков и девочек 12 лет, проявляющих разную степень академической успеваемости. Видно, что и у наиболее, и у наименее академически успешных учеников самый низкий уровень биоэлектрической активности наблюдается в состоянии покоя с закрытыми глазами. При предъявлении интеллектуальной нагрузки в виде тестовых задач активность коры повышается.

Существенной разницы в характере биоэлектрической активности коры головного мозга между мальчиками и девочками не наблюдалось, картина активации при решении разного типа задач оказалась очень сходной и зависела, скорее, от успешности учащихся (рис. 1, 2)

Более высокая степень активации мозга наблюдается при решении задач на пространственное вращение фигуры и вербально-логических задач. В некоторых случаях менее успешные ученики демонстрируют значительное повышение активации головного мозга при предъявлении простых для всех учащихся арифметических задач. Во всех случаях степень активации коры головного мозга ниже у более успешных школьников (рис. 1, 2).

Рис. 1. Топографические карты активности коры головного мозга

у мальчиков с разной степенью академической успешности: испытуемые № 1-2 - успешные, № 3-4 - неуспешные; 1 - глаза закрыты; 2 - арифметические задачи; 3 - логические задачи; 4 - задачи на пространственное вращение фигуры.

Пространственное расположение активных зон головного мозга у наиболее и наименее успешных учащихся также различается. У академически более успешных учащихся прежде всего активны фронтальные области коры мозга и в значительно меньшей степени - области коры, расположенные каудальнее, вне зависимости от типа решаемой задачи. У академически менее успешных школьников в относительно большей степени активированы затылочные и теменные области коры при менее избирательном характере активации (рис. 1, 2). Это соответствует данным о том, что у детей с трудностями обучения отмечается слабая выраженность процессов локальной активации и, наоборот, наблюдается генерализованая активация [1].

Рис. 2. Топографические карты активности коры головного мозга

у девочек с разной степенью академической успешности: испытуемые № 1-2 - успешные, № 3-4 - неуспешные; 1 - глаза закрыты; 2 - арифметические задачи; 3 - логические задачи; 4 - задачи на пространственное вращение фигуры.

Известно, что для головного мозга характерна специализация зон коры при выполнении различных функций [5]. Поэтому картина распределения активности в коре головного мозга может отражать какие-то существенные особенности процессов мышления.

У академически более успешных школьников при когнитивной деятельности наблюдалась преимущественная активация фронтальных зон коры мозга, в том числе и при решении задач на пространственное вращение фигуры, которое предполагает активацию париетальных и окципитальных зон коры (рис. 1, 2).

У менее успешных школьников при решении любых задач достаточно активно были задействованы затылочные области (рис. 1, 2), фронтальные области при этом не приобретают доминирующей роли.

Это закономерно сочеталось с успешностью решения задач этими учащимися.

Логические задачи, требующие избирательной активности фронтальных зон коры, более успешно решаются академически успешными школьниками. А задачи на пространственное вращение, предполагающие участие каудально расположенных зон коры - академически неуспешными.

У академически неуспешных учеников не формируется избирательной активации фронтальных зон коры при решении логических задач, поэтому такие задачи оказываются для этих детей совершенно неразрешимыми.

Это соответствует представлениям о том, что основной причиной школьной неуспеваемости является низкий уровень вербально-логического мышления, который может быть обусловлен дефицитарностью префронтальных участков лобных областей коры [3; 4].

Отмечается также, что у детей с трудностями обучения наблюдается слабая выраженность процессов локальной активации и снижение степени участия лобных отделов коры в реализуемой деятельности [1].

Недостаточную степень активации фронтальных областей коры при когнитивной деятельности можно рассматривать как признак меньшей зрелости мозговых механизмов активации у менее успешных школьников.

Однако эти особенности помогают менее успешным школьникам при решении другого типа задач, на пространственное вращение фигуры. На рисунках 1, 2 видно, что у них при этом происходит снижение активности фронтальных областей коры при высокой степени активации отделов, расположенных более каудально. То есть они используют для решения таких задач более адекватные области коры головного мозга - париетальные и затылочные, и их успех поэтому представляется вполне закономерным.

Это может свидетельствовать о наличии у таких детей иного типа способностей, который не позволяет им достичь успешности при обучении традиционным способом, когда информация излагается в виде устного или письменного высказывания, направленного на понимание логических взаимоотношений между элементами материала. Но они вполне способны воспринимать тонкие различия графически представленного материала и мысленно манипулируют им значительно более эффективно, чем их более успешные сверстники.

В целом изучение топографических особенностей ЭЭГ у школьников с разной степенью успешности позволило выявить характерные для них функциональные особенности работы головного мозга. Эти особенности определяют легкость решения задач разного типа успешными и неуспешными учащимися, с одной стороны, и объясняют сложности, с которыми сталкиваются неуспешные учащиеся - с другой. Учет этих особенностей позволит подбирать образовательные методы в соответствии с их способностями восприятия.

Рецензенты:

Следует отметить, что установление причины болезни в клинике психических заболеваний представляет значительно больше затруднений, чем в других клинических дисциплинах соматической медицины. Это объясняется тем, что причины многих психических заболеваний еще не известны.

Возникновение того или другого заболевания всегда связано с вредоносным воздействием со стороны внешней или внутренней среды организма. Характер клинических проявлений болезни зависит от качественных особенностей патогенного агента, его интенсивности, остроты и темпа воздействия. Однако патогенную значимость того или другого агента нельзя понимать метафизически как нечто постоянное, не зависимое от индивидуальных свойств реагирующего субъекта. Один и тот же раздражитель, безвредный для здорового человека, может оказаться патогенным для организма, сенсибилизированного к данному раздражителю. Инфекционный агент может оказаться безвредным в иммунном организме, а при отсутствии иммунитета вызвать тяжелый болезненный процесс. В психическом заболевании этиологические соотношения чрезвычайно сложны, так как основные болезненные расстройства развертываются в головном мозгу — в его наиболее дифференцированных и молодых в эволюционном отношении отделах, отличающихся высокой пластичностью и хорошо развитыми защитными механизмами (на это было указано в предыдущей лекции). Отсюда следует важный для практики вывод: при установлении причины заболевания психиатр всегда должен помнить, что степень патогенной значимости одного и того же агента находится в тесной зависимости от функционального состояния организма реагирующего субъекта, прежде всего от функциональной подвижности коры больших полушарий в момент воздействия вредности.

В повседневной практике нередко наблюдаются случаи, когда незначительные патогенные агенты приводят к серьезному психическому расстройству. Эти случаи могут представить большие затруднения в отношении установления этиологии заболевания. Однако трудности было бы легче преодолеть, если бы врач принял во внимание приведенное выше положение, подчеркивающее, что одним из важнейших условий патогенного действия того или другого фактора является физиологическое состояние организма в данный момент и прежде всего функциональная подвижность коры головного мозга.

Приведем следующий пример.

Мальчик 16 лет. Поступил в клинику после ссоры с товарищами, которые смеялись над ним, шутили по поводу его маленького роста. После этой ссоры в течение 3 дней больной плохо спал, был тревожен, испытывал страхи, высказывал идеи преследования и виновности, обнаруживал галлюцинации угрожающего содержания.

Больной родился недоношенным (8месячным). Мать во время беременности перенесла инфекционное заболевание (малярия?). Мальчик развивался с опозданием, ходить и говорить стал после 2 лет. Уже с дошкольного возраста отмечалась отсталость в росте. В школу поступил 9 лет. Несмотря на старательность и прилежание, успеваемость плохая. Не закончив школу, стал обучаться слесарному ремеслу. По характеру всегда был робким, застенчивым, астеничным, сенситивным, тяжело переживал свои неудачи в школе, часто плакал, испытывал обиду и огорчение при всяком напоминании товарищей об его маленьком росте. Незадолго до настоящего заболевания перенес тяжелый колит, после которого сильно убавил в весе.

Больной доступен, охотно рассказывает о себе, обнаруживая невысокий интеллект. Временами нарастает тревога; больной становится напряженным, отказывается от еды, не отвечает на вопросы, а вместе с тем стремится быть ближе к персоналу, у которого он как бы ищет помощи. В эти периоды усиливаются галлюцинаторные переживания, мальчик высказывает бредовые идеи преследования и самообвинения. Иногда, наряду с тревогой, возникает и двигательное возбуждение: все время ходит, монотонно причитая, шепчет что-то неясное. Временами вял, лежит неподвижно на кровати, движения замедлены, лицо гипомимично.

В физическом состоянии больного отмечается: резкая отсталость в росте (по типу гипофизарного субнанизма), пониженное питание, бледность кожи и слизистых оболочек. Кисти и стопы цианотичны, холодны и влажны на ощупь. Со стороны внутренних органов грубых отклонений от нормы нет. Нет также патологических симптомов со стороны нервной системы, но резко выражены явления вегетативно-сосудистой лабильности. Лабораторные данные свидетельствуют об анемии гипохромного типа. В составе ликвора и мочи отклонений от нормы не обнаружено.

Такое состояние с незначительными колебаниями длилось в течение 2 месяцев. Постепенно больной успокоился, сблизился с детским коллективом, стал интересоваться окружающей обстановкой. Сон, аппетит улучшились. После 3-месячного пребывания в клинике мальчик был выписан в состоянии некоторой астении. По катамнестическим данным, он в дальнейшем постепенно поправился и возвратился к обычной работе. Диагноз: реактивный психоз с депрессивно-бредовым синдромом (у инфантильного субъекта с невысоким интеллектом и явлениями соматического истощения).

Установление причины заболевания у данного больного может представить затруднения, так как ничтожный повод (ссора с товарищами) нелегко расценивать как причину длительного психоза, наблюдавшегося у больного. Анализируя анамнестические данные, мы отметили следующие моменты, объясняющие особенности этиологических отношений в данном случае.

1. Для понимания условий, способствующих возникновению затяжной психогенной реакции у нашего больного, большое значение имеет тот факт, что еще до последней психической травмы (ссора с товарищами) он часто испытывал подобные же огорчения и обиды. Следовательно, в данном случае речь идет не об единичной психической травме, а о повторных, длительно действующих травмирующих факторах, связанных с конфликтным переживанием, тяжелым гнетущим аффектом, чувством собственной недостаточности.

Патогенное действие длительной психической травматизации в настоящее время уже доказано как клиническими, так и экспериментальными исследованиями.

Об этом писал ряд советских психиатров, наблюдавших затяжные психогенные депрессивно-бредовые состояния в годы Великой Отечественной войны (Е.К. Краснушкин, В.А. Гиляровский, С.Г. Жислин, Г.Е. Сухарева, Т.И. Гольдовская, А.В. Снежневский и др.).

2. Немалое значение для понимания условий, способствовавших возникновению патологической реакции в приведенном случае, имеет то обстоятельство, что мальчик незадолго до настоящего психического заболевания перенес тяжелый колит, приведший к значительному соматическому истощению и психической астении. Значение длительных желудочно-кишечных заболеваний в возникновении астенических состояний было доказано в ряде исследований советских авторов (М.3. Каплинский, А.В. Снежневский, И.Г. Равкин и др.). Патофизиологическая сущность такой астении лучше всего может быть объяснена как изменение возбудимости и функциональной подвижности коры головного мозга под влиянием токсических и аутоинтоксикационных веществ.

3. При учете условий, повлиявших на возникновение психических нарушений у нашего больного, большое внимание должно быть уделено его индивидуальным особенностям. По своему характеру (робость, боязливость, застенчивость) больной может рассматриваться как представитель слабого типа. А как известно, основной особенностью слабого типа высшей нервной деятельности (по И.П. Павлову) является быстрая истощаемость корковых клеток (особенно при действии сильных или длительных раздражителей). С этим связана повышенная тормозимость представителей данного типа, низкий функциональный предел работоспособности корковых клеток с быстрым развитием тормозного процесса в коре и гипноидных фазовых состояний.

4. Важное значение для понимания природы данной реакции имеют и особенности соматического склада больного — его эндокринная недостаточность в форме гипофизарного субнанизма.

Исследование высшей нервной деятельности у кастратов обнаружило резкие изменения условно-рефлекторной деятельности, проявляющиеся главным образом в недостаточности активного внутреннего торможения. Причем эти нарушения высшей нервной деятельности не одинаковы у собак сильного и слабого типа нервной системы. В то время как у первых эти нарушения, резко выраженные в первые месяцы, затем посте пенно сглаживаются, у представителей слабого типа они продолжаются в течение многих месяцев и лет. Наш больной относится к слабому типу нервной деятельности. Его слабая функциональная активность мозговой коры еще более снижается в связи с эндокринной недостаточностью. Малая подвижность психических процессов (ограниченный интеллект) еще более усугубляет его недостаточность и снижает способность приспосабливаться к меняющимся условиям окружающей среды.

Таким образом, анализ данных о прошлом больного, изучение индивидуальных особенностей его психического и соматического склада говорят о сниженной функциональной активности коры полушарий у нашего больного, низком пределе ее выносливости к различным раздражителям. В этом следует видеть одну из основных причин серьезных и длительных психических нарушений, наступавших в результате действия незначительной вредности.

С такими же случаями можно встретиться и в клинике психических заболеваний зрелого возраста. Более часты они в возрасте обратного развития, особенно в клинике инволюционных психозов, когда вследствие нарушения подвижности нервных процессов и изменения вегетативно-сосудистой реактивности незначительные психогенные и соматогенные факторы могут привести к затяжным психозам. Во всех этих случаях правильное решение вопроса о причине заболевания возможно лишь при учете функционального состояния организма вообще и головного мозга в частности в момент воздействия вредности.

Приведенный клинический пример доказывает необходимость изучения всех условий возникновения психического заболевания. Нередко для возникновения болезни, наряду с основным причинным фактором, определяющим ее развитие, требуется еще ряд других предрасполагающих агентов, снижающих постепенно функциональную подвижность коры полушарий и ее защитные реакции.

Если началу заболевания предшествует не один, а несколько вредоносных агентов, установить причину заболевания представляется, конечно, трудным. Однако и эта задача выполнима, если тщательно изучить клинические проявления болезни, учитывая не только их статику, но и динамику, и при анализе клинических данных помнить, что картина настоящего состояния больного зависит от всей истории его развития и условий окружающей среды.

Приведем следующий пример.

Девочка 12 лет. Родилась преждевременно (на VIII месяце беременности), но в дальнейшем развивалась правильно. До 3 лет перенесла ряд инфекций: корь, ветряную оспу, эпидемический паротит, частые ангины и гриппы. В 6летнем возрасте болела брюшным тифом в тяжелой форме. После тифа появились головные боли, ночные страхи и снохождение, резкая вегетативная сосудистая неустойчивость (плохо переносила жару, духоту, холод). По характеру стала более плаксивой, тревожной, мнительной. В 10-летнем возрасте перенесла приступ суставного ревматизма.

За 2 недели до поступления в нашу клинику заболела ангиной: высокая температура (38°) держалась 5 дней. В течение этой болезни жаловалась на сердцебиение, головные боли. После падения температуры головные боли продолжались и обострились ночные страхи: девочка испытывала чувство страха в темноте, в одиночестве, отказывалась спать одна в комнате.

При обследовании в клинике со стороны внутренних органов отклонений от нормы не обнаружено. Лабораторные данные: формула крови, РОЭ, спинномозговая жидкость, моча — без отклонений от нормы. Со стороны аномальной нервной системы патологических признаков не отмечено. Вегетативная нервная система: блеск глаз, усиленные вазомоторные реакции, покраснение пятнами, потливость, акроцианоз. Температура нормальная.

Психическое состояние при поступлении: несколько подавлена, тревожна, беспокоится о своем здоровье. Жалуется, что в течение последних нескольких дней временами возникает мысль, что она сойдет с ума. Вначале борется с этой мыслью, затем больную охватывает чувство страха и тоски. Впервые такая мысль появилась после рассказа соседа о психических больных. Подтверждает, что всегда была мнительной и тревожной. Однажды летом во время сбора лечебных растений по заданию педагога у нее вдруг появилась мысль, что эти растения могут принести ей вред. С этой мыслью быстро рассталась. Жалуется на головные боли и повышенную утомляемость во время занятий.

В течение первого месяца состояние больной колеблется: то спокойна, оживленна, то подавлена, тревожна, беспокоится о своем здоровье, не верит в возможность выздоровления. В школьных занятиях и при психологическом эксперименте проявляет повышенную утомляемость. Приступы навязчивого страха заболеть наблюдаются чаще в вечерние часы, сопровождаются тоскливым настроением. В дальнейшем эти состояния отмечались все реже и в течение последнего месяца совершенно прекратились. Девочка стала более бодрой, оживленной. Повысилась умственная работоспособность. Охотно принимает участие в школьных занятиях и детских постановках. Стремится быть больше в детском коллективе, несколько своенравна, упряма, во всегда хорошо учитывает ситуацию. Эмоционально сохранена, привязана к своим близким.

При установлении диагноза в данном случае могут возникнуть два предположения, соответственно двум причинным факторам, предшествовавшим патологическому состоянию (перенесенная инфекция и психическая травма). Наша задача —выделить ведущий фактор, определяющий развитие клинической картины, и установить, таким образом, нозологическую природу болезни.

Основным в клинической картине является синдром навязчивого страха, возникновение которого непосредственно связано с психогенным фактором (свойственные девочке тревожность и мнительность усилили патогенное действие на больную устрашающего рассказа). Однако, чтобы понять условия возникновения патологической реакции у данной больной, а главное объяснить ее длительность при отсутствии массивного психогенного фактора, необходимо учесть значение второго патогенного агента — инфекционного, так как в момент психической травматизации девочка находилась в болезненном состоянии в связи с только что перенесенной инфекцией (обострение ревматической инфекции). Предшествовавшее заболеванию воздействие вредностей, повторная ревматическая инфекция изменили физиологическое состояние коры головного мозга, снизили ее защитные функции, повысили ранимость. Тем самым был открыт путь для патологической реакции на психическую травму. Иными словами, наличие второго инфекционного агента в данном случае является не случайным совпадением, а обязательным. Можно пред положить, что без него психогенная патологическая реакция не имела бы места.

Большое значение в патогенезе реакции имеет и третий момент — индивидуальные особенности больной: наклонность к длительной фиксации на болезненных переживаниях и ее вегетативнососудистая недостаточность. Таким образом, получается комплекс вредностей, последовательно действовавших друг за другом. Психогенный фактор является основной причиной происхождения навязчивого страха. Но решающим условием патогенного действия этой небольшой психической травмы было значительное ослабление функциональной активности коры полушарий под влиянием длительного воздействия инфекционных агентов (ревматическая инфекция).

Следует отметить, что существует ряд неправильных этиологических представлений (исторически сложившихся), мешающих иногда врачу точно установить причину заболевания. К ним относится прежде всего мнение, что проявление болезни всегда по времени совпадает с действием патологического агента. Между тем факт запаздывания начала проявлений болезни на больший или меньший промежуток времени является досточно известным и при определенных условиях вполне объяснимым (см. предыдущую лекцию об отдаленных причинах болезни).

Общим для всей этой группы является развитие всех симптомов психических расстройств на фоне патологически измененной возбудимости и снижения функциональной подвижности коры больших полушарий. Эта инертность нервных процессов находит свое клиническое выражение в стереотипных и монотонных высказываниях больных, в наклонности к сосредоточенности на определенных переживаниях. Ведущим в клинической картине этих форм является депрессивное настроение, тревожная тоскливость, чувство обреченности в ожидании гибели, иногда упорное стремление к самоуничтожению.

Но, как было указано выше, клиницист должен помнить, что установление этиологического диагноза не является его конечной целью. В каждом случае психиатр должен ответить на вопрос не только по какой причине заболел данный субъект, но и как он заболел, каковы патофизиологические механизмы развития данного заболевания в организме.

Иначе говоря, он должен установить не только этиологию, но и патогенез болезни.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c.
Справочник издан Группой компаний РЛС ®