Корь синдром стивенса джонсона

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Ключевые слова: синдром Стивенса — Джонсона, дети, триггер, маска, дебют, клиника, алгоритм лечения.

Для цитирования: С.И. Барденикова, О.С. Пеньтковская, Е.К. Исаева Синдром Стивенса — Джонсона — иммунная катастрофа. РМЖ. Мать и дитя. 2019;1:66-72. DOI: 10.32364/2618-8430-2019-2-1-66-72.

Stevens-Johnson syndrome is an immune catastrophe

S.I. Bardenikova 1 , O.S. Pentkovskaya 2 , E.K. Isaeva 2
1 Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov, Moscow,
Russian Federation
2 Children’s City Clinical Hospital of St. Vladimir, Moscow, Russian Federation

Stevens-Johnson syndrome (SJS) and toxic epidermal necrolysis (TEN) are rare acute life-threatening skin and mucosal disorders provoked in children mainly by infections and/or medications. According to the modern concept, SJS is a minor variant of TEN characterized by a total area of epidermal detachment less than 10% of the body surface area. However, a patient may present with deep mucosal lesions of at least two organs, e.g., larynx, trachea, bronchi, gastrointestinal tract, bladder or urethra. TEN is characterized by massive epidermolysis which involves more than 30% of the body surface area. Polypragmasia make difficulties for trigger identification while the severity depends on trigger withdrawal and elimination. This disorder is uncommon in paediatrics. Diagnosis is verified mainly by clinical manifestations. SJS debut is similar to acute respiratory infections and rash infections. Late diagnosis is associated with poor outcomes. There are no uniform treatment algorithms, individual treatment choice is required. Clinical case demonstrates that early diagnosis and treatment are vital.

Key words: Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis, epidermolysis, life-threatening condition, apoptosis, children, trigger, mask, treatment algorithm.
For citation: Bardenikova S.I., Pentkovskaya O.S., Isaeva E.K. Stevens-Johnson syndrome is an immune catastrophe. Russian Journal of Woman and Child Health. 2019;2(1):66–72.

Представлен клинический случай синдрома Стивенса — Джонсона, относящегося к редким острым жизнеугрожающим заболеваниям кожи и слизистых, индуцированным у детей преимущественно инфекциями и/или лекарственными средствами. Представленный случай подтверждает необходимость своевременной диагностики и ранней терапии.

Таким образом, ССД — тяжелая системная токсикоаллергическая реакция, развивающаяся на фоне лечения и/или течения заболеваний различной этиологии. Синдром редко встречается в практике педиатра. Клиническая картина дебюта ССД нередко маскируется проявлениями банального острого вирусного заболевания, особенно герпетической группы, что требует от врача знаний, должного внимания к пациентам и взвешенной осторожности в назначении лекарственной терапии. Однако предугадать возникновение ССД/ТЭН как реакцию на терапевтическую дозу ЛС практически невозможно. В представленном клиническом случае триггерными факторами ССД явились широко используемые ЛС с различной химической структурой, которые вызвали однотипный иммунопатологический ответ с развитием токсико-аллергического поражения органов и тканей организма. Тяжесть и темпы прогрессирования синдрома в определенной степени зависят от скорости отмены и элиминации ЛС, что наглядно подтверждается историей болезни нашего пациента: повлиять на сценарий заболевания удалось лишь после верификации диагноза.
Наш педиатрический опыт подтверждает патогенетическую эффективность и целесообразность стартовой терапии ССД с применения ГКС. Однако надо иметь в виду иммунодепрессивное действие высоких доз ГКС (угнетение клеточного иммунитета, фагоцитоза и переваривающей функции макрофагов), подавляющее антибактериальную защиту. Активация микробной колонизации слизистых может быть спровоцирована терапией ГКС, однако антибактериальная терапия (с применением препаратов широкого спектра действия с учетом госпитальной микрофлоры) предотвратила развитие септического состояния. Интересен опыт комбинированной терапии — ГКС и ВВИГ, обеспечивающей надежный положительный клинический эффект и выздоровление, особенно показанной при поздней верификации диагноза. Следует заметить, что в случаях экстремально тяжелого течения ССД нельзя исключать возможность развития у пациентов вторичного иммунодефицитного состояния, в этой связи ВВИГ являются единственной возможностью восстановления иммунного баланса и модулирования иммунного ответа.
Поиск триггеров ССД в педиатрической практике целесообразно провести среди возбудителей инфекционных болезней. Рационально использовать все методы серологической и ПЦР-диагностики в остром периоде болезни, продолжить поиск в динамике в периоде реконвалесценции (через 1–3 мес.) и далее в катамнезе (до 2–3 лет) с целью предупреждения фатальных для больного рецидивов заболевания. Невысокие титры антиинфекционных антител класса IgG (например, к ВЭБ) в разгар болезни или поздние (сомнительные) титры могут служить положительными (подтверждающими) маркерами, а продолжение их медленного снижения при выздоровлении является доказательством значимости данного инфекционного агента в развитии заболевания.
Аллергологическое обследование относительно основных компонентов ЛС, вызвавшего ССД, рекомендуется провести через месяц после выздоровления, причем рациональнее воспользоваться методами in vitro, современными тест-системами молекулярной диагностики. Необходимо помнить, что в случаях развития острых лекарственных реакций по типу анафилаксии тестирование in vivo категорически противопоказано.
Профилактика эпидермолитических лекарственных реакций базируется на тщательном сборе фармакологического анамнеза, избегании полипрагмазии, использовании ЛС в строгом соответствии с инструкцией (показания, противопоказания с учетом возраста, расчет дозы на основе массы тела, рекомендуемый способ введения). На титульном листе амбу латорной индивидуальной карты развития ребенка и/или стационарной карты больного, на всех справках, направлениях на обследования и т. д. необходимо зафиксировать информацию о ССД и далее указать ЛС, вызвавшее аллергическую реакцию (дату реакции, клинические проявления). Пациенту выдаются паспорт больного аллергическим заболеванием и опознавательный браслет с указанием препаратов, вызвавших ССД. В РФ лекарственный скрининг не проводится. Вызвавшие истинную аллергическую реакцию ЛС (выпускаемые под разными торговыми названиями, содержащиеся в составе комбинированных препаратов, имеющие сходные антигенные детерминанты) не назначаются.
Разработка единых согласительных документов, объединяющих профессиональные стандарты всех специальностей, занимающихся лечением и реабилитацией пациентов с ССД (аллергологов, дерматологов), унифицирует тактические алгоритмы и обеспечит преемственность и последовательность лечебной практики, так важной для тяжелого пациента.

В феврале маленький курянин Женя Гончаров провел в общей сложности четыре дня в реанимации после плановой и вполне безобидной прививки от кори, краснухи и паротита. Сейчас Женя дома, он заново учится улыбаться и ходить. Нам удалось встретиться с его мамой Олесей Гончаровой. Олеся рассказала, что до прививки Женя, как и когда-то Юлия Самойлова, был абсолютно здоровым ребенком.

- В этот раз вас определили в больницу?

- Нет. Мне сразу объяснили, что при аллергическом дерматите купать нельзя, я не купала его, чтобы не усугублять ситуацию, надевала на него только одежду из хлопка, когда ездили в больницу, а дома полностью раздевала

- Итак, в воскресенье вы все-таки легли в инфекционную больницу. Какой диагноз вам поставили там?

- Опиши, как выглядел Женя.

- У него началась сходить кожа с лица, рук, а шея уже напоминала кусок мяса. Руслан, мой муж, он просто не мог смотреть на Женю, он заходил и тут же выходил, опустив глаза, чтобы ребенок не видел слез.

- Как ты это перенесла?

- Я не знаю. Надо было держаться. Я же мама.

- Сколько ребенок был в реанимации?

- Шесть часов. Потом нас перевели в изолятор. Вот тут я в очередной раз сильно испугалась. Женю накололи успокоительными, антибиотиками, и он ни на что не реагировал. Мне даже показалось, что он меня не слышит. Я становилась у него за спиной, хлопала в ладоши, а он не поворачивался, не вздрагивал. А ведь от аллергии дети глохнут. Я ревела в коридоре, а медсестра пыталась донести до меня, что ребенок просто под лекарствами.

- Но потом стало легче?

- Нет. Начались дни каторги и ночи с ребенком на руках. Я не спала, наверное, целый месяц. Ну, может быть два-три часа в день. У Жени очень болело тело. Кожа продолжала сходить до мяса, он не мог лежать. Он спал только у меня на руках, склонив голову мне на плечо, я держала его под подгузником, чтобы ему не было больно. Сутки мы продержались в обычной палате, а потом ему опять стало хуже: покраснел живот, появился отек в паховой области.

- Ты не спрашивала, почему ребенку под наблюдением все равно становилось хуже?

- Дело в том, что аллерген все еще оставался в крови и проявлял себя день за днем. Еще четыре дня мы провели в реанимации, опять начались капельницы, уколы.

- Вот в эти маленькие ручки ставят капельницы?

- Катетеры. На разные разные ручки, потому что уже синяки. С двух часов дня до восьми вечера у Жени капельница. Как удержать ребенка? Как успокоить?- Олеся замолкает. – Зато знаешь, совсем другое отношение врачей и медсестер. Они и утешат, и малышу подмигнут, и объяснят все. Врач, который курировала Женю, приехала к нам в субботу, чтобы осмотреть его, успокоить меня.

- Потом были какие-то проверки в прививочном кабинете, как ты узнала об этом, и что показали эти проверки?

- Мне об этом рассказала наш участковый врач. Проверки ничего не показали.

- Но у тебя остались подозрения?

- Понимаешь, я никого не могу обвинять. Этот Синдром – это непредсказуемая реакция организма. Может быть, стоило до и сразу после прививки пропить антигистаминные, а возможно это только усугубило бы ситуацию. Я не знаю. Но обычно мне показывали ампулу в прививочном кабинете. Обычно. Но не в этот раз.

- Ты говорила, что у Жени заметила, какой-то регресс в развитии.

- Это не совсем регресс. Он очень долго лежал, и ему пришлось заново учиться ходить. Шаги стали несмелыми, хотя до болезни он уже бегал. А еще он так долго плакал, что сейчас заново учится улыбаться. Да и я тоже. Наша жизнь очень изменилась. Если раньше у сыночка ни на что не было аллергии, и он даже уплетал за обе щеки апельсины, то сейчас, я сама боюсь съесть что-то не то – моментально появляется покраснение у малыша на шее. И знаешь, у него взгляд совсем взрослый, раньше был веселым и беззаботный, а теперь очень глубокий. Я это заметила еще в реанимации, когда ему было так больно, а он смотрел на меня. Смотрел и молчал, даже уже не плакал, - Олеся опускает глаза.

- Ты будешь теперь делать ему прививки?

Нам удалось связаться с участковым врачом Жени Гончарова Анной Тарасовой.

- Я осматривала ребенка до прививки. Его состояние было удовлетворительным.
- Вы можете гарантировать, что в прививочном кабинете Жене вкололи именно тот препарат, и что ампула правильно хранилась?
- Нет, не могу. Меня там не было. Я уверена, что все было сделано правильно, но гарантировать не могу. Человеческий фактор, знаете ли. Случай Жени очень непростой, но такое встречается крайне редко. Я все равно призываю всех вакцинироваться, потому что прослойка людей с иммунитетом с каждым годом все меньше, а значит риск эпидемий от уже побежденных болезней растет. Сегодня же, наверное, пятьдесят процентов молодых мам в Курске отказываются прививать деток, не осознавая, что вакцины спасают от летального исхода. В моей семье все регулярно вакцинируются.

А вот как прокомментировала ситуацию Ольга Пожидаева, заведующий детской поликлиникой №1 г. Курска:

- Какая глупость! Ему (Жене Гончарову прим.ред), конечно, вкололи ту вакцину. Если у мамы есть какие-то подозрения, то она должна прийти ко мне, а не к вам. За тридцать пять лет моей практики первый раз сталкиваюсь с тем, чтобы Синдрома Стивена Джонсона проявился на прививку. У нас все вакцины хранятся в специальных холодильниках, которые поддерживают необходимую температуру, даже если будут какие-то перебои с электричеством. Да и чтобы узнать температуру в холодильнике, достаточно взглянуть на цифровой экран, а не по –старинке класть в него градусник. После того, как Женю госпитализировали у нас в прививочном кабинете, действительно, была проверка из Санэпидемстанции. Все в норме. Мы узнали о состоянии здоровья всех детей, которые были вакцинированы препаратом той же серии. Ни у кого даже температура не поднималась. Это знаете, как отказываться есть яйца, потому что у кого-то на них аллергия. Да, можно умереть от анафилактического шока, но об этом не узнаешь, пока не попробуешь. Женя идет на поправку, все у него хорошо будет. Я считаю, что наблюдаемый сейчас массовый отказ от вакцинации – это просто кампания по истреблению нации. Мамы, отказывающиеся сегодня от вакцинации детей, сами в детстве прошли через эти прививки, то есть являются носителями иммунитета, но что будет со следующим поколением? В США, Канаде, во Франции вы не сможете устроиться на работу или устроить ребенка в детский сад без прививок. В нашей стране иммунопрофилактика ребенка является добровольной и предполагает согласие родителей. Вспомните, города вымирали от оспы и гриппа. Не будьте варварами, вакцинируйтесь вовремя и будьте здоровы.

Справка: Синдром Стивенса-Джонсона характеризуется стремительным развитием симптоматики. Вначале отмечается высокая температура, сильная мигрень, тахикардия, боли в мышцах. Через несколько часов на слизистой рта наблюдается появление довольно больших пузырей. После их вскрытия на слизистой образуются желтые пленки и корки из запекшейся крови. В патологический процесс вовлекается красная кайма губ. Поражение глаз протекает по типу аллергического конъюнктивита, осложняется гнойным воспалением. Поражение слизистой органов мочеполовой системы наблюдается в 50% случаев синдрома Стивенса-Джонсона. Поражение кожи представлено большим количеством волдырей. Они имеют багровую окраску и достигают в размере 3-5 сантиметров. Вскрытие пузырей приводит к образованию ярко-красных дефектов, покрывающихся корками. Сыпь локализуется на коже туловища и промежности.
Период появления новых высыпаний синдрома Стивенса-Джонсона длится примерно две-три недели, заживление язв растягивается на два месяца. Заболевание может осложниться кровотечением из мочевого пузыря, пневмонией, острой почечной недостаточностью, потерей зрения. В результате осложнений погибает около 10% больных с синдромом Стивенса-Джонсона.

Статистика: В 2000-ых количество поствакцинальных осложнений составляло 400–500 случаев в год, сегодня — 200–205 случаев.

Токсический эпидермолиз (болезнь Лайелла, синдром Стивенса – Джонсона)

Гиперергическая реакция организма, возникающая при приеме различных лекарственных препаратов, стафилококкового токсина, токсического воздействия красок и других веществ и проявляющаяся полиморфной, распространенной эритематозно-папулезной сыпью с образованием пузырей.

Заболевание впервые было описано A. Лайеллом в 1956 году под названием токсический эпидермальный некролиз. В 1922 году A. Стивенс и Ф. Джонсон сообщили о наблюдении за больными, у которых имелись макулезно-везикулезная или булезная сыпь и афтозный стоматит – заболевание, похожее по клиническим проявлениям на болезнь Лайелла. В настоящее время синдром Стивенса – Джонсона и болезнь Лайелла рассматривают как одно заболевание.

Этиология. В основе заболевания лежит гиперчувствительность организма к действию лекарств, токсинов, средств бытовой химии, и развитие болезни связано с приемом различных лекарственных препаратов – антибиотиков, сульфаниламидов, нестероидных противовоспалительных средств воздействия на кожу и слизистые оболочки карбофоса, интавира и др. Имеет значение предварительное воздействие на организм вирусной или бактериальной инфекции, вызывающей сенсибилизацию организма с последующим разрешающим воздействием лекарственных и других аллергенов и развитием тяжелой аллергической реакции.

Клиника. Заболевание может возникнуть у детей любого возраста. Начало острое: подъем температуры тела до высоких значений, быстрое развитие симптомов интоксикации (вялость, недомогание, головная боль, рвота, понос), одновременное появление болезненности кожи при пальпации, кожного зуда и сыпи. При синдроме Лайелла сыпь вначале напоминает сыпь при кори или скарлатине – она появляется на лице, затем на груди, спине, руках и ногах. Наряду с высыпанием эритем на коже могут наблюдаться буллезные и петехиальные элементы сыпи. Быстро (через несколько часов или суток) на месте высыпаний или на неизмененной коже образуются пузыри большого размера, с дряблой морщинистой поверхностью, с серозным или серозно-геморрагическим содержимым, которые легко вскрываются, а на их месте появляются обширные мокнущие поверхности. Кожа приобретает вид обожженной кипятком. Симптом Никольского (при оттягивании пинцетом стенки пузыря происходит отслойка эпидермиса за границами пузыря; если потереть кожу на месте, где нет высыпаний, появляется эрозия) резко положительный. Коэффициент пораженной поверхности кожи достигает 80–90 % площади тела.

При синдроме Стивенса – Джонсона макулезно-везикулезная и/или буллезная сыпь локализуется на конечностях, лице, реже на спине, животе. Высыпания полиморфные, пузыри разной величины, преимущественно напряженные, располагаются группами, сопровождаются сильным зудом. Симптом Никольского отрицательный. Коэффициент пораженной поверхности кожи обычно не превышает 30–40 % от площади тела.

Эритематозно-буллезные высыпания могут быть и на слизистых оболочках глаз, носа, рта, уретры, половых органов. Поражение слизистых оболочек особенно характерно для синдрома Стивенса – Джонсона, при котором тяжесть и обширность поражения слизистых оболочек может быть более выражена, чем поражение кожи. Возможно аллергическое поражение внутренних органов (почек, легких, желудочно-кишечного тракта).

В анализе крови – нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ ускорена.

Общее состояние больных быстро ухудшается, при несвоевременном оказании помощи может наступить летальный исход.

Лечение. Проводится в стационаре. Ребенка помещают в палату с бактерицидными лампами. При образовании обширных эрозий его лучше положить под каркас. Обеспечивают тщательный уход, стерильное белье. Прекратить введение аллергена.

Назначают преднизолон в дозе 3–5–10 мг/кг/сут в зависимости от степени нарушений, в/в и в/м (ампула 1 мл 3 % раствора содержит 30 мг преднизолона).

Для улучшения микроциркуляции и профилактики ДВС-синдрома назначают гепарин в/в в разовой дозе 100 ЕД/кг 4 раза в сутки, под контролем реакции Ли – Уайта.

Для подавления активности кининовой системы назначают контрикал, разовая доза 5000–10 000 ЕД, 1–2 раза в сутки, в/в, в течение 2–4 дней.

Антигистаминные препараты – пипольфен, супрастин, в/в (см. табл. 24). Комплекс витаминов С, В5, В6.

При синдроме Лайелла все препараты рекомендуется вводить только в/в, предпочтительно путем катетеризации подключичной вены.

При синдроме Стивенса – Джонсона метод введения препаратов определяется тяжестью состояния и выраженностью симптомов.

Для профилактики возможных септических осложнений и для их лечения назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды). Для борьбы с интоксикацией – инфузионная терапия. Местное лечение эрозий.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Mercedes E. Gonzalez

, MD, University of Miami Miller School of Medicine

Last full review/revision May 2017 by Mercedes E. Gonzalez, MD

Синдром Стивена-Джонса и токсический эпидермальный некролиз клинически сходны, за исключением распространенности высыпаний. Согласно одному широко используемому определению, поражение 10% площади поверхности тела наблюдается при CДС и > 30% поверхности тела – при ТЭН; поражение от 15 до 30% поверхности тела рассматривается как перекрестный синдром CДC/ТЭН.

Это заболевание поражает от 1 до 5 чаловек на миллион населения. Частота развития, степень тяжести или оба эти показателя могут быть повышены у реципиентов трансплантата костного мозга, у инфицированных Pneumocystis jirovecii больных с ВИЧ-инфекцией, у пациентов с системной красной волчанкой и у больных с другими хроническими ревматологическими заболеваниями.

Этиология

Прием лекарственных препаратов обусловливает более 50% случаев CДC и до 95% случаев ТЭН. Чаще всего развитие заболевания обусловлено приемом следующих препаратов:

Препараты, содержащие сульфо-группу (например, котримоксазол, сульфасалазин)

Другие антибиотики (например, аминопенициллины [обычно ампициллин или амоксициллин], фторхинолоны, цефалоспорины)

Противоэпилептические препараты (например, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, вальпроат, ламотриджин)

Различные другие препараты (например, пироксикам, аллопуринол, хлормезанон)

Случаи заболевания, не связанные с приемом лекарственных препаратов, рассматриваются как обусловленные:

Инфекционным процессом (главным образом при инфицировании Mycoplasma pneumoniae)

Реакцией ТПХ ("трансплантат против хозяина")

Изредка причину не могут выявить.

Патофизиология

Точный механизм развития синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза неизвестен; однако, согласно одной из теорий считается, что измененный метаболизм лекарственного препарата (например, неспособность выводить реактивные метаболиты) у некоторых пациентов является триггером цитотоксической реакции в кератиноцитах на антигены лекарственных средств, опосредованной Т-клетами. CD8 + T-клетки были идентифицированы как важные медиаторы в образовании волдырей.

Недавно полученные данные указывают на то, что гранулизин, высвобождаемый цитотоксическими Т-клетками и натуральными киллерными клетками, может играть роль в гибели кератиноцитов; концентрация гранулизина в жидкости волдыря коррелирует с тяжестью заболевания. Другая теория состоит в том, что взаимодействие между Fas (рецептор на поверхности клеток, участвующий в апоптозе) и его лигандами, в частности растворимой формой Fas-лиганда, высвобождаемой мононуклеарными клетками, ведет к гибели клеток и формированию волдырей. Предполагается возможность наличия генетической предрасположенности к СШД/TЭН.

Клинические проявления

В течение 1–3 недель после начала приема препарата, вызывающего заболевание, у больных начинается продромальный период в виде недомогания, лихорадки, головной боли, кашля и кератоконъюнктивита. Затем внезапно на коже лица, шеи и верхней части туловища появляются пятна, часто мишеневидные. Эти пятна одновременно появляются на разных участках тела, сливаются с образованием крупных плоских пузырей, покрышка которых отторгается в течение 1–3 дней. Ногти и брови могут отторгаться вместе с эпителием. Могут быть вовлечены ладони и ступни. Характерны болезненность кожи, слизистых оболочек и глаз. В некоторых случаях диффузная эритема является первым патологическим состоянием кожи при токсическом эпидермальном некролизе.

При тяжелом токсическом эпидермальном некролизе крупные пласты эпителия отслаиваются со всей поверхности тела в местах давления (симптом Никольского), обнажая влажные болезненные участки кожи красного цвета. У почти 90% больных, помимо отслаивающегося эпидермиса отмечаются болезненные корки и эрозии в ротовой полости, кератоконъюнктивит и высыпания на гениталиях (например, уретрит, фимоз, синехии влагалища). Эпителий бронхов может также отслаиваться, вызывая кашель, диспноэ, пневмонию, отек легких и гипоксию. Могут развиваться гломерулонефрит и гепатит.

Диагностика

Часто биопсия кожи

Диагноз часто очевиден по внешнему виду высыпаний и быстрому прогрессированию симптомов. При гистологическом исследовании отслоившейся кожи выявляется характерный признак – некротические изменения эпителия.

Дифференциальная диагностика синдрома Стивенса–Джонсона и раннего токсического эпидермального некролиза включает мультиформную эритему, вирусные экзантемы и другие высыпания вследствие приема лекарственных средств; СДС/TЭН обычно дифференциируют по клиническим признакам, таким как развитие расстройства, они характеризуются значительной болью и шелушением кожи. На поздних стадиях ТЭН дифференциальный диагноз следует проводить с:

Синдромом токсического шока (как правило, с более заметным вовлечением многих органов и различными кожными проявлениями, такими как макулярная сыпь на ладонях и ступнях, которая переходит в шелушение в течение примерно 2 недель)

Эксфолиативной эритродермией (как правило, меньше поражает слизистые оболочки и не так болезненна)

Паранеопластической пузырчаткой (иногда с различными кожно-слизистыми симптомами или у пациентов с доказанным раком)

У детей ТЭН возникает реже и его следует отличать от стафилококкового синдрома "ошпаренной кожи", как правило, отметив умеренное вовлечение слизистых оболочек и факторы риска, такие, как история приема лекарственных средств и клиническое подозрение на стафилококковую инфекцию.

Прогноз

Тяжелый токсический эпидермальный некролиз сходен с обширными ожогами; пациенты остро больны, могут быть не способны открыть глаза или принять пищу и страдают от массивной потери жидкости и электролитов. Они подвержены высокому риску присоединения вторичной инфекции, развития мультиорганной недостаточности и смерти. При раннем начале терапии выживаемость достигает 90%. Шкала оценки степени тяжести токсического эпидермального некролиза ( Шкала оценки степени тяжести токсического эпидермального некролиза (SCORTEN)) предлагает систематическую оценку 7 независимых факторов риска в течение первых 24 ч после госпитализации пациента для определения риска летального исхода для конкретного больного.

Сопутствующее онкологическое заболевание

Частота сердечных сокращений (уд/мин)

Уровень азота мочевины крови, мг/дл (ммоль/л)

Площадь поражения тела в первый день осмотра

Уровень бикарбоната в сыворотке, мЭкв/л (ммоль/л)

Уровень глюкозы в сыворотке, мг/дл (ммоль/л)

*Другие факторы риска указывают на более высокие баллы и более высокий уровень смертности (%) следующим образом:

0–1 = 3,2% (ДИ: от 0,1 до 16,7)

2 = 12,1% (ДИ: от 5,4 до 22,5)

3 = 35,3% (ДИ: от 19,8 до 53,5)

4 = 58,3% (ДИ: от 36,6 до 77,9)

≥ 5 = > 90% (ДИ: от 55,5 до 99,8)

ДИ = доверительный интервал.

Данные предоставлены Бастуджи-Гарин С., Фоучард Н., Берточчи М. (Bastuji-Garin S, Fouchard N, Bertocchi M) и др: SCORTEN: Шкала оценки тяжести токсического эпидермального некролиза (SCORTEN: A severity-of-illness score for toxic epidermal necrolysis.). Журнал исследований дерматологии ( Journal of Investigative Dermatology ) 115:149–153, 2000.

Лечение

Возможно использование плазмафереза или внутривенного введения иммуноглобулинов (ВВИГ)

Лечение наиболее эффективно при распознавании синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза на ранних стадиях и проведении лечения в условиях дерматологического стационара или отделения интенсивной терапии; при тяжелом заболевании может понадобиться лечение в ожоговом отделении. Больным с поражением глаз требуется консультация офтальмолога и специализированный уход за глазами. Прием препарата, который может являться причиной заболевания, следует немедленно прекратить. Больных изолируют для минимизации контакта с инфекционными агентами, вводят жидкости, электролиты, препараты крови и при необходимости препараты для искусственного питания. Уход за кожей включает немедленное лечение вторичной бактериальной инфекции и ежедневный уход за раной, как при тяжелых ожогах. Профилактическое применение системных антибиотиков является дискутабельным и редко используется.

Медикаментозное лечение синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза является спорным. Циклоспорин (3–5 мг/кг перорально 1 раз/день) подавляет CD8-клетки и продемонстрировал способность уменьшать длительность активной фазы заболевания на 2–3 дня при некоторых условиях и, возможно, снижает уровень смертности. Использование системных кортикостероидов является дискутабельным, поскольку, как полагают многие эксперты, они увеличивают смертность из-за повышения риска инфицирования и маскировки сепсиса. Тем не менее, недавние отчеты показали улучшение исхода со стороны зрения при ранней пульс-терапии кортикостероидами.

Замещение плазмы может удалить реактивные метаболиты или антитела и может рассматриваться как вариант лечения. Раннее лечение высокими дозами ВВИГ в дозе 2,7 г/кг в течение 3 дней блокирует антитела и Fas-лиганды. Тем не менее, несмотря на некоторые впечатляющие начальные результаты, полученные при использование высоких доз ВВИГ при ТЭН, дальнейшие клинические испытания с участием небольших когорт продемонстрировали противоречивые результаты, при этом ретроспективный анализ показал отсутствие улучшений и даже более высокую смертность, чем ожидалось (1).

Kirchhof MG, Miliszewski MA, Sikora S, et al: Retrospective review of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis treatment comparing intravenous immunoglobulin with cyclosporine . J Am Acad Dermatol 71(5):941-947, 2014. doi: 10.1016/j.jaad.2014.07.016.

Основные положения

Лекарственные средства вызывают > 50% случаев СДС и до 95% случаев ТЭН, однако инфекция, вакцинация и реакция "трансплантат против хозяина" также являются потенциальными причинами.

Подтверждают диагноз с помощью биопсии (обнаружение некротического эпителия), если клинические характеристики (например, кольцевидные поражения прогрессируют в буллы, вовлечение глаз и слизистых оболочек, положительный симптом Никольского, шелушение кожи) не являются убедительными.

Раннее лечение позволяет снизить высокий уровень смертности, о котором часто сообщают в литературе.

За исключением легких случаев лечение СДC/ТЭН проводится в ожоговом отделении и отделении интенсивной терапии.

Если поражены глаза, требуется консультация офтальмолога.

В тяжелых случаях рассматривают возможность использования циклоспорина и замещения плазмы.