Клинический разбор случая герпеса

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

К врачу–дерматовенерологу обратилась пациентка Ж., 24 лет.

Выбор стратегии в борьбе с ВПГ–инфекцией
1. Лечение каждого эпизода проявления инфекции;
2. Профилактика ее рецидивов.

Врач объяснил супругам, что, согласно современным представлениям, окончательное решение о том, как контролировать ВПГ–инфекцию, должно быть принято совместно пациентом и врачом после разъяснения пациенту смысла каждого из таких подходов.

1. Лечение каждого эпизода проявления инфекции генитального герпеса (ГГ) получило название эпизодическая терапия.
Под ней понимают прием внутрь противовирусных препаратов в момент обострения инфекции. Такую тактику рекомендуют пациентам с редкими, клинически невыраженными обострениями и при наличии четко определяемого продромального синдрома, во время которого следует начинать прием препаратов. Как правило, такую терапию рекомендуют лицам, у которых не более 6 обострений ГГ в год.
Согласно Европейским рекомендациям по ведению взрослых иммунокомпетентных (с нормальным иммунным статусом) пациентов с генитальным герпесом, рекомендациям Международного форума по лечению герпеса, а также клиническим рекомендациям по терапии генитального герпеса РОДВ [5,10,11], что также отражено в инструкциях по применению противогерпетических препаратов в РФ, при первичной инфекции или рецидиве ранее нелеченной герпетической инфекции следует назначать следующие схемы лечения этиотропными (противогерпетическими) препаратами: в среднем
• Ацикловир 200 мг х 5 раз/сут. 5 дней
400 мг х 3 раз/сут. 5 дней
• Валацикловир 500 мг х 2 раз/сут. 5 дней
• Фамцикловир 250 мг х 3 раз/сут. 5 дней
При всех последующих рецидивах хронической герпетической инфекции у взрослых иммунокомпетентных пациентов ацикловир и валацикловир рекомендуются назначать в тех же дозировках, а фамцикловир – 125 мг х 2 раз/сут. Лечение следует начинать уже в продромальном периоде или сразу после появления симптомов заболевания. Длительность лечения рецидива составляет 3–5 дней.
2. Профилактика рецидивов ВПГ–инфекции или супрессивная (превентивная) терапия ГГ.
Такой подход подразумевает ежедневный прием этиотропных противовирусных препаратов в непрерывном режиме в течение длительного времени (4–12 мес.).
Показаниями для супрессивной терапии являются:
1. тяжелое течение с частыми обострениями;
2. отсутствие продромы;
3. особые обстоятельства (отпуск, свадьба и т.д.);
4. во время приема иммуносупрессивной терапии;
5. при психосексуальных расстройствах;
6. во избежание риска передачи инфекции.
Согласно вышеуказанным международным и российским клиническим рекомендациям [5,10,11], что также отражено в инструкциях по применению противогерпетических препаратов в РФ, для супрессивной терапии ГГ назначают следующие схемы длительно (4–12 мес.) с периодической оценкой течения заболевания:
• Ацикловир 400 мг х 2 раз/сут.
• Валацикловир 500 мг х 1 раз/сут.
• Фамцикловир 250 мг х 2 раз/сут.
Как следует из описания показаний и принципов эпизодической и супрессивной терапии, пациентке Ж. можно было рекомендовать эпизодическую терапию, ведь число рецидивов заболевания, по данным анамнеза, у нее не превышало 6 в год. Тем не менее среди показаний к супрессивной терапии были и те, что имели к ней отношение. Так, рецидивы у Ж. всегда возникали при отсутствии продромы, часто случались при смене климата во время отпуска и сопровождались психо­сексуальными расстройствами.
Врач объяснил, что выбор тактики противогерпетической терапии может меняться в зависимости от обстоятельств, и предложил Ж. самой решить, какой она предпочитает вариант терапии в настоящее время.
Получив столько новой информации, Ж. решила все обдумать в спокойной обстановке и еще раз посетить врача для принятия окончательного решения в отношении выбора того или иного подхода к контролю герпетической инфекции.
Явившись на следующий прием, пациентка сообщила, что, взвесив различные обстоятельства, она склоняеться к тому, что в ее ситуации предпочтительной является супрессивная терапия, поскольку она поможет ей не только справиться с возникновениями обострений, но еще и обрести покой после перенесенного стресса и наладить супружеские отношения.
После обсуждения имеющихся терапевтических возможностей с врачом было принято решение о супрессивной терапии валацикловиром (Валтрексом) ежедневно по 1 таблетке 500 мг. Совместно принятое решение в пользу Валтрекса основывалось как на существующих рекомендациях по терапии ГГ, так и на том, что поскольку пациентке предстоит длительный прием препарата, то для нее предпочтительнее был прием лекарства не более 1 раза в сутки, а также Валтрекс показался ей наиболее приемлемым по стоимости.
Ж. был выписан Валтрекс и предложено явиться на консультацию к врачу через 3 месяца после его применения по схеме супрессивной терапии: 1 таблетка (500 мг) 1 раз в сутки вне зависимости от приема пищи и жидкости.
Заключительная консультация. Планирование беременности
Ж. явилась на прием через 3 мес. За это время на фоне приема Валтрекса по 1 таблетке (500 мг) 1 раз/сут. у нее не было ни одного рецидива. Настроение пациентки было хорошее. Отношения с мужем окончательно наладились. Они вместе отдохнули в Итальянских Альпах, катаясь на лыжах. Несмотря на переохлаждение, обострений герпетической инфекции на фоне супрессивной терапии Валтрексом не возникло. Пациентка приняла решение продолжить терапию и поинтересовалась, может ли она планировать беременность.
Врач объяснил Ж., что согласно Европейским рекомендациям по ведению пациентов с генитальным герпесом [5], при наступлении беременности следует информировать акушера–гинеколога о наличии ВПГ–инфекции.
Что касается продолжения супрессивной терапии, то при планировании беременности ее следует прекратить. Если обострение герпетической инфекции возникнет во время беременности, то следует посетить врача для решения вопроса о необходимости назначения лечения.
Хотя существует риск передачи ВПГ–инфекции от матери плоду во время беременности, в случае Ж. этот риск минимален, потому что у нее уже есть антитела к этому вирусу и серьезная опасность для плода может быть только при обострении ВПГ–инфекции к моменту родов. В этот момент и следует назначать лечение. С учетом наличия ВПГ у супруга ситуация при беременности Ж. была бы намного более тяжелой, поскольку для плода возникла бы серьезная угроза при инфицировании во время беременности серонегативной матери.
Ж. была вполне удовлетворена консультацией и благодарна за то, что с помощью врача наконец полностью научилась контролировать свое заболевание и обрела душевный покой.

Цель работы: представить клинический случай гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ) у новорожденной и описать особенности его диагностики.

Основные положения. Представлен клинический случай ГКЛ у новорожденной девочки. При поступлении на коже головы, лица, туловища, конечностей, включая стопы, наблюдалась петехиальная и мелкопятнистая геморрагическая сыпь, в центре некоторых мелкопятнистых элементов кожа была изменена по типу вскрывшихся пустул. Первоначально был поставлен диагноз идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. Однако ввиду отсутствия положительной динамики высыпаний на коже на фоне проводимого лечения, а также сомнений в достоверности диагноза идиопатической тромбоцитопенической пурпуры по решению консилиума в составе детского хирурга-онколога, гематолога, медицинского генетика, дерматолога, аллерголога была проведена биопсия кожи. По результатам гистологического и иммуногистохимического исследований диагностирован ГКЛ.

Заключение. ГКЛ — довольно редко встречающаяся патология, клиническая картина которой разнообразна и неспецифична, что обусловливает трудности диагностики в первые дни пребывания ребенка в стационаре. Для подтверждения диагноза необходима биопсия кожи. Дифференциальная диагностика направлена на исключение других заболеваний, проявляющихся геморрагической сыпью со слабо выраженной динамикой.

Вклад авторов: Файзуллина Р.М. — разработка дизайна исследования, проверка критически важного содержания, утверждение рукописи для публикации, отбор и обследование пациентки, анализ и интерпретация данных; Гафурова Р.Р. — сбор клинического материала, анализ и интерпретация данных, написание текста рукописи; Шангареева З.А. — обзор публикаций по теме статьи, сбор клинического материала, обработка, анализ и интерпретация данных, написание текста рукописи; Тихонова И.В. — выбор и обследование пациентки, анализ и интерпретация данных; Дунаев Ю.К. — выбор и обследование пациентки, анализ и интерпретация данных.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) — редкое заболевание, морфологической основой которого является клональная пролиферация патологических клеток Лангерганса. Помимо этих клеток, инфильтрат в очагах поражения содержит лимфоциты, эозинофилы, моноциты, макрофаги [1–4] . Диагноз ГКЛ объединяет заболевания, ранее известные как эозинофильная гранулема, синдром Хенда — Шюллера — Крисчена и болезнь Абта — Леттерера — Сиве [2, 3] . С 1985 г. гистиоцитарные болезни интенсивно изучаются и систематизируются Международным обществом по изучению гистиоцитозов (Histocyte Society). В 1997 г. данное общество разработало одну из первых классификаций гистиоцитозов [3] .

Заболеваемость ГКЛ составляет 3–10 случаев на 1 млн детей в год, причем ее пик приходится на возраст с рождения до 4 лет [2] . Мальчики болеют в 2 раза чаще [4] .

Клинические проявления ГКЛ варьируют от локализованных форм с доброкачественным течением и спонтанным выздоровлением до мультисистемного поражения с тяжелым течением и летальным исходом. В патологический процесс могут вовлекаться любые органы и системы в различном сочетании (моно- и мультисистемное поражение). Как правило, плохой ответ на стандартную терапию и неблагоприятный прогноз характерны для пациентов с мультисистемной формой ГКЛ и вовлечением органов риска (печени, селезенки, костного мозга) [1, 3, 4] .

Несмотря на то что ГКЛ изучается более 100 лет, этиология и патогенез заболевания до конца неизвестны, поэтому его этиологическое и патогенетическое лечение не разработано. С начала 1980-х гг. были предложены и внедрены в практику различные программы полихимиотерапии. Винбластин и преднизолон — базовые препараты для лечения ГКЛ, которые входят в многочисленные протоколы: DAL-90, LCH-I, LCH-II, LCH-III [3, 5–8] .

В своем исследовании Г.Г. Солопова и соавт. установили, что у пациентов группы высокого риска (с мультисистемным поражением и вовлечением органов риска) общая выживаемость составляет лишь 70%, а у 11–17% отсутствует ранний ответ на терапию. Авторы также отметили высокую частоту рецидивов заболевания (до 58%) у больных с мультисистемным поражением без вовлечения органов риска [3] . Ряд исследователей упоминают, что на качество жизни пациентов неблагоприятно влияют перманентные осложнения ГКЛ: несахарный диабет, задержка роста, ортопедические нарушения, фиброз/цирроз печени, фиброз легких. Высказывается предположение, что позднее начало терапии повышает риск развития этих осложнений [1, 3, 4] .

Цель данной работы — представить клинический случай ГКЛ у новорожденной и описать особенности его диагностики.

Под наблюдением находилась пациентка А., родившаяся осенью 2018 г. и госпитализированная в период новорожденности по поводу врожденной пневмонии. Нами проведены анализ медицинской документации и общеклиническое обследование, рассмотрены результаты дополнительных исследований. У родителей девочки получено добровольное информированное согласие на публикацию данных.

Диагноз устанавливали в соответствии с критериями Международного общества по изучению гистиоцитозов по наличию клинических проявлений в сочетании со специфической гистологической картиной и иммуногистохимическими признаками в биоптате (экспрессией CD68, CD13, S100, лангерина, CD1a, CD163).

Основной комбинированный клинический диагноз: 1. ГКЛ. 2. Врожденная пневмония неуточненная, острое течение, средней степени тяжести, ДН I степени. Сопутствующие заболевания: церебральная ишемия I степени, подострый период, синдром тонусных нарушений. Фоновая ретинопатия и ретинальные сосудистые изменения. Функционирующий открытый артериальный проток. Малая аномалия развития сердца — открытое овальное окно, дополнительная хорда левого желудочка. Дефицитная анемия средней степени тяжести.

Анамнез жизни. Ребенок родился от 3-й беременности, протекавшей у женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом на фоне дефицитной анемии, ОРВИ, обострения хронического гастрита, расстройства вегетативной нервной системы, поражения бедренного нерва справа, физиологического синдрома гиперкоагуляции (назначен дипиридамол), обострения хронической инфекции, вызванной вирусом герпеса 1-го, 2-го, 5-го типов (инфекция проявлялась высыпаниями на губах; терапия не проводилась).

Роды были вторыми, на сроке 39–40 недель беременности; ребенок родился через естественные родовые пути при переднем виде затылочного предлежания. Масса тела девочки при рождении — 3390 г, длина тела — 52 см, окружность головы — 33 см, окружность грудной клетки — 33 см; оценка состояния по шкале Апгар — 7/7 баллов. С рождения на коже всего тела ребенка наблюдалась сыпь геморрагического характера.

В период нахождения девочки в родильном доме проведены рентгенография органов грудной клетки, общий анализ крови, коагулограмма, тромбоэластограмма, исследование крови на стерильность. По результатам обзорной рентгенографии органов грудной клетки от 07.09.2018 г. выявлены мелкие очаги инфильтрации в прикорневой зоне справа, диагностирована пневмония, по поводу которой осуществлялась антибактериальная, антигеморрагическая, иммунозаместительная и инфузионная терапия.

Кожные покровы субиктеричные с сероватым оттенком, умеренно выражен мраморный рисунок. На коже головы, лица, туловища, конечностей, включая стопы, петехиальная и мелкопятнистая геморрагическая сыпь, в центре некоторых мелкопятнистых элементов кожа изменена по типу вскрывшихся пустул (рис. 1). В затылочной области — геморрагическая корочка диаметром не более 0,3 см. Кровоизлияние в склеры. Слизистые оболочки полости рта чистые. На внутренней поверхности 2-й фаланги 4-го пальца левой кисти пузырь диаметром не более 0,4 см с мутным содержимым, кожа вокруг пузыря без признаков воспаления.

Рис. 1. Множественная петехиальная и мелкопятнистая геморрагическая сыпь у новорожденной. Фото Р.М. Файзуллиной

Частота дыхательных движений — 60 в минуту. Грудная клетка вздута, дыхание осуществляется с участием вспомогательной мускулатуры с втяжением уступчивых участков грудной клетки, межреберных промежутков. Периоральный и дистальный цианоз. Паравертебральное укорочение перкуторного легочного звука. Аускультативно определяется ослабление дыхания равномерно по всем легочным полям, хрипов нет.

ЧСС — 150 в минуту. Границы сердца в пределах физиологической нормы, тоны сердца ритмичные, чистые.

Живот вздут, доступен глубокой пальпации. Перистальтика кишечника выслушивается. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, имеет эластичную консистенцию. Селезенка не пальпируется. Стул кашицеобразный, мочеиспускание свободное.

Предварительный основной комбинированный диагноз: 1. Врожденная пневмония неуточненная средней степени тяжести, острое течение, ДН I степени. 2. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Сопутствующие заболевания: Неонатальная желтуха неуточненная. Неонатальная инфекция кожных покровов. Церебральная ишемия II степени, синдром тонусных нарушений, острый период.

В таблицах 1, 2 представлены результаты общего и биохимического анализов крови в динамике.

Таблица 1
Результаты общего анализа крови в динамике

Таблица 2
Результаты биохимического анализа крови в динамике

Уровень СРБ на момент поступления составил 12,0 г/л, на 14-е сутки — не выявлен.

Показатели коагулограммы: протромбиновое время — 13,4%, протромбиновый индекс — 102,7%, тромбиновое время — 17,6%, растворимые фибрин-мономерные комплексы отсутствуют, активированное парциальное тромбопластическое время — 37,9 с, МНО — 1,01, уровень фибриногена — 3,5 г/л.

Результаты общего анализа мочи (ОАМ) при поступлении: моча светло-желтая, мутная, удельный вес — 1004, реакция нейтральная, белок отсутствует, эритроциты — 1–0–1 в поле зрения, бактерии — в небольшом количестве, лейкоциты отсутствуют, клетки эпителия — в большом количестве.

Результаты ОАМ на момент перевода: моча светло-желтая, прозрачная, удельный вес — 1010, реакция нейтральная, белок отсутствует, эритроциты —2–1–2 в поле зрения, бактерии отсутствуют, лейкоциты — 2–1–3 в поле зрения, клетки эпителия — единичные в поле зрения.

По данным бактериологического посева из глаз, носа обнаружен Staphylococcus haemolyticus, не обнаружен резистентный к метициллину Staphylococcus aureus. При бактериологическом посеве из пупочной ранки микроорганизмы не найдены. Согласно результатам бактериологического посева из элементов на коже выявлены Staphylococcus epidermidis, резистентный к метициллину S.aureus. При анализе кала условно-патогенная микрофлора не обнаружена.

При рентгенографии грудной клетки в прямой проекции (на 14-е сутки с момента поступления) в вертикальном положении зарегистрирована положительная динамика: очаговых теней нет, прозрачность легочных полей равномерная, наблюдается обогащение и сгущение легочного рисунка в медиальных зонах легочных полей. Синусы плевры прослеживаются, свободны.

При КТ органов грудной полости выявлены признаки двусторонних диссеминированных сетчато-узелковых и мелкокистозных изменений в легких.

При КТ головного мозга очаги патологически измененной ткани не найдены. Срединные структуры мозга не смещены. Субарахноидальные пространства умеренно расширены. Костная целостность не нарушена. Пневматизация пирамид височных костей и сосцевидных отростков не снижена.

При УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства выявлены признаки диффузных изменений паренхимы почек, при нейросонографии — признаки церебральной ишемии, перивентрикулярная лейкомаляция в лобно-височных областях, двухкамерная киста сосудистого сплетения слева.

Данные ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС — 120 в минуту. Электрическая ось сердца расположена вертикально. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Нарушения метаболических процессов в миокарде.

Данные ЭхоКГ: открытое овальное окно размером 0,37 см. Открытый артериальный проток размером 0,1 см. Дополнительная хорда левого желудочка.

Подход к дифференциальному диагнозу ГКЛ определяется локализацией поражения и распространенностью процесса. В ходе дифференциальной диагностики дерматолог, аллерголог, гематолог исключили тяжелые формы атопического дерматита, генерализованные перинатальные инфекции со схожими кожными симптомами. Изменения со стороны опорно-двигательного аппарата в виде остеолитических очагов, которые могли быть вызваны опухолевой инфильтрацией (лимфомой), костным туберкулезом, остеомиелитом, лимфангиоматозом были исключены в ходе консультации детского хирурга-онколога и гематолога.

Характер высыпаний на коже без положительной динамики на фоне лечения, выявленные при КТ органов грудной полости признаки двусторонних диссеминированных сетчато-узелковых и мелкокистозных изменений в легких позволили предположить наличие ГКЛ с мультисистемным поражением, что потребовало проведения биопсии кожи с гистологическим исследованием. Без результатов биопсии диагноз ГКЛ не может быть верифицирован и терапия не может быть назначена. Кроме того, точная верификация диагноза была необходима для исключения системных проявлений гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, острого лейкоза, синдрома Вискотта — Олдрича.

На 25-е сутки ввиду отсутствия положительной динамики кожных высыпаний на фоне лечения, а также сомнений в достоверности диагноза идиопатической тромбоцитопенической пурпуры по решению консилиума в составе детского хирурга-онколога, гематолога, медицинского генетика, дерматолога, аллерголога была выполнена биопсия кожи.

Результаты гистологического исследования биоптатов (мелких фрагментов кожи): в дерме с распространением в эпидермис выявлено скопление крупных клеток с обильной эозинофильной цитоплазмой, крупным ядром; в некоторых клетках отмечаются продольные вырезки. При иммуногистохимическом исследовании установлено, что клетки экспрессируют CD68, CD13, S100, лангерин, CD1a, CD163. Наблюдается реактивная инфильтрация дермы и эпидермиса CD3-положительными лимфоцитами. Заключение: ГКЛ HnE:3; IHC: CD13, CD163, CD1a, CD3, CD68, Langerin, S100.

На момент перевода общее состояние ребенка — средней тяжести. Вскармливание искусственное (молочная смесь Нан Оптипро 120 мл 7 раз в сутки). Кожные покровы бледно-розового цвета. С момента пребывания в стационаре часть элементов разрешилась. Сохранялись диссеминированные высыпания на коже туловища, конечностей, волосистой части головы в виде разрешающейся пятнисто-папулезной сыпи синюшно-розовой и гиперпигментированной окраски с шелушением. На отдельных элементах имелись серозно-геморрагические корочки размером 1–8 мм. На ладонях и подошвах на фоне увядающей сыпи наблюдались свежие геморрагические высыпания размером 1–2 мм (рис. 2).

Рис. 2. Множественная геморрагическая сыпь на коже стоп (А), ладони (В). Фото Р.М. Файзуллиной

Несмотря на эффективность современных протоколов лечения гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ), остается актуальной проблема его своевременной диагностики. ГКЛ — довольно редко встречающаяся патология, клиническая картина которой разнообразна и зависит от локализации очагов поражения, вовлечения органов и систем в патологический процесс. Это и обусловило трудности диагностики в первые дни пребывания ребенка в стационаре. Кроме того, для подтверждения диагноза необходимо проведение биопсии кожи, что также усложняет диагностику.

Представленный клинический пример свидетельствует о необходимости дифференциальной диагностики заболеваний, проявляющихся геморрагической сыпью со слабо выраженной динамикой (идиопатической пурпуры, гистиоцитоза, мастоцитоза и др.). Хотя ГКЛ встречается редко, знание особенностей клинической картины заболевания позволит врачам своевременно провести биопсию кожи с гистологическим исследованием для верификации диагноза и назначения рациональной терапии в более ранние сроки, что существенно влияет на прогноз болезни.

Что такое герпетическая инфекция?

Генитальный герпес – инфекция, передаваемая половым путем (ИППП). Вызывает заболевание вирус простого герпеса 1 или 2 (ВПГ – 1,2) типа – Herpes Simplex Virus.

Герпес проявляется появлением покраснения небольшого участка кожи, зуда, появлением одного или нескольких пузырьков, затем пузырьки вскрываются с образованием болезненных язвочек, которые заживают с образованием корочек. Первый случай заболеваний протекает более остро, чем повторные, и занимает от 2 до 4 недель. ВПГ-1 чаще поражает кожу лица, губы, ротовую полость, роговицу глаза и реже половые органы. ВПГ 2 типа поражает половые органы и область ануса и поэтому часто этот вирус называют генитальным герпесом. Герпетическая инфекция – это хроническое заболевание, однажды попав в организм, ВПГ остается в нем, обитая в нервных окончаниях, на всю жизнь. У одних людей может не быть обострений заболевания, у других обострения наблюдаются очень часто. Скрытое течение заболевания является причиной легкого распространения инфекции.

Пути заражения герпесом

Заражение ВПГ-1 происходит главным образом в детском и юношеском возрасте воздушно-капельным или контактным путем (поцелуи и т.д.). Возможен и половой путь передачи при орально-генитальных контактах.

Заражение генитальным герпесом (ВПГ – 2) происходит при прямых половых контактах. Заражение может произойти как при обострении инфекции у полового партнера, так и при носительстве вируса. Однако риск заражения значительно выше, если у одного партнера имеются герпетические высыпания на коже и слизистых оболочках и происходит тесный контакт с ними кожи и слизистых другого полового партнера.

Обострения генитального герпеса провоцируются переохлаждением, физическим и эмоциональным напряжением, менструациями у женщин, половыми актами, сопутствующие заболевания (грипп и т.п.) и ультрафиолетовым облучением.

Возможно заражение вирусом плода от инфицированной матери во время беременности или родов.

Проявления герпеса

Большинство заразившихся не имеют проявлений заболевания. У остальных признаки герпесапоявляются через 2 - 20 дней после заражения.

Первоначально, могут быть гриппоподобные проявления – незначительное повышение температуры, озноб, слабость, усталость.

Типичный признак генитального герпеса – появление маленьких (2–5 мм), наполненных жидкостью пузырьков на половых органах, ягодицах и области ануса. Высыпания сопровождаются зудом и/или болью. Высыпания могут располагаться во влагалище, на шейке матки, в прямой кишке. В течение нескольких дней пузырьки лопаются, превращаясь в болезненные язвочки. Через 1- 2 недели язвочки, покрываясь корочками, заживают. Другие проявления: боли в паху или на внутренних сторонах бедер, болезненные мочеиспускания, влагалищные выделения у женщин или из мочеиспускательного канала у мужчин.

Первичное заражение протекает около 3 недель с выраженными проявлениями.

При стихании проявлений, вирус герпеса уходит из очага поражения в нервные клетки крестцового отдела позвоночника. Во время очередного обострения вирус по нервам выходит к коже или слизистым, где вызывает типичные высыпания.

После первичного эпизода заболевания, обострения бывают несколько раз (обычно 4–5) в течение года. В дальнейшем количество обострений снижается, выраженность проявлений уменьшается.

Осложнения инфекции

У лиц со снижением защитных сил организма возникают очень частые затяжные обострения, которые вызывают как физические страдания, так и психоэмоциональный дискомфорт.

Возможно присоединение вторичной (бактериальной) инфекции и тогда в воспалительный процесс вовлекаются более глубокие слои кожи, обострение принимает затяжной характер и требует изменений в лечении.

Лица, с генитальным герпесом в фазе обострения, более подвержены риску заражения ВИЧ-инфекцией. ВИЧ-инфицированные, имеющие генитальный герпес в стадии обострения, с большей вероятностью могут заразить своих половых партеров вирусом иммунодефицита человека.

Действие заболевания на беременную женщину и ее ребенка

Заражение плода происходит во время беременности, новорожденного при родах через инфицированные родовые пути. Герпетическая инфекция новорожденных очень опасна и может привести к смерти ребенка. Если в период родов у женщины есть герпетические высыпания в области половых органов (родовых путей) – это служит показанием для кесарева сечения. Это резко снижает риск передачи герпеса новорожденному во время родов. Очень важно для женщины избегать заражения генитальным герпесом во время беременности, так как именно первичный эпизод инфекции является наиболее опасным для плода.

Диагностика герпеса

Проявления генитального герпеса различны, обнаружить язвочки и отличить их от язвочек, вызванных другими заболеваниями сложно.

Диагностика включает визуальный осмотр клинических проявлений у пациента, если обострение типично. Проводится исследование соскобов с язвочек на ВПГ методом ПЦР (полимеразная цепная реакция). Очень важно установить микроорганизм, вызвавший клинические проявления для назначения правильного и своевременного лечения. Мазки и соскобы могут причинить незначительный дискомфорт. Дополнительно выполняется исследование крови методом ИФА для определения специфических антител к ВПГ – 2, оценивается давность последнего обострения и количество антител. Метод ИФА позволяет диагностировать генитальный герпес вне обострения.

Лечение герпетической инфекции

Диагностика и лечение генитального герпеса, как и других ИППП, должна проводиться в условиях специализированной клиники – КВД, имеющей все необходимые средства для быстрой и точной диагностики.

Однажды заразившись ВПГ, излечится полностью уже не возможно. Препаратов, которые окончательно вылечивают герпес, пока нет. Противовирусные антибиотики подавляют размножение (репликацию) вируса, ускоряют время заживления язвочек и помогают предупредить их повторное появление.

Для большей эффективности антибиотики должны применяться как можно раньше, при появлении самых первых признаков обострения – повышенной чувствительности, зуда и/или покраснения участков кожи, на которых обычно появляются высыпания.

Профилактика герпеса

Наилучший путь профилактики инфекций, передаваемых половым путем – это долговременные половые контакты с одним здоровым половым партнером. Мужские презервативы из латекса, при правильном применении и при условии закрытия участков кожи с герпетическими высыпаниями, могут уменьшить риск передачи инфекции.

Люди с герпесом должны воздержаться от незащищенных половых актов с неинфицированными партнерами, когда присутствуют проявления герпеса.

Важно знать, что, даже если человек не имеет проявлений генитального герпеса, он все равно может заражать половых партнеров. Половые партнеры зараженных людей должны быть осведомлены, что они могут стать зараженными.

(Герпес на губах; герпетический гингивостоматит)

, MD, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School

Last full review/revision February 2018 by Kenneth M. Kaye, MD

Оба типа вируса простого герпеса, HSV-1 и HSV-2, могут спровоцировать инфекцию ротовой полости или генитальную инфекцию. Чаще всего HSV-1 вызывает гингивостоматит, герпес на губах и герпетический кератит. HSV-2 обычно вызывает поражения гениталий.

Передача вируса простого герпеса происходит при тесном контакте с человеком, который активно его распространяет. Распространение вируса происходит непосредственно из очагов повреждения, но может происходить даже тогда, когда поражения не являются очевидными.

После начальной инфекции вирус простого герпеса остается без действия в ганглиях нерва, откуда он может периодически проявляться, вызывая соответствующую симптоматику. Рецидивирующие герпетические высыпания возникают вследствие

Длительного пребывания на солнце

Физического или эмоционального стресса

В целом рецидивирующие высыпания менее тяжелые и встречаются менее часто.

Заболевания, вызванные вирусом простого герпеса

Заболевания включают следующее:

Слизисто-кожная инфекция (наиболее распространенная), включая генитальный герпес

Вирус простого герпеса редко вызывает моментальный гепатит при отсутствии кожных поражений.

У пациентов с ВИЧ-инфекцией герпетические инфекции могут быть особенно тяжелыми. Прогрессивный и постоянный эзофагит, колит, перианальные язвы, пневмония, энцефалит и менингит весьма характерны.

Острая инфекция простого герпеса может сопровождаться развитием полиморфной эритремы, возможно, вызванной иммунной реакцией на вирус.

Герпетическая экзема - осложнение, вызванное вирусом простого герпеса, в результате которого развиваются тяжелые герпетические поражения на участках кожи, пораженных экземой.

Поражения могут появиться где угодно на коже или слизистой оболочке, но наиболее часто на следующих участках:

Рот или губы (периоральная инфекция)

Конъюнктива и роговица

Вообще после продромального периода (как правило,

Генитальный герпес – наиболее распространенная язвенная болезнь в развитых странах, передающаяся половым путем. Генитальный ВПГ может быть вызван ВПГ-1 или ВПГ-2.

Простой герпетический кератит (инфекция ВПГ на роговичном эпителии) причиняет боль, приводит к слезоточивости, светобоязни и роговичным язвам, которые часто имеют характерный ветвящийся рисунок.

Герпетический панариций, вздутое, болезненное, эритематозное поражение дистальной фаланги, следует за проникновением вируса простого герпеса через кожу, он наиболее распространен среди работников здравоохранения.

Инфекция ВПГ новорожденных развивается у новорожденных, включая тех, у матерей которых отсутствуют свидетельства наличия герпетической инфекции в настоящем или прошлом. Она обычно передается во время родов посредством контакта с вагинальными выделениями, содержащими вирус простого герпеса, и обычно касается вируса простого герпеса тип 2.

Герпес новорожденных обычно развивается между 1-й и 4-й неделями жизни, часто вызывая появление пузырьков на коже и слизистых оболочках или поражение ЦНС. Инфекция является причиной высокой заболеваемости и смертности.

Герпетический энцефалит встречается спорадически и может быть тяжелым. Характерны множественные ранние приступы судорог.

Вирусный менингит может быть вызван вирусом простого герпеса 2-го типа. Это состояние обычно самоограничивается и может спровоцировать пояснично-крестцовый миелорадикулит, который, в свою очередь, вызывает задержку мочеиспускания или запор.

Диагностика

Иногда лабораторное подтверждение

ПЦР, ЦСЖ и МРТ при герпетическом энцефалите

Диагноз инфекции, вызванной ВПГ, часто основывается на клинически характерных поражениях.

Лабораторное подтверждение может быть полезным, особенно если инфекция тяжелая, пациент с ослабленным иммунитетом или пациентка беременна, а поражения нетипичны. Анализ по Тзанку (поверхностный соскоб с основы недавно прорвавшегося пузырька с окрашиванием по Райту – Гимза) часто позволяет обнаружить многоядерные гигантские клетки при HSV инфекции и varicella-zoster инфекции.

Окончательный диагноз основывается на тест-культуре, сероконверсии, включая соответствующий серотип (при первичных инфекциях), ПЦР и определении антигена. Жидкость и материал для культуры должны быть взяты из основы пузырька или недавно образовавшегося язвенного поражения. Вирус простого герпеса может иногда быть выявлен при прямой иммунофлюоресценции соскобов поражений. ПЦР ЦСЖ и МРТ используются, чтобы диагностировать герпетический энцефалит.

Вирус простого герпеса нужно отличать от опоясывающего лишая герпеса, который редко рецидивирует и обычно вызывает более сильную боль и более крупные участки поражений, которые распределены вдоль дерматома.

Скопления пузырьков или язв на эритематозной основе нехарактерны для генитальных поражений, за исключением вызванных инфицированием ВПГ.

Если инфекции герпеса часто повторяются, не проходят или не отвечают на противовирусные препараты, как ожидается, то следует думать об ослаблении иммунитета из-за ВИЧ-инфекции.

Лечение

Обычно ацикловир, валацикловир или фамцикловир

При кератите назначают трифлуридин местного действия

Медикаментозное лечение первичной инфекции, вызванной ВПГ, даже начатое в ранние сроки, не предотвращает повторного заболевания.

Изолированные инфекции часто проходят без лечения и без последствий.

Ацикловир, валацикловир или фамцикловир могут использоваться для лечения инфекции, особенно когда она первичная. Инфекция, вызываемая резистентным к ацикловиру вирусом простого герпеса, встречается редко и почти исключительно у пациентов с ослабленным иммунитетом. Фоскарнет может быть эффективным при резистентных к ацикловиру инфекциях.

Вторичные бактериальные инфекции лечат местными антибиотиками (например, мупироцин или неомицин-бацитрацин) или, если они тяжелые, системными антибиотиками (например, пенициллиназа-резистентные бета-лактамы). Могут использоваться системные анальгетики.

При гингивостоматите и фарингите может потребоваться облегчение симптомов с помощью обезболивающих препаратов местного действия (например, диклонин, бензокаин, лидокаин). ( Примечание : нельзя проглатывать лидокаин, поскольку произойдет анестезия зева, гортанной части глотки и, возможно, надгортанника. В связи с риском возможной аспирации, за детьми нужно наблюдать). Тяжелые случаи можно лечить ацикловиром, валацикловиром или фамцикловиром.

Герпес на губах отвечает на пероральный и местный ацикловир. Продолжительность повторного высыпания может быть уменьшена приблизительно на день применением пенцикловира 1% в форме крема каждые 2 ч в течение активного периода 4 дней, начиная с продромального периода или при появлении первого поражения. Токсичность является минимальной. Фамцикловир по 1500 мг одной дозой или валацикловир по 2 г перорально каждые 12 ч в течение 1 дня можно использовать, чтобы лечить рецидивирующий герпес губ. Резистентные к ацикловиру штаммы являются стойкими и к пенцикловиру, фамцикловиру и валацикловиру. Докозанол 10% в форме крема может быть эффективным при использовании 5 раз/день.

Герпетический панариций заживает без лечения через 2-3 недели. Местное применение ацикловира не было эффективным. Ацикловир перорально или внутривенно может быть назначен пациентам с иммуносупрессией или с тяжелой формой инфекции.

Медикаментозное лечение первичной герпес инфекции, даже начатое в ранние сроки, не предотвращает повторного заболевания.

Лечение простого герпетического кератита включает назначение местных противовирусных средств, таких как трифлуридин, и должно проводиться под контролем офтальмолога.

Если почки функционируют нормально, назначают ацикловир внутривенно 20 мг/кг каждые 8 ч в течение 14–21 дней. Доза по 20 мг/кг внутривенно каждые 8 ч в течение как минимум 21 дня показана при нарушениях ЦНС и диссеминированном заболевании, вызванном вирусом простого герпеса.

Энцефалит лечат ацикловиром по 10 мг/кг внутривенно каждые 8 ч в течение 14–21 суток (при нормальной функции почек). Предпочтительным является лечение от 14 до 21 дней для предотвращения потенциального рецидива. Детям назначают более высокие дозы до 20 мг/кг внутривенно каждые 8 ч.

Вирусный менингит обычно лечат внутривенным введением ацикловира. В целом ацикловир переносится очень хорошо. Однако побочные эффекты могут включать в себя флебит, нарушение функции почек и, реже, нейротоксичность (сонливость, спутанность сознания, судороги, кома).

Основные положения

Вирус простого герпеса обычно приводит к возникновению инфекции кожи и слизистых оболочек, однако в ряде случаев приводит к развитию кератита и серьезных заболеваний ЦНС, которые могут возникнуть у новорожденных и взрослых.

После первичного инфицирования вирус простого герпеса остается в состоянии покоя в нервном ганглии, откуда он может периодически выходить, вызывая соответствующую симптоматику.

Диагностику инфекции кожи и слизистых оболочек проводят клинически, однако у новорожденных пациентов, пациентов с ослабленным иммунитетом, беременных, пациентов с инфекцией ЦНС или с тяжелым течением заболевания, следует провести исследования: выделение вируса в культуре клеток, ПЦР или определение антигенов вируса.

Пациентам с тяжелым течением инфекции назначают ацикловир внутривенно.

Для лечения инфекции кожи и слизистых оболочек следует назначить ацикловир перорально, валацикловир, или фамцикловир; в случае herpes labialis альтернативой может послужить пенцикловир местного применения или докозанол.