Как восстановить чувствительность кожи после опоясывающего лишая

Заболевание, возникающее в результате поражения корешков нервов вирусом опоясывающего герпеса.
В классическом варианте боли возникают после перенесенного опоясывающего герпеса (Varicella zoster) в месте высыпаний. Возможен дебют заболевания с невропатических болей. Характерны высокоинтенсивные приступообразные боли на фоне нарушений чувствительности (аллодиния, гипалгезия, гиперестезия, гиперпатия).

Постгерпетическая невралгия: как избежать осложнений

Увеличение заболеваемости опоясывающим герпесом (Herpes zoster) может быть связано с повышением в популяции числа лиц со сниженным иммунитетом и естественным старением населения. С возрастом уменьшается уровень антител к вирусу, провоцирующему заболевание, что сказывается на распространенности опоясывающего герпеса у людей в старшей возрастной группе.

К факторам риска, оказывающим влияние на развитие постгерпетической невралгии, относятся пожилой возраст, принадлежность к женскому полу, интенсивность боли в острый период, выраженность кожных высыпаний.

Постгерпетическая невралгия – осложнение опоясывающего герпеса. При реактивации вирус Herpes zoster, который остается в организме в спящем состоянии после перенесенной в детском возрасте ветряной оспы, вызывает образование типичной везикулярной сыпи и боль в области иннервации соответствующего нервного корешка. Чаще всего сыпь локализуется на туловище (50%), голове (20%), верхних и нижних конечностях (15%). Высыпания располагаются строго по ходу нервного ствола. Как правило, процесс носит односторонний характер. При ослаблении функции иммунной системы есть шанс рецидива опоясывающего лишая.

Выделяют три временны́х периода появления болевого синдрома:

– острая герпетическая невралгия: боль продолжается с начала возникновения сыпи до 30 дней;
– подострая герпетическая невралгия: боль возникает в период с 30 по 120 день после возникновения сыпи;
– постгерпетическая невралгия: в этом случае боль сохраняется более 120 дней от последнего момента высыпаний.

Постгерпетическая невралгия относится к наиболее часто встречающимся хроническим болевым синдромам, причиной которых является поражение центральной и периферической нервной системы вирусом Herpes zoster.

Кроме боли пациенты также предъявляют жалобы на интенсивный кожный зуд, чаще возникающий в области головы и шеи, который может появиться как до, так и после острого периода. Также возможна полная потеря болевой и тактильной чувствительности.

У большинства пациентов боль уменьшается в течение года, однако у части больных она сохраняется годами и даже в течение всей жизни (чаще при дебюте заболевания в возрасте старше 50 лет). В течение жизни боль может менять свою продолжительность и интенсивность.

Постгерпетическая невралгия ухудшает качество жизни пациентов, особенно пожилого возраста, приводит к снижению социальной активности, ограничивает повседневные действия (например, одевание и водные процедуры). Происходят изменения в психоэмоциональной сфере, пациенты испытывают повышенную тревогу и трудности с концентрацией внимания. Выявляются депрессии и неврозоподобные состояния. Заболевание оказывает негативное влияние на физическое состояние пациента, вызывая хроническую усталость, нарушение режима сна и отдыха, снижение аппетита.

Постановка диагноза опоясывающего герпеса, как правило, не вызывает особого труда, однако при этом возможно осуществление лабораторной диагностики для определения генетического материала вируса в содержимом пузырьков или ликворе методом полимеразной цепной реакции.

Лечение включает в себя два ключевых направления: противовирусную терапию и купирование болевого синдрома. Это касается и острого периода, и стадии постгерпетической невралгии. Препаратами выбора являются противогерпетические препараты, блокирующие репликацию вируса. Эффект от лекарственной терапии наиболее выражен, если начать лечение в первые 72 часа от начала высыпаний. Исследования показали, что данные препараты снижают боль, связанную с опоясывающим герпесом, и риск развития постгерпетической невралгии.

– трициклические антидепрессанты;
– антиконвульсанты;
– опиоидные анальгетики;
– пластырь с лидокаином;
– капсаицин.

Следует отметить, что в настоящее время местный препарат капсаицин используют редко, поскольку в начале лечения возможно усиление боли за счет активации ноцицептивных волокон.

Вакцинация против опоясывающего герпеса может назначаться людям старше 60 лет, которые перенесли ветряную оспу, но не рекомендуется людям с ослабленным иммунитетом или получающим цитостатическую терапию.

Важно помнить о необходимости проведения полного курса назначенной терапии для уменьшения риска рецидивов. В группе риска пациентов старше 60 лет эффективно назначение комбинации противовирусных препаратов и кортикостероидов. Таким образом, своевременно начатое лечение позволяет успешно купировать болевой синдром и предупредить развитие такого осложнения опоясывающего герпеса, как постгерпетическая невралгия.

В детстве многие болеют ветряной оспой, но мало кто знает, что вызвавший ее вирус никуда не исчезает. Поселяясь в клетках нервной системы, он мирно дремлет .Но стоит иммунитету ослабнуть, варицелла зостер пробуждается. Перемещаясь по нервам он вызывает сильную боль, чувство жжения или зуд на определенном участке кожи и высыпает водянистыми пузырьками в виде опоясывающего лишая. Болезненные высыпания поражают около четверти переболевших ветрянкой, чаще всего - в возрасте старше 60 лет.

Получить герпес зостер можно любым путем (дыхательным или тактильным) в течение всей жизни, потому что возбудитель в неактивной форме находится повсюду - в воздухе, в воде, на предметах.

Первое знакомство с ним происходит в младшем школьном возрасте. До трех лет иммунная система ребенка надежно ограждает его от вируса, потому что в защиту выступает определенный набор иммуноглобулинов, который мать передает своему малышу при рождении. Впоследствии происходит кризис иммунной системы - начинает работать тимус, и детский организм перестраивается на собственный иммунитет. Как правило, именно в это время появляется риск заболевания ветряной оспой, вызываемой вирулентным, высоко патогенным вирусом варицелла зостер. А поскольку прививок против этой летучей инфекции еще не разработали, рано или поздно он вызывает у ребятишек болезнь. Причем до 12 лет ветрянка почти всегда протекает легко. У детей постарше тяжесть заболевания увеличивается. Поэтому во многих зарубежных странах при появлении в детских коллективах этого заболевания карантин не накладывают. Перенесенная болезнь подстегивает иммунитет и способствует выработке своих антител.

Пробравшись однажды в организм вирус остается там до конца жизни. Человек даже не подозревает, что любая экстремальная ситуация может спровоцировать болезнь, только более тяжелую, чем в детском возрасте.

Активизацию его могут вызвать: ослабление организма после болезни, плохая экология, снижение иммунитета и любая ситуация, требующая повышенной реактивности организма, - нервное возбуждение, переохлаждение, стресс, сквозняк и даже беременность. Получив определенный допинг вирус просыпается и начинает размножаться в тех же нервных клетках, которые были для него надежным убежищем, немилосердно разрушая их.

Бурная деятельность проснувшегося вируса, конечно, не протекает бессимптомно. Поскольку каждый нерв иннервирует свой, конкретный участок на теле справа или слева от позвоночного столба, болевые ощущения, а затем и высыпания будут проявляться по его ходу, т.е. несимметрично - полосами (чаще всего - между ребер, бывает на лице, по ходу тройничного нерва). Сильную боль с левой стороны иногда принимают за сердечную, но с появлением высыпаний картина проясняется - становится понятно, что это герпетическая инфекция.

Итак, вначале - боль, озноб, субфебрильная температура, давящее и жгуче пекущее ощущение по ходу нерва (реакция нерва на активизацию вируса), а затем трофические изменения. Красные пятнышки, расположившиеся полосой, на следующий день превращаются в пузырьки, наполненные прозрачной жидкостью. Затем содержимое мутнеет, поверхность сморщивается и начинает покрываться корочкой.

Максимально неблагоприятная дислокация герпетической инфекции - голова, черепно-мозговые нервы, поскольку их ядра находятся в стволе головного мозга, а значит, существует риск развития герпетического энцефалита. В этом случае нужно незамедлительно обращаться к врачу. Только невропатолог может определить, вовлечен ли в процесс головной мозг, есть ли риск развития энцефалита.

Что же касается спинномозговых нервов, в которых произошла активизация, риск развития последующего вторжения вируса в спинной мозг не так опасен, поскольку существует надежный защитный барьер.

Герпетическая инфекция - довольно серьезное заболевание с риском энцефалита, менингита. Поэтому к врачу обращаться обязательно! Это все-таки страховка от неправильного лечения. Препараты, которые применяют в данном случае, должны пробить барьер, который преодолел вирус, и действовать на него в нервной системе. Поэтому о самостоятельной корректировке доз назначенного лекарства не может быть и речи. Если пациент решит принять меньшую дозировку противовирусного препарата, он окажется не долеченным, болезнь может перейти в затяжную форму с некрозами.

Характерные признаки болезни: симметричность расположения высыпаний, пятна на сгибающих поверхностях, в складках, за ушами - натолкнут на мысль, что это скорее дерматологическая проблема (лишай, который лечится у дерматолога). Несимметричные, полосные высыпания - неврологическая проблема. И с ней медлить нельзя.

Лечение должно быть направлено на борьбу с вирусом и на поднятие иммунитета. В стационаре пациентам обязательно назначают таблетированные противовирусные препараты, подавляющие размножение вируса. При запущенных обширных формах заболевания с иммунодефицитом проводят внутривенное капельное введение препаратов, корректируют иммунитет и блокируют возможные проявления лекарственной аллергии.

Спирт и зеленка не имеют противовирусного эффекта. Они только дезинфицируют и присушивают. Дополнительно применяются мази, содержащие ряд препаратов, в том числе ацикловир. Купание в период высыпаний следует ограничить. Пять дней - обязательный минимум для приема лекарств. Главные критерии для их отмены: отсутствие новых высыпаний, старые высыпания покрыты корочками или сухими элементами.

Очень важно строго соблюдать гигиену - часто менять рубашки, футболки. Белье не только стирать, но и вываривать. Контакт с больными опоясывающим лишаем несет в себе риск заражения, в первую очередь для тех, кто в детстве не переболел ветрянкой. К тому же штамм вируса варицелла зостр может иметь разновидность, другую конфигурацию герпетической структуры. А поскольку легко передается, способен спровоцировать заболевание у носителя другого, неактивного штамма. И маска не спасет. Поэтому желательно уменьшить контакты с больным, изолировать его и тщательно обрабатывать белье.

1. Этиологический фактор: VZV →разд. 18.1.6;

2. Патогенез: у лиц перенесших первичную инфекцию VZV, вирус остается в латентной форме в ганглионарных клетках задних корешков и ганглиях черепных нервов, а в благоприятных условиях (снижение иммунитета) реактивируется.

3. Резервуар и пути передачи: →разд. 18.1.6.

4. Факторы риска: возраст >65 лет, особенно 8-го и 9-го десятилетий жизни, злокачественные опухоли, иммуносупрессивная терапия, ВИЧ-инфекция и другие причины тяжелой недостаточности клеточного иммунитета; повышение риска у детей, если мать переболела ветряной оспой в течение беременности (после 20 нед.) — в таком случае врожденная ветряная оспа не развивается, но VZV может реактивироваться уже в детском возрасте.

5. Инкубационный период и период контагиозности : →разд. 18.1.6; контагиозность для контактирующих лиц гораздо ниже, чем в случае больного с ветряной оспой; в основном касается восприимчивых к VZV инфекции лиц, в случае контакта с везикулярными высыпаниями на открытых частях тела больного.

1. Период продромальных симптомов (70–80 % случаев): боль в пределах одного дерматома, постоянная или прерывистая, частая или спорадическая, пекущая, колющая, пульсирующая, иногда провоцируется только прикосновением; доминировать может зуд кожи и чувство ползания мурашек либо другие парестезии; возникает днем и ночью; обычно появляется за 3–4 дня перед кожными изменениями, иногда сохраняется дольше недели после их исчезновения; дополнительно может появиться лихорадка или субфебрильное состояние, плохое самочувствие, головная боль.

2. Период кожных изменений: полиморфная сыпь в пределах дерматома — сначала розеолезно-пятнистая (длиться непродолжительное время, ее легко не заметить), затем появляются скопления папул, на которых после 1–2 дней возникают наполненные серозной или мутной жидкостью везикулы, а затем пустулы; в течение следующих 4–5 дней везикулы вскрываются, оставляя болезненные эрозии и язвы, покрывающиеся корками (после 7–10дней). Новые высыпания появляются волнообразно в течение ≈7 дней. После 3–4 нед. корки отпадают; часто остаются рубцы, депигментация или гиперпигментация кожи. Изменения (эрозии и мелкие язвы) могут появляться на слизистых оболочках. При типичном течении элементы появляются скоплениями в области, иннервированной ветвями чувствительных нервов одного дерматома и одной половины тела, чаще всего кожи туловища (в области дерматомов от Th3 до L3) или головы, в области иннервации черепных нервов: V (особенно первой ветви V 1 ), VII и VIII. Реже изменения в области конечностей. Сыпь сопровождается зудом и болью (также как в продромальном периоде), а также общими симптомами ( 3. Другие симптомы: парез (5–15 %), чаще всего конечностей, в результате поражения двигательных нервов; особые формы: паралич Белла (результат поражения VII нерва — периферический парез лицевого нерва), синдром Рамсея Ханта (результат поражения коленчатого узла и VII нерва —периферический парез лицевого нерва и опоясывающий герпес уха с той же стороны; также может сопровождаться изменением вкусовых ощущений, нарушением слезотечения и саливации).

4. Особенные клинические формы

1) офтальмический опоясывающий герпес — изменения вдоль тройничного нерва (особенно ветви V 1 ); охватывает кожу лба, век, а также конъюнктиву и роговицу глаза; течение бывает тяжелым; в роговице могут появляться изъязвления; при отсутствии лечения может привести к нарушению зрения (даже слепоте) и параличу глазодвигательного нерва;

2) ушной опоясывающий герпес — изменения вдоль периферийных нервов коленчатого узла, охватывают кожу ушной раковины и заушной области, наружный слуховой проход, барабанную перепонку, которые сопровождаются сильной болью в ухе, шумом в ушах, глухотой и головокружением (поражение VIII нерва), также может развиться периферийный паралич VII нерва (синдром Рамсея Ханта);

3) генерализованный опоясывающий герпес — в основном у больных лимфомой Ходжкина или неходжкинскими лимфомами (40 %); сыпь может охватывать всю кожу, напоминает изменения при ветрянке, но сопровождается болью; часто развиваются пневмония, гепатит и энцефалит;

4) рецидивирующий опоясывающий герпес (≤5 %) — может указывать на злокачественную опухоль или нарушение клеточного иммунитета.

Дополнительные методы исследования

Как в описании ветряной оспы →разд. 18.1.6. Показаны больным с ослабленным иммунитетом, при формах с атипичным течением или в сомнительных случаях.

В типичных случаях, у пациента, который ранее переболел ветряной оспой — на основе характерной клинической картины.

1. Боль в продромальном периоде (особенно длительная): другие причины боли с такой локализацией.

2. Кожные изменения: простой герпес (HSV), контактный дерматит, токсический дерматит, высыпания после многочисленных укусов насекомых.

3. Генерализованная форма: ветряная оспа, генерализованный простой герпес, аллергическая сыпь, строфулюс, угри обыкновенные.

4. Офтальмическая или ушная форма: инфекция HSV, рожа.

1. Больные с нормальным иммунитетом и в возрасте ≥50 лет или у которых наблюдается умеренная или сильная боль, или сыпь как минимум умеренная или расположенная вне туловища → ацикловир п/о 800 мг 5 × в день в течение 7–10 дней, или валацикловир п/о 1000 мг каждые 8 ч в течение 7 дней; лечение показано сразу после появления сыпи (лучше всего в первые сутки).

2. У больных с недостаточностью иммунитета, после трансплантации органа, со злокачественной опухолью или при системной диссеминации опоясывающего герпеса → ацикловир 10 мг/кг массы тела в/в (500 мг/м 2 поверхности тела) каждые 8 ч (правила введения ацикловира в/в →разд. 18.1.6; после улучшения состояния больного (не появляются новые высыпания, проходят клинические симптомы, в том числе снижается интенсивность боли) можно продолжать п/о лечение до момента улучшения иммунитета.

1) незначительная или умеренная боль → парацетамол или НПВП, возможно дополнительно слабый опиоидный анальгетик (напр. трамадол);

2) сильная боль → следует рассмотреть сильный опиоид (напр. фентанил или бупренорфин в виде пластыря). Если неэффективен → показано добавление одного из препаратов: габапентин п/о сначала 300 мг перед сном, следует постепенно увеличивать до 3 × в день, макс. 3600 мг/сут. или прегабалин п/о сначала 75 мг перед сном, постепенно увеличивайте до 2 × в день; макс. 600 мг/сут.; амитриптилин, сначала 10 мг перед сном, затем постепенно увеличивайте максимум до 150 мг/сут., глюкокортикостероид (только в комбинации с противовирусным лечением), напр. преднизон 20 мг 3 × в день в течение 4 дней, затем следует постепенно снижать дозу. При отсутствии улучшения в случае сильной и устойчивой боли показаны фармакологические блокады.

2. Не рекомендуется применение местных противовирусных препаратов, антибиотиков и обезболивающих препаратов в виде пудры и мази.

Чаще появляются у больных с недостаточностью клеточного иммунитета.

1. Местные осложнения:

1) постгерпетическая невралгия (20–50 % случаев, чаще всего у пожилых людей) — боль, удерживающаяся >30 дней от начала болезни или появляющаяся повторно после 4 нед.; иногда на протяжении многих месяцев и даже лет; часто после офтальмической формы; обезболивание (→Симптоматическое лечение);

2) постгерпетический зуд — может сохраняться в течение многих месяцев после исчезновения кожных изменений и сопровождать невралгию или быть единственным симптомом; имеет нейропатическое основание; лечение →табл. 1.34-1;

3) рубцы, гиперпигментация или депигментация кожи;

4) при офтальмическом опоясывающем герпесе конъюнктивит, кератит, увеит; воспаление зрительного нерва.

2. Неврологические осложнения

1) асептический менингит — легкое течение, проходит полностью без лечения в течение 1–2 нед.; бессимптомные изменения в спинномозговой жидкости характерны для асептического менингита появляются даже в 1/3 случаев опоясывающего герпеса у пациентов с нормальным иммунитетом;

2) острый энцефалит (редко) — обычно появляется через несколько дней после появления сыпи (реже за несколько недель до или после); факторы риска: недостаточность иммунитета, поражение дерматомов иннервированных черепными нервами; генерализованный опоясывающий герпес; риск летального исхода до 25 % в зависимости от состояния иммунитета;

3) хронический энцефалит — практически исключительно у больных со значительным нарушением клеточного иммунодефицита, особенно у больных СПИДом; наблюдается через несколько месяцев после перенесенного опоясывающего герпеса (в 30–40 % больных без кожной формы). Прогноз плохой, прогрессирующее течение приводит к смерти.

4) инсульт — редкое осложнение офтальмической формы опоясывающего герпеса в результате сегментарного воспаления, сужения или тромбоза проксимальной ветви средней или передней мозговой артерии; может появиться даже у лиц с нормальным иммунитетом, обычно ≈7 нед. после заболевания опоясывающим герпесом (иногда до 6 мес.); летальность 20–25 %, оставляет стойкие неврологические нарушения;

5) миелит — редко, в основном у лиц с недостаточностью клеточного иммунитета (особенно у больных СПИДом); чаще всего после опоясывающего герпеса в участках, иннервированных нервами, выходящими с грудного сегмента спинного мозга, а также у лиц без кожных проявлений опоясывающего герпеса в анамнезе. Симптомы: парезы (при поражении двигательных проводящих путей) в том же сегменте, что и кожные изменения и/или потеря чувствительности (поражение чувствительных проводящих путей) ниже пораженного дерматома; появляются ≈12 дней после первых кожных изменений. Тяжелые формы: половинное поражение спинного мозга (синдром Броун-Секара) или полное поперечное поражение спинного мозга. Прогноз неопределенный.

6) воспаление сетчатки — у иммунокомпетентных лиц острый некроз сетчатки; у больных СПИДом: воспаление сетчатки, прогрессирующий периферийный некроз сетчатки или быстро прогрессирующий герпетический некроз сетчатки. Обычно после офтальмического опоясывающего герпеса (несколько недель или месяцев) или во время кожных изменений; по мере течения болезнь также может захватить второй глаз. В исследовании глазного дна: зернистые, желтоватые, ишемические изменения, распространяющиеся и сливающиеся; сетчатка может отслоиться. Быстрое прогрессирование, приводит к сливному некрозу и в 75–85 % случаев к слепоте.

7) паралич лицевого нерва.

3. Вненейрональное распространение, вирусемия, кожная генерализация — обычно в случаях тяжелой недостаточности клеточного иммунитета; в случае вовлечения внутренних органов высокий риск смерти.

У иммунокомпетентных лиц прогноз выздоровления благополучный, но часто в течение многих месяцев наблюдается постгерпетическая боль. У лиц с иммунодефицитом и в случае осложнений риск стойких последствий и смерти зависит от течения →Осложнения.

1) против ветряной оспы →разд. 18.10 — основной метод профилактики;

2) против опоясывающего герпеса — вакцина предназначена для людей в возрасте >60 лет (не зарегистрирована в России).

1. Изоляция (особенно от лиц из группы риска): больных с иммунодефицитом, а также иммунокомпетентных больных с генерализованной формой опоясывающего герпеса — в течение всего времени болезни; иммунокомпетентных больных с локальной формой опоясывающего герпеса — до момента окончания высыхания всех кожных изменений. Накрывание кожных изменений (напр. одеждой) — снижает риск инфицирования VZV контактировавших с больным лиц.

2. Обязанность сообщения в органы исполнительной власти региона в сфере здравоохранения и управления Роспотребнадзора по субъекту Федерации : нет.

Один из распространенных его вариантов – опоясывающий лишай, поражающий нервную систему и кожу.

Классика и не только

Эта болезнь обычно начинается с боли – сильной, стреляющей. Болит спина или поясница, или острая боль пронзает область ребер. Человек чувствует слабость, тошноту, иногда повышается температура. В чем дело? Почечная колика? Холецистит? Аппендицит? Проблемы с сердцем?

Все становится ясным через несколько дней – в болевых зонах появляются нечеткие розоватые пятна, а примерно через сутки на их месте – колонии водянистых пузырьков. Постепенно они подсыхают, образуя корочки. Такова классическая картина опоясывающего герпеса.

– Но, как при любой болезни, существуют и исключения из правил, – говорит врач-дерматолог Марина Питерцева. – Например, высыпания могут вовсе не появиться или пузырьки бывают вообще единичными, на которые больной, а иногда и врач, могут и не обратить внимания. Но это не значит, что болезнь протекает в легкой форме. Потому что возбудитель опоясывающего лишая – вирус герпеса зостер – поражает нервную систему, вызывает воспаление нервных узлов – ганглий. Поэтому больной и ощущает мучительную боль, которая особенно усиливается ночью. У одних она ноющая, неотступающая ни на минуту, у других – приступообразная, жгучая, похожая на прострел.

Опасна не болезнь, а осложнения?

Врачи говорят, что опоясывающий герпес опасен не сам по себе (если конечно, правильно его лечить), а теми осложнениями, которые он вызывает. А происходит это довольно часто. Самое распространенное осложнение – невралгия. Оно возникает у каждого третьего больного старше 60 лет. В лучшем случае на лечение уходит месяц, но нередко – три, полгода, а то и больше. Изнуряющая боль вынуждает человека сидеть на сильных анальгетиках, понятно, как это сказывается на здоровье. У людей более старшего возраста могут развиться двигательные расстройства, нарушения чувствительности.

Тяжелые осложнения возникают при глазной и ушной форме болезни – например, стойкое воспаление слухового и лицевого нерва, снижение остроты зрения, ухудшение слуха.

Нередко к опоясывающему лишаю может присоединиться и так называемая вторичная бактериальная инфекция – стрептококки, стафилококки. А это провоцирует пневмонию, воспалительные кожные и многие другие заболевания.

Откуда ветер дует?

Что же действует на него, как звонок будильника? Сильный стресс. Или тяжелое заболевание, прежде всего онкологическое, СПИД. Или та же ветрянка у внуков, за которыми вы ухаживаете. Кстати, в последнем случае риск взаимный – бабушка, заболевшая опоясывающим герпесом, может заразить ребенка ветрянкой. В общем, поводы могут быть самыми разными. Но главная причина болезни всегда одна – ослабление иммунитета.

Лечить как можно скорее!

Очень важно начать лечение опоясывающего герпеса в первые 2–3 дня после того, как появились высыпания, – только так можно предупредить осложнения. Без противовирусных препаратов не обойтись – только они могут остановить атаку разбушевавшегося агрессора. Сейчас есть много эффективных средств для лечения, но любое имеет противопоказания, поэтому подбирать их должен врач-дерматолог. Курс приема обычно 5–7 дней.

Иногда бывает необходимо исследовать состояние иммунитета и дополнительно назначить специальные препараты, активизирующие работу защитных сил организма. Если беспокоят сильные болевые ощущения, обязательно нужно обратиться к врачу-невроло-гу, который подберет анальгетики. Рекомендуется принимать витамины А, Е и группы В.

Что касается кожных высыпаний, пузырьки и корочки обрабатывают антисептическими средствами – крепким раствором марганцовки, зеленкой, но лучше пользоваться специальными мазями, которые применяют именно при герпесных высыпаниях. Это важно, чтобы предупредить присоединение вторичной бактериальной инфекции.

Для снятия зуда можно на места высыпаний прикладывать пакетики с льдом, приготовленным на настое ромашки. После подсыхания пузырьков врач может назначить мази, содержащие антибиотики. Опасаться этого не стоит: при наружном применении в кровь они почти не проникают. Для снятия отеков используют антигистаминные препараты, а при поражениях глаз назначают глазные капли. После того, как пройдет острый период болезни, врач может назначить и физиотерапевтические процедуры, например ультрафиолетовое облучение.

В острый период болезни нельзя принимать ванну – заживление ранок на коже может затянуться. Пользуйтесь ручным душем, чтобы избежать попадания воды и особенно геля или мыла на места высыпаний.

И кое-что о профилактике

Можно ли защититься от этой неприятной болезни? Единственный совет, который дают врачи, – укреплять иммунитет, чтобы защитные силы организма держали вирус в узде, лишая его возможности активизироваться. Но, как известно, с годами иммунитет снижается – процесс распознавания собственных и чужеродных антигенов становится менее точным, слабеет и интенсивность иммунных реакций. Это совершенно естественно и закономерно. С природой не поспоришь. И не надо вступать с ней в конфликты, важно жить в согласии с ее законами: больше двигаться, быть на воздухе и правильно питаться.

– Именно питание – решающий фактор в поддержании иммунитета, – говорит врач-диетолог Людмила Беляева. – Например, с возрастом естественные изменения в желудочно-кишечном тракте неизбежно приводят к тому, что ухудшается усвоение витаминов А, С, группы В, различных минералов, а это сильный удар по иммунитету. Поддержать его в хорошем состоянии помогает прием витаминно-минеральных комплексов, причем не эпизодический, а круглогодичный. Схема такова: месяц – принимаете, 10–15 дней перерыв, и начинаете новый курс. С наступлением холодных осенних дней в меню должны быть продукты, которые укрепляют защитные силы организма. Из растительных это: брокколи, кабачки, тыква, морковь, бобовые, зелень, цитрусовые, орехи. В ежедневном рационе обязательно должны быть кисломолочные продукты с биодобавками, мясо, ненасыщенные жирные кислоты. Их много в лососи, сельди, растительном масле (особенно в оливковом). Из напитков отдайте предпочтение зеленому чаю.

А что насчет иммуностимуляторов? Казалось бы, самое простое: купил в аптеке, принял курс – и нет проблем. Ничего подобного! Врачи предупреждают – это опасно! Применять их можно, лишь когда есть серьезные показания, притом очень индивидуальные. И назначает их только доктор, как правило, после исследования иммунного статуса.

Постгерпетическая невралгия (ПГН) – часто встречающееся осложнение острого эпизода опоясывающего лишая, плохо поддающееся лечению и купированию состояния в связи с высокой степенью тяжести заболевания и его затяжной длительностью. Уровень специфических антител к вирусу Varicella zoster снижается с возрастом, что, вероятно, в значительной мере влияет на распространенность опоясывающего герпеса в старших возрастных группах. ПГН хорошо знакома специалистам в области иммунологии, поскольку они часто сталкиваются с ней в своей практике.

Опоясывающий лишай – одна из наиболее распространенных неврологических проблем; в США частота данного заболевания достигает до 1 млн новых случаев ежегодно (Oxman, 2005). Несмотря на то, что точные показатели встречаемости ПГН в США неизвестны, по данным исследований она предположительно составляет от 500 тыс. до 1 млн случаев в год (Bennett, 1997).

Основными факторами риска развития ПГН после эпизода опоясывающего герпеса являются следующие (Jung et al., 2004; Dworkin et al., 1998):

пожилой возраст;
сильная боль во время острого периода опоясывающего герпеса;
тяжелая форма сыпи.

ПГН называют боль в зоне одного или нескольких дерматомов, которая сохраняется 120 и более дней от момента появления сыпи (Volpi, 2005). Эта боль может носить характер стимулзависимого постоянного жжения, пульсации или эпизодического острого, подобного удару током ощущения, а также характеризуется симптомами тактильной стимулзависимой аллодинии (возникновением боли после неболевого воздействия) и гипералгезии (возникновением сильной боли после воздействия слабого болевого раздражителя) (Dworkin, Portenoy, 1996). Кроме того, некоторые пациенты испытывают миофасциальную боль вследствие спазма мышц. Иногда наблюдается хронический зуд.

Более чем у 90% лиц с ПГН наблюдается аллодиния, встречающаяся в участках, где чувствительность относительно сохраняется (Bowsher, 1995). У пациентов также отмечается спонтанная боль в участках, где чувствительность потеряна или ухудшена. В данной статье рассмотрена доказательная база применения препаратов для лечения острого опоясывающего герпеса и ПГН, а также предложены стратегии профилактики опоясывающего герпеса.

Лечение острого опоясывающего герпеса: раннее начало терапии

Лечение острого опоясывающего лишая, основанное на доказательствах, включает противовирусные и аналгезирующие средства.

Противовирусные препараты подавляют репликацию вируса и оказывают положительное воздействие на острую и хроническую боль. Ацикловир (800 мг, 5 раз в день), валацикловир (1000 мг, каждые 8 часов) и фамцикловир (500 мг, каждые 8 часов) обычно применяют для лечения опоясывающего лишая. Все три препарата имеют сопоставимые профили эффективности и безопасности. Согласно метаанализу исследования пациентов в возрасте старше 50 лет, которым назначали ацикловир или плацебо, боль сохранялась в 15% случаев в группе ацикловира по сравнению с 35% группы плацебо (Dworkin, 2001). Также оценивали продолжительность болевого синдрома, сравнивая терапию фамцикловиром и плацебо. В результате у пациентов, принимавших плацебо, непроходящая боль отмечалась в течение 163 дней, тогда как у леченных фамцикловиром – 63 дней (Tyring, 1995).

На основании представленных фактов, антивирусные средства настоятельно рекомендуются для лечения опоясывающего лишая, особенно больным с повышенным риском развития ПГН. Противовирусную терапию необходимо начинать на протяжении 72 часов от начала высыпания. К сожалению, отсутствуют достоверные сведения, подтверждающие эффективность противовирусного лечения, примененного спустя трое суток после появления высыпания. Однако в неконтролируемом испытании была исследована эффективность ацикловира, который больные начали принимать до и по истечении 72 часов; различия в постоянстве боли между группами были незначительными, в связи с чем можно предположить, что эффект ацикловира проявляется даже при применении по прошествии трех дней (Kurokawa, 2002). В клинической практике диагноз опоясывающего лишая часто не ставится в течение 72 часов после возникновения симптомов. В связи с этим важно определять пациентов, для которых антивирусное лечение может быть эффективным, даже если оно начато относительно поздно, когда заболевание уже возникло. В особенности это имеет значение при глазном герпесе, поскольку в этом случае вирус может распространяться и по истечении трех дней (Zaal, 2001).

На практике для лечения боли, связанной с опоясывающим лишаем, применяют аналгезирующие средства, начиная с опиоидов короткого действия в сочетании с ацетаминофеном или нестероидными противовоспалительными препаратами. При неэффективности обычных аналгезирующих средств можно добавлять габапентин или прегабалин, а также трициклические антидепрессанты (ТЦА). Режим применения болеутоляющих препаратов должен быть скорректирован с учетом индивидуальных потребностей пациента. Если не удается контролировать боль, или побочные реакции невыносимы, рассматривают хирургические методы лечения, которые, однако, малоэффективны. К ним прибегают как к последнему варианту при отсутствии эффекта всех других мер. Адекватное купирование болевого синдрома в острой стадии заболевания может снижать риск развития стойкой ПГН.

Кортикостероиды обычно не рекомендуются в плановом порядке для лечения опоясывающего лишая. Однако иногда их применяют у пожилых пациентов с нормальным иммунитетом, в случае если антивирусная терапия и аналгезирующие средства не облегчают боль. В двух двойных слепых контролируемых исследованиях при приеме комбинации ацикловира и кортикостероидов в течение 21 дня уровень ПГН не снижался. Некоторая польза отмечалась с точки зрения возвращения пациентов к обычной повседневной активности и улучшения сна после отмены болеутоляющей терапии (Wood, 1994; Whitley, 1996).

Лечение ПГН, основанное на доказательствах

Медикаментозное лечение ПГН включает антиконвульсанты, ТЦА, опиоиды и средства местного применения. Инвазивные вмешательства имеют ограниченное, но важное значение в терапии боли при ПГН в клинической практике.

Блокаторы кальциевых каналов габапентин и прегабалин являются безопасными и относительно хорошо переносимыми препаратами. Они могут использоваться в качестве средств первой линии для лечения ПГН, начиная с минимальной дозы и повышая ее путем титрования. Габапентин одобрен Управлением по контролю над пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA) для терапии ПГН. Стартовая доза составляет 100-300 мг вечером, по мере необходимости доза увеличивается на 100-300 мг каждые 3-5 дней до максимальной, которая составляет 1800-3600 мг/сут. Суточная доза делится на 3-4 приема. В двух больших рандомизированных контролируемых исследованиях прием габапентина ассоциировался со статистически значимым уменьшением выраженности болевого синдрома, вследствие чего отмечалось улучшение сна и качества жизни (Rice, 2000). Побочные эффекты данного препарата включают сонливость, головокружение, периферические отеки, нарушение зрения и равновесия при ходьбе.

Поскольку габапентин экскретируется почками, необходимо с осторожностью использовать его у больных почечной недостаточностью. Уровень клиренса габапентина линейно связан с таковым креатинина и снижен у лиц пожилого возраста, а также у пациентов с нарушением функции почек. Следовательно, у таких больных необходимо корректно подбирать дозу габапентина и частоту приема препарата. У пациентов на гемодиализе уровень габапентина в плазме крови можно поддерживать на постоянном уровне путем приема 200-300 мг препарата спустя 4 часа после каждого сеанса диализа (Wong, 1995).

Не так давно FDA было разрешено применение габапентина пролонгированного действия при ПГН. Поводом для такого решения стали результаты 12-недельного основного исследования и двух дополнительных (2012).

В мультицентровом двойном слепом рандомизированном контролируемом плацебо исследовании в параллельных группах оценивали эффективность, безопасность и реакцию на габапентин пролонгированного высвобождения. Начальная рекомендованная доза составила 600 мг/сут в течение 3 дней, начиная с 4-го дня – 600 мг два раза в день, эффективной оказалась доза 1200 мг/сут. Согласно полученным данным, габапентин пролонгированного действия улучшает биодоступность активного вещества и поэтому снижает уровень отрицательных воздействий по сравнению с обычным габапентином.

В целом полученные доказательства весьма неоднозначны. В двух рандомизированных контролируемых исследованиях, посвященных габапентину пролонгированного действия, было показано преимущество препарата при применении дважды в день (600 мг утром и 1200 мг на ночь) по сравнению с однократным приемом дозы 1800 мг и плацебо для уменьшения интенсивности и специфического характера боли (Irving et al., 2009; Jensen et al., 2009). Однако в другом испытании габапентин замедленного высвобождения в дозе 1800 мг/сут не продемонстрировал превосходства по сравнению с плацебо (Wallace, 2010).

Прегабалин также утвержден FDA для лечения ПГН. Эффективный диапазон дозы составляет 150-600 мг/сут. По сравнению с плацебо прегабалин обеспечивал более высокий уровень облегчения боли и улучшал показатели сна у 776 пациентов с ПГН (Frampton, 2005). Нежелательные эффекты включают увеличение массы тела, головокружение и сонливость. Необходимо медленно титровать дозу препарата у лиц пожилого возраста.

Другие антиконвульсанты – блокаторы натриевых каналов, такие как топирамат, ламотриджин, карбамазепин, окскарабазепин, леветирацетам и вальпроевая кислота, не одобрены FDA при ПГН. Однако эти препараты могут быть вариантом выбора для пациентов с ПГН, у которых традиционная терапия оказалась неэффективной. В 8-недельном рандомизированном контролируемом исследовании пациенты в качестве лечения получали дивалпроекс натрия (вальпроевая кислота и вальпроат натрия) по 1000 мг/сут. В результате отмечалось значительное облегчение боли по сравнению с плацебо (Kochar et al., 2005). Среди побочных явлений могут иметь место головокружение, выпадение волос, головная боль, тошнота и диарея.

ТЦА, такие как амитриптилин, дезипрамин и нортриптилин ингибируют захват норадреналина и серотонина, а также блокируют натриевые каналы; возможно, существует другой, неизвестный пока, механизм их действия. Несмотря на то, что амитриптилин – наиболее изученный ТЦА при ПГН, имеющиеся доказательства и клинический опыт предполагают, что нортриптилин и дезипрамин обладают сопоставимой эффективностью и лучше переносятся (Watson, 1998; Dworkin et al., 2007).

Нортриптилин и дезипрамин рекомендуется принимать лицам с ослабленным иммунитетом и пожилым пациентам. Терапию целесообразно начинать с 10-25 мг/сут вечером, титруя в зависимости от переносимости каждые две недели до 75-150 мг/сут. Нежелательные эффекты включают сухость во рту, усталость, головокружение, седативное действие, задержку мочеиспускания, ортостатическую гипотензию, увеличение массы тела, нарушение зрения, удлинение интервала QT, запор и половую дисфункцию.

Что касается применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), у пациентов с ПГН используют дулоксетин и венлафаксин в связи с их доказанной эффективностью в лечении диабетической нейропатии и других нейропатических болевых состояний. Дулоксентин назначают в дозе 60-120 мг/сут в два приема в случае отсутствия ответа на ТЦА или их непереносимости. В 12-недельных двойных слепых рандомизированных контролируемых плацебо исследованиях (2011) изучали прием дулоксетина по 60 мг/сут и 60 мг два раза в день для лечения диабетической периферической нейропатии. Были сделаны выводы, что доза 120 мг была безопасной и эффективной, однако не так хорошо переносилась, как 60 мг/сут.

Необходимо периодически исследовать функции печени у больных, применяющих дулоксетин. При назначении венлафаксина рекомендуемая доза составляет 75-225 мг/сут (Rowbotham et al., 2004).

Опиоидные анальгетики рекомендуются как препараты второй и третьей линии при ПГН. Побочные реакции включают тошноту, зуд, седативный эффект, спутанность сознания, запор, гипогонадизм, а также риск развития толерантности и привыкания.

В двойном слепом перекрестном исследовании оценивали болеутоляющую эффективность орального оксикодона. Лечение привело к значительному снижению аллодинии, стойкости болевого синдрома и спонтанной пароксизмальной боли. Использование оксикодона показало хорошие результаты в общей эффективности и снижении инвалидизации по сравнению с плацебо (Watson, Babul, 1998).

В рандомизированном перекрестном испытании комбинация габапентина и морфина превосходила любое из лекарственных средств относительно избавления от боли при ПГН (Gilron et al., 2005).

Атипичный опиоид трамадол обладает слабым эффектом агониста ?-опиоидных рецепторов и ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина. Необходимо избегать его применения у больных с припадками судорог в анамнезе. Рекомендуемая максимальная доза составляет 400 мг/сут. Также можно использовать трамадол пролонгированного действия. В рандомизированном контролируемом плацебо исследовании трамадол обеспечивал превосходящее облегчение боли и улучшал качество жизни у пациентов с ПГН (Boureau et al., 2003).

Тапентадол – слабый агонист ?-опиоидных рецепторов; ингибирование обратного захвата норадреналина более выражено, чем ингибирование обратного захвата серотонина. Это лекарственное средство также доступно в форме замедленного высвобождения. Рекомендуемая максимальная доза составляет 600 мг/сут.

Местное лечение препаратами при ПГН связано с относительно меньшим количеством побочных явлений в сравнении со средствами, которые применяются перорально, поскольку их системная абсорбция минимальна.

Лидокаин доступен в виде трансдермального пластыря и местной гелеобразной мази. FDA одобрило применение пластыря с 5%-ным лидокаином для терапии ПГН. Лидокаин, блокатор натриевых каналов, можно использовать для лечения пациентов с клиническими признаками аллодинии. Пластырь можно разрезать, чтобы форма соответствовала зоне поражения; максимально возможно применять три пластыря одновременно в течение 12 часов, затем необходим 12-часовой перерыв. В случае эффективности пластырь можно оставить до 18 часов (Hermann et al., 2005).

В двух открытых нерандомизированных проспективных исследованиях у пациентов, которые применяли лидокаин в виде пластыря, уменьшилась интенсивность боли и улучшилось качество жизни.

Если по какой-то причине нет возможности приобрести пластырь лидокаина или есть трудности при его использовании, рекомендуется 5%-ный гель лидокаина.

Крем местного применения, содержащий капсаицин, выпускается в двух концентрациях: 0,025 и 0,075%. Активное вещество красного перца чили капсаицин действует как агонист ванилоидных рецепторов. Рекомендуемая дозировка – 3-4 раза в день. Начальное применение вызывает жжение, которое усиливается, однако повторное приводит к уменьшению боли и гипералгезии. В 6-недельном слепом параллельном исследовании, сопровождаемом 2-летним открытым последовательным испытанием, было показано, что при местном использовании крема с капсацином в концентрации 0,075% боль снижалась у 64% пациентов, тогда как при приеме плацебо – у 25% (таблица) (Watson et al., 1993).

Исследователи рассмотрели несколько интервенционных методов терапии ПГН в случае резистентности к медикаментозному лечению. Ретроспективные испытания показали, что блокада симпатических узлов обеспечивает краткосрочное уменьшение боли у 40-50% пациентов с ПГН. Кроме того, межреберная нервная блокада обеспечивала длительное облегчение боли у лиц с грудной ПГН (Doi et al., 2002). Введение метилпреднизолона нейроаксиально интратекально оправдано у пациентов с тяжелой ПГН, поскольку представляет высокий риск неврологических осложнений. В клинической практике это вмешательство не рекомендуется (Kotani et al., 2000). Стимуляцию спинного мозга изучали проспективно в описании серии случаев 28 пациентов (Harke et al., 2002). Долгосрочное облегчение боли наблюдалось в 82% случаев. Стимуляцию спинного мозга у лиц с длительно сохраняющейся ПГН следует рассматривать при резистентности к обычному лечению. При применении криотерапии в случае лицевой боли при невралгии существенного эффекта не отмечено (Barnard, 1981). В других испытаниях наблюдалось краткосрочное действие метода у 11 из 14 пациентов, которые подверглись криотерапии межреберных нервов при грудной форме ПГН (Jones, 1987).

Результаты использования инъекций ботулинического токсина типа А представлены на собрании Американской академии лечения боли (2010). Было описано, что подкожная инъекция ботулинического токсина типа А уменьшала боль у лиц с ПГН по сравнению с инъекциями лидокаина и плацебо. Облегчение боли отмечалось через 1 неделю и сохранялось в течение 90 дней (Xiao, Hui, 2010).

Для лечения ПГН было описано и использовано множество хирургических вмешательств, однако ни один не рекомендуется применять в клинической практике.

Профилактика опоясывающего герпеса и ПГН

Очевидно, предотвращение ПГН связано с предупреждением опоясывающего лишая. Известно несколько способов предотвращения последнего:

прививание детей вакциной против ветряной оспы, чтобы предотвратить первичную инфекцию (Marin et al., 2007);
использование иммуноглобулинов Varicella zoster рекомендовано Консультативным комитетом по проблемам вакцинации (ACIP) у лиц с ослабленным иммунитетом, а также у серонегативных пациентов, которые недавно контактировали с больным ветрянкой или опоясывающим лишаем;
назначение вакцины против опоясывающего лишая пациентам в возрасте старше 60 лет (Harpaz et al., 2008); FDA одобрило ее использование лицам в возрасте 50-59 лет, но ACIP не изменил свои рекомендации (Centers for Disease Control and Prevention, 2011).

На сегодняшний день есть возможность снизить заболеваемость опоясывающим лишаем и ПГН, так же как и более эффективно лечить постгерпетическую боль. Достижения последних лет включают разработку вакцины против опоясывающего лишая, а также консенсус о том, что противовирусная терапия и агрессивное лечение боли могут уменьшить тяжесть ПГН.

Помимо этого, важными являются идентификация эффективных методов лечения ПГН и признание ПГН в качестве модели для исследования нейропатической боли.

Подготовила Ярина Шутко

Читайте также: