Как обрабатывать раны при пиодермии

Пиодермия – инфекционное поражение кожи, характеризующееся появлением гнойничков. Возбудителем выступает стафилококк , кишечная палочка и стрептококк. Некоторые бактерии постоянно находятся в человеческом организме в состоянии покоя. Однако, при наличии неблагоприятных факторов они активизируются и провоцируют развитие недуга. В особой группе риска находятся новорожденные и груднички, что обусловлено несовершенством иммунной системы.

Причины пиодермии кожи у ребенка

Спровоцировать развитие патологического процесса способны факторы, которые ведут к снижению иммунитета. Прежде всего это перегрев или переохлаждение организма. Нежная кожа малыша очень чувствительна к резким перепадам температур или некомфортным условиям. Перегрев приводит к пересыханию кожных покровов или появлению опрелости, что создает благоприятную среду для размножения бактерий. Переохлаждение снижает защитные силы организма и увеличивает восприимчивость к болезням.

У детей в более старшем возрасте причиной пиодермии выступает стресс и сильные эмоциональные переживания, связанные с учебным процессом или проблемами в семье и со сверстниками. Провоцирующим фактором выступает также нарушение целостности кожных покровов – ссадины, царапины, раны и порезы. Увеличивает риск развития патологии контакт ребенка с больным человеком.

Вызвать недуг способно несоблюдение правил личной гигиены. Например, недостаточная обработка кожи у новорожденных, редкая смена подгузника или пеленки и грязные руки.

Симптомы пиодермии кожи у ребенка

Клиническая картина достаточно яркая. На коже появляются гнойничковые высыпания, которые зудят, вызывают боль и дискомфорт. В местах поражения появляется краснота и легкая отечность. Локализоваться они могут на разных частях тела, но преимущественно наблюдаются на руках и ногах. У малышей могут возникать на спине, животе и ягодицах.

Заболевание приносит дискомфорт, что негативно сказывается на психоэмоциональном состоянии. Ребенок становится капризным и раздражительным, нарушается сон и снижается аппетит. Наблюдается апатия, слабость, а в некоторых случаях возможно повышение температуры до субфебрильных показателей.

Главная опасность недуга – высокий риск вторичного инфицирования, что происходит при расчесывании гнойничков.

В зависимости от глубины поражения выделяют две формы болезни:

• Поверхностная характеризуется появлением небольших волдырей, наполненных прозрачной жидкостью. После их разрыва образовываются желтые корочки. При отсутствии своевременного лечения болезнь быстро распространяется по всему телу или может перерасти в более сложную форму.
• Глубокая характеризуется поражением глубоких слоев эпидермиса и проявляется фурункулами и гидраденитом.

Лечение пиодермии кожи у ребенка

Для подтверждения диагноза обязательно требуется консультация педиатра, дерматолога и инфекциониста. Специалисты точно определят природу недуга и назначат эффективное лечение. Как правило, применяется комплексная терапия, которая включает наружную обработку высыпаний, прием медикаментозных препаратов и корректирование гигиены.

Лечение при помощи лекарственных средств включает прием антибиотиков пенициллиновой группы. Курс и дозировку назначает врач, исходят из возраста ребенка и возбудителя болезни. Для облегчения зуда назначаются антигистаминные препараты (Цетрин, Зодак, Диазолин или Лоратадин). Улучшить противостояние организма заболеванию помогут иммуностимулирующие препараты, например, Амиксин и Эхинацея, а также витаминно-минеральные комплексы.

Наружная терапия включает ежедневный специальный уход: протирание высыпаний раствором марганцовки, фурацилином, смазывание их салициловой кислотой и антисептиками, например, зеленкой. Это обеспечит быстрое подсыхание гнойничков и предотвратит развитие осложнений.

При глубокой форме используется хирургическое вскрытие гнойничков, которое проводится в стерильных условиях.

Дополнительно (после стихания симптомов) назначаются физиотерапевтические процедуры. Парафинотерапия и ультрафиолет ускорят заживление ранок после разрыва гнойничков.

Важную роль играет и корректировка питания. Установлен факт, что углеводы (в частности, с высоким гликемическим индексом) являются стимулятором роста и размножения патогенных бактерий. Важно ограничить их употребление, а при возможности полностью исключить из рациона. Также под запрет попадают острые и копченые продукты, а также жаренные блюда. Включить в рацион следует белок, свежие овощи и фрукты, богатыми витаминами.

Залогом быстрого выздоровления является соблюдение правил личной гигиены. Ребенку обеспечивается должный уход, который включает регулярную обработку ран и мытье не пораженных участков. Необходимо следить, чтобы малыш не расчесывал и не сдирал гнойнички. В ином случае это замедлит выздоровления, спровоцирует распространение гнойничков на другие участки кожи, а также может привести к вторичному инфицированию.

Если пиодермия локализуется на голове, то все волосы аккуратно состригаются. Это облегчит уход и обработку ран.

Как вылечить пиодермию у ребенка при помощи народных средств:

• Аппликации из натертого сырого картофеля, свеклы или алоэ снимут зуд и ускорят заживление.
• Облегчить состояние поможет народное средство из спирта и измельченного чеснока. Соединить ингредиенты в равных пропорциях и наносить на ранки в качестве примочки. Такое средство может вызывать пощипывание, поэтому не рекомендуется использовать его для грудничков.
• Ускорить заживление поможет настой из 100 мл подсолнечного масла и 10 г чистотела. Полученным средством смазывать пораженные участки.
• Антисептическим, противовоспалительным и успокаивающим действием обладают отвары и настои трав. Как правило, используется ромашка, череда, крапива и лопух.

Снизить риск развития пиодермии поможет соблюдение превентивных мер. Прежде всего необходимо ограничить малыша от стрессов и контактов с больными людьми. Важно следить за гигиеной и приучать детей к правилам ухода за собой.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Пиодермии (гнойничковые болезни кожи) являются наиболее распространенными кожными заболеваниями во всех возрастных группах. По-видимому, это обусловлено тем, что возбудители пиодермий – стафилококки и стрептококки – часто обнаруживаются в окружающей человека среде (в воздухе, пыли помещений, а также на одежде, коже человека).

Бактериальные инфекции кожи являются междисциплинарной проблемой, они встречаются в практике хирургов, терапевтов, педиатров, гинекологов.

Пиодермии (от греч. pyon – гной, derma – кожа) составляют обширную группу различных по клиническим формам, течению и прогнозу дерматозов, в основе которых лежит гнойное воспаление кожи, ее придатков и подкожной жировой клетчатки (рис. 1).

Заболевания кожи, связанные с деятельностью бактерий, как патогенных, так и условно-патогенных, характеризуются нозологическим многообразием. Инфекционный процесс при пиодермиях порой не ограничивается лишь локальным эффектом – развитием воспаления, но может нанести серьезный урон общему состоянию организма (например, синдромы стафилококкового и стрептококкового токсического шока), приводит к возникновению заболеваний, протекающих без воспалительных явлений (точечный кератолизис) [1, 2].

Возбудителями пиодермии являются в основном стафилококки и стрептококки, относящиеся к грамположительной микробной флоре. Возникновение нагноения кожи под влиянием стафилококков и стрептококков объясняется воздействием на нее различных продуктов метаболизма, выделяемых пиогенными кокками в процессе их жизнедеятельности (экзотоксины, энтеротоксины, ферменты и др.).

В российской дерматологии общепризнанной является классификация пиодермий, предложенная Jadasson (1949) в модификации А.А. Каламкаряна (1954) и С.Т. Павлова (1957), согласно которой пиодермии в зависимости от возбудителя традиционно разделяют по этиологическому принципу – стафилодермии и стрептодермии, а также смешанные – стрептостафилодермии. По протеканию заболевания выделяют острые и хронические формы; по глубине поражения – поверхностные и глубокие, а по механизму возникновения – первичные и вторичные.

Клинические проявления гнойничковых болезней кожи разнообразны. Наиболее распространенными являются фолликулиты, вульгарный сикоз, фурункул, карбункул, гидраденит, импетиго, хроническая язвенная пиодермия. У грудных детей может развиться эпидемическая пузырчатка новорожденных и др.

Пиодермия часто осложняет зудящие кожные заболевания (так называемая вторичная пиодермия), особенно чесотку, экзему, нейродермит, атопический дерматит. Нередко вторичная пиодермия наблюдается при пузырчатке, опоясывающем герпесе, микозах, язвенно-некротическом ангиите.

Лечение гнойничковых заболеваний кожи остается одним из актуальных вопросов терапии дерматозов [3].

Лечение пиодермий всегда должно быть комплексным и включать особый режим поведения и ухода за кожей, диету, местные и системные препараты, а также физиотерапевтические процедуры.

В лечении гнойничковых заболеваний кожи необходимо соблюдать основной принцип, а именно – проводить этиотропное лечение, т. е. воздействующее на возбудителя, и патогенетическое – для устранения способствующих пиодермии факторов и коррекции сопутствующей патологии.

Режим больного пиодермией в первую очередь предполагает рациональный уход за кожей, как в очаге поражения, так и вне его.

При локализованных формах заболевания не рекомендуется мыть кожу лишь в очаге поражения и вблизи него, а при диссеминированном процессе мытье запрещается вообще.

Волосы в области расположения пиодермических элементов необходимо состричь (не брить!).

Непораженную кожу обрабатывают, особенно тщательно в окружности очага поражения, дезинфицирующими растворами (1–2% спиртовой раствор салициловой кислоты, 0,1% водный раствор перманганата калия и др.).

С целью предотвращения распространения инфекции ногти должны быть коротко острижены, дважды в день их обрабатывают 2% спиртовым раствором йода.

При длительно текущих процессах, а также при множественных высыпаниях особое внимание следует уделить диете: питание должно быть регулярным, полноценным, богатым витаминами; резко ограничивают количество соли и углеводов; полностью исключается алкоголь.

Для местного лечения поверхностных форм пиодермий используют спиртовые растворы (салициловой кислоты, камфоры), анилиновые красители (фукорцин, 1% бриллиантовый зеленый, 0,1% калия перманганат), топические антисептические и антимикробные препараты. При необходимости, принимая асептические меры, вскрывают покрышку фликтен и пустул с последующим промыванием 3% раствором перекиси водорода (водорода пероксид) и смазыванием дезинфицирующими растворами: нитрофуралом 0,1%, йода раствором спиртовым 5%. В качестве антисептических средств широко применяют хлоргексидин (0,5% спиртовой или 1% водный раствор хлоргексидина биглюконата), диоксидин, эвкалипта листьев экстракт, микроцид, повидон-йод и др.; для наружного лечения также эффективны аэрозоли, т. к. они равномерно наносятся на поверхность, быстро проникают в кожу: триамцинолон, гидрокортизон + окситетрациклин, лифузоль, декспантенол. На распространенные множественные очаги наносят мази, содержащие антибиотики и сульфаниламиды: 2% мазь, крем фуцидина, 2% мазь мупироцина, сульфадиазин, бацитрацин + неомицин, сульфатиазол серебра, левомеколь, гелиомициновая мазь 4%, линкомициновая мазь 2%, гентамициновая мазь 0,1%. Курс лечения составляет 7–14 дней.

Топические комбинированные глюкокортикостероидные препараты с противовоспалительным и антибактериальным действием назначают при вторичной пиодермии основных дерматозов (атопического дерматита, чесотки, экземы и др.): фуцикорт, фузидовая кислота, гидрокортизон + окситетрациклин, лоринден С, целестодерм с гарамицином, травокорт и др. Курс лечения 7–14 дней.

При лечении поверхностных форм пиодермий (остиофолликулиты, фолликулиты, импетиго, эктима) хороший терапевтический эффект был получен при использовании сульфатиазола серебра – 2% крема аргосульфан [4].

После первичной обработки глубоких ограниченных очагов стафилококковой инфекции показаны также рассасывающие средства, ферменты, мази, ускоряющие репаративные процессы в коже, обеспечивающие глубокое проникновение лекарственного препарата и ограничивающие распространение гноя: ихтаммол, 0,25% раствор трипсина, химотрипсин, левосин, пиолизин, актовегин, солкосерил, цинка гиалуронат.

Для лечения язвенных поражений при пиодермии применяют эпителизирующие мази и повязки, для очищения от некротических масс – ируксол, трипсин, химотрипсин. В последнее время впечатляющий эффект при лечении язвенных дефектов при пиодермии получен от применения 2% крема аргосульфан. В качестве действующего начала содержит серебряную соль сульфатиазола, которая обладает мощным антибактериальным эффектом на грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, вульгарный протей, кишечная палочка, клостридии и др). и более чем на порядок превосходит аналогичное действие одних сульфаниламидов. Ионы серебра, содержащиеся в креме, ослабляют сенсибилизирующие свойства сульфаниламидов, а благодаря связыванию с РНК микробных клеток они обладают и бактериостатическим действием. Серебряная соль сульфатиазола обладает слабой растворимостью и всасываемостью с раневой поверхности, что позволяет длительно поддерживать более-менее постоянную концентрацию препарата в очаге воспаления. Сульфатиазол, как составная часть крема, подавляет размножение микроорганизмов. Гидрофильная основа крема, имеющая оптимальное значение рН и содержащая большое количество воды, обеспечивает местное анальгезирующее действие и увлажнение раны, способствуя репарации тканей. Препарат наносится на очаги поражения 2–3 р./сут.

Мы применяли аргосульфан при лечении гангренозной пиодермии. Его применение в составе комплексной терапии позволило добиться у всех больных полного или почти полного клинического излечения. Это выражалось в уменьшении или исчезновении болевых ощущений при перевязках и вне их, в очищении язвенного дефекта от некротических тканей и появлении зрелых грануляций и краевой эпителизации в области язв, а также в отсутствии или резком снижении роста микрофлоры. Использование аргосульфана у всех пациентов приводило к быстрому рубцеванию язв (в среднем в течение 20–22 дней в зависимости от глубины и обширности дефекта), при этом в процессе лечения больные не отмечали никаких побочных эффектов от проводимой местной терапии.

В целях санации всей кожи рекомендуют общее ультрафиолетовое облучение или обтирание визуально здоровой кожи дезинфицирующими средствами. При отсутствии эффекта от наружного лечения глубоких поражений на лице, шее (фурункул, карбункул), при пиодермиях, осложненных лимфангитом, лимфаденитом, показано этиотропное лечение антибиотиками широкого спектра действия (парентерально или внутрь).

Системные антибиотики при пиодермиях применяют при длительном хроническом течении процесса, большой его распространенности, наличии общих явлений (лихорадка, головная боль, недомогание) и регионарных осложнений (лимфаденит, лимфангиит), локализации глубоких пиодермий на лице, особенно в области носогубного треугольника.

Лечение больных хронической пиодермией системными антибактериальными препаратами должно быть основано на результатах бактериологического анализа с определением чувствительности к ним микрофлоры.

В последние годы препараты пенициллина практически не применяются в терапии пиодермии. В настоящее время наиболее эффективными и в то же время вызывающими наименьшее число побочных реакций являются антибиотики – макролиды (эритромицин, джозамицин, кларитромицин и др.), линкомицин, тетрациклины (тетрациклин, метациклин, доксициклин). Можно назначать также рифампицин, цепорин, цефазолин, цефалотин, цефотаксим, цефтриаксон и другие антибиотики, устойчивые к β-лактамазам и имеющие широкий спектр действия. Разовые и курсовые дозы антибиотиков, способ их введения подбирают индивидуально в зависимости от клинической картины и течения процесса.

Реже антибиотиков, обычно при их непереносимости, применяются сульфаниламидные препараты, которые менее эффективны и нередко вызывают токсидермии. Обычно используют препараты пролонгированного действия (сульфамонометоксин, ко-тримоксазол и др.).

В амбулаторной практике целесообразно применять только антибиотики для приема внутрь с высокой биодоступностью и длительным периодом полувыведения (что позволяет снизить количество приемов в течение суток), при этом воздействие на микрофлору кишечника должно быть минимальным.

При лечении в условиях стационара предпочтение отдают парентеральному введению антибактериальных препаратов. При ступенчатом лечении вначале антибиотик назначают парентерально, а при положительной динамике состояния больного (через 3–7 сут) переходят на его применение внутрь. При первичных инфекциях кожи выбирают антибиотики пенициллинового ряда, альтернативные препараты – цефалоспорины II и III поколения, линкозамиды и фторхинолоны. При легкой или средней форме протекания болезни назначают лекарственные формы для приема внутрь.

При остром течении болезни антибиотик назначается курсом не менее чем на 5–7 сут, при хроническом – на 7–10 сут.

Помимо антибактериальной терапии при хронических формах пиодермии широко применяется иммунотерапия. К средствам активной специфической иммунотерапии относятся стафилококковый анатоксин (нативный и адсорбированный) и стафилококковый антифагин, стафилопротектин, представляющий собой смесь цитоплазматического стафилококкового антигена и анатоксина (препарат вводят подкожно в область нижнего угла лопатки 2 р./нед.). Первая инъекция в дозе 0,3 г, последующие четыре – по 0,5 г. Больным с тяжелыми заболеваниями внутренних органов, что является противопоказанием для проведения активной иммунотерапии, назначают антистафилококковый γ-глобулин или антистафилококковую гипериммунную плазму.

С целью стимуляции неспецифических факторов иммунитета используют аутогемотерапию, пирогенал, продигиозан, диоксометилтетрагидропиримидин, спленин, настойку китайского лимонника, экстракт элеутерококка, гемотрансфузии.

В терапии рецидивирующих, упорно протекающих пиодермий широко применяются иммуностимуляторы, особенно в тех случаях, когда есть возможность подтвердить факт иммунных нарушений: препараты тимуса (тималин, тактивин и др.), препараты γ-глобулинов (γ–глобулин внутримышечный и др.), синтетические химические вещества (левамизол, диуцифон, изопринозин), стерильный фильтрат культуральной жидкости некоторых видов самопроизвольно лизирующихся актиномицет (актинолизат), азоксимера бромид (полиоксидоний). Перспективны стимуляторы выработки интерферонов (оксодигидроакридинилацетат натрия, меглюмина акридонацетат и др.). При всех хронических, вялотекущих формах пиодермии показаны аскорбиновая кислота и витамины группы В и препараты, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, ксантинола никотинат и др.).

При различных формах хронических глубоких пиодермий (язвенно-вегетирующая, гангренозная пиодермии) к антибиотикотерапии присоединяют системные глюкокортикоиды (преднизолон 30–60 мг/cут, метилпреднизолон, бетаметазон), цитостатики (азатиоприн 150 мг/сут, проспидия хлорид).

При лечении абсцедирующего и подрывающего фолликулита Гоффманна применяют изотретиноин из расчета 0,5–1 мг/кг массы тела в течение нескольких месяцев или комбинацию системных антибиотиков и глюкокортикоидов.

В комплексную терапию пиодермий входят физиотерапевтические процедуры: ультрафиолетовое облучение, сухое тепло, УВЧ, низкоэнергетическое лазерное излучение, wiRA-терапия – коротковолновое инфракрасное излучение, прошедшее фильтрацию через воду (780–1400 нм).

Профилактика пиодермий, как первичная (у лиц без гнойничковых заболеваний в анамнезе), так и вторичная, предусматривающая предупреждение рецидивов пиодермии, заключается в проведении определенных мероприятий на производстве и в быту.

На производстве необходимо устранение факторов, приводящих к нарушению санитарно-технических и санитарно-гигиенических норм, производственному травматизму и микротравмам.

Одним из средств борьбы с пиодермиями является своевременная обработка микротравм, для чего применяют растворы анилиновых красителей, спиртовой раствор йода, а также пленкообразующий аэрозоль нитрофурал.

Следует проводить лечение выявленных общих заболеваний, на фоне которых могут развиться гнойничковые поражения кожи (сахарный диабет, болезни пищеварительного тракта, ЛОР-органов и др.).

Вторичная профилактика пиодермии включает периодические медицинские осмотры, учет и анализ заболеваемости, диспансеризацию больных, проведение противорецидивной терапии (стафилококковый анатоксин, витамины, общие УФО, уход за кожей, санация фокальной инфекции).

ПИОДЕРМИИ (гнойничковые заболевания кожи) – группа заболеваний кожи, вызываемая гноеродными микроорганизмами, главным образом стафилококками, стрептококками, реже другими. Болезнь распространена во всех возрастных группах. По-видимому, это обусловлено тем, что стафилококки, стрептококки часто обнаруживаются в окружающей среде ( в воздухе, пыли помещений, а также на одежде, коже человека).

ПРИЧИНЫ ПИОДЕРМИИ. Развитию различных форм заболевания у детей и взрослых способствует не только гноеродная флора, но и различного рода факторы (эндогенные и экзогенные причины), которые способны изменять состоянии микроорганизмов. К основным патогенетическим условиям относятся:

1. контакт с возбудителем
2. благоприятные условия (наличие высокой абсорбции кожи, слабый иммунитет, нарушение защитного водно-жирового слоя кожи)
3. наличие условий для проникновения (отсутствие гигиены, микроскопические травмы)
4. гиповитаминоз и эндокринные нарушения
5. нейроциркулярная дисфункция (ВСД)
6. висцеральные нарушения
7. интоксикация и хронические инфекции

Дети, к сожалению, более подвержены пиодермии, ведь во время игр они контактируют с пылью и грязью, а также любят расчесывать места укуса насекомых или другие кожные изменения. Иногда пиодермия возникает у новорожденных детей, как результат плохого ухода родителей. Безусловно, это заболевание необходимо оперативно лечить, чтобы избежать рубцов и опасных осложнений.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПИОДЕРМИИ

1. Первичная форма (образуется вследствие поражения совершенно здоровой кожи) и вторичная форма (является следствием осложнений при чесотке, экземе, проявлений почечной недостаточности или сахарного диабета, в результате расчесывания зудящей кожи)
2. Острая и хроническая формы.
3. Пиодермия новорожденных (везикулопустулез, множественные абсцессы, эпидемическая пузырчатка новорожденных, эксфолиативный дерматит Рихтера, рожистое воспаление, пеленочный дерматит)
4. Стафилодермии (фолликулиты, фурункулы, гидрадениты) и стрептодермии(импетиго, эктима)

СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ ПИОДЕРМИИ. Общая картина заболевания выражается в гнойничковых образованиях на коже, это могут быть единичные элементы или множественные, затрагивающие только верхние слои кожи или всю глубину. Симптомы интоксикации могут усугубляться вплоть до развития клинической картины сепсиса, особенно у детей первых месяцев жизни и с иммунодефицитами.

ЛЕЧЕНИЕ ПИОДЕРМИИ. Лечение пиодермии начинается с определения причины. Применяется как внутренняя, так и внешняя медикаментозная терапия, а также соблюдение ряда непреложных правил: соблюдать правила гигиенического ухода; избегать контактов с водой пораженных участков кожи; удалять волосы на участках поражения (чтобы не разносить инфекцию, волосы следует состричь, а не сбривать); при лечении грудных детей показаны слабые марганцовые ванночки; при небольших участках поражения назначают пасты, растворы и мази с антибактериальным и антигрибковым свойствами, антисептики; при системных распространениях воспалительных процессов, проявления общей слабости и лихорадки назначаются антибиотикотерапия и иммунотерапия; обязательна витаминотерапия с назначением поливитаминного комплекса.

ПРОФИЛАКТИКА. Профилактические меры по предупреждению патологии включают своевременную обработку ран и микротрещин, профилактику хронических заболеваний, с целью предотвращения развитий повторных проявлений заболеваний. Следует уделить особое внимание уходу за кожным покровом у детей, болеющих сахарным диабетом. Соблюдать своевременное увлажнение кожи и образование микротравм. Малейшая инфицированная царапина может стать причиной глубокой пиодермии. На время болезни ребенка следует изолировать от здоровых детей.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Борисов И. В., Амирасланов Ю. А.

В статье представлен опыт успешного лечения больного с довольно редким для хирургического стационара и отделения гнойной хирургии заболеванием хронической формой язвенно-вегетирующей пиодермии . Изучив отечественную и зарубежную литературу, мы встретили описание лечения больного 72 лет. В данном клиническом наблюдении показано лечение больного 74 лет с хронической язвенно-вегетирующей пиодермией .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Борисов И. В., Амирасланов Ю. А.

Surgical treatment in a patient with chronic pyoderma gangrenosum et vegetans

The paper describes the experience of successful treatment in a patient with chronic pyoderma gangrenosum et vegetans, a rather rare disease at surgical hospital and a department of purulent surgery. The authors have encountered a description of treatment in a 72-year-old patient in the Russian and foreign literature. This clinical observation shows how a 74-year-old patient with chronic pyoderma gangrenosum et vegetans is treated.

Журнал им. проф. Б.М. Костючёнка

Хирургическое лечение больного хронической язвенно-вегетирующей пиодермией

И.В. Борисов, Ю.А. Амирасланов

Контакты: Игорь Викторович Борисов boris-62@list.ru

В статье представлен опыт успешного лечения больного с довольно редким для хирургического стационара и отделения гнойной хирургии заболеванием — хронической формой язвенно-вегетирующей пиодермии. Изучив отечественную и зарубежную литературу, мы встретили описание лечения больного 72 лет. В данном клиническом наблюдении показано лечение больного 74лет с хронической язвенно-вегетирующей пиодермией.

Ключевые слова: язвенно-вегетирующая пиодермия, хирургическое лечение

Surgical treatment in a patient with chronic pyoderma gangrenosum et vegetans

I.V. Borisov, Yu.A. Amiraslanov

A.V. Vishnevsky Institute of Surgery, Ministry of Health of Russia, Moscow

The paper describes the experience of successful treatment in a patient with chronic pyoderma gangrenosum et vegetans, a rather rare disease at surgical hospital and a department of purulent surgery. The authors have encountered a description of treatment in a 72-year-old patient in the Russian and foreign literature. This clinical observation shows how a 74-year-old patient with chronic pyoderma gangrenosum et vegetans is treated.

Key words: pyoderma gangrenosum et vegetans, surgical treatment

В клинике гнойной хирургии нередко приходится сталкиваться с острыми гнойничковыми заболеваниями кожи (острыми пиодермиями). Мы представляем клиническое наблюдение больного хронической язвенно-вегетирующей пиодермией. Эта разновидность гнойничковых заболеваний кожи относится к хронической форме глубокой пиодермии смешанной стрепто-стафилококковой этиологии. Ее развитию способствуют тяжелые иммуноде-и фицитные состояния, связанные с сопутствующими а заболеваниями, интоксикации (язвенный колит, = злокачественные опухоли внутренних органов, лим-фомы, алкоголизм, наркомания). Чаще всего это 2 заболевание встречается у пациентов в возрасте от 40 ^ до 60 лет.

>а Хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия

видеть фолликулярные и нефолликулярные поверхностные пустулы, местами сливающиеся в сплошные поля поражения, покрытые гнойными корками, из-под которых отделяется серозно-гнойный экссудат. Процесс распространяется, захватывая все новые участки кожного покрова, сопровождаясь болезненностью, ограничениями движений в конечности. После заживления язв остаются грубые рубцы. Гистологически наряду с гнойным воспалением имеются очаги типа гранулематозного инфильтрата с наличием плазматических клеток, лимфоцитов, гистиоцитов, эозинофилов и нейтрофилов.

Традиционное лечение хронической пиодермии проводится дерматологами по принципам лечения васкулита. Помимо обязательной системной антибио-тикотерапии назначают кортикостероидные препараты, цитостатики, иммуномодуляторы, препараты, улучшающие микроциркуляцию кожи, гепатопротек-торы. Для наружного лечения используют аэрозоли (полькортолон, оксиконазол и др.), мази, содержащие антибиотики и сульфаниламиды (дермазин, бак-тробан, аргосульфан, левомеколь и др.), топические комбинированные глюкокортикоидные препараты с противовоспалительным и антибактериальным действием (целестодерм-В, тридерм и др.). Из физиотерапевтических методов применяют гелий-неоновый лазер [1].

Журнал им. проф. Б.М. Костючёнка

В литературе имеется сообщение о 72-летнем мужчине с хронической язвенно-вегетирующей пиодермией, у которого в течение 2 лет прогрессировало поражение на ягодицах, и хирургическое лечение было выбрано в связи с неэффективностью консервативных мероприятий. После радикального иссечения пораженных тканей была выполнена аутодермопластика с хорошим послеоперационным результатом без рецидива заболевания [2].

Приводим клиническое наблюдение больного 74 лет с хронической язвенно-вегетирующей пиодермией.

В 2004 г. по поводу рака предстательной железы пациенту проведена комбинированная химио- и лучевая терапия. В августе 2013 г. в быту получил ушибленную рану латеральной поверхности правой голени. В области раны образовался воспалительный инфильтрат с постепенным увеличением ее в размерах и усилением болей. Лечился амбулаторно без эффекта. В октябре 2013 г. консультирован в Институте хирургии им. А.В. Вишневского. Госпитализирован для уточнения диагноза и проведения биопсии.

Поступил с жалобами на боли в области язвы в нижней трети правой голени, слабость. Температура тела нормальная. Из сопутствующих заболеваний: ишемиче-ская болезнь сердца, гипертоническая болезнь III степени, ожирение III степени, подагра. Также диагностировали нарушение толерантности к глюкозе.

Местный статус: правые голень и стопа отечны, +2 см. По латеральной поверхности правой голени в нижней трети гнойно-некротическая язва размерами 18 х 17см с подрытыми неровными краями, покрытая сливающимися в сплошные поля поражения пустулами с обильным серозно-гнойным экссудатом, плотными участками некроза кожи и грануляциями с налетом фибрина. Кожа вокруг язвы была воспалена, болезненна при пальпации (рис. 1). Пульсация сосудов и периферическая иннервация на нижних конечностях сохранены.

Рис. 2. Вид раны после хирургической обработки гнойно-некротического очага

Рис. 1. Вид язвы. Линией отмечена граница иссечения гнойно-некротического очага

Рис. 3. Хирургически удаленный материал для патогистологического исследования

В общем анализе крови отмечали лейкоцитоз 10,1 х 109/л с увеличением палочкоядерных нейтрофилов до 14,5 %; скорость оседания эритроцитов 25 мм/ч. В биохимическом анализе крови — умеренное повышение глюкозы до 6,66ммоль/л, гипопротеинемия с общим белком 56 г/л. На рентгенограмме костей правой голени костно-травматических и костно-деструктивных изменений не выявлено. По данным дуплексного исследования сосудов нижних конечностей — исследованные поверхностные и глубокие вены обеих нижних конечностей полностью проходимы. Атеросклероз артерий нижних конечностей. Стеноз устья левой задней большеберцовой артерии 60 %.

30.10.2013 единым блоком проведено иссечение язвы в пределах здоровых тканей до фасции (рис. 2, 3). По данным патолого-гистологического исследования — препарат представлен обширными участками гнойного расплавления и некрозов. Местами определялись грануляции с наличием плазматических клеток, гистиоцитов

Журнал им. проф. Б.М. Костючёнка

Рис. 4. Вид раны (повторная госпитализация)

и эозинофилов. Признаков малигнизации, а также специфического воспаления не выявлено. При микробиологическом исследовании из очага выделена полимикробная флора — Streptococcus sp. (B-гемолитический стрептококк) 108 КОЕ/г, Enterococcus faecalis 102 КОЕ/г и Staphylococcus epidermidis 102КОЕ/г. Была назначена системная антибактериальная терапия (амоксиклав внутривенно). Также проводились антикоагулянтная терапия (фраксипарин) и местное лечение (перевязки с раствором бетадина). В результате воспалительные явления на правой голени уменьшились. Болевой синдром купирован. Выписан с обширной послеоперационной раной на амбулаторное лечение с целью подготовки к ау-тодермопластике.

Рис. 5. Вид раны после повторной хирургической обработки

Рис. 6. Хирургически удаленный материал для патогистологического исследования

Рис. 7. Вид раны (третья госпитализация)

Консультирован в Государственном научном центре дерматовенерологии и косметологии Минздрава России — подтвержден диагноз хронической язвенно-веге-тирующей пиодермии. Рекомендовано продолжение курса антибактериальной терапии, назначение анти-гипоксантов (актовегин), а также добавление к местной терапии оксиконазола и аргосульфана.

В феврале 2014 г. при контрольном осмотре пациент отметил улучшение общего состояния и отсутствие болей в области раны. На латеральной поверхности правой голени в нижней трети сохранялась рана, дном которой были выступающие над большей поверхностью разрастания гипергрануляций с налетом фибрина. Местами имелись плотные участки некрозов белесовато-серого цвета (рис. 4). Было решено провести повторную хирургическую обработку.

11.02.2014 произведено повторное иссечение раны до фасции (рис. 5, 6). По данным патогистологического исследования — дно язвенного дефекта представлено не-кротизированной тканью с подлежащими микрогрануляциями и рубцеванием. В области краев раны — рубцовая ткань. При интраоперационном микробиологическом исследовании из очага выделены Enterococcus faecalis — 102 КОЕ/г, Staphylococcus epidermidis — единичные колонии, а также обнаружены анаэробные микроорганизмы — Bacteroides fragilis. В связи с этим после операции назначена системная антибактериальная терапия (ме-тронидазол), также продолжено местное лечение раны (раствор бетадина). В результате проведенного лечения воспалительные явления уменьшились. Проведение ауто-дермопластики было отложено до полного купирования воспаления и перехода раневого процесса во 2-ю фазу течения.

Осмотрен в апреле 2014 г. Локально — сохранялась рана на правой голени с краевой эпителизацией, выполненная гипергрануляциями с участками некроза (рис. 7). 25.04.2014 проведена повторная хирургическая обработка раны (иссечение раны) с аутодермопластикой расщепленными перфорированными кожными трансплантатами. По данным патогистологического исследования — поверхность язвы покрыта фибриноидно-не-кротическими массами, под которыми находится слой

Журнал им. проф. Б.М. Костючёнка

Рис. 8. Результаты лечения (через 3 мес после аутодермопластики)

грануляционной ирубцовой ткани, содержащей остатки шовного материала с формирующимися вокруг них

гранулемами инородных тел. При интраоперационном микробиологическом исследовании из очага выделен Еnterococcus faecalis (10 КОЕ/г). Для профилактики лизиса трансплантатов и нагноения послеоперационной раны проведен курс антибактериальной терапии (ам-писид, метронидазол). Также в послеоперационном периоде проведен курс преднизолона внутривенно по 25мг ежедневно в течение 2 нед с последующим переводом на прием внутрь в течение 2 нед с постепенным снижением дозы до полной его отмены. Послеоперационное течение гладкое. Кожные трансплантаты практически полностью прижили. Осмотрен через 3 мес. Рана полностью зажила первичным натяжением (рис. 8).

В заключение хотелось отметить, что диагностика хронической язвенно-вегетирующей пиодермии может представлять значительные трудности, что приводит к длительному лечению. Безусловно, требуется дальнейшее наблюдение за пациентом и накопление клинического опыта.

1. Гнойничковые заболевания кожи. Дерматовенерология. Национальное руководство. Краткое издание. Под ред. Ю.С. Бу-

това, Ю.К. Скрипкина, О.Н. Иванова. М., 2013. Гл. 13, с. 165-191. 2. Rados J., Pastar Z., Rudman F. et al.

Pyoderma chronica vegetans treated with mesh skin grafting. Acta Dermatovenerol Croat 2011;19(3):180-2.