Как долго лечится нательный герпес

Опоясывающий герпес (опоясывающий лишай) – это острое вирусное заболевание человека, характерными признаками которого являются высыпания на коже и симптоматика поражения нервной системы.

Опоясывающий лишай вызывается вирусом семейства Herpesviridae – Herpesvirus Varicellae. Как и все представители данного семейства, возбудитель опоясывающего герпеса неустойчив к воздействию многих факторов внешней среды: в течение 10 минут погибает при нагревании, под ультрафиолетовыми лучами, при обработке дезинфицирующими средствами. Хорошо сохраняется при низких температурах, не теряет свои свойства даже при повторном замораживании.

Заболеть опоясывающим герпесом могут только лица, ранее перенесшие ветряную оспу в типичной или латентной форме. Эпидемических вспышек заболеваемости не отмечается – возможны лишь отдельные случаи болезни. В основном поражаются лица пенсионного возраста, однако нередко регистрируются случаи данного заболевания и у более молодых лиц. Возбудитель опоясывающего герпеса – контагиозная инфекция. В случае если с человеком, страдающим данным заболеванием, проконтактирует ребенок, ранее не болевший ветрянкой, через некоторое время (до 21 дня после контакта) у него, вероятно, разовьется ветряная оспа. Распространяется вирус воздушно-капельным путем. После того как человек переболеет ветрянкой (обычно это происходит в детском возрасте), некоторое количество вируса сохраняется в его организме, персистируя в области нервных ганглиев. Под воздействием неблагоприятных факторов (нервные перегрузки, переохлаждение, снижение иммунного статуса в результате острых и хронических, таких как ВИЧ, СПИД, опухоли, заболеваний, травмы) вирус пробуждается и вызывает воспаление в местах своей локализации и связанных с ними участках кожи.

За несколько дней до начало заболевания больного начинают беспокоить слабость, головная боль, утомляемость, познабливание, повышается температура тела до субфебрильных цифр. Иногда к вышеуказанным симптомам присоединяются и диспепсические расстройства. Параллельно возникает дискомфорт, а затем жжение, зуд, боли в области будущих высыпаний – по ходу нервных стволов.

Период выраженных клинических проявлений характеризуется острым началом с повышения температуры тела до фебрильных (38–39°C) цифр и других признаков общей интоксикации. Одновременно в области проекции пораженного нерва появляются характерные высыпания: сначала – пятна розового цвета 2–5 ммв диаметре; через 1–2 дня на фоне покраснения формируются группы пузырьков с бесцветным содержимым внутри. Обычно кожные проявления расположены односторонне, чаще они локализуются на лице по ходу ветвей тройничного нерва, в области межреберий, в отдельных случаях – по ходу нервов верхних и нижних конечностей, а также в области гениталий. Высыпания обычно сопровождаются увеличением регионарных лимфатических узлов и их болезненностью. Через несколько дней после появления высыпаний фон, на котором они располагаются, бледнеет, пузырьки подсыхают, на их месте образуются корочки, которые через 3–4 недели отпадают. Симптомы интоксикации пропадают со снижением температуры тела. Вышеописанная клиника характерна для типичной формы заболевания, но иногда высыпания могут носить и иной характер:

• абортивная форма – после образования папулы сыпь резко регрессирует, минуя пузырьковую стадию;
• буллезная форма – везикулы сливаются между собой, образуя большие пузыри с геморрагическим содержимым;
• генерализованная форма – после появления локальных высыпаний, новые везикулы распространяются по всей поверхности кожи и слизистых оболочек (подобная форма часто встречается при иммунодефицитах).

Поскольку при опоясывающем герпесе поражается и нервная ткань, больные предъявляют жалобы на следующие нарушения: жгучие, приступообразные боли, преимущественно в ночное время; расстройства кожной чувствительности в пораженной области; парезы мышц, иннервируемых пораженным нервом. Невралгические боли могут сохраняться в течение многих месяцев и лет после выздоровления. После первого эпизода, опоясывающего лишая наступает стойкая ремиссия, в единичных случаях возможны рецидивы.

Поскольку опоясывающий герпес обладает характерной симптоматикой, диагноз обычно не вызывает затруднения и лабораторное подтверждение его не проводится.

Лечение опоясывающего герпеса - прерогатива врачей –дерматологов и невропатологов.

Профилактические меры не проводятся.

Врач Мичуринского филиала Захаров Р.А.

Герпес является распространенным заболеванием, передающимся половым путем (ЗППП), которым может заболеть любой человек, ведущий половую жизнь. У большинства людей с вирусом симптомы отсутствуют. Даже без признаков заболевания герпес по-прежнему может распространяться на сексуальных партнеров.

Ротовой герпес обычно вызван HSV-1 и может привести к простуде или герпетической лихорадке в ротовой полости или вокруг рта. Однако у большинства людей симптомы отсутствуют. Большинство людей с ротовым герпесом были инфицированы в детстве или молодом возрасте от несексуального контакта со слюной.

Ротовой герпес, вызванный HSV-1, может распространяться от полости рта до половых органов через оральный секс.(https://www.cdc.gov/std/healthcomm/stdfact-stdriskandoralsex.htm) Именно почему некоторые случаи генитального герпеса вызваны HSV-1.

Генитальный герпес в Соединенных Штатах Америки встречается часто. Более одного из шести человек в возрасте от 14 до 49 лет являются носителем генитального герпеса.

Вы можете заразиться генитальным герпесом во время вагинального, анального или орального полового контакта с кем-либо, кто болен этим заболеванием.

Если у вас нет герпеса, вы можете заразиться, когда вступаете в контакт с вирусом герпеса в/на:

• язве герпеса;
• слюне (если у вашего партнера есть ротовая инфекция герпеса) или генитальных выделениях (если у вашего партнера есть генитальная герпесная инфекция);
• коже в области рта, если у вашего партнера есть ротовая инфекция герпеса, или коже в области гениталий, если у вашего партнера есть генитальная герпесная инфекция.

Вы можете заразиться герпесом от сексуального партнера, у которого нет видимой язвы, или который может не знать, что он или она инфицирован. Также можно получить генитальный герпес, если вы занимаетесь оральным сексом с половым партнером, у которого есть ротовой герпес.

Вы не заразитесь герпесом от контакта с туалетными сидениями, постельными принадлежностями или плавательным бассейном или соприкосновения с окружающими вас предметами, такими как столовые приборы, мыло или полотенца. Если у вас остались вопросы о распространении герпеса, вы можете обсудить их с поставщиком медицинских услуг.

Единственный способ избежать ЗППП — не заниматься вагинальным, анальным или оральным сексом.

Если вы сексуально активны, то для снижения вероятности заражения генитальным герпесом:

• поддерживайте длительные взаимные моногамные отношения с партнером, не инфицированным ЗППП (т. е. тем, который прошел обследование и у которого результаты анализов на ЗППП отрицательные);
• правильно(https://www.cdc.gov/condomeffectiveness/male-condom-use.html) используйте латексные презервативы каждый раз, когда вы занимаетесь сексом.

Имейте в виду, что не все герпесные язвы возникают в областях, покрытых латексным презервативом. Кроме того, вирус герпеса может выделяться (высвобождаться) из областей кожи, на которых нет видимой герпесной язвы. По этим причинам презервативы не могут полностью защитить вас от заражения герпесом.

Если вы находитесь в отношениях с человеком, имеющим генитальный герпес, вы можете снизить риск заражения этим заболеванием, если:

• Ваш партнер принимает лекарство против герпеса каждый день. Это то, что ваш партнер должен обсудить со своим врачом.
• Вы избегаете вагинального, анального или орального секса, когда у вашего партнера наблюдаются симптомы герпеса (то есть, когда у вашего партнера вспышка заболевания).

Если вы беременны и являетесь носителем генитального герпеса, для вас очень важно посещать группы пренатального обследования. Сообщите своему врачу, если у вас когда-либо были симптомы генитального герпеса или был диагностирован генитальный герпес. Также сообщите своему врачу, были ли у вас контакты с лицом, зараженным генитальным герпесом. Существует ряд исследований, которые свидетельствуют о том, что генитальная инфекция герпеса может привести к выкидышу или преждевременным родам.

Инфекция герпеса может передаваться от вас вашему нерожденному ребенку до рождения, но чаще всего — во время родов. Это может привести к смертельно опасной инфекции у вашего ребенка (так называемому неонатальному герпесу). Важно, чтобы во время беременности вы избегали заражения герпесом. Если вы беременны и имеете генитальный герпес, вам может быть предложено лекарство против герпеса в конце вашей беременности. Это лекарство может снизить риск появления признаков или симптомов генитального герпеса во время родов. На момент родов ваш врач должен тщательно обследовать вас на наличие язв герпеса. Если на момент родов у вас присутствуют симптомы герпеса, то обычно делается кесарево сечение.

Большинство людей, страдающих генитальным герпесом, не имеют симптомов вообще или имеют незначительные симптомы. Вы можете не заметить слабо выраженные симптомы или можете принять их за другое кожное заболевание, такое как прыщ или вросший волос. Поэтому большинство людей, которые являются носителями герпеса, не знают об этом.

Люди, которые испытывают первоначальную вспышку герпеса, могут пережить повторные вспышки, особенно, если они инфицированы HSV-2. Рецидивы вспышек, как правило, короче и протекают менее тяжело, чем первая вспышка заболевания. Несмотря на то, что инфекция остается в организме на протяжении всей вашей жизни, количество вспышек в течение последующих лет может снизиться.

Вам следует обратиться к врачу, если вы заметили какой-либо из этих симптомов, или если у вашего партнера есть ЗППП или симптомы ЗППП. Симптомы ЗППП могут включать необычную язву, генитальные выделения с неприятным запахом, жжение при мочеиспускании или кровотечение в периоды между месячными.

Ваш лечащий врач может диагностировать генитальный герпес, просто посмотрев на ваши симптомы. Врачи могут также взять образец из язв(-ы) и провести его анализ. В ряде случаев может быть использован анализ крови для поиска антител к герпесу. Честно и открыто поговорите с вашим лечащим врачом и спросите его, нужно ли вам пройти обследование на герпес или другие ЗППП.

Примечание. Анализ крови на герпес может помочь определить, есть ли у вас инфекция герпеса. Он не покажет, кто заразил вас или как долго вы были инфицированы.

Какого-либо лечения герпеса не существует. Тем не менее, есть лекарственные средства, которые могут предотвратить или сократить вспышки заболевания. Одни из этих лекарственных средств против герпеса можно принимать ежедневно, что сделает менее вероятной передачу инфекции от вас вашему половому партнеру(-ам).

Генитальный герпес может привести к возникновению болезненных язв в области гениталий, а у людей с ослабленной иммунной системой он может быть тяжелым.

Если вы прикоснетесь к язвам или к жидкости из раны, вы можете перенести герпес на другую часть вашего тела, такую как ваши глаза. Чтобы избежать распространения герпеса на другую часть вашего тела, не прикасайтесь к язвам или к жидкости. Если вы прикоснулись к язвам или жидкости, чтобы избежать распространения инфекции немедленно тщательно вымойте руки.

Если вы являетесь носителем герпеса, вам следует поговорить со свои половым партнером(-ами) и сообщить ему или ей об этом, а также о связанных с этим рисках. Помочь снизить этот риск может использование презервативов, но оно не избавит от риска полностью. Наличие язв или других симптомов герпеса может увеличить риск распространения болезни. Даже если у вас нет никаких симптомов, вы все же можете заразить своих половых партнеров.

У вас могут быть сомнения по поводу того, как это повлияет на общее состояние их здоровья, половую жизнь и отношения. Лучше всего для вас — поговорить об этом с лечащим врачом, но также важно осознать, что, хотя герпес и невозможно излечить, ходом заболевания можно управлять с помощью лекарств. Ежедневная супрессивная терапия (т. е. ежедневное использование противовирусных препаратов) для герпеса также может снизить риск распространения генитального герпеса вашему сексуальному партнеру. Обязательно обсудите варианты лечения с вашим поставщиком медицинских услуг. Поскольку диагноз генитального герпеса может повлиять на ваше отношение к настоящим или будущим сексуальным взаимоотношениям, важно понять, как говорить с половыми партнерами о ЗППП.

Инфекция герпеса может привести к образованию язв, либо к повреждению кожи или слизистой оболочки рта, влагалища и прямой кишки. Это повышает риск проникновения ВИЧ в организм. Даже без видимых язв наличие генитального герпеса увеличивает количество CD4-клеток (клеток, которые использует ВИЧ для проникновения в организм), обнаруженных в слизистой оболочке половых органов. Когда человек заражен как ВИЧ, так и генитальным герпесом, вероятность того, что ВИЧ будет распространяться на ВИЧ-неинфицированного сексуального партнера во время полового контакта со своим партнером, влагалищем или прямой кишкой, будет выше.

Постгерпетическая невралгия (ПГН) – часто встречающееся осложнение острого эпизода опоясывающего лишая, плохо поддающееся лечению и купированию состояния в связи с высокой степенью тяжести заболевания и его затяжной длительностью. Уровень специфических антител к вирусу Varicella zoster снижается с возрастом, что, вероятно, в значительной мере влияет на распространенность опоясывающего герпеса в старших возрастных группах. ПГН хорошо знакома специалистам в области иммунологии, поскольку они часто сталкиваются с ней в своей практике.

Опоясывающий лишай – одна из наиболее распространенных неврологических проблем; в США частота данного заболевания достигает до 1 млн новых случаев ежегодно (Oxman, 2005). Несмотря на то, что точные показатели встречаемости ПГН в США неизвестны, по данным исследований она предположительно составляет от 500 тыс. до 1 млн случаев в год (Bennett, 1997).

Основными факторами риска развития ПГН после эпизода опоясывающего герпеса являются следующие (Jung et al., 2004; Dworkin et al., 1998):

• пожилой возраст;
• сильная боль во время острого периода опоясывающего герпеса;
• тяжелая форма сыпи.

ПГН называют боль в зоне одного или нескольких дерматомов, которая сохраняется 120 и более дней от момента появления сыпи (Volpi, 2005). Эта боль может носить характер стимулзависимого постоянного жжения, пульсации или эпизодического острого, подобного удару током ощущения, а также характеризуется симптомами тактильной стимулзависимой аллодинии (возникновением боли после неболевого воздействия) и гипералгезии (возникновением сильной боли после воздействия слабого болевого раздражителя) (Dworkin, Portenoy, 1996). Кроме того, некоторые пациенты испытывают миофасциальную боль вследствие спазма мышц. Иногда наблюдается хронический зуд.

Более чем у 90% лиц с ПГН наблюдается аллодиния, встречающаяся в участках, где чувствительность относительно сохраняется (Bowsher, 1995). У пациентов также отмечается спонтанная боль в участках, где чувствительность потеряна или ухудшена. В данной статье рассмотрена доказательная база применения препаратов для лечения острого опоясывающего герпеса и ПГН, а также предложены стратегии профилактики опоясывающего герпеса.

Лечение острого опоясывающего герпеса: раннее начало терапии

Лечение острого опоясывающего лишая, основанное на доказательствах, включает противовирусные и аналгезирующие средства.

Противовирусные препараты подавляют репликацию вируса и оказывают положительное воздействие на острую и хроническую боль. Ацикловир (800 мг, 5 раз в день), валацикловир (1000 мг, каждые 8 часов) и фамцикловир (500 мг, каждые 8 часов) обычно применяют для лечения опоясывающего лишая. Все три препарата имеют сопоставимые профили эффективности и безопасности. Согласно метаанализу исследования пациентов в возрасте старше 50 лет, которым назначали ацикловир или плацебо, боль сохранялась в 15% случаев в группе ацикловира по сравнению с 35% группы плацебо (Dworkin, 2001). Также оценивали продолжительность болевого синдрома, сравнивая терапию фамцикловиром и плацебо. В результате у пациентов, принимавших плацебо, непроходящая боль отмечалась в течение 163 дней, тогда как у леченных фамцикловиром – 63 дней (Tyring, 1995).

На основании представленных фактов, антивирусные средства настоятельно рекомендуются для лечения опоясывающего лишая, особенно больным с повышенным риском развития ПГН. Противовирусную терапию необходимо начинать на протяжении 72 часов от начала высыпания. К сожалению, отсутствуют достоверные сведения, подтверждающие эффективность противовирусного лечения, примененного спустя трое суток после появления высыпания. Однако в неконтролируемом испытании была исследована эффективность ацикловира, который больные начали принимать до и по истечении 72 часов; различия в постоянстве боли между группами были незначительными, в связи с чем можно предположить, что эффект ацикловира проявляется даже при применении по прошествии трех дней (Kurokawa, 2002). В клинической практике диагноз опоясывающего лишая часто не ставится в течение 72 часов после возникновения симптомов. В связи с этим важно определять пациентов, для которых антивирусное лечение может быть эффективным, даже если оно начато относительно поздно, когда заболевание уже возникло. В особенности это имеет значение при глазном герпесе, поскольку в этом случае вирус может распространяться и по истечении трех дней (Zaal, 2001).

На практике для лечения боли, связанной с опоясывающим лишаем, применяют аналгезирующие средства, начиная с опиоидов короткого действия в сочетании с ацетаминофеном или нестероидными противовоспалительными препаратами. При неэффективности обычных аналгезирующих средств можно добавлять габапентин или прегабалин, а также трициклические антидепрессанты (ТЦА). Режим применения болеутоляющих препаратов должен быть скорректирован с учетом индивидуальных потребностей пациента. Если не удается контролировать боль, или побочные реакции невыносимы, рассматривают хирургические методы лечения, которые, однако, малоэффективны. К ним прибегают как к последнему варианту при отсутствии эффекта всех других мер. Адекватное купирование болевого синдрома в острой стадии заболевания может снижать риск развития стойкой ПГН.

Кортикостероиды обычно не рекомендуются в плановом порядке для лечения опоясывающего лишая. Однако иногда их применяют у пожилых пациентов с нормальным иммунитетом, в случае если антивирусная терапия и аналгезирующие средства не облегчают боль. В двух двойных слепых контролируемых исследованиях при приеме комбинации ацикловира и кортикостероидов в течение 21 дня уровень ПГН не снижался. Некоторая польза отмечалась с точки зрения возвращения пациентов к обычной повседневной активности и улучшения сна после отмены болеутоляющей терапии (Wood, 1994; Whitley, 1996).

Лечение ПГН, основанное на доказательствах

Медикаментозное лечение ПГН включает антиконвульсанты, ТЦА, опиоиды и средства местного применения. Инвазивные вмешательства имеют ограниченное, но важное значение в терапии боли при ПГН в клинической практике.

Блокаторы кальциевых каналов габапентин и прегабалин являются безопасными и относительно хорошо переносимыми препаратами. Они могут использоваться в качестве средств первой линии для лечения ПГН, начиная с минимальной дозы и повышая ее путем титрования. Габапентин одобрен Управлением по контролю над пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA) для терапии ПГН. Стартовая доза составляет 100-300 мг вечером, по мере необходимости доза увеличивается на 100-300 мг каждые 3-5 дней до максимальной, которая составляет 1800-3600 мг/сут. Суточная доза делится на 3-4 приема. В двух больших рандомизированных контролируемых исследованиях прием габапентина ассоциировался со статистически значимым уменьшением выраженности болевого синдрома, вследствие чего отмечалось улучшение сна и качества жизни (Rice, 2000). Побочные эффекты данного препарата включают сонливость, головокружение, периферические отеки, нарушение зрения и равновесия при ходьбе.

Поскольку габапентин экскретируется почками, необходимо с осторожностью использовать его у больных почечной недостаточностью. Уровень клиренса габапентина линейно связан с таковым креатинина и снижен у лиц пожилого возраста, а также у пациентов с нарушением функции почек. Следовательно, у таких больных необходимо корректно подбирать дозу габапентина и частоту приема препарата. У пациентов на гемодиализе уровень габапентина в плазме крови можно поддерживать на постоянном уровне путем приема 200-300 мг препарата спустя 4 часа после каждого сеанса диализа (Wong, 1995).

Не так давно FDA было разрешено применение габапентина пролонгированного действия при ПГН. Поводом для такого решения стали результаты 12-недельного основного исследования и двух дополнительных (2012).

В мультицентровом двойном слепом рандомизированном контролируемом плацебо исследовании в параллельных группах оценивали эффективность, безопасность и реакцию на габапентин пролонгированного высвобождения. Начальная рекомендованная доза составила 600 мг/сут в течение 3 дней, начиная с 4-го дня – 600 мг два раза в день, эффективной оказалась доза 1200 мг/сут. Согласно полученным данным, габапентин пролонгированного действия улучшает биодоступность активного вещества и поэтому снижает уровень отрицательных воздействий по сравнению с обычным габапентином.

В целом полученные доказательства весьма неоднозначны. В двух рандомизированных контролируемых исследованиях, посвященных габапентину пролонгированного действия, было показано преимущество препарата при применении дважды в день (600 мг утром и 1200 мг на ночь) по сравнению с однократным приемом дозы 1800 мг и плацебо для уменьшения интенсивности и специфического характера боли (Irving et al., 2009; Jensen et al., 2009). Однако в другом испытании габапентин замедленного высвобождения в дозе 1800 мг/сут не продемонстрировал превосходства по сравнению с плацебо (Wallace, 2010).

Прегабалин также утвержден FDA для лечения ПГН. Эффективный диапазон дозы составляет 150-600 мг/сут. По сравнению с плацебо прегабалин обеспечивал более высокий уровень облегчения боли и улучшал показатели сна у 776 пациентов с ПГН (Frampton, 2005). Нежелательные эффекты включают увеличение массы тела, головокружение и сонливость. Необходимо медленно титровать дозу препарата у лиц пожилого возраста.

Другие антиконвульсанты – блокаторы натриевых каналов, такие как топирамат, ламотриджин, карбамазепин, окскарабазепин, леветирацетам и вальпроевая кислота, не одобрены FDA при ПГН. Однако эти препараты могут быть вариантом выбора для пациентов с ПГН, у которых традиционная терапия оказалась неэффективной. В 8-недельном рандомизированном контролируемом исследовании пациенты в качестве лечения получали дивалпроекс натрия (вальпроевая кислота и вальпроат натрия) по 1000 мг/сут. В результате отмечалось значительное облегчение боли по сравнению с плацебо (Kochar et al., 2005). Среди побочных явлений могут иметь место головокружение, выпадение волос, головная боль, тошнота и диарея.

ТЦА, такие как амитриптилин, дезипрамин и нортриптилин ингибируют захват норадреналина и серотонина, а также блокируют натриевые каналы; возможно, существует другой, неизвестный пока, механизм их действия. Несмотря на то, что амитриптилин – наиболее изученный ТЦА при ПГН, имеющиеся доказательства и клинический опыт предполагают, что нортриптилин и дезипрамин обладают сопоставимой эффективностью и лучше переносятся (Watson, 1998; Dworkin et al., 2007).

Нортриптилин и дезипрамин рекомендуется принимать лицам с ослабленным иммунитетом и пожилым пациентам. Терапию целесообразно начинать с 10-25 мг/сут вечером, титруя в зависимости от переносимости каждые две недели до 75-150 мг/сут. Нежелательные эффекты включают сухость во рту, усталость, головокружение, седативное действие, задержку мочеиспускания, ортостатическую гипотензию, увеличение массы тела, нарушение зрения, удлинение интервала QT, запор и половую дисфункцию.

Что касается применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), у пациентов с ПГН используют дулоксетин и венлафаксин в связи с их доказанной эффективностью в лечении диабетической нейропатии и других нейропатических болевых состояний. Дулоксентин назначают в дозе 60-120 мг/сут в два приема в случае отсутствия ответа на ТЦА или их непереносимости. В 12-недельных двойных слепых рандомизированных контролируемых плацебо исследованиях (2011) изучали прием дулоксетина по 60 мг/сут и 60 мг два раза в день для лечения диабетической периферической нейропатии. Были сделаны выводы, что доза 120 мг была безопасной и эффективной, однако не так хорошо переносилась, как 60 мг/сут.

Необходимо периодически исследовать функции печени у больных, применяющих дулоксетин. При назначении венлафаксина рекомендуемая доза составляет 75-225 мг/сут (Rowbotham et al., 2004).

Опиоидные анальгетики рекомендуются как препараты второй и третьей линии при ПГН. Побочные реакции включают тошноту, зуд, седативный эффект, спутанность сознания, запор, гипогонадизм, а также риск развития толерантности и привыкания.

В двойном слепом перекрестном исследовании оценивали болеутоляющую эффективность орального оксикодона. Лечение привело к значительному снижению аллодинии, стойкости болевого синдрома и спонтанной пароксизмальной боли. Использование оксикодона показало хорошие результаты в общей эффективности и снижении инвалидизации по сравнению с плацебо (Watson, Babul, 1998).

В рандомизированном перекрестном испытании комбинация габапентина и морфина превосходила любое из лекарственных средств относительно избавления от боли при ПГН (Gilron et al., 2005).

Атипичный опиоид трамадол обладает слабым эффектом агониста ?-опиоидных рецепторов и ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина. Необходимо избегать его применения у больных с припадками судорог в анамнезе. Рекомендуемая максимальная доза составляет 400 мг/сут. Также можно использовать трамадол пролонгированного действия. В рандомизированном контролируемом плацебо исследовании трамадол обеспечивал превосходящее облегчение боли и улучшал качество жизни у пациентов с ПГН (Boureau et al., 2003).

Тапентадол – слабый агонист ?-опиоидных рецепторов; ингибирование обратного захвата норадреналина более выражено, чем ингибирование обратного захвата серотонина. Это лекарственное средство также доступно в форме замедленного высвобождения. Рекомендуемая максимальная доза составляет 600 мг/сут.

Местное лечение препаратами при ПГН связано с относительно меньшим количеством побочных явлений в сравнении со средствами, которые применяются перорально, поскольку их системная абсорбция минимальна.

Лидокаин доступен в виде трансдермального пластыря и местной гелеобразной мази. FDA одобрило применение пластыря с 5%-ным лидокаином для терапии ПГН. Лидокаин, блокатор натриевых каналов, можно использовать для лечения пациентов с клиническими признаками аллодинии. Пластырь можно разрезать, чтобы форма соответствовала зоне поражения; максимально возможно применять три пластыря одновременно в течение 12 часов, затем необходим 12-часовой перерыв. В случае эффективности пластырь можно оставить до 18 часов (Hermann et al., 2005).

В двух открытых нерандомизированных проспективных исследованиях у пациентов, которые применяли лидокаин в виде пластыря, уменьшилась интенсивность боли и улучшилось качество жизни.

Если по какой-то причине нет возможности приобрести пластырь лидокаина или есть трудности при его использовании, рекомендуется 5%-ный гель лидокаина.

Крем местного применения, содержащий капсаицин, выпускается в двух концентрациях: 0,025 и 0,075%. Активное вещество красного перца чили капсаицин действует как агонист ванилоидных рецепторов. Рекомендуемая дозировка – 3-4 раза в день. Начальное применение вызывает жжение, которое усиливается, однако повторное приводит к уменьшению боли и гипералгезии. В 6-недельном слепом параллельном исследовании, сопровождаемом 2-летним открытым последовательным испытанием, было показано, что при местном использовании крема с капсацином в концентрации 0,075% боль снижалась у 64% пациентов, тогда как при приеме плацебо – у 25% (таблица) (Watson et al., 1993).

Исследователи рассмотрели несколько интервенционных методов терапии ПГН в случае резистентности к медикаментозному лечению. Ретроспективные испытания показали, что блокада симпатических узлов обеспечивает краткосрочное уменьшение боли у 40-50% пациентов с ПГН. Кроме того, межреберная нервная блокада обеспечивала длительное облегчение боли у лиц с грудной ПГН (Doi et al., 2002). Введение метилпреднизолона нейроаксиально интратекально оправдано у пациентов с тяжелой ПГН, поскольку представляет высокий риск неврологических осложнений. В клинической практике это вмешательство не рекомендуется (Kotani et al., 2000). Стимуляцию спинного мозга изучали проспективно в описании серии случаев 28 пациентов (Harke et al., 2002). Долгосрочное облегчение боли наблюдалось в 82% случаев. Стимуляцию спинного мозга у лиц с длительно сохраняющейся ПГН следует рассматривать при резистентности к обычному лечению. При применении криотерапии в случае лицевой боли при невралгии существенного эффекта не отмечено (Barnard, 1981). В других испытаниях наблюдалось краткосрочное действие метода у 11 из 14 пациентов, которые подверглись криотерапии межреберных нервов при грудной форме ПГН (Jones, 1987).

Результаты использования инъекций ботулинического токсина типа А представлены на собрании Американской академии лечения боли (2010). Было описано, что подкожная инъекция ботулинического токсина типа А уменьшала боль у лиц с ПГН по сравнению с инъекциями лидокаина и плацебо. Облегчение боли отмечалось через 1 неделю и сохранялось в течение 90 дней (Xiao, Hui, 2010).

Для лечения ПГН было описано и использовано множество хирургических вмешательств, однако ни один не рекомендуется применять в клинической практике.

Профилактика опоясывающего герпеса и ПГН

Очевидно, предотвращение ПГН связано с предупреждением опоясывающего лишая. Известно несколько способов предотвращения последнего:

• прививание детей вакциной против ветряной оспы, чтобы предотвратить первичную инфекцию (Marin et al., 2007);
• использование иммуноглобулинов Varicella zoster рекомендовано Консультативным комитетом по проблемам вакцинации (ACIP) у лиц с ослабленным иммунитетом, а также у серонегативных пациентов, которые недавно контактировали с больным ветрянкой или опоясывающим лишаем;
• назначение вакцины против опоясывающего лишая пациентам в возрасте старше 60 лет (Harpaz et al., 2008); FDA одобрило ее использование лицам в возрасте 50-59 лет, но ACIP не изменил свои рекомендации (Centers for Disease Control and Prevention, 2011).

На сегодняшний день есть возможность снизить заболеваемость опоясывающим лишаем и ПГН, так же как и более эффективно лечить постгерпетическую боль. Достижения последних лет включают разработку вакцины против опоясывающего лишая, а также консенсус о том, что противовирусная терапия и агрессивное лечение боли могут уменьшить тяжесть ПГН.

Помимо этого, важными являются идентификация эффективных методов лечения ПГН и признание ПГН в качестве модели для исследования нейропатической боли.

Подготовила Ярина Шутко