История болезни с диагнозом герпеса опоясывающего

Правое лёгкое

Левое лёгкое

Высота стояния верхушек спереди

1 см выше ключицы

1 см выше ключицы

Высота стояния верхушек сзади

Ширина полей Кренига

Нижняя граница лёгких:

Экскурсия нижнего края обоих легких по средней аксилярной линии: 4 см.

Основные дыхательные шумы: везикулярное дыхание над всеми точками аускультации легких. Ослаблено в нижних отделах.

Побочные дыхательные шумы: хрипы не выслушиваются. Шума трения плевры нет. Крепитация не выслушивается.

Бронхофония: одинакова со всех сторон.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр шеи: Наружные яремные вены и сонные артерии без патологических изменений. Пляски каротид нет.

Осмотр области сердца : Эпигастральная пульсация отсутствует. Костных деформаций нет.

Пальпация: затруднена слева из-за выраженной болезненности в области поражения кожи.

Сердечный толчок : не пальпируется.

Эпигастральная пульсация : отсутствует

Перкуссия: затруднена слева из-за выраженной болезненности в области поражения кожи.

Относительная тупость сердца:

Ширина сосудистого пучка 4 см

Абсолютная тупость сердца

Тоны: Тоны сердца ритмичные; ритм правильный; ЧСС - 70 уд/мин.

Первый и второй тоны ясные; расщеплений или раздвоений нет.

Шум трения перикарда отсутствует.

- височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует. Снижена пульсация артерий тыла стопы

Шумы над бедренными и сонными артериями не выслушиваются.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, аритмичен, слабого наполнения и слабого напряжения = 119 уд.\ мин.

Артериальное давление 130/80 мм. рт. ст.

Исследование вен: наружные яремные вены набухшие. Видимая пульсация, венный пульс отсутствует.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Диспепсические явления: не выявляются

Аппетит : хороший, отвращения к пище нет.

Стул: регулярный, оформленный.

Полость рта: язык розовый, влажный, обложен жёлтым налётом. Дёсны, мягкое и твёрдое небо розовые, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует.

Живот: Симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики, венозной перистальтики нет. Мягкий, при пальпации безболезненный.

Перкуссия: Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыж, пальпируемых опухолевидных образований не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, диаметром 2 см с ровной поверхностью, безболезненна, легко смещается, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, в виде мягкоэластического цилиндра, диметром 3 см, с ровной поверхностью, безболезненна, легко смещается, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Нижняя граница желудка методом аускульто-перкуссии определяется на 3 см выше пупка. Восходящая, нисходящая ободочная кишка не пальпируются. Большая кривизна желудка, привратник не пальпируются.

Печень и желчный пузырь

Выпячивания в области правого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.

Границы печени по Курлову:

Размеры печени по Курлову:

Правая срединно-ключичная линия - 10 см.

Передняя срединная линия – 9 см.

Левая реберная дуга – 9 см.

Нижний край печени на уровне рёберной дуги, при пальпации безболезненный, эластичной консистенции с закруглённым краем.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Керра и френикус-симптом отрицательны. Симптомы Ортнера – Василенко не выявляются.

Осмотр: выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.

Продольный размер 10 см

Поперечный размер 7 см

Пальпация: не пальпируется.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Моча светло-желтого цвета, прозрачная, примесей крови нет.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии, припухлости кожи нет.

Симптом поколачивания отрицателен.

Тупой перкуторный звук в надлобковой области.

Почки и мочевой пузырь не пальпируется.

При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

ЛОР-ОРГАНЫ

Слизистая ротоглотки обычной окраски, без налета. Носовые дыхание не затруднено.

ГЛАЗА

Жалоб не предъявляет. Склеры чистые.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Жалобы: на плохой сон, связанный с болевым синдромом.

Головной боли, головокружения, нарушений двигательных функций, чувствительности нет.

Сознание не нарушено, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранен. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Диагноз: Опоясывающий герпес в зоне иннервации Th₃-Th₇ слева; распространенная ганглиокожная форма с присоединением вторичной инфекции.

Диагноз поставлен на основании:

- жалоб при поступлении: на интенсивные жгучие боли в левой половине грудной клетки, кожные высыпания, общую слабость;

- данных анамнеза болезни: фактор переохлаждения, характерная цикличность проявления симптомов: инкубационный период 2 дня, появление пузырьковых высыпаний на следующий день после возникновения болевого синдрома, сопровождавшегося симптомами интоксикации и повышением температуры тела до 38 о С;

- данных анамнеза жизни: переболела ветряной оспой в детстве;

- данных объективного исследования больного: на коже левой половине грудной клетки в зоне иннервации Th₃-Th₇ на фоне гиперемии наблюдаются сливные мокнущие корки и эрозии со скудным гнойным отделяемым.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз на стадии герпетических высыпаний проводится со следующими заболеваниями:

1) зостероформным простым герпесом:

· характерный болевой синдром;

· глубокое поражение кожных покровов;

· слабо выраженный синдром интоксикации;

· отсутствие регионарного лимфаденита;

· характерный болевой синдром;

· одностороннее поражение кожи с нетипичной для рожи локализацией, соответствует определенным дерматомам;

3) истинной экземой:

· характерный болевой синдром;

· одностороннее поражение кожи, соответствующее определенным дерматомам.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Биохимический анализ крови;

5. Консультация дерматолога.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1) Постельный режим;

2) водный режим: пораженные участки не мыть, исключить травматизацию кожи мочалкой, полотенцем;

3) противовирусная терапия – Ацикловир 400 мг по 1 таблетке 5 раз в сутки – для ингибирования репликации вируса Herpes zoster;

4) с учетом присоединения вторичной инфекции - антибиотикотерапия препаратом Цепорекс 500 мг по 1 таблетке 4 раза в сутки;

5) для борьбы с болевым синдромом – Найз 100 мг 1 раз в день,

Sol. Diclofenac -natrii 2,5% - 3 ml внутримышечно на ночь;

6) с целью улучшения репаративных процессов Sol. Actovegini 10 ml внутривенно капельно 1 раз в день;

7) местно обрабатывать область эрозий 1% раствором метиленового синего, обладающего дезинфицирующим и противовоспалительным действием;

8) физиолечение -лазеротерапия, иглорефлексотерапия – с целью регресса симптомов невралгии.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Опоясывающий герпес

Дата заболевания – 13.10.12
Дата поступления в стационар - 16.10.12
Фамилия, имя, отчество – ________
Возраст – 60 лет(10.06.1952 г.)
Место жительства – ___________________
Место работы, профессия - пенсионерка
Диагноз при поступлении – Рожа правого плеча и предплечья, эритематозная форма, интоксикация 1 ст.
Клинический диагноз – Опоясывающий герпес
Сопутствующие заболевания – Артериальная гипертензия 1 ст., риск 3. Атеросклеротический кардиосклероз 1 ст. Ожирение 2 ст.

На момент начала курации – на покраснение кожи правого плеча и предплечья, на высыпания и чувство жжения в этой области.
На момент поступления – на гиперемию и небольшую отёчность кожи правого плеча и предплечья, на высыпания и чувство жжения в этой области. Подъём температуры до 37.8 oC, ознобы.

Анамнез настоящего заболевания

Со слов больной 10.10.12 сильно переохладилась.13.10.12 появились боли в области шейного отдела позвоночника справа, правого плеча и предплечья. Больная наносила диклофенак (гель 1%) на область правого плеча и предплечья. Самочувствие не изменилось. 14.10.12 появилось покраснение кожи, отечность правого плеча и предплечья, повышение температуры до 37.8 oC, появилось чувство озноба, общей слабости. 15.10.12 появились высыпания па правом плече и предплечье. 16.10.12 обратилась в приемный покой _____________ и была экстренно госпитализирована с подозрением на рожу правого плеча и предплечья.

В 2007 г. сancer правой молочной железы и мастэктомия с курсом химиотерапии 6 месяцев в дневном стационаре. Сильное переохлаждение 10.10.12.
В детстве была перенесена ветряная оспа.

Перенесённые заболевания – ОРВИ, эпидемический паротит, в 2007 г. cancer правой молочной железы.
Семейный анамнез – не замужем, имеет взрослую дочь.
Аллергологический анамнез – не отягощён.
Наследственный анамнез – не отягощён.
Вредные привычки – не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает
Перенесённые операции – мастэктомия в 2007 г.

Настоящее состояние больного

Объективное исследование больной

Общее состояние больной удовлетворительное.
Температура 36,6о С.
Сознание ясное.
Положение больной в постели активное.
Конституциональный тип - гиперстенический.
Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет.
Рост 164см, вес 99 кг. ИМТ – 36, ожирение второй степени.
Форма головы правильная, непроизвольных движений головы нет. Отека век нет. Косоглазия нет.

Окраска кожных покровов обычной окраски, за исключением кожи правого плеча и предплечья, где наблюдается гиперемия, ярко-розового цвета, горячая на ощупь и везикулярная сыпь, наличие вторичных элементов - корок. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Рубцов, расчесов, видимых опухолей нет.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Конъюнктива глаз розовая. Грибкового поражения ногтевых пластинок не отмечено. Ногтевые пластинки на ногах не утолщены. Осмотр проводился при естественном освещении. Подкожно-жировой слой развит избыточно, распределен равномерно. Отёков не выявлено. Наличия крепитации не выявлено.

При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Подчелюстные, затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Левая молочная железа безболезненна и однородна при пальпации. Правая молочная железа удалена вместе с большой грудной мышцей и регионарными лимфоузлами.

Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц сохранен. Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении имеется умеренная боль. Кости не деформированы, при пальпации безболезненны.

Система органов дыхания

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания грудной. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой.

Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis---
по l. medioclavicularis---
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Аускультация
Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Периодически беспокоят головные боли, повышается АД до 160/100 мм.рт.ст. Гипотензивные препараты не принимает.

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пульс симметричный, частотой 90 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Дефицита пульса нет. Верхушечный толчок не пальпируется.

Границы относительной сердечной тупости:
Правая - в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая - в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии

Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент 2 тона над аортой

Артериальное давление 140/90 мм рт. ст.

Система органов желудочно-кишечного тракта

Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, язык обложен белым налетом у корня, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены, не гиперемированы. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Запаха изо рта не наблюдается.

Живот округлой формы, симметричный. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Живот участвует в дыхании.

При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности не обнаружено.

Поверхностная ориентировочная пальпация

Живот мягкий, безболезненный. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.

При аускультации живота определяется активная перистальтика кишечника.

Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось.
Стул в норме

Исследование печени и желчного пузыря

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.
Пульсации печени не наблюдается. Печень не пальпируется.
При аускультации шума трения брюшины не отмечается.
Перкуторное определение размеров печени по Курлову 10 см - 8 см - 7 см.

При перкуссии размеры селезеночной тупости: 8 см - 5 см. Селезенка не пальпируется.

Система органов мочевыделения

Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Почки бимануально не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нервная система и органы чувств

Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Нарушения остроты зрения нет. Движения глазных яблок содружесвенное,в полном объёме. Роговица и коньюктивы чистые. Птоз отсутсвует. Функция слухового аппарата не нарушена. Расстройств речи нет. Движения мимической мускулатуры свободные.Лицо симетричное, носогубные складки не сглажены, уголки рта не опущены, девиации языка нет. Тремор не наблюдается. При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Поверхностная и члубокая чувствительность в норме. Параличи и парезы в конечностях отсутсвуют. Менингеальные и общемозговые симптомы отсутствуют.

Обоснование предположительного диагноза

На основании жалоб ( на гиперемию и небольшую отёчность кожи правого плеча и предплечья, на высыпания и чувство жжения в этой области, подъём температуры до 37.8 oC, ознобы), данных эпиданамнеза (перенесённая в детстве ветряная оспа, что указывает на латентное персистирование вируса Varicella zoster в черепных и спинномозговых ганглиях ; в 2007 г. сancer правой молочной железы и мастэктомия с курсом химиотерапии 6 месяцев в дневном стационаре, что предрасполагает к иммунодефициту и сильное переохлаждение 10.10.12. – явились ключевыми факторами реактивации вируса), анамнеза заболевания (начало с продромальных явлений: повышение температуры тела, недомогание, слабость, боли по ходу спинномозговых нервов в течение 3 дней, далее развитие острой стадии заболевания: появления гиперемии, отечности, папуло-везкулярных высыпаний, характерное одностороннее расположение элементов), объективного обследования (наличие на коже правого плеча и предплечья отечности, гиперемии с чёткими контурами, ярко-розового цвета, горячей на ощупь, папуло-везикулярной сыпи, вторичных элементов - корок.) можно поставит предварительный диагноз основного заболевания:
Опоясывающий герпес.

План обследования и лечения

План обследования
1)ОАК
2)ОАМ
3)Б/Х анализ сыворотки крови (глюкоза, АсАт, АлАт)
4)исследование кала на яйца глистов
5)ЭКГ
6)осмотр кардиологом
7)ПЦР, или метод прямой иммуннофлюоресценции крови
8) Исследования крови на ВИЧ
9) Исследования крови на RW

1. Стол Б
2. Ацикловир 0,4 г. 5 раз в сут., перорально
3. Диклоран 0.075 г. 1 раз в сутки в/м
4. Местно – брильянтовая зелень

Данные лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования

1.Общеклинический анализ крови(17.10.12)

Эритроциты - 4,46х10^12/л
Hb - 138 г/л
Цвет. Показатель - 0,92
Лейкоциты - 4.8х10^9/л
Нейтрофилы:
Палочкоядерные - 4%
Сегментоядерные - 47%
Лимфоцитов - 40%
Эозинофилы – 5%
Моноцитов - 4%
CОЭ - 43 мм/ч
Заключение: повышение СОЭ, что указывает на воспалительный процесс в организме, чуть выше нормы лимфоциты, увеличение которых отмечается при вирусной инфекции.

2.Общий анализ мочи(17.10.12)

Реакция кислая
Цвет соломенно - желтый
Прозрачность Прозрачная
Уд. вес 1025
Лейкоциты 2-3 в поле зрения
Эпителий плоский 0-1 в поле зрения
Белок 0
Глюкоза 0
Соли единичные оксалаты(могут выпадать в осадок при стоянии мочи)
Заключение:норма

3. Б/Х анализ сыворотки крови (17.10.12)

Глюкоза 5.88 ммоль/л
Мочевина 5.28 ммоль/л
Холестерин общий 5.03 ммоль/л
Заключение:норма

4.Осмотр кардиолога(17.10.12)
Артериальная гипертензия 1ст., риск 3. Атеросклеротический кардиосклероз 1 ст.

Рекомендации: измерение АД два раза в день, каптоприл 0.025 мг при повышении АД больше 160/100 мм.рт.ст., лечение основного заболевания.

Динамическое наблюдение за больным

17.10.12
Время:11.00
t = 36.6 oC
ЧСС = 90 в мин
АД = 160/100 мм.рт.ст

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, активна. Тоны сердца ритмичны, приглушены, дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. На коже правого плеча и предплечья гиперемия с чёткими контурами, ярко-розового цвета, горячая на ощупь и папуло-везикулярная сыпь, наличие вторичных элементов - корок. Чувство жжения в области высыпай. Отечности нет. Болевой синдром. Стул и диурез в норме. Лечение согласно плану
18.10.12
Время :10.30
t = 36.6 oC
ЧСС = 85 в мин
АД = 140/100 мм.рт.ст
Состояние улучшилось: отсутствие новых элементов сыпи, регрессия старых элементов. Чувство жжения не отмечает. Гиперемия, отечность, болевой синдром отсутствуют. Снижение соэ и лимфоцитов до нормы. Лечение согласно плану

Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб ( на гиперемию и небольшую отёчность кожи правого плеча и предплечья, на высыпания и чувство жжения в этой области, подъём температуры до 37.8 oC, ознобы), данных эпиданамнеза (перенесённая в детстве ветряная оспа, что указывает на латентное персистирование вируса Varicella zoster в черепных и спино-мозговых ганглиях ; в 2007 г. сancer правой молочной железы и мастэктомия с курсом химиотерапии 6 месяцев в дневном стационаре, что предрасполагает к иммунодефициту и сильное переохлаждение 10.10.12. – явились ключевыми факторами реактивации вируса), анамнеза заболевания (начало с продромальных явлений: повышение температуры тела, недомогание, слабость, боли по ходу спинномозговых нервов в течение 3 дней, далее развитие острой стадии заболевания: появления гиперемии, отечности, папуло-везикулярных высыпаний, характерное одностороннее расположение элементов), объективного обследования (наличие на коже правого плеча и предплечья отечности, гиперемии, ярко-розового цвета, горячей на ощупь, везикулярной сыпи, вторичных элементов - корок.), данных лабораторных исследований (повышение соэ до 43 мм/ч,и увеличение лимфоцитов до 40%,) и данных динамического наблюдения за больной (отсутствие новых элементов сыпи и регресс старых, исчезновение гиперемии, отечности, болевого синдрома и чувства жжения, нормализация лабораторных показателей при проведении этиотропного лечения) можно поставить больной

Клинический диагноз: Опоясывающий герпес.
Сопутствующее заболевание: Артериальная гипертензия 1 ст., риск 3. Атеросклеротический кардиосклероз 1 ст. Ожирение 2 ст.

Читайте также:

• Сколько вшей может быть на голове в среднем
• Что делать если вши не выводятся мощным средством
• Ветрянка у детей можно ли лопать пузырьки при ветрянке
• Удаление папиллом лазером ланцет
• Из за лишая могут комиссовать из армии

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.