История болезни при красном плоском лишае

ММА им. И.М. Сеченова

Кафедра кожных и венерических болезней

Дата курации:20 сентября 2000

Диагноз заболевания кожи:Красный плоский лишай, типичная форма

Сопутствующее заболевание:аллергический ринит

ЖАЛОБЫ:

На день курации больная предъявила жалобы на кожные высыпания и незначительный зуд в их области.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

Родилась в срок, росла и развивалась нормально. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Рахитом не болела. Семья проживала в отдельной квартире, центрального отопления. В школу пошла в возрасте 7 лет, учеба трудностей не вызывала. По окончании школы поступила в МИСИ, по окончании которого начала работать. В период трудовой деятельности с профессиональными вредностями не сталкивалась.

Со слов больной со стороны родителей наследственность не отягощена. У сына наблюдается аллергический ринит.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, гепатит А (1965 год), аппендицит и аппендэктомия по этому поводу (1978 год). В климактерический период были обильные маточные кровотечения (1998-99 гг.) остановленные хирургическим вмешательством; одновременно был поставлен диагноз эндометриоза.

Вредные привычки: курит по одной - две сигареты за 3-4 дня.

Семейное положение: замужем

Акушерско-гинекологический анамнез: первая менструация в 13 лет, в дальнейшем менструации протекали без особенностей и нарушений цикла (29 дней). У больной было 10 беременностей; из них 2 закончились родами, по поводу остальных были произведены 8 абортов. Последняя менструация— в 1999 году. В настоящее время постменопауза.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

ОБЩИЙ СТАТУС:

Кожа вне очагов поражения:видимо не изменена: тургор нормальный, цвет розоватый, эластичность хорошая, пото- и салоотделение не нарушены. Дермографизм белый. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы не пальпируются.

Суставы и кости:На момент осмотра жалоб нет. Изменений при осмотре не выявлено.

Сердечно-сосудистая система:На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов ССС, не предъявлялось. Пульс 64 уд/мин. АД 120/80 мм рт.ст.

Дыхательная система:На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов дыхания, не предъявлялось. Дыхание через нос свободное. Голос чистый, тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет.

Пищеварительная система:На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов пищеварения, не предъявлялось.

Полость рта:запах обычный.

Язык:Красного цвета, на спинке желтый налет. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается.

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса.

Зубы на момент осмотра санированы.

Десны:розового окраса, гнойных выделений, афт, пигментаций нет.

Зев:слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.

Печень не увеличена, селезенка не пальпируется.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ:

На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов мочеотделения, не предъявлялось.

Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Со слов больной дизурическими расстройствами не страдает.

Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов эндокринной системы, не предъявлялось.

Щитовидная железа не пальпируется.

Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.

Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больная правильно ориентирована в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способна сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке.

Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее

В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.

Поражения кожи носят хроническо - воспалительный характер. Высыпания скудные, представлены несколькими очагами папул.

Локализация: преимущественно на передней поверхности левой голени, на разгибательной поверхности предплечий, в области крестца и в области внутренней поверхности правого бедра. Высыпания асимметричны, представлены мономорфными папулезными элементами, которые в некоторых местах сливаются, образуя бляшки (внутренняя поверхность правого бедра). Папулы по своим размерам колеблются от миллиарных до лентикулярных размеров, полушаровидная форма, полигональные очертания, границы резко очерчены, цвет розовато-фиолетовый, поверхность блестящая, по консистенции плотноватые. В центре можно видеть мелкие пупкообразные вдавления.

Большинство элементов располагаются в местах наибольшего контакта и трения с одеждой – феномен Кебнера.

Видимые слизистые чистые, воспалительно не изменены.

Волосы и ногти без видимой патологии.

В местах высыпаний больная испытывет небольшой зуд.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

Этот файл взят из коллекции Medinfo

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Возраст : 73 года

Домашний адрес : Томск

Место работы : пенсионерка ( ранее - воспитатель детского сада)

Клинический диагноз : красный плоский лишай

lichen ruber planus

Основное заболевание : красный плоский лишай

Сопутствующие заболевания : гипертоническая болезнь

ишемическая болезнь сердца , атеросклероз аорты , ограниченное поражение центральной нервной системы сосудистого генеза

Дата поступления в клинику : 18 декабря 1996 года

Сильный зуд в местах пораженной кожи - на шее , в области груди и спины , на сгибательных поверхностях предплечий , на тыле стоп . Ощущение жжения и зуд носят постоянный характер , иногда беспокоят по ночам . Зуд несколько стихает после прикладывания к местам поражения влажной марли . Мазями и другими лекарственными средствами зуд не купируется и иногда приобретает нестерпимый характер .

Боли в животе , носящие разлитой характер , распространенные от эпигастральной до лобковой области , ноющие , возникающие после приема пищи и проходящие самопроизвольно .Больная связывает их возникновение с перенесенной 2 года назад операцией удаления желчного пузыря .

Боли в области сердца , возникающие в горизонтальном положении на левом боку . Боли носят давящий , сжимающий характер и проходят примерно через 5 минут после перемены положения .

Головная боль , возникающая периодически , без связи с физической или умственной нагрузкой . Боль имеет сжимающий , стягивающий характер , купируется цитрамоном или баралгином .

Снижение настроения (в виде периодических приступов депрессии , тоски) .

Считает себя больной с конца октября 1996 года , когда на фоне длительно существующей стрессовой ситуации , сопровождающейся бессонницей , появилось ощущение жжения и зуд за ушами , на шее . Примерно через 5 дней эти явления распространились на область груди и в подмышечные впадины . Затем под молочными железами появились небольшие ( до 0.5 см в диаметре ) красные пятна , которые тоже вызывали ощущение зуда . Примерно через неделю после возникновения эти пятна стали шелушиться .

Зуд распространился далее на межпальцевые промежутки на руках и затем- на область предплечий , локтевого сгиба , плеч . Затем процесс перешел на нижние конечности и распространялся по ним сверху вниз , причем на бедрах появилась сыпь , аналогичная той ,что возникла под молочными железами . Эта сыпь впоследствии также начала шелушиться .

Первоначально больная купировала зуд обертываниями влажной тканью , но примерно через месяц после начала заболевания зуд приобрел нестерпимый характер , иногда доводя больную до суицидальных мыслей .

В начале декабря 1996 года больная обратилась к дерматологу кожно-венерологического диспансера , где ей был поставлен диагноз аллергического дерматита и назначена норсульфазоловая мазь . Проведенный курс лечения не дал улучшения состояния . Больная вновь обратилась в диспансер и ей было дано направление на госпитализацию в госпитальные клиники СГМУ , куда больная и была госпитализирована 18 декабря 1996 года .

Влияния внешних факторов ( времени года , питания , погоды ) на течение процесса больная не отмечает .

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО.

Родилась в Алтайском крае , в селе Дуброво в 1923 году. В Томск переехала в 1946 году .

В детстве часто болела простудными заболеваниями ( до 5-6 раз в год ) и гнойничковыми поражениями ног ( голеней и стоп ) .

Окончила 8 классов сельской школы , затем - колпашевское педагогическое училище .

Вышла замуж в 31 год , с 1978 года - вдова . Беременностей и родов не было .

Отец , мать , брат и сестра больной умерли в пожилом возрасте ( старше 60 лет ) от ишемической болезни сердца (инфаркт миокарда) .

Со слов больной , кожными заболеваниями никто из ближайших родственников не страдал .

Из аллергических реакций больная отмечает возникновение зуда и появление волдырей после употребления в пищу малины и свежих помидоров . Эти явления развиваются быстро ( за 20 - 30 минут ) и столь же быстро исчезают ( за 2-4 часа ) . После исключения из рациона данных продуктов подобные явления не повторялись .

Наличие вредных привычек ( курение , алкоголь , наркотики) больная отрицает .

Больная проживает одна в полублагоустроенной квартире ( без ванной ). Домашних животных не держит .

Примерно 20 лет больная состоит на учете в психоневрологическом диспансере по поводу периодической депрессии .

Общее состояние : удовлетворительное

Соответствие роста и веса : рост (162 см ) соответствует весу (82 кг ) .

Цвет : бледно -розовый

Жирность : не повышена

Рисунок кожи : рельеф кожного рисунка усилен

Волосы : депигментированные , тонкие , повышенного выпадения волос не отмечено

Ногти : присутствует симптом " полированных ногтей", что характерно для наличия зуда.

Подкожная клетчатка : развита умеренно , распределена равномерно . В области поражения отмечен отек и утолщение подкожного жирового слоя .

Лимфатические узлы : пальпируются группы заднешейных , подмышечных , кубитальных и паховых лимфатических узлов . Остальные группы не пальпируются , что соответствует норме .

Тургор тканей : несколько снижен .

Видимых деформаций черепа ,грудной клетки , тазовых , длинных трубчатых костей и позвоночника не отмечено. При пальпации кости безболезненны , очагов размягчения нет .

Сила и тонус мышц снижены .

Пассивные движения в суставах - в полном объеме , объем активных движений ограничен .

При аускультации над поверхностями легких слышен шум везикулярного дыхания . Патологических шумов , хрипов и шума трения плевры не выслушивается.

Голосовое дрожание над симметричными участками проводится одинаково .

При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних , боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый : ясный , легочной .

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Красный плоский лишай, типичная форма

Ф.И.О.:
Возраст: 54 года
Место жительства:
Профессия:
Дата курации:
Диагноз заболевания кожи: Красный плоский лишай, типичная форма
Сопутствующее заболевание: Аллергический ринит

ОБЩИЙ СТАТУС:
Общее состояние: удовлетворительное.
Кожа вне очагов поражения: видимо не изменена: тургор нормальный, цвет розоватый, эла-стичность хорошая, пото- и салоотделение не нарушены. Дермографизм белый. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы не пальпируются.
Суставы и кости: На момент осмотра жалоб нет. Изменений при осмотре не выявлено.
Сердечно-сосудистая система: На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию орга-нов ССС, не предъявлялось. Пульс 64 уд/мин. АД 120/80 мм рт.ст.
Дыхательная система: На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов дыха-ния, не предъявлялось. Дыхание через нос свободное. Голос чистый, тихий. Болей при разгово-ре и глотании не возникает. Кашля нет.
Пищеварительная система: На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов пищеварения, не предъявлялось.
Полость рта: запах обычный.
Язык: Красного цвета, на спинке желтый налет. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается.
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенно-стей, розового окраса.
Зубы на момент осмотра санированы.
Десны: розового окраса, гнойных выделений, афт, пигментаций нет.
Зев: слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.
Печень не увеличена, селезенка не пальпируется.
СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ:
На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов мочеотделения, не предъявля-лось.
Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Со слов больной дизурическими расстройствами не страдает.
Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:
На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов эндокринной системы, не предъявлялось.
Щитовидная железа не пальпируется.
Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА
Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больная правильно ориентирована в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способна сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интел-лект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке.
Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро. Само-чувствие после пробуждения хорошее
В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.

STATUS LOCALIS:
Поражения кожи носят хроническо - воспалительный характер. Высыпания скудные, представлены несколькими очагами папул.
Локализация: преимущественно на передней поверхности левой голени, на разгибательной по-верхности предплечий, в области крестца и в области внутренней поверхности правого бедра. Высыпания асимметричны, представлены мономорфными папулезными элементами, которые в некоторых местах сливаются, образуя бляшки (внутренняя поверхность правого бедра). Папулы по своим размерам колеблются от миллиарных до лентикулярных размеров, полушаровидная форма, полигональные очертания, границы резко очерчены, цвет розовато-фиолетовый, поверхность блестящая, по консистенции плотноватые. В центре можно видеть мелкие пупкообразные вдавления.
Большинство элементов располагаются в местах наибольшего контакта и трения с одеждой – феномен Кебнера.
Видимые слизистые чистые, воспалительно не изменены.
Волосы и ногти без видимой патологии.
В местах высыпаний больная испытывет небольшой зуд.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:
Общий анализ крови:
Показатель Результат Норма
Гемоглобин 131,8 г/л М 130 – 175 г/л
Ж 120 – 160 г/л
Эритроциты 4,486 * 1012/л
М 4 * 1012 - 5,6 * 1012/л
Ж 3,4 * 1012 - 5 * 1012/л
Ретикулоциты 0,2 – 1,2 ‰
Тромбоциты 313,2 * 109 /л 180 * 109 – 320 * 109 /л
Гематокрит 38,42 % М 40 – 54 %
Ж 36 – 42 %
Лейкоциты 5,23 * 109/л
М 4,3 * 109 – 11,3 * 109/л
Ж 3,2 * 109 – 10,2 * 109/л
Нейтрофилы: 55,92%
Базофилы 1,06% 0-1%
Эозинофилы 6,46% 0,5-5%
Лимфоциты 30,04% 19-37%
Моноциты 6,52% 3-11%
СОЭ 15 мм/ч М 1-14 мм/час
Ж 2-20 мм/час
Иммунологические показатели крови:

Hbs – Ag – отр.
Антитела к ВИЧ не обнаружены
Реакция Вассермена с антигенами бледной трепонемы – отр.

Биохимический анализ крови:

Показаитель Резуьтат Ед. Измерения Норма
TP 7,4 6.0-8.0
Альбумины 4,2 3.5-5.0
Глобулины 89 70-100
Креатинин 0.9 0.7-1.4
Bun 12 10-20
Uric 5,4 2.5-7.0
Общий билирубин 1,3 0.2-1.0
Прямой билирубин 0,2 0.0-0.3
Непрямой билирубин 1,1
Bun/crea ratio 13,3

Общий анализ мочи:
кол-во 150мл
цвет светло-желтый
удельный вес 1005
прозрачность полная
реакция рH = 5
Белок нет
Сахар нет
Ацетон нет
Желчные пигменты отр.
Уробилин норма
Эпит. клетки немного
Лейкоциты ед в п/зр
Эритроциты ед в п/зр
Цилиндры гиалиновые нет
зернистые нет
Почечный эпителий нет
Соли не много
Слизь не много
Бактерии не много

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:
Основное заболевание: Красный плоский лишай, типичная форма.
Сопутствующие заболевания: аллергический ринит.

РЕЦЕПТЫ:
Rp.: Clonazepami 0,5
D. t. d. N 20 in tabulettis
D. S.: внутрь по 1 таблетке после еды 3 раза в день.

Rp.: Tabulettas “Tavegil” 0,1
D. t. d. N 20
D. S.: внутрь по 1 таблетке после еды 3 раза в день.

Rp.: Unguentum “Ftorocort” 15,0
D. S.: наносить на поврежденные участки.

Жалобы больной при поступлении в стационар. Характер сыпи, локализация высыпаний. Осмотр органов и систем, данные лабораторных исследований. Этиология и патогенез основного заболевания - плоского лишая. Факторы риска развития болезни. Методы лечения.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	25.11.2011
Размер файла	27,7 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Северный Государственный Медицинский Университет

Зав. кафедрой: к.м.н., доцент Кашутин С. Л.

Преподаватель: Юрьева О.А.

Основное заболевание: Красный плоский лишай, ограниченная форма

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III ст., риск 4

Куратор - студентка 4 курса

Возраст: 55лет (15.06.1955)

Семейное положение: замужем

Профессия, место работы: пенсионерка

Адрес места жительства: посёлок Катунино

Дата и время госпитализации: 3.11.10; 12.00

3.11.10, при поступлении в стационар: зудящая сыпь, симметричная, локализующаяся на сгибательной поверхности предплечий, в области лучезапястных суставов, в области тыла кистей и на разгибательной поверхности голеней.

9.11.10, на момент курации: симметричная сыпь на сгибательной поверхности предплечий, в области лучезапястных суставов, в области тыла кистей и на разгибательной поверхности голеней, зуда нет.

История развития настоящего заболевания

Пациентка считает себя больной 2 года. Первые жалобы появились примерно в 2008 году летом - единичные папулы в области лучезапястных суставов, к врачу не обращалась. Через 3-4 недели сыпь прогрессировала: появились новые папулезные высыпания на сгибательной поверхности предплечий, в области лучезапястных суставов, тыла кистей и на разгибательной поверхности голеней. Высыпания сливались в небольшие бляшки с мелкими чешуйками на поверхности. Сыпь сопровождалась зудом. Пациентка обратилась к дерматологу. Была госпитализирован в АО КВД с диагнозом: Красный плоский лишай. Больше обострений не отмечала.

Последнее обострение началось в конце сентября 2010 года: сыпь (полигональные папулы) на сгибательной поверхности предплечий, в области лучезапястных суставов, тыла кистей и на разгибательной поверхности голеней. Пациентка связывает обострение с сильными эмоциональными переживаниями. Лечилась самостоятельно: местно применяла мазь, название которой не помнит. Лечение оказалось не эффективным. В начале ноября обратилась за помощью к участковому терапевту и была направлена на лечение в АОКВД, поступила 3.11.10.

История жизни больного

Родилась в г. Архангельске в полной семье, третьим ребенком по счету. В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет, закончила 8 классов. После школы окончила торговый техникум по специальности продавец. В дальнейшем работала по этой специальности. Общий трудовой стаж 32 года. На пенсию вышла в 50 лет.

На данный момент пациентка проживает в двухкомнатной благоустроенной квартире с мужем, дочерью, зятем и двумя внуками. Материальные условия неблагоприятные.

Питание нерациональное из-за нехватки средств. Отмечает частые переживания и стрессы.

Перенесённые заболевания: детские инфекции не помнит. Гепатит, острые кишечные инфекции, туберкулёз, венерические заболевания, СПИД отрицает. Простудные заболевания - 2-3 раза в год. Пневмонией не болела. Профилактические прививки проводились в соответствии с календарём проф. прививок, действующем на территории Российской Федерации.

Переливание крови и кровезаменителей отрицает.

Ранения, травмы, операции отрицает.

Хронические заболевания: ГБ III ст., риск 4 с 2005 года.

Наследственность: у кровных родственников наличие психических заболеваний, злокачественных новообразований, болезней сердечно- сосудистой и пищеварительных систем, болезней обмена веществ отрицает.

Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, установились в течение года, длительностью 5 дней, через 28-30 дней. Беременность одна, в 1975 году, закончилась срочными родами через естественные родовые пути. Роды протекали без осложнений. Родилась девочка, весом 3кг. Климактерический период с 48 лет, без особенностей.

Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевые продукты, профессиональные и бытовые факторы не отрицает.

Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Настоящее состояние больного

Общее состояние удовлетворительное, настроение бодрое, сознание ясное, положение активное, на контакт идёт легко.

Тип телосложения - нормостенический. Температура тела 36,6

Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, умеренной влажности, эластичность и тургор кожных покровов несколько снижены. Экскориации, рубцы отсутствуют. Волосы сухие, тусклые. Оволосение по женскому типу. Ногти правильной формы, без исчерченности, розового цвета. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Язык влажный, чистый.

Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно по всей поверхности тела, по женскому типу, симметрична (толщина кожной складки на передней поверхности живота на уровне пупка составляет 6 см, под лопаткой и на задней поверхности плеча 2см). Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные - не пальпируются. Отеки отсутствуют.

Костно-мышечная система. Произвольная мускулатура слабо развита. Атрофии мышц и контрактур нет. Болезненности при ощупывании мышц нет. Позвоночник: имеются физиологические изгибы - шейный и поясничный лордозы, грудной и крестцовый кифозы. Патологических искривлений не обнаружено. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма грудной клетки правильная.

Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Состороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено.

Сухожильные рефлексы без патологии. Патологии черепно-мозговых нервов не выявлено.

Эндокринная система: рост 160см, вес 70кг. Индекс Кетле равен 27 ЕД, пациентка повышенного питания. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага не выявлены. Расположение подкожной жировой клетчатки правильное. Вторичные половые признаки по женскому типу. Соотношение роста и размеров тела правильное.

Мочевыделительная система: при осмотре поясничной области и области мочевого пузыря изменений со стороны кожи не обнаружено.

При пальпации: передняя почечная, верхняя и нижняя мочеточниковые, реберно-позвоночная, реберно-поясничная точек безболезненна

При перкуссии: симптом поколачивания отрицательныйс обеих сторон.

Дыхательная система: Грудная клетка нормостеническая. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Ритм дыхания правильный. Частота дыхания 18 в минуту. Глубина дыхания обычная. Тип дыхания - грудной. Ритм дыхания правильный. Болевые точки не выявлены. Грудная клетка эластичная. При перкуссии ясный лёгочный перкуторный звук. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Голосовое дрожание в норме. Бронхофония отрицательная.

Высота стояния верхушек лёгких спереди над ключицей 3 см, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.

Возраст : 31 год

Домашний адрес : Урицкий р-н, д.Подзавалово д.23

Место работы : ИК-5, сотрудник

Дата курации : с 16.05 по 18.05. 10г

Считает себя больным в течении последних 3 месяцев.Лечился амбулаторно, принимал витамин В6 и В1. Так же принимал бициллин и дексаметазон. После приема дексаметозона отмечает улучшение состояния. Закончил прием препаратов в середине апреля. После чего вновь наступило обострение заболевания. Был направлен Областной клинической больницей в кожно-венерологический диспансер для обследования и лечения.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО.

Родился в Орловском Районе .Имеет среднее специальное образование. Жилищные и санитарно-бытовые условия считает удовлетворительнвыми. Вредные привычки – курит. Перенесенные венерические заболевания, туберкулез, желтуху и др. отрицает. Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез не отягощен. Наследственность не отягощена.

Общее состояние : удовлетворительное

Соответствие роста и веса : рост (162 см ) соответствует весу (82 кг ) .

Цвет : бледно -розовый

Жирность : не повышена

Рисунок кожи : рельеф кожного рисунка усилен

Волосы : депигментированные , тонкие , повышенного выпадения волос не отмечено

Ногти : присутствует симптом " полированных ногтей", что характерно для наличия зуда.

Тургор тканей : несколько снижен .

Сила и тонус мышц снижены .

Пассивные движения в суставах - в полном объеме , объем активных движений ограничен .

Голосовое дрожание над симметричными участками проводится одинаково .

Границы относительной тупости сердца :

-верхняя : III межреберье слева

-левая : на 1 см кнаружи от срединноключичной линии

-правая : на 1.5 см кнаружи от правого края грудины

При аускультации сердца выявлено некоторое приглушение первого тона на верхушке сердца . Второй тон громче на основании сердца .

АД : 150 / 90 мм рт ст (что соответствует обычному рабочему давлению больной ) .

Пульс : 78 уд/мин , удовлетворительного наполнения и напряжения . Дефицита пульса нет . Эластичность стенки сосуда сохранена .

Зубы сточены , желтовато-серого цвета . Подвижности зубов и болезненности при накусывании не отмечается. Я зык розовый , влажный , обложен в центре желтоватым налетом . Миндалины не выходят за края небных дужек . Задняя стенка глотки не гиперемирована . Слизистая рта розово-красная , умеренно влажная, налета и высыпаний не обнаружено .

Живот при осмотре имеет форму "распластанного" , не возвышается над краями реберных дуг .

Дизурических явлений нет . Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон .

Видит , запахи различает . Слышит

Сознание ясное .Настроение тревожное (больного беспокоит зуд) . Сон нормальный ( на фоне назначения нозепама). .Дермографизм белый , появляется сразу , исчезает через 30 секунд .В позе Ромберга больная устойчива , отмечается мелкий тремор пальцев рук .

Процесс носит распространенный характер , поражена кожа спины , груди , подмышечных впадин , складки под молочными железами , сгибательные поверхности конечностей . Наибольшее количество элементов присутствует в складках под молочными железами и на спине . Расположение очагов симметричное . Наиболее типичные очаги представлены папулами , еоторые имеют полигональную форму , размеры до 1х1 см , поверхность папул гладкая ,блестящая ,красноато-фиолетового цвета . На поверхности папул имеется незначительное шелушение , границы очагов четкие . В центре папул имеется пупкообразное вдавление , элементы сыпи склонны к слиянию . При смачивании папул водой на их поверхности определяется симптом "сетки Уикхема".

В подмышечных впадинах на месте регрессировавших папул имееются очаги гиперпигментации .

Предварительный клинический диагноз:

Основное: красный плоский лишай типичная форма.

Данное заболевание необходимо дифференцировать с

Элементами сходства данной патологии с псориазом являются :

Мономорфность сыпи и синхронность ее появления

Одновременная регрессия всех элементов сыпи при правильном лечении

Наличие шелушения на поверхности папул

Отличия от псориаза :

1.Форма папул при красном плоском лишае полигональная (при псориазе отдельные папулы имеют округлую форму)

2.Шелушение при красном плоском лишае менее выражено

3.Цвет папулезных высыпаний - фиолетово-красноватый (при псориазе - розовый различной интенсивности)

4.При красном плоском лишае в центре папул имеется пупкообразное вдавление

5.Отсутствие трех феноменов псориаза

6.При красном плоском лишае элементы сыпи располагаются преимущественно на сгибательных поверхностях конечностей

При красном плоском лишае на поверхности папул присутствует сетка Уикхема

Сходство с розовым лишаем Жибера состоит в :

Наличии шелушения на поверхности пятен

Наличии зуда в местах поражения кожи

1.Сыпь при розовом лишае имеет морфологическим элементом пятно , а не папулу

2.Элементы сыпи при розовом лишае возникают не синхронно (вначале появляется материнская бляшка , а через 2-3 недели - дочерние)

3.Цвет высыпаний при розовом лишае - бледно-розовый с желтоватым оттенком

4.Форма сыпи при лишае Жибера - овальная и длинным диаметром элементы располагаются по линиям Лангера

Сходство красного плоского лишая с папулезным сифилидом :

1.Морфологический элемент сыпи - папула

2.На поверхности папул имеется шелушение

3.Сифилитические папулы , как и папулы красного плоского лишая , оставляют после себя гиперпигментацию кожи

1.Форма сифилитических папул - полушаровидная

2.Папулы красного плоского лишая имеют характерный блеск и сетку Уикхема

3.Папулы красного плоского лишая имеют характерное пупкообразное вдавление в центре

4.Сыпь при красном плоском лишае имеет склонность к образованию бляшек

5.При красном плоском лишае отмечается сильный зуд

6.Цвет сифилитических папул - медно-красный , а папул красного плоского лишая - розово-фиолетовый

7.Сифилитическая сыпь может самопроизвольно регрессировать без лечения

8.Сифилитическая сыпь полиморфна

9.При сифилисе отмечается положительный симтом Ядассона

Сходство с ограниченным неродермитом :

Сильный мучительный зуд , беспокоящий больных и по ночам

Часто вовчечены в процесс сгибательные поверхности крупных суставов

Морфологический элемент сыпи - папула

Папулезные элементы сыпи склонны к группировке и слиянию

1.Папулы при нейродермите имеют более плотную консистенцию

2.Папулы при нейродермите покрыты отрубевидными чешуйками и имеют шероховатую поверхность

3.На месте папул при нейродермите вторично возникает лихенификация

4.При нейродермите имеется четкое выделение 3 зон : лихенификации , изолированных папул , периферическую зону гиперпигментации

1.Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимия крови( общ. Белок, общ. Биллирубин, АЛТ, АСТ,ЩФ,триглицериды, холестерин)

4.Гистологическое исследование биоптата кожи.

6. Анилиз мочи на диастазу

Общий анализ мочи : 15.05.10

количество 90 мл

удельный вес 1026

лейкоциты 1-3 в поле зрения

эпителий в большом количестве

Общий анализ крови : 15.05.10

гемоглобин 160 г/л

эритроциты 4.8 Т/л

лейкоциты 4.0 Г/л

Биохимический анализ крови : 15.05.10

билирубин общий 12.8 ммоль/л

Реакция Вассермана : 161.05.10

Анализ мочи на диастазу : 16.05.10

диастаза мочи - 47 г/л

Гистологическое исследование биоптата кожи. 16.05.10

На границе между эпидермисом и дермой выявлено большое скопление фибрина, в тельцах Свитта – Ig M .

Читайте также: