История болезни корь для студентов

1.Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст. Год рождения.

3. Место работы, должность.

4. Место жительства.

5. Дата и время поступления в клинику.

6. Предварительный диагноз.

7. Клинический диагноз.

8. Сопутствующие заболевания.

9. Осложнения в течение заболевания.

10. Назначение операции (дата и вид обезболивания).

11. Послеоперационный диагноз.

12. Послеоперационные осложнения.

14. Патологоанатомическое заключение.

( в первый день курации)

Начало и развитие заболевания, включая время пребывания в клинике до курации.

1. Краткие биографические данные.

2. Условия труда и быта, их изменения в течение жизни.

3. Перенесенные заболевания и травмы (дата).

4. Вредные привычки.

1. Общее состояние, сознание. Положение больного.

2. Температура тела. Телосложение, рост, вес.

3. Кожа, слизистые.

4. Развитие подкожной жировой клетчатки.Лимфатический аппарат.

5. Мышечная система. Костно-суставной аппарат.

6. Нервная система (состояние психики).

7. Органы кровообращения:

а) границы сердечной тупости, сердечный толчок;

б) тон и шумы сердца;

в) состояние переферических артерий и венозных сосудов;

г) АД; Ps и его характеристика;

д) функциональные пробы сердца.

8. Органы дыхания:

а) состояние верхних дыхательных путей;

б) общая характеристика грудной клетки, ее дыхательных движений;

в) перкуторные границы легких, подвижность легочного края;

г) результаты аускультации легких.

9. Органы пищеварения, живот:

а) язык и зубы, акт глотания ( по анамнезу);

б) живот: - осмотр (перистальтика кишечника, ассиметрии),

- пальпация (напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга,

зоны болезненности, новообразования, спец.симптомы заболевания),

- перкуссия (распределение границ различного перкуторного звука),

- аускультация ( усиленные перистальтические шумы).

Печень и селезенка- пальпаторные и перкуторные данные;

в)анальное отверстие и пальцевое исследование прямой кишки.

10. Мочевыделительная система:

пальпация почек, болевые симптомы, мочевой пузырь, предстательная железа.

11. Половые органы: у мужчин- яички, придатки, семенные канатики;

у женщин - наружные половые органы, вагинальное исследование матки и придатков

(данные осмотра гинеколога).

1. Данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.

2. Специальные исследования, особые данные (если есть).

YII.СВОДКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ

На основании характерных жалоб, анамнеза и исследования, других признаков заболевания.

YIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

X. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

XII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Полное заключение, включая сопутствующие заболевания и осложнения.

Этиопатогенез заболевания у данного больного, в виде конкретного примера.

1.Общие принципы лечения данной патологии.

2. Лечение, применительно к данному больному.

Результаты ежедневного наблюдения за больным

и его исследования с назначением лечения.

1. Время и дата написания дневника.

2.Предоперационный эпикриз с краткой сводкой проявления заболевания, с развернутым диагнозом, предоперационным лечением, с обоснованием оперативного лечения

План операции – метод анестезии.

3. Название идата операции, описание операции.

Схема (рисунок),поясняющая (-ий) смысл хода и итога операции.

4. Описание удаленного препарата.

5. Назначение после операции.

6. Отделяемое по дренажам ( цвет. количество).

7. Под каждым дневником – роспись.

XYI. ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ.

Ежедневно:- утренняя и вечерняя температура;

- частота Рs (утром, а в послеоперационном периоде и вечером);

- особые данные ( количество мочи, мокроты и т.д., особенно это важно в

1. Изложение в виде конспекта основного содержания истории болезни.

2. Прогноз: - для жизни;

- для восстановления трудоспособности.

XYIII. ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА.

Больной Коля Т., возраст 7 лет.

Жалобы:Поступил в клинику на 2-й день болезни, с жалобами на 2х-кратную рвоту, повышение температуры тела до 38,0°С.

Эпидемиологический анамнез:В семье мать больного состоит на диспансерном учете по поводу хронической дизентерии. Дисфункции кишечника ни у кого из членов семьи в течение последних двух недель не было.

Анамнез заболевания:Заболел остро, беспокоили боли в животе. Через несколько часов появился частый жидкий водянистый стул со слизью и зеленью, повысилась температура тела до 38,0°С. Стул к концу первых суток стал скудным со слизью.

Настоящее состояние:Общее состояние средней тяжести. В сознании. Менингеальных знаков нет. Вялый. Аппетит резко снижен, но пьет хорошо. Рвота не возобновлялась. У ребенка отмечаются тенезмы. При осмотре тургор тканей умеренно снижен, эластичность кожи сохранена. Кожные покровы бледные, чистые. Слизистые чистые. Язык обложен густым белым налетом, суховат. Слизистая ротоглотки розовая, чистая. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Живот втянут, при поверхностной пальпации болезненный, сигмовидная кишка спазмирована, урчит, болезненная. Печень и селезенка не пальпируются. Анус податлив, гиперемия кожи вокруг ануса. В течение суток стул был 12 раз, жидкий, скудный, с мутной слизью и прожилками крови в отдельных порциях.

ОАК:Hb– 129 г/л; Эр – 4,1х10 12 /л; Ле – 9х10 9 /л;n– 18%; С – 47%; Э – 1%; лимф 44%; мон 4%; СОЭ – 12 мм/час.

Общий анализ мочибез патологии.

Копрограмма: Желто-коричневого цвета, жидкой консистенции, слизь (+++); Лейкоциты 18 – 20 в п/зр., эр 3 – 5 в п/зр.; нейтральные жирные кислоты – большое количество.

Посев каладал рост шигелл Флекснера, 2а, чувствительных к цефотаксиму, амикацину, норфлоксацину.

Клинический диагноз: Острый шигеллез Флекснера (2а), колитическая форма, средней тяжести, острое течение.

Назначьте адекватное лечение.

Проведите дифференциальный диагноз шигеллеза и инвагинации кишечника.

Учебная история болезни 13

Больной Кучультинова Сафара, 10 месяцев.

Эпидемический анамнез. В контакте с другими инфекционными больными не был, но мать часто с ребенком посещала магазины. Привит против туберкулеза, коклюша, дифтерии и столбняка. Аллергических заболеваний не было. В 6 мес. перенес ОРВИ.

Анамнез жизни. Родился от 1-ой беременности, 1-х родов в срок, с весом 3250 г. Закричал сразу, к груди приложили через 2 часа. Из роддома выписан на 5 сутки. Ежемесячно наблюдался участковым педиатром. На диспансерном учете не состоял. Рос и развивался нормально.

Объективные данные. Общее состояние на момент поступления тяжелое, ребенок вялый, очень капризный. Лицо одутловатой, склеры инъецированы, из глаз скудные гнойные выделения, из носа также отмечаются слизисто-гнойные выделения. На коже лба, за ушами, на шее пятнистая сыпь, местами склонная к слиянию, ярко гиперемированная.

Зев - миндалины гипертрофированны (I степени), гиперемированы, налетов нет. На мягком и твердом небе пятнистая сыпь на гиперемированном фоне величиной от рисового зерна до горошины.

На слизистой щек, напротив малых коренных зубов белесоватые пятна, множественные, слизистая как бы усеяна манной крупой, десны гиперемированы, очень рыхлые, также с точечными белесоватыми наложениями. Менингеальных симптомов нет, со стороны черепно-мозговых нервов без особенностей. Пальпируются единичные шейные лимфоузлы, диаметром до 0,6-0,8 см, мягкие. В легких пуэрильное дыхание, выслушиваются сухие необильные хрипы. Перкуторно - ясный легочный звук. Частота дыхания 40 в минуту. Границы сердца возрастные, тоны громкие, ясные. Пульс до 150 в минуту удовлетворительного наполнения и напряжения.

Живот мягкий, безболезненный, печень на 1 см выступает из-под края ребра, эластичная. Селезенка не пальпируется. Стул 1 раз за сутки, оформлен.

Общий анализ крови: Эр-3,2х10 12 /л, Hb-90 г/л, ЦП-0,9, Тромбоциты-180 тыс., Ле-3,8х10 9 /л Э-3%, П-4%, С-33%, Л-53%, М-7%, СОЭ-8 мм/ч.

Общий анализ мочи:без патологии.

На следующий день после поступления пятнистая, местами папулезная сыпь появилась на груди, животе, шее, верхних конечностях, местами сливная, между высыпаниями неизмененный цвет кожи, t– 40 0 С, блефароспазм, светобоязнь. На третий день после поступления пятнистая сыпь появилась на бедрах, температура тела держалась на высоких цифрах. В последующие дни температура тела снижалась до субфебрильных цифр. Сыпь начала бледнеть, приобретать бурый оттенок, перестала исчезать при надавливании на кожу. Отцветание сыпи сопровождалось отрубевидным шелушением кожи. На 6 день температура тела нормализовалась, прекратились гнойные выделения из глаз и носа. Кашель значительно уменьшился.

На 10 день ребенок в удовлетворительном состоянии выписан домой.

Клинический диагноз:корь, типичная, тяжелая форма.

Какие дополнительные методы исследования Вы должны назначить данному ребенку?

Когда ребенок с этим заболеванием перестает быть заразным?

Перечислите атипичные формы болезни.

Учебная история болезни 14

Больной Зотов Евгений, 4 года

Эпидемический анамнез. Посещал детский сад, где 10 дней назад был случай кори. Привит по возрасту. В 8 месяцев перенес острую дизентерию. В 1,5 года - ОРВИ. В семье все здоровы. В контакте с туберкулезными больными не был.

Анамнез жизни. Родился от 3 беременности, первых родов. Первые две беременности закончились абортами. Родился в срок, закричал сразу, через 2 часа приложили к груди. Выписан на 5 сутки. Психомоторное развитие по возрасту.

Анамнез заболевания. Заболел ночью, стал плакать, жаловаться на боли в горле при глотании. Повысилась температура тела до 38,2°С, отмечалась однократная рвота. Лечился на дому, но в 14.00 температура повысилась до 40,0°С, дважды повторилась рвота. К 16 часам появилась сыпь на лице, шее, туловище, нижних и верхних конечностях. Участковый врач направил ребенка на стационарное лечение в детскую инфекционную больницу.

Объективные данные. Общее состояние на момент поступления тяжелое, температура тела 39,2, мальчик возбужден, капризничает, от еды и питья отказывается.

Ригидности затылочных мышц, других менингеальных симптомов нет. Со стороны черепно-мозговых нервов без особенностей. На коже лба, шеи, туловища и конечностей точечная сыпь, на гиперемированном фоне, более обильная по боковым поверхностям туловища и в паху, в подколенных ямках, где наряду с розеолами, имеются мелкие петехии. Кожа сухая, горячая на ошупь. Резко бледный носогубный треугольник. Дермографизм белый. Зев - миндалины гипертрофированы II степени, ярко гиперемированы, рыхлые, видны нагноившиеся фолликулы. Резко гиперемированы дужки, язычок и мягкое небо. Твердое небо бледное. Подчелюстные лимфоузлы справа и слева величиной с крупную фасолину, чувствительные при пальпации, не спаяны с окружающими тканями, плотноэластической консистенции. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, перкуторно - ясный легочный звук. Частота дыхания 32 в минуту. Границы сердца возрастные, тахикардия, тоны приглушены. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, печень на 1,5 см выступает из подреберья. Селезенка не пальпируется. Стула не было.

Общий анализ крови: лейкоцитоз до 18х10 9 г/л со сдвигом влево, СОЭ 17 мм/час.

Общий анализ мочи: без особенностей.

Температура в последующие дни снизилась до субфебрильных цифр. Интоксикация и сыпь держались 5 дней. Сыпь исчезла, не оставив пигментации. На 3 день язык очистился, стал ярко-красным с выраженными сосочками. На 7 день от начала заболевания появилось пластинчатое шелушение кожи вокруг ногтей, а в последующем на ладонях и стопах.

На 10-й день от начала заболевания ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового врача с рекомендациями через месяц повторить общий анализ мочи, крови.

Клинический диагноз: скарлатина, типичная, среднетяжелая форма.

Назначьте адекватное лечение.

Перечислите ранние и поздние осложнения при скарлатине.

Проведите дифференциальный диагноз между скарлатиной и псевдотуберкулезом.

Корь является крайне заразной тяжелой болезнью вирусного происхождения. До введения противокоревой вакцины в 1963 году и широкого распространения вакцинации, крупные эпидемии кори происходили каждые 2–3 года, ежегодно насчитывалось 2,6 миллиона случаев смерти от кори.

По оценкам, в 2017 г. от кори умерло 110 000 человек, большинство из которых дети в возрасте до пяти лет, несмотря на наличие безопасной и эффективной вакцины от этого заболевания.

Возбудителем кори является вирус из семейства парамиксовирусов. Вирус кори обычно передается через прямой контакт, а также по воздуху, инфицирует слизистую оболочку, а затем распространяется по организму. Корь является болезнью человека и не регистрировалась у животных.

Ускоренные мероприятия по иммунизации оказали значительное воздействие на снижение смертности от кори. В 2000-2017 гг. вакцинация от кори предотвратила, по оценкам, 21,1 миллиона случаев смерти. Глобальная смертность от кори снизилась на 80% — с 545 000 случаев смерти в 2000 году* до 110 000 случаев в 2017 году.

Признаки и симптомы

Первым признаком кори обычно является значительное повышение температуры, которое наступает примерно через 10-12 дней после воздействия вируса и продолжается от 4 до 7 дней. На этой начальной стадии могут появляться насморк, кашель, покраснение глаз и слезотечение, а также мелкие белые пятна на внутренней поверхности щек. Через несколько дней появляется сыпь, обычно на лице и верхней части шеи. Примерно через 3 дня сыпь распространяется по телу и, в конечном итоге, появляется на руках и ногах. Она держится 5-6 дней и затем исчезает. В среднем, сыпь выступает через 14 дней (от 7 до 18 дней) после воздействия вируса.

Большинство смертельных случаев кори происходит из-за осложнений, связанных с этой болезнью. Чаще всего осложнения развиваются у детей в возрасте до пяти лет или у взрослых людей старше 30 лет. Самые серьезные осложнения включают слепоту, энцефалит (инфекцию, приводящую к отеку головного мозга), тяжелую диарею и связанную с ней дегидратацию, ушные инфекции и тяжелые инфекции дыхательных путей, такие как пневмония. Тяжелое течение кори более вероятно среди плохо питающихся детей младшего возраста, особенно тех, кто испытывает недостаток витамина А, или чья иммунная система ослаблена ВИЧ/СПИДом или другими болезнями.

Кто подвергается риску?

Невакцинированные дети раннего возраста подвергаются самому высокому риску заболевания корью и развития осложнений, включая смертельный исход. Невакцинированные беременные женщины также подвергаются риску. Заразиться корью может любой человек, не имеющий иммунитета — тот, кто не был вакцинирован или тот, кто не выработал иммунитет после вакцинации.

Корь все еще широко распространена во многих развивающихся странах — особенно, в некоторых частях Африки и Азии. Подавляющее большинство (более 95%) случаев смерти от кори происходит в странах с низким доходом на душу населения и слабыми инфраструктурами здравоохранения.

Самые смертоносные вспышки кори происходят в странах, переживающих стихийные бедствия и конфликты или возвращающихся к нормальной жизни после таких событий. Из-за ущерба, нанесенного инфраструктуре и службам здравоохранения, прерывается регулярная иммунизация, а предназначенные для жилья переполненные лагеря способствуют значительному повышению риска инфицирования.

Передача инфекции

Корь является одной из самых заразных болезней в мире. Вирус кори распространяется при кашле и чихании, тесных личных контактах или непосредственном контакте с инфицированными выделениями из носоглотки.

Вирус остается активным и контагиозным в воздухе или на инфицированных поверхностях в течение 2 часов. Он может быть передан инфицированным человеком на протяжении периода времени, начинающегося за 4 дня до появления у него сыпи и заканчивающегося через 4 дня после ее появления.

Вспышки кори могут принимать форму эпидемий, которые приводят к многочисленным смертельным исходам, особенно среди детей раннего возраста, страдающих от недостаточности питания. В странах, где корь в значительной мере ликвидирована, случаи заболевания, ввезенные из других стран, остаются существенным источником инфекции.

Лечение

Какого-либо специального лечения, направленного против вируса кори, не существует.

Тяжелые осложнения кори можно уменьшить при поддерживающем лечении, которое обеспечивает хорошее питание, надлежащее поступление жидкости и лечение дегидратации с помощью рекомендуемых ВОЗ оральных регидратационных растворов. Эти растворы возмещают жидкость и другие важные микроэлементы, которые теряются при диарее и рвоте. Для лечения глазных и ушных инфекций и пневмонии следует назначать антибиотики.

Все дети, которым поставлен диагноз кори, должны получить 2 дозы добавки витамина А с интервалом в 24 часа. Это лечение позволяет восстановить низкие уровни содержания витамина А, наблюдаемые во время кори даже среди детей, получающих надлежащее питание, и может помочь предотвратить поражения глаз и слепоту. К тому же, как показывает практика, добавки витамина А способствуют уменьшению числа случаев смерти от кори.

Профилактика

Регулярная противокоревая вакцинация детей в сочетании с кампаниями массовой иммунизации в странах с высокими показателями заболеваемости и смертности являются основными стратегиями общественного здравоохранения, направленными на уменьшение глобальной смертности от кори. Противокоревая вакцина используется на протяжении более 50 лет. Она безопасна, эффективна и недорога. Иммунизация одного ребенка против кори стоит примерно 1 доллар США.

Противокоревую вакцину часто объединяют с вакцинами против краснухи и/или свинки в странах, где эти болезни представляют проблемы. Она одинаково безопасна и эффективна как в виде моновакцины, так и в комбинированном виде. Включение в вакцину от кори краснухи лишь незначительно повышает ее стоимость и позволяет совмещать расходы на доставку вакцин и проведение вакцинации.

В 2017 году около 85% всех детей в мире получили 1 дозу противокоревой вакцины в течение первого года жизни в ходе оказания регулярных медицинских услуг, по сравнению с 72% в 2000 году. Для обеспечения иммунитета и предотвращения вспышек болезни рекомендуются 2 дозы вакцины, так как примерно у 15% вакцинированных детей после первой дозы иммунитет не вырабатывается. В 2017 г. 67% детей получили вторую дозу противокоревой вакцины.

По оценкам, в 2017 г. 20,8 миллиона детей грудного возраста не были вакцинированы, по меньшей мере, одной дозой противокоревой вакцины в рамках регулярной иммунизации, из которых 8,1 миллиона детей жили в трех странах: Индии, Нигерии и Пакистане.

Деятельность ВОЗ

В 2010 году Всемирная ассамблея здравоохранения установила три промежуточных цели в направлении будущей ликвидации кори, которые должны быть достигнуты в 2015 году:

• увеличить регулярный охват первой дозой корьсодержащей вакцины (КСВ1) до >90% на национальном уровне и до >80% в каждом районе;
• сократить и поддерживать ежегодную заболеваемость корью на уровне 95% по сравнению с оценкой 2000 года.

В 2012 году Ассамблея здравоохранения одобрила Глобальный план действий по вакцинации с целью ликвидации кори в четырех регионах ВОЗ к 2015 году и в пяти регионах к 2020 году.

В 2017 г. глобальные усилия по улучшению охвата вакцинацией привели к снижению смертности на 80%. За период 2000-2017 гг. при поддержке Инициативы по борьбе против кори и краснухи и ГАВИ, альянса по вакцинам, противокоревая вакцинация позволила предотвратить, по оценкам, 21,1 миллиона случаев смерти; большинство из них было предотвращено в Африканском регионе при поддержке Альянса ГАВИ.

Но если ослабить внимание, уделяемое этой проблеме, успехи, достигнутые ценой таких усилий, могут быть сведены на нет. Там, где дети не вакцинированы, возникают вспышки болезни. Из-за низкого уровня охвата на национальном уровне или в очагах болезни в 2017 г. во многих районах вспыхивали крупные вспышки кори с высокой смертностью. Принимая во внимание нынешние тенденции в области охвата противокоревой вакцинацией и заболеваемости, Стратегическая консультативная группа экспертов ВОЗ по иммунизации (СКГЭ) пришла к заключению, что элиминация кори подвергается большой угрозе и что болезнь вновь появилась в ряде стран, уже достигших элиминации или приблизившихся к ней.

ВОЗ продолжает укреплять глобальную лабораторную сеть для обеспечения своевременной диагностики кори и следить за международным распространением вирусов кори в целях применения более скоординированного странового подхода к проведению мероприятий по вакцинации и снижения смертности от этой предотвратимой с помощью вакцин болезни.

Инициатива по борьбе против кори и краснухи

Начатая в 2001 году Инициатива по борьбе против кори и краснухи является глобальным партнерством, осуществляемым под руководством Американского общества Красного Креста, Фонда Организации Объединенных Наций, Центров США по борьбе и профилактике болезней, ЮНИСЕФ и ВОЗ. Инициатива по борьбе против кори и краснухи стремится обеспечить, чтобы ни один ребенок не умирал от кори или не рождался с синдромом врожденной краснухи. Мы помогаем странам планировать, финансировать и оценивать усилия, направленные на то, чтобы положить конец кори и краснухе.

* Оценки смертности за 2000 г. могут отличаться от ранее сообщаемых оценок. Повторное использование ВОЗ и ЮНИСЕФ модели для оценки ежегодной смертности от кори с учетом новых данных, полученных в рамках Оценок национальных уровней охвата иммунизацией (WUENIC) ВОЗ/ЮНИСЕФ, и обновленных данных эпиднадзора позволяет также скорректировать и обновить результаты за каждый год, включая базовый год.

Кафедра общей хирургии, анестезиологии и реаниматологии

для самостоятельной работы студентов по теме: " КУРАЦИЯ И НАПИСАНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ".

ФГБОУ ВО ИвГМА Минздрава РФ

Кафедра общей хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Зав.кафедрой доцент С.В.Корулин

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

(фамилия, имя, отчество, возраст больного)

Клинический диагноз:

Осложнения:

Сопутствующий диагноз:

Операция (название, дата, обезболивание):

Осложнения операции:

Куратор:

студент. курса. группы

. факультета

(фамилия, имя, отчество студента)

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Пол . Возраст. Национальность .

Профессия . Место работы.

Дата поступления в клинику .

II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

Основные жалобы. Излагаются жалобы больного на момент курации, обусловленные основным заболеванием. Описывается характеристика болей, других проявлений болезни; их выраженность, связь с приемами пищи, физической нагрузкой, длительной ходьбой, неудобным положением в постели, движением, глубоким дыханием, кашлем, стулом, мочеиспусканием, действием холода, тепла и т.д.

Сопутствующие жалобы. Описываются все другие жалобы, которые может предъявить больной, но не относящиеся к основному заболеванию. Например, нарушение сна, головные боли, сердцебиение, потливость и т.п. Их следует описать в соответствующих разделах истории болезни (система органов дыхания, кровообращения, пищеварения и др. )

III.ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Из беседы с больным необходимо выяснить начальные проявления заболевания, подробно изложить последовательность его развития, т.е. динамику клиники. При остром начале заболевания указать точное время его возникновения. При выявлении характера болей установить время их появления, стойкость, интенсивность (постоян-

ные, схваткообразные, опоясывающие, постепенно нарастающие, повторяемость, периодичность, иррадиация, связь с травмой, приемом пищи, стулом, рвотой, мочеиспусканием, головокружением и т.д.). Указать где, когда, чем и долго ли продолжал лечение? Выявить время первого обращения за медицинской помощью и первый диагноз

врача. Проводилось ли самолечение, какими средствами, его результат. При длительном нахождении в стационаре на лечении (до дня курации студентом, указать ход течения болезни вплоть до дня курации.

Описание развития симптомов заболевания производится в хронологическом порядке. Указываются периоды обострения и появления новых признаков болезни.

При наличии данных различных методов исследования, проведенных в других лечебных учреждениях, таких как рентгенологическое исследование, лабораторные анализы, они вносятся в этот раздел истории болезни.

При прохождении санаторно-курортного лечения указывается его время, место и результат (улучшение, ухудшение и др.); при прохождении амбулаторного лечения - вид применяемых лекарств и их эффективность.

IY. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО.

В хронологическом порядке приводятся краткие биографические данные: место рождения, каким ребенком по счету родился, как разви-

вался, здоровье родителей. Учеба в школе, техникуме, вузе. Перенесенные заболевания: нервные и психические, острозаразные, туберкулез, сифилис, малярия, желтуха, операции, травмы, участие в войнах.

Краткая характеристика условий жизни и труда. Состояние жилища (санитарные условия), профессиональные вредности, продолжительность рабочего дня, условия отдыха, питание, его регулярность. Соблюдение гигиенического режима.

Для женщин: время появления менструаций, их продолжительность,

регулярность, болезненность; замужество, беременность, роды, аборты,

Признаки аллергии: непереносимость лекарств, пищевых продук-тов, запахов, сывороток и др., переносимость антибиотиков.

Гематологический анамнез: знает ли больной свою группу крови, проводилось ли ранее гемотрансфузии, как они переносились. Для жен-

щин дополнительно выявить: были ли выкидыши, мертворождения, рождение детей с гемолитической желтухой.

Наследственность: наличие у родителей и близких родственников заболеваний гемофилией, болезней обмена веществ, злокачественных опухолей, психических заболеваний.

Вредные привычки: курение, алкоголизм, наркомания, злоупотребление чаем, кофе.

Y. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое,

Положение: активное, пассивное, вынужденное.

Выражение лица: осмысленное, безразличное, выражение страдания, боли.

Поведение: обычное, возбужденное, заторможенное.

Питание: ожирение, повышенное, нормальное, сниженное. Телосложение: гиперстеник, нормостеник, астеник.

Рост, вес, температура тела.

Окраска кожи, влажность кожи, тургор тканей. Цвет кожных покровов, окраска розовой каймы губ и видимых слизистых оболочек ротовой полости.

Периферические лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, их величина, консистенция, болезненность.

Мышцы: развитие мышечной системы хорошее, умеренное, слабое; тонус снижен, нормальный, повышенный; при пальпации болезненность, безболезненные.

Суставы: конфигурация, припухлость, объем движений, контрактуры.

Наличие послеоперационных рубцов и их характеристика: гипертрофированы, тонкие линейные, неправильной формы, спаяны или нет с подлежащими тканями, звездчатые, втянутые, изъязвленные, пигментированные и т.д., их локализация.

Щитовидная железа: увеличена, нормальных размеров, наличие уз-

лов в доле и перешейке, смещение при глотании, спаянность с кожей

передней поверхности шеи, болезненность при ощупывании, консистенция, поверхность.

а) Система органов дыхания.

Жалобы (отмечаются если есть, по указанной схеме). Дыхание через нос и рот свободное, затрудненное, его глубина, ритмичность. астота дыханий в одну минуту. Форма грудной клетки, участие ее в акте дыхания. Тип дыхания. Подвижность нижнего легочного края. Проба Штанге (с задержкой дыхания на вдохе), проба Генче (на вдохе). Пальпация грудной клетки: голосовое дрожание. Перкуссия сравнительная и топографическая: верхние границы, поля Кренига, нижние границы по стандартным линиям. Перкуторный звук легочный, с коробочным оттенком, тупой.

Аускультация: тип дыхательных шумов, наличие хрипов ( су-

хих, влажных), шум трения плевры, крепитация.

б) Система органов кровообращения.

Жалобы (при их наличии): сердцебиения, перебои, боли и другие неприятные ощущения в области сердца, отеки.

Осмотр: пульсация и набухание шейных вен. Пуль на лучевых арте-

риях :частота, ритмичность, наполнение, напряжение, эластичность артериальной стенки. Артериальное давление. Наличие варикозного расширения вен конечностей.

Аускультация: громкость тонов сердца (ясные, приглушенные, глухие). Сердечные шумы (чистота тонов сердца и перикардические).

Ритм (нарушение ритма – маятникообразный, ритм галопа, экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, брадикардия, тахикардия и др ).

Перкуссия: границы сердца - определение относительной и абсолютной тупости сердца. Поперечник сосудистой тупости во 2-м межреберье.

в) Система органов пищеварения.

При наличии жалоб указать на них (потеря и извращение аппетита, слюнотечение, отвращение к мясной пище, чувство быстрого насыщения, полноты в желудке, отрыжка, изжога, рвота, вздутие живота, затрудненное отхождение газов, боли в животе и др.).

Осмотр ротовой полости: язык (влажный, налеты, трещины, атрофия сосочков, лаковый и др.); зубы (кариес, протезирование), десны, миндалины; глотание (свободное, дисфагия).

Осмотр живота: форма, ассиметрия, участие в акте дыхания, выраженность подкожно-жировой клетчатки, наличие послеоперационных рубцов, их локализация, размеры, пальпация.

Перкуссия живота: наличие свободного газа и жидкости в брюшной полости.

Пальпация живота: напряжение брюшной стенки (мышечная защита), определение болезненности, опухолевидных образова-ний. Пальпация желудка, печени, селезенки, слепой и сигмовидной кишок.

Аускультация живота: определяется характер перистальтических шумов (слабые, вялые, обычные, усиленные, отсутствуют).

Размеры печени определяются по Курлову по стандартным линиям.

Характер стула: ежедневный, запоры, поносы, чувство неполного опорожнения кишечника, боли, примеси крови, гноя; прием слабительных; смена запоров поносами и др.

г) Мочевыделительная система

Жалобы. Характер мочеиспускания (свободное, затрудненное, бо-

лезненное, учащенное). Частота мочеиспускания днем и ночью. Примерный суточный диурез. Боли в поясничной области.

Осмотр поясничной области, пальпация почек, проверка симптома Пастернацкого.

д) Нервная система и органы чувств

Жалобы больного. Сознание (ясное, заторможенное, коматозное), память (хорошая, ослабленная), сон (прерывистый, тревожный, бессонница), настроение (ровное, тревожное, спокойное).

Обоняние, осязание, слух, зрачковые рефлексы, дермографизм.

е) Эндокринная система

Потоотделение, дрожание конечностей, состояние волосяного покрова, пигментация кожи, соответствие общего развития возрасту, рост и величина отдельных частей тела, количество потребляемой жидкости.

Симптомы Грефе, Мебиуса. Пальпация щитовидной железы.

YI. МЕСТНЫЙ СТАТУС.

1. Локализация патологического процесса.

2. Величина и форма дефекта, припухлости, новообразования и его отношение к окружающим тканям (подвижность, неподвижность, ограничение подвижности, спаяние, втяжение кожи).

3. Консистенция образования: мягкая, эластичная, плотная, напряженная.

4. Состояние регионарных лимфатических узлов (форма, величина, конcистенция, подвижность, болезненность, изменение кожи и др.).

5. При наличии раны, язвы дается их описание:

а) края дефекта тканей ровные, неровные, подрытые, бледные, красные, цианотичные, мягкие, плотные, омозолелые;

б) дно: углубленное или приподнятое, покрыто некротическими тканями, грануляциями, фибрином.

в) отделяемое серозное, кровянистое, гнойное, его количество.

г) характер грануляций: красные, бледные, имеют вид цветной капусты, возвышаются над окружающими тканями, легко кровоточат, выстилают дно и края дефекта).

6. Состояние кожных покровов: бледность, цианоз, пигментация, истончение, шелушение, мокнутие, местная кожная температура, состояние волосяного покрова конечности. Ногтевые пластинки обычные, гипертрофированные, деформированные, крошащиеся и др.

7. Состояние магистральных артериальных и венозных стволов: наличие ,отсутствие или ослабление пульсации на бедренной, подколенной и артериях стопы (дорзальной и задней берцовой); варикозное расширение вен (тип строения),уплотнения по ходу расширенных вен, их консистенция, болезненность, окраска кожи. Определяются характерные симптомы, проводятся функциональные пробы. Отечность конечности (измерить размеры окружности больной и здоровой конечности на симметричных участках).

8. При наличии свищей указать их локализацию, размеры, стенки, отделяемое, данные рентгенологического исследования.

YII. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ

Анализ крови, анализ мочи, данные ЭКГ, результаты рентгенологического исследования, результаты инструментальных и эндоскопических, бактериологических и функциональных методов исследования (из истории болезни больного).

Вначале формируется диагноз основного заболевания, а затем осложнения его и сопутствующие заболевания.

IX. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ (за один день).

Состоит из трех частей:

1. Объективные данные в день осмотра больного, температура, пульс, артериальное давление, частота дыхания.

2. а) отражение динамики состояния больного по органам и системам,

б) отражение динамики местного статуса при визуальном осмотре, при перевязке,

г) тактика хирурга на конкретный день.

3. Конкретное лечение: назначенные анализы, стол, режим, лекарственные средства, манипуляции.

Включает в себя:

1. Предоперационную подготовку конкретного больного.

2. Предоперационный эпикриз.

3. Протокол операции (из истории болезни больного).

4. Ведение в послеоперационном периоде. Назначаемые медикаменты пишутся по латыни с указанием дозы, концентрации, пути введения. Поясняется цель назначения (механизм действия).

Дается описание всех видов проводимого лечения.

Указывается прогноз по отношению к жизни, восстановлению здоровья, трудоспособности. Рекомендации по режиму труда и быта.

Краткая характеристика течения болезни, данные обследований, установленный диагноз. Характер и результаты проводимого лечения, вид оперативного пособия, течение послеоперационного периода.

Дать рекомендации амбулаторному хирургу по дальнейшему ведению и лечению больного, дата явки на прием. Экспертиза временной нетрудоспособности.