Институт лечения плоского лишая


На сегодняшний день заболевание красный плоский лишай остается актуальной проблемой, связанной с постоянной частотой его выявления, отсутствием единой патогенетической концепции, а также наличием тяжело протекающих форм и хроническим течением, часто резистентным к проводимой терапии.

Особое внимание привлекает эрозивно-язвенная форма, характеризующаяся длительным и тяжелым течением, на долю которой, по данным различных авторов, приходится 23 %–46 % всех форм красного плоского лишая слизистой полости рта. Данная форма характеризуется сложностью при постановке диагноза и частым озлокачествлением в полости рта. Частота злокачественного перерождения доходит до 1,6 % [3]. Следовательно, лечение должно быть направлено на ускорение регенерации и восстановление репаративных свойств слизистой оболочки полости рта.

Актуальность проблемы. Лечение эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая остаётся актуальной задачей, несмотря на использование большого количества лекарственных средств различных фармакологических групп. Предполагаемые методы, по-видимому, не учитывают всех звеньев этиологии и патогенеза этого заболевания. В литературе есть единичные сообщения о включении в комплекс лечения больных КПЛ лекарственных средств, направленных одновременно на регенерацию, нормализацию микрофлоры полости рта и повышение функциональной активности иммунной системы. Принимая во внимание сложность патогенеза КПЛ, успех возможен лишь при комплексном индивидуализированном лечении с использованием современных средств и методов. При этом необходимо устранить факторы риска – бытовые и профессиональные вредности, сопутствующие заболевания, очаги фокальной инфекции. Провести санацию полости рта, рациональное протезирование [4]. Пищевые продукты не должны вызывать раздражение слизистых оболочек рта. Стойкость и рецидивирующий характер указанных заболеваний требуют, помимо проведения обычных гигиенических мероприятий по уходу за полостью рта, носа, губами и зубами, обоснованной терапии, воздействующей непосредственно на причину заболевания, а именно, применения средств, обеспечивающих восстановление защитных механизмов организма и локальных участков.

Медикаментозные методы лечения

Одним из важных этапов комплексной терапии эрозивно-язвенной формы КПЛ является местное консервативное лечение.

На сегодняшний день препараты для лечения эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая включают применение общих и местных лекарственных средств. Существует много препаратов для перорального применения. В качестве базисной терапии назначают глюкокортикостероиды. Показана клиническая эффективность витаминотерапии на метаболические процессы (витамины А,Е,С). Большую роль в лечении КПЛ слизистой оболочки рта играет местная терапия (аппликации кортикостероидными мазями, противовоспалительные и эпителизирующие средства). В литературе имеются сообщения о лечении больных красным плоским лишаем инъекциями под эрозии с витамином В1 или никотиновой кислотой. В последнее время все шире используется иммунотропная терапия красного плоского лишая. Однако используемые мази, масла, кремы и пасты не обладают одновременно адгезивным, противовоспалительным и ангиопротекторным эффектом. Такое лечение не предотвращает развитие рецидивов заболевания [7].

Также следует отметить, что традиционно применяемые лекарственные средства и способы их введения имеют существенные недостатки. При проведении орошений, инстилляций препараты быстро вымываются ротовой или носовой жидкостью, снижая необходимую лечебную концентрацию [6]. Известны способы местного лечения эрозивно-язвенной формы КПЛ с применением препаратов растительного и животного происхождения (природного): применение эраконда, элеутерококка, алое. Однако эти препараты быстро удаляются с очага поражения [1].

Интересен опыт применения трансмукоидных терапевтических систем (ТТС) – лекарственных пленок на основе природных веществ и лекарственных трав, которые фиксируются в полости рта в течение 2–3, а при необходимости и 5–6 часов, до полного рассасывания. Они не мешают разговору и приему пищи, не вызывают неприятных ощущений во рту (горечи, жжения, сухости), аллергических реакций, пролежней и мацераций. Недостатком трансмукоидных терапевтических систем является затруднительное их применение при ксеростомии (сухости полости рта), особенно в выраженной стадии, поскольку при отсутствии ротовой жидкости невозможно их растворение [6].

Основной проблемой местного применения лекарственных композиций является проблема создания эффективной концентрации в очаге воспаления и поддержание такой концентрации в течение необходимого для лечения периода времени [5]. В связи со всем вышесказанным, для повышения эффективности лечения проявлений красного плоского лишая на слизистой оболочке полости рта целесообразно использовать средства, обладающие адгезивным, регенеративным, противовоспалительным, ангиопротекторным эффектом.

Учитывая вышеизложенное, возникает потребность в проводнике, который совмещал бы все преимущества аппликационного способа введения лекарственных веществ и исключал все недостатки существующих проводников. Методом выбора могут стать аппликации аквакомплексаглицеросольвата титана (Тизоль). Тизоль является лекарственным веществом, обладающее противовоспалительным действием, способствующее проведению медикаментозных добавок через кожу и слизистые. В настоящее время он используется как готовое лекарственное средство и как субстанция-основа для приготовления мягких лекарственных форм в аптечных условиях.

Тизоль (аквакомплексглицеросольвата титана) представляет собой металлокомплексное соединение, поэтому является стерильным и обладает противовоспалительным и антимикробным действием. В молекуле Тизоля атом титана, химически связанный с глицерином и водой, является комплексообразующим центром для составляющих молекулу препарата фрагментов: глицерина и воды. Этим взаимодействием определяется гелевая структура препарата, обеспечивающая его высокую проводимость через биологические ткани и его фармакологические свойства.

Тизоль является безопасным, не вызывает побочных реакций, что подтверждено результатами фармакологических и клинических исследований. Лекарственный препарат Тизоль хорошо смешивается и способен образовывать за счет межмолекулярных взаимодействий с лекарственными веществами различной химической природы однородные устойчивые комплексные соединения, обладающие микробиологической чистотой и самоподдерживающейся стерильностью.

Лекарственные композиции Тизоля представляют трансдермальные терапевтические системы, позволяющие регулировать скорость и количество вводимых через кожу и слизистые лекарственных веществ. Тизоль быстро доставляет лекарственные вещества в неизменном виде в патологический очаг и высвобождает их в полномобъеме, усиливая терапевтическое действие субстанций, что позволяет достичь высокого лечебного эффекта.

Немедикаментозные методы лечения

Отсутствие единого и четкого представления о пусковых механизмах развития заболевания обуславливает применение для его лечения многочисленных медикаментозных средств, назначение которых носит эмпирический или симптоматический характер. В связи с возрастанием аллергических и токсико-аллергических реакций при применении большого числа лекарственных средств, особенно актуальным является совершенствование немедикаментозных способов лечения КПЛ, направленных на коррекцию его основных патогенетических звеньев.

В последнее десятилетие отмечается значительный рост интереса к применению тромбоцитарной аутоплазмы. Аутоплазма, обогащенная тромбоцитами, обладает рядом полезных свойств: ускоряет процессы регенерации тканей, противовоспалительный эффект, снижение болевого синдрома. Тромбоцитарная аутоплазма является высоко активным биологическим стимулятором процессов регенерации за счет содержащихся в альфа гранулах тромбоцитов различных факторов роста, действующих на все структурные единицы окружающих тканей и стимулирующих процессы регенерации [1].

Обогащенная тромбоцитами и фибрином аутоплазма является аутогенным источником факторов роста, получаемой в результате разделения цельной крови по градиенту плотности. Было выявлено, что при реализации данной функции тромбоциты выделяют особые белки – факторы роста, которые представляют собой биологические активные молекулы полипептидного происхождения. Они испускают специальные сигналы, воспринимаемые рецепторами, которые расположены на поврежденных клетках. Те, в свою очередь, получают сигнал и приступают к стимулированию деления таких клеток. Таким образом, увеличение уровня тромбоцитов в крови ведет к увеличению интенсивности их влияния на регенерацию тканей. Плазма, богатая тромбоцитами, стимулирует репаративные процессы: тем самым уменьшая сроки эпителизации. Механизм действия факторов роста изучался еще десятки лет назад в лабораториях многих зарубежных стран. В ходе исследований было выявлено, что в организме деление клеток фибробластов происходит в сотни раз чаще и быстрее, чем размножение этой же культуры клеток в пробирке, что доказывает стимулирующее влияние тромбоцитарных факторов роста на обновление тканей. Причем факторы роста по своей природе являются белками, которые не способны вызывать мутагенные реакции, то есть развитие онкологического процесса. Именно поэтому инъекции тромбоцитарной аутоплазмы являются безопасным и эффективным способом ускорения регенерации тканей и синтеза коллагена [1].

В настоящее время основная цель исследований процессов регенерации – идентификация факторов роста, раскрытие механизма действия и возможностей их использования для ускорения заживления ран.

Широкий спектр биологического действия гирудотерапии позволяет с успехом применять данный метод при лечении красного плоского лишая. Многофакторное влияние метода гирудотерапии позволяет использовать его в качестве патогенетического и симптоматического в комплексном лечении заболеваний СОПР в расчете на повышение эффективности и сокращение сроков лечения, быстрое купирование местных симптомов и некоторых общих проявлений сочетанной общесоматической патологии, профилактику рецидивов и осложнений.

Физиотерапевтические методы лечения

В настоящее время с успехом используется метод комбинированной фототерапии (ультрафиолетовое облучение). Данная терапия оказывает влияние на иммунные реакции, повреждая иммунокомпетентные клетки в коже. При этом исчезает поверхностный лимфоцитарный инфильтрат в дерме, нормализуется клеточный состав в эпидермисе. Но данная процедура является достаточно дорогостоящей [7].

Поскольку стрессовый фактор является индуцирующим и поддерживающим патологический процесс при КПЛ, представляет большой интерес возможность немедикаментозного воздействия на психоэмоциональное состояние больных. Как показано в работах последних лет, предотвращать патологические последствия стресса, а также повышать резистентность к его воздействиям возможно путем активации опиоидергических механизмов. Опиоидные пептиды принимают участие не только в регуляции процессов восприятия боли, но также, являясь в функциональном отношении регуляторами деятельности различных органов и систем, воздействуют на нейрональную активность, память, поведение, обладают выраженным седативным и антистрессовым действием. Помимо этого, они оказывают гомеостатическое действие на регуляцию различных физиологических функций, включая стимуляцию репаративной регенерации поврежденных тканей. Методом стимуляции опиоидергических структур мозга является транскраниальная электростимуляция, которая, таким образом, оказывает, помимо центральных эффектов – антистрессового и нормализующего механизмы сосудистой регуляции, периферический эффект, заключающийся в ускорении процессов репаративной регенерации в различных органах и тканях организма.

Учитывая роль психологических и вегетативных дисфункций у больных КПЛ в возникновении патологических элементов на слизистой полости рта и поддержании хронического и рецидивирующего течения заболевания, применение транскраниальной электростимуляции у таких пациентов является обоснованным и перспективным [2].

В последние десятилетия чаще применяют в лечении КПЛ лазеротерапию. Многими исследователями отмечено ее противовоспалительное, гипосенсибилизирующее, репаративное действие. Известны бактериостатическое, обезболивающее, рефлексогенное действия гелий-неонового лазера. Положительный эффект был получен при применении лазеропунктуры на аурикулярные и корпоральные точки при лечении КПЛ. У больных отмечается уменьшение болей, воспалительных явлений, сокращаются сроки эпителизации эрозий.

В последние годы убедительно доказан положительный эффект при применении рефлексотерапии в лечении КПЛ. Отмечаются хорошие результаты при использовании методики корпоральной акупунктуры, электроакупунктуры и комбинации этой методики с аурикулярной акупунктурой.

Таким образом, совершенствование немедикаментозных способов терапии КПЛ ведется в течение последних лет наиболее активно, что приобретает особенно важное значение в связи с возрастанием различных токсико-аллергических реакций при применении многочисленных медикаментозных средств, используемых в лечении КПЛ.

Современная терапия не всегда дает хороший результат. В связи с этим ведется научный поиск новых методов и средств, повышающих эффективность терапевтического воздействия на патологический очаг воспаления в слизистой полости рта, способствующих скорейшему заживлению эрозивно-язвенных поражений и восстановлению репаративно-регенераторных функций слизистой полости рта.

Полный текст:

Актуальность. В лечении атипичного красного плоского лишая (КПЛ) полости рта ряд авторов применяли метотрексат, отмечая при этом его хорошую переносимость. Сообщалось также о высокой эффективности у таких больных экстракорпоральной фотохимиотерапии (ЭФХТ), однако отдаленные результаты применения метотрексата и ЭФХТ, а также их комплексного использования при атипичном КПЛ отсутствуют. Цель – изучить клиническую эффективность и отдаленные результаты комбинации рутинной терапии с курсом ЭФХТ и однократной инъекцией метотрексата в дозе 10 мг у больных с атипичным КПЛ полости рта и кожи. Материал и методы. Проведено проспективное исследование с активным контролем. Восемнадцать пациентов с различными формами атипичного КПЛ полости рта (гипертрофическая, эрозивно-язвенная, экссудативно-гиперемическая формы) и кожи (гипертрофическая, пигментная, атрофическая и фолликулярная формы) получали комплексное лечение с применением рутинной терапии (хлорохин, доксициклин, витамин В6, аппликации кортикостероидных мазей), ЭФХТ и однократной внутримышечной инъекцией метотрексата в дозе 10 мг. Для проведения ЭФХТ за 2 часа до процедуры пациент принимал 8-метоксипсорален, на клеточном сепараторе выделяли мононуклеарные клетки, которые подвергались длинноволновому ультрафиолетовому облучению (λ = 320–400 нм), после чего моноцитарная масса реинфузировалась пациенту. Курс лечения составлял 4 процедуры, проводимые через день. Инъекция метотрексата проводилась в середине курса ЭФХТ. Клиническая эффективность оценивалась с использованием шкалы активности кожного процесса Thongprasom и визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) для оценки боли у пациентов с поражением полости рта. Результаты. Лечение переносилось удовлетворительно, не сопровождалось развитием иммунных нарушений, обусловленных применением метотрексата. Через месяц после 4-го сеанса ЭФХТ средний показатель по шкале Thongprasom снизился с 5 до 2,2 ± 1,2 балла (р + CD8 + c СD38 + (r = 0,47; p > 0,05). При изучении результатов в сроки от 1 до 3 лет (в среднем 2,25 ± 0,96 года) в течение года рецидив отсутствовал у 13 (72,2%) пациентов, в течение 3 лет – у 7 (38,9%). Заключение. Полученные результаты позволяют считать метод комплексной терапии с применением ЭФХТ и однократной внутримышечной инъекции метотрексата в дозе 10 мг альтернативой в терапевтическом подходе к рефрактерным поражениям КПЛ полости рта.

1. Юсупова ЛА, Ильясова ЭИ. Красный плоский лишай: современные патогенетические аспекты и методы терапии. Практическая медицина. 2013;(1–4):​13–6.

2. Караков КГ, Оганян АВ, Власова ТН, Мхитарян АК, Алфимова ОА. Оценка отдаленных результатов лечения красного плоского лишая противомалярийным препаратом последнего поколения. Медицинский алфавит. 2014;2(7):​42–3.

3. Галченко ВМ, Галченко ЛИ, Бывальцева СЮ, Большедворская НЕ. Лечение больных с красным плоским лишаем слизистой оболочки рта. Научный альманах. 2016;(4–3):​302–6. doi: 10.17117/na.2016.04.03.302.

4. Krupaa RJ, Sankari SL, Masthan KM, Rajesh E. Oral lichen planus: an overview. J Pharm Bioallied Sci. 2015;7 Suppl 1:S158–61. doi: 10.4103/0975-7406.155873.

5. Greenberg MS. AAOM Clinical Practice Statement: Subject: Oral lichen planus and oral cancer. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2016;122(4):​440–1. doi: 10.1016/j.oooo.2016.05.015.

6. Aghbari SMH, Abushouk AI, Attia A, Elmaraezy A, Menshawy A, Ahmed MS, Elsaadany BA, Ahmed EM. Malignant transformation of oral lichen planus and oral lichenoid lesions: A meta-analysis of 20095 patient data. Oral Oncol. 2017;68:92–102. doi: 10.1016/j.oraloncology.2017.03.012.

7. Chitturi RT, Devy AS, Nirmal RM, Sunil PM. Oral lichen planus: a review of etiopathogenesis, clinical, histological and treatment aspects. J Interdiscipl Med Dent Sci. 2014;2(5):​142. doi: 10.4172/2376-032X.1000142.

8. Romero W, Giesen L, Navajas-Galimany L, Gonzalez S. Erosive lichen planus: a therapeutic challenge. An Bras Dermatol. 2016;91(1):​84–6. doi: 10.1590/abd1806-4841.20164046.

9. Torti DC, Jorizzo JL, McCarty MA. Oral lichen planus: a case series with emphasis on therapy. Arch Dermatol. 2007;143(4):​511–5. doi: 10.1001/archderm.143.4.511.

10. Lajevardi V, Ghodsi SZ, Hallaji Z, Shafiei Z, Aghazadeh N, Akbari Z. Treatment of erosive oral lichen planus with methotrexate. J Dtsch Dermatol Ges. 2016;14(3):​286–93. doi: 10.1111/ddg.12636.

11. Talme T, Bergdahl E, Sundqvist KG. Methotrexate and its therapeutic antagonists caffeine and theophylline, target a motogenic T-cell mechanism driven by thrombospondin-1 (TSP-1). Eur J Immunol. 2016;46(5):​1279–90. doi: 10.1002/eji.201546122.

12. Haskó G, Cronstein B. Regulation of inflammation by adenosine. Front Immunol. 2013;4:85. doi: 10.3389/fimmu.2013.00085.

13. Kanwar AJ, De D. Methotrexate for treatment of lichen planus: old drug, new indication. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013;27(3):e410–3. doi: 10.1111/j.1468-3083.2012.04654.x.

14. Bradford J, Fischer G. Management of vulvovaginal lichen planus: a new approach. J Low Genit Tract Dis. 2013;17(1):​28–32. doi: 10.1097/LGT.0b013e318258bf5b.

15. Guyot AD, Farhi D, Ingen-Housz-Oro S, Bussel A, Parquet N, Rabian C, Bachelez H, Francès C. Treatment of refractory erosive oral lichen planus with extracorporeal photochemotherapy: 12 cases. Br J Dermatol. 2007;156(3):​553–6. doi: 10.1111/j.1365-2133.2006.07647.x.

17. Kunte C, Erlenkeuser-Uebelhoer I, Michelsen S, Scheerer-Dhungel K, Plewig G. Treatment of therapy-resistant erosive oral lichen planus with extracorporeal photopheresis (ECP). J Dtsch Dermatol Ges. 2005;3(11):​889–94. doi: 10.1111/j.1610-0387.2005.05759.x.

18. Elewa R, Altenburg A, Zouboulis CC. Recalcitrant severe erosive cutaneous lichen planus treated with extracorporeal photopheresis monotherapy. Br J Dermatol. 2011;165(2):​441–3. doi: 10.1111/j.1365-2133.2011.10378.x.

19. Marchesseau-Merlin AS, Perea R, Kanold J, Demeocq F, Souteyrand P, D'Incan M. Photopheresis: an alternative therapeutic approach in corticoresistant erosive oral lichen planus. Ann Dermatol Venereol. 2008;135(3):​209–12. doi: 10.1016/j.annder.2007.06.010.

20. Zingoni A, Deboli T, Savoia P, Bernengo MG. Effectiveness of extracorporeal photochemotherapy in the treatment of a case of refractory erosive lichen planus. J Dermatolog Treat. 2010;21(2):​119–21. doi: 10.1080/09546630902991468.

21. Молочков ВА, Кильдюшевский АВ, Молочков АВ, ред. Фотоферез в дерматовенерологии. М.: БИНОМ; 2014. 152 с.

22. Thongprasom K, Luangjarmekorn L, Sererat T, Taweesap W. Relative efficacy of fluocinolone acetonide compared with triamcinolone acetonide in treatment of oral lichen planus. J Oral Pathol Med. 1992;21(10):​456–8. doi: 10.1111/j.1600-0714.1992.tb00974.x.

1. Table 1. Correlation of molecular activity and adhesion in CD3+CD8+ lymphocytes in patients with atypical lichen planus of the skin and mucosa (n = 18) before the treatment
Тема
Тип Прочее
Метаданные
2. Table 2. Immune parameters in patients with atypical lichen planus of the skin and mucosa, compared to controls
Тема
Тип Прочее
Метаданные
3. Table 3. Spearman's correlation coefficient (r) for molecular activity and adhesion in CD8+CD3+ lymphocytes and CD16 cells in the patients with atypical lichen planus of the skin and mucosa before and after the treatment
Тема
Тип Прочее
Метаданные
4. Table 4. Correlation of molecular activity and adhesion in CD16 cells in the patients with atypical lichen planus of the skin and mucosa before the treatment
Тема
Тип Прочее
Метаданные
5. Table 5. Changes in immune parameters in the patients with atypical lichen planus of the skin and mucosa
Тема
Тип Прочее



Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


Автореферат диссертации по медицине на тему Клиника, патогенез и лечение красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта

Министерство здравоохранения Российской Федерации • ^

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КОЖНО-ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

па правах рукописи

ПЕТРОВА ЛИДИЯ ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКА, ПАТОГЕНЕЗ И ЛЕЧЕНИЕ КРАСНОГО ПЛОСКОГО ЛИШАЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

14.00.11. - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Работа выполнена на кафедре кожных и венерических болезней Московского государственного медико-стоматологического университета.

доктор медицинских наук, профессор А.Л.Машкиллейсон

доктор медицинских наук, чл.-корр. РАМН Н.Е.Кушлинский

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор мед. наук, профессор Бутов Ю.С. доктор мед наук, профессор Гребешок В.Н. доктор биол. наук Маркушева Л.И.

Диссертационного совета (Д-208.115.01) в Государственном учреждении Центральном научно-исследовательском кожно-венерологическом институте МЗ РФ (107076, г. Москва, ул. Короленко, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Российский Университет Дружбы Народов

2002 г. на заседании

Ученый секретарь Диссертационного совета, Кандидат медицинских наук

Список условных сокращении

1. ГЗТ - гормональная заместительная терапия

2. ГСПС - глобулин, связывающий половые стероиды

3. ИСЭ - индекс свободных эстрогенов

4. КПЛ - красный плоский лишай

5. ЛГ - лютеинизирующий гормон

6. ПОЛ - перекисное окисление липидов

7. ПСГ - половые стероидные гормоны

8. РЭ - рецепторы эстрогенов

9. СОПР — слизистая оболочка полости рта 10.111 - тиреотропный гормон

11 .ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Красный плоский лишай (КПЛ) является важной проблемой клинической дерматологии, что связано с наличием тяжело протекающих форм заболевания, хроническим течением, возможной опухолевой трансформацией очагов поражения, трудностями диагностики атипичных клинических форм дерматоза, недостаточным эффектом от применяемой терапии (Машкиллейсон A.JL, 1984; Скрипкин Ю.К. и соавт., 1997; Carbone М. et al., 1997,1998).

Данные о поражении КПЛ слизистой оболочки полости рта (СОПР) весьма разноречивы и зависят от особенностей обследуемых контингентов. Изолированное поражение КПЛ СОПР весьма нередко (Пашков Б.М., 1966). По данным Е.И.Абрамовой (1966), из 294 больных КПЛ СОПР и красной каймы губ только у 23% одновременно была поражена и кожа.

При поражении СОПР 62-67% больных составляют женщины в возрасте 4060 лет (Абудуев Н.К., 1989; Silverman S.J., 1985). Это дает основание рассматривать КПЛ СОПР как особую форму заболевания, развивающуюся преимущественно у женщин во время климактерического периода и менопаузы (Машкиллейсон А. Л., 1984;Ярвиц А.А., 1994).

В литературе обсуждаются различные концепции патогенеза КПЛ, среди которых наибольшего внимания заслуживают вирусная, неврогенная, эндокринная и иммуноаллергическая.

С учетом половых и возрастных особенностей КПЛ СОПР, считаем перспективным и целесообразным рассматривать эту патологию вс взаимосвязи с климактерическим периодом, менопаузой, процессами старения организма. В доступной литературе данных о состоянии обмена половых стероидных гормонов и оценке чувствительности клеток СОПР при КПЛ i половым стероидам мы не обнаружили.

Изучение этого вопроса представляется нам особенно актуальным поскольку в ранее опубликованных работах показано, что СОПР являете!

тканью-мишенью половых стероидных гормонов (Крымская M.JL, 1989; Сметник В.П. и соавт., 1995). Следовательно, оценка чувствительности очагов поражения при КПЛ СОПР позволит выделить патогенетические варианты этой патологии, а именно чувствительность и нечувствительность к гормонам на основании определения рецепторов эстрогенов в цитозольной фракции биоптатов из очагов КПЛ, а также обосновать возможность применения патогенетической терапии этого заболевания с использованием препаратов, влияющих на процессы метаболизма стероидов в клетках-мишенях.

Рассмотрение КПЛ СОПР через призму проблемы "пол, возраст, болезнь" дает возможность разработать принципиально новый метод лечения этих больных препаратами, влияющими на процессы метаболизма половых стероидов в клетках, т.е. клетках СОПР. По-видимому, гормональная заместительная терапия эстрогенами может быть эффективно применена у ряда пациенток КПЛ СОПР.

Наличие заболевашш органов пищеварительного тракта в качестве фоновой патологии у больных КПЛ СОПР отмечено рядом авторов (Машкиллейсон А.Л., 1980; Хазанова В.В., 1996; Рабинович И.М. и соавт., 1997). Нарушения микробиоценоза кишечника значительно подавляют его антагонистическую активность в отношении патогенных и гнилостных микроорганизмов, витаминообразующую и ферментативную функции, что способствует снижению резистентности организма и формированию аллергических реакций (Хинова В.В., 1990; Шабанская М.А., 1994). Эти данные делают обоснованным изучение микробиоценоза слизистой оболочки кишечника у больных КПЛ СОПР.

В связи с выше изложенным, цель настоящего исследования - разработка методов терапии различных клинических форм КПЛ СОПР на основании изучения патогенетических механизмов развития процесса и его течения в клинике современной дерматологии.

Задачи исследования: - изучение особенностей клинического течения различных форм КПЛ СОПР с

использованием современных клинических и лабораторных методов исследования и на основании изучения архивных материалов;

- изучение состояния обмена половых стероидных и ряда гипофизарных гормонов, а именно эстрадиола, тестостерона, пролактина, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), тиреотропного гормона (ТТГ) у женщин, больных различными клиническими формами КПЛ СОПР;

- проведение анализа уровней глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС) в сыворотке крови больных КПЛ СОПР для выявления скрытых форм нарушений обмена половых стероидных гормонов, а именно гипо- или пшерэстрогенемии;

- изучение состояния рецепторного аппарата клеток слизистой оболочки полости рта к эстрадиолу-17(3 у больных различными формами КПЛ в патологических очагах, в непораженной слизистой и в сравнении со слизистой оболочкой полости рта у практически здоровых женщин соответствующего возраста (группа контроля);

- проведение электронно-микроскопического исследования биоптатов, взятых у больных инфильтративной формой КПЛ СОПР;

- изучение состояния микробиоценоза слизистой оболочки кишечника у больных различными клиническими формами КПЛ СОПР;

- разработка метода лечения женщин, страдающих КПЛ СОПР, с применением гормональной заместительной терапии, в частности, препаратами трисеквенс, клиогест, эстрофем;

- разработка метода лечения больных КПЛ СОПР с применением эубиотиков и бактериальных фагов.

Положения, выносимые на защиту: 1. КПЛ СОПР представляет собой особую форму красного плоского лишая которая преимущественно развивается у женщин пременопаузального 1 постменопаузального возраста.

2. В патогенезе КПЛ СОПР важную роль играют изменения обмена гипофизарных и половых стероидных гормонов. Основными выявленными в этой области изменениями являются истинная гипоэстрогенемия на фоне повышения чувствительности пораженных тканей слизистой оболочки полости рта к эстрогенам. У всех обследованных пациенток выявлено состояние патологического климакса.

3. Среди клинических форм КПЛ СОПР следует выделять инфильтративную форму, наличие которой подтверждено клиническими, гистологическими и электронно-микроскопическими данными исследования. Инфильтративная форма КПЛ СОПР относится к тяжело протекающим клиническим формам заболевания и характеризуется наиболее высокой способностью к малигнизации.

4. Эффективным методом лечения КПЛ СОПР, особенно его эрозивно-язвенной формы, является назначение гормональной заместительной терапии препаратами эстрадиола.

5. Нарушения микробиоценоза кишечника являются одним из патогенетических звеньев любой клинической формы КПЛ СОПР.

6. В комплексную терапию КПЛ СОПР следует включать препараты, нормализующие состояние микробиоценоза кишеч!шка, в частности, эубиотики и бактериофаги.

Научная новизна исследования

На основании изучения объемного клинического материала, гистологических и электронно-микроскопических исследований выделена самостоятельная инфильтративная форма КПЛ СОПР, которая дополняет общепринятую классификацию данного заболевания.

Впервые детально изучено состояние обмена половых стероидных и ряда гипофизарных гормонов (базовых уровней общего и свободного эстрадиола-17р, тестостерона, пролактина, ЛГ, ФСГ, ТТГ) у женщин, больных различными формами КПЛ СОПР.

Впервые произведено изучение чувствительности рецепторного аппарата клеток слизистой оболочки полости рта к эстрадиолу-17р у больных КПЛ СОПР.

Впервые исследован уровень глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), у больных КПЛ СОПР и определен уровень свободной фракции эстрадиола-17р в крови этих пациентов.

Впервые изучено состояние микробиоценоза кишечника у больных различными клиническими формами КПЛ СОПР.

Практическая значимость работы

Разработан метод лечения женщин, страдающих КПЛ СОПР, с применением современной гормональной заместительной терапии препаратами трисеквенс, клиогест, эстрофем. Определены клинические формы заболевания, при которых назначение гормональной заместительной терапии дает наиболее высокий эффект.

Разработан метод лечения больных КПЛ СОПР с применением эубиотиков и бактериофагов. Показано, что назначение этого вида терапии следует проводить при всех клинических формах КПЛ СОПР.

Выделена самостоятельная инфильтративная форма КПЛ СОПР, что позволяет расширить возможности эффективной своевременной диагностики этой патологии.

Материалы полученных исследований используются в преподавательской деятельности кафедры кожных и венерических болезней МГМСУ.

По материалам исследований выпущены методические рекомендации.

Основные положения диссертации были представлены на: научной конференции, посвященной памяти члена-корреспондента РАЕН, профессора А.Л.Машкиллейсона (Москва, 1997г.); международном симпозиуме "Новое в патогенезе и лечении хронических заболеваний кожи и слизистых оболочек" (Москва, 1998г); научной конференции, посвященной 60-летию кафедры

дерматовенерологии ММСИ (Москва, 1999г.); VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2001г.); научно-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры дерматовенерологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика ИЛПавлова (Санкт-Петербург, 2001г.); заседании Московского областного стоматологического общества (Москва, 2001г.); заседании Всероссийского дерматологического общества (Москва, 2002 г.); IX Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2002г.).

По материалам диссертации опубликовано 33 научные работы.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 235 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения и выводов, иллюстрирована 28 таблицами и 18 рисунками. Указатель литературы включает 190 источников на русском и 337 на иностранном языках.

Содержание работы Материалы н методы исследования Под нашим наблюдением находились 250 больных КПЛ СОПР, среди которых было 15 мужчин (6%) и 235 женщин (94%) в возрасте от 26 до 75 лет. 11 пациентов были в возрасте до 40 лет (4,4%); 134 пациента (53,6%) - в возрасте от 40 до 60 лет; 105 пациентов (42%) - старше 60 лет. Давность заболевания в среднем составила 5,3 года.

Распределение больных по клиническим формам было следующим: типичной формой - 68 пациентов (23,2%); экссудативно-гиперемической - 106 '42,4%); эрозивно-язвенной - 46 (18,4%); буллезной - 3 (1,2%); -яперкератотической - 14 (5,6%); атипичной - 3 (1,2%); инфильтративной - 10 2,5%). У 21 пациента диагностирован синдром Гриншпана. К тяжело тротекающим клиническим формам КПЛ СОПР относили эрозивно-язвенную, ■иперкератотическую и инфильтративную формы в силу их торпидности к терапии и возможности малигнизации. Общая доля пациентов с тяжело

протекающими клиническими формами КПЛ СОПР составила 26,5%.

Все пациенты консультированы терапевтом для выявления сопутствующей патологии. Все женщины консультированы гинекологом, по показаниям -гинекологом-эндокринологом. По показаниям пациенты консультированы эндокринологом, стоматологом, онкологом. Всем больным проводили клинический анализ крови, общий анализ мочи, исследование глюкозы крови, по показаниям - биохимический анализ крови, исследование антител сыворотки крови для исключения гепатита С.

У 221 (88,4%) пациента отмечены сопутствующие заболевания, среди которых преобладали болезни желудочно-кишечного тракта, сосудистые заболевания, эндокринная патология. Среди наблюдавшихся 235 женщин 49 (20,8%) в прошлом перенесли ампутацию матки по поводу миомы или фибромиомы. 178 женщин (75,8%) находились в постменопаузе. Тяжелое течение климактерического периода отмечено у ИЗ (63,4%) пациенток. У 57 (24,2%) женщин репродуктивная функция была сохранена. Среди них у 30 (53,6%) пациенток наблюдали различного рода расстройства менструального цикла.

За время наблюдения малигнизация патологического процесса произошла у 7 пациентов (2,8%), среди которых 1 мужчина и 6 женщин. Из них 2 страдали инфильтративной формой КПЛ СОПР, что составило 0,8% по отношению ко всей группе больных и 20% - по отношению к группе больных инфильтративной формой; 1 пациент страдал гиперкератотической формой КПЛ СОПР, что составило 0,4% по отношению ко всей группе больных и 7,1% - по отношению к группе больных гиперкератотической формой КПЛ СОПР; остальные 4 пациентов страдали эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР, что составило 1,6% по отношению ко всей группе больных и 8,7% - по отношению к группе больных эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР.

Методы определения гормопов в сыворотке крови. Все гормоны определяли радиоиммунологическими методами с помощью наборов реактивов. Концентрацию гормонов гипофиза определяли в образцах

сыворотки крови радиоиммунологическим методом: лютеинизирующий гормон (ЛГ) ("Farmos Diagnostica", Финляндия); фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) ("Farmos Diagnostica", Финляндия); пролактин ("Farmos Diagnostica", Финляндия); тиреотропный гормон (ТТГ) ("Byk-Mallinckrodt", ФРГ).

Половые стероидные гормоны определяли как прямым (без экстракции) методом, так и после предварительной экстракции стероидов из образцов сыворотки крови органическими растворителями: тестостерон (Т) ("Amersham", Великобритания); эстрадиол-17Р (Э2) ("Farmos Diagnostica", Финляндия).

Методы определения основных белков крови, транспортирующих андрогены и эстрогены в сыворотке крови, - глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), и альбумина. ГСПС в сыворотке крови больных определяли радиоиммунологическим методом с помощью наборов фирм "Bio-Merieux" (Франция) и "Farmos Diagnostica" (Финляндия). Концентрацию ГСПС в обоих методах рассчитывают по калибровочным кривым и выражают в нмоль/л.

Концентрацию альбумина в сыворотке крови определяли микромстодом на автоматических многоканальных анализаторах фирм "Grainer" (Швейцария) или "Hitachi 911" (Япония) с помощью бромкрезолового зеленого.

Расчетный метод определения свободных и связанных с транспортными белками крови фракций эстрогенов в сыворотке крови.

При расчете свободных фракций эстрогенов в сыворотке крови использовали уравнение, предложенное Bartsch W. (1980).

Расчет индекса свободных эстрогенов (ИСЭ). Для оценки гипо- или гиперэстрогенизации организма определяли индекс свободных половых стероидов в сыворотке крови, который рассчитывается по формуле, предложенной Cárter G. и соавт. (1985) и Wheeler М. (1985).

Определение рецепторов эстрогенов (РЭ) в биоптатах тканей. Содержание РЭ определяли по связывающей способности цитоплазматических эелков-рецепторов по отношению к [3Н]Э2 в цитозолыюй фракции биоптатов

тканей. Для определения использовали модифицированный метод (Дегтярь В.Г. и соавт., 1984), оснований на осаждении цитоплазматических рецепторов стероидных гормонов сульфатом протамина (Chamnes С.Н. и соавт., 1975; Lippman М. и Huff К., 1976).

Метод исследования мнкробиоцсноза кишечника. Исследование состояния микрофлоры кишечника проводили по методу Эпштейн-Литвак Р.В. и Вильшанской Ф.Л. (1970).

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Copyright © Иммунитет и инфекции