Герпетическое поражение спинного мозга

Под ред. Завалишина И.А., Спирина Н.Н., Бойко А.Н.
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 560 с.: ил.

В руководстве рассматриваются вопросы эпидемиологии, этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения наиболее распространенных хронических нейроинфекции бактериальной и вирусной природы, а также прионных болезней. Обсуждается также ряд мультифакториальных заболеваний нервной системы с хроническим течением, в этиологии которых наряду с эндогенными и рядом экзогенных факторов с разной долей вероятности допускается роль инфекции. Авторами обобщены материалы собственных исследований, отечественных и зарубежных публикаций последних лет.

Руководство предназначено для неврологов и других специалистов, интересующихся проблемой хронических нейроинфекции.

СОДЕРЖАНИЕ

ЧАСТЬ I. Хронические нейроинфекции вирусной этиологии

Глава 1. Неврологические проявления ВИЧ-инфекции, или нейроСПИД
Введение
Этиология и патогенез
Клинические характеристики и диагностика
Общие проявления
Первичное поражение нервной системы
Оппортунистические инфекционные и неопластические заболевания нервной системы при ВИЧ-инфекции
Лечение
Лечение ВИЧ-инфекции и первичных проявлений нейроСПИДа
Лечение оппортунистических инфекций и злокачественных новообразований с поражением нервной системы
Симптоматическое лечение при нейроСПИДе
Список литературы

Глава 2. Прогредиентный (хронический) клещевой энцефалит
Эпидемиология
Этиология и патогенез
Патологическая анатомия
Клиническая картина
Классификация
Лечение
Профилактика
Клинические наблюдения
Клиническое наблюдение
Клиническое наблюдение
Список литературы

Глава 3. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
Эпидемиология
Этиология и патогенез
Патологическая анатомия
Клиническая картина
Диагностика
Дифференциальная диагностика
Лечение
Прогноз
Список литературы

Глава 4. Герпетическая инфекция нервной системы
Вирус простого герпеса
Патогенез
Клиническая картина
Острый герпетический энцефалит
Подострый и хронический герпетический энцефалит
Поражение периферической нервной системы
Вирус герпеса 3 типа
Ветряная оспа
Опоясывающий герпес
Классическое течение
Ганглионевропатия тройничного нерва
Синдром Рамсея-Ханта
Энцефалиты, менингиты, миелиты, полиневропатия, кардиоваскулярные нарушения
Вирус герпеса 4 типа
Вирус герпеса 5 типа
Вирус герпеса 6 типа
Вирус герпеса 7 типа
Вирус герпеса 8 типа
Диагностика
Лечение
Список литературы

Глава 5. Коревые энцефалиты
Коревой параинфекционный энцефалит
Прогрессирующий подострый энцефалит с включениями
Подострый склерозирующий панэнцефалит
Вакцинация против кори и поражение нервной системы
Список литературы
Глава 6. Поражения нервной системы при краснухе
Краснушный энцефалит
Прогрессирующий краснушный панэнцефалит
Вакцинация против краснухи и поражения нервной системы
Список литературы

ЧАСТЬ II. Хронические нейроинфекции бактериальной этиологии

Глава 7. Туберкулезное поражение нервной системы
Этиология
Клиническая картина
Туберкулезный менингоэнцефалит и менингоэнцефаломиелит
Туберкулома головного мозга
Поражение периферической нервной системы и мышц
Микобактериальные инфекции и СПИД
Лечение
Клинические наблюдения
Клиническое наблюдение 1
Клиническое наблюдение 2
Клиническое наблюдение 3
Клиническое наблюдение 4
Список литературы

Глава 8. Поражение нервной системы при лайм-боррелиозе
Эпидемиология
Этиология и патогенез
Патологическая анатомия
Классификация
Клиническая картина
Поражение нервной системы
Поражение других органов и систем
Микстинфекция
Диагностика
Лечение
Профилактика
Клинические наблюдения
Список литературы

Глава 9. Поражение нервной системы при сифилисе
Эпидемиология
Патогенез
Классификация
Клиническая картина
Диагностика
Дифференциальная диагностика
Лечение
Клинические наблюдения
Клиническое наблюдение 1
Клиническое наблюдение 2
Клиническое наблюдение 3
Список литературы

Глава 10. Нейробруцеллез
Эпидемиология
Этиология
Патогенез
Патологическая анатомия
Классификация
Клиническая картина
Нейробруцеллез
Классификация
Семиотика нейробруцеллеза
Менингит
Менингоэнцефалит
Транзиторные ишемические атаки
Инсульт
Субарахноидальное кровоизлияние
Поражение спинного мозга и его оболочек
Невралгии и невропатии отдельных нервов конечностей и черепных нервов
Радикулопатии, плексопатии и радикулоневропатии
Полирадикулопатии, полирадикулоневропатии, полиневропатии
Поражение вегетативной нервной системы
Психобруцеллез
Современный патоморфоз и основные клинические формы нейробруцеллеза
Первичные формы нейробруцеллеза
Диффузная энцефалопатия и менингоэнцефалит
Воспалительная периферическая невропатия и радикулопатия
Воспалительные демиелинизирующие синдромы
Отек диска зрительного нерва или папиллит при отсутствии других фокальных проявлений
Менингомиелит
Синдромы задней черепной ямки (атактический и стволовой)
Нейропсихические синдромы
Вторичные формы нейробруцеллеза
Компрессионная миелопатия и радикулопатия и другие формы вторичного нейробруцеллеза, возникающие на фоне поражения костно-суставного аппарата
Церебрально-васкулярные синдромы, возникающие на фоне поражения сердца или мозговых сосудов
Диагностика
Дифференциальная диагностика
Лечение и профилактика
Профилактика
Список литературы

Глава 11. Лепра
Эпидемиология
Этиология
Патогенез
Классификация
Этиологическая диагностика
Клиническая картина
Дифференциальная диагностика
Лечение
Список литературы

ЧАСТЬ III. Прионные болезни
Этиология
Патогенез
Патологическая анатомия
Классификация
Спорадические прионные болезни
Спорадическая болезнь Крейтцфельдта-Якоба
Эпидемиология
Генетика
Клиническая картина
Лабораторная диагностика
Спорадическая фатальная инсомния
Приобретенные прионные болезни
Куру
Ятрогенные прионные болезни
Новый вариант болезни Крейтцфельдта-Якоба
Наследственные прионные болезни
Наследственная болезнь Крейтцфельдта-Якоба
Синдром Герстманна-Штреусслера-Шейнкера
Семейная фатальная инсомния
Диагностика
Дифференциальная диагностика
Лечение
Профилактика
Клинические наблюдения
Случай болезни Крейтцфельдта-Якоба
Случай синдрома Герстманна-Штреусслера-Шейнкера
Список литературы

ЧАСТЬ IV. Инфекция и мультифакториальные болезни нервной системы с хроническим течением

Глава 12. Рассеянный склероз
Эпидемиология
Классификация
Этиология
Патогенез
Клиническая картина
Диагностика
Дифференциальная диагностика
Лечение
Патогенетическая терапия
Симптоматическая терапия
Список литературы

Глава 13. Боковой амиотрофический склероз
Эпидемиология
Этиология
Патогенез
Патологическая анатомия
Клиническая картина
Лабораторная диагностика
Критерии диагноза
Дифференциальная диагностика
Лечение
Патогенетическая терапия
Симптоматическая терапия
Реабилитация и уход за больными
Список литературы

Глава 14. Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия
Эпидемиология
Этиология
Клинические проявления
Диагностика
Атипичные формы
Дифференциальная диагностика
Лечение
Список литературы

Глава 15. Синдром хронической утомляемости
Эпидемиология
Этиология и патогенез
Клиническая картина
Диагностика
Дифференциальная диагностика
Лечение
Список литературы
Предметный указатель

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Дроздова Ирина Петровна, Гнатышев Игорь Викторович, Хелимский Александр Маркович

Представлен случай тяжёлого поражения нервной системы вирусом простого герпеса у мужчины 36 лет с формированием менингоэнцефаломиелита. Развитию заболевания предшествовало иммунодефицитное состояние в виде частых рецидивов герпетической инфекции. Диагноз поставлен на основание анамнестических данных, выраженных очаговых и общемозговых симптомов, результатов серологических исследований (увеличения титров антител к вирусу простого герпеса в 32 раза), а также по характерным изменениям головного мозга при нейровизуализации. Сложность случая состояла в многоочаговом поражении как головного, так и спинного мозга. Раннее начало противовирусной специфической терапии и коррекция последующих осложнений определили благоприятный исход заболевания.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Дроздова Ирина Петровна, Гнатышев Игорь Викторович, Хелимский Александр Маркович

The case of severe nervous system herpes infection with a favorable outcome

We have presented the case of a severe damage of the nervous system in the man of 36 years with simple herpes . The man developed meningoencephalomyelitis. The patient had recurrence of a herpetic infection frequently for 3 years. The diagnosis was made on the basis of the acute onset of the disease, and the presence of focal cerebral symptoms, increased titers of antibodies to herpes simplex virus in 32 times, characteristic changes on neuroimaging. The complexity of the case was multiple nervous system involvement. The early beginning of antiviral specific therapy and correction of the subsequent complications resulted in a favorable outcome of the disease.

СЛУЧАЙ ТЯЖЕЛОГО ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ С БЛАГОПРИЯТНЫМ ИСХОДОМ

1 Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел. 8-(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru;

2301-й Окружной военный госпиталь, 680000, ул. Серышева, 1, тел. 8-(4212)-39-52-89, г. Хабаровск

Представлен случай тяжёлого поражения нервной системы вирусом простого герпеса у мужчины 36 лет с формированием менингоэнцефаломиелита. Развитию заболевания предшествовало иммунодефицитное состояние в виде частых рецидивов герпетической инфекции. Диагноз поставлен на основание анамнестических данных, выраженных очаговых и общемозговых симптомов, результатов серологических исследований (увеличения титров антител к вирусу простого герпеса в 32 раза), а также по характерным изменениям головного мозга при нейрови-зуализации. Сложность случая состояла в многоочаговом поражении как головного, так и спинного мозга. Раннее начало противовирусной специфической терапии и коррекция последующих осложнений определили благоприятный исход заболевания.

Ключевые слова: герпетический энцефалит, миелит, герпес, нейроинфекции.

I. P. Drosdova1, I V. Gnatishev2, A. M. Khelimskiy1 THE CASE OF SEVERE NERVOUS SYSTEM HERPES INFECTION WITH A FAVORABLE OUTCOME

1Far Eastern State Medical University;

2301 Military hospital, Khabarovsk

We have presented the case of a severe damage of the nervous system in the man of 36 years with simple herpes. The man developed meningoencephalomyelitis. The patient had recurrence of a herpetic infection frequently for 3 years. The diagnosis was made on the basis of the acute onset of the disease, and the presence of focal cerebral symptoms, increased titers of antibodies to herpes simplex virus in 32 times, characteristic changes on neuroimaging. The complexity of the case was multiple nervous system involvement.The early beginning of antiviral specific therapy and correction of the subsequent complications resulted in a favorable outcome of the disease.

Key words: herpes simplex encephalitis, myelitis, herpes, neuroinfection.

Острые вирусные энцефалиты преобладают среди энцефалитов другой природы (бактериальных, грибковых, паразитарных) и относятся к числу самых распространённых и тяжёлых видов нейроинфекций. Причиной энцефалитов являются более 100 различных возбудителей. В структуре вирусных энцефалитов поражение герпетической природы занимают одно из основных мест [9, 12]. Наиболее распространённой формой является острый герпетический менингоэн-цефалит с преимущественным поражением височных, лобных, центральных и других отделов мозга.

Герпетический энцефалит (ГЭ) - один из наиболее частых спорадических полисезонных вирусных энцефалитов у взрослых и детей старше 3-6 месяцев, наблюдаемый в большинстве стран мира. Он связан

с инфицированием вирусом простого герпеса (ВПГ) типа 1 (ВПГ-1) и, гораздо реже, типа 2 (ВПГ-2), [1, 7], а его удельный вес в структуре вирусных энцефалитов составляет около 20 % [11]. Высокая летальность и большой процент тяжёлых осложнений у больных ГЭ заставляет относиться к нему с особым вниманием.

Вирусы герпеса - одни из самых распространённых вирусов, поражающих нервную систему. В настоящее время известно 8 вирусов семейства герпеса, вызывающих заболевания человека. Почти все они могут быть причиной неврологических нарушений [2]. Наиболее частые формы герпетических заболеваний нервной системы: энцефалиты, менингиты, миелиты и другие. Летальность при ГЭ может достигать 80 % и более, превышая таковую при других вирусных эн-

цефалитах. Заболеваемость ГЭ в отличие от заболеваемости эпидемическими энцефалитами (клещевым, японским и др.) обычно распределяется равномерно по месяцам года [5].

Патоморфологические изменения головного мозга при герпетической инфекции довольно разнообразны. В лёгких случаях отмечаются явления отёка, в тяжёлых - выраженная диффузная инфильтрация подпау-тинного пространства, геморрагические кровоизлияния в белом веществе, базальных ганглиях, стволе мозга [3, 8].

Нами наблюдался случай тяжёлого поражения головного и спинного мозга герпетической инфекцией.

Больной Т., 36 лет, военнослужащий, заболел остро 3 декабря 2012 года, когда утром отметил выраженную слабость, головную боль, тошноту, многократную рвоту, повышение температуры тела до 37,5°. Два раза был жидкий стул. Больной был госпитализирован в инфекционное отделение. Через двое суток отмечалось ухудшение состояния в виде нарастания слабости, гипертермии в утренние и вечерние часы до 39,5-40,1°С, интенсивной головной боли, появления головокружения, тошноты. В последующем появилось угнетение сознания до оглушения.

Из анамнеза выяснено, что в течение трёх лет отмечал частые обострения герпетической инфекции в виде кожных высыпаний на губах, туловище.

При исследовании ликвора 05.12.12 выявлен лим-фоцитарный цитоз 235/3, белок 1,166 г/л. В анализе крови - лейкоцитоз, повышенное СОЭ, сдвиг формулы влево. Больному выставлен диагноз: серозный менингит. Проводилось лечение цефтриаксон 4,0 в/в 1 раз в день, ципрофлоксацин 100,0 в/в 1 раз в день, инфузионная терапия, преднизолон 240 мг/сут. Сразу был назначен противовирусный препарат ацикловир по 0,8 5 раз в сутки.

В связи с прогрессированием общемозговой симптоматики и появлением очаговой неврологической симптоматики 08.12.12 г. больной Т. был переведён в 301-й Окружной военный госпиталь.

При осмотре: сознание спутанное, дезориентирован, двигательное беспокойство, в ногах плегия. Выраженные менингеальные знаки в виде ригидности мышц шеи, симптомов Кернига, верхнего и нижнего симптомов Брудзинского. Команды выполняет с задержкой. Постоянные чрезмерные мышечные сокращения при прикосновении к коже рук и туловища, вызывающие вздрагивание всего тела. Речь сохранена, элементы дизартрии. Расходящееся косоглазие за счёт левого глаза, взор не фиксирует. Сглажена левая носо-губная складка. Рефлексы с рук оживлены, с ног - отсутствуют. Патологические кистевые и стопные знаки более выражены слева. Нарушение всех видов чувствительности по проводниковому типу с уровня ТЫ 1 сегмента. Задержка мочи.

При люмбальной пункции 08.12.12 г. получена прозрачная цереброспинальная жидкость. Клинический анализ ликвора: цитоз 93 в 1 мкл, (92 % лимфоцитов), белок 0,7 г/л. По данным микроскопии и посева лик-вора возбудителя не обнаружено. Общий анализ крови 08.12.12 г.: лейкоцитоз 4,5 тыс., палочкоядерные - 7 %, сегментоядерные 79 %, СОЭ - 10 мм/ч. ПЦР крови

и ликвора к возбудителю туберкулёза от 09.12.12 г -отрицательная. Иммунологический анализ крови на вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов выявил IgG в титре 1:1600.

Компьютерная томография 12.12.12 г: в глубоких подкорковых структурах с двух сторон, паравентри-кулярно в зоне базальных ядер определяются симметричные участки пониженной плотности умеренной степени выраженности.

Основной клинический диагноз: герпетический менингоэнцефаломиелит, глазодвигательный синдром, нижняя параплегия, нарушение функции тазовых органов.

На фоне лечения состояние пациента стабилизировалось, но сохранялась грубая очаговая дефицитарная симптоматика. В первых числах января 2013 года на фоне задержки мочи появились симптомы уроинфек-ции. В общем анализе крови 05.01.13 г. отмечался лейкоцитоз 10,6 тыс., СОЭ - 69 мм/ч. В общем анализе мочи: лейкоциты сплошь в поле зрения. Анализ мочи по Нечипоренко - 12 000 лейкоцитов. После консультации уролога больному установлен диагноз острого необструктивного двустороннего пиелонефрита. 09.01.2013 г. выполнена эпицистостомия.

Повторное проведение серологических проб позволило выявить увеличение титра антител к ВПГ 1-2-го типа до 1:51200. В динамике: в анализе ликвора уменьшился цитоз до 83 (лимфоцитов 96 %) в 1 мкл, белок 1,0 г/л. Электронейромиография 25.01.13 г: выявлены негрубо выраженные признаки аксонопатии обоих малоберцовых нервов.

Продолжена антибактериальная, дезинтоксикаци-онная, симптоматическая терапия. Проведён курс в/в иммуноглобулина из расчёта 5 мл/кг в течение 5 суток.

На фоне лечения регрессировало психомоторное возбуждение, глазодвигательная симптоматика. Через 1,5 месяца от начала заболевания больной стал адекватен, ориентирован в месте, времени, собственной личности. Амнезирует прошедший период болезни. Сохраняется нижний парапарез. Сформировался спастический гипертонус в ногах. Самостоятельно сидит, ходит с ходунками. Ощущает позыв на мочеиспускание. Эпицистостома функционирует. Снизился уровень проводниковых нарушений чувствительности. Купировались септические осложнения. К лечению добавлены микроциркулянты, антиоксиданты, ноо-тропные и антихолинестеразные препараты, массаж, лечебная физкультура.

К третьему месяцу болезни по серологическим реакциям отмечалось уменьшение иммунологической напряжённости специфических антител к ВПГ 1-2-го типа 1:6400, IgM - отр. На МРТ головного мозга выявлен очаг слабо повышенного МР-сигнала по Т2 взвешенности в области центральных отделов моста размерами 11Х9Х7 мм, с отсутствием масс-эффекта. Нормализовались анализы крови, мочи.

На фоне восстановительного лечения к четвёртому месяцу болезни сохранялся умеренно выраженный проксимальный нижний парапарез со снижением силы мышц до 3,5-4 баллов, с преобладанием в левой ноге. Передвигался с помощью трости. Мочеиспускание самостоятельное. Эпицистостома закрыта. Чувствитель-

ные нарушения полностью регрессировали. Был выписан из неврологического отделения для дальнейшей реабилитации по месту службы.

Результаты и обсуждение

Представлен редкий случай тяжёлого тотального поражения головного и спинного мозга вирусом простого герпеса.

Одной из главных черт всех герпес-вирусов является их способность переходить в латентное состояние. Серологический скрининг выявил, что к 13-14 годам количество инфицированных вирусами герпеса детей составляет 70-80 %, а к 50 годам число инфицированных достигает 90 % [1, 4].

У наблюдавшегося нами больного частые рецидивы кожной формы герпетической инфекции в течение трёх лет, вероятно, были связаны с иммуно-дефицитным состоянием. Особенностью данного случая явилось тяжёлое поражение как головного, так и спинного мозга герпесом 1-2-го типа, которое манифестировало в зимний период на фоне психоэмоциональных нагрузок.

Методы нейровизулизации выявили очаги пониженной плотности в подкорковых структурах, зонах базальных ганглиев. Патологических деструктивных очагов в спинном мозге выявлено не было. Серологическое исследование показало увеличение титра ^ к ВПГ в 32 раза. Выявление титра антител для ИФА обычно начальными берут разведения, близкие к 1:800, редко 1:200 и ниже [6, 10]. Соответственно ответ 1:1600 в первом анализе был слабо положительным, во втором анализе отмечался рост титра антител в 32 раза (1:51200). Максимальные титры в ИФА описанные в литературе могут достигать 1:7300 - 1:220 000 [10]. Исследование ликвора в динамике показало умеренный лимфоцитарный плеоцитоз без появления эритроцитов как показателя геморрагического процесса.

Отсутствие грубых деструктивных, некротических изменений нервной ткани, геморрагического пропитывания очагов воспаления, напряжённый специфический ответ иммунной системы и, главное, адекватное своевременное противовирусное лечение определило благоприятный исход заболевания.

1. Деконенко Е. П. Герпетический энцефалит: сложности дифференциальной диагностики // Клиническая неврология. - 2009, № 1. - С. 35-40.

2. Деконенко Е. П. Куприянова Л. В., Рудоме-тов Ю. П. Анализ клинических особенностей герпетического энцефалита // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2011, № 3. - С. 18-24.

3. Деконенко Е. П., Рудометова Ю. П., Коновалов Р. Н. и др. Роль современной диагностики и терапии в исходах герпетического энцефалита // Неврологический журнал. - 2005, № 5. - С. 18-23.

4. Хахалин Л. Н. Успехи и проблемы современной терапии герпес-вирусных инфекций // Терапевтический архив. - 1997, № 11. - С. 81-86.

5. Dennet C., Cleator G. M., Klapper P. E. HSV-1 and HSV-2 in herpes simplex encephalitis: A study of sixty-four cases in the United Kingdom // J. Med. Virol. -1997. - Vol. 53. - P. 1-3.

6. Egglestone S. I., Tuener A. I. Serological diagnosis of syphilis // Common Disease and Public Health. - 2000, № 3. - Р. 158-162.

7. Elbers J. M., Blinum A., Richadson S. E. et al. A 12-year prospective study of childhood herpes simplex encephalitis: is there a broader spectrum of disease? // Pediatrics. - 2007, № 119. - P. 399-407.

8. Johnson R. T. Acute encephalitis // Clin. Infect. Dis. - 1996. - Vol. 23. - P. 219-226.

9. Lewis H., Gibbon F. M. Management of viral meningitis and encephalitis // Curr. Pediatr. - 2000. - Vol. 10. -P. 110-115.

10. Morrow R. A., Friedrich D. Inaccuracy of certain commercial enzyme immunoassays in diagnosing genital infections with herpes simplex virus types 1 or 2 // Amer. J. of Clin. Patol. - 2003, № 120. - P. 839-644.

11. Tyler K. L. Herpes simplex virus infections of the central nervous system: Encephalitis and meningitis, including molarity's // Herpes. - 2004, № 11 (Suppl. 2). -P. 57-64.

12. Whitley R. J., Kimberlin D. W. Herpesvirus infections of pregnancy // Pediatr. Rev. - 1999. - Vol. 20. -P. 192-198.

Герпетическая инфекция широко распространена среди населения. Первичный контакт с вирусами герпеса происходит обычно в раннем детстве. Уже в 3 года у 70–90 % детей имеются антитела к вирусу простого герпеса.

Классификация. По локализации поражения выделяют:

1. поражение центральной нервной системы (энцефалит, менингит, миелит);
2. поражение периферической нервной системы (ганглионеврит);
3. сочетанное поражение центральной и периферической нервной системы;
4. сочетанное поражение нервной системы и других органов.

Герпетический энцефалит. Относится к одной из наиболее тяжелых и частых форм вирусных энцефалитов. Встречается равномерно в течение всего года. В большинстве случаев заболевание вызывается вирусом простого герпеса 1-го типа. Вирус герпеса 2-го типа является возбудителем энцефалита у новорожденных, при этом заражение происходит от матерей с активной формой генитального герпеса. Он чаще вызывает генерализованные формы инфекции, когда кроме поражения мозга имеются симптомы поражения печени, легких, перикарда. Возможно развитие заболевания вследствие поражения вирусом опоясывающего герпеса (вирус герпеса 3-го типа). Вирус герпеса является дермато– и нейротропным. Входные ворота – кожа и слизистые оболочки. В месте внедрения происходит размножение вируса, возникает воспаление, очаговые изменения клеток шиповатого слоя кожи. В дальнейшем наступает вирусемия, благодаря которой происходит распространение возбудителя в различные органы и ткани, преимущественно в печень и центральную нервную систему. Кроме того, вирус по нервным окончаниям попадает в нервные ганглии, где персистирует долгие годы. Морфологически энцефалит представляет собой острый некротический процесс с преимущественной локализацией поражения в медиальной части височных долей. Вокруг зон некроза наблюдаются очаги воспалительной реакции.

Заболевание развивается остро, с резким повышением температуры тела, лихорадкой, головной болью. Менингеальный синдром выражен умеренно. Характерно наличие на ранней стадии заболевания фокальных или генерализованных повторных судорожных припадков. Быстро развивается нарушение сознания, сомноленция переходит в сопор и кому. Возникает очаговая неврологическая симптоматика, указывающая на поражение височных и лобных долей. Наблюдаются обонятельные и вкусовые галлюцинации, аносмия, поведенческие нарушения, расстройства памяти, афазия, гемипарезы. Возможно развитие внутричерепной гипертензии. Без лечения летальный исход наступает в 50–70 % случаев. Если причиной энцефалита служит вирус опоясывающего герпеса, то его течение более благоприятно. Редко развивается коматозное состояние. Клинически энцефалит проявляется общеинфекционными, общемозговыми и очаговыми симптомами. Достаточно часто обнаруживаются стволовые, мозжечковые синдромы. В ликворе определяются умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (50—100 в 1 мм3), повышается содержание белка. На электроэнцефалограмме на фоне дизритмии возникают медленноволновая активность, а также периодические высокоамплитудные быстрые волны.

Герпетический менингит, вызванный вирусом простого герпеса, может не сопровождаться поражением слизистых оболочек и кожи. Редко сочетается с выраженными признаками респираторного заболевания. Температура тела обычно не превышает 37,5 °С. Склонен к затяжному течению. Часто имеется диссоциация оболочечного синдрома, когда преобладает ригидность затылочных мышц при незначительно выраженном симптоме Кернига. Менингиты, вызванные вирусом опоясывающего герпеса, часто протекают с более выраженной симптоматикой. Часто сопутствует поражение кожи, возникающее на 4—5-й день после развития опоясывающего лишая. Отмечается повышение температуры тела до 38–39 °С, резкие головные боли, возможна рвота. Выражены оболочечные симптомы, достаточно часто регистрируется очаговая неврологическая симптоматика. При люмбальной пункции ликвор бесцветный, прозрачный, давление повышено до 250–300 мм вод. ст. Лимфоцитарный плеоцитоз, содержание белка, глюкозы нормальное.

Диагностика. Наряду с данными анамнеза, жалобами больного и объективной клинической картиной заболевания используется комплекс лабораторно-инструментальных методов исследования. При подозрении на менингоэнцефалит обязательно проведение люмбальной пункции, при которой можно выявить симптомы воспалительного процесса. Информативными методами диагностики являются компьютерная диагностика и магнитно-резонансная томография, которые еще на ранней стадии заболевания позволяют выявить воспалительные изменения, отек, очаги мелких кровоизлияний в височных и лобных областях. Обнаружение участков пониженной плотности позволяет сделать вывод о некротическом характере процесса. В случае поражения периферической нервной системы обязательно проведение электронейромиографического исследования, которое позволяет выявить потенциалы фасцикуляций, снижение скорости проведения по двигательным и чувствительным волокнам. Обязательны лабораторные исследования проб крови и ликвора. Предпочтительно использовать методы амплификации нуклеиновых кислот – МАНК ( полимеразная цепная реакция (ПЦР) и ПЦР в реальном времени) . Чтобы выявить специфические антигены, используются реакция прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) и иммуноферментный анализ (ИФА). Также с помощью ИФА определяют специфические антитела YgM и YgG и индекс авидности YgG.

Лечение. Лечение должно быть комплексным. Препаратом выбора при проведении этиотропной терапии является противовирусный препарат ацикловир (зовиракс). Препарат избирательно действует на ДНК вируса, подавляя ее синтез. В легких случаях препарат назначают внутрь по 200 мг 5 раз в сутки 5 дней или внутрь 400 мг 3 раза в день 5–7 дней. Возможно использовать фамцикловир внутрь по 250 мг 3 раза в день 5–7 дней или валацикловир внутрь по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5—10 дней. При тяжелом течении заболевания назначают ацикловир внутривенно капельно каждые 8 ч. в суточной дозировке 30–45 мг/кг. Продолжительность лечения составляет 10–14 дней. Еще одним высокоэффективным препаратом, рекомендованным для лечения герпетических менингоэнцефалитов, является видарабин. Иногда применяется комбинированная схема лечения обоими препаратами: ацикловир вводится по 35 мг/кг 3 раза в сутки через день, видарабин – по 15 мг/кг 2 раза в сутки через день. Возможно применение комбинации ацикловира с интерфероном или индукторами интерферонов. Кроме того, важное значение придается патогенетической и симптоматической терапии, направленной на профилактику и устранение отека мозга, поддержание водно-солевого баланса организма, устранение эпилептического синдрома, купирование боли.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: герпес, болевой синдром, гемипарез, ганглионейропатия, амантадина сульфат

В случае манифестации латентной инфекции одновременно поражаются несколько чувствительных ганглиев. Клиническая картина определяется локализацией первичного очага в нервной системе. Описаны следующие формы поражения нервной системы вирусом опоясывающего герпеса:

• краниальная ганглионейропатия;
• спинальная ганглионейропатия;
• альтернирующий отставленный гемипарез.

Различают 3 стадии процесса:

• общеинфекционная;
• кожная (пузырьковые высыпания с прозрачным и/или геморрагическим содержимым по ходу пораженных нервов);
• нейропатическая (преобладание в клинической картине нейропатической боли).

В первой стадии заболевания отмечаются общеинфекционные проявления: повышение температуры тела, общая слабость, мышечные боли. На второй стадии появляются пузырьковые высыпания на коже в соответствии с зонами иннервации пораженных ганглиев, отечность кожных покровов. Содержимое пузырьков может быть прозрачным
и/или геморрагическим. Больные жалуются на постоянные боли средней интенсивности (4–6 баллов ВАШ) в зоне иннервации соответствующего нерва. При поражении узла тройничного нерва боли локализуются в зоне иннервации первой ветви (область лба и волосистой части головы до венечного шва, верхнее веко, при наличии высыпаний на роговице – область глазного яблока), на фоне которых отмечаются болевые пароксизмы. Обычно боли менее интенсивны, чем при тригеминальной невралгии, но отличаются длительным (годы) упорным течением. В случае распространения вирусной инфекции на узел коленца лицевого нерва боли и высыпания локализуются в области ушной раковины, наружного слухового прохода и в полости рта (синдром Рамсея Ханта), с последующим развитием паралича мимических мышц. При поражении межпозвоночных узлов кожные проявления и болевой синдром соответствуют зонам их иннервации. Третья стадия герпес-зостерной инфекции – нейропатическая – развивается после рубцевания кожных высыпаний (обычно через 3–4 недели). В зависимости от сроков формирования устойчивого болевого синдрома различают ранние (до 3 месяцев после острого периода) или поздние (более чем через 3 месяца по прошествии острого периода) формы постгерпетической нейропатической боли.

При клинико-неврологическом обследовании определяется нарушение всех видов чувствительности в зоне иннервации соответствующего нерва или корешка с элементами гиперпатии и аллодинии. У части больных имеются триггерные зоны, которые при поражении тройничного нерва в большинстве случаев локализуются на волосистой части головы. Наличие в клинической картине признаков морфологического повреждения ноцицептивной системы (гиперпатия, аллодиния) свидетельствуют о том, что болевой синдром при постгерпетической нейропатии следует расценивать как периферическую форму нейропатической боли. Отличительной особенностью болевого синдрома при постгерпетической нейропатии является наличие флюктуаций интенсивности боли в зависимости от климатических условий и эмоционального состояния больного. Кроме того, у большинства больных с хроническим течением заболевания отмечаются расстройства эмоциональной сферы в виде тревоги, ипохондрии и депрессии.

В случае распространения герпетической инфекции из первичного очага (ганглий) на оболочечные и мозговые сосуды с развитием некротизирующего гранулематозного ангиита нарушается кровообращение в соответствующих областях головного мозга с исходом в инфаркт. При поражении тройничного узла чаще развивается инфаркт затылочных долей или мозжечка; шейных узлов – инфаркт ствола головного мозга. Временной период от момента развития ганглионейропатии до гемипареза составляет от 1 до 7 недель.

В острой стадии заболевания показано как можно более раннее применение противовирусных препаратов [1, 2, 3]. Ацикловир назначают внутривенно капельно по 10 мг/кг массы тела каждые 8 часов в течение 5 дней и 3 дней после прекращения высыпаний или перорально по 800 мг 4 раза в день (длительность курса такая же, как и при внутривенном введении).

Установлено, что медиаторами боли на спинальном уровне являются нейропептиды (субстанция Р, холецистокинин, соматостатин, глютамат), избыточное выделение которых поддерживает интенсивность ноцицептивного потока, усиливает выраженность и продолжительность боли. В последние годы для лечения постгерпетической ганглионейропатии применяется препарат амантадина сульфат (ПК-Мерц) в виде инфузии, который обладает противовирусной и противоболевой активностью. Амантадина сульфат действует как неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов нейронов, блокируя передачу патологических глутаматергических импульсов, что способствует уменьшению выраженности болевого синдрома (рис. 1). Эффективность препарата доказана как в острой стадии процесса, так и после заживления высыпаний [2]. Инфузии ПК-МЕРЦ следует назначать внутривенно капельно 2 раза в день в течение 10–14 дней вне зависимости от остроты процесса и выраженности болевого синдрома. После окончания курса внутривенных вливаний рекомендуется прием таблетированного амантадина сульфата 300–600 мг в сутки в течение 2–3 недель с последующим снижением дозы на 100 мг каждые 3 дня до полной отмены препарата.

В хронической стадии постгерпетической ганглионейропатии показано комплексное лечение нейропатической боли с применением противоэпилептических препаратов (карбамазепин 600–800 мг/сут, габапентин 1500–2400 мг/сут) в сочетании с антидепрессантами различных фармакологических групп [1, 2, 3]. С учетом патогенетических механизмов формирования болевого синдрома при постзостерной нейропатии возможно назначение амантадина сульфата в суточной дозе 200 мг в комплексной терапии противоэпилептическими препаратами и антидепрессантами в течение 3 недель. Эффективны также физиотерапевтические методики: электростимуляция, ЧЭНС, иглорефлексотерпия, лазеромагнитотерапия [2].