Герпетический отит у ребенка
Е.А. Шевчик, профессор Г.Н. Никифорова, профессор В.М. Свистушкин
ГОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова
Наружный отит представляет собой группу воспалительных заболеваний наружного уха (ушной раковины и наружного слухового прохода) различной этиологии. Актуальность проблемы профилактики и лечения больных с патологией наружного уха не вызывает сомнений. Достаточно широкая распространённость и значительный рост заболеваемости, упорное течение и высокая вероятность рецидивирования на фоне ряда предрасполагающих факторов обусловливают пристальное внимание оториноларингологов к различным аспектам данной патологии. Согласно результатам различных исследований частота наружных отитов составляет 17-30% от всех воспалительных заболеваний уха [9, 12, 13, 14, 15, 27]. В среднем каждый 10-й человек на протяжении жизни минимум один раз переносит данное заболевание, а 3–5% населения страдает хронической формой наружного отита [20, 22, 24].
В норме кожа наружного слухового прохода не является стерильной, на её поверхности обнаруживаются достаточно разнообразные микроорганизмы. При исследовании микрофлоры наружного слухового прохода у здоровых взрослых и детей было выделено более 300 различных видов бактерий и около 20 видов грибов. В основном это представители грамм-положительной аэробной флоры, в 2 - 11% при исследовании выявляются Pseudomonas aeruginosa и Staphilococcus aureus [25, 30]. Защитные механизмы - слабая кислая среда (pH 5-5,7) на поверхности кожи наружного слухового прохода, протекторные свойства ушной серы - препятствуют избыточному росту микрофлоры. Развитию воспалительного процесса в наружном ухе предшествует нарушение целостности кожного покрова, которое может быть вызвано многими причинами - травматическими повреждениями, длительное пребыванием во влажной среде, изменениями кожи на фоне нарушения обмена веществ, сахарного диабета, различных дерматитов, экзематозных процессов. Предрасполагают к возникновению наружного отита анатомические особенности строения - узкие наружные слуховые проходы, наличие экзостозов, а также ношение слухового аппарата, попадание воды в уши, недостаточность образования и изменение состава ушной серы, нарушение местного и общего иммунного статуса, лучевое воздействие [9, 14, 15].
Наиболее часто в практической отриноларингологии встречаются наружные отиты, вызываемые бактериальной флорой, по данным литературы воспалительные заболевания наружного уха в 60 - 98% имеют бактериальную природу [10, 15, 17, 28].
Микрообный пейзаж при наружном отите с течением времени претерпел изменения. Если ранее в 70 - 90% клинических случаев высевали Staphilococcus aureus, а Pseudomonas aeruginosa присутствовала в 10 - 20% наблюдений, то в последнее время роль синегнойной палочки при данном заболевании возросла в среднем до 78%, тогда как золотистый стафилококк встречаетсятолько в 9 - 27% случаев [10, 13, 15, 19]. По данным американского общества хирургии головы и шеи основным возбудителем острого наружного отита в этой стране в настоящее время также являются синегнойная палочка (20-60%) и золотистый стафилококк (10-70%) [28]. Реже при воспалительных заболеваниях наружного уха определяются и Staphylococcus epidermidis Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumonia, Enterococcae, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella pneumonia, Mycoplasma pneumonia, анаэробы и другие микроорганизмы. Кроме бактериальной флоры, существенную роль в развитии наружного отита играют патогенные грибы. В настоящее время выделяют до 150 видов возбудителей отомикоза. Наиболее распространенные из них – Aspergillus niger, Candida albicans. Реже встречаются Aspergillus fumigates, flavus, а также грибы рода Penicillium. В последнее время, по данным ряда авторов, роль грибковой флоры в развитии наружного отита значительно возросла. В настоящее время удельный вес отомикозов от общего числа отитов составляет 18% у взрослых и 26% у детей. В ряде случаев в роли этиотропного фактора выступают бактериальные или бактериально-грибковые ассоциации [4, 8, 10, 17, 19, 24, 28].
Одним из актуальных вопросов в лечении острого диффузного наружного отита является целесообразность назначения системной антибиотикотерапии. Согласно данным Великобритании и США системная антибактериальная терапия больным диффузным наружним отитом назначается в 20-40% случаев, часто в комплексе с местными антибактериальными препаратами. При этом в большинстве случаев, назначаемые антибактериальные препараты неэффективны в отношении Pseudomonas aeruginosa и Staphilococcus aureus - наиболее частых возбудителей наружного отита [25, 29]. Бесконтрольное и неадекватное назначение системных антибиотиков опасно в связи с возможным развитием нежелательных реакций и приводит к росту и распространению резистентных штаммов микрофлоры. Прежде всего, нецелесообразность назначения системной антибактериальной терапии в случае неосложненного наружного отита определяется высокой эффективностью местного лечения. По данным литературы не выявлено статистически достоверной разницы в результатах лечения между двумя группами пациентов, в одной из которых применялось местное лечение в сочетании с ситемной антибактериальной терапией, в другой пациенты получали местные препараты и плацебо [31]. Согласно национальному американскому руководству (clinical practice guideline: Acute otits externa) по лечению острого наружного отита системная антибиотикотерапия назначается пациентам с сахарным диабетом, иммунодефицитными состояниями, предшествующей лучевой терапией, а также при распространении воспаления за пределы наружного уха [28]. Согласно данным литературы, после радиационного воздействия не отмечается изменения вида микрофлоры [23]. Воспалительные изменения в наружном ухе в этом случае связаны с повреждением эпителия, кожных желез, что приводит к снижению выработки серы и язвенно-некротическим процессам. Больным с постлучевыми наружными отитами также целесообразно проведение системной антибиотикотерапии. При наличии сахарного диабета или состояния иммуносупрессии может произойти распространение воспаления на окружающие наружное ухо структуры - основание черепа, височно-нижнечелюстной сустав, ткани околоушной слюнной железы, интракраниально - с развитием злокачественного (некротизирующего) наружного отита. При прогрессировании процесса может наблюдатся парез лицевого, языкоглоточного, добавочного нервов. Отоскопически определяется грануляционная ткань на границе хрящевой и костной стенок наружного слухового прохода. Для подтверждения диагноза проводится компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия заинтересованных патологическим процессом анатомических областей. При бактериологическом исследовании чаще всего определяется Pseudomonas aeruginosa. Лечение данного заболевания заключается в длительном (не менее 6 недель) курсе системной антибиотикотерапии, включая препараты, обладающие антисинегнойной и антистафилококковой активностью. Хирургическое лечение носит паллиативный характер и заключается в удалении грануляционной ткани, дренировании абсцессов, иссечении хрящевых и костных секвестров.
Общепринятыми принципами лечения больных бактериальными диффузными наружными отитами являются исключение предрасполагающих факторов, адекватное обезболивание, регулярный туалет наружного слухового прохода, местная терапия. Преимуществами местной терапии наружных отитов являются непосредственное воздействие и создание оптимальной концентрации препарата в очаге воспаления, практическое отсутствие системного действия за счет низкой абсорбции лекарственного средства, меньший риск селекции резистентных штаммов микрофлоры. Резистентность микроорганизмов, возможное наличие грибковой флоры требует проведения микробиологического исследования с последующим подбором терапии соответственно спектру инфекционных агенов и их чувствительности.
Одним из важных аспектов в лечении наружного диффузного отита является адекватное обезболивание, так как при данной патологии имеется выраженный болевой синдром. С этой целью ряд авторов рекомендует применять нестероидные противовоспалительные средства, которые значительно облегчают состояние пациентов в сравнении с плацебо [28]. В отечественной практике при лечении заболеваний наружного уха широкое распространение получили физиотерапевтические методы, такие как воздействие низкочастотного магнитного поля, низкоэнергетического лазерного излучения, ультрафиолетового лазерного излучения, фоноэлектрофореза лекарственных веществ [2, 11, 16, 18].
Центральное место в лечении наружного отита занимают топические препараты. Учитывая спектр основных возбудителей острого диффузного наружного отита, применяемые лекарственные средства должны быть эффективны в отношении золотистого стафилококка и синегнойной палочки. При данной патологии в нашей стране применяют различные антисептики (мирамистин, йодинол) и антимикробные препараты (фторхинолоны, аминогликозиды, противогрибковые средства). Используются как монопрепараты, так и комбинированные - сочетания различных антибактериальных и противогрибковых средств, с добавлением глюкокортикостероидов и местных анестетиков.
За рубежом помимо вышеперечисленных лекарственных препаратов для местного лечения наружных отитов применяют 2% раствор уксусной кислоты, а также раствор ацетата алюминия. Известно, что наиболее благоприятный pH среды для развития Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa находится в диапазоне от 6,5 до 7,3; данные вещества, создавая кислую среду, препятствуют росту микроорганизмов, в том числе грибов. Слабый раствор уксусной кислоты или ацетата алюминия может также использоваться для профилактики наружного отита, например, у пловцов или при ношении слухового аппарата [26].
Эффективность проводимой терапии оценивается в сроки 48 - 72 часов. В большинстве клинических исследований показано, что значительный регресс болевого синдрома у больных наружными отитами наступает уже через сутки, а через 7 - 10 дней наступает выздоровление. Неэффективость терапии может быть обусловлена недостаточным попаданием лекарственного средства в наружный слуховой проход вследствие его отека, при этом необходимо использовать турунды, пропитанные препаратом. Персистирование симптомов требует уточнения диагноза, исключения атопического, контактного дерматита, проявлений псориаза или экземы.
Проведенный мета-анализ сравнительных исследований различных топических препаратов для лечения наружного острого отита не выявил статистически достоверной разницы в эффективности лечения при сравнении антисептических и антибактериальных препаратов, фторхинолонов и аминогликозидов, комбинации ГКС с антибиотиком и ГКС в качестве монотерапии. Вне зависимости от действующего вещества при проведении местного лечения у 65%-95% пациентов излечивание наступало на 7-10 сутки от начала заболевания [28].
Помимо действующего вещества большую роль играет форма выпуска лекарственного средства. Препараты, применяемые для местного лечения наружного отита существуют в форме мазей, кремов, ушных капель. Наиболее универсальной и распространенной формой выпуска являются ушные капли. Это объясняется удобством применения (возможностью самостоятельного использования), проникновением лекарственного вещества в глубокие отделы наружного слухового прохода даже при выраженном отеке, что обуславливает его высокую лечебную эффективность.
Применение данного препарата при наружном диффузном отите несколько ограничено при выраженном отеке наружного слухового прохода, в связи с невозможностью оценить сохранность барабанной перепонки. При наличии перфрации барабанной перепонки использование ушных капель, содержащих аминогликозиды не рекомендовано из-за риска развития ототоксического эффекта.
Как распознать симптомы и вовремя обратиться к врачу?
Меня зовут Ольга, и я мама двух замечательных деток. К сожалению, в нашей семье заболевание под названием отит случается довольно часто. О причинах я расскажу вам в этой статье. Также поделюсь тем, какие симптомы обычно сопровождают средний отит и гнойный отит. И расскажу, как мы лечимся.
Острый отит уже был у моей старшей дочери несколько раз. Зимой, осенью, весной, в начале лета… В первую очередь, как объяснили мне лор и аллерголог, причина кроется в особом строении носоглотки дочки и особенностях слизистой. Затяжной насморк может быстро привести к отиту при некоторых обстоятельствах. Поэтому, при виде сопель у дочки, у меня неизменно портится настроение. Чуть-чуть вижу, что ее настроение скатывается к нервному, пропадает аппетит, начинаются капризы без повода, сразу настораживаюсь. Все это может быть не банальным плохим поведением, а первыми симптомами отита.
Кроме того, расстройство стула — тоже симптоматика отита, особенно на фоне перенесенного респираторно-вирусного заболевания.
Вот, что говорят врачи: отит — это воспаление тканей среднего уха. Есть еще наружное — сама ушная раковина и внутреннее (находится в височной области, напоминает по форме улитку). И у деток эта болезнь возникает гораздо чаще, чем у взрослых. У грудничков в среднем ухе вместо гладкой слизистой ткани пока рыхлая соединительная. Она становится удобной средой для размножения бактерий.
Кроме того, важно и строение евстахиевой трубы. Она соединяет ухо с носиком и ее основная функция — вентиляция, которая происходит при каждом глотании. Нарушенная вентиляция приводит к размножению микроорганизмов. Евстахиева труба узкая и короткая, заброс слизи в нее при насморке происходит в том случае, если ребеночек неправильно сморкается, или родители неправильно промывают ему носик. Только в этом случае есть вероятность развития воспаления в ушке.
Обратите внимание! Если у вашего ребенка насморк, нельзя чистить ему нос в положении лежа. Нужно делать промывание, так как скопление слизи в носу как раз может привести к ее попаданию в ухо, то есть к развитию отита. Носик малышу чистить нужно правильно, так же как и кормить его — под углом в 45 градусов. Тогда не будет риска отита.
Отдельная тема — груднички. Одной из причин развития отита у деток — это срыгивание в положении лежа, когда молоко затекает в полость ушка. Поэтому важно после кормления носить ребеночка вертикально (столбиком), пока он не срыгнет.
Если у грудничка заложен нос, будьте внимательнее при ухудшении его настроения. Громким плачем ребенок показывает, что у него болит ухо. Нужно вовремя показаться врачу. Особенно, если ребенок плачет во время еды при сосании. Но стоит только перевернуть его на другой бок, как плач прекращается. Это один из косвенных симптомов отита! Когда кроха сосет грудь, усиливается давление на барабанные перепонки. В воспаленном ушке это вызывает боль. Он начинает плакать. Но достаточно перевернуть малыша на другую сторону (больным ушком вниз), как он успокаивается. Воздух давит не так сильно, и неприятные ощущения проходят.
Моя дочка уже сама говорит, что у нее болят ушки. Какие еще есть симптомы отита? Проверьте реакцию на прикосновение. Слегка надавите на козелок (хрящ, расположенный при входе в ушную полость). А потом отпустите. При отите это действие, как правило, болезненно.
Если вы заметили, что из уха ребенка выходит желтая, зеленая, прозрачная жидкость (иногда с кровью) — немедленно отправляйтесь к врачу! Это воспаление! И это очень опасно.
Ни в коем случае не грейте уши при отите. И вообще, не занимайтесь самолечением! Запущенный отит может привести к серьезным последствиям, в том числе и потере слуха! Лечение гнойного и негнойного отитов совершенно разное, и назначить его может только врач.
Скорее всего, врач кроме лечения назначит и противоаллергенную диету. А это значит, что нужно исключить все фрукты, выпечку и сладости. Все эти продукты негативно воздействуют на состояние слизистой. Однажды отит у нас случился после того, как моя дочка на фоне насморка съела несколько кусков сладкого пирога за один раз.
Помните, что отит — это не только боль в ухе. Отит может являться причиной такого страшного заболевания как менингит. Поэтому так важно своевременно обращаться к специалисту и проводить лечение.
Во время отита у ребенка наш врач рекомендовала постельный режим, любая активность может негативно сказаться на общем состоянии.
Бактериальная интоксикация во время отита может быть причиной болей в животе, плохого аппетита, диареи и других диспепсических явлений, то есть детям необходимо соблюдать питьевой режим для выведения токсинов. А так же диету с исключением сладостей и мучных продуктов, так как они являются хорошей питательной средой для микробов. Для грудничков частое прикладывание к груди является одним из методов лечения отита.
Если доктор назначает антибактериальное лечение при отите, значит оно необходимо, важно строго соблюдать рекомендации врача.
Для облегчения боли сейчас есть современные капли на основе лидокаина, они действуют достаточно быстро, так что не нужно переживать, что ребеночек будет страдать от неприятных ощущений.
Врач так же может назначить дополнительную терапию в виде компресса или физиопрецедур.
Следует помнить, что эта болезнь может начаться внезапно, основные ее симптомы — это острая боль в ухе, повышение температуры тела, крик, особенно в ночное время. Как проверить, является ли причиной болезни отит, описано выше. Но это не отменяет визита к ЛОРу.
Общие рекомендации по профилактике отита
Детям постарше ни в коем случае нельзя надевать наушники во время насморка, так как они могут спровоцировать развитие воспаления внутреннего уха за счет перепада давления в полости носа и при закрытых ушах.
Учите детей сморкаться правильно — только из одной ноздри, по очереди. Нельзя втягивать в нос обратно слизь, которая образуется при насморке.
При насморке лучше лишний раз не чистить и не мыть ушки ребенку, иначе оставшаяся вода в полости уха может стать оптимальной средой для размножения бактерий и вызвать воспаление.
В принципе чистить уши детям стоит не чаще одного раза в неделю. Ушная сера служит препятствием для попадания в полость уха микробов и различных микрочастиц. Она должна успеть образоваться до следующей чистки.
Необходимо быть внимательными к деткам, которые могут засунуть в ушко или в нос мелкие детали от игрушек, это так же может привести к отиту.
Частые ОРВИ приводят к снижению иммунитета, а у малышей изнутри ушко не так хорошо кровоснабжается, то есть и местной защиты может быть недостаточно для отражения вирусной или бактериальной атаки при очередном заболевании. Это может являться причиной хронического отита. Важно помнить о профилактике вирусных заболеваний, которые сопровождаются насморком. И регулярно по назначению педиатра пользоваться гелем Виферон.
Гель Виферон защищает от вирусов:
- в комплексной терапии ОРВИ, в том числе гриппа, частых и длительных ОРВИ, в том числе осложненных бактериальной инфекцией
- профилактика ОРВИ, включая грипп
- в комплексной терапии рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеобронхита
- профилактика рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеобронхита
- в комплексной терапии острой и обострений хронической рецидивирующей герпетической инфекции кожи и слизистых, в том числе урогенитальной формы герпетической инфекции
- в комплексной терапии герпетического цервицита
На правах рекламы. Лицензия на осуществление деятельности по производству лекарственных средств № 00026-ЛС от 2 июля 2014 года. Перед применением каких-либо лекарств ознакомьтесь с инструкцией
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ СО СПЕЦИАЛИСТОМ
К проблеме острого среднего отита (ОСО) неоднократно обращались многие авторы. Казалось бы, банальное заболевание, про которое все давно ясно.
К проблеме острого среднего отита (ОСО) неоднократно обращались многие авторы. Казалось бы, банальное заболевание, про которое все давно ясно. Но в повседневной практической деятельности мы столкнулись с неправильной тактикой лечения ОСО, нерациональной антибиотикотерапией, незнанием врачами особенностей течения данного заболевания у той или иной группы пациентов. Все эти причины, особенно у детей, могут привести к возникновению грозных осложнений, ведущих к госпитализации, а иногда и к хирургическому вмешательству. Также несоблюдение рекомендаций по диагностике и лечению ОСО ведет к развитию стойкой перфорации барабанной перепонки, которая несомненно требует операции. В других случаях перестраховка врачей приводит к необоснованной госпитализации некоторых пациентов, а также излишнему назначению лекарственных препаратов— полипрогмазии, в связи с чем особенно актуально еще раз обсудить необоснованную антибиотикотерапию.
Эпидемиология
ОСО одно из самых распространенных заболеваний детского возраста. К трехлетнему возрасту его переносят 71% детей; 65–95% детей переносят хотя бы один эпизод за первые 7 лет жизни. ОСО у детей в первые 6 месяцев жизни, однократно или несколько раз, указывает на вероятность развития рецидивирующих средних отитов. По данным HMO (Health Maintenance Organization) у 48% детей отмечены однократные эпизоды острого перфоративного или неперфоративного среднего отита в первые 6 месяцев жизни или более 2 эпизодов за 12 месяцев жизни.
Факторами риска развития ОСО, ЗОСО и РОСО считаются курение родителей, рождение в осенне-зимний период (месяцы всплеска респираторных инфекций), наличие респираторной инфекции или конъюнктивита, посещение детских дошкольных учреждений. Низкий вес при рождении, недоношенность, семейный аллергоанамнез и социальный статус, возможно, также могут быть факторами риска, но пока их роль в развитии ОСО не доказана. Одним из наиболее важных факторов, способствующих снижению риска возникновения острого среднего отита у детей, является грудное вскармливание в течение первых трех месяцев жизни.
Патогенез
Как правило, развитие ОСО начинается с дисфункции слуховой трубы. Нарушение проходимости слуховой трубы может быть связано с ее механической обструкцией (отек слизистой оболочки, аденоиды, новообразования носоглотки) либо функциональным нарушением (вызванным неэффективностью механизма ее активного открытия). И тот и другой механизмы приводят к созданию отрицательного давления в барабанной полости и транссудации жидкости, которая изначально является стерильной, но после попадания бактериальной или иной флоры принимает воспалительный характер. Что в этом механизме патогенеза первично, а что вторично, ответить однозначно трудно.
Развитию ОСО, ЗОСО и РОСО у детей способствуют следующие факторы:
Микробиология
На основании результатов исследования содержимого барабанной полости, полученного при тимпанопункции, можно с достаточной уверенностью судить об истинных возбудителях ОСО. Основными возбудителями ОСО, ЗОСО и РОСО являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) — именно те микроорганизмы, различные штаммы которых заселяют носоглотку у большинства детей. Эти два микроорганизма суммарно составляют примерно 60% бактериальных возбудителей заболевания. Реже высеваются Moraxella catarrhalis (3–10%), Streptococcus pyogenes (2–10%), Staphylococcus aureus (1–5%). Около 20% посевов из барабанной полости оказываются стерильными. Считают, что до 10% ОСО могут быть вызваны вирусами. Определенную роль в этиологии ОСО может играть Mycoplasma pneumoniae, которая, в частности, способна вызывать буллезный геморрагический мирингит; Chlamydia trachomatis и Chlamydophilia pneumoniae. Микробиологическое исследование экссудата из наружного слухового прохода или мазков из носоглотки не дает таких достоверных сведений. Но все-таки нельзя исключать наличие атипичной флоры при ОСО, особенно у детей, что иногда делает обоснованным назначение современных макролидов.
Спектр возбудителей несколько меняется при ЗОСО и РОСО. В культурах жидкости, полученных из среднего уха больных РОСО, в 30–50% случаев не отмечается роста патогенных бактерий. Это позволяет предположить, что экссудат в полостях среднего уха и симптомы воспаления могут присутствовать даже после элиминации бактерий в результате успешного курса лечения антибиотиками. Именно в этих ситуациях ощущение заложенности уха остается основным и единственным симптомом, а тимпанограмма демонстрирует тип В.
Диагностика
Диагностика ОСО базируется на типичных жалобах и данных инструментального исследования. Основная жалоба— боль в ухе, которая сопровождается снижением слуха. Боль в ухе без снижения слуха может быть симптомом других заболеваний, и чаще всего это фурункул наружного слухового прохода, когда при надавливании на козелок возникает резкая болезненность. Однако у маленьких детей, особенно у грудных, болезненность может имитировать испуг и вследствие плач, поэтому пальпацию козелка необходимо проводить осторожно, теплыми руками. Для повышения достоверности этот тест лучше выполнять, когда ребенок спит.
Боль в ухе может возникнуть при артрите нижнечелюстного сустава, сопутствующими симптомами которого являются болезненность при открывании рта и жевании. Необходимо спросить пациента об этих жалобах при отсутствии характерной отоскопической картины ОСО (гиперемия, отек, сглаженность опознавательных знаков барабанной перепонки). Боль в ухе может возникнуть и при ангине. Поэтому необходимо проводить полный оториноларингологический осмотр.
При отоскопии определяется гиперемия и утолщение барабанной перепонки, ее выбухание и нарушение подвижности. При наличии отделяемого в наружном слуховом проходе осмотр с использованием оптики позволяет увидеть перфорацию, которая в этом случае чаще бывает щелевидной, нередко прикрытой отечной слизистой оболочкой (чаще при ЗОСО или РОСО). При стертой клинической картине и преобладании у ребенка неспецифических симптомов (раздражительность, диарея и др.) окончательный диагноз ставится на основании отоскопической картины. Однако осмотр барабанной перепонки, особенно у маленьких детей, весьма сложен, а верная интерпретация отоскопической картины требует большого профессионального опыта. Слуховой проход ребенка очень узок и изогнут, а барабанная перепонка расположена почти в горизонтальной плоскости, т.е. под очень острым углом к оси зрения. Малейшее неверное движение при удалении из наружного слухового прохода серы или слущенного эпидермиса вызывает крик ребенка, в результате чего барабанная перепонка немедленно краснеет, имитируя картину ОСО. Сама процедура туалета слухового прохода может вызвать тот же эффект. В связи с этим в сложных диагностических ситуациях отоскопия, окончательное уточнение диагноза и принятие решения о необходимости антибиотикотерапии должны быть обязанностью не педиатра, а опытного ЛОР-специалиста. В этом случае туалет слухового прохода, осмотр барабанной перепонки и, при необходимости, тимпанопункция у детей могут быть выполнены под наркозом. Тимпанометрия и аудиометрия имеют вторичное значение в диагностике ОСО, ЗОСО, РОСО, они используются преимущественно у взрослых.
У грудных и детей раннего возраста клиника ОСО чаще проявляется неспецифическими симптомами: больной ребенок постоянно кричит, крутит или качает головой, старается наклонить голову так, чтобы больное ухо было расположено ниже, утопить его в подушку.
Лечение
Лечение острого среднего отита может включать:
Существует еще целый ряд комбинированных препаратов в виде ушных капель, которые содержат антибиотики и кортикостероидные препараты: Анауран (полимиксин В + неомицин + лидокаин), Софрадекс (фрамицетин + грамицидин + дексаметазон), и др. Все они потенциально ототоксичны и предназначены для лечения наружного отита при целой барабанной перепонке или в крайнем случае для лечения сопутствующего ОСО мирингита. При перфорации барабанной перепонки вводить их нельзя.
Анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, метамизол, парацетамол, трамадол, кетопрофен, ибупрофен, кеторолак и др.) назначают преимущественно в начальной стадии ОСО для снятия болевого синдрома и уменьшения воспалительной реакции.
Антигистаминные препараты (чаще Н1-блокаторы первого поколения) используют обычно для купирования аллергического компонента и сопутствующих явлений ринита, для уменьшения отека слизистой оболочки слуховой трубы, особенно у детей с атопией и диатезом.
Комбинированные препараты, содержащие Н1-блокаторы и деконгестанты (псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и др.), противопоказаны детям ввиду повышенного развития побочных эффектов. Эти препараты мало применяются в лечении ОСО, так как ряд контролируемых исследований не подтвердил их эффективного воздействия на течение болезни. При использовании таких комбинированных препаратов отмечается незначительное ускорение заживления перфорации при ЗОСО и РОСО.
Топические деконгестанты (ксилометазолин, оксиметазолин, нафазолин и др.) обычно являются необходимой частью лечения ОСО, ЗОСО и РОСО, так как один из основных моментов патогенеза этих заболеваний— дисфункция слуховой трубы — развивается на фоне затрудненного носового дыхания. Следует помнить, что эти препараты назначаются кратковременными курсами длительностью не более 5–7 дней. Оториноларинголог может производить анемизацию устья слуховой трубы, проводя в носоглотку ватные аппликаторы, смоченные раствором деконгестантов, или вводить лекарственные препараты непосредственно в слуховую трубу через ушной катетер.
Местное применение противовоспалительных мазей не целесообразно из-за необходимости каждодневного наблюдения пациента для тщательного туалета уха.
Антимикробная терапия
Одним из основных и обсуждаемых методов лечения ОСО, РОСО и ЗОСО остается антимикробная терапия, причем первоначальный выбор антибиотика, как правило, бывает эмпирическим, что можно отнести к недостаткам антибиотикотерапии. Кроме того, недостатком системной антибиотикотерапии является возможность развития известных нежелательных явлений. Назначать антибиотики следует после периода выжидания в течение двух-трех дней, при отсутствии серьезных системных симптомов (рвота, нарастающая головная боль). Хотя не все формы ОСО требуют назначения антибиотиков, но лечение антибиотиками снижает риск развития мастоидита и других осложнений. В связи с этим считается обязательным назначение антибиотиков во всех случаях ОСО у детей младше двух лет, а также пациентам с иммунодефицитными состояниями. Назначение антибиотиков необходимо при ЗОСО и РОСО. Эмпирический выбор антибиотика должен учитывать спектр типичных возбудителей ОСО, ЗОСО, РОСО, каковыми являются пневмококк, гемофильная палочка, а в некоторых регионах еще и моракселла. Оптимальным может быть выбор с учетом данных о региональной чувствительности предполагаемых возбудителей к антибиотикам, но в России эти данные не всегда достоверны и доступны лишь в отдельных регионах.
С учетом типичных возбудителей и российских данных об антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при ОСО является амоксициллин. Адекватная доза для детей— 80–90 мг/кг/сут, для взрослых— 3–3,5 г/сут, разделенная на три приема, независимо от еды. При отсутствии достаточного клинического эффекта по прошествии трех дней следует сменить амоксициллин на антибиотик, активный против бета-лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки и моракселлы: либо Аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота), либо цефалоспорины (цефуроксим, внутрь). Если предпочтительным является внутримышечный путь введения, возможно назначение Роцефина (цефтриаксон, 1 раз в сутки в течение трех дней [14]) или ампициллина/сульбактама (150 мг/кг/сут в 3–4 введения, у взрослых— 1,5–3,0 г/сут).
При ЗОСО и РОСО лечение лучше начинать с перорального приема Аугментина, причем общая доза амоксициллина в этом случае также должна составлять 40 мг/кг/сут для детей и до 3–3,5 г/сут для взрослых. Маленьким детям препарат назначают в виде суспензии.
Макролиды в лечении ОСО не получили широкого распространения из-за их низкой активности в отношении пенициллинрезистентных пневмококков и гемофильной палочки. Макролиды рассматриваются как препараты второго ряда, в основном их назначают при аллергии к бета-лактамным антибиотикам.
Сроки антибактериальной терапии и причины ее неэффективности. Рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование продемонстрировало, что пятидневный курс антибиотикотерапии достаточно эффективен при неосложненном ОСО, т.к. он улучшает комплаентность и снижает стоимость лечения. Более длительные курсы терапии показаны детям младше 2 лет, детям с отореей и сопутствующими заболеваниями. Сроки антибиотикотерапии при ЗОСО и РОСО определяются индивидуально, обычно они более длительные (при пероральном приеме— не менее 14 дней).
Причинами неэффективности антибиотикотерапии при ОСО, ЗОСО и РОСО могут быть следующие факторы:
Миринготомия. Миринготомия (разрез барабанной перепонки парацентезной иглой) необходима у больных с сохраняющимся болевым синдромом, симптомами интоксикации, высокой температурой. Эвакуация отделяемого из среднего уха эффективно прерывает патогенетический цикл неперфоративного острого и затянувшегося среднего отита и сопровождается отчетливым клиническим улучшением. Тимпанопункция и миринготомия позволяют получить содержимое барабанной полости, исследовать его микрофлору на чувствительность к антибиотикам и решить вопрос о необходимости продолжения антибактериальной терапии. Если рост микрофлоры не получен, нужды в дальнейшем лечении антибиотиками нет. Миринготомия в раннем периоде позволяет не только быстро эвакуировать содержимое барабанной полости, эффективно прервав патогенетический процесс. Дополнив миринготомию шунтированием барабанной полости, мы обеспечиваем постоянный отток отделяемого из полостей среднего уха и создаем возможность доставлять лекарственные препараты (антибиотики, деконгестанты, кортикостероиды) местно, непосредственно к очагу воспаления, в неизмеримо меньшей концентрации. Чаще всего это приходится делать при ЗОСО и неперфоративном РОСО. Шунтирование также позволяет избежать системного применения антибиотиков и нежелательных явлений, связанных с ними. Чем раньше произведено шунтирование барабанной полости при ЗОСО или РОСО, тем менее выраженные фиброзные изменения формируются в среднем ухе, соответственно уменьшая вероятность развития стойкого снижения слуха. Необходимо наблюдать больного после миринготомии в течение 3–4 недель. Это позволяет убедиться в отсутствии рецидива болезни и удостовериться в излечении больного.
Диагностика и лечение ОСО, ЗОСО, РОСО, особенно в детском возрасте, является сложной и ответственной задачей. Правильное планирование лечения, комбинирование топических препаратов и рациональное использование антибиотикотерапии и при необходимости миринготомия, дополненная шунтированием, предотвращают формирование антибиотикорезистентности микроорганизмов и тугоухости. Развитие ЗОСО и РОСО может быть предотвращено путем правильного подбора соответствующего антибиотика и использования коротких схем лечения. Выбирая антимикробный препарат, следует учитывать его клиническую эффективность в соответствии с критериями доказательной медицины, а также потенциальный риск нежелательных явлений и комплаентность больного.
Буллезный мирингит. В рамках рассмотрения современных правил лечения острого среднего отита необходимо коснуться диагностики и лечения такого заболевания, как буллезный мирингит. Часто он протекает под маской острого среднего отита, однако осложнения его могут быть тяжелыми и необратимыми (например, сенсоневральная глухота).
Буллезный мирингит (БМ) это острое болезненное состояние уха, характеризующееся образованием булл на барабанной перепонке и глубоко в наружном слуховом проходе. Это состояние может быть обусловлено различными этиологическими факторами и встречаться с различной частотой.
Ранее предполагалась гриппозная этиология данного заболевания на основании исследований Yoshie в 1955 году. К настоящему времени в большом количестве опубликованных работ приводятся следующие выделенные возбудители:
Несмотря на описание этого состояния Lowenberg более 100 лет назад (1898), это состояние не изучено в достаточной степени. Однако в описании симптомов многие авторы сходятся в том, что заболевание имеет острое начало, может развиваться в любом возрасте. Симптомами буллезного мирингита может быть пульсирующая оталгия, обычно односторонняя, формирование булл на барабанной перепонке. Характерен выраженный болевой синдром, пациенты не могут спать. Болеутоляющие средства при оталгии помогают плохо. Буллезный мирингит часто сочетается с острым респираторным вирусным заболеванием. Крайне редко встречаются случаи рецидивирующего БМ, обострения возникают периодически с интервалом несколько недель. Отоскопически выявляются пузырьки (буллы), заполненные кровью, серозным или серозно-геморагическим отделяемым, на барабанной перепонке или коже глубоких отделов наружного слухового прохода. Причем по размеру булл, который хорошо можно определить при отомикроскопии, можно предположить о виде вируса, который вызвал буллезный мирингит. Мелкие буллы чаще характерны для герпетического поражения, а крупные буллы для гриппа и парагриппа. Если пузырьки повреждены до осмотра, возможно наличие серозно-геморрагического отделяемого из уха, при этом видны спавшиеся пузырьки. Выделения из уха, как правило, кратковременные. Перфорации барабанной перепонки не определяются. Часто определяют кондуктивную тугоухость при проведении тональной пороговой аудиометрии, однако чаще, чем ожидалось, выявляют смешанную и сенсоневральную тугоухость. Обычно при смешанной тугоухости среднее повышение порогов по воздуху составляет 30 дБ. Парез лицевого нерва не является патогномоничным симптомом. Механизм сенсоневральной тугоухости, как наиболее грозного осложнения буллезного мирингита, заключается в повышении проницаемости мембраны окна преддверия для бактериальных токсинов, также возможны внутриулитковые кровоизлияния за счет прямого действия вируса и нейротропного действия вируса. Лечение БМ заключается в интенсивном обезболивании (применяют нестероидные противовоспалительные препараты, такие как парацетамол, кеторолак и другие). Хороший эффект достигается смазыванием булл на барабанной перепонке противовирусными препаратами (Зовиракс, Ацикловир) под микроскопом. Оталгия быстро нивелируется. Смазывание необходимо проводить осторожно, лучше использовать для этого микроскоп. На следующий день стоит тщательно промыть ухо от остатков крема и при необходимости повторить смазывание. Но уже на следующий день после смазывания можно получить положительную динамику при отомикроскопии. Таких пациентов необходимо тщательно наблюдать, как можно раньше проводить аудиологическое обследование для выявлении сенсоневральной тугоухости или компонента. При длительных выделениях из уха назначают антибиотики широкого спектра действия на 5 дней.
При появлении симптомов сенсоневральной тугоухости: однократное внутривенное капельное введение Гемодеза (400 мл). Назначают преднизолон в дозе 1 мг на кг массы тела внутривенно в 1-й день с последующим постепенным уменьшением дозы и отменой на 7 день. Преднизолон перорально назначают в дозе 1 мг на кг массы тела в сутки ежедневно в течение 4 дней, с последующим постепенным уменьшением дозы и отменой на 8–10 день.
С. Я. Косяков, доктор медицинских наук, профессор
И. Б. Анготоева, кандидат медицинских наук
Читайте также:
