Герпетические увеиты и кератоувеиты

(герпетический кератоконъюнктивит)

, MD, FACS, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Last full review/revision August 2018 by Melvin I. Roat, MD, FACS

Вирус простого герпеса обычно поражает поверхность роговицы, но иногда в этот процесс вовлекается и строма (глубокие слои роговицы). Вероятно, вовлечение стромы – это иммунологический ответ на вирус.

Как и при всех поражениях вирусом простого герпеса, за первичным инфицированием следует латентная фаза, во время которой вирус поражает нервные корешки. Латентный вирус может реактивироваться, приводя к рецидиву симптомов.

Клинические проявления

Первичное инфицирование, как правило, представляет собой неспецифический самоизлечивающийся конъюнктивит, часто возникающий в раннем детстве и обычно протекающий без вовлечения роговицы. При вовлечении роговицы ранними симптомами являются слезотечение, светобоязнь и гиперемия конъюнктивы. После этого в некоторых случаях развивается везикулярный блефарит (пузырьки на веках), сопровождающийся усугублением симптомов и затуманиванием зрения; пузырьки лопаются и изъязвляются, затем разрешаются в течение недели, не оставляя рубцов.

Рецидивы, как правило, носят форму эпителиального кератита (также называемого древовидным кератитом) и проявляются такими симптомами, как слезотечение, чувство инородного тела и образование ветвистого дефекта роговицы (древовидного или змеевидного) с характерными пузыревидными участками, окрашиваемыми флуоресцеином. Многочисленные рецидивы могут приводить к гипостезии или анестезии роговицы, изъязвлению, постоянному рубцеванию и снижению зрения.

У большинства пациентов с дисковидным кератитом, при котором вовлекается в первую очередь роговичный эндотелий, имеется эпителиальный кератит в анамнезе. Дисковидный кератит представляет собой глубокий, дискообразный, локальный участок вторичного отека роговицы с помутнением, который сопровождается передним увеитом. Эта форма заболевания может приводить к возникновению боли и обратимой потере зрения.

Стромальный кератит приводит к некрозу стромы, выраженному болевому синдрому, фотофобии, ощущению инородного тела и необратимую ухудшению зрения.

Диагностика

Обследование с помощью щелевой лампы

Осмотр пациента на щелевой лампе является обязательным. В большинстве случаев для постановки диагноза достаточно обнаружения характерного древовидного дефекта роговицы при осмотре за щелевой лампой. Подтвердить диагноз в спорных случаях можно с помощью посева культуры вируса.

Лечение

Местно ганцикловир или трифлуридин (в РФ не зарегистрирован)

Перорально или внутривенно ацикловир или валацикловир

При стромальном кератите и увеите к антибактериальным средствам рекомендуется добавлять местные кортикостероиды

Чаще всего лечением пациентов с кератитом занимается офтальмолог. Если в процесс вовлекается строма или сосудистая оболочка, обращение к офтальмологу является обязательным.

Обычно эффективным является местное лечение (например, ганцикловир 0,15% в форме геля применяется каждые 3 ч после пробуждения [5 раз/день] или капли 1%-ного трифлуридина каждые 2 ч после пробуждения [9 раз/день]). В качестве альтернативы можно назначить ацикловир по 400 мг перорально 5 раз/день (или 3 раза/день при рецидивирующем герпетическом кератите) или валацикловир по 1000 мг перорально 2 раза/день. Лечение больных со сниженным иммунитетом обычно включает внутривенное введение антивирусных средств (например, ацикловир по 5 мг/кг внутривенно каждые 8 ч в течение 7 дней). Если эпителий, окружающий древовидный дефект, прикреплен неплотно и отечен, ускорить заживление может его удаление аппликатором с ватным наконечником перед началом медикаментозной терапии.

При эпителиальном кератите противопоказаны местные глюкокортикоиды, но они могут быть эффективны при использовании их в сочетании с противовирусными средствами на более поздней стадии заболевания при присоединении стромального (дисковидного) кератита или увеита. В таких случаях рекомендуются инстилляции преднизолона 1% каждые 2 часа на первом этапе, с последующим увеличением интервала между инстилляциями до 4–8 ч. Для лечения сопутствующей фотофобии назначаются инстилляции атропина 1%-ного или скополамина 0,25%-ного 3 раза в сутки.

Основные положения

Герпетический кератит обычно является рецидивом простого герпеса, проявившегося при первичном инфицировании неспецифичным самоизлечивающимся конъюнктивитом.

Характерным признаком является разветвленное древовидное или змеевидное поражение роговицы (что указывает на древовидный кератит) или дискообразный локализованный отек и помутнение роговицы с передним увеитом (что указывает на дисковидный кератит).

Герпетический кератит диагностируется при нахождении древовидной язвы роговицы или по результатам посева вирусной культуры.

Лечение включает антивирусные средства, зачастую топические ганцикловир или трифлуридин, или пероральные ацикловир или валацикловир.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Актипол, парааминобензойная кислота, полиоксидоний, иммуномодулятор

По данным литературы, каждый год в мире регистрируется до 10 млн больных офтальмогерпесом. Герпетические увеиты, в том числе кератоувеиты, выявляют от 4,8 до 12% в структуре эндогенных увеитов [1, 2, 3]. Частые осложнения и рецидивирующий характер герпетических заболеваний глаз, недостаточная эффективность с устойчивостью к адекватной этиотропной терапии определяют актуальность совершенствования лечения.

На современном этапе используется качественно новый подход к терапии герпесвирусных заболеваний глаз, протекающих на фоне роста иммунодефицитных состояний, включающий иммуностимулирующие препараты [4, 5, 6, 7, 8, 9 и др.].

Нами изучена эффективность включения современных иммуномодуляторов в комплексную терапию герпетических кератоувеитов на примере парааминобензойной кислоты (ПАБК) и полиоксидония, а также метода локальной экспресс-аутоцитокинотерапии (ЛЭАЦКТ) с препаратами аутологичных мононуклеарных клеток периферической крови, активированных полуданом [10].

Материалы и методы

Комплексное клиническое и иммуно-микробиологическое обследование проведено у 97 пациентов (100 глаз) с герпетическими кератоувеитами (44 мужчин и 53 женщины) в возрасте от 22 до 72 лет (47 ± 4,6 лет). В 43% случаев имелись дефекты роговицы (от эрозии до глубокой язвы), у 29% пациентов выявлены клинические признаки присоединения бактериальной инфекции.

Составлены 3 основные (в зависимости от применяемой иммуномодулирующей терапии) и 1 контрольная группы. В первую основную группу вошли 24 больных (24 глаза), в комплексном лечении которых использован ПАБК 0,007%-ный раствор (Актипол) местно в пораженный глаз по 1 капле 4–6 раз в день, под конъюнктиву по 0,3 мл 1 раз в день или парабульбарно по 0,5 мл 1 раз в день, на курс 7–12 инъекций. Во вторую основную группу включено 25 пациентов (27 глаз), в лечении которых применен полиоксидоний (6 мг внутримышечно, на курс 5–10 инъекций в зависимости от возраста больного, длительности и тяжести заболевания по схеме 2 дня ежедневно, потом через день) в сочетании с ПАБК. В третью основную группу включили 25 больных (25 глаз), пролеченных с применением наружной ЛЭАЦКТ (1,5–2 мл смеси из 5 мл аутокрови и 200 Ед полудана, разведенного в 1–1,5 мл 0,5%-ного новокаина под конъюнктиву паралимбально, остальное в инстилляциях в пораженный глаз 4–6 раза в день; процедура повторялась 2–5 раз с интервалом в 3–5 дней). Контрольную группу составили 24 пациента (24 глаза) сходного возраста с аналогичной офтальмопатологией, получавшие весь комплекс традиционной терапии (противовирусные, нестероидные противовоспалительные средства, антибиотики и противогрибковые препараты при вторичной инфекции, кортикостероиды при выраженной экссудативной реакции при сохранном эпителии, мидриатики, противоаллергические препараты, стимуляторы эпителизации и метаболиты, слезозаменители, ферменты и т.д.). Срок наблюдения пациентов составил от 3–5 месяцев до 2 лет от начала заболевания. У всех больных с вялотекущей формой выявлена ЛОР-патология (хронический тонзиллит, хронический гайморит, фарингит).

При первом осмотре у всех пациентов брали мазки на микробиологическое исследование со слизистой носа, конъюнктивы, а также кровь из вены на иммунологические исследования. Посев материала со слизистых осуществлялся количественным (слизистая носа) и качественным (конъюнктива) методом. Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили общепринятыми методами.

В пробах крови изучали уровни иммуноглобулинов A, M, G, лизоцима, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) с концентрацией полиэтиленгликоля (ПЭГ) 3% (крупные комплексы), 4% (средние комплексы), 10% (мелкие комплексы). Фагоцитарная функция нейтрофилов изучалась с тест-культурами Staphylococcus aureus 209P и Escherichia coli АТСС – 25922 с участием опсонинов и без них через 30 (незавершенный фагоцитоз) и 120 (завершенный фагоцитоз) минут инкубации. Оценку фагоцитарной функции проводили по фагоцитарной активности нейтрофилов (ФА), фагоцитарному индексу (ФИ), индексу переваривания (ИП) и опсоническому индексу поглощения (ОИП).

При сравнительном анализе клинико-статистических показателей основных и контрольной групп мы получили следующие результаты (табл. 1). Применение в комплексном лечении герпетических кератоувеитов ПАБК (Актипол) позволяет уменьшить сроки стихания воспалительного процесса, ускоряет эпителизацию дефектов роговицы и резорбцию инфильтратов, улучшает функциональный исход заболевания, сокращает сроки пребывания больных в стационаре (1-я группа). Выявлены значительные преимущества использования в комплексной терапии Актипола в комбинации с полиоксидонием по сравнению с традиционной терапией (2-я группа). Применение в комплексном лечении герпетических кератоувеитов наружной ЛЭАЦКТ способствует достижению более значимых результатов лечения (3-я группа).

Анализ эффективности проводимого лечения по иммунологическим показателям в основных и контрольной группах (табл. 2) показал следующее.