Генитальный герпес и няк

Основные факты

Введение

ВПГ-2 передается почти исключительно половым путем и проявляется в генитальной или анальной области (генитальный герпес). Тем не менее ВПГ-1 через орально-генитальный контакт также может передаваться на область половых органов и вызывать генитальный герпес.

Инфицирование оральным и генитальным герпесом в основном проходит бессимптомно, но может сопровождаться легкими симптомами либо вызывать образование болезненных пузырьков или язв в инфицированной зоне.

Вирус простого герпеса первого типа (ВПГ-1)

ВПГ-1 — высококонтагиозная инфекция, широко распространенная эндемичная во всем мире. Большая часть заражений вирусом ВПГ-1 случается в детстве, затем инфекция сохраняется на протяжении жизни. В подавляющем большинстве случаев при инфицировании ВПГ-1 развивается оральный герпес (инфекция внутри или вокруг рта, которую иногда называют оролабиальным или орофациальным герпесом), но в некоторых случаях вирус вызывает и генитальный герпес (инфекция в генитальной или анальной области).

В 2012 году, согласно расчетам, число инфицированных вирусом ВПГ-1 составляло около 3,7 миллиарда человек в возрасте до 50 лет или 67% населения планеты. Распространенность инфекции, по расчетам, была наивысшей в Африке (87%) и самой низкой в странах Америки (40—50%).

Число инфицированных генитальной формой ВПГ-1 в 2012 году, согласно расчетам, составляло в мире 140 миллионов человек в возрасте от 15 до 49 лет, но ее распространенность существенно различалась в зависимости от региона.

Наибольшее число случаев инфицирования генитальной формой ВПГ-1, по оценкам, регистрируется в странах Америки, Европы и Западной части Тихого океана, где заражение ВПГ-1 по-прежнему происходит во взрослом возрасте. В других регионах, например в Африке, инфицирование ВПГ-1 в основном происходит в детстве, до начала половой жизни.

Оральная герпетическая инфекция, как правило, бессимптомна, и большинство инфицированных ВПГ-1 не знают о том, что заражены. Среди симптомов орального герпеса можно выделить болезненные пузырьки или открытые поражения (так называемые язвы) внутри или вокруг рта.

Генитальный герпес, вызванный ВПГ-1, может протекать бессимптомно или с легкими симптомами, которые остаются незамеченными. Если симптомы все же появляются, то генитальный герпес характеризуется наличием одного или более пузырьков или язв в генитальной области. После первоначального появления генитального герпеса могут возникать повторные симптомы, однако частота их появления при генитальном герпесе, вызванном ВПГ-1, как правило, невысока.

ВПГ-1 передается главным образом через оральный контакт и вызывает оральную герпетическую инфекцию вследствие контакта с вирусом ВПГ-1 в простудных пузырьках, слюне и на поверхностях во рту или вокруг рта. Однако вследствие орально-генитального контакта ВПГ-1 может также попасть на генитальную область и вызвать генитальный герпес.

ВПГ-1 может передаваться через поверхность ротовой полости или кожи, которая выглядит нормальной и на которой отсутствуют симптомы. Однако риск передачи наиболее высок при наличии активных поражений.

У лиц, уже инфицированных оральной формой герпеса, последующее заражение генитальной зоны ВПГ-1 маловероятно.

В редких случаях инфекция, вызванная ВПГ-1, может передаваться от матери с генитальной формой ВПГ-1 ребенку при родах.

У лиц со слабой иммунной системой, например у лиц, находящихся на поздней стадии заражения ВИЧ, ВПГ-1 может вызвать более тяжелые симптомы и более частые рецидивы. В редких случаях инфекция ВПГ-1 также может вызвать более тяжелые осложнения, например, энцефалит или кератит (глазная инфекция).

Развитие неонатального герпеса может происходить при контакте новорожденного с ВПГ в половых путях во время родов. Это заболевание является редким, составляя примерно 10 случаев на 100 000 деторождений в мире, однако оно может приводить к длительной неврологической инвалидизации или смерти. Риск развития неонатального герпеса особенно высок, если первичное инфицирование матери ВПГ происходит на поздних сроках беременности. У женщин, перенесших генитальный герпес до беременности, риск передачи ВПГ детям крайне низок.

Рецидивы симптомов орального герпеса могут вызывать дискомфорт и приводить к социальной стигматизации и появлению психологических расстройств. При генитальном герпесе эти факторы могут оказывать серьезное неблагоприятное воздействие на качество жизни и сексуальные отношения. Однако со временем большинство людей с одной из форм герпеса приспосабливаются к жизни с инфекцией.

Наиболее эффективными лекарственными средствами для лиц, инфицированных ВПГ, являются такие антивирусные средства, как ацикловир, фамцикловир и валацикловир. Они помогают снизить тяжесть и частоту появления симптомов, однако излечить инфекцию не могут.

ВПГ-1 наиболее контагиозен во время обострения орального герпеса с проявлением симптомов, однако может передаваться и в тех случаях, когда симптомы не ощущаются и не наблюдаются. Лицам с проявляющимися симптомами орального герпеса следует избегать орального контакта с другими людьми и совместного пользования предметами, которые были в контакте со слюной. Также им следует воздерживаться от оральных половых сношений, чтобы не допустить передачу герпеса на гениталии полового партнера. Лицам с симптомами генитального герпеса следует воздерживаться от половых сношений, пока у них наблюдаются какие-либо симптомы.

Лица, уже инфицированные ВПГ-1, не могут заразиться повторно, однако могут заразиться вирусом простого герпеса второго типа (ВПГ-2), поражающим генитальную область (см. ниже).

Систематическое и правильное пользование презервативами может помочь предупредить распространение генитального герпеса. Однако презервативы способны лишь снизить риск инфекции, поскольку заражение генитальным герпесом может произойти на тех участках, которые презервативом не защищены.

Беременным женщинам с симптомами генитального герпеса следует информировать об этом своих медработников. Предотвращение первичного инфицирования вирусом генитального герпеса особенно важно на поздних сроках беременности, поскольку именно в таких случаях существует максимальный риск развития неонатального герпеса.

Проводятся дополнительные исследования для разработки более эффективных методов профилактики заражения ВПГ, например вакцин. В настоящее время изучаются несколько вакцин-кандидатов против ВПГ.

Вирус простого герпеса второго типа (ВПГ-2)

Инфекция ВПГ-2, вызывающая генитальный герпес, широко распространена в мире и передается, главным образом, половым путем. ВПГ-2 — основная причина генитального герпеса, который также может быть вызван вирусом простого герпеса первого типа (ВПГ-1). Заражение ВПГ-2 сохраняется всю жизнь и не поддается лечению.

Генитальный герпес, вызванный ВПГ-2, является глобальной проблемой: согласно расчетам, в 2012 году примерно 417 миллионов человек в мире являлись носителями инфекциями. Распространенность инфекции, по оценкам, была наивысшей в Африке (31,5%), за которой следовала Америка (14,4%). Было также показано, что распространенность инфекции увеличивается с возрастом, хотя наибольшее число впервые инфицированных лиц составляют подростки.

Женщины инфицируются ВПГ-2 чаще, чем мужчины: в 2012 году носителями инфекции являлись примерно 267 миллионов женщин и 150 миллионов мужчин. Это объясняется тем, что половым путем ВПГ передается более эффективно от мужчины к женщине, чем от женщины к мужчине.

Генитальная герпетическая инфекция часто протекает бессимптомно или с легкими симптомами, которые остаются незамеченными. Большинство инфицированных не знают о наличии у них инфекции. Как правило, о ранее поставленном диагнозе генитального герпеса сообщают около 10—20% лиц, инфицированных ВПГ-2.

В тех случаях, когда симптомы все же проявляются, генитальный герпес характеризуется наличием одного или более пузырьков в области гениталий или анальной области, или открытыми поражениями (так называемыми язвами). Помимо язв в области гениталий симптомами первичного заражения генитальным герпесом часто являются озноб, ломота в теле и воспаление лимфатических узлов.

После первоначального приступа генитального герпеса, вызванного ВПГ-2, нередки повторные симптомы, однако они менее интенсивны, чем при первом приступе заболевания. Частота приступов со временем сокращается. Люди, инфицированные ВПГ-2, могут ощущать легкое покалывание или стреляющую боль в ногах, бедрах и ягодицах прежде, чем появятся генитальные язвы.

ВПГ-2 обычно передается при половых сношениях через контакт с поверхностями половых органов, через кожу, через пораженные участки или жидкости человека, инфицированного этим вирусом. ВПГ-2 может передаваться через кожу в генитальной или анальной областях, которые выглядят здоровыми, а также часто передается даже при отсутствии симптомов.

В редких случаях инфекция, вызванная ВПГ-2, может передаваться от матери младенцу при родах.

Доказано, что ВПГ-2 и ВИЧ влияют друг на друга. Инфекция ВПГ-2 увеличивает риск заражения ВИЧ-инфекцией приблизительно в три раза. Кроме того, лица, зараженные ВИЧ и ВПГ-2, с большей вероятностью передают ВИЧ другим. У лиц, инфицированных ВИЧ, ВПГ-2 является одной их наиболее частых инфекций и встречается у 60-90% лиц с ВИЧ-инфекцией.

Инфекция ВПГ-2 у лиц, живущих с ВИЧ (и других лиц с ослабленным иммунитетом), часто протекает в более тяжелой форме и с более частыми рецидивами. На поздней стадии ВИЧ ВПГ-2 может привести к таким более серьезным, хотя и редким осложнениям, как менингоэнцефалит, эзофагит, гепатит, пневмонит, некроз сетчатки или диссеминированная инфекция.

Неонатальный герпес — редкая, но в ряде случаях смертельная болезнь, которая может развиться, если новорожденный контактирует с ВПГ в родовых путях во время родов. Риск развития неонатального герпеса особенно высок, если первичное инфицирование матери ВПГ происходит на поздних сроках беременности. У женщин, перенесших генитальный герпес до беременности, риск передачи ВПГ детям крайне низок.

Рецидивы симптомов генитального герпеса могут вызывать боль и приводить к социальной стигматизации и появлению психологических расстройств. Эти факторы могут оказывать серьезное неблагоприятное воздействие на качество жизни и сексуальные отношения. Тем не менее со временем большинство инфицированных вирусом герпеса приспосабливаются к жизни с этой инфекцией.

Наиболее эффективными лекарственными средствами, для лиц, инфицированных ВПГ, являются такие антивирусные средства, как ацикловир, фамцикловир и валацикловир. Они помогают снизить тяжесть и частоту появления симптомов, однако инфекцию не излечивают.

Лицам с генитальной формой инфекции ВПГ следует воздерживаться от полового контакта в период проявления симптомов генитального герпеса. ВПГ-2 наиболее контагиозен во время появления язв, однако он также может передаваться в тех случаях, когда никакие симптомы не ощущаются или не наблюдаются.

Систематическое и правильное пользование презервативами может помочь предупредить распространение генитального герпеса. Однако презервативы обеспечивают лишь частичную защиту, поскольку ВПГ может находиться на участках, не защищенных презервативом. Мужское обрезание, сделанное под медицинским наблюдением, может обеспечить мужчинам пожизненную частичную защиту против ВПГ-2, а также ВИЧ и вируса папилломы человека (ВПЧ).

Беременные женщины с симптомами генитального герпеса должны информировать об этом своих медработников. Предупреждение новых случаев инфицирования вирусом генитального герпеса особенно важно на поздних сроках беременности, поскольку в этот период риск развития неонатального герпеса является максимальным.

Проводятся дополнительные исследования для выявления более эффективных методов профилактики заражения ВПГ, например, вакцинами или бактерицидами местного применения (препаратами для защиты от инфекций, передаваемых половым путем, которые могут применяться интравагинально или интраректально).

Реагирование ВОЗ на герпес (ВПГ-1 и ВПГ-2)

ВОЗ и партнеры прилагают усилия к ускорению исследований по разработке новых стратегий профилактики и борьбы с неонатальными и генитальными инфекциями, вызванными ВПГ-1 и ВПГ-2. Эти исследования включают разработку вакцин против ВПГ и бактерицидов местного применения. В настоящее время изучается ряд вакцин-кандидатов и бактерицидов.

– Максимально наивный вопрос: если герпеса никогда не было, что нужно про это знать, чтобы чувствовать себя спокойным?

– Если нет никаких проявлений, беспокоиться не следует. Единственный случай, когда нас волнует выделение вируса без клинических проявлений, – это во время беременности. Но даже при беременности мы проверяем наличие ДНК вирусов простого герпеса 1 и 2 типов не всегда: только в третьем триместре и при наличии определенных факторов риска. И вторая ситуация – обследование новорожденного, если мы не исключаем заражение вирусом герпеса во время родов.

– А герпесы…

– Если время от времени проявления герпеса – например, на губах – бывают, можно ли это прекратить насовсем?

– Когда мы говорим о повторяющихся обострениях (рецидивах) герпесвирусных инфекций, самая актуальная проблема – рецидивирующий генитальный герпес. У ряда людей, прежде всего у женщин, рецидивы генитального герпеса могут возникать ежемесячно, и провоцируются стрессовыми ситуациями, переохлаждением, авиаперелетами, сменой климата. У женщин отмечена четкая связь с менструальным циклом. Рецидивы могут протекать очень мучительно с высыпаниями, болями и зудом, сильно нарушая качество жизни вообще и сексуальной жизни в частности.

Первая: сверхраннее начало терапии. При частых рецидивах люди уже знают предвестники: небольшая припухлость губы, зуд, ухудшение настроения, раздражительность. Если в период предвестников сразу начать лечение одним из противогерпетических препаратов, это существенно облегчит течение обострения, высыпания исчезнут быстрее.

Вторая тактика: упреждающая терапия. Например, женщине предстоит то или иное косметологическое вмешательство в области лица, а она знает, что у нее лабиальный герпес. За 3-5 дней до процедуры необходимо начать прием противогерпетического препарата, и принимать в день операции и весь послеоперационный период. То же самое, если человек отправляется в горы кататься на лыжах, и знает, что почти наверняка возникнет лабиальный герпес, не надо дожидаться обострения заболевания, следует за несколько дней до поездки и все время пребывания на горнолыжном курорте принимать противогерпетические препараты.

– Так что же нужно делать?

– Единственная тактика, оправданная с точки зрения доказательной медицины, – это длительная, ежедневная супрессивная терапия одним из противогерпетических препаратов : ацикловиром, валацикловиром или фамацикловиром. Ежедневно и не менее года. Только эта схема у части пациентов решает проблему, то есть рецидивы исчезают или становятся значительно реже. Более того, мне лично известны несколько случаев, когда люди вынуждены ежедневно принимать препарат в течение 3 - 5 лет. И только такая терапия спасает от обострений заболевания. Однако это особые случаи, а обычно мы назначаем ежедневный прием на 12 месяцев в стандартной дозировке (например, валацикловир 500 мг один раз в сутки), повышая ее до 1000 мг в сутки в случае необходимости (при изначальной частоте рецидивов более 10 раз в год или при возникновении обострений заболевания на фоне лечения).

– Вы сказали, что генитальный герпес – актуальная медицинская проблема. Почему?

– Около 30% всех половых инфекций это именно генитальный герпес. Также известно, что в целом 10-20% населения страдают рецидивирующими герпетическими инфекциями. И в случае генитального герпеса это серьезная проблема. Тем более, у нас не принято говорить друг с другом о подобных вещах, поэтому часто женщина (а у женщин генитальный герпес встречается в два раза чаще мужчин) остается с этой проблемой один на один. Она никому не говорит, страдает от самих герпетических проявлений и от вызываемых болезнью последствий, испытывает неуверенность в межличностных отношениях, теряет уверенность в себе.

– Из-за того, что стыдятся обратиться за помощью?

– Часть пациентов не считает нужным обратиться к врачу, думают, что спросить совета у подруги или в интернете достаточно или не верят в эффективную помощь, или не знают, к какому специалисту обратиться, часть сами не знают, чем больны. Части обратившихся за помощью врачи назначают пустышки, псевдопрепараты, вместо серьезных лекарственных средств. Но во многом для наших граждан характерно терпеть максимально долго. И, увы, не доверять врачам. Даже при более тяжелых заболеваниях, ВИЧ-инфекции, например, нередко люди слишком поздно обращаются за медицинской помощью, и именно по этой причине погибают. В случае генитального герпеса многие пациенты годами мучаются, применяют местные средства, мази, но не идут к врачу.

– Местные средства как-то облегчают состояние?

– Возможно, но вирус локализуется и размножается не только в местах поражений на поверхности кожи, но и, как было сказано, в чувствительных ганглиях, поэтому применение местных средств недостаточно.

– Если все-таки человек решил обратиться ко врачу, к кому ему идти? Сразу к инфекционисту? Или к специалисту по тем органам, которые поражены – дерматолог, гинеколог, уролог?

– Я считаю, что любая инфекционная патология должна лечиться инфекционистом - специалистом, который знает нюансы течения инфекционного заболевания и характерные трудности лечения. Например, проблема длительной ежедневной терапии, о которой я вам рассказал, при часто рецидивирующим генитальным герпесе. Именно инфекционист сможет определить необходимость дополнительного обследования, дать оценку клинического значения результатов лабораторных исследований, определить критерии начала лечения, оценить его эффективность, предложить дальнейшую тактику ведения пациента при неудаче длительной терапии, уделить особое внимание комплаентности, т.е. длительной и постоянной приверженности пациента к лечению, точному выполнению всех рекомендаций врача.

Но, конечно, обращение с такой проблемой для большинства людей представляет сложность, готового алгоритма нет, навыка нет. Нужно построить определенный маршрут решения проблемы: решить, какой нужен специалист, проанализировать, куда лучше обратиться, собрать информацию про ведущие медицинские центры и врача-инфекциониста, к которому вы хотите обратиться, сделать вывод, куда пойти; возможно, обратиться к двум специалистам, собрать несколько мнений. Этого алгоритма действий, к сожалению, нет у наших людей.

– И поэтому они не лечатся?

Например, наличие в крови только антител класса IgGк капсидному или ядерному антигенам ВЭБ свидетельствует о перенесенной ранее инфекции, а наличие IgМ к капсидному и/или IgGк раннему антигену есть признаки острой ВЭБ-инфекции.

А вот отсутствие в крови ДНК ВЭБ исключает наличие активной ВЭБ-инфекции. Поэтому, нельзя пропустить острую или активную ВЭБ-инфекцию, но и не обосновано ставить диагноз направо и налево тоже никуда не годиться.

– И что следует за ошибочном диагнозом, за гипердиагностикой?

– Во-первых, люди напрасно волнуются и продолжают бесконечно ходить по врачам. Во-вторых, неоправданно назначают противогерпетические препараты, причем в стандартных для простого герпеса дозах, которые не эффективны при инфекционном мононуклеозе или активной ВЭБ-инфекции. Необходимы максимально возможные высокие дозы противогерпетических препаратов. При тяжелых формах ВЭБ-инфекции также используют антицитомегаловирусный препарат валганцикловир, но такая терапия дорогая и имеет ряд побочных эффектов, поэтому должна быть уверенность в диагнозе и необходимости лечения. Абсолютно не нужны и вредны при ВЭБ-инфекции антибиотики, которые также очень часто назначают при инфекционном мононуклеозе. В-третьих, и это очень важно :

– Получается: боятся того, чего бояться не следует, и не обращают внимание на то, о чем бы следовало волноваться?

– Да, вот такой парадокс, и поэтому я говорю о роли грамотного инфекциониста. И одновременно всем врачам, не только ему, нужно мыслить шире.

Инфекционисты, главным образом благодаря работе в области ВИЧ-инфекции, понимают правила диагностики и классические клинические проявления тех инфекций, с которыми в широкой практике редко сталкиваются другие врачи, а в литературе описания нюансов заболеваний вы не увидите. Например, для многих поражений легких характерны кашель, одышка, хрипы и лихорадка. Но мы знаем, что для пневмоцистной пневмонии определяющий признак одышка, а для ЦМВ-пневмонии – сухой приступообразный коклюшеподобный кашель. Поэтому наши знания применимы не только у больных с ВИЧ-инфекцией, но и у беременных, у больных с иммуносупрессией, не связанной с ВИЧ, и даже в общей практике.

Я встречал пациентов с проявлениями, подходящими под этот синдром: крайне выраженная слабость, нарушение работоспособности и ряд других признаков, сохраняющиеся несколько месяцев при отсутствии каких-либо других причин для такого состояния. Ранее эти люди были очень активны, деятельны, но вдруг наступила резкая усталость на длительное время. Инструментальные и лабораторные обследования не дают не выявляют какой-либо патологии. Возможно, это и был синдром хронической усталости.

– А герпес 7-го типа у пациентов нашли?

– Сейчас диагностика вируса герпеса человека 7-го типа, в том числе молекулярные методы, разрабатывается. Возможность максимально быстро и достоверно диагностировать высокоактивные ВГЧ-6, ВГЧ-7 инфекции позволит не только ставить этиологический диагноз, но и уточнить и расширить наши представления о роли этих вирусов в различной патологии человека. Возможно, не все так, как мы представляем сегодня.

– Мы как-то обошли стороной ветрянку.

– Говоря о вирусе varicellazoster (ВВЗ), я бы хотел напомнить, что у взрослых людей, особенно в некоторых ситуациях, острая ВВЗ-инфекция – ветряная оспа может протекать очень тяжело . Это прежде всего беременные женщины. Или, например, солдаты срочной службы. При заражении матери ВВЗ в первом триместре следует обсудить вопрос о прерывании беременности, в связи с возможным тяжелым поражением плода. Но и у самих женщин при этом заболевании в 20% случаев может развиваться тяжелая пневмония с риском летального исхода. Поэтому при отсутствии антител к ВВЗ и контакте с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем беременным в первые 48-72 часа после контакта рекомендовано провидение профилактики специфическим иммуноглобулином. От ветрянки существует вакцина, но это живая аттенуированная вакцина, которую при беременности уже применять нельзя.

– А от других герпетических инфекций есть вакцины?

– Есть так называемая лечебная постгерпетическая вакцина, но изучение ее эффективности требует дальнейших весомых исследований. Вакцина от цитомегаловирусной инфекции разрабатывается много лет, но пока до регистрации дело не дошло. А вакцина против ВВЗ-инфекции должна в ближайшем будущем быть включена в календарь прививок.

Желаю всем людям, страдающим от того или иного заболевания, встречи с грамотным, современным, четким в своих действиях специалистом, а нам врачам – быть таковыми. Спасибо.

Благодарим за помощь в создании материала специалистов H-clinic.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Алиева Э. И., Поддубный И. В.

Э.И. Алиева1, И.В. Поддубный1, 2

1 Измайловская детская городская клиническая больница, Москва

2 Московский государственный медико-стоматологический университет

Сочетание неспецифического язвенного колита с тяжелой формой гемофилии А у детей

Алиева Эльмира Ибрагимовна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии с курсом детской хирургии Государственной классической академии им. Маймонида МНиО РФ на базе Измайловской ДГКБ Адрес: 105077, Москва, ул. Верхняя Первомайская, д. 48/15, тел.: (495) 465-63-50 Статья поступила: 24.01.10 г., принята к печати: 01.03.2010 г.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) — это воспалительное заболевание, характеризующееся язвеннодеструктивным поражением слизистой оболочки толстой кишки, имеющее хроническое рецидивирующее течение, нередко сопровождающееся развитием опасных для жизни осложнений. Эти осложнения обычно делятся на внекишечные, или системные проявления (афтозный стоматит, узловатая эритема, первичный склерозирующий холангит, аутоиммунный артрит, увеит и т. д. — их генез не известен, они могут сопутствовать НЯК, предшествовать НЯК, появиться на фоне лечения) и кишечные (перфорация стенки кишки, токсическая дилатация толстой кишки, стриктуры толстой кишки, кишечное кровотечение, дисплазия и рак толстой кишки), нередко требующие хирургического лечения. Причиной одного из самых частых и тяжелых осложнений НЯК — кишечного кровотечения — может явиться дисфункция системы гемостаза. Резкий дефицит факторов свертывания (XIII фактора), гиперфибринолиз и дисфункция тромбоцитарного гемостаза являются важнейшими причинами высокой частоты кишечных кровотечений при НЯК.

Гемофилия А — это наиболее часто встречающаяся наследственная коагулопатия, обусловленная дефицитом фактора VIII (антигемофильного глобулина), являющаяся наследственным заболеванием с рецессивным Х-сцепленным типом наследования.

Тяжесть геморрагических проявлений при гемофилии строго коррелирует с уровнем фактора VIII в плазме

крови (от 0 до 1% обуславливает крайне тяжелую форму заболевания, от 1 до 2% — тяжелую, от 2 до 5% — среднетяжелую, выше 5% — легкую форму). Для клинической картины характерны гемартрозы, остеоартрозы, различного вида, в том числе спонтанные желудочнокишечные, кровотечения. Единственным патогенетически обоснованным методом лечения гемофилии является пожизненная заместительная терапия, что может, в свою очередь, стать причиной инфицирования вирусами гепатитов, развитием резистентности к вводимым факторам, а также источником постоянной антигенной нагрузки.

В Измайловской ДКБ мы наблюдали 2 случая очень редкого сочетания тяжелого язвенного колита и тяжелой гемофилии А у детей. Подобные случаи в доступной литературе нам не встретились.

Пациент З., 14 лет

С первых месяцев жизни после незначительных порезов и травм отмечались длительные кровотечения. В возрасте 1 года был установлен диагноз — гемофилия А, тяжелая форма — уровень VIII фактора — 1,19% (при норме от 50 до 150%).

E.I. Alieva1, I.V. Poddubny1, 2

1 Izmajlovsky Children's City Clinical Cospital, Moscow

2 Moscow State University of Medicine and Dentistry

Nonspecific ulcerative colitis and severe hemophilia A combination in children

В связи с частыми геморрагиями различной локализации многократно получал гемостатические препараты: до 1998 г. — криопреципитат, в последующем — концентрат VIII фактора свертывания крови. В среднем, частота инфузий составляла до 25 раз в год.

В 1998 г. у ребенка был выявлен вирусный гепатит С. При проведении полимеразной цепной реакции (ПЦР) был обнаружен высокий титр репликации вируса HCV (1 : 10000 копий), генотип 3а. Ребенку назначена терапия интерфероном альфа-2а (Роферон А). Была достигнута элиминация вируса, что подтверждено 4-кратным отрицательным результатом ПЦР-анализа на протяжении всего срока наблюдения.

С октября 2001 г. стали беспокоить боли в животе, затем присоединился диарейный синдром, появилась примесь крови в стуле. Проведена колоноскопия: слизистая оболочка прямой, сигмовидной, нисходящей, поперечной, ободочной, восходящей, слепой кишки — розовая. Сосудистый рисунок смазан, складки обычной формы. На всем протяжении множественные свежие геморрагии от 2 до 10 см.

Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки толстой кишки: на части срезов видны поверхностные эрозии, покрытые фибрином с примесью гра-нулоцитов. На других срезах на эпителиальной выстилке заметны нежные фибриновые наложения. В собственной пластинке слизистой оболочки имеются кровоизлияния и выраженная лимфогистицитарная инфильтрация со значительной примесью гранулоцитов и плазматических клеток. Гистиоциты образуют небольшие скопления. Гранулоциты проникают в просвет крипт. В одном из срезов видно, что инфильтрат доходит до мышечного слоя.

В результате проведенного обследования ребенку был поставлен диагноз: язвенный колит, тотальный, тяжелая форма.

На фоне проводимой терапии состояние улучшилось и до апреля 2002 г. оставалось удовлетворительным. Но при снижении дозы системных стероидов до 20 мг в сут отмечалось обострение болезни — боли в животе, жидкий стул с обильной темной кровью. В связи с ухудшением состояния была увеличена доза преднизолона (40 мг в сут) и в лечение добавлен азатиоприн (100 мг в сут). Получена клиническая ремиссия.

Спустя 3 месяца, на фоне ухудшения состояния, при обследовании были выявлены просветные и цистные формы Entamoeba histolytica. После отмены азатиоприна и преднизолона была проведена патогенетическая терапия амебиаза. Состояние ребенка улучшилось, и в течение полугода оставалось удовлетворительным.

С февраля 2003 г. вновь отмечалось ухудшение состояния, при эндоскопическом обследовании выявлена выраженная активность воспалительного процесса. Была возобновлена терапия преднизолоном с положительным эффектом, однако, при снижении его дозы до 35 мг в сут вновь развилось обострение болезни.

На фоне проводимой терапии отмечались выраженные осложнения: кушингоидный синдром, гипергликемия,

Рис. 2. Микроабсцессы у больного З.

депрессивный синдром Рис 1- ПсевдОПОЛИПОз

с попытками суицида, нек- у больн°г° а

роз большого сальника с развитием перитонита (выполнена операция — срединная лапарото-мия, резекция сальника, санация и дренирование брюш ной полости).

Ребенку рекомендовано медленное снижение дозы преднизолона и возобновление приема азатио-прина в дозе 100 мг в сут, затем 150 мг в сут.

2003): слизистая оболочка прямой кишки на всем протяжении алого цвета с множественными старыми геморрагиями, отечная, видны сосуды первого порядка.

Слизистая оболочка сигмовидной кишки отечная, с множественными псевдополипами до 3-4 мм (рис. 1), между которыми видны фибрин и множественные старые геморрагии. Отмечается повышенная контактная кровоточивость, сосудистый рисунок отсутствует. Заключение: язвенный колит, выраженная степень активности.

Лечение: преднизолон в дозе 60 мг в сутки; азатиоприн 150 мг в сут в 3 приема в течение 14 дней); трихопол по 1 таб. х 4 раза (1,5 мг в сут в течение 14 дней); микроклизмы с фталозолом; VIII фактор 1100x2 ЕД через день, затем 1100x4 ЕД.

Колоноскопия (11.12.2003): слизистая оболочка толстой кишки, начиная от ануса и до подвздошной кишки, алого цвета, сосудистый рисунок отсутствует, видны множественные микроабсцессы до 4 мм и язвы до 3-4 мм в диаметре с фибрином на дне (рис. 2). В просвете большое количество темной крови и гнойного содержимого. Слизистая оболочка подвздошной кишки бледно-розовая, сосудистый рисунок четкий. Заключение: язвенный колит, выраженная степень активности.

Таким образом, у больного З. на фоне проводимой терапии достигнуть клинико-эндоскопической ремиссии не удавалось, имела место гормонозависимость, отмечались также серьезные осложнения кортикостероидной терапии; болезнь приобрела непрерывное течение, тяжелая постгеморрагическая анемия требовала постоянной инфузионной и гемостатической терапии.

По поводу продолжающегося тяжелого кишечного кровотечения ребенок был прооперирован практически в экстренном порядке. Выполнена лапароскопическая тотальная проктоколэктомия с формированием илеоанального анастомоза (рис. 3-5). Послеоперационный период протекал тяжело на фоне активной стадии основного заболевания. Ребенок был выписан домой на 18-е сут после операции.

В настоящее время пациенту 22 года. Получает постоянную гемостатическую терапию (VIII фактор). Кишечное кровотечение не рецидивировало, какая-либо противовоспалительная терапия за весь период наблюдения не проводилась. Частота стула — от 5 до 15 раз в сутки, имеет место периодическое ночное недержание жидкого кишечного содержимого.

Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Рис. 3. Лапароскопическая проктоколэктомия — больной З.

Рис. 4. Вид передней брюшной стенки — больной З.

Рис. 5. Удаленная кишка — больной З.

Пациент К., 10 лет

Признаки кровоточивости отмечались с 6-месячного возраста, в виде множественных экхимозов на конечностях. Диагноз — гемофилия А, тяжелая форма — был установлен в 9 мес, когда у ребенка развился гемартроз правого голеностопного сустава. В 7 лет была диагностирована хроническая гемофильная артропатия правого коленного сустава. В дальнейшем гемостатическая терапия криопреципитатом и концентратом антигемофиль-ного фактора VIII проводилась в среднем 45 раз в год, в связи с рецидивирующими гемартрозами и гематомами различной локализации. Уровень фактора VIII у ребенка — 1,5% (при норме от 50 до 150%).

Результаты гистологического исследования: во всех отделах толстой кишки резкое изменение формы крипт, их деформация, расширение, продуктивное воспаление с умеренно выраженным склерозом собственной пластинки, мелкие эрозии, покрытые фибрином. В каждом препарате определялись крипт-абсцессы.

Выставлен диагноз: неспецифический язвенный колит, тотальное поражение, тяжелая форма, выраженная активность.

Терапевтический эффект получен от месалазина (Салофальк в дозе 1,5 г в сут). Проводилась гемостатическая (VIII фактор 100 ЕД), симптоматическая (антаци-ды, ферменты) терапия.

В 2004 г. отмечалось кишечное кровотечение на фоне постоянного приема месалазина в дозе 1,5 мг в сут. С заместительной целью получал VIII фактор в дозе 2500 ЕД внутривенно струйно в течение 7 дней, далее в дозе 1500 ЕД через день. Доза месалазина была увеличена до 2 мг в сут. Получен терапевтический эффект.

На фоне проводимой терапии 10.12.2004 отмечалось обострение заболевания, тяжелое кишечное кровотечение. Колоноскопия от 13.01.05 г.: язвенный колит, выраженная активность.

Лечение: преднизолон в дозе 60 мг/сут, месалазин 500 мгх2 раза в сут местно per rectum, симптоматическая терапия (антациды, ферменты, энтеросорбенты, препараты кальция), гемостатическая терапия (VIII фактор по 2000 ЕД), внутривенно препарат железа Венофер в дозе 100 мг в сут № 5, препараты фолиевой кислоты. На фоне проводимой терапии состояние с положительной динамикой. В качестве поддерживающей терапии продолжен прием месалазина в дозе 1,5 мг/сут.

В июле 2006 г. вновь отмечалось тяжелое кишечное кровотечение.

Ректороманоскопия: слизистая оболочка прямой, сигмовидной кишки гиперемированная, отечная, сосудистый рисунок резко усилен, видны единичные эрозии до 2 мм, с выраженной гиперемией множественные старые геморрагии до 4 мм. Просвет деформирован, сохранен. Заключение: язвенный колит в стадии выраженной активности.

В качестве альтернативы плановой проктоколэктомии решено начать курс биологической терапии — был назначен инфликсимаб (Ремикейд) в дозе 5 мг/кг по индукционной схеме. Значительное улучшение (клиническое и эндоскопическое) состояния отмечено после третьей инфузии инфликсимаба. Больной К. получал поддерживающую терапию инфликсимабом в течение

В 2007 и 2008 гг. ребенку неоднократно амбулаторно выполнялась ректороманоскопия. По данным обследования, слизистая оболочка прямой, сигмовидной кишки розовая, сосудистый рисунок четкий до второго порядка, складки не изменены. Просвет сохранен. Заключение: язвенный колит в стадии ремиссии.

Динамика состояния больного К. до и после лечения лечения ифликсимабом отражена в табл.

После окончания терапии инфликсимабом отмечается отчетливая и значительная положительная динамика по всем показателям. Динамика эндоскопической картины до и на фоне лечения инфликсимабом представлена на рис. 6, 7.

В настоящее время ребенок, на фоне удовлетворительного общего состояния, получает поддерживающую терапию — месалазин (Салофальк) внутрь в дозе 2,0 г в сут, а также плановую заместительную терапию концентратом фактора VIII.

■■■ ■JJ ■ ■ ■ ■ ф ■ ■ ■ ■ ■ 1

За дополнительной информацией обращайтесь

Россия, 119049, Москва, ул. Шаболовка, д. 10, стр. 2

Тел.: (495) 916-71-00

Факс (495) 916-70-94

Таблица. Индекс Мейо у больного К. до и после завершения курса лечения инфликсимабом длительностью 2 года

Проявления болезни До лечения После лечения

Частота стула До 8 дефекаций в день (3 балла) 1-2 раза в день (1балл)

Ректальное кровотечение Видимая кровь в большинстве дефекаций (2 балла) Нет (0 баллов)

Эндоскопическая картина Тяжелая степень (3 балла) Легкая степень (1 балл)

Общая клиническая картина Тяжелая форма (3 балла) Ремиссия (0 баллов)

Индекс Мейо 11 баллов 2 балла

Рис. 6. Слизистая оболочка толстой кишки больного К. Рис. 7. Слизистая оболочка толстой кишки больного К.

до лечения инфликсимабом на фоне лечения инфликсимабом