Эритроциты в крови из за герпеса

Было изучено структурно-функциональное состояние компонентов периферической крови у 20 пациенток с типичной формой генитального герпеса при проведении эндоваскулярной лазерной терапии. Контрольную группу составили 10 здоровых женщин репродуктивного возраста. Выявленные в работе ультраструктурные особенности состояния эритроцитов, тромбоцитов, нейтрофилов, моноцитов и неклеточных макромолекулярных компонентов периферической крови у женщин с генитальным герпесом дают более полную информацию для понимания влияния лазерного излучения на вирусную инфекцию. Эндоваскулярное лазерное облучение крови может явиться методом выбора лечения больных с данной патологией. В.Н. Серов, С.Г. Цахилова, П.Д. Бонарцев, А.М. Абубакирова, Т.А. Федорова, Н.В. Орджоникидзе, Т.Г. Хлыстова, Э.М. Бакуридзе
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН
(директор центра - академик РАМН, проф. В.И. Кулаков), Москва.

В настоящее время известен ряд хронических заболеваний влагалища и шейки матки, возникающих в результате инфицирования половых путей аденовирусами, цитомегаловирусом, Вирусами Коксаки A, ECHO и др. [15]. Но чаще всего гениталии поражаются вирусом простого герпеса (ВПГ). Эта инфекция представляет значительную проблему для репродуктивного здоровья населения, так как первичное инфицирование вирусом простого герпеса или рецидивы заболевания во время беременности могут привести к внутриутробной инфекции, вызывающей повреждения, после которых дальнейшее развитие плода становится невозможным или сопровождается тяжелыми осложнениями, а инфицирование во время родов может быть причиной тяжелых неонатальных и постнатальных заболеваний новорожденных [12, 16, 19, 20].

Вирус герпеса относится к ДНК-содержащим вирусам, имеет сложную структуру, вирионы диаметром 150-200 нм содержат протеин, спермин, глико- и липопротеиды. Вирус чувствителен к эфиру, фенолу, формалину, алкоголю, нагревание до 55 о С разрушает его в течение 30 мин [1].

Вирус начинает размножаться в месте инокуляции, где появляются типичные пузырьковые высыпания, и проникает в кровяное русло. Установлено, что вирус может оседать в виде элементарных телец в эритроцитах, а также поражать лейкоциты, лимфоциты, макрофаги. Таким образом, вирусемия является одной из причин диссеминации вируса в организме, обусловливает интенсивность клинических проявлений болезни [1].

Выявлены два серотипа ВПГ: ВПГ-1 и ВПГ-2. По общепринятому мнению, ВПГ-2 отводится этиологическая роль при генитальных, а ВПГ-1 - при экстрагенитальных поражениях. Генитальный герпес - одно из наиболее распространенных заболеваний, передаваемых половым путем, занимающий второе место после трихомоноза [18]. Первичное инфицирование половой сферы происходит преимущественно в период начала активной половой жизни в возрасте 18-25 лет при контакте с партнером, страдающим генитальным герпесом. Второй пик заболеваемости у женщин в отличие от мужчин приходится на возраст 45 лет и старше [14]. Для генитального герпеса характерно тяжелое течение с частыми рецидивами болезни, нарушающими нормальную половую функцию пациента. Многие исследователи подчеркивают, что болезнь создает конфликтные ситуации в семье, является источником нервно-эмоциональных нарушений у больного, приобретая социальный характер. Предполагают, что 50-60% лиц в группе с низким уровнем жизни имеют антитела к ВПГ-2 к середине жизни, эти антитела обнаружены только у 10-20% лиц в группе с высоким уровнем жизни и у 35% женщин среднего класса [20].

Клинические проявления первичного герпеса наблюдаются обычно в течение 2-3 нед. Сроки возникновения рецидива варьируют, но у 50% больных они появляются в ближайшие 6 мес. При этом симптомы выражены слабее и менее продолжительны, чем при первичной инфекции (7-10 дней). При увеличении длительности заболевания и в связи с проводимым лечением клиническая картина может изменяться [19]. Характерным для патогенеза герпетической болезни является нарушение иммунного ответа [6, 8, 13, 17]. В противовирусной защите организма принимают участие факторы клеточного и гуморального иммунитета. Факторы клеточного иммунитета участвуют в подавлении репродукции вируса, в процессах миграции и удержании макрофагов, лимфоцитов в очаге воспаления. Кроме того, факторы клеточного иммунитета, с одной стороны, вызывают лизис инфицированных клеток и способствуют высвобождению внутриклеточного вируса для последующей нейтрализации его антителами, с другой - влияют на соседние нормальные клетки, предупреждая их инфицирование [4, 17].

Лечение больных с генитальным герпесом представляет собой сложную задачу. Оно должно быть комплексным, направленным на подавление репродукции вируса при одновременной стимуляции факторов специфической и неспецифической защиты организма. Одним из перспективных немедикаментозных методов лечения является фотогемотерапия, в частности эндоваскулярное лазерное облучение крови (ЭЛОК). Лечебный эффект достигается за счет воздействия лазерного излучения на форменные элементы крови, белковые структуры плазмы, антиоксидантную систему. В результате облучения крови отмечается активизация ферментов в эритроцитах, улучшение реологических показателей и снижение коагуляционных свойств крови, происходят изменения в иммунной системе, нормализуются процессы перекисного окисления липидов, энергетический баланс организма, отмечается бактерицидный эффект [7]. Все большее подтверждение находит концепция о едином потоке каскадных клеточных и ферментативных реакций, обеспечивающих взаимодействие указанных систем регуляции [10]. Электронная микроскопия дает уникальную возможность изучать одновременно функциональное состояние элементов систем гемостаза, иммунитета и неспецифической резистентности, их макромолекулярных комплексов, т. е. проводить многотестовое исследование компонентов крови на ультраструктурном (биохимическом) уровне.

Целью настоящей работы являлось изучение структурно-функционального состояния компонентов периферической крови у женщин (вне беременности) с типичной формой генитального герпеса при проведении эндоваскулярной лазерной терапии.

В исследуемую группу были включены 20 пациенток в возрасте от 20 до 45 лет с типичной формой генитального герпеса. Под наблюдением гинеколога они находились в течение 5 лет и более. Контрольную группу составили 10 здоровых женщин репродуктивного возраста. Диагноз генитального герпеса подтвержден наличием антигенов ВПГ, обнаруженных прямым методом флюоресцирующих антител в соскобах эпителия вульвы, влагалища, шейки матки. Результаты считались положительными при двукратном выявлении изумрудно-зеленого свечения ВПГ и специфических герпес-вирусных включений в цитоплазме эпителиальных клеток в исследуемом материале. Больные жаловались на эпизодически появляющиеся типичные герпетические мелкопузырьковые высыпания различного диаметра, расположенные группами или одиночно на малых половых губах, слизистой оболочке влагалища или шейке матки. Пациентки отмечали общее недомогание, головную боль, выраженное увеличение лимфатических узлов, пониженную работоспособность. Больных беспокоили изнурительный зуд и жжение в области наружных половых органов, не поддающиеся какому-либо лечению, что в значительной мере являлось препятствием для половой жизни, приводило к нервно-психическим нарушением, неврастеническим и депрессивным расстройствам.

Медикаментозное лечение этих больных давало временный эффект. Частота рецидивов заболевания колебалась от 3 до 12 раз в год и составила 4,8+/-1,2 раза в год, средняя продолжительность ремиссии была 2,4+/-0,8 мес. Все пациентки имели регулярный менструальный цикл. Половой жизнью вне брака жили 8 женщин, остальные 12 состояли в браке. Смена 2-3 половых партнеров и более имела место у всех пациенток. Удалось выяснить, что у 4 половых партнеров периодически на половых органах отмечались герпетические высыпания.

У 4 (20%) пациенток исследуемой группы было невынашивание беременности, 2 (10%) женщины страдали бесплодием. У всех больных с типичной формой генитального герпеса отмечался хронический сальпингоофорит.

Для эндоваскулярного лазерного облучения крови использовалось гелий-неоновое излучение с применением аппарата УЛФ-01. Мощность излучения на выходе составила 1 мВт, длина волны - 0,63 нм, время экспозиции - 15-30 мин. Процедуры проводились ежедневно в течение 7-10 дней. Одновременно осуществлялось лечение половых партнеров пациенток исследуемой группы лекарственными средствами и ЭЛОК. Забор крови у больных производился из локтевой вены до и после курса ЭЛОК. У женщин контрольной группы забор крови для исследования производился однократно на 5-б-й день менструального цикла.

Для исследования клеточных и макромолекулярных компонентов использовался электронно-микроскопический препарат концентрата клеток периферической крови. Изучали эритроциты, тромбоциты, гранулоциты, лимфоциты, моноциты и компоненты плазмы, находящиеся между клетками: ультрамикрофибриллы, ультрамикрогранулы, макромолекулярные комплексы, фрагменты клеток и атипичные компоненты. Исследуемую венозную кровь с гепарином отстаивали 15-20 мин, использовали верхний слой плазмы образовавшегося лейкоконцентрата. Собранную в конические пробирки плазму с клетками центрифугировали при скорости 1000 об/мин в течение 10 мин. Надосадочную жидкость удаляли, а к осадку приливали для префиксации клеток 1% раствор глутаральдегида на 0,1 М фосфатном буфере (рН 7,4) и центрифугировали в течение 10 мин, а затем 3 раза промывали в процессе центрифугирования в буферном растворе и дополнительно фиксировали 1% раствором четырехокиси осмия в 0,1 М фосфатном буфере (рН 7,4) в течение 30 мин. После окончания процедуры фиксации электронно-микроскопический препарат концентрата клеток крови готовился по обычной методике [2,3].

Ультратонкие срезы получали с помощью ультрамикротома LKB-V (Швеция), контрастировали уранил-ацетатом и цитратом свинца, анализировали и фотографировали на трансмиссионном электронном микроскопе JEM-100 СХ (Япония). Исследовали несколько ультратонких срезов каждого экспериментального варианта и параллельных препаратов, оценивали качественные и количественные ультраструктурные признаки клеток и клеточных популяций. Важно подчеркнуть, что приготовленные описанным способом электронно-микроскопические препараты структурных компонентов периферической крови позволяют изучать клетки в их естественной совокупности без предварительного повреждающего фракционирования, поскольку только электронная микроскопия дает возможность исследовать сколь угодно сложную структурную смесь. Кроме того, предварительная процедура обработки клеток крови, включающая осаждение и центрифугирование, как бы повторяет стадии ряда иммунологических тестов (например, реакции розеткообразования и т. п.), вследствие чего создаются условия для контактного взаимодействия клеток. Перечисленные условия способствуют выявлению наиболее полного разнообразия функциональных состояний клеток крови.

В результате электронно-микроскопического исследования структурных компонентов крови у больных до начала ЭЛОК выявлено наличие остатков микроорганизмов между клетками крови, которые были, очевидно, в состоянии деструкции в результате действия иммунных механизмов (рис. 1, 2). Однако микроорганизмы находили и внутри клеток (лимфоцитах), но в спорообразном состоянии (наличие толстой оболочки). Наблюдался также фагоцитоз нейтрофилами фрагментов клеток, содержащих микроорганизм (рис. 3,4).

Наряду с обнаружением микроорганизмов в крови были выявлены и признаки цитопатического эффекта, которые можно предположительно связать с вирусной инфекцией. Так, отмечались повреждения поверхностной мембраны эритроцитов в виде почкообразных выпячиваний, часто отрывающихся от клетки в окружающую плазму (рис. 5, 6). Вирусоподобные частицы также наблюдались в углубленнях эритроцитов (рис. 7). Цитопатический эффект в более ярком виде выявлялся при исследовании тромбоцитов: на их поверхности имелись тонкие короткие и длинные отростки, а рядом множество вирусоподобных частиц (рис. 8). В межклеточной плазме также находили скопления вирусоподобных частиц, разделенных и контактирующих между собой (рис. 9, 10). Среди клеток имелись сильно поврежденные клетки (цитолитическое состояние) или их крупные фрагменты, в которых можно было видеть множество вирусоподобных частиц, часто прилегающих к внутренней поверхности мембраны клеток.

Подобная ультраструктурная картина периферической крови была выявлена и после курса ЭЛОК, но значительно чаще отмечалось присутствие бактерий и вирусоподобных частиц вне клеток, межклеточной плазме или во фрагментах разрушенных клеток. В межклеточной плазме обнаружены высокая контрацепция (плотность) неклеточных компонентов в виде макромолекулярных хлопьев и высокая активация тромбоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов, которая выражалась в виде дегрануляции (высвобождении специфических гранул и лизосом), реакции фагоцитоза и синтеза иммуноглобулинов в развитой гранулярной эндоплазматической сети (активированные В-лимфоциты), а также в виде сильной контактной активности и особенно в местах нахождений бактерий и вирусоподобных частиц (рис. 11, 12).

Таким образом, многофакторный электронно-микроскопический анализ структурных компонентов периферической крови у женщин с генитальным герпесом позволил получить определенное представление о лечебном эффекте ЭЛОК. Известно, что при лазерном облучении клеток крови in vitro отмечена высокая фоточувствительность эритроцитов, содержащих естественный пигмент гемоглобин и обладающих большой светопоглощающей способностью. Вместе с тем некоторые авторы показали, что лазерное облучение клеток крови, не вызывая повреждения эритроцитов человека, обусловливает повышение их резистентности, активацию функции мембраны клеток с изменением электрических и сорбционных свойств ее поверхности [5]. Воздействие на лимфоциты красным светом гелий-неонового лазера с длиной волны 0,63 нм оказывает стимулирующее влияние на их функциональную активность, активирует иммунокомпетентные клетки крови [9]. При морфологическом исследовании периферической крови наблюдается повышение содержания нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, моноцитов [11]. Это связано со стимуляцией лейкопоэза, с выбросом зрелых клеток из синусов костного мозга, сосудов селезенки и легких. Основной точкой приложения действия лазерного гелий-неонового излучения в лимфоцитах являются поверхностная мембрана клетки с ее рецепторами и ядрышко, которые активизировались при лазерном воздействии. Есть также достаточные основания связать увеличение в крови числа нейтрофилов и моноцитов в состоянии сильно выраженной активации с высоким уровнем иммунных и антигенных комплексов, фрагментов клеточных рецепторов. В связи с этим, активацию нейтрофилов, моноцитов можно отнести к компенсаторным процессам, направленным на удаление из кровеносного русла в плазму разрушенных инфекционных агентов под воздействием гелий-неонового излучения. Никоэнергетическое лазерное облучение крови прежде всего вызывает разрушение поврежденных клеток с выходом бактерий и вирусов из клеток в межклеточную плазму, где они в свою очередь становятся доступными для иммунокомпетентных клеток и обезвреживаются в процессе фагоцитоза, действия специфических иммуноглобулинов с последующим контактным связыванием иммунных комплексов для нейтрализации инфекционных частиц. Такое представление подтверждается присутвием в периферической крови у пациенток высокоактивированных тромбоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов на фоне высокой концентрации в плазме макромолекулярных компонентов. В плазме они подвергаются воздействию иммунокомпетентных клеток.

Эти результаты согласуются с вирусологическими исследованиями, проведенными через 2-3 нед. после лазеротерапии. Выявлено незначительное увеличение экскреции вирусов. Кроме того, у 5 женщин в первую неделю после лазеротерапии отмечались легкие явления ОРЗ, что было расценено как активация элиминации вирусов слизистой оболочки верхних дыхательных путей. По результатам катамнеза и наблюдения пролеченных пациенток в течение 2-8 мес. выявлено увеличение продолжительности ремиссии на 5,4-1,1 мес. После повторного обследования в 72% случаев вирус простого герпеса не обнаружен.

Таким образом, реакция крови, развивающаяся при лазерном облучении, является одной из важных составляющих клинического эффекта биостимуляционной лазерной терапии. Выявленные в настоящей работе ультраструктурные особенности состояния эритроцитов, тромбоцитов, нейтрофилов, моноцитов и неклеточных макромолекулярных компонентов периферической крови у женщин с генитальным герпесом, как нам представляется, дают более полную информацию для понимания влияния лазерного излучения на вирусную инфекцию. ЭЛОК может явиться методом выбора лечения больных с данной патологией.

Герпес-вирусные инфекции (от греч. herpes — ползучий) — группа инфекционных заболеваний, вызываемых представителями семейства герпес-вирусов (Herpesviridae). Антигенных серотипов, выделенных от человека, восемь: вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов, вирус ветряной оспы — опоясывающего герпеса или вирус герпеса человека 3-го типа, вирус герпеса человека 4-го типа — вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ) — вызывает инфекционный мононуклеоз; вирус герпеса человека 5-го типа — цитомегаловирус (ЦМВ), вирус герпеса человека 6-го, 7-го типов — вызывают внезапную экзантему и синдром хронической усталости, вирус герпеса человека 8-го типа ассоциирован с саркомой Капоши [1]. Все герпес-вирусы являются ДНК-содержащими и сходны по морфологии, типу нуклеиновой кислоты, способу репродукции в ядрах инфицированных клеток.

В РФ сохраняется высокий уровень детской инфекционной заболеваемости [2]. Отмечается возрастание роли инфекций, вызванных вирусами цитомегалии, ВЭБ, герпеса 1-го, 2-го, герпеса 6-го и 8-го типов. Среди детской популяции герпетическая инфекция широко распространена. Так, 70–90% детей 3-летнего возраста имеют достаточно высокий титр вируснейтрализующих антител к вирусу простого герпеса 1-го типа [3]. Эти инфекции у детей часто принимают хроническое течение вследствие персистенции возбудителя и формирования необратимых изменений в органах и системах.

За последние пять лет увеличилось число детей в возрасте до одного года, умерших от генерализованных вирусных инфекций [4]. Велика роль герпес-вирусных инфекций, особенно цитомегаловирусной, в формировании перинатальной патологии и младенческой смертности. Риск развития внутриутробной инфекции зависит от характера взаимоотношений между организмом беременной женщины и микроорганизмом (первичное заражение во время беременности или реактивация ранее приобретенной инфекции).

Проблема врожденной инфекционной патологии является приоритетной для России [5].

Иммуногенез герпес-вирусной инфекции. Длительное нахождение герпес-вируса в организме человека становится возможным благодаря сложной стратегии противоборства и ускользания от иммунной системы хозяина. В достижении этого состояния можно выделить три пути стратегии возбудителя:

Вирус простого герпеса. В инфицированных клетках вирус простого герпеса образует внутриядерные включения и гигантские клетки, оказывает выраженное цитопатическое действие, проявляющееся округлением и образованием многоядерных клеток. Вирус является слабым индуктором интерферона, в связи с чем инактивация вирусной ДНК внутри клеток не наступает и он сохраняется внутри клеток длительное время, периодически вызывая рецидивы заболевания.

ЦМВ. Сущность проблемы ЦМВ-инфекции в том, что последняя относится к так называемым оппортунистическим инфекциям, клинические проявления которых возможно в условиях первичного или вторичного иммунодефицита.

ЦМВ поражает разнообразные клетки, чаще всего лейкоциты (лимфоциты, моноциты), эпителиальные клетки (дыхательных путей, слюнных желез, почек). С клеток крови ЦМВ с большим постоянством переходит на эндотелий, тропизм к которому у него весьма выражен. Поврежденные эндотелиальные клетки постоянно обнаруживаются в токе крови при активной/реактивированной ЦМВ-инфекции. Повреждение эндотелия сосудов имеет собственное патогенетическое значение в формировании органных поражений, так как вызывает ишемию или кровоизлияния в различные ткани [6].

В раннем неонатальном периоде (0–7 дней) у детей с ЦМВ-инфекцией наблюдались симптомы интоксикации, серый колорит кожи, выраженная мышечная гипотония, большая первоначальная потеря массы тела, синдром рвоты или срыгиваний, признаки угнетения ЦНС. В позднем неонатальном периоде (от 7 дней до одного мессяца) анализ клинических проявлений острой ЦМВ-инфекции выявляет поражение многих органов и систем. Так, у всех детей обнаруживаются гипоксически-ишемическая энцефалопатия с трансформацией синдрома угнетения в синдром гипервозбудимости, проявления анемии, патологическая гипербилирубинемия, увеличение печени и селезенки.

ВЭБ относится к подсемейству бета-герпес-вирусов. Вирусный геном заключен в нуклеокапсид, который покрыт гликопротеидным тегументом gp350, являющимся фактором рецепторного взаимодействия [7]. Проникновение вируса в В-лифоциты осуществляется через рецептор этих клеток CD21-рецептор к C3d-компоненту комплемента. ВЭБ-инфекция широко распространена среди людей, причем первичное инфицирование, как правило, происходит в антенатальном или детском возрасте, но манифестация ВЭБ-инфекции в виде отчетливых клинических проявлений инфекционного мононуклеоза в большинстве случаев происходит в школьном возрасте при различного рода иммунопатологических реакциях. Манифестация инфекции в виде инфекционного мононуклеоза может осложняться поражением печени, слизистой оболочки желудка, ткани почек, лимфоидного аппарата.

Особый характер взаимодействия микро- и макроорганизма при хронических персистирующих инфекциях обусловливают трудности лабораторной диагностики. Обнаружение возбудителя не может быть единственным критерием подтверждения диагноза. Необходима комплексная оценка клинических и лабораторных данных для постановки диагноза.

Цель исследования. Определить клинические особенности течения персистирующих герпес-вирусных инфекций у детей и оценить значимость комплекса лабораторных исследований, в том числе показателей общей иммунологической реактивности у больных при персистирующем у них инфекционном процессе.

Материал и методы исследований. Под наблюдением находилось 63 пациента в возрасте от одного месяца до 7 лет, из них детей до одного года было 25, от одного года до трех лет — 22 и старше трех лет — 15 больных. Среди обследованных детей преобладали пациенты первых двух лет жизни — 47 детей (74,6%) и старше двух лет было 15 больных (25,4%).

Результаты. В клинической диагностике персистирующих инфекций у детей следует отводить первостепенное значение неблагополучию акушерского анамнеза матерей больных детей.

Беременность и роды были осложненными у большинства матерей наблюдаемых детей, чаще всего у них отмечались гестозы и угроза выкидыша, рождение недоношенных, в родах гипоксия плода, преждевременная отслойка плаценты, кесарево сечение и др. У 32 женщин из 63 (50,7%) были различные соматические заболевания (хронический пиелонефрит, кольпит, анемия, аутоиммунный тиреоидит и др.). При обследовании беременных женщин было выявлено как моноинфицирование (у 30 из 63–47,6%), так и сочетания инфекций (у 16 из 63–25,4%). Наиболее часто обнаруживались герпес-вирусы и цитомегаловирусы (суммарно у 27 женщин из 63–43%) и реже другие возбудители — хламидии, микоплазмы (у 11 беременных — 17,4%). Высокая частота вышеуказанных осложнений свидетельствует о несомненной роли инфекции как отягощающего фактора в течение гестационного периода и родов.

Заподозрить внутриутробную или персистирующую инфекцию у детей можно было по высокой степени поражения у детей различных органов и систем: ЦНС (71,4%), органов дыхания (88,8%), желудочно-кишечного тракта (95,2%), поражению глаз (31,7%), лимфатического аппарата (15,9%).

В процессе наблюдения за детьми в недалеком прошлом все дети обследовались на состояние микробиоценоза кишечника.

У всех детей обнаруживались нарушения как в основных компонентах биоценоза, так и в составе условно-патогенной флоры. Следует отметить, что у всех пациентов проводилась коррекция микробиоценоза повторными курсами пре- и пробиотиков, однако восстановления микрофлоры до нормобиоценоза не наблюдалось ни у одного пациента. Следовательно, без выявления и адекватного лечения основного заболевания не удается курировать дисбиотические нарушения в организме ребенка.

Закономерен вопрос о правильности выбора комплекса диагностики внутриутробной и персистирующей инфекции у детей. В зависимости от возраста пользуются разными методами диагностики. Важное значение отводится сбору семейного анамнеза. Диагностика внутриутробных инфекций у детей должна опираться на клинические проявления как общего характера, так и на типоспецифические ее признаки, а также основываться на анализе комплекса лабораторных методов обследования [8].

При оценке клинических анализов крови у наблюдаемых детей обращали на себя внимание значительные отклонения в различных показателях гемограммы: выраженная анемизация (у 31,7% пациентов), нейтропения (у 19%), лимфоцитоз (у 27%), лейкопения с лимфоцитопенией (36,5%), ускорение СОЭ (у 27%), что в совокупности свидетельствовало о наличии воспалительного процесса в организме с выраженным снижением иммунореактивности у детей.

При скрининговом серологическом обследовании методом ИФА на внутриутробные инфекции у детей наиболее часто выявлялись положительные титры типоспецифических антител класса IgM и/или IgG к герпес-вирусам. Диагностические титры антител класса IgM и IgG определялись к ЦМВ (у 9 детей), к HV 1-го, 2-го типа (у 9 детей). Антитела к антигенам ВЭБ обнаруживались у 20 детей, из них у 10 детей были антитела класса IgG к раннему антигену ВЭБ и антитела класса IgM к капсидному антигену ВЭБ, что свидетельствовало об активной фазе ВЭБ-инфекции. Остальные 10 пациентов имели антитела класса IgG к нуклеарному (ядерному) антигену ВЭБ, что расценивалось как поздняя стадия инфекции.

У детей при персистирующем течении с реактивацией инфекции, которое чаще возникало после провоцирующих воздействий (ротавирусные диареи, ОРВИ, профилактические прививки) ПЦР-тесты при исследовании биосубстратов: кровь, осадок мочи, секрет из зева давали положительные результаты с последующим нарастанием титра типоспецифических антител по данным ИФА.

Совокупность проведенных исследований позволила выделить у обследованных больных следующие формы инфекций: моноинфекции были у 21 пациента — 31,8% (ЦМВ — у 5 детей, HV 1-го, 2-го типа — у 6 детей и ВЭБ — у 10), у 42 детей из 63 (68,2%) обнаруживались микст-инфекции. У 23 детей была ассоциация ЦМВ с герпес-вирусами (у 9 детей с HV 1-го, 2-го типа, у 3 детей — с HV 6-го типа и у 11 детей — с C. albicans и хламидиями). Микст-формы герпеса 1-го, 2-го типа были выявлены у 9 больных, у них были ассоциации с микоплазмами и хламидиями. Ассоциации ВЭБ были обнаружены у 10 детей (5 больных имели ассоциацию с ЦМВ, пациента — с HV 6-го типа и 2 больных — с Yersinia pseudotuberculosis).

Из 63 больных у 21 (33,3%) с моноинфекцией течение заболевания расценивалось как латентное (с ЦМВ-инфекцией у 5 и HV 1-го, 2-го типа у 6) и как персистирующее (у 10 детей с ВЭБ-инфекцией). У 14 детей из 42 с микст-инфицированием (у 1/3) было персистирующее течение инфекционного процесса (у 3 детей с ЦМВ-инфекцией в ассоциации с HV 6-го типа и у 11 детей с ЦМВ-инфекцией в ассоциации с C. albicans и хламидиями). У 28 детей из 43 (у 2/3) наблюдалось персистирующее течение с реактивацией инфекции (у 9 детей с ЦМВ-инфекцией в ассоциации с HV 1-го, 2-го типа; у 9 детей с HV 1-го, 2-го типа в ассоциации с хламидиями или микоплазмами и у 10 детей с ВЭБ инфекцией в ассоциации с ЦМВ, HV 6-го типа и ВЭБ в ассоциации с Y. pseudotuberculosis).

Коэффициент фагоцитарной защиты у детей с моноинфицированием и микст-формами герпесвирусной инфекции оказался достоверно сниженным по сравнению со средневозрастной нормой для здоровых детей (0,634 ± 0,05 усл. ед. и 0,540 ± 0,03 усл. ед. соответственно при норме 0,946 ± 0,03, Р_1–2 и Р_2–3 0,05). Недостаточность защиты клеточно-фагоцитарного звена иммунитета играет важную роль в патогенезе герпес-вирусных инфекций, что должно учитываться в лечении этих заболеваний.

Отклонение величины показателя ИЛМП имело противоположную направленность, она оказывалась достоверно повышенной как при моноинфекции, так и при микст-формах герпес-вирусных инфекций по сравнению с контролем (Р_1–3 и Р_2–3 0,05. Увеличение показателя ИЛМП у детей с герпес-вирусной инфекцией еще раз подтверждает лимфотропность вирусных антигенов.

ЛИИ оказался достоверно повышенным у больных с микст-формами герпес-вирусной инфекции по сравнению со средневозрастной нормой в контроле (Р_2–3 0,05), они имели лишь тенденцию к повышению. Однако при оценке индивидуальных показателей ЛИИ у детей с моноинфицированием герпес-вирусами выявились существенные особенности. У 13 детей из 21 (61,9%) ЛИИ был ниже возрастной нормы, что отражало фазу положительной анергии к совершенно определенному антигену. Это свидетельствует, что организм защищен сейчас только от специфических антигенов, однако он остается уязвимым в отношении других патогенов, то есть низкий индекс интоксикации отнюдь не указывает на полное благополучие организма.

Полученные результаты исследований подтверждают выраженность иммунного дисбаланса как в клеточно-фагоцитарном звене иммунитета, так и в гуморальном, а также свидетельствуют о значимости эндогенной интоксикации у больных с микст-формами герпес-вирусной инфекции и уязвимости иммунной защиты у детей и при моноинфицировании.

Клинический пример. Андрей С., 2 года 5 мес., поступил в стационар с жалобами на высокую температуру — 39 °С, однократную рвоту, сниженный аппетит и жидкий стул 5 раз в сутки. Болен в течение двух недель ОРВИ, получил амбулаторно симптоматическое лечение. К концу второй недели ухудшилось состояние, рецидив лихорадки — 39 °C и дисфункция кишечника. Направлен на госпитализацию.

Анамнез жизни. От первой беременности, протекала с угрозой выкидыша, нефропатией, преэклампсией в родах. Во время беременности перенесла ОPВИ с лимфаденитом. Обследование на пренатальные инфекции, обнаруживались антитела класса IgG к антигенам ЦМВ и вирусу герпеса 1-го, 2-го типа. Лечение не проводилось. Роды в срок, масса при рождении 3500 г, длина 51 см. К груди приложен сразу, сосал активно, грудное вскармливание до года, прикормы вводились в 5 и 6 месяцев. Адаптация к пище нормальная. В массе прибавки достаточные, в 2 г. 5 мес — масса 14 кг 810 г, рост 93 см.

Состояние здоровья в течение первого года жизни неблагополучное. Длительно держалась желтуха, в возрасте 3 недель: общий билирубин — 315,1 мкмоль/л, непрямой — 297,3 мкмоль/л, прямой — 17,8 мкмоль/л. Одновременно с желтухой был неустойчивый стул. В 1-месячном возрасте неврологом установлен диагноз перинатального поражения ЦНС, гипоксическо-ишемического генеза, гипертензионный синдром.

К возрасту 6 мес были обнаружены изменения в гемограмме: гемоглобин — 112 г/л, эритроциты — 4,2 × 10 12 /л, лейкоциты — 7,8 × 10 9 /л, сегментоядерные нейтрофилы — 12%, лимфоциты — 67%, моноциты — 12%, эозинофилы — 8%, базофилы — 1%, СОЭ — 3 мм/час. В повторных анализах крови во 2-м полугодии продолжала выявляться нейтропения. Консультирован гематологом, установлен диагноз доброкачественной нейтропении детского возраста. В 10 мес в анализе крови выявлена анемия (гемоглобин — 107 г/л, эритроциты — 3,81 × 10 12 /л, цветовой показатель — 0,84, тромбоциты — 280 × 10 9 /л, сегментоядерные нейтрофилы — 11%, лимфоциты — 76%, моноциты — 90%, эозинофилы — 3%, базофилы — 1%). Гематологом назначено лечение Сорбифером дурулесом, курс 1 месяц.

Осмотрен ортопедом: отмечено ограниченное отведение бедер. В один год на УЗИ органов брюшной полости определялся перегиб в области шейки желчного пузыря, холестаз. Осмотр генетика: диагностирована недифференцированная дисплазия соединительной ткани с поражением костно-мышечной системы. В 1 г. 5 мес перенес острый энтероколит неуточненной этиологии, госпитализировался в стационар на 10 дней, получал лечение метронидазолом и Энтеролом. В течение 1,5 лет переносит частые ОРВИ с повышением температуры до 38,8 °С в течение 3–4 дней и катаральными явлениями.

Объективные данные. При последней госпитализации отмечались явления назофарингита в течение 5 дней, лихорадка до 39 °С 2 дня, кожные покровы без сыпи. При осмотре — гиперемия зева и увеличение подчелюстных, передних и заднешейных лимфоузлов, стул учащенный до 3 раз в сутки, с 5 дня лечения — оформленный. ЛОР-врачом диагностирован хронический тонзиллит и аденоидит, в фазе обострения.

Обследование. В мазке из зева — высев гемолитического стрептококка. Посевы на патогенную кишечную флору отрицательные. ИФА на ротавирус — отрицательный. Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) с кишечными диагностикумами — отрицательные.

Гемограмма при поступлении: гемоглобин 104 г/л, эритроциты — 3,7 × 10 12 /л, цветовой показатель — 0,85, лейкоциты — 6,4 × 10 9 /л, палочкоядерные нейтрофилы — 4%, сегментоядерные — 72%, лимфоциты — 18%, моноциты — 4%, эозинофилы — 2%, СОЭ — 4 мм/час.

Гемограмма в динамике: гемоглобин — 109 г/л, эритроциты — 3,4 × 10 12 /л, лейкоциты — 7,8 × 10 9 /л, палочкоядерные нейтрофилы — 19%, сегментоядерные — 42%, лимфоциты — 28% (широкоплазменные лимфоциты), моноциты — 8%, плазматические клетки — 1%, эозинофилы — 2%, СОЭ — 13 мм/час. В дальнейшем — красная кровь оставалась без динамики, число лейкоцитов не изменялось, нарастал лимфоцитоз до 43% (широкоплазменные формы), моноцитов до 12%, СОЭ повысилась до 20 мм/час.

Анализ мочи без отклонений от нормы (пятикратно). В биохимическом анализе крови — умеренная гипоальбуминемия, печеночные пробы — в норме. ИФА на специфические антитела к антигенам ЦМВ класса IgM — отрицательный, класса IgG — положительный. Маркеры ДНК-ЦМВ в осадке мочи и в секрете из зева методом ПЦР не найдены. ИФА на специфические антитела к хламидийному антигену (Chlamydia pneumoniae) — положительный в титре 1:80. Маркеры ДНК Ch. pneumoniae в мазке из носоглотки методом ПЦР — положительный. ИФА с микоплазменным антигеном — IgM и IgG — отрицательные, с герпес-вирусами 1-го, 2-го типа — IgM и IgG отрицательные. ИФА на специфические антитела к антигенам ВЭБ: IgM к капсидному антигену — отрицательный, IgG к раннему антигену — положительный и IgG к ядерному антигену (IgGNA) — положительный (> 0,5 ед.). Совокупность данного анализа была индикатором активной фазы мононуклеозной инфекции.

После проведенного обследования ребенку была назначена адекватная комплексная терапия (Cумамед, Ликопид с последующим переходом на Виферон, витамины А, Е, Пиридоксин, пробиотики — курс Примадофилуса). Наблюдение за ним продолжается.

Выводы

1. В пользу диагностики персистирующих инфекций у детей свидетельствует отягощенный акушерско-гинекологический и соматический анамнез, а также инфекционный фактор беременных женщин.
2. Заподозрить внутриутробное инфицирование у детей раннего возраста можно по высокой степени поражения различных органов и систем: ЦНС, органов дыхания, пищеварения, лимфатического аппарата.
3. Диагностика внутриутробных инфекций должна базироваться на клинических проявлениях болезни и основываться на комплексе лабораторных и иммунологических методов исследования с их оценкой в динамике (в 1 мес, 3 мес, 6 мес и в 1 год жизни).
4. Правильность выбора комплекса клинических и лабораторных тестов (ИФА в динамике, ПЦР-тесты с различными биосубстратами) приводит к своевременной диагностике внутриутробных инфекций и позволяет выявить моноинфицирование или микст-формы при их длительной персистенции.
5. Для суждения о состоянии общей иммунологической реактивности детей с персистирующими герпесвирусными инфекциями может использоваться оценка интегральных показателей (КФЗ и ИЛМП): чем меньше величина КФЗ, тем больше выражен риск прорыва защитного барьера на пути инфекции.
6. Наиболее неблагоприятное персистирующее течение имеют микст-формы герпесвирусной инфекции (ЦМВ, герпес, ВЭБ) или их сочетания с внутриклеточными возбудителями.

Литература

Ф. Н. Рябчук, кандидат медицинских наук, доцент
З. И. Пирогова, кандидат медицинских наук, доцент

СПбМАПО, Санкт-Петербург