В. Н. Прилепская, А. С. Анкирская, Г. Р. Байрамова, В. В. Муравьева, Т.Т. Тагиева
ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий (дир. акад. РАМН Г.Т. Сухих), Москва

В последние годы проблема хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза (ХРВК) все чаще привлекает внимание врачей акушеров-гинекологов. Частота ХРВК, при котором у пациентки регистрируется 4 и более эпизодов вульвовагинального кандидоза в течение 1 года по данным различных авторов составляет 10–20 % [1, 2, 3, 9]. Известно, что у 50% женщин с ХРВК симптомы заболевания появляются в интервале от нескольких дней до 3 месяцев после успешного излечения эпизода вульвовагинального кандидоза.

Следует отметить, что крайне редко удается выявить одну причину, приводящую к стойкому рецидивированию патологического процесса. Как правило, это сочетание нескольких предрасполагающих факторов (сахарный диабет, патология щитовидной железы, применение иммуносупрессоров, применение гормональных препаратов, присоединение заболеваний вирусной и бактериальной этиологии, генетически детерминированные иммунные состояния и т. д.). Кроме того, показано, что бесконтрольное и длительное применение антибиотиков широкого спектра также может способствовать развитию кандидозной инфекции [7]. Установлено, что частая смена антимикотических средств, порой недостаточная их доза, применение препаратов без определения вида кандида также может способствовать хронизации процесса и приводить к частым рецидивам кандидозной инфекции [8, 10].

Несмотря на значительные успехи фармакологической индустрии в создании и внедрении новых противогрибковых препаратов, проблема терапии кандидозной инфекции, и особенно хронических рецидивирующих ее форм, не теряет своей актуальности в настоящее время.

Существуют различные схемы лечения ХРВК, использование системных и местных противогрибковых препаратов или их сочетания. Вместе с тем в настоящее время все еще не разработана оптимальная схема применения антимикотических средств с целью лечения и предотвращения развития рецидивов заболевания.

Данные ряда авторов свидетельствуют о высокой эффективности применения комбинированной терапии антимикотиками системного и локального действия [4, 5, 11].

Действие флуконазола направлено на угнетение биосинтеза стеролов мембраны грибов. Препарат обладает высокой биодоступностью (более 90%). Его уровень в плазме крови после приема внутрь достигает 90% от такового при внутривенном введении. Препарат обладает длительным периодом полувыведения из плазмы (около 30 ч) и его активность сохраняется по крайней мере в течение 72 часов после его приема.

Цель исследования

В исследование были включены 30 женщин в возрасте 18–50 лет (средний возраст 27,1±1,1 года) с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом в стадии обострения: с клиническими проявлениями и микробиологически подтвержденным диагнозом.

Для постановки диагноза ХРВК применяли клиническое и гинекологическое обследование: проведен анализ анамнестических данных, жалоб пациентки, осмотр вульвы, слизистых влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное гинекологическое исследование, расширенная кольпоскопия.

Критерии исключения из исследования: первичный (острый) вульвовагинальный кандидоз; острые и хронические (в стадии обострения) заболевания малого таза; инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) (сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидиоз, генитальный герпес с манифестными проявлениями; индивидуальная непереносимость компонентов препарата; наличие у пациентки психического заболевания, не позволяющего проводить оценку эффективности терапии; период беременности и лактации.

Микробиологическая диагностика включала в себя комплексную оценку вагинального микроценоза по данным микроскопии вагинальных мазков, окрашенных по Граму, и результатам культурального исследования.

Микроскопический метод позволял оценить лейкоцитарную реакцию (количество лейкоцитов в поле зрения); характер вагинального эпителия (принадлежность к поверхностному, промежуточному или парабазальному слоям); общую микробную обсемененность, морфологический состав микрофлоры и количественное соотношение микробных морфотипов.

Эффективность терапии оценивали на основании динамики жалоб пациентки и клинических проявлений основного заболевания, а также лабораторного подтверждения эради-кации дрожжеподобных грибов через 12–15 дней и 3, 6 и 12 месяцев от начала терапии.

Оценка клинической эффективности использования препарата проводилась по следующим критериям.

Хороший эффект – значительное улучшение: отсутствие субъективной симптоматики (зуд, боль, жжение) и лабораторных признаков основного заболевания, отсутствие рецидивов ВВК в течение 12 месяцев от начала терапии.

Неудовлетворительный эффект – отсутствие эффекта от лечения или ухудшение субъективной и объективной симптоматики, неоднократные рецидивы ВВК в течение 12 месяцев от начала терапии.

Результаты исследования и обсуждение

Большинство пациенток (93,3%) предъявляли жалобы на зуд во влагалище и в области наружных половых органов, выделения из половых путей отмечали 17 (56,7%) пациенток; жжение в области наружных половых органов у 14 (46,7%); дизурические расстройства – у 13 (43,3%) пациенток. При гинекологическом осмотре у всех пациенток отмечали гиперемию и отек слизистой оболочки влагалища, шейки матки и вульвы, которые не носили выраженного характера. Клинические симптомы, которые отмечались у пациенток до начала терапии, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Клинические симптомы ХРВК

Симптомы	Число больных	%
Выделения	17	57,6
Зуд	28	93,3
Жжение	14	46,7
Дизурические расстройства	13	43,3
Гиперемия слизистой влагалища	30	100
Отек слизистой влагалища	30	100

При расширенной кольпоскопии у всех пациенток были выявлены признаки, характерные для экзоцервицита.

Микробиологическое исследование показало, что у 23 женщин (76,7%) диагностирован классический вариант ВВК, у 7 (23,3%) – сочетанная форма ВВК и бактериального вагиноза. При идентификации дрожжеподобных грибов установлено, что они были представлены двумя родами: Candida и Saccharomyces. У всех женщин дрожжеподобные грибы выделены в монокультуре. Всего выделено 30 штаммов грибов: 25 штаммов (83,3%) Candida albicans, 3 штамма (10%) Saccharomyces cerevisiae и 2 штамма (6,7%) Candida glabrata (табл. 2).

Таблица 2. Частота выделения дрожжеподобных грибов из вагинального отделяемого

Вид гриба	Число штаммов (n=30)
	абс.	%
Candida albicans	25	83,3
Saccharomyces cerevisiae	3	10,0
Candida glabrata	2	6,7

Таблица 3. Частота выделения грибов, чувствительных, устойчивых и с промежуточным типом устойчивости (чувствительность, зависящая от дозы) к препаратам групп имидазолов и триазолов

Антимикотики	C.albicans (n=25)			Candida glabrata (n=2)			Saccharomyces cerevisiae (n=3)
Ч.	ДЗЧ.	У.	Ч.	ДЗЧ.	У.	Ч.	ДЗЧ.	У.
Флуконазол	24/96%	–	1/4%	2	–	–	3	–	–
Итраконазол	23/92%	1/4%	1/4%	1	1	–	3	–	–
Кетоконазол	24/96%	–	1/4%	2	–	–	3	–	–
Миконазол	23/92%	1/4%	1/4%	1	1	–	3	–	–

Через 12–15 дней от начала терапии, клинические симптомы, характерные для ХРВК, и явления экзоцервицита при расширенной кольпоскопии отсутствовали у 29 (96,7%) пациенток, что по критериям оценки эффективности проведенной терапии было расценено как хороший эффект. У 1 пациентки отмечали незначительные клинические симптомы заболевания, что по критериям оценки эффективности проведенной терапии было расценено как удовлетворительный эффект. При микробиологическом исследовании установлено, что элиминация дрожжеподобных грибов из вагинального отделяемого достигнута у 29 женщин (96,7%). У одной пациентки (3,3%) повторно выделены грибы: Candida albicans в небольшом количестве (10 3 КОЕ/мл). При этом Candida albicans обнаружена только при культуральном исследовании, а вагинальный мазок при микроскопии соответствовал критериям нормы.

Выделенный штамм повторно тестирован на чувствительность к антимикотикам. Установлено, что штамм Candida albicans, как и при первичном исследовании, был чувствителен ко всем изученным препаратам. В то же время обращает на себя внимание случай положительного исхода лечения ВВК, ассоциированного со штаммом Candida albicans, исходно имевшего множественную устойчивость, в том числе к кетоконазолу и флуконазолу. По-видимому, факт элиминации Candida albicans в данном случае является подтверждением мысли о том, что сведения об устойчивости in vitro не всегда соответствуют неэффективности лечения [6]. Пациентка, у которой не удалось достичь полной элиминации возбудителя, была исключена из исследования.

При контрольном клинико-микробиологическом исследовании через 3 месяца от начала терапии не выявлено рецидива заболевания ни в одном случае. Через 6 месяцев от начала терапии рецидив заболевания отмечен у 1 из 29 (3,4%) пациенток. При опросе пациентки установлено, что клинические проявления заболевания появились после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции. Через 7 месяцев от начала терапии 1 пациентка (3,4%) обратилась с жалобами на зуд и жжение в области наружных половых органов. Клинически и микробиологически подтвержден рецидив вульвовагинального кандидоза. При контрольном клинико-лабораторном исследовании через 12 месяцев от начала терапии у 2 (6,9 %) пациенток выявлен рецидив заболевания.

Идентификация возбудителей рецидива заболевания показала, что все штаммы, как и при первичном исследовании, относились к Candida albicans и все 4 штамма были чувствительны ко всем изученным препаратам.

В процессе изучения терапевтической эффективности оценивались безопасность и переносимость препарата на основе регистрации нежелательных явлений. Побочные реакции в виде тошноты и жжения в области вульвы и влагалища были отмечены у 2 (6,7%) пациенток, что не потребовало отмены препарата и назначения дополнительной терапии.

Отдаленные результаты через 6–12 месяцев от начала терапии показали также достаточно высокую эффективность лечения, которая составила 86,2%.

Генитальный герпес

nataliushka-vert, Вы вообще вопрос читали?Говорим о ГЕРПЕСЕ, а не о кандидозе. ГЕРПЕС - вирусное заболевание, вирус однажды попав в организм будет все время жить в спинальных ганглиях, а кандидоз (молочница, если Вам так понятнее) это грибковое заболевание и вызывается грибом Candida albicans. При герпесе Ваш флюконазол и антибиотики, что мертвому примочка. Вы если чего не знаете, то уж лучше молчите. Насаветуете тут, а человеку срочно к венерологу бежать надо.

Женский вульвовагинальный кандидоз - почти что то же самое по клинической картине[quote]

Если ГЕРПЕС и КАНДИДОЗ почти тоже самое по клинической картине, то венеролог может спать спокойно. Или неспокойно

Ленуся, а Вы читали, что диагносцировать может только врач?
Я написала о схожести клинических картин этого "герписа" и "молочницы", но, заметьте, не диагносцировала, а ссылалась на сп-та. Вот уж не надо, Ленуся, преувеличивать и делать мне замечаний, коих я в этом контексте не достойна!

Приземлённое у Вас, Лена, мышление! Я просто охарактеризовала препараты и всё!
Что - этого делать нельзя? Человек обязан знать, что ему может назначить врач!

[quote][quote name='nataliushka-vert' date='5.02.2011 - 18:15' post='113539']
Я написала о схожести клинических картин этого "герписа" и "молочницы", но, заметьте, не диагносцировала, а ссылалась на сп-та. Вот уж не надо, Ленуся, преувеличивать и делать мне замечаний[/quote],

Наташа, Вы зарываетесь. Во-первых не "герписа", а герпеса. Учитесь говорить и писать правильно. Не надо забывать, что все СМЭ - это в первую очередь врачи, а Вы фармацевт. Герпес с молочницей не похожи. Разная клиника, не спорьте.

[quote]Приземлённое у Вас, Лена, мышление! Я просто охарактеризовала препараты и всё!
Что - этого делать нельзя? Человек обязан знать, что ему может назначить врач![/quote]

Провизор не имеет юридического права сам без назначения врача что-либо советовать пациенту, а может только подобрать аналог лекарственного препарата. Все препараты, что Вы перечислили, никакой здравомыслящий врач-дерматовенеролог при герпесе не назначит. Все, что Вы назвали, применяют для лечения грибковых заболеваний в комплексе. Герпес нужно лечить не противомикотическими и антибактериальными препаратами, а противовирусными. Существует целая группа для лечения различных форм герпеса.
p.s. Оставьте мое мышление в покое. Не Вам меня судить. На это есть коллеги, начальник бюро, следователи и судьи. Вы здесь при чем?

Да, а может, Вы ещё скажите, что гонококк со стрептококком по клинической картине не похожи? - Похожи! Пока не сделать бак. посев на бактерию. По крайней мере, мне врачи-лабораторной диагностики и врачи-венерологи это говорили! Потому что надо ходить к врачам как минимуим 2 раза в год на мед. осмотр полный!
Никто Парню диагноз и не ставил! Просто я высказала предположения, ссылаясь на сп-та и на название возможных ср-ств, если он так считает, что имеет герпес (а он был уверен в герпесе) против герпеса.

Какая разница, где бы Парень это узнал о лекарствах: тут - от меня, у врача, в аптеке.
Надо людям помогать, хоть ИНФОРМАЦИОННО!

А вот на основании диагноза, поставленного врачом, и выбора препаратов-дженериков, раз денег нет на оригинал, провизор имеет право юридическое. Есть приказ, где это прописано.

Извините, бывают препараты, прописываемые врачом, таковы: ПАНКЛАВ - антибиотик, действующим вещ-вом кот. явл. амоксициллин + клавулоновая кислота). Его, к примеру, щас нет. Аптекарь открывает РЛС (регистр лек. ср-в) и смотрит действующее вещ-во, антибиотический ряд: тетрациклины, пеницилины и т.д.), действующее вещ-во, дозировки. Предлагает это пациенту. Пациент согласен если, то препарат отпускается!

Я Вам скажу, что стрептококки гонорею не вызывают, в отличии от гонококков. Поспорьте со мной. Подтвердите еще раз свою малограмотность во врачебных вопросах. Я еще раз обращаю Ваше внимание, что вопрос не о кандидозе, стрептококковой инфекции или о гонорее, а о герпесе. Мое мнение таково, что мы общаемся с Вами на разных языках. Хотя, по большому счету, и разговаривать с Вами особого желания нет.

И в апофеозе трипперно-герпетической темы, обдав друг друга волной презрения, дамы-специалисты, слава Богу, разошлись как в море корабли.

[quote name='Lenusja' date='6.02.2011 - 01:30' post='113590']Я Вам скажу, что стрептококки гонорею не вызывают, в отличии от гонококков. Поспорьте со мной. Подтвердите еще раз свою малограмотность во врачебных вопросах. Я еще раз обращаю Ваше внимание, что вопрос не о кандидозе, стрептококковой инфекции или о гонорее, а о герпесе. Мое мнение таково, что мы общаемся с Вами на разных языках. Хотя, по большому счету, и разговаривать с Вами особого желания нет. [/quote

Стрептококк и гонококк - это 2 разные бактерии, но выяснить, что у пациента конкретно (какая бактения) поможет бак. посев - какая вырастет бактерия.
Правильно, гонококк исключён на 100 %, если человек девственник или с момента последнего мед. осмотра ни с кем не спал. А мазки, биоматериал цервикального канала на сегодняшний день и час плохие. Тогда предполаегается, что это стрептококк, который не является венерическим заболеванием! Вот, что я хочу сказать!

Почитал про ацикловир и панавир-большие побочные эффекты я побаиваюсь применять их, да и отзывы по ним в интернете не очень обнадеживают, а ферровир для укрепления иммунитета попробую когда подлечусь полностью, фамвир помогает уже иду на поправку, начал пить настойку эхинацеи , на витамины нажимаю также

Фишер! Как дела, коллега? Мы уж Вас немного подзабыли!

Лекции автору темы не нужны! - Ему нужен очный врач!
Советы по лечению - это хорошо, но самолечение - это плохо!

Извините, что вмешиваюсь в дискуссию. У меня несколько поправок: 1. относительно заразности ГВ, всё таки не всегда, а только когда "вылезет" из своего "ганглия-отстойника"; и 2. по ферровиру, действительно оч. хороший противовирусный препарат, а не только иммуномодулятор ( это показано экспериментально). В случае ГВИ (любой локализации) если колоть в начале рецидива, то можно оч.быстро перевести в абортивную форму. Ещё что заметил, быстрее уходит постгерпетическая невралгия в случае герпес-зостер. Ну а если сочетать с местными формами, то согласен, конечно только противовирусные. Как правило, при таком подходе, ремиссии значительно удлиняются. В особо тяжёлых случаях можно добавить ацикловир, но один он уже слабо работает - бывают резистентные штаммы вируса.
Всем не болеть!

Многие женщины неправильно лечат вульвовагинальный кандидоз или вовсе игнорируют его симптомы.
Такое пренебрежительное отношение к себе может обернуться осложнением заболевания и учащением рецидивов.

Во власти мифов
Есть среди посетительниц аптек немало тех, кто уверен: молочница передается только половым путем. Но на самом деле это не так. Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) может развиваться при снижении защитных сил организма. Когда иммунитет ослаблен, происходит активный рост и размножение дрожжеподобных грибов Candida, вызывающих неприятные симптомы (белые творожистые выделения, зуд и жжение, покраснение, отек и др.) 2,3 . Развитию заболевания способствуют несколько факторов, а иногда и их совокупность. Также широко распространено заблуждение, что молочницу можно не лечить, она пройдет сама. Однако это маловероятно, и для избавления от симптомов потребуется прием антимикотиков. Хронический (рецидивирующий) ВВК также поддается лечению, правда, в этом случае нужен более продолжительный курс противорецидивной терапии. Подход к лечению может различаться в зависимости от причины заболевания, выраженности симптомов и частоты повторных эпизодов молочницы.

Местно или внутрь
Для лечения молочницы традиционно используются антимикотические препараты. Они могут быть как местного (вагинальные свечи, капсулы, кремы и др.), так и системного (таблетки, капсулы) действия. Местные ЛС (Пимафуцин®, Ливарол®, Полижинакс® и др.) применяются непосредственно в очаге поражения и эффективны при неосложненных формах молочницы. К тому же могут обладать рядом недостатков: их не рекомендуется использовать во время менструации 4,5 , они могут вызывать жжение и раздражение слизистой 6 , требуют длительного курса лечения (в среднем около 7 дней) 7 и могут снижать противозачаточный эффект презервативов из латекса 8 . Наиболее удобны 9 в этом случае могут быть системные ЛС, например оригинальный препарат Дифлюкан®. Его действующее вещество – флуконазол – всасывается в кровь и воздействует на очаги поражения в различных органах, в том числе в тканях влагалища, где достигается концентрация препарата, необходимая для подавления роста и размножения грибов Candida 1 . Длительность лечения острой формы Дифлюканом составляет 1 день 1 .

Причины развития молочницы 3,10
- Применение некоторых ЛС (антибиотики, гормональные препараты, кортикостероиды и др.);
- Гигиенические факторы (ношение синтетического белья, несоблюдение гигиены и др.);
- Сексуальные привычки (высокая частота половых контактов и др.);
- Пищевые привычки (употребление большого количества сладостей и фруктов);
- Жаркий климат и любые факторы, создающие теплую и влажную среду в промежности;
- Курение, стрессы, склонность к аллергическим реакциям.

Неосложненный ВВК
Если молочница у женщины появляется реже 4 раз в год или возникла впервые и характеризуется легкими или умеренными симптомами, в большинстве случаев с ней можно справиться при помощи 1 капсулы Дифлюкана 150 мг 1 . Это может помочь быстро избавиться от неприятных ощущений – выделений, зуда и жжения.
При рецидивирующем ВВК
При появлении неприятных симптомов молочницы 4 и более раз в год требуется длительный курс противорецидивной терапии. В этом случае необходимо обратиться за консультацией к врачу, который назначит нужное лечение, и строго придерживаться рекомендаций. Как правило, необходимо принять 3 капсулы Дифлюкана 150 мг с интервалом в 3 дня (1-й, 4-й и 7-й день), после чего использовать препарат в качестве поддерживающей терапии для профилактики рецидивов 1 раз в неделю в течение 6 месяцев 1 .
Для удобства применения при рецидивирующей форме заболевания, требующей длительного курса лечения с целью профилактики рецидивов, Дифлюкан® 150 мг выпускается в экономичной упаковке на три месяца противорецидивного лечения, содержащей 12 капсул 1 .

1. Инструкция по медицинскому применению препарата Дифлюкан® (РУ П № 013546/02)

2. Клинические рекомендации Урогенитальный кандидоз. Минздрав РФ, 2016 г.

3. Федеральные клинические рекомендации: Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин. М., 2013.

6. Workowski. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, MMWR 2010, 59, 1-110.

7. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии (под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н.), 2000-2007, НИИАХ СГМА.

9. Raymond Cha et aI., Fluconazole for the treatment of candidiasis:15 years experience, Expert Rev. Anti-infect.Ther. 2 (3), 357-366 (2004)

10. Прилепская В.Н.,Байрамова Г.Р. Вульвовагинальный кандидоз клиника, диагностика, принципы терапии. ГЭОТАР-медиа, 2010.

Мнение авторов статьи может не совпадать с мнением компании Пфайзер.

Авторы: Л.К. ОВЧИННИКОВА, к.м.н, Е.А. ОВЧИННИКОВА, к.м.н., руководитель Центра мониторинга эффективного, безопасного и рационального применения лекарственных средств ФГУ ИМЦЭУАОСМП Росздравнадзора

Распространенность хламидийной инфекции, возбудителем которой выступает внутриклеточный микроорганизм Chlamidia trachomatis, в популяции составляет от 1% до 10% и зависит от сексуальной активности контингента обследуемых. Хламидийные инфекции могут передаваться при вагинальном или анальном половом акте и (реже) при орально-генитальном контакте. Эти инфекции чаще всего поражают людей, имеющих многочисленных половых партнеров. Серологические признаки хламидийной инфекции отмечаются у 60-70% младенцев, рожденных носительницами этой инфекции. Возможно заражение хламидиями бытовым путем при использовании общих предметов личной гигиены, а также в бассейнах. Согласно статистике, у женщин хламидиоз регистрируется намного чаще, чем у мужчин.

У женщин инфекция проявляется слизистыми или слизисто-гнойными выделения из влагалища с неприятным запахом. Могут иметь место легкие боли в области наружных и внутренних половых органов, зуд и жжение (в т.ч. при мочеиспускании), усиление болей перед менструацией, межменструальные кровотечения. Наиболее частые осложнения - эндоцервицит, острый уретральный синдром, эндометрит, острый сальпингит.

У мужчин инфекция нередко сопровождается уретритом, который продолжается не несколько месяцев. При мочеиспускании могут отмечаться зуд и жжение, скудные стекловидные выделения из мочеиспускательного канала. Часто отмечаются легкие боли в том же мочеиспускательном канале, мошонке, пояснице, яичках. У 70% больных хламидиозу сопустсвуют психоэмоциональные расстройства - нарушения сна, головная боль, раздражительность, слабость. Большая опасность хламидиоза заключается в том, что он очень часто протекает бессимптомно; инфицированные лица сохраняют микроорганизм длительное время.

Современное лечение хламидиоза основано на сочетании антибактериальных препаратов (АБП), оказывающих в т.ч. и внутриклеточное действие, с иммунномодуляторами. Стандартные схемы антибиотикотерапии предусматривают использование как современных антибиотиков, вроде макролида азитромицина (причем в данном случае контроль излеченности не требуется), так и старых, вроде тетрациклинового АБП доксициклина (Юнидокс Солютаб). Другие схемы лечения построены на пероральном применении фторхинолона офлоксацина, макролидов Ровамицина, Вильпрафена, эритромицина, пенициллинового препарата амоксициллина и др. Терапия хламидиоза предусматривает одновременное лечение обоих половых партнеров.

Среди безрецептурных иммуномодуляторов для терапии хламидиоза широко применяется комплексный энзимный препарат Вобэнзим, который повышает иммунологическую реактивность организма, снижает количество циркулирующих иммунных комплексов в плазме и тканях, стимулирует уровень функциональной активности макрофагов, цитотоксические T-лимфоциты, активирует выработку интерферонов. Важно отметить и тот факт, что Вобэнзим при хламидиозе (а также генитальном герпесе, кандидозе и др. ЗППП) повышает концентрацию противомикробных ЛС в очаге воспаления.

Из других OTC-препаратов с иммуномодулирующим эффектом в комплексном лечении хламидиоза могут использоваться ректальные свечи Галавит. В основе их действия лежит нормализация функционального состояния макрофагов, стимуляция бактерицидной активности нейтрофильных гранулоцитов, и, в конечном счете, усиление фагоцитоза и повышение неспецифической резистентности организма к инфекции. Среди Rx-препаратов в рамках иммунотерапии врачами часто выписываются такие препараты, как Неовир, Циклоферон (инъекции), Виферон (ректальные свечи), Кипферон (интравагинальные суппозитории) и др.

Трихомониаз

Частота распространения трихоминиаза, вызываемого простейшим Trichomonas vaginalis, в различных странах варьирует от 2 до 40%. Удельный вес этой инфекции среди других ЗППП составляет 65-80%. Среди ее носителей преобладают женщины. Инфицирование бытовым путем происходит редко. Возможно заражение новорожденных через родовые пути. Наиболее часто заболевание выявляется у лиц возрастной категории от 16 до 35 лет.

Как и хламидиоз, трихомониаз часто протекает бессимптомно. Если же болезнь дает о себе знать, то у женщин она, как правило, проявляется, зловонными выделениями из влагалища серого, белого или желто-зеленого цвета (10%), имеющими гомогенную водянистую или сметанообразную консистенцию. Заболевание сопровождают зуд, жжение, дизурия. Основными осложнениями являются эндометрит и сальпингит.

У мужчин основными симптомами трихомониаза выступают незначительные пенистые или гнойные выделения из мочеиспускательного канала и дизурия; развивается уретрит, простатит, редко эпидидимит. Хронизация процесса почти в 100% случаев приводит к развитию хронического простатита. Базовыми препаратами для лечения трихомониаза служат производные 5-нитроимидазола. Механизм действия этих ЛС заключается в биохимическом восстановлении 5-нитрогруппы внутриклеточными транспортными протеинами простейших. Восстановленная 5-нитрогруппа ингибирует в микробной клетке синтез нуклеиновых кислот, что ведет к гибели возбудителя. Уровень излеченности трихомониаза при использовании данной группы препаратов весьма высок (86-97%). Рекомендуется одновременная терапия обоих половых партнеров.

Препараты указанной группы мало различаются между собой по степени активности, однако несколько разнятся в плане лекарственных форм (ЛФ), токсикологических свойств и др. (см. Алгоритм). Самым широко используемым препаратом является метронидазол, который может назначаться пациентам внутривенно (Трихопол), перорально (Трихопол), интравагинально (Флагил, Трихопол). Подчеркнем, что препарат, независимо от ЛФ, должен отпускаться из аптек исключительно по назначению врача, ибо его неправильное дозирование связано с высоким риском необратимых неврологических нарушений.

Альтернативными пероральными средствами терапии трихомониаза выступают орнидазол (Тиберал), тенонитрозол (Атрикан), ниморазол (Наксоджин), тинидазол. Атрикан при этом имеет наименьшее число побочных эффектов среди противопротозойных препаратов, а вот Тиберал – единственный в приведенном ряду ЛС, который совместим с алкоголем.

С определенными сложностями сопряжено лечение трихомониаза у беременных. Среди препаратов, разрешенных к применению в I триместре беременности, можно назвать вагинальные свечи Бетадин на основе универсального антисептика повидон-йода. Данное средство имеет хороший профиль безопасности и разрешено к отпуску из аптек без рецепта врача. При сроке беременности более 12 нед. возможно назначение врачом метронидазола или ниморазола (однократно). В педиатрии для лечения трихомониаза врачи, как правило, прибегают к помощи того же метронидазола.

Генитальный герпес

Вирусами простого герпеса (ВПГ) инфицировано до 90% взрослого населения Земли. Он передается как при обычных генитальных контактах (обычно ВПГ-2), так и при оральном (ВПГ-1) и анальном сексе (ВПГ-2). Заражение возможно при отсутствии у полового партнера каких-либо проявлений заболевания более чем в 50% случаев. Общая вероятность заразиться от инфицированного партнера-мужчины при незащищенном сексе составляет для женщины около 17%. Бытовой путь заражения при генитальном герпесе встречается редко. Общая частота передачи герпеса новорожденным – всего 2 случая на 100 000 родов (данные по Европе).

После заражения ВПГ проникает в нервные узлы, расположенные вблизи спинного мозга, и остается в них на всю жизнь. При этом симптомы генитального герпеса возникают лишь у небольшой части носителей. Чаще герпетическая инфекция проявляется в виде рецидивов, а их частота в 3-4 раза выше при инфицировании ВПГ-2. Однако и в этом случае 25% всех рецидивов инфекции протекают в виде клинически бессимптомного выделения вируса. Пациенты, имеющие антитела к ВПГ-1 могут инфицироваться ВПГ-2. В этом случае инфекция протекает короче, чем при первичном инфицировании ВПГ-2, поэтому выделяют впервые возникший и непервичный генитальный герпес.

Особенность Валтрекса и Фамвира состоит в том, что они являются пролекарствами: первое ЛС превращается в организме в ацикловир, а второе – в пенцикловир, через которые и опосредуется действие препаратов. Отсюда – более высокая эффективность этих ЛС по сравнению с ацикловиром, меньшая продолжительность курсового применения и более удобный режим дневного приема (Фамвир применятся 1 раз в сутки, Валтрекс – 1-2, в то время как ацикловир – 3-4 раза).

Как и при хламидиозе, результативность лечения генитального герпеса существенно повышается, когда противомикробная (в данном случае противовирусная) терапия дополнена иммуномодуляцией. С этой целью могут применяться многие из иммуномодуляторов, упомянутых выше. Однако особую ценность приобретают ЛС, одновременно сочетающие сильный противовирусный и иммуномодулирующий эффекты. Примером такого препарата может служить Панавир. Он обладает цитопротективным действием, защищая клетки от воздействия вирусов, тормозит репликацию вирусов в инфицированных культурах клеток и приводит к существенному снижению инфекционной активности ВПГ-1 и ВПГ-2, индуцирует синтез интерферона в организме, повышает жизнеспособность инфицированных клеток, ингибирует синтез вирусных белков. К преимуществам препарата следует отнести и многочисленность ЛФ, применяемых при генитальном герпесе (в т.ч. разрешенный для применения в рамках ответственного самолечения гель). Это позволяет варьировать длительность терапии и пути введения ЛС.

Кандидоз

Кандидоз представляет собой оппортунистический микоз, вызываемый в основном грибом Candida albicans, протекающий с поражением слизистых оболочек и кожных покровов. Урогенитальный кандидоз характеризуется преимущественным поражением урогенитальной сферы.

В целом, грибы C. albicans являются представителем обычной флорой нижних половых путей женщины. Они присутствуют у 22% женщин без симптомов заболевания и у 39% с симптомами вульвовагинита. Подсчитано, что 75% женщин в течение жизни имеют хотя бы один эпизод грибкового заболевания половых органов.

Факторами, предрасполагающими к росту кандид во влагалище, являются сахарный диабет, беременность, ожирение, лечение антибиотиками, стероидами или иммунодепрессантами, ношение тесно облегающего нижнего белья.

Типичные проявления влагалищного кандидоза - покраснение тканей вульвы и влагалища, шелушение, отек, экскориации и выступающие над поверхностью эпителия белые или желтые, с трудом снимающиеся налеты, отмечены только у 38-60% женщин с положительными результатами культуры C. albicans.
В остальных случаях кандидоз может протекать бессимптомно или вызывать лишь зуд или чувство дискомфорта.

Грамотное лечение острого урогенитального кандидоза (грибковые инфекции) приводит к устранению симптомов заболевания и исчезновению грибов Candida из половых путей в 80-90% случаев, однако рецидивы инфекции остаются проблемой.

Большое значение отводится интравагинальным формам антимикотиков, которые после введения действуют непосредственно в очаге поражения.

Среди них в лечении урогенитального кандидоза в настоящее время часто назначаются сертаконазол (свечи Залаин), бутоконазол (крем Гинофорт), кетоконазол (свечи Ливарол). Из средств более ранних поколений по-прежнему находят широкое применение миконазол (свечи Гинезол-7) и клотримазол (вагинальные таблетки). Ливарол, Гинезол и Клотримазол при этом разрешены к отпуску без рецепта врача.

Немного о профилактике

Напоследок хотелось бы лишний раз напомнить старую истину: как и большинство других болезней, ЗППП легче предупредить с помощью профилактических средств, чем лечить. Среди антисептических препаратов с этой целью чаще других используется хлоргексидин. Этот препарат, вводимый интрауретально (раствор Гексикон) или интравагинально (раствор, гель и свечи Гексикон), действует на широкий спектр возбудителей ЗППП (бактерии, хламидии, вирусы, грибы, простейшие) и проявляет профилактическую эффективность в отношении рассмотренных инфекций при использовании не позднее чем через 2 ч после полового акта. Кроме этого, Гексикон может рекомендоваться и как вспомогательный элемент комплексного лечения этих болезней.

Что же касается изделий медицинского назначения, то среди них самым надежным средством защиты от различных ЗППП по-прежнему остаются презервативы. Достаточно сказать, что при том же генитальном герпесе, по статистике, презервативы снижают риск заражения почти в 2 раза.