Диагностика острого герпетического герпеса

ОГС, протекая по типу инфекционного заболевания, имеет 5 периодов развития: 1) инкубационный; 2) продромальный; 3) период развития заболевания (а - катаральный; б - высыпания элементов поражения); 4) период угасания болезни; 5) клиническое выздоровление.

Вирус остается в организме пожизненно. Перенесшие ОГС дети становятся носителями вируса или страдают рецидивирующим герпетическим стоматитом (РГС), герпесом губ. У каждого 7-8 ребенка после перенесенного ОГС развивается рецидивирующая форма болезни.. Многолетняя консультативная и лечебная работа по ведению больных с заболеваниями слизистой оболочки выявила затруднение врачей практического здравоохранения при клинической диагностике заболеваний с герпетиформными поражениями.

Целью исследования стало совершенствование клинической диагностики острого и рецидивирующего герпетического стоматита, герпеса губ у детей на основе изучения клинического течения заболевания, дифференциальной диагностики с эрозивными поражениями слизистой оболочки полости рта.

Материал и методы.

Нами проведено клиническое, лабораторное (ПЦР-диагностика) обследование и лечение 406 детей в возрасте от 2 до 16 лет: 320 детей, больных герпетическим стоматитом, герпесом губ различной степени тяжести, 32 ребенка с диагнозом герпангина, 12 детей с многоформной экссудативной эритемой , 42 - с рецидивирующим афтозным стоматитом. В статье приводятся собственные клинические случаи наблюдения больных.

Результаты и обсуждение.

Критерием ранней клинической диагностики ОГС является симптомокомплекс: подчелюстной лимфаденит, катаральный гингивит, симптомы ОРВИ. При появлении этих симптомов необходимо начать раннюю патогенетическую противовирусную общую и местную терапию. Затем возникают сгруппированные высыпания (пузырьки), быстро переходящие в эрозии на слизистой оболочке полости рта, губ, коже. Клинически заболевание протекает по типу острого инфекционного процесса в виде легкой, среднетяжелой и тяжелой формы. Тяжесть патологии определяется по степени выраженности общих симптомов и распространенности поражений на слизистой оболочке полости рта (табл. 1-3).

Таблица 1 - Клиническое течение легкой формы ОГС

Клинически отсутствует. Внешнее

отсутствие симптомов интоксикации.

Повышение температуры до 37,2-37,5 °С. Общее состояние удовловлетвори-тельное. Иногда незначительные явления катара слизистой оболочки носа, дыхательных путей. Слабый катаральный гингивит (главным образом в области десневого края нижних фронтальных зубов).

t = 37,5 °С. Общее состояние удовлетворитель-ное. Боли при приеме пищи. На фоне усиливающейся гиперемии и подъема темпера-туры в полости рта появляются сгруппированные элементы поражения (до 5).

Температура нормальная. Самочувствие хорошее. Боль при приеме пищи угасает. При своевременном и правильном лечении гингивит отсутствует (или нелеченный

Элементы поражения в стадии активной эпителизации.

Температура нормальная. Самочувствие хорошее.

Гингивит отсутствует (или нелеченный гингивит).

Высыпания однократные. Лимфаденит.

Лимфаденит сохраняется в течение 7 дней.

Продолжительность периода 1,3±0,7 дня.

Продолжитель-ность 1,0±0,7 дня.

Продолжительность 4,0±1,5 дня.

Продолжитель-ность 7 дней.

Таблица 2 - Клиническое течение среднетяжелой формы ОГС

t = 37,2-37,5°С. Общее состояние: слабость, капризы, ухудшение аппетита.

t = 38-39°С. Общее состояние средней тяжести: головная боль, тошнота рвота, бледность кожных покровов. Симптомы ОРЗ (кашель, насморк). Острый катаральный гингивит, стоматит.

Высыпания на коже лица (чаще приротовой области).

На пике подъема t усиливается гингивит и высыпают в полости рта элементы поражения от 3 до 25. Усиливается саливация, ребенок не ест, плохо спит, нарастают симптомы вторичного токсикоза (четко выражены). Высыпания часто повторные (2-3 раза). После первого высыпания элементов температура снижается до 37-37,5°С. Однако, последующие высыпания сопровождаются, как правило, ее повышением до прежних цифр. При появлении повторных высыпаний элементы поражения находятся на разных стадиях развития (ложный полиморфизм).

Температура нормальная. Самочувствие удовлетворительное: сон и аппетит восстанавливаются. Гингивит отсутствует в результате правильного и своевременного лечения или нелеченный гингивит. Элементы поражения в стадии эпителизации. Продолжительность периода угасания зависит от сопротивляемости организма ребенка, наличия в полости рта кариозных и разрушенных зубов, проводимой терапии. Нерациональная терапия способствует слиянию элементов с образованием значительных некротических поверхностей. Появляется язвенно-некротический гингивит (преимущественно в области резцов). Эпителизация затягивается.

Лимфаденит. Продолжитель-ность периода 2,5±0,5 дня.

Таблица 3 - Клиническое течение тяжелой формы ОГС

t = 38-39 °С. Общее состояние: адинамия, головная боль, кожно-мышечная гиперестезия, артралгия. Нередко брадикардия или тахикардия, артериальная гипотония, носовые кровотечения. Кашель, насморк..

Нередко заболеванию предшествует любое другое заболевание: вирусное, бактериальное

и др., сопровожда-ющееся лихорадочными состояниями.

t = 39,5-40 °С. Общее состояние: тяжелое. Резко выражены симптомы интоксикации. Насморк, кашель.

Отечные и гипере-мированные конъюнктивы глаз. Губы сухие, яркие, запекшиеся. Катарально-язвенный гингивит, стоматит.

Лимфаденит подчелюстных и шейных лимфоузлов.

t = 38-39 °С. Общее состояние: тяжелое. Отсутствует аппетит. Усиливается воспаление дыхательных путей. Выраженные носовые кровотечения. На слизистой оболочке полости рта на пике подъема температуры появляются элементы поражения до 30. Высыпания многократные, и поэтому количество элементов увеличивается до 100. Они находятся на разных стадиях развития. Элементы сливаются, образуя обширные зоны некроза. Поражаются губы, щеки, язык, мягкое и твердое нёбо, десневой край. Катаральный гингивит переходит в язвенно-некротический (чаще генерализованный). Появляется резкий гнилостный запах изо рта. Обильное слюнотечение с примесью крови. Высыпания: веки, мочки ушей, приротовая область, пальцы рук, ягодицы.

Температура нормальная. Сон и аппетит восстанавли-ваются медленно.

Остаточные явления гингивита.

Продолжитель-ность периода 3,5±0,5 дня.

Продолжительность 3,5±1,5 дня.

Лимфаденит. Продолжи-тельность 8,0±1,7 дня.

На рисунках 1, 2 представлены клинические проявления острого герпетического стоматита, герпеса губ тяжелой формы у детей, обратившихся в нашу клинику.

Рис. 1. ОГС, тяжелая форма.

Рис. 2. ОГС, герпес губ.

Наблюдение за детьми с РГС, рецидивирующим герпесом губ показало, что степень тяжести рецидивирующего герпетического стоматита зависит от частоты рецидивов заболевания, давности рецидивирования, выраженности симптомов общего и местного характера. Легкая форма РГС характеризуется редкими (1-2 раза в несколько лет) рецидивами заболевания. При среднетяжелой форме РГС рецидивы заболевания - 1-3 раза в год. Для тяжелой формы РГС характерны частые (4 раза в год и более) рецидивы, перманентная (непрерывно-рецидивирующая) форма заболевания. Продолжительность и степень выраженности симптомов местного (гиперемия слизистой, гингивит, эрозии) и общего характера (температура, головная боль, нарушение сна, аппетита, тошнота, рвота, светобоязнь, боль в мышцах и суставах) у детей различных возрастных групп с различной давностью рецидивирования различны. Нами выявлено, что у 100% детей старшей возрастной группы, у детей с частыми рецидивами характерна неяркая выраженность местных проявлений и отсутствие общей симптоматики (рис. 3.). Поэтому критерием определения тяжести течения РГС, рецидивирующего герпеса губ должна быть частота рецидивов.

Рис. 3. Клиника тяжелой формы РГС.

Дифференциальная диагностика герпетического стоматита проводилась с герпангиной, многоформной экссудативной эритемой, рецидивирующим афтозным стоматитом.

Герпангина (Коксаки вирусный стоматит). Этиология: вирус Коксаки, ECHO. Высыпания только в области мягкого неба, на передних небных дужках, миндалинах (рис. 4). Нет высыпаний на кожных покровах, красной кайме губ. Отсутствует гингивит, нет гиперсаливации.

Рис. 4. Герпангина.

Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ). Этиология: токсико-аллергическая форма или инфекционно-аллергическая. На слизистой наблюдался истинный полиморфизм элементов поражения: эритема, пузырьки, пузыри, эрозии (рис. 5). На губах - массивные кровяные корки. На коже (чаще кисти рук) у 32% детей - синюшно-красные папулы с западением (или пузырьком) в центре (кокарды), иногда одиночные вялые пузыри (рис. 6). Заболевание встречалось у детей старше 10 лет.

Рис. 5. МЭЭ.

Рис. 6. МЭЭ, папулы (кокарды).

Рецидивирующий афтозный стоматит (РАС). Этиология неизвестна. Предполагаются сдвиги и заболевания в системе желудочно-кишечного тракта, пищевая аллергия, болезнь Бехчета. Характерный элемент поражения - афта - в виде поверхностного некроза эпителия овальной формы с четкими краями, диаметром 3-12 мм и более, окруженная венчиком гиперемии, имеет тенденцию к увеличению размера. У 80% больных на слизистой оболочке наблюдались одиночные элементы или несколько разбросанных (не сгруппированных), размером менее 1 см, заживающие через 10-14 суток без образования рубцов (рис. 7, 8). У 10% больных диаметр афт превышал 1 см, и они заживали с образованием рубцов (рис. 9). У 10% пациентов наблюдались множественные мелкие высыпания, отдельные из которых увеличивались в размере и рубцевались.

Рис. 7. РАС. Рис. 8. РАС.

Рис. 9. РАС. Рубцующиеся афты на слизистой оболочке губ, языка.

Рецензенты:

• Фомичев Е.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Волгоградский государственный медицинский университет, г. Волгоград.
• Поройский С.В., к.м.н., доцент, декан стоматологического факультета, Волгоградский государственный медицинский университет, г. Волгоград.

Случаи, когда в стоматологическом кресле оказывается пациент с простудой на губах, встречаются довольно часто. Как правило, врач в таких случаях лечение зубов откладывает, если нет острой боли, поскольку вирус простого герпеса без лечения может получить дальнейшее распространение в полости рта, проникнуть в лимфоузлы, затем в кровь и во внутренние органы, мозг. Это может вызвать герпетический бронхит, пневмонию и другие инфекционные заболевания.

Что такое герпес?

Простой герпес, синоним – пузырьковый лишай. При простом герпесе часто поражается кожа. После инкубационного периода (3-4 дня) на коже появляются пузырьки диаметром 0,1-0,3 см на фоне ограниченного, слегка отечного розового пятна. До высыпания больные чувствуют жжение и зуд кожи на месте будущей сыпи. В дальнейшем пузырьки вскрываются, образуя эрозивные поверхности, покрытые белым налетом в виде афт, которые через 6-8 дней заживают без рубцов.

Обычная локализация - кожа лица: окружность рта, красная кайма губ, носа, реже - кожа щек, век, ушных раковин. Нередко высыпания на коже сопровождаются повышением температуры тела до 38-39°С и явлениями общей интоксикации.

Заболевания, вызываемые вирусом простого герпеса, подразделяются на первичную и вторичную (рецидивирующую) герпетическую инфекцию.

Первичная герпетическая инфекция обычно возникает при первичном контакте человека с вирусом простого герпеса. Чаще всего это происходит в раннем детском возрасте до 5 лет. Обычно у 80-90% первично инфицированных заболевание протекает в латентной форме, у 10-20% заразившихся имеют место клинические проявления в виде общеинфекционного синдрома с лихорадкой и другими признаками интоксикации. Первичный герпес может проявляться поражением кожи и слизистых, в том числе конъюнктивы или роговицы глаза.

Вторичная (рецидивирующая) герпетическая инфекция встречается в любом возрасте после первичного герпеса. Она протекает со слабовыраженным общеинфекционным синдромом и, как правило, на фоне болезней, снижающих иммунитет: соматических болезней и других инфекционных болезней, а также под воздействием ряда неблагоприятных факторов: переохлаждения, перегрева, УФЛ-излучения, эндокринных изменений, эмоционального стресса.

Рецидивы простого герпеса могут возникать с различной частотой. Если они проявляются один раз в несколько лет, высыпания умеренные и фиксированы на одном и том же месте, то это является неплохим прогностическим признаком. Если же рецидивы возникают чаще, то это свидетельствует о дефекте в иммунной системе и необходимости ее коррекции.

Выделяются три степени тяжести заболевания острым герпетическим стоматитом - легкая, средняя и тяжелая.

При легкой степени тяжести отсутствуют симптомы интоксикации организма. Образовавшиеся афты быстро эпителизируются, новых высыпаний обычно нет.

Средняя степень тяжести протекает с симптомами выраженной интоксикации - повышением температуры тела до 38-39°С, недомоганием, слабостью, отсутствием аппетита, тошнотой. На отечной, гиперемированной слизистой оболочке рта имеются одиночные или сгруппированные афты. Появляется интенсивное слюноотделение, болезненность и увеличение регионарных лимфатических узлов. Выздоровление наступает через 2-3 недели.

Тяжелая форма заболевания характеризуется всеми признакам интоксикации, адинамией, головной болью, тошнотой, рвотой. Температура тела повышается до 38-39°С. Слизистая оболочка рта гиперемирована, отечна, покрыта большим количеством афтозных элементов, которые могут сливаться, образуя большие эрозии. Поражаются губы, слизистая оболочка щек, твердого и мягкого неба, языка, десневого края. При недостаточном уходе за полостью рта катаральный гингивит переходит в язвенный, а при присоединении фузоспирохетозной микрофлоры возможен переход в язвенно-некротический гингивостоматит.

Лечение герпеса

Лечение вирусной (герпетической) инфекции должно быть комплексным.

Общее лечение. С момента появления первых клинических признаков болезни проводят противовирусную терапию: смазывание красной каймы губ и кожи вокруг рта противовирусными мазями (0,25-0,5% бонафтоновая, 0,5% флореналевая, 5% ацикловировая, 1% алпизариновая, 1% хелепиновая и другие) 3-4 раза в день в течение 5-7 дней.

Назначаются иммуномодулирующие препараты: виферон, кипферон по 1500 МЕ в ректальных свечах каждые 12 часов в течение 10 дней, реаферон, имудон.

Реаферон - рекомбинатный интерферон. Эффективность препарата повышается в сочетании с антиоксидантами: витамином А - ретинол-ацетатом, Е - токоферолом и С - аскорбиновой кислотой.

Терапевтический эффект имудона направлен против основных симптомов воспаления: боли, эритемы, отёка, образования изъязвлений, кровоточивости. Имудон регулирует местный иммунитет, усиливает саливацию, снижает вязкость слюны - создаёт оптимальные условия для регенерации слизистой оболочки рта. Таблетки имудона необходимо держать в полости рта до полного рассасывания. Имудон применяют по 6-8 сублингвальных таблеток в день в течение 14-21 дней.

В план общего лечения следует включать десенсибилизирующую терапию: супрастин, пипольфен, тавегил, фенкарол и другие по 1 таблетке 2 раза в день в течение 5-10 дней. 30% раствор тиосульфата натрия по 10 мл внутривенно, медленно, через день, на курс лечения - 5-10 инъекций (препарат оказывает мощный противовоспалительный, гипосенсибилизирующий и противотоксический эффект).

Комплексные витаминные препараты, содержащие витамины А, Е, С, Р и микроэлементы (триовит, дуовит, компливит и другие), следует принимать в лечебных дозах 1-2 раза в день в течение 2-3 недель.

Местное лечение должно быть направлено на ослабление болевого синдрома и регенерацию очагов поражения. С целью обезболивания слизистой оболочки полости рта и губ применяют 1 % пиромекаиновую мазь; 0,5-1 % растворы анестетиков (новокаина, лидокаина, пиромекаина) в виде аппликаций или ротовых ванночек в течение 5 минут; 10% аэрозоль лидокаина; 5-10% раствор анестезина на персиковом масле. Из современных средств, обладающих обезболивающим и одновременно угнетающим воспаление действием, можно использовать аэрозоль Тантум Верде. Применяют также жидкость Тантум Верде - 0,15% раствор для полоскания полости рта (15 мл).

Для улучшения обменных процессов в поражённых тканях и для ускорения эпителизации эрозий, в период угасания высыпаний назначают кератопластические препараты: масло шиповника и облепихи, каротолин, масляный раствор витамина А, мазь и гель солкосерила.

С первого дня обращения больного с герпетическими высыпаниями на слизистой рта и красной кайме губ и до завершения полной эпителизации эрозий, применяют физиотерапевтическое лечение - лазерную терапию (оказывает противовоспалительное, противоотёчное действие, нормализует микроциркуляцию, обладает анальгезирующим, бактериостатическим и бактерицидным действием, стимулирует обмен веществ и ускоряет регенерацию).

В связи с тем, что герпетические высыпания сопровождаются симптомами выраженной интоксикации организма, внимание уделяют введению большого количества жидкости, рациональному питанию (размельчённая, высококалорийная, витаминизированная, нераздражающая диета).

Для профилактики вторичного инфицирования назначают антисептические полоскания или ротовые ванночки в течение 15 минут (1 % раствор перекиси водорода, 0,05% хлоргексидин, 0,01 % мирамистин) 4-5 раз в день в течение 5 дней.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Луцкая Ирина Константиновна

В статье приводятся сведения о диагностике и лечении герпетического стоматита. Обсуждается этиопатогенез острого и хронического рецидивирующего поражения слизистой оболочки и околоротовой области. Описаны легкая, средняя и тяжелая формы течения заболевания, а также медикаментозная терапия пациентов.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Луцкая Ирина Константиновна

Herpetic stomatitis: clinic, diagnostics, treatment

Data on diagnostics and treatment of herpetic stomatitis are provided in article. It is discussed sharp and chronic recidivous damage of a mucous membrane and okolorotovy area. Easy, average and heavy forms of a course of a disease, and also medicamentous therapy of patients are described.

ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Луцкая Ирина Константиновна,

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО, Минск

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Herpetic stomatitis: clinic, diagnostics, treatment

Резюме. В статье приводятся сведения о диагностике и лечении герпетического стоматита. Обсуждается этиопатогенез острого и хронического рецидивирующего поражения слизистой оболочки и околоротовой области. Описаны легкая, средняя и тяжелая формы течения заболевания, а также медикаментозная терапия пациентов. Ключевые слова: герпес, пузырьковые высыпания, лечение простого герпеса.

Современная стоматология. — 2016. — №3. — С. 34—37. Summary. Data on diagnostics and treatment of herpetic stomatitis are provided in article. It is discussed sharp and chronic recidivous damage of a mucous membrane and okolorotovy area. Easy, average and heavy forms of a course of a disease, and also medicamentous therapy of patients are described.

Keywords: herpes, vesiculate rashes, treatment of simple herpes. Sovremennaya stomatologiya. — 2016. — N3. — P. 34—37.

Среди вирусных заболеваний герпес (от греческого Herpes - лихорадка) занимает одно из ведущих мест. В настоящее время его считают самой распространенной инфекцией человека. Одна треть населения мира поражена рецидивирующим герпесом, и свыше половины подобных больных за год переносят несколько атак инфекции. Она протекает в виде разнообразных клинических форм, вызывая поражение кожи, слизистых оболочек, глаз, нервной системы, внутренних и половых органов, играет определенную роль во внутриутробной патологии плода. Широкий диапазон клинических проявлений позволяет говорить о герпесе как о важной медико-социальной проблеме.

Острый герпетический стоматит (ОГС) составляет 70-80% всех заболеваний слизистой оболочки полости рта у детей и занимает одно из ведущих мест в детской инфекционной патологии. Заболевание протекает в виде небольших вспышек в организованных детских коллективах, где может заболеть до 3/4 состава детей, в семьях. Болеют ОГС дети разных возрастных групп, однако наиболее часто в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, что объясняется исчезновением антител, полученных от матери интерплацентарно, и особенностями строения слизистой

оболочки полости рта (СОПР) в этом возрасте.

Установлена восприимчивость новорожденных детей (от 2 до 43 суток после рождения), вследствие анте- и пост-натального инфицирования, при этом внутриутробное заражение отмечено в 1/3 случаев.

В проявлении заболевания нет четкой сезонности, что объясняется широким распространением вируса герпеса среди населения за счет латентного носитель-ства и периодических рецидивов.

Пути передачи инфекции: воздушно-капельный, контактный (прямой и опосредованный), трансплацентарный, транс-фузионный. Вирус простого герпеса (ВПГ) попадает в организм через СОПР носоглотку, глаза, гениталии, инфицирует кожу. Начальное размножение вируса происходит у входных ворот инфекции, а затем проникает в регионарные лимфатические узлы (лимфадениты). Если защитные силы организма не справляются с возбудителем, то уже в инкубационном периоде происходит первичная вирусемия (то есть выход в кровяное русло), а затем в органы и ткани. Оседая там, возбудитель быстро размножается, возникает поражение тканей по типу некроза. Вторичная ви-русемия характеризуется появлением

в крови большого количества вирусов, что происходит в продромальном периоде и первые дни разгара заболеваний. В это время ВПГ устремляется к коже, слизистым оболочкам, где продолжается его внутриклеточное размножение. Он обнаруживается в лейкоцитах, эритроцитах, тромбоцитах. В устойчивости организма к заболеванию определенную роль играют специфические и неспецифические факторы иммунитета. Установлено состояние иммунодепрессии, что проявляется в изменении показателей естественной защиты.

ОГС протекает по типу острого инфекционного заболевания, имеет 5 периодов: инкубационный, продромальный, период развития болезни (высыпаний), угасания (эпитализации) и клинического выздоровления (реконвалесценции). В зависимости от выраженности интоксикации и местных проявлений в полости рта заболевание может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах.

Легкая форма стоматита характеризуется внешним отсутствием симптомов интоксикации организма. Болезнь начинается с повышения температуры тела до 37-37,5°С. Общее состояние ребенка вполне удовлетворительно. В полости рта наблюдается гиперемия, небольшой отек десневого края в области проре-

завшихся зубов. На гиперемированной СОПР появляются одиночные (1-2) или сгруппированные элементы поражения в виде 3-5 очагов поверхностного некроза эпителия. В отдельных случаях заболевание может протекать без появления элементов, а только с выраженной гиперемией СОПР и гингивитом (катаральный тип ОГС).

Легкая форма стоматита не вызывает существенных клинических изменений и очень часто не диагностируется, что ведет к поздним срокам изолирования этих детей из детского коллектива и способствует распространению инфекции среди восприимчивых детей.

Среднетяжелая форма ОГС характеризуется выраженными симптомами токсикоза и поражения СОПР. В продромальном периоде у ребенка поднимается температура от 37,5 до 39°С, которая очень трудно снижается, держится на протяжении 2-3 дней. Общее состояние ухудшается, появляется слабость, ребенок капризен, беспокоен, ухудшается аппетит. В полости рта отмечаются признаки острого респираторного заболевания, катаральной ангины. По мере нарастания заболевания, на пике подъема температуры 38-39°С, нарастания гиперемии высыпают множественные элементы поражения, которые проходят несколько стадий развития (пятно - пузырек с прозрачным серозным содержимым

- пузырек с мутным (фибринозным) содержимым - участок некроза эпителия по типу папулы, бляшки - эрозия - афта

- пятно) (рис. 1). Часто элементы сгруппированы, сливаются и образуют эрозивные участки с неровными краями, покрытые некротическим налетом (рис. 2). Высыпания нередко рецидивируют, и при осмотре в полости рта одновременно определяются элементы на разных этапах клинического и морфологического развития: пятна, пузырьки, эрозии, афты. Локализация: язык, щеки, губы, переходные складки, небо, дужки и т.д. После первого высыпания элементов поражения температура снижается 37,5-38°С. Отмечается гиперемия, отек десневого края, кровоточивость, саливация, лимфаденит подчелюстных лимфоузлов. Ребенок не ест, плохо спит, беспокоен, нарастают симптомы интоксикации. Возможны появ-

Рис. 1. Герпетические высыпания на языке (а), на нижней губе (б)

Рис. 2. Герпетическая сыпь с некротическим налетом

ления герпетических поражений на коже лица в приротовой области, на ушных раковинах, веках, пальцах рук (рис. 3).

В период разгара заболевания наблюдается нарушение естественного иммунитета.

Тяжелая форма ОГС. В продромальном периоде у ребенка отмечаются все признаки острого инфекционного заболевания: головная боль, слабость, тошнота, рвота, понос, носовые кровотечения. В период разгара температура держится в пределах 39-40°С, ничем не сбивается

в течение 3-5 дней. Ребенок вял, бледен, безразличен. Губы сухие, яркие. СОПР ярко гиперемирована, отечна, высыпания множественные, многократные, элементов поражения бывает до 100. Они сливаются между собой, образуя обширные участки некроза эпителия. Поражается вся СОПР. Катаральный гингивит переходит в язвенно-некротический. Появляется гнилостный запах изо рта, обильное слюноотделение с примесью крови. Губы отечны, гиперемированы, часто покрыты герпетическими корками, которые располагаются на всей красной кайме губ, напоминая картину многоформной эритемы.

Гуморальные факторы естественной защиты в период разгара заболевания резко снижены. При тяжелой форме ОГС выражены нарушения в различных системах и органах. Даже в период ре-конвалесценции сохраняется сниженный иммунитет.

Герпетические инфекции относятся к типичным хроническим вирусным инфекциям. Попав в организм, ВПГ сохраняется на протяжении всей жизни, периодически вызывая рецидивы болезни, которые, как и при первичном герпесе, протекают с разной степенью тяжести и различной локализацией поражений.

Рецидивирующий герпетический стоматит (РГС) клинически проявляется высыпаниями, состоящими из 3-5 сгруппированных полусферических пузырьков размером 1,5-2 мм на фоне эритемы и отечности (обычно за 1-2 суток герпетическим поражениям предшествуют продромальные явления: жжение, покалывание, зуд и другие субъективные расстройства). Через несколько дней прозрачное содержимое пузырьков мутнеет, из-за примеси крови оно может становиться геморрагическим и ссыхаться в буровато-желтоватые корки на коже и красной кайме губ. Если вследствие мацерации и травматизации на СОПР покрышки пузырьков разрываются, образующиеся слегка болезненные эрозии повторяют фестончатые контуры элементов сыпи. Дно их мягкое, гладкое, поверхность влажная. При микробном инфицировании или раздражении эрозия может превратиться в поверхностную язву с несколько уплотненным дном и не-

большим отеком по периферии. При этом часто возникает регионарный лимфаденит - лимфатические узлы тестоватой консистенции, слегка болезненные при пальпации.

На месте эпителизировавшихся эрозий или отторгнувшихся корок остается постепенно исчезающая эритема с буроватым оттенком.

В среднем весь процесс разрешается в течение 10-14 дней. Длительность увеличивается при осложнении вторичной инфекцией. После регрессирования высыпаний может оставаться нестойкая пигментация.

К факторам, способствующим возникновению рецидивов инфекции, относят отклонения в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета, уменьшение уровня иммуноглобулинов, иммунодепрессив-ные гематологические нарушения при болезнях крови, применение иммуно-депрессантов. Существенны и такие факторы, как местная травма, солнечное облучение, лихорадочные заболевания, эмоциональный и гормональный стрессы, перегревание, переохлаждение. Рецидивы стоматита наблюдаются при острых респираторных инфекциях и обострении заболеваний дыхательных путей (бронхит, воспаление легких, гайморит, тонзиллит), после травмы СОПР. Герпетические высыпания на фоне пневмонии свидетельствуют о тяжести общего заболевания.

В зависимости от выраженности симптомов общего и местного характера, а также частоты рецидивов выделяют 3 формы заболевания по степени тяжести: легкая, среднетяжелая и тяжелая.

Легкая форма РГС характеризуется сравнительно редкими (1-2 раза в 3-4 года) появлениями на СОПР единичных элементов, которые локализуются на излюбленных для каждого пациента местах: слизистая оболочка языка, губ, щек, переходных складках. Общее состояние не страдает. Перед появлением высыпаний ощущается чувство жжения, иногда покраснение (рис. 4).

При среднетяжелой форме стоматита рецидивы заболевания наблюдаются обычно 1-2 раза в год.

Тяжелая форма РГС характеризуется частыми (4-5 раз в год) рецидивами заболевания. Встречается непрерывно-

Рис. 3. Герпес губ и околоротовой области

Рис. 4. Высыпания на небе при хроническом рецидивирующем герпетическом стоматите

Рис. 5. Тяжелая форма ХРГС

рецидивирующее течение (перманентная форма), когда на смену эпителизировав-шихся или находящихся в стадии эпите-лизации элементов появлялись новые очаги поражения. При этой форме РГС страдает общее состояние организма: повышение температуры, головная боль, боль в суставах, мышцах, плохой сон и аппетит, чувство разбитости. Количество элементов поражения на СОПР может быть множественным (рис. 5).

Лабораторные исследования. ВПГ хорошо культивируются в курином эмбрионе, образуя белые бляшки на хорионаллан-тоисной оболочке. Подобные бляшки появляются при репродукции вируса в клеточной культуре.

С диагностической целью проводят цитологическое исследование содержимого герпетических пузырьков. При этом

в мазках, приготовленных из жидкости и клеток основания пузырька, после обработки флюоресцирующей антисывороткой обнаруживают многоядерные гигантские клетки с внутриядерными включениями вируса и его антигена.

Дифференциация ВПГ от других морфологически неотличимых вирусов семейства герпеса может быть проведена путем использования метода иммунной электронной микроскопии, который позволяет обнаружить характерные по строению частицы. В ряде случаев данные исследования иногда крайне важны для быстрой дифференциальной диагностики с другими вирусными заболеваниями, сопровождающимися высыпаниями на коже в виде везикул.

Из серологических методов идентификации вируса наиболее часто используют реакцию связывания комплемента (РСК).

Визитная карточка: кафедра терапевтической стоматологии белМапо

Желательно при обработке СОПР использовать обезболивающие средства: 5% анестезиновую эмульсию, 1% пироми-каиновую мазь, 10% аэрозоль лидокаина.

Общее лечение герпетических стоматитов необходимо проводить, учитывая степень тяжести заболевания. При среднетяжелой и тяжелой форме ОГС и РГС показано на первых стадиях заболевания назначение противовирусных препаратов, согласно возрастной дозировки (бонафтон 0,1, алпизарин 0,1), а также высоко эффективных производных аци-кловира (герпевир, виролекс, зовиракс), обладающих высокой избирательностью в отношении вируса герпеса на фоне низкой токсичности. Взрослым необходимо принимать по 200 мг ацикловира 5 раз в день (каждые 4 часа). Детям до 2 лет препарат назначают по 100 мг 5 раз в день. Своевременный прием данных лекарств приводит к снижению в будущем рецидивов герпетических заболеваний. При тяжелых общих герпетических пора-

жениях назначают следующие препараты: рибавирин, видарабин.

В комплекс общего лечения входит также гипосенсибилизирующая и иммуно-коррегирующая терапия. Из антигиста-минных средств преимущество в амбулаторной практике имеют неседативные антигистаминные препараты II поколения, например, лоратадин (кларитин) внутрь по 10 мг 1 раз в день или эбастин (кестин) 10-20 мг 1 раз в день.

Важный компонент комплексной терапии тяжелой и рецидивирующей герпетической инфекции - интерферонотерапия и применение иммуномодуляторов: иму-дона, препаратов эхинацеи (имудал, эсти-фан), галавита, глутоксима, левамизола (декариса) и других. Учитывая, что ОГС и РГС развиваются на фоне существенного снижения защитных сил организма, целесообразно в комплексную терапию включать средства, стимулирующие иммунитет: лизоцим - по 75-100 мг ежедневно в течение 5-10 дней; продигиозан - 1 раз в 3-4 дня по 15-25-50 мкг (3-5 инъекций); человеческий лейкоцитарный иммуноглобулин и противогерпетический иммуноглобулин по 1,5-3,0 мл 1 раз в 3-4 дня (2 или 3 инъекции); лейкоцитарный интерферон, циклоферон 2,0 - 1 раз в день (1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 8-й день).

Оправдано назначение в период разгара заболевания (как ОГС, так и РГС) физиолечения: ультрафиолетовое облучение, гелий-неоновый лазер, применение чре-скожной лазерной биостимуляции крови.

В связи с интоксикацией организма большое внимание уделяется введению достаточного количества жидкости, необходимо наладить рациональное питание: жидкая, нераздражающая, калорийная пища.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Баринский И.Ф. и др. Герпес (этиология, диагностика, лечение). - М., 1986. - 270 с.

2. Борк К. Болезни слизистой оболочки полости рта и губ. Клиника, диагностика и лечение. Атлас и рук-во / К. Борк, В. Бургдорф, H. Хеде. - М., 2011.

3. Данилевский Ф.М. Заболевания слизистой оболочки полости рта / Ф.М. Данилевский и др. -М., 2001.

4. Камышников В.С. О чем говорят медицинские анализы. Справочное пособие. - Минск, 1997. -199 с.

5. Ланге Д.Е. // Клинич. стоматология. - 1999. -№4. - С.44-47.

6. Луцкая И.К. Диагностический справочник стоматолога: 2-е изд. - М., 2010. - 361 с.

7. Луцкая И.К, Мартов В.Ю. Лекарственные средства в стоматологии. - М., 2013. - 374 с.

8. Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра. Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России. - М., 2004. - 96 с.

9. Application of the Internation Classification of Diseases to Dentistry and Stomatology. Third edition. -World Health Organization, Geneva, 1995.

10. Wood N.R., Goaz P.W. Differential Diagnosis of Oral and Maxillofacial Lesions. - 1997.

Это полезно знать

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ВРЕДНА ДЛЯ ЗУБОВ РЕБЕНКА

Дети часто приходят к стоматологам в связи с кариесом и другими проблемами. В большинстве случаев маленькие пациенты подвергаются воздействию местной анестезии. Новое исследование показало: местные анестетики негативно влияют на процесс роста клеток зуба и развитие зубов в целом, сообщает Business Standard.

По словам ученых, в стоматологии местная анестезия используется чаще всего. Максимальная доза известна, но до недавнего времени ученые не знали, как такие анестетики влияют на развитие зубов. Специалисты изучали зубы свиней и клетки пульпы коренных зубов молодых людей. Исследователи использовали анестетики, применяемые в стоматологических клиниках Великобритании, Швейцарии и Китая.

Ученые установили: продолжительное воздействие высоких уровней местных анестетиков вреднее всего. Оно нарушает работу митохондрий (энергетических центров клеток) и запускает один из механизмов клеточной смерти -аутофагию. Специалисты планируют выяснить больше в дальнейших исследованиях. Пока они говорят, что родителям не стоит бояться водить своих детей к стоматологам.