Что это такое инвертированная папиллома

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Попадюк В. И., Коршунова И. А.

ИНВЕРТИРОВАННАЯ ПАПИЛЛОМА ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ. (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

Попадюк В.И., Коршунова И.А.

Российский университет дружбы народов, кафедра оториноларингологии, г. Москва.

Инвертированная папиллома относится к доброкачественным опухолям и составляет, по данным литературы, до

0.5 % от всех опухолей полости носа. Встречается преимущественно у мужчин в возрасте 50 - 60 лет. Соотношение мужчин и женщин составляет в среднем 5:1.

Опухоль обладает локальной агрессивностью, что проявляется местнодеструирующим ростом. При своем распространении она способна разрушать мягкие ткани и костные стенки, прорастать в околоносовые пазухи и за их пределы. Локализуется инвертированная папиллома на латеральной стенке полости носа в области средней носовой раковины и прилежащих синусах (верхнечелюстные и клетки решетчатого лабиринта). Чаще наблюдается сочетанное поражение полости носа и указанных пазух, реже поражаются клиновидные и лобные синусы. Изолированное поражение пазух - явление редкое. Для инвертированной папилломы характерна высокая склонность к рецидивам (в 3 - 19 % случаев) и озлокачествлению (до 5 %).

Диагностика инвертированных папиллом осуществляется на основании клинических данных, передней риноскопии, рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, гистологического исследования.

Одним из наиболее частых и ранних признаков инвертированной папилломы является затруднение носового дыхания, вплоть до полного его отсутствия с одной стороны. Другими признаками новообразования являются: наличие отделяемого из полости носа, периодически возникающие носовые кровотечения из одной половины полости носа, нарушение обоняния, боль в области лица на стороне поражения, ощущение наличия инородного тела в полости носа, слезотечение, гнусавость, изменение формы наружного носа в результате разрастания опухоли.

При передней риноскопии инвертированная папиллома отличается от обычных полипов и других доброкачественных опухолей полости носа более зернистой поверхностью, дольчатостью строения, меньшей прозрачностью. Опухоль может содержать небольшие сосочковые выросты, а цвет ее ткани варьировать от розового до багрово-красного.

Специфических рентгенологических признаков нет. Основным проявлением роста инвертированной папилломы, наряду с гомогенным, бесструктурным затемнением полости носа, является затемнение гомолатеральной пазухи. Менее частым и более поздним признаком является истончение костных стенок синусов, полная деструкция кости.

При компьютерной томографии инвертированные папилломы визуализируются как образования мягкотканой плотности, имеющие относительно четкие контуры. После проведения внутривенного контрастного усиления плотностные показатели их повышаются незначительно. При этих патологических образованиях определяются признаки длительного доброкачественного роста: ремодулирование пазухи, частичное разрушение и истончение стенок в результате экспансивно - узурирующего роста, склерозирование и утолщение стенок, как реакция на длительно существующий воспалительный процесс. Проведение высокоразрешающей компьютерной томографии при инвертированных папилломах позволяет выявить признаки инвазивного роста - фрагментарную деструкцию наиболее истонченных участков.

Основным методом лечения является хирургический. Инвертированные папилломы мы удаляем с использованием доступа по Денкеру, а в случае необходимости и по Муру(более широкий объем вмешательства). Для оценки частоты рецидивирования и малигнизации инвертированных папиллом полости носа и околоносовых пазух, а также для определения эффективности применения различных хирургических вариантов лечения на кафедре оториноларингологии Российского университета дружбы народов был проведен сравнительный анализ результатов лечения 45 больных с инвертированной папилломой в период с 2006 - 2010гг. Исследуемая группа состояла из 32 мужчин и 13 женщин. Средний возраст составил 59 лет. У 34 пациентов (76%) диагноз образования был выставлен в условиях стационара после биопсии или исследования удаленных во время полипотомии носа тканей. С гистологически верифицированным диагнозом для проведения планового хирургического лечения было госпитализировано 11 пациентов (24 %). Перед операцией этим больным проведена компьютерная томография околоносовых пазух для определения локализации и распространенности опухоли, что позволяло заранее определить объем планируемого хирургического вмешательства. По данным компьютерной томографии изолированное поражение полости носа отмечалось в 3 случаях, сочетанное поражение полости носа и верхнечелюстных пазух - у 41 из 45 пациентов, полости носа, верхнечелюстных пазух и клеток решетчатого лабиринта - у 20 пациентов, поражение полости носа и всех околоносовых пазух - 1 наблюдение. Разрушение медиальной стенки верхнечелюстной пазухи отмечалось у 18 больных, передней стенки - у 9, задней - у 7.

У 35 больных (78 %) применено радикальное хирургическое лечение доступом по Денкеру, у 10 пациентов (22 %) - по Муру. Гистологическое исследование операционного материала выявило малигнизацию у 4 пациентов из 45 (8,9 %). Рецидивы инвертированной папилломы развились у 8 из 45 наблюдаемых в дальнейшем пациентов (18 %): у 2 после операции по Муру и у 6 - по Денкеру.

Таким образом, на основании наших наблюдений можно сделать вывод о необходимости внедрения в практику лечения инвертированных папиллом полости носа и околоносовых пазух более широких хирургических

вмешательств (доступы по Муру), что позволит уменьшить вероятность возникновения рецидива опухоли и перерождения ее в рак.

У Вас затруднено носовое дыхание через одну ноздрю? Или, может, чувствуете какой-то нарост в носу? Вы можете подумать, что это безобидная бородавка, но не все так просто! Это может оказаться весьма коварное заболевание – инвертированная папиллома носа, которую важно вовремя распознать!

Опухоль обладает локальной агрессивностью, что проявляется местнодеструирующим ростом (признаки инфильтрирующего роста без метастазов). Гистологически характеризуется инвагинацией (проникновением) покровного эпителия в подлежащую строму. Макроскопически имеет вид плотного полипа с шероховатой красной поверхностью, иногда папилломатозной, дольчатой или веррукозной.

Она распространяется и разрушает как мягкие ткани, так и костные стенки, прорастая в околоносовые пазухи и за их пределы. Чаще всего инвертированная папиллома поражает латеральную стенку полости носа в области средней носовой раковины с близлежащими синусами (верхнечелюстные и клетки решетчатого лабиринта), реже- клиновидные и лобные синусы. Для инвертированной папилломы характерна высокая степень малигнизации (озлокачествления)-5%.

Этиология инвертированной папилломы по настоящее время остается неизвестной. В числе причин ее возникновения выделяют аллергии, хронические синуситы и вирусные инфекции.

• затруднение или отсутствие носового дыхания с одной стороны (самый ранний симптом);

• наличие отделяемого из полости носа;

• периодически возникающие кровотечения из одной половины полости носа;

• боль в области лица на стороне поражения;

• ощущение наличия инородного тела в полости носа;

• изменение формы наружного носа в результате разрастания опухоли.

Диагностика инвертированных папиллом осуществляется на основании:

Всем пациентам с инвертированной папилломой показано хирургическое лечение.

Частота рецидивов инвертированной папиломы в зависимости от методики хирургического воздействия:

• первичное трансназальное удаление - 50-80%;

• эндоскопическое удаление, лазерное испарение – 3 - 18%;

Ринотомия по способу Мура при опухолях полости носа.

Разрез кожи начинают у медиального конца брови, продолжают его вниз вдоль носощечной борозды и заканчивают, обогнув носовое крыло. Для обеспечения более широкого доступа в ряде случаев целесообразно продолжить разрез до средней линии, пересечь верхнюю губу и, произведя разрез вдоль переходной складки верхней губы, отделить мягкие ткани щеки от лицевой поверхности верхней челюсти. Оттянув при помощи крючков отделенные от кости мягкие ткани щеки в одну сторону, а крыло носа и ткани боковой стенки носа в другую, открывают доступ к соответствующей половине полости носа и гайморовой пазухе. Затем при помощи долота и костных щипцов резецируют лобный отросток верхней челюсти и носовую кость. При наличии процесса в гайморовой пазухе резецируют также ее медиальную и лицевую стенки. Таким образом, открывается широкий путь к носовой полости и гайморовой пазухе, обеспечивающий также возможность вмешательства на решетчатом лабиринте и даже на основной пазухе.

В случае необходимости, увеличив разрез мягких тканей кверху по линии надбровной дуги, открывают доступ к лобной пазухе и глазнице. Опухоль вместе с пораженными частями лицевого скелета удаляют электрохирургическим способом. По окончании хирургического вмешательства операционную рану тампонируют, при этом выводят конец тампона наружу через ноздрю, а на кожный разрез накладывают швы. Тампон обычно удаляют на 4-5-й день после операции. Дальнейшее лечение сводится к ежедневным промываниям полости носа и гайморовой пазухи растворами перекиси водорода, риванола или антибиотиков. Такого рода промывания приходится производить продолжительное время, поскольку в результате электрокоагуляции происходит медленное отторжение некротизированной кости, что сопровождается выделением воспалительного экссудата с неприятным запахом. Косметический результат ринотомии по способу Мурра вполне удовлетворителен. После заживления остается малозаметный бледный рубец и незначительное западение тканей в области носогубной складки.

Инвертированную переходно-клеточную папиллому нужно дифференцировать от антрального хоанального полипа, плоскоклеточного рака и аденокарциномы.

Поэтому следует сразу обращаться к ЛОР-врачу при возникновении вышеперечисленных симптомов, а также со всей серьезностью отнестись к выбору метода удаления инвертированной папилломы носа для снижения возможности рецидивов.

Инвертированная папиллома полости носа. Эндоназальная эндоскопическая операция.

Инвертированная папиллома относится к доброкачественным новообразованиям полости носа и, по данным ряда авторов, составляет от 0,4 до 4,7 % случаев по отношению ко всем опухолям полости носа и околоносовых пазух. Большинство пацентов - это мужчины в возрасте 50 - 60 лет. Соотношение мужчин и женщин составляет в среднем 4:1 - 5:1, что соответствует данным большинства исследователей. Для инвертированных папиллом характерна высокая склонность к рецидивам (в 3 - 19% случаев) и малигнизации (от 5 до 10%).

• 
  

Одной из первых теорий возникновения инвертированной папилломы полости носа была теория хронического раздражения слизистой оболочки верхних дыхательных путей различными вредными факторами (острые инфекционные и хронические заболевания верхних дыхательных путей, полипозно-гнойные синуситы, профессиональные вредности). Также в вопросе этиологии ряд авторов указывают на определенную роль изменений гормонального фона, обменных нарушений и снижения общей иммунологической реактивности организма больных. Наличие специфического вируса папилломы человека в настоящее время считается основной причиной развития новообразования.

Локализация инвертированных папиллом весьма вариабельна - опухоль может располагаться и на латеральной стенке полости носа в области средней носовой раковины и прилежащих синусов (верхнечелюстной пазухи и клеток решетчатого лабиринта), и на перегородке носа. Инвертированная папиллома, оставаясь гистологически доброкачественной опухолью, по клиническому течению нередко проявляет себя, как злокачественная, поскольку обладает деструктирующим ростом. Она может разрушать костные структуры и прорастать стенки синусов, орбиты, черепа, смещая анатомические структуры и вызывая кровотечения.

Клинически инвертируемая папиллома долго остается бессимптомной. Чаще всего пациенты жалуются на затруднение носового дыхания на стороне поражения. Постепенно нарастает заложенность носа, появляются сукровичные выделения, носовые кровотечения, гипо- и аносмия, слезотечение, боль в области лицевого нерва на стороне поражения.

В диагностике инвертированных папиллом ключевое место занимают лучевые методы исследований - компьютерная и магнитно-резонансная томографии. Ценность КТ – материалов состоит в возможности точной оценки границ опухоли, что позволяет определить стадию процесса и тактику дальнейшего ведения больного. МР-данные позволяют дифференцировать активный воспалительный процесс в пазухах от фиброзной и рубцово-измененной ткани. Введение контрастного препарата повышает яркость свечения воспаленной слизистой оболочки.

• 
  

Способы лечения пациентов с инвертированными папилломами многочисленны и весьма разнообразны. Хирургические вмешательства по поводу устранения данных новообразований являются сложными технологическими операциями, требующими специальных навыков и умений, современной аппаратуры и техники, обширных знаний по анатомии основания и черепа и смежных структур.

Преимущество хирургического лечения в стенах ФГБУ СПб НИИ ЛОР - исключительно эндоназальные эндоскопические доступы в хирургии данных новообразований с максимальным сохранением всех анатомических структур сино-назальной области. Для достижения таких результатов используются различные боры и микродебридеры (шейверы), коагуляторы, эндоскопы с вариабельными углами обзора, навигационные стойки и микроинструменты.

Мы рады помочь каждому в лечении инвертированной папилломы обширной локализации максимально быстро и эффективно.

Получить информацию об операциях или записаться на консультацию можно по телефону +7-981-120-98-96 или по электронной почте naumenko_rhinosurgery@gmail.com.

Адрес: 190013, Санкт-Петербург, ул.Бронницкая, д.9, взрослое хирургическое отделение (ст.м.Технологический институт)

Полный текст:

Введение. Полипозный риносинусит — хроническое воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, сопровождающееся рецидивирующим ростом полипов и характеризующееся высокой распространенностью. Назальные полипы могут сопровождаться наличием тягучего муцина, характерными КТ-признаками которых является гиперостоз стенок пораженных пазух, и истончением стенок пазух вплоть до костной деструкции как признак асептического остеомиелита. Такой же признак характерен и для наиболее часто встречаемой доброкачественной опухоли носа и пазух — инвертированной папилломы.

Материалы и методы. В настоящей статье представлено клиническое наблюдение, интересное тем, что на фоне двустороннего полипозного риносинусита была диагностирована доброкачественная опухоль. В клинической картине не было характерных для инвертированной папилломы носовых кровотечений, что, скорее всего, связано с начальным ростом опухоли; утолщение костных структур (гиперостоз) было симметричным из-за патогенетических особенностей развития полипозного риносинусита с вязким муцином. Подозрения в отношении инвертированной папилломы возникли уже при выполнении риноскопии, которая выявила асимметричный рост полипов. Окончательная верификация клинического диагноза проведена после компьютерной томографии носа и околоносовых пазух и гистологического исследования биопсийного материала.

Результаты и обсуждение. Интерес данного клинического случая представляют данные риноцитограмм, которые позволяют предположить вирусную и воспалительную этиологию развития инвертированной папилломы. Так, обнаруженные нуклеолы ядер цилиндрического эпителия являются признаком внутриклеточной инвазии, в частности вирусной, а ремоделирование клеток цилиндрического эпителия является признаком хронического воспалительного процесса.

Заключение. Таким образом, четкое выполнение диагностического алгоритма с гистологической верификацией всего удаленного материала позволяет выявить новообразование полости носа даже в сложных случаях, в том числе на фоне других заболеваний полости носа. Риноцитограмма может помочь предположить этиологию внутриклеточного типа инфицирования клеточного эпителия и патогенез инвертированной папилломы в конкретном случае.

ассистент кафедры оториноларингологии с курсом ИДПО, 450008, Уфа, ул. Ленина, 3;

врач-оториноларинголог отделения оториноларингологии, 450005, Уфа, ул. Достоевского, 132

д.м.н., доцент, зав. кафедрой оториноларингологии с курсом ИДПО,

450008, Уфа, ул. Ленина, 3

д.м.н., профессор кафедры оториноларингологии с курсом ИДПО, 450008, Уфа, ул. Ленина, 3;

врач клинической лабораторной диагностики, 450005, Уфа, ул. Достоевского, 132

к.м.н., зав. отделением оториноларингологии,

450005, Уфа, ул. Достоевского, 132

1. Пискунов Г.З. Полипозный риносинусит. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 96 с.

2. Hakansson K., Bachert C., Konge L., Thomsen S.F., Pedersen A.E., Poulsen S.S., et al. Airway inflammation in chronic rhinosinusitis with nasal polyps and asthma: the united airways concept further supported. PLoS One. 2015;10(7):e0127228. DOI: 10.1371/journal.pone.0127228

3. Лопатин А.С., Гамов В.П. Острый и хронический риносинусит: этиология, патогенез, клиника, диагностика и принципы лечения. М.: Медицинское информационное агентство, 2014. 80 с.

4. Miyazaki T., Haku Y., Yoshizawa A., Iwanaga K., Fujiwara T., Mizuta M., et al. Clinical features of nasal and sinonasal inverted papilloma associated with malignancy. Auris Nasus Larynx. 2018;45(5):1014–9. DOI: 10.1016/j.anl.2018.02.009

5. Paz Silva M., Pinto J.M., Corey J.P., Mhoon E.E., Baroody F.M., Naclerio R.M. Diagnostic algorithm for unilateral sinus disease: a 15-year retrospective review. Int Forum Allergy Rhinol. 2015;5(7):590–6. DOI: 10.1002/alr.21526

6. Khandekar Sh., Dive A., Mishra R., Upadhyaya N. Sinonasal inverted papilloma: A case report and mini review of histopathological features. J Oral Maxillofac Pathol. 2015;19(3):405. DOI: 10.4103/0973- 029X.174644

7. Бойко Н.В., Панченко С.Н. Обнаружение вируса папилломы человека при гиперпластических процессах в ЛОР-органах. Вестник оториноларингологии. 2017;82(2):51–4. DOI: 10.17116/otorino201782251-54

8. Fokkens W.J., Bachert C., Bernal-Sprekelsen M., Bousquet J., Djandji M., Dorenbaum A., et al. Rhinology future debates, an EUFOREA Report. Rhinology. 2017;55(4):298–304. DOI: 10.4193/Rhin17.221

9. Roxbury C.R., Ishii M., Richmon J.D., Blitz A.M., Reh D.D., Gallia G.L. Endonasal endoscopic surgery in the management of sinonasal and anterior skull base malignancies. Head Neck Pathol. 2016;10(1):13–22. DOI: 10.1007/s12105-016-0687-8

10. Nygren A., Kiss K., von Buchwald C., Bilde A. Rate of recurrence and malignant transformation in 88 cases with inverted papilloma between 1998–2008. Acta Otolaryngol. 2016;136(3):333–6. DOI: 10.3109/00016489.2015.1116123

11. Kamath M.P., Shenoy S.V., Prasad V., Bhojwani K., Pai R., Mathew N.M. Inverted papilloma of atypical origin with unusual extension into the oropharynx. J Cancer Res Ther. 2015;11(3):666. DOI: 10.4103/0973-1482.140830

12. Lisan Q., Laccourreye O., Bonfils P. Sinonasal inverted papilloma: From diagnosis to treatment. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2016;133(5):337–41. DOI: 10.1016/j.anorl.2016.03.006

13. Ozturk A.B., Bayraktar R., Gogebakan B., Mumbuc S., Bayram H. Comparison of inflammatory cytokine release from nasal epithelial cells of non-atopic non-rhinitic, allergic rhinitic and polyp subjects and effects of diesel exhaust particles in vitro. Allergol Immunopathol (Madr). 2017;45(5):473–81. DOI: 10.1016/j.aller.2016.10.015

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.