Аевит при красном плоском лишае

Анализ проведенных эпидемиологических исследований, проведенных в последнее время, в том числе и в Нижегородской области, свидетельствует о том, что одними из распространенных заболеваний слизистой оболочки ртa (СОР) и красной каймы губ (ККГ) являются заболевания, сопровождающиеся гипер- и дискератозом, а именно красный плоский лишай, лейкоплакия, различные формы хейлита. Как известно, эти состояния относятся к факультативным предракам, с частотой озлокачествления от 1,5 до 20-40%. В то время как абразивный преканцерозный хейлит Манганотти относят к облигатным формам предрака с высокой потенциальной злокачественностью (от 9 до 42%). С клинической и патоморфологической точки зрения к предраковым состояниям относят любые хронические заболевания, сопровождающиеся образованием в тканях очагов избыточной пролиферации клеток, на фоне которых может развиться рак. Это требует от врачей – стоматологов, в первую очередь, онкологической настороженности, диагностической точности, знания клинической картины заболеваний, организации онкологической помощи населению, стратегии и тактики ведения данной категории больных [1; 2].

Несмотря на кажущуюся простоту клинической визуализации предраковых изменений СОР и ККГ в связи с наружной локализацией, определение нозологической формы заболевания только на основе данных осмотра и пальпации нередко ведет к диагностическим ошибкам, так как различная степень ороговения или изъязвления патологических элементов делает их сложно дифференцируемыми. Особенно актуальной является ранняя диагностика злокачественной трансформации, поскольку ее клинические признаки появляются позднее реально возникшего процесса [6]. Поэтому необходимо проведение организационно-методической работы и повышения уровня знаний стоматологов о ранних клинических проявлениях предраковых заболеваний тканей и органов полости рта, широкое внедрение быстрых скрининговых методов диагностики заболеваний СОР и ККГ на первичном приеме.

В доступных литературных источниках имеется ряд публикаций, касающихся АФС-диагностики заболеваний СОР, при этом вопросы оценки эффективности лечения предикторных изменений СОР и ККГ с помощью данной методики недостаточно освещены.

В связи с этим целью настоящего исследования явилась оценка эффективности комплексной терапии предраковых заболеваний СОР при помощи аутофлюоресцентной диагностики.

Материал и методы. На базе кафедры пропедевтической стоматологии за 2015-2017 годы обследовано 300 пациентов с заболеваниями в возрасте 31-82 лет. Из них у 94 человек (31,3%) выявлены различные формы предраковой патологии СОР и ККГ: эрозивно-язвенная форма плоского лишая (ПЛ) – у 47 человек (50%), эрозивная форма лейкоплакии – у 20 больных (21,3%), веррукозная лейкоплакия – у 12 человек (12,8%); декубитальная язва – у 12 человек (12,8%), хейлит Манганотти – у 3 пациентов (3,1%).

Обследование больных включало традиционные методы: опрос, сбор анамнеза, визуальный осмотр, пальпацию регионарных лимфатических узлов, осмотр зубных рядов. Особое внимание уделялось исследованию ортопедических конструкций, острых краев зубов, коронок, зубных протезов. Для определения площади патологических очагов проводилось их фотодокументирование и измерение продольного (a) и поперечного размера (b) при помощи пародонтального зонда. Площадь одиночной язвы, эрозии вычислялась по формуле S=a×b, при наличии нескольких патологических элементов рассчитывалась суммарная площадь пораженной поверхности по формуле S= S1+S2+S3+n.

Анализ полученных результатов производился при помощи пакета прикладных программ STATISTICA версия 6.0 (StatSoft, USA) и Microsoft Excel с использованием методов одномерной статистики. Результаты представлялись в виде M±m, где M – среднее арифметическое, m – стандартное отклонение. Различия и связи между показателями считались достоверными и определялись по t–критерию Стьюдента, используя поправку Бонферрони, если уровень значимости р для соответствующего статистического критерия не превышал 0,05.

Большинство обследованных больных предъявляли жалобы на боли при приеме пищи, чистке зубов, перманентное наличие эрозий и язв во рту, нарушение вкуса и чувствительности, повышение либо, напротив, снижение слюноотделения. Начало заболевания 45% пациентов связывали с неудачным протезированием либо с удалением зубов, в остальных случаях пусковым механизмом являлся сильный стресс. По данным анамнеза было выявлено, что 76% больных ранее обращались за стоматологической помощью, но лечение не принесло желаемых результатов. При опросе было выяснено, что при постановке диагноза практикующие врачи других медицинских учреждений в 97,9% проводили только визуальный осмотр. Дополнительные методы исследования, такие как стоматоскопия, флюоресцентная диагностика, ранее не использовались. У 12 (12,5%) больных были ранее обследованы на грибы рода Candida, морфологическое исследование при давности заболевания от нескольких месяцев до нескольких лет было проведено только 2 (2,1%) пациентам.

При анализе сопутствующей патологии у пациентов с факультативными предраковыми поражениями органов и тканей полости рта получены следующие результаты: гипертоническая болезнь служила фоном у 27 человек (71,3%), заболевания желудочно-кишечного тракта – у 48 человек (51,1%), сахарный диабет – 15 человек (15,9%), ревматоидный артрит – 10 (10,6%), заболевания крови имели 2 человека (2,1%). При этом у 84 больных (89,3%) выявлена коморбидная патология, то есть сочетание двух и более заболеваний внутренних органов, чаще всего сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Психоэмоциональное напряжение, канцерофобию и низкую эффективность предшествующей терапии отмечало более половины обследованных.

При объективном осмотре 90 больных с дискератозами имели частичную потерю зубов, средние значения индекса КПУ составили 18,4±0,02. Из них у 59 пациентов (61,5%) имелись некачественные ортопедические конструкции: у 20 человек - штампованно-паянные из нержавеющей стали без напыления, у 10 - те же конструкции с напылением, у 29 пациентов – металлокерамические коронки и мостовидные протезы. Острые края зубов или коронок являлись причиной декубитальной язвы у 12 больных (12,8%). Выявленные нарушения были устранены врачом стоматологом-ортопедом и включали снятие конструкций, временное и постоянное протезирование, а также совместное со стоматологом-терапевтом динамическое наблюдение. Заболевания пародонта в виде хронического гингивита и пародонтита обнаружены в 100% случаев. Синдром Гриншпана, т.е. сочетание плоского лишая СОР, гипертонической болезни и сахарного диабета имело место у 17 человек. Все они были проконсультированы врачами терапевтом и эндокринологом и находились на поддерживающей терапии.

В результате АФС-исследования у трети обратившихся выявлено нарушение аутофлюоресценции мягких тканей полости рта в виде усиления или, напротив, снижения его интенсивности. Так, у 94 человек (31,3%) эндогенное флюоресцентное свечение отличалось от свечения здоровой слизистой оболочки. Из них у 79 больных (84%) с эрозивно-язвенными заболеваниями СОР и ККГ выявлено гашение флюоресценции, которое визуализировало в виде темных участков без видимого свечения. В очагах гиперкератоза, напротив, отмечено усиление флюоресценции в виде ярко-белого свечения. По результатам онкоскрининга у 3 больных выявлено неоднородное ярко-красное или бурое свечение патологических элементов, впоследствии у них был морфологически верифицирован плоскоклеточный рак СОР.

На этапах комплексного лечения проводилась повторная АФС-диагностика и измерение площади патологических элементов на 7, 10, 14, 21-е сутки (рис. 2), что позволило визуализировать динамику эпителизации патологических элементов и оценить эффективность комплексной терапии (табл.).

Динамика эпителизации патологических элементов на этапах комплексного лечения предраковых заболеваний СОР и ККГ при помощи АФС-диагностики

Описаны клинические признаки красного плоского лишая, этиология и патогенез заболевания, диагностика и подходы к лечению с использованием гистаминовых Н1-блокаторов и антисеротониновых препаратов и блокаторов катехоламинов, кортикостероидов, витаминотерап

Clinical signs of red flat herpes were described, as well as aetiology and pathogenesis of the disease, diagnostics and approaches to the treatment using histamine H1-blockers and anti-serotonin medications and catecholamine blockers, corticosteroids, vitamin therapy, system treatment and prevention.

Красный плоский лишай (lichen ruber planus), описанный Уилсоном в 1869 г., является хроническим воспалительным заболеванием, которое характеризуется мономорфными высыпаниями папул на коже и видимых слизистых оболочках, чаще на слизистой оболочке рта и красной кайме губ, сопровождающимися зудом различной тяжести. На сегодняшний день это заболевание остается актуальной проблемой, связанной с постоянной частотой его выявления, отсутствием единой патогенетической концепции, а также наличием тяжело протекающих форм и хроническим течением, часто резистентным к проводимой терапии [1, 4, 6, 13]. В общей структуре дерматологической заболеваемости красный плоский лишай (КПЛ) составляет 0,78–2,5%, среди болезней слизистой оболочки рта — 35%. Данное заболевание встречается у всех рас, во всех возрастных группах и у обоих полов, хотя слизистая оболочка чаще поражается у женщин от 40 до 60 лет [1, 19].

Этиология и патогенез. В современной литературе прослеживаются различные теории развития КПЛ, такие как вирусная, неврогенная, наследственная, интоксикационная и иммуноаллергическая [1, 10, 15, 17].

Наиболее пристального внимания в настоящее время заслуживает иммуноаллергическая теория развития данной патологии, основанная, по данным разных авторов, на снижении в крови больного числа Т-клеток и их функциональной активности. Некоторые авторы показывали снижение Т-хелперов и увеличение коэффициента Т-хелперы/Т-супрессоры [11–14].

На слизистой оболочке рта проявления КПЛ связаны с наличием у больных патологии желудочно-кишечного тракта (гастриты, колиты и др.), печени, поджелудочной железы. Также у ряда больных отмечается несомненная связь развития болезни с сосудистой (гипертония) и эндокринной (сахарный диабет) патологией. Определенное значение в развитии заболевания на слизистой оболочке рта имеет травма последней, в том числе обусловленная дентальной патологией: острые края зубов, плохо припасованные съемные пластинчатые протезы из пластмассы, отсутствие зубов и др. [1, 6, 7].

В последнее время все чаще появляются сообщения о развитии красного плоского лишая кожи и слизистой оболочки рта в ответ на действие на организм некоторых химических веществ, включая лекарственные средства. Описаны так называемые лихеноидные реакции у лиц, работа которых связана с проявлением цветной кинопленки, имеющих контакт с парафинилендиамином, принимавших тетрациклин (тетрациклиновый лихен), пара-аминосалициловую кислоту (ПАСК), препараты золота и др. Таким образом, заболевание в отдельных случаях может представлять собой аллергическую реакцию на некоторые лекарственные и химические раздражители.

Клинические проявления КПЛ характеризуются образованием мономорфной сыпи, состоящей из плоских, полигональных, с блестящей поверхностью и с центральным западением папул розовато-фиолетового или малиново-красноватого цвета, диаметром 2–3 мм. На поверхности папул имеется своеобразный блеск с восковидным оттенком, который особенно хорошо заметен при боковом освещении. Папулы, сливаясь, образуют небольшие бляшки, на поверхности которых имеются мелкие чешуйки. При смазывании поверхности папул и в особенности бляшек растительным маслом отмечаются мелкие беловатые точки и переплетающиеся в виде паутины полосы, просвечивающие через роговой слой (симптом Уикхема), это обусловлено неравномерным утолщением зернистого слоя эпидермиса. При разрешении патологических очагов часто остается стойкая гиперпигментация. Дерматоз сопровождается зудом, нередко весьма интенсивным, лишающим больных покоя и сна [1, 7–10, 15, 19].

Локализуется КПЛ на сгибательных поверхностях предплечий, в области лучезапястных суставов, на внутренней поверхности бедер и разгибательной — голеней, а также в паховых и подмышечных областях, слизистой оболочке рта. В патологический процесс обычно не вовлекается кожа лица, волосистой части головы, ладоней и подошв. В области конечностей сыпь может иметь линейное (зониформное) расположение.

Около 25% больных КПЛ имеют только поражения слизистых оболочек (рот, головка полового члена, преддверие влагалища) и не сопровождаются проявлениями на коже. На слизистой оболочке щек образуются серовато-опаловые точечные папулы, группирующиеся в виде колец, сети, кружев, на поверхности языка — плоские, напоминающие очаги лейкоплакии, белесоватые опаловые бляшки с четкими зазубренными краями, на красной кайме губ (чаще нижней) — небольшие фиолетового цвета бляшки, слегка шелушащиеся, имеющие на поверхности серовато-белую сетку [1, 7–10, 15, 19].

Изменение ногтей с выраженной продольной исчерченностью, иногда в виде гребешков, гиперемией ногтевого ложа с очаговым помутнением ногтевых пластинок кистей и стоп отмечается у некоторых больных с КПЛ [1, 15].

Для КПЛ характерна изоморфная реакция на раздражение. Нередко типичные элементы дерматоза располагаются линейно на местах экскориаций (феномен Кебнера). Заболевание протекает длительно, нередко многие месяцы. Отмечены случаи генерализации дерматоза с развитием явлений вторичной эритродермии (lichen ruber planus generalisata) [1, 7–10].

Выявляют несколько атипичных форм красного плоского лишая [2, 3, 17]:

• гипертрофическая, бородавчатая форма (lichen planus hypertro-phicus, seu verrucosus);
• атрофическая и склеротическая формы (lichen planus atrophicus, lichen planus sclerosus);
• пемфигоидная, или пузырчатая, форма (lichen ruber pemphi goides, seu bullosus);
• монилиформный красный лишай (lichen ruber moniliformis);
• остроконечная, перифолликулярная форма (lichen planus acuminatus, sen planopilaris);
• эрозивно-язвенная форма (слизистой оболочки).

Диагноз. При классических проявлениях КПЛ диагностика не представляет трудностей и он устанавливается клинически. В сомнительных случаях может помочь гистологическое исследование, где будет присутствовать типичный мононуклеарный инфильтрат, нарушающий базальную линию кератиноцитов [1, 3].

Клиническую картину КПЛ слизистой оболочки рта дифференцируют с лейкоплакией, красной волчанкой, сифилитическими папулами и другими заболеваниями.

Лейкоплакия в отличие от КПЛ имеет ороговение в виде сплошной бляшки серовато-белого цвета, не имеет рисунчатого характера поражения.

При красной волчанке очаг поражения гиперемирован, инфильтрирован, гиперкератоз имеется только в пределах очага воспаления в виде нежных точек, коротких полосок, иногда по краю очага сливающихся в виде полос и дуг; в центре очага — атрофия, которой не будет при КПЛ.

Папулы при сифилисе обычно более крупные, круглой или овальной формы, поверхность их покрыта серовато-белым налетом, который при травмировании обычно снимается, на поверхности их обнаруживаются бледные трепонемы. Положительные серологические реакции на сифилис [1, 3, 15, 19].

КПЛ зачастую является хроническим, но доброкачественным заболеванием, иногда бессимптомным, не требующим системного лечения. Однако, принимая во внимание частую хронизацию процесса и множество тяжелых и атипичных форм, сложность его патогенеза, успешное лечение возможно лишь при комплексном и индивидуализированном лечении с использованием современных средств и методов [4, 11, 16, 18].

Особенно важно учитывать факторы, которые способствовали появлению болезни. Необходимо устранить факторы риска — бытовые и профессиональные вредности, сопутствующие заболевания, очаги фокальной инфекции. Проводят санацию полости рта, протезирование. Пищевые продукты не должны вызывать раздражение слизистых оболочек рта. Обращается внимание на предшествующее лечение и переносимость лекарственных веществ [11].

В связи с тем, что материальной основой заболевания является иммунное воспаление (реакция гиперчувствительности замедленного типа — ГЗТ), коррекция иммунитета приобретает особое значение и само заболевание хорошо реагирует на иммунодепрессанты. Для прерывания кооперативной связи иммунокомпетентных клеток в качестве базисной терапии назначают глюкокортикостероиды в сочетании с производными 4-аминохинолина (гидроксихлорохин, хлорохин), особенно при распространенных и резистентных формах. Однако препараты, подавляющие иммунные процессы, необходимо применять только при наличии документально подтвержденного висцерального поражения или если эрозивный процесс мешает приему пищи или процессу речи.

При наличии интенсивного зуда, в остром периоде заболевания, показаны гистаминовые Н1-блокаторы и антисеротониновые препараты и блокаторы катехоламинов. Наряду с этим назначают седативные средства и антидепрессанты, способствующие нормализации сна и уменьшению зуда.

Благоприятное влияние на метаболические процессы оказывает витаминотерапия. На пролиферацию и дифференциацию кератиноцитов оказывает влияние витамин А (суточная доза для взрослых — 100 000 МЕ). Ретиноиды — дериваты витамина А (Тигазон, Неотигазон, Этретинат) уменьшают интенсивность воспалительной реакции, влияют на состояние клеточных мембран и нормализуют процессы пролиферации. Ретиноиды эффективны при поражении слизистой оболочки рта и красной каймы губ. В последние годы с успехом применяются аналоги витамина А — каротиноиды, особенно при атипичных формах, в частности эрозивно-язвенной, а также при поражении слизистой рта и половых органов.

Витамин Е (альфа-токоферола ацетат), используемый как антиоксидант и ингибитор системы цитохрома Р450, позволяет при комплексном лечении кортикостероидами снизить суточную дозу и сократить сроки стероидной терапии. Поливитаминный препарат Аевит показан больным при длительном хроническом течении болезни, при веррукозных формах и поражении слизистых оболочек.

При хроническом рецидивирующем течении дерматоза показаны средства, улучшающие кислородное обеспечение тканей.

Наружное лечение аппликациями кортикостероидных мазей, растворами и взбалтываемыми смесями с ментолом, анестезином, лимонной кислотой, антигистаминными средствами назначают при интенсивном зуде. Гипертрофические очаги разрушают путем криодеструкции или электрокоагуляции. Эрозивно-язвенные очаги подлежат местной терапии эпителизирующими средствами, в их числе Солкосерил, облепиховое масло, масло шиповника.

В настоящее время с успехом используется метод комбинированной фототерапии (UVAB, ультрафиолетовое облучение). Данная терапия оказывает влияние на иммунные реакции, повреждая иммунокомпетентные клетки в коже. При этом исчезает поверхностный лимфоцитарный инфильтрат в дерме, нормализуется клеточный состав в эпидермисе.

Из перечисленных средств и методов лишь рациональный их выбор — последовательное этапное (курсовое) применение с учетом индивидуальных особенностей больного, характера течения заболевания — позволяет достичь положительных результатов.

В последнее время все шире используется иммунотропная терапия красного плоского лишая, в том числе с применением экзогенных интерферонов (Реаферон, Интерлок) и интерфероногенов (Неовир, Ридостин).

При подозрении, что болезнь вызвана каким-либо лекарственным препаратом или химическим веществом, его применение следует прекратить. Необходимо тщательное обследование больных для выявления у них внутренних болезней. В первую очередь нужно исследовать желудочно-кишечный тракт, показатели сахара крови, нервно-психическое состояние [1, 11, 15, 19].

В отсутствие симптомов лечение не требуется. Для уменьшения зуда используют противоаллергические средства. Также врач может назначить витамины, успокоительные средства, физиопроцедуры.

Из физиотерапевтических процедур используют электросон, диадинамические токи паравертебрально, индуктотермию поясничной области. Наружно назначают противозудные взбалтываемые взвеси, кортикостероидные мази, 2–5% дегтярно-нафталанные мази. Прогноз для жизни благоприятный.

Как при любом хроническом процессе, КПЛ требует местной и системной терапии [15, 19].

Местно препаратами выбора являются кортикостероиды. Назначают кортикостероиды I и II класса. При веррукозном процессе рекомендуются окклюзионные повязки с кортикостероидами II класса. Используется введение препаратов внутрь очагов, но данный метод следует применять только при очень стойких веррукозных бляшках.

Кортикостероиды эффективны при lichen planopilaris волосистой части головы, однако их следует наносить по периферии бляшки, а не в ее центре. Также препараты бетаметазона в форме пены очень подходят при данной локализации поражения.

Для очагов на слизистой оболочке, особенно если они эрозивные или изъязвлены, назначают пасты или гели с триамцинолоном, который улучшает состояние у 65% таких пациентов через 2 нед. Применение 0,025% флуоцинолона на основе 4% геля гидроксицеллюлозы в комбинации с гелем хлоргексидина и миконазола для противогрибкового эффекта улучшало состояние у 50% пациентов и служило профилактикой кандидоза полости рта.

Можно назначать полоскание полости рта в течение 5 мин с применением одной растворимой таблетки (500 мкг) препарата бетаметазона, изначально предназначенного для системного применения. Однако этот метод полоскания полезен только для очагов, эрозивных de novo, а не для очагов, которые подверглись эрозии вследствие травмы.

Флуоцинонид 0,025% 6 раз в день в течение 2 мес действует активно по сравнению с плацебо и без побочных эффектов. Бетаметазона валерат в форме аэрозоля применяли в течение 2 мес с хорошими результатами у 8 из 11 пациентов. Недавно установили, что 0,05% клобетазола пропионат более эффективен, чем 0,05% флуоцинонид.

Введение кортикостероидов внутрь очага применяли при плоском лишае слизистой оболочки полости рта. Предпочтительным препаратом является триамцинолона ацетонид, его назначают в дозе 5–10 мг/мл еженедельно или 2 раза в неделю в течение 3–4 нед [4, 18, 19].

Местно ретиноиды применяются при поражении полости рта. Фенретинид, например, давал отличные результаты при двукратном ежедневном применении, причем без местных или отдаленных побочных действий. Ретиноевая кислота 0,1%, третиноин 0,025% и 1% гель изотретиноина — все были эффективны, однако менее, чем местное применение триамцинолона или флуцинонида [19].

Циклоспорин А (ЦиА) специфически нацелен на клеточно-опосредуемые реакции гиперчувствительности, и это препарат выбора при КПЛ. Начальная доза обычно составляет 5 мг/кг/сут. Ее снижают до 2 мг/кг/сут так скоро, как это возможно: схем с продолжительностью лечения более 6 мес следует избегать. Еженедельно следует контролировать артериальное давление, ежемесячно — функцию почек. Лучшим показанием для применения ЦиА является тяжелый эрозивный КПЛ.

Системные кортикостероиды могут применяться вместо ЦиА. Можно назначать преднизон в дозе 1 мг/кг/сут (или более низкую дозу). Дозу снижают в течение 1 мес. При отмене препарата может возникнуть эффект рикошета. Типично наблюдаются обычные побочные эффекты кортикостероидов.

При эрозивном КПЛ с хроническим активным гепатитом рекомендуется азатиоприн (50–100 мг/сут). Обычно нормализация уровней трансаминаз сопровождается улучшением очагов в полости рта. Однако если у пациента обнаружены антитела к вирусу гепатита С, следует избегать всех иммуносупрессивных воздействий, поскольку иммуносупрессивные препараты могут способствовать развитию рака печени.

Другие препараты, обладающие полезным действием для регрессии клинического процесса при КПЛ, включают Талидомид, гидроксихлорохин, ретиноиды и левамизол.

Гидроксихлорохин применяется в дозе 200–400 мг/сут в течение нескольких месяцев у пациентов, которые имеют очаги в полости рта. При анализе соотношения риска и пользы необходимо учитывать побочное действие на сетчатку глаза и тщательно его контролировать.

Для системного лечения КПЛ применяются ацитретин (0,25–0,75 мг/кг/сут) и изотретиноин (0,25–0,50 мг/кг/сут). Однако данные препараты нельзя назначать женщинам детородного возраста из-за их хорошо известной тератогенности [19].

При тяжелых формах эрозивного плоского лишая полости рта, которые не реагируют на традиционное лечение, может оказать положительное влияние ПУВА-терапия (PUVA = Psoralens + UltraViolet A). Доза 0,6 мг/кг 8-метоксипсоралена назначается внутрь за 2 ч до облучения длинноволновым ультрафиолетовым светом. В одном исследовании облучение проводилось 12 раз с интервалом 2–3 дня при общей дозе 16,5 Дж/см 2 . В другом исследовании провели 20 сеансов, по 3 в неделю, при общей кумулятивной дозе 35,9 Дж/см 2 . После лечения клинические симптомы и эрозивные очаги исчезли. Побочные эффекты аналогичны наблюдаемым после ПУВА-терапии всего тела [16, 19].

Оценка эффективности лечения. При условии правильно подобранной терапии регресс патологического процесса наступает в течение 1–2 нед, высыпания исчезают через 1–1,5 мес. Клиническое излечение (выздоровление) характеризуется полным исчезновением папул, на месте которых остаются гиперпигментированные или депигментированные пятна. Последние могут оставаться на неопределенное время (от нескольких недель до нескольких месяцев). Эрозивно-язвенная, гипертрофическая и атрофическая формы красного плоского лишая обычно резистентны к терапии, и высыпания сохраняются на протяжении нескольких месяцев или даже лет.

Первичная профилактика заключается в санации очагов хронической инфекции, лечении психоневрологических расстройств; следует также избегать переутомлений, стрессов. Профилактика обострений: назначение водных процедур — ванн, душа (в остром периоде заболевания не рекомендуются), сероводородных и радоновых ванн; соблюдение диеты (исключение из рациона кофе, пряностей, шоколада, меда, алкоголя) [1, 10, 17, 19].

Литература

А. С. Бишарова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, Москва

Изобретение относится к области медицины, а именно - к области дерматологии, и может быть использовано в лечении красного плоского лишая.

Проблема лечения красного плоского лишая (КПЛ), особенно распространенных рецидивирующих форм, сопровождающихся интенсивным зудом, а так же форм, сопровождающихся гипертрофическими изменениями и поражением слизистой оболочки ротовой полости, еще далека от разрешения и требует дальнейшего совершенствования. Поэтому поиск эффективных, патогенетически обоснованных, медико-физиотерапевтических методик, воздействующих непосредственно на весь организм в целом и на измененную кожу, стимулирующих компенсаторные механизмы самого организма и не имеющих побочных эффектов, является актуальным. В настоящее время, наиболее распространенные методы медикаментозного лечения красного плоского лишая включают применение десенсибилизирующих и антигистаминных препаратов, сорбентов, глюкокортикоидов (системное и местное), использование цитостатиков, иммунокорригирующих средств, седативных средств, витаминов, пробиотиков, фитопрепаратов. Данные методы лечения сопровождаются целым рядом нежелательных эффектов и осложнений, такие как длительность курсов лечения, привыкание к препаратам и, как следствие, синдром отмены, атрофия кожи, нарушение функции печени, диспепсические явления, аллергические реакции, резистентность к лечению гипертрофической формы КПЛ, труднокупируемый зуд при диссеминированных формах КПЛ, отсутствие превентивных схем профилактики рецидивов.

Широкий спектр физиотерапевтических методик хорошо зарекомендовал себя в лечении хронических рецидивирующих дерматозов как в комплексной, так и в виде монотерапии. В настоящее время, из физиотерапевтических методов при КПЛ успешно применяют ПУВА и селективную фототерапию:

- селективная фототерапия (СФТ) - комбинация средневолнового излучения на длине волн 295-330 нм с длинноволновым УФ-облучением (УФА);

- узковолновая УФБ-фототерапия с максимумом эмиссии на длине волны 311 нм;

- фотохимиотерапия (ПУВА) - сочетанное применение длинноволнового УФ-облучения (УФА) с фотосенсибилизаторами;

- фототерапия с применением длинноволнового УФ-облучения узкого спектра (УФА-1) на длине волны 370 нм.

По мнению ряда отечественных и зарубежных авторов, данные фитотерапевтические способы лечения с одной стороны имеют относительно высокую себестоимость, недоступную широкому кругу пациентов, и, одновременно, обладают целым рядом побочных действий, связанных, например, с приемом фотосенсибилизатора (аммифурин, оксорален). Отмечается головная боль, головокружение, кардиалгия, диспепсия, бессонница, депрессия. С действием ультрафиолета связаны зуд и сухость, покраснение и ожоги кожи. Есть и другие противопоказания к применению: гиперчувствительность к фотосенсибилизаторам (аммифурин, оксорален); тяжелые заболевания желудочно-кишечного тракта, печени и почек (острый гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, гепатит, цирроз печени, нефрит); декомпенсированные эндокринные заболевания (сахарный диабет, тиреотоксикоз); декомпенсированные артериальная гипертензия и сердечная недостаточность; онкологические заболевания; множественные пигментные невусы; красная волчанка; заболевания крови (лейкозы); туберкулез; кахексия; катаракта; беременность, период лактации; возраст до 16 лет; применение в прошлом потенциальных канцерогенов (препараты мышьяка, рентгенотерапия опухолей) [Владимиров В.В. Средневолновое ультрафиолетовое излучение широкого спектра (селективная фототерапия) в фототерапии хронических дерматозов. Современные проблемы дерматовенерологи, иммунологии и врачебной косметологии. 2009, №1. С. 46-50].

Имеются и отдаленные последствия, связанные с длительным действием ультрафиолета (при сверхдлительном, частом применении ПУВА-терапии в течение многих лет) и с пренебрежением защитными мерами (очки, солнцезащитные кремы, охранительный режим) - симптомы старения кожи, новообразования кожи, катаракта. К сожалению, вышеперечисленные факты ограничивают применение данных физиотерапевтических методик у широкого круга пациентов. [Олисова О.Ю., Микрюков А.В. Сочетание ультрафиолетового средневолного излучения узкого спектра 311 нм и дипроспана в терапии распространенных форм красного плоского лишая. Рос. журн. кож. и вен. бол. - 2007 №3 с 12-16.]

Известен (RU, патент 2317116, опубл. 20.02.2008) способ электромагнитной терапии, применяемый при лечении целого ряда соматических заболеваний, а также повышение уровня здоровья, физических и функциональных резервов организма.

Недостатком известного способа является отсутствие практически обоснованного алгоритма дифференцированного подхода в комбинированной терапии дерматологических заболеваний и, в частности, лечения различных форм красного плоского лишая.

Известен (SU, авторское свидетельство 908376, опубл. 28.02.1982) способ лечения красного плоского лишая. Согласно известному способу пациенту вводят препарат бероксан и воздействуют на очаг заболевания ультрафиолетовыми лучами.

Недостатком известного способа следует признать его низкую эффективность, длительность, а также практически неизбежные рецидивы.

Известен также (RU, заявка 94031062, опубл. 27.03.1997) способ лечения опухолевых заболеваний кожи лица и слизистой оболочки полости рта, в том числе и красного плоского лишая, включающий облучение лазерным светом с длиной волны 0,52-0,57 мкм в импульсном режиме генерации.

Недостатком известного способа следует признать его низкую эффективность.

Указанное техническое решение принято в качестве ближайшего аналога.

Техническая задача, решаемая посредством разработанного способа, состоит в расширении методов и технических средств, применяемых при лечении красного плоского лишая.

Технический результат, достигаемый при реализации разработанного технического решения в лечении больных красным плоским лишаем, состоит в повышении эффективности лечения различных форм красного плоского лишая, снижении медикаментозной нагрузки на пациентов данной нозологической единицы, уменьшении частоты рецидивов при одновременном повышении качества жизни больных.

Для достижения указанного технического результата предложено использовать разработанный способ лечения красного плоского лишая. Согласно разработанному способу лечения красного плоского лишая путем воздействия физическим фактором, в качестве физического фактора используют электромагнитное излучение, в стадии обострения заболевания на фоне стандартной медикаментозной терапии осуществляют бесконтактную подачу модулированного излучения в течение 40-45 мин с частотой 0.022 Гц - 270 кГц при прямоугольной форме исходных импульсов и выходным током с амплитудой напряжения до 20 В, а затем контактную подачу модулированного излучения в течение 42-48 мин с частотой 0.2-360 кГц при треугольной форме исходных импульсов и выходным током с амплитудой напряжения до 20 В, в стадии ремиссии осуществляют бесконтактную подачу модулированного излучения в течение 40-45 мин с частотой 2-48 кГц при прямоугольной форме исходных импульсов и выходным током с амплитудой напряжения до 20 В проводят в течение года 3-4 курса на курс 10 процедур 1 раз в день.

При контактной подаче электромагнитного излучения при диссеминированной форме заболевания предпочтительно электроды накладывают на воротниковую область.

При контактной подаче электромагнитного излучения при веррукозной форме заболевания преимущественно электроды накладывают вокруг крупных очагов.

При сочетанном поражении слизистой полости рта электроды обычно располагают симметрично с захватом верхней и нижней челюсти.

В дальнейшем эффективность разработанного способа будет обоснована с использованием экспериментального материала.

Первая клиническая группа (24 человека) (14 женщин и 10 мужчин) в возрастной категории от 26 до 58 лет, страдающих различными формами красного плоского лишая, была разделена на 3 подгруппы:

- 1-я подгруппа - 8 человек - пациенты с диссеминированной типичной формой, которые наряду со стандартной медикаментозной терапией параллельно принимали лечение по разработанной методике, включающей бесконтактную подачу в течение 40-45 мин модулированного излучения с частотой 0.022 Гц-270 кГц при прямоугольной форме исходных импульсов и выходным током с амплитудой напряжения до 20 В, а затем контактную подачу в течение 42- 48 мин модулированного излучения с частотой 0.2-360 кГц при треугольной форме исходных импульсов и выходным током с амплитудой напряжения до 20 В, в стадии ремиссии для профилактики обострений красного плоского лишая проводят в течение года 3-4 курса бесконтактную подачу в течение 40-45 мин, на курс 10 процедур 1 раз в день, модулированного излучения с частотой 2-48 кГц при прямоугольной форме исходных импульсов и выходным током с амплитудой напряжения до 20 В;

- 2-я подгруппа - 8 человек - пациенты с гипертрофической (веррукозной) локальной формой, которые в комплексе со стандартной медикаментозной терапией параллельно принимали лечение по разработанной методике, включающей бесконтактную подачу в течение 40-45 мин модулированного излучения с частотой 0.022 Гц - 270 кГц при прямоугольной форме исходных импульсов и выходным током с амплитудой напряжения до 20 В, а затем контактную подачу в течение 42-48 мин модулированного излучения с частотой 0.2-360 кГц при треугольной форме исходных импульсов и выходным током с амплитудой напряжения до 20 В, в стадии ремиссии для профилактики обострений красного плоского лишая проводят в течение года 3-4 курса бесконтактной подачи в течение 40-45 мин, на курс 10 процедур 1 раз в день, модулированного излучения с частотой 2-48 кГц при прямоугольной форме исходных импульсов и с выходным током с амплитудой напряжения до 20 В;

- 3-я подгруппа - 8 человек - пациенты с диссеминированной формой с одновременным поражением слизистой полости рта, которые так же наряду с типичным медикаментозным лечением со стандартной медикаментозной терапией параллельно принимали лечение по разработанной методике, включающей бесконтактную подачу в течение 40-45 мин модулированного излучения с частотой 0.022 Гц-270 кГц при прямоугольной форме исходных импульсов и выходным током с амплитудой напряжения до 20 В, а затем контактную подачу в течение 42-48 мин модулированного излучения с частотой 0.2-360 кГц при треугольной форме исходных импульсов и выходным током с амплитудой напряжения до 20 В, в стадии ремиссии для профилактики обострений красного плоского лишая проводят в течение года 3-4 курса бесконтактной подачи в течение 40-45 мин, на курс 10 процедур 1 раз в день, модулированного излучения с частотой 2-48 кГц при прямоугольной форме исходных импульсов и выходным током с амплитудой напряжения до 20 В.

Вторая клиническая группа - контрольная группа - 28 человека в возрасте от 26 до 58 лет - больные, страдающие аналогичными клиническими формами красного плоского лишая: диссеминированный типичный КПЛ (15 человек), гипертрофический (веррукозной) локальный (8), диссеминированный КПЛ с поражением слизистой полости рта (5), получавшие исключительно традиционную медикаментозную терапию: десенсибилизаторы (кальция глюконат 10% - 10 мл или тиосульфат натрия 30% - 10 по 10 в/в инъекций, антигистаминные (дезлоратодин), крем Унна, витамины, успокаивающие средства растительного происхождения.

Пациенты всех групп и подгрупп были тщательно обследованы клинико-анамнестически методиками (ДИКЖ от 0 до 30), индекс, отражающий влияние зуда на повседневную жизнь пациента-Behavioral Rating Scores (BRS), индекс тяжести кожного процесса Index Lichen Planus (ILP) - от 0-18 баллов, психофизиологическими методиками (TACT) по шкалам: гипертимность, социальная активность, энергичность, сенситивность, робость, агрессивность, эмоциональная лабильность, ригидность, параклиническими методиками (OAK, ОАМ, Б/х анализ крови) до начала лечения и по его завершении [В.П. Адаскевич. Диагностические индексы в дерматологии. М.: Медицинская книга. 2004], [Тест акцентуированных свойств темперамента: метод. Рук./В.В., Северьянова Д.В. - СПб.: ИМАТОН, 2006.80 с.].

Для сравнительной оценки эффективности отдаленных результатов и целесообразности проведения противорецидивных курсов монотерапии состояние пациентов оценивали в течение года наблюдения (аналогичные методики + длительность периода ремиссии). Достоверность полученных результатов определяли по парному непарному t-критерию Стьюдента, непараметрическому критерию Манна-Уитни и z-критерию разности долей.

Различия и связи считались достоверными при р