Помогает ли калетра от коронавируса

В мире прямо сейчас исследуются десятки потенциальных препаратов против коронавирусной инфекции COVID-19. Некоторые из них уже продемонстрировали свою эффективность, правда, лишь в единичных случаях или в очень ограниченных клинических исследованиях.

Большая часть этих препаратов была ранее создана для борьбы с другими болезнями – гриппом, вирусом Эболы, ВИЧ и малярией, не про все из них ученые понимают, почему эти лекарства оказываются или могут оказаться эффективными против SARS-CoV-2, но главное, прежде чем эти терапии смогут массово применяться, они должны пройти через ряд полноценных клинических исследований. Клинические исследования (двойные слепые, рандомизированные, на больших выборках) важны не только для изучения фактической эффективности лекарства, но и для определения их вредных побочных свойств.

Любой действенный препарат влияет на биохимические процессы живого организма, а значит, приносит не только пользу, но и вред: определение баланса пользы и вреда – основная задача клинических исследований. Лишь немногие лекарства, которые выглядят многообещающими на маленьких выборках или для отдельных пациентов, в итоге преодолевают все барьеры проверок. Для попадания на рынок противоинфекционные препараты как правило проходят три обязательные фазы исследований, и даже из тех, что успешно прошли две фазы, три четверти лекарств (по данным исследования Biotechnology Industry Organization, 2009–2015 годы) так и не попадают в медицинскую практику. Те препараты, которые сейчас рассматриваются как перспективные в лечении коронавирусной инфекции, пока не прошли даже полноценную первую фазу.

Хорошие новости заключаются в том, что в обычной ситуации разработчик лекарства, как правило фармацевтическая компания, может отказаться от дальнейшего изучения лекарства по финансовым соображениям: клинические исследования стоят дорого, а если есть сомнения в окончательном успехе, проект лучше похоронить, пока в него не вложено слишком много денег. В условиях пандемии, можно надеяться, этого не произойдет: в минувшую пятницу, 20 марта, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила о запуске глобального проекта SOLIDARITY ("Солидарность") – общемирового исследования наиболее многообещающих препаратов от COVID-19, в котором примут участие тысячи пациентов из десятков стран. В любом случае, прежде чем какое-то из этих лекарств будет одобрено для массового применения, пройдут месяцы.

Радио Свобода рассказывает об основных претендентах на роль лекарства от COVID-19. Мы подчеркиваем, что все перечисленные препараты пока недостаточно изучены как в отношении эффективности, так и в отношении побочных эффектов, их использование без назначения врача может привести к тяжелым последствиям.

Препарат разрабатывался совместно компанией Gilead Sciences и Институтом инфекционных заболеваний армии США как средство против вируса Эболы и аналогичных вирусов. Осенью 2015 года, на пике общемировой вспышки этой инфекции, было объявлено об эффективности ремдезивира у резус-макак, впрочем, несмотря на ускоренные клинические исследования, препарат так и не успел пройти регистрацию в качестве лекарственного средства. В 2019 году во время очередной вспышки Эболы в Демократической Республике Конго, ремдезивир не продемонстрировал заметной эффективности (в отличие от некоторых других препаратов, которые тестировались одновременно с ним). Но вот принцип действия ремдезивира (останавливает размножение вирусов, ингибируя РНК-зависимую РНК-полимеразу) делает его претендентом на действенное лекарство от других вирусных инфекций, в том числе коронавирусов, таких как атипичная пневмония, MERS и теперь COVID-19.

Первый пациент с официально выявленным коронавирусом в США, молодой человек из штата Вашингтон, получил курс ремдезивира, и уже на следующий день его состояние улучшилось. Еще один пациент в Калифорнии также поправился после лечения ремдезивиром, хотя врачи считали его состояние безнадежным. 18 марта препарат помог 79-летнему пациенту в итальянской Генуе.

Впрочем, специалисты подчеркивают, что несколько случаев удачного лечения ремдезивиром не означают, что он окажется эффективным при массовом применении, кроме того, его побочные эффекты пока мало изучены.

Компания Gilead Sciences, владеющая патентом на препарат, предоставляла ремдезивир врачам США, Китая, Японии и некоторых стран Европы для лечения наиболее тяжелых пациентов. Однако 22 марта компания заявила, что не справляется со все возрастающим спросом и временно прекращает принимать новые заявки для того, чтобы сконцентрироваться на уже полученных запросах – исключение будет делаться для беременных женщин и людей до 18 лет с тяжелыми симптомами.

Ремдезивир вошел в число лекарств, которые будут исследоваться ВОЗ в рамках проекта SOLIDARITY, независимо от этого препарат тестируется в пяти крупных клинических исследованиях, первые результаты которых должны быть получены уже в начале апреля.

Это лекарство разрабатывалось японской компанией Toyama Chemical (входит в группу Fujifilm) как средство от гриппа и других РНК-содержащих вирусов. Изначально создатели надеялись, что препарат сможет потеснить с рынка "Тамифлю", одно из немногих лекарств с доказанной (хотя и довольно небольшой) эффективностью против гриппа, однако у фавипиравира были обнаружены тяжелые побочные эффекты – он способен проникать в сперму и приводит к нарушениям при развитии плода. Кроме того, исследования показали, что фавипиравир имеет низкую эффективность в клетках дыхательных путей. В итоге "Авиган" был рекомендован в Японии только как лекарство резерва на случай серьезных эпидемий гриппа.

В начале 2020 года китайские врачи провели ограниченное исследование эффективности фавипиравира при лечении коронавирусной инфекции. Испытания, проведенные на примерно 200 пациентах больниц в Ухане и Шеньчжене, продемонстрировали, если верить китайским исследователям, ускорение выздоровления (в среднем 4 дня вместо 11 дней в контрольной группе) и снижение необходимости в поддержке дыхания. Китайские власти заявили, что лекарство оказалось безопасным и хорошо переносится пациентами. На фоне этих сообщений стоимость акций Fujifilm выросла на 15 процентов, однако в Японии и Южной Корее относятся к данным китайских врачей с осторожностью, а результаты собственных исследований в Японии ожидают получить не ранее чем через несколько месяцев. Корейские власти пока отказались от импорта "Авигана" из-за недостаточной изученности препарата. Китайская фармацевтическая компания Zhejiang Hisun (с 2016 года производила и продавала в Китае "Авиган" как средство от гриппа по лицензии, полученной от Fujifilm) по требованию властей КНР собирается наладить собственное производство аналога фавипиравира. Собственный дженерик планируют производить и в Индии.

Фавипиравир не включен в список препаратов, которые будут исследованы в рамках проекта ВОЗ SOLIDARITY. Клинические исследования лекарства как средства от коронавируса продолжаются в Японии и Китае, китайские исследователи ожидают получить результаты исследования второй фазы в апреле. В Fujifilm заявили, что изучают возможность увеличить производство препарата для того, чтобы удовлетворить растущие запросы.

С легкой руки президента США Дональда Трампа комбинация противомалярийного препарата гидроксихлорохина с антибиотиком азитромицином стала рассматриваться чуть ли не как главная надежда человечества при лечении коронавирусной инфекции.

"ГИДРОКСИХЛОРИН И АЗИТРОМИЦИН, принимаемые вместе, имеют реальный шанс стать одним из крупнейших поворотных моментов в истории медицины", – написал американский президент в твиттере в субботу, 21 марта. Дональд Трамп сослался на небольшое исследование, проведенное во Франции всего на 36 пациентах, и специалисты считают, что президент, к сожалению, мог поторопиться с выводами.

Хлорохин был разработан как средство от малярии в 1934 году и входит в список важнейших лекарственных средств, который ведет Всемирная организация здравоохранения. Гидроксихлорин (также входит в этот перечень) – одна из производных хлорохина, обладающая менее тяжелыми побочными эффектами, список которых все равно велик: от диареи, рвоты и риска для развития плода при беременности до проблем с сердцем.

Препараты в основном используются при лечении паразитарных инфекций, таких как малярия и амёбиаз, применяют их также при некоторых аутоиммунных заболеваниях. Недавнее китайское исследование показало, что гидроксихлорин останавливает размножение вируса SARS-CoV-2, правда, в пробирке и при высокой дозе препарата. В Китае начались клинические исследования, ученые заявили о первых успехах при лечении группы из 100 пациентов, однако не продемонстрировали конкретных данных. Всего подобных испытаний в Китае прошло уже больше двух десятков, и их результаты в ВОЗ оценивают как противоречивые. Ранее хлорохин и его производные уже пытались применять против других вирусов, например вируса, вызывающего лихорадку Денге, и тогда препараты точно так же показывали себя эффективными в пробирке, но при попытках лечить зараженных животных приносили больше вреда, чем пользы.

Оптимизм Дональда Трампа основан на проведенном во Франции клиническом исследовании: несколько пациентов с коронавирусной инфекцией в Марселе получали лечение либо гидроксихлорохином, либо его комбинацией с антибиотиком азитромицином, их состояние сравнивалось с состоянием инфицированных COVID-19 пациентов в нескольких других госпиталях. В результате у тех, кто получал комбинацию из двух препаратов (таких было всего 6 человек), количество вируса в крови снижалось быстрее всех, относительно хорошую динамику показали и пациенты, получавшие только гидроксихлорохин. Для того чтобы делать далеко идущие выводы, объем выборки слишком мал, а дизайн исследования не совершенен: пока нельзя сказать, смогут ли препараты помочь тяжелым пациентам, насколько эффективность лекарств перевешивает опасность побочных эффектов и так далее.

Теперь необходимы более крупные клинические исследования, их проводят в Китае и собираются начать в США; хлорохин включен ВОЗ в программу SOLIDARITY, впрочем, сделано это не столько из-за особых надежд на его эффективность, столько потому, что "лекарство привлекло очень большой общественный интерес".

Эта комбинация препаратов еще в 2000 году была зарегистрирована в США как средство при лечении ВИЧ. Лопинавир ингибирует протеазу-ВИЧ-1 – фермент, играющий большую роль в жизненном цикле вируса иммунодефицита, а ритонавир, еще один ингибитор протеазы, является второстепенной составляющей терапии, замедляя разложение лопинавира в организме.

Было замечено, что комбинация этих веществ может аналогичным образом ингибировать и протеазы других вирусов, в частности коронавирусов. Лопинавир с ритонавиром тестировали при лечении пациентов с атипичной пневмонией и MERS, впрочем, их эффективность доказана так и не была. Тем не менее, эти результаты поставили препараты в число кандидатов на лечение нового коронавируса SARS-CoV-2 и соответствующие клинические исследования были проведены в Ухане вскоре после начала эпидемии. Группа из 199 пациентов получала по две таблетки препаратов дважды в день, их состояние сравнивалось с пациентами, которые получали обычный уход. К сожалению, больные из первой группы не показали заметных улучшений по сравнению с пациентами из второй. Впрочем, авторы работы подчеркивают, что среди участников исследования было много пациентов в очень тяжелом состоянии, все еще сохраняется надежда, что комбинация лопинавира и ритонавира окажется эффективной на более ранних этапах инфекции.

Несмотря на то что комбинация лопинавира с ритонавиром пока не имеет доказанной эффективности при лечении COVID-19, этот препарат еще в начале февраля попадал во временные методические рекомендации российского Минздрава, видимо, авансом.

Несмотря на отрицательный результат проведенного в Ухане исследования, ВОЗ включила "Калетру" в список препаратов, которые будут тестироваться по глобальной программе SOLIDARITY (как отдельно, так в и сочетании с интерфероном бета).

Еще один класс исследуемых терапий основан на использовании антител – особых белков, которые синтезируются в плазме крови в ответ на попадание в нее вредоносного агента, в частности вируса. Антитела, как естественного происхождения, так и синтетические, могут стать своего рода "пересаженным иммунитетом" к вирусу. Работа над терапиями этого класса активно идет: исследуется возможность использовать плазму крови уже переболевшего COVID-19 человека или создать "коктейль" из наиболее эффективных к вирусу SARS-CoV-2 антител.

У этих подходов есть свои преимущества по сравнению с антивирусными препаратами, но разработка основанной на антителах терапии может занять много времени. Так, препарат ZMapp против Эболы так и не успели до конца протестировать, прежде чем эпидемия закончилась. Впрочем, другую терапию, основанную на антителах, REGN-EB3, во время вспышки Эболы все же успели использовать, и она помогала вдвое снижать вероятность летального исхода.

Еще одна потенциальная проблема терапии с использованием антител – она может оказаться значительно более дорогой по сравнению с препаратами других классов, а производство лекарства настолько трудоемко, что им вряд ли удастся быстро обеспечить всех нуждающихся.

Всего в настоящий момент на разных стадиях исследования находится более 20 потенциальных препаратов против COVID-19, об эффективности некоторых из них, вероятно, можно будет достаточно уверенно судить уже в апреле. В то же время по многим причинам найти лекарство против вирусной инфекции очень сложно: примером тому служит обычный грипп, действенных препаратов против которого, по большому счету, до сих пор не существует. Даже если лекарство от коронавируса будет найдено, на это уйдут еще месяцы, оно будет помогать не всем, а его побочные эффекты будут существенны. В борьбе с пандемией COVID-19 человечеству придется полагаться на собственный иммунитет и карантинные меры, а также надеяться на успехи в разработке вакцины. О том, какие вакцины разрабатываются и скоро ли они могут быть готовы, Радио Свобода расскажет завтра.

Корреспондент московского бюро, ведущий телепрограмм

— Что это за препарат? Как он действует?

С.Г.: Изначально этот препарат разработан компаний AbbVie (тогда она называлась Abbott) и используется сейчас для лечения ВИЧ-инфекции. Он давно вышел на рынок — в США и Европе еще в начале 2000-х. ВОЗ его с середины 2000-х рекомендовала как предпочтительный для продолжения терапии пациентам, которые меняют схему лечения по тем или иным причинам — это может быть либо недостаточная эффективность для конкретного пациента или непереносимость.

Пока ВОЗ продолжает его рекомендовать как препарат второй линии для лечения ВИЧ-инфекции, но сейчас он постепенно переходит в альтернативные препараты для продолжения терапии: его место занимают более новые препараты, от этого постепенно отказываются.

Например, из европейских рекомендаций по лечению ВИЧ его недавно убрали. Специалисты говорят, что у лопинавира/ритонавира уже практически нет клинических преимуществ, по профилю безопасности также есть опциональные лекарства, которые его превосходят.

— Под безопасностью имеются в виду побочные эффекты? Какие? Как препарат действует?

С. Г.: Из побочных эффектов в основном диарея, тошнота, рвота, нарушение липидного обмена. По действию это ингибитор (блокатор.— “Ъ”) протеазы, а протеаза — это фермент, который участвует в репликации вируса, то есть препарат препятствует полной сборке вируса, вирусная нагрузка понижается и постепенно становится близкой к нулю.

— Так препарат действует именно по отношению к ВИЧ. А почему он стал одним из основных препаратов, который в России стали рекомендовать для лечения коронавирусной инфекции?

С. Г.: Были публикации, в частности 2004 года, которые показали в пробирке и на очень небольших группах пациентов признаки эффективности лопинавира/ритонавира в комбинации с другими препаратами для других разновидностей коронавируса (SARS-CoV-1). Грубо говоря, были публикации, которые дали основания предполагать, что этот препарат, в том числе в сочетании с другими препаратами, может быть эффективен в отношении коронавирусов. И уже с этим типом коронавируса в Китае и Италии пациентам давали ряд препаратов, в том числе лопинавир/ритонавир. И после этого ВОЗ инициировала исследование Solidarity, в котором пытаются определить, имеет ли он какую-то эффективность в отношении вируса, становится ли пациентам лучше от этого.

— Есть уже результаты исследования?

С. Г.: Их пока нет — исследование продолжается, но есть первые данные другого исследования, которые были опубликованы в журнале New England Journal of Medicine. В нем приняли участие 199 пациентов с тяжелой формой коронавирусной инфекции. И оно не показало дополнительной эффективности препарата.

Там было две группы: 100 человек получали некую стандартную терапию, а вторая группа (99 человек) дополнительно к ней получала лопинавир/ритонавир. Разницы нет.

По крайней мере на малой выборке в отношении тяжелых пациентов. Но продолжают оставаться идеи, что на ранних стадиях препарат может быть эффективен.

— Как возникла эта теория?

С. Г.: Это свидетельства от разных врачей из разных стран ведения пациентов с более легкой стадией заболевания, но систематизированных наблюдений нет. То есть официальная позиция в мире: пока доказанных научных данных об эффективности лопинавира/ритонавира нет. ВОЗ его в качестве препарата для лечения коронавирусной инфекции еще не рекомендовала, он был включен в промежуточные итальянские клинические рекомендации. В США пока говорят о том, что данных недостаточно.

— Сколько он был на российском рынке?

С. Г.: Калетра в России зарегистрирован в 2008 году и был востребованным препаратом. У врачей в условиях ограниченного количества опций была практика назначать его и для первой линии (впервые обратившиеся пациенты, не принимавшие ранее препаратов.— “Ъ”), и для второй линии. В свое время это привело к тому, что на калетру тратилось больше всего бюджетных средств.

— В каком объеме и когда использовался препарат в России? В каком объеме за границей? И что поменялось в последнее время?

А. М.: Несмотря на то что препарат не самый современный, он по-прежнему входит в треть схем лечения российских пациентов и на него ежегодно расходуется почти четверть бюджета на препараты для лечения ВИЧ. В 2019 году Минздрав РФ закупил 1 220 414 упаковок на сумму 4,7 млрд руб. Сейчас этот препарат продолжает оставаться под патентом, но за последние три года на рынке России зарегистрированы дженерики. Однако из них в закупках появился только калидавир — правда, закупается он в меньшем количестве, чем оригинальный препарат калетра.

С. Г.: Пациентские организации разных стран давно обращались к правительствам с просьбой вмешаться и каким-то образом допустить на рынки дженерики для лечения ВИЧ-инфекции. Это старая история: были акции активистов против патентной защиты калетры, например во время Международной конференции по ВИЧ в Амстердаме в 2018 году. И это был очень популярный препарат для выдачи принудительных лицензий разными странами — принудительную лицензию выдавали Таиланд, Эквадор, Индонезия. Также препарат привлекал внимание в связи с ценовой политикой — компания держала высокую цену. И патентная защита еще действует минимум до 2024 года.

И сейчас было решение Израиля о том, что они разрешают временно ввоз дженериков калетры в обход патента, но только для лечения коронавирусной инфекции.

Теперь подобные меры готовятся ввести Чили и Эквадор. Тут необходимо объяснить: на мировом рынке есть дешевые дженерики, но их официально можно продавать только в странах Африки. И компания AbbVie, как мне кажется, сейчас решила сыграть на опережение: 23 марта она заявила, что в связи с пандемией коронавируса отказывается от любых мер в отношении защиты своих прав на препарат калетра. То есть в компании приняли решении о непреследовании своих патентных прав, обязуясь не подавать в суд в случае поставки дженериков в те страны, где действует патент. И они разрешили лицензионным дженерикам поставлять их куда угодно, сняв все территориальные ограничения. Об этом компания сообщила Патентному пулу — организации, которая является посредником между производителем оригинального препарата и производителями дженериков. Но Пул пока не опубликовал официально эту информацию, хотя по запросу официально ее подтверждает. Важно, что компания снимает ограничения и для ВИЧ-инфекции тоже, то есть не только для коронавируса.

— За границей его продолжают использовать для лечения ВИЧ-инфекции?

С. Г.: В Европе постепенно прекращают. Он ушел из протоколов — европейских клинических рекомендаций. Ситуация на рынке варьируется от страны к стране.

— Цена в последнее время снизилась?

А. М.: Сейчас цена в России постепенно снижается, в том числе благодаря присутствию дженериков. Одно время произошло существенное снижение на уровне федеральных закупок, а следом и в субъектах РФ. Сейчас он стоит около 4,5 тыс. руб. за упаковку.

— Я видела, что цена сейчас составляет в аптеках 7–8 тыс. руб.

А. М.: Да, скорее всего, цена выросла в связи с повышением спроса из-за коронавируса: люди в панике бросились скупать препарат, если смогли найти. Обычно ВИЧ-положительные пациенты, которые получают лечение, обеспечиваются АРВ-препаратами бесплатно в профильных учреждениях, в розничных аптеках эти препараты, в том числе лопинавир/ритонавир, так просто не найдешь. Но в любом случае лопинавир/ритонавир включен в перечень ЖНВЛП и на него есть зарегистрированная предельная отпускная цена, поэтому на коммерческом рынке цена на него не сможет расти бесконечно. Видимо, сейчас это уже максимум. А в госзакупках цена не изменилась.

— В рекомендациях Минздрава России и Роспотребнадзора, которые были изданы ранее, говорится еще о нескольких препаратах для лечения от коронавируса, в частности предназначенных для гепатита C и малярии.

С. Г.: Они есть в итальянских рекомендациях (в частности, хлорохин). Есть информация, что хлорохин используют и в Бразилии. Пока в их отношении также нет четких доказательств эффективности. Необходимо помнить, что сейчас официальная позиция международного сообщества состоит в том, что пока нет препарата, в отношении которого эффективность в лечении новой коронавирусной инфекции была бы реально доказана. При этом сейчас ведутся разработки лекарств и вакцины от него, но это уже другая история, не касающаяся уже существующих препаратов.

Спрос внутренний или и внешний тоже?

Есть и внешний, и внутренний, но мы, в первую очередь, отвечаем за то, чтобы не было дефицита в России.

А как вырос по сравнению с прошлым годом спрос?

И сколько составляет фактический спрос?

Сейчас мы видим рост глобального спроса и увеличение стоимости субстанций, но мы пока ни пациентов с ВИЧ, ни новых пациентов с коронавирусом без препаратов не оставляем. Пришлось перейти на работу в три смены и выбросить все остальные продукты из линейки.

Как выросли доходы?

Вы сейчас тестируете еще два препарата?

Как они помогут от коронавируса?

У нас есть безусловная научная гипотеза и предпосылка, что они могут предотвратить основную причину смертности — цитокиновый шторм. И если это так, то они способны резко — как минимум, вдвое — сократить уровень смертности от коронавируса.

А когда их пациенты получат?

Я думаю, что до конца апреля у нас будет статистика, а в мае мы будем иметь подтвержденный результат.

И тогда эти препараты можно будет массово использовать?

Сразу же, как только получим подтверждение. Но самым тяжелым пациентам мы и сейчас будем их предоставлять. Но это только для тех, кто в тяжелой фазе. Кто уже либо в реанимации, либо на пути к реанимации.

Мы считаем, этот препарат должен очень хорошо справляться с коронавирусом. Это белок, который очень похож на рецептор АПФ, с которым связывается вирус, когда проникает в организм. И он может обманывать вирус, заставляя связываться с ним, тем самым останавливая проникновение вируса в альвеолы. Полагаю, что этот препарат будет готов в следующем году. Он сможет прервать экспоненциальное, очень быстрое размножение вируса в организме человека.

А этот препарат действительно лечит коронавирус? Или это тоже не доказано?

Получается, что лекарства от коронавируса хотя бы с 80% вероятностью излечения не существует еще?

А есть ли хоть какие-то прогнозы, когда может появиться лекарство?

Это ваш препарат?

Наша с корейцами разработка онкологического препарата, гематологического. Пока показывает очень мощный результат.

Он тоже только через год будет?

Все препараты могут появиться быстро, но не раньше чем через полгода — год мы поймем, что они действуют лучше других, или что они вообще работают. Все вирусы разные, но у них много общего. Мы пытаемся найти в них сходства и атаковать. Например, малярия. Ты сначала принимаешь лекарство, а потом едешь в местность, где можно заразиться малярией. Лекарство дает способность сопротивляться болезни. Наша основная задача сейчас — найти такое лекарство, которое бы работало профилактически. Мы пытаемся разобраться, сможет ли какой-то из известных сейчас препаратов работать таким образом.

Это же будет супервзрыв на рынке, если такой препарат кто-нибудь произведет?

Я не думаю, что здесь можно говорить о суперрынках и супервзрывах. Более того, я могу сказать, что когда эпидемия пройдет, появится иммунитет, и, скорее всего, все будут к нему относиться, как к некому прошлому. Хотя, конечно, вирус исключительный. Многие говорят, что он носит характер такой, искусственный. Потому что слишком он хорош. Передается всеми путями. Не знаю, так ли это.

Ну, так получается, что как раз когда возникнет такое лекарство — абсолютно все захотят его выпить, чтобы уж точно этим не болеть.

Такие лекарства, конечно, возникнут. И их будет много. Самое главное, что рано или поздно появится вакцина. Мы будем знать намного больше про то, как бороться с COVID, когда у нас наберется больше данных. Сейчас мы ввозим в страну большое количество экспресс-тестов ферментного анализа. Чем больше у нас будет данных, тем быстрее будет понятно, что с этим делать, как с этим бороться.

Вы будете эти тесты реализовывать через аптеки или продавать государству?

Даже не задумываюсь. Сейчас главное обеспечить их доступность. Еще раз, для нас COVID – это не бизнес.

Но вы же все-таки бизнесмен. Вы не можете взять просто, привезти и ждать, когда их кто-то раскупит. Вы, наверняка, представляете себе каналы сбыта.

Спрос огромный, поверьте мне. В том числе у промышленных предприятий — для своих сотрудников. Будем дарить в огромных количествах. И дарим.

А Ростех тоже будет и в отношении тестов единственным поставщиком?

Я понятия не имею. Спросите у Ростеха.

Как вам в целом такая конструкция?

Мы на позицию единственных поставщиков никогда не претендовали и не претендуем. Будет единый оператор — будем все отдавать оператору.

Ну, то есть вам все равно? Ведь была громкая история с монополией Ростеха на вакцины.

Не могу комментировать решение подобного рода. Порядок должен быть. И управление, скажем, дирижирование системой спроса и предложения должно быть. Особенно в условиях дефицита. То, что оно должно быть разумным, рациональным и необременительным — наверное, тоже. Я не очень понимаю идеи, когда аптекам предлагают продавать маски с 10-ти копеечной наценкой. Я не уверен, что аптеки смогут это сделать.

Хочется услышать ваш прогноз. Как думаете, когда мы достигнем пика? И когда болезнь пойдет на спад?

Инкубационный период — около 14 дней. От 7 до 14-ти. Поэтому все, кто выявляются сейчас — это те, кто привезли с собой коронавирус с каникул. Или те, кто с ними контактировал. Соответственно, с учетом того, что с 30-го марта начались первые действия, направленные против распространения коронавируса, мы можем рассчитывать на некоторое легкое замедление в контексте экспоненциального роста. Но это не замедление роста, а замедление экспоненты. Я ожидаю, что у нас будет 100 000 подтвержденных инфицированных в течение месяца.

После этого инфекция пойдет на спад?

То есть, получается, к июлю карантин может быть отменен?

Может, и раньше — в июне. Карантин носит очаговый характер. Карантин можно снимать когда, во-первых, 14 дней подряд снижается количество новых случаев заражения, во-вторых, когда нет дефицита коек для больных, в-третьих, когда есть поголовное тестирование и, в-четвертых, когда мы понимаем источник каждого нового случая заражения. Когда эти четыре условия выполнены, можно открывать школы, предприятия, детсады. Это абсолютно достижимо.

Когда мы примерно достигнем пика?

Есть три пика. Пик, когда заражаются. Мы это не видим. Дальше — пик, когда мы идентифицируем зараженных. То есть, оттестировали, посмотрели — нашли. И пик заболевших. Когда те, у кого болезнь проходит в тяжелой форме, попадают в больницу. А еще есть пик смертности. Вот все, помните, долго говорили, что в Германии потрясающая статистика, что там заболевших под 100 000 уже, а умерших — меньше тысячи. Меньше 1%. Ну так вот сейчас там уже 5%. Почему? Потому что система здравоохранения очень хорошая, всем хорошо обеспечены: реанимация, вентиляция легких, мембранная оксигенация. Пациенты там умерли позже. В Италии они в больницу попали — через неделю умерли. А в Германии 3-4 недели боролись. Да, очень важно бороться. Это не значит, что все умрут. Это значит, что организмы половины из тех, кто борется, найдут резервы и победят болезнь. Это очень важно. Поэтому, я считаю, что пик заражений в России наблюдается сейчас, пик регистрации новых случаев будет к началу мая, а пик загрузки стационаров и системы здравоохранения — к середине или концу мая. Это самые тяжелые периоды, которые нужно пережить. Пик смертности, к сожалению, может быть и позже. Но я надеюсь, что мы обойдемся малым количеством погибших.

Насколько вообще мы оказались подготовлены, как страна, учитывая, что, действительно, у нас было время и чему учиться.

Похоже, пока что мы подготовлены лучше США, самого богатого и самого инвестирующего в систему здравоохранения государства. Идеально ли то, что мы делаем? Ну, наверное, нет. Было бы лучше, если бы мы жили в режиме Кореи, которая ввела абсолютный контроль. Или Китая. Вот в этой части нам, скажем, сложнее, чем тем государствам, которые имеют больший уровень дисциплины и самодисциплины. В Японии никогда человек, у которого кашель, насморк или ОРВИ, не выйдет на улицу без маски. И никогда не нарушит правила.

А с точки зрения готовности медицины, обеспеченности лекарствами и аппаратурой?

Я считаю, что если оценить нашу степень готовности, я бы поставил оценку 4, понимая, что 5, к сожалению, ставить некому. Т.е. я не знаю, у кого это получилось намного лучше. Понятно, что Китай смог развернуть свою [фармацевтическую] промышленность намного быстрее, чем мы. Но Китай эта фабрика всего мира.

Мы могли бы два месяца разворачивать эти фабрики, глядя на Китай.

Разворачивали. Я могу за свою отрасль сказать. Перед нами стояли вызовы с точки зрения лекарственных препаратов и лечения. Мы максимально быстро разгоняли и расширяли производственные возможности и по целому ряду продуктов. Несмотря на то, что спрос вырос на отдельные, конкретные позиции так, как никто не мог рассчитывать, у нас получается удовлетворять. При этом цена ни на один из препаратов ЖНВЛП ни на рубль не выросла, ничего не подняли.

Президент дал правительству пять дней на подготовку второго пакета мер по поддержке бизнеса. Можете назвать три основные меры, которые необходимо в этот пакет включить?

Если говорить про меры поддержки экономики, то, во-первых, необходимо поддержать компании в части сохранения ими занятости. В этом контексте мера №1, и она совершенно очевидная, это радикальное сокращение на ближайшие три месяца налогов на фонд оплаты труда. И даже более того, субсидирование части заработных плат для компаний частного сектора. Мы предлагаем в размере 20% от фонда оплаты труда, но в пределах одного МРОТа (12130 рублей). Конечно, для государства это расходы, но если сейчас начнется безработица, выпадающие доходы все равно будут. Более того, государство попадет в ситуацию, когда оно должно будет компенсировать потерянные рабочие места сторицей, то есть, многократно выплачивая соответствующие пособия и поддерживая граждан. Сейчас мы пытаемся помочь компаниям сохранить рабочие места.

А есть примерная оценка размера этой поддержки в денежной форме?

Все зарплаты в экономике — это примерно 4 трлн рублей в месяц. Примерно 50% работающих заняты в частном секторе, это 2 трлн рублей зарплат каждый месяц. Всего в частном секторе работают 35 млн человек. Многие из них получают меньше 60 000 рублей, средняя заработная плата по стране — 30 000 — 40 000 рублей в месяц. Таким образом, компенсация в 20% от зарплаты составит 8 000 — 9 000 рублей, при этом мы предлагаем вообще не субсидировать зарплаты выше 5 МРОТ. Грубо получается, что в месяц на такие субсидии государству надо примерно 300 млрд рублей. Если распространить эту меру на псевдогосударственный сектор — акционерные компании с большой долей госучастия — потребуется 350-400 млрд рублей в месяц. Нам коллеги из правительства часто говорят, что меры, стоимостью больше 50 млрд рублей, нам не по карману, что таких ресурсов нет. Этот подход сейчас, к сожалению, не сработает.

То есть, правительство готово потратить максимум 50 млрд рублей?

Мы считаем, что это полумеры. Страна закредитована меньше, чем почти все референтные для нас страны. Нет никаких сомнений в том, что мы можем занять 10-15 трлн рублей, увеличить свой госдолг. И этих 10-15 трлн, безусловно, хватит для того, чтобы полностью преодолеть экономический кризис, вызванный пандемией. Эти деньги придется потратить. Эта ситуация все равно не обойдется нам меньше, чем в 8-10% ВВП. Начнем раньше — обойдемся меньшей ценой и спасем, что называется, пациента. В данном случае российские предприятия. Начнем позже, все равно все это истратим. Но профилактика всегда дешевле, чем лечение критических состояний. Это хорошо понятно в медицине, но на самом деле это работает и в экономике.

А 10-15 трлн - это только на поддержку бизнеса?

Возвращаясь к мерам поддержки бизнеса. Какие еще меры вы предлагаете?

Радикальные сокращения или обнуление всех социальных налогов на ближайшие три месяца.

Вроде соцвзносы уже отменили?

По соцвзносам на сегодняшний момент принято решение отсрочить их уплату на шесть месяцев. И только компаниям МСП. Которые все равно начнут банкротиться, когда обанкротятся те компании, с которыми они работают и которым они продают свою продукцию.

Это вы про крупный бизнес сейчас?

Нужно все налоги на фонд оплаты труда для заработных плат, скажем до 10 МРОТ, заморозить. Не только для малых и средних предприятий, для всех. И не отсрочить, а отменить на три месяца. Это может стимулировать компании попробовать с учетом дополнительных субсидий поддержать занятость. И даже при условии резкого сокращения операционной деятельности сохранить свои команды и рабочие места.

Возникает ощущение, что вы отстаиваете точку зрения государства. Что делает бизнес в кризис? Сокращает издержки. В том числе персонал. А вы говорите: нет, нужно сохранять рабочие места.

Вот мы сейчас активно пытаемся поддерживать МСП. Они первые принимают на себя удар. Но, с другой стороны, они настолько гибкие, что им обычно легче в случае совсем критической ситуации разбежаться и сбежаться.

Но, все-таки, на ваш взгляд, не находитесь ли вы и ваши коллеги в некоторой ловушке? С одной стороны, ты должен сокращать издержки, с другой стороны, только попробуй кого-нибудь уволить. Там же вплоть до уголовного наказания.

Поддержать занятость насильственно никогда не получится. Предприниматель всегда сможет выйти из-под этой ответственности просто через банкротство. Хорошая ли это мера? Конечно, отвратительная. Но если у тебя просто нет выручки, а при этом есть издержки, тебе могут сколько угодно угрожать, но платить-то зарплату нечем. Понимаете? Это не вопрос оптимизации, это вопрос возможности находить средства на эти платежи.

Почему предприниматели все-таки должны пытаться сохранить команды? Помимо эмоциональной компоненты, то есть помимо того, что с коллективом часто возникают близкие, личные связи, есть еще один важный момент. Если я свою команду распустил, то, завтра, когда кризис кончится, быстро я ее уже не соберу. Все. То есть, я заранее для себя зафиксировал, что конкурентоспособным я больше не буду. Мое место займут другие. Если мы говорим про то, что кризис приведет к фильтрации ненужных элементов команды, то есть, к сокращению избыточных сотрудников — это хорошо. Вот этих людей, собственно, удерживать точно не надо. И государство им должно помогать через трудоустройство. Но всех, кого есть надежда, скажем, задействовать после восстановления экономики и после выхода из кризиса, предприниматели должны постараться у себя сохранить. Следующая мера — это поддержание спроса тогда, когда спроса нет. Внешний спрос у нас остановился. Сейчас останавливается внутренний потребительский. Кризис полноценно накрыл экономику в конце марта.

Кто виноват-то в итоге? Коронавирус?

Конечно, сейчас, да. Исключительно. Это эпидемиологическая ситуация от начала и до конца.