Трихомонада реферат по микробиологии

Трихомониаз (trichomoniasis; синоним трихомоноз) — паразитарная болезнь органов мочеполовой системы, вызываемая простейшими — влагалищной трихомонадой.

Источниками возбудителя инвазии являются люди — больные и носители трихомонад. В подавляющем большинстве случаев заболевание передается половым путем. Однако в Международной классификации болезней, травм и причин смерти IX пересмотра трихомониаз не включен в перечень венерических болезней. При трихомонадной инвазии поражаются мочеиспускательный канал у мужчин, влагалище, канал шейки матки, уретра и парауретральные ходы у женщин. Реже трихомонады проникают в бартолиниевы железы и мочевой пузырь, еще реже — в полость матки, крайне редко — в маточные трубы.

Распространению заболевания способствуют беспорядочные половые связи, особенно в группах повышенного риска (алкоголики, наркоманы, проститутки). Внеполовое заражение встречается редко, например через руки медперсонала, предметы личного туалета (губки, мочалки, полотенца, ночные горшки, постельное белье и т.д.), которыми незадолго до этого пользовался больной. Чаще бытовой путь передачи возбудителя наблюдается у девочек, которые могут также заражаться во время родов от больных матерей. Заражение происходит чаще через предметы общего пользования. Новорожденные девочки могут инфицироваться во время родов при прохождении через родовые пути матери, больной трихомонозом.

Этиология. У человека обнаружено несколько разновидностей трихомонад (влагалищная, ротовая и кишечная), однако заболевание вызывает только влагалищная трихомонада. Она крайне чувствительна ко многим факторам окружающей среды (высокая температура, высыхание, изменение осмотического давления, действие дезинфицирующих растворов) и не образует цист или каких-либо устойчивых форм. Питание трихомонад происходит путем эндоосмоса, поглощения клеток, в т.ч. микроорганизмов, отдельные из которых, в частности гонококки, могут сохранять жизнеспособность внутри трихомонад и проявлять свое патогенное действие после гибели последних. Этим объясняются рецидивы гонореи, возникающие иногда после антибактериальной терапии трихомоноза у больных со смешанной трихомонадно-гонорейной инфекцией. Иммунитет при трихомониазе отсутствует, поэтому возможно повторное заражение.

Трихомониаз у мужчин. Инкубационный период продолжается чаще 5—15 дней, но может колебаться от 3 дней до 4 нед. Влагалищные трихомонады, попадая в мочеполовые пути мужчины, размножаются и распространяются по слизистой оболочке уретры. Возможно возникновение трихомонадного пиелонефрита.

Принято различать свежий трихомоноз, который подразделяют на острый, подострый, торпидный (малосимптомный); хронический, для которого характерно длительное течение (свыше 2 мес.), а также трихомонадоносительство, при котором отсутствуют клинические симптомы. У мужчин трихомониаз протекает в виде уретрита, баланопостита, везикулита, простатита, эпидидимита, орхита. Чаще всего заболевание начинается с уретрита. Свежий трихомонадный уретрит клинически мало отличается от уретрита любой другой этиологии, однако характерным является торпидность течения и скудость симптоматики.

При остром трихомонадном уретрте обильные пенистые беловато-желтые выделения через 1—2 нед. уменьшаются, заболевание принимает малосимптомное течение. Зуд и жжение при мочеиспускании также весьма умеренные. При острой форме, когда воспалительный процесс протекает с гнойными выделениями из уретры, дизурией, трихомонадный уретрит может симулировать острую гонорею, с которой нередко сочетается.

При подостром трихомонадном уретрите субъективные симптомы незначительны, выделения из уретры скудные, белого или серовато-желтого цвета.

Для торпидной (малосимптомной) формы трихомонадного уретрита характерна скудость симптомов, нередко их полное отсутствие. При хроническом трихомонадном уретрите часто поражается задняя уретра — развивается тотальный уретрит. При обострениях воспалительного процесса в таких случаях возникает выраженная дизурия. По своей клинической картине трихомонадный простатит, цистит, везикулит, орхит и эпидидимит не отличаются от таковых другой этиологии.

Трихомониаз у женщин, страдающих гинекологическими заболеваниями, по данным разных авторов, обнаруживается в 40—80% случаев. Особенно часто трихомониаз встречается у больных гонореей (40—80%), что объясняется общностью путей заражения. У девочек трихомониаз отмечается крайне редко и составляет 0,9—3% негонококковых вульвовагинитов.

При трихомонадном кольпите одновременно могут поражаться мочеиспускательный канал, парауретральные ходы, железы преддверия влагалища, мочевой пузырь.

При остром и подостром кольпите отмечают обильные, жидкие, желтого цвета, пенистые выделения из половых путей, нередко разъедающего характера с неприятным запахом, резкий зуд в области наружных половых органов, жжение, болезненность при половых сношениях, неприятные ощущения (чувство тяжести) в низу живота. Слизистая оболочка влагалища резко гиперемирована, отечна, местами с точечными кровоизлияниями, легко кровоточит.

При торпидном процессе симптомы заболевания слабо выражены, преобладают жалобы на выделения из половых путей, периодически возникающий зуд; гиперемия слизистой оболочки может отсутствовать, выделения обильные, гнойные, пенистые. При кольпоскопическом исследовании на слизистой оболочке видны мелкоточечные кровоизлияния.

Для хронического кольпита характерны длительное течение с периодически появляющимся зудом в области наружных половых органов; скудные, гноевидные выделения из половых путей. Слизистая оболочка влагалища может быть не изменена; при кольпоскопическом исследовании отчетливо определяется ее очаговая гиперемия с точечными кровоизлияниями.

При трихомонадоносительстве жалобы и местные воспалительные изменения отсутствуют, а в мазках определяются влагалищные трихомонады. Для поражения мочеиспускательного канала и мочевого пузыря характерны жалобы на рези и учащенное мочеиспускание.

Степень выраженности симптомов трихомониаза зависит от общего состояния больной, ее возраста, сопутствующей инфекции (гонореи, кандидоза, хламидиоза). Заболевание нередко принимает затяжное течение с периодами обострений и ремиссий. Упорное течение трихоманиаза наблюдается при сочетании его с гонореей и кандидозом.

Трихомониаз у девочек чаще отмечается вульвовагинит, который возникает преимущественно в первые месяцы жизни.

Трихомонадный вульвовагинит у девочек сличается острым течением. Наиболее типичный симптом — обильные жидкие гнойные пенистые выделения из влагалища. Слизистая оболочка половых органов, вульвы и влагалища отечна, гиперемирована, чрезвычайно ранима. Гиперемия имеет диффузный, иногда пятнистый характер. Выделения раздражают кожу наружных половых органов и бедер, вызывают сильный зуд; наблюдается отек наружных половых органов. Часто одновременно поражается уретра, что сопровождается учащенным болезненным мочеиспусканием, гиперемией и отеком области наружного отверстия мочеиспускательного канала. На слизистой оболочке наружных половых органов иногда имеются множественные поверхностные эрозии, кровоточащие при контакте. В воспалительный процесс может вовлекаться и влагалищная часть шейки матки. В этих случаях слизистая оболочка влагалища и шейки матки отечна, гиперемирована, легко ранима, в своде влагалища обнаруживается большое количество выделений пенистого характера. Лечению подлежат все больные женщины, у которых обнаружены трихомонады, независимо наличия или отсутствия у них воспалительных изменений в мочеполовых органах. Для лечения используют противотрихомонадные средства.

Диагностика трихомониаза начинается со световой микроскопии. Во время первого же осмотра врач берет так называемый общий мазок для бактериоскопического исследования. У женщин для анализа берутся выделения с заднего свода влагалища, у мужчин – выделения из мочеиспускательного канала и секрет предстательной железы. Этот анализ делается немедленно – биение ресничек трихомонады и высокая подвижность этих овальных микроорганизмов хорошо заметны под микроскопом. Результат этого исследования будет готов уже через 15—20 мин. Этот вид диагностики позволяет установить общее количество микробов и степень выраженности воспалительной реакции слизистой.

Наиболее точным методом на настоящий момент считается ДНК-диагностика (ПЦР). Точность этого исследования составляет около 95%, а делается анализ за 1-2 дня. Для проведения ДНК-диагностики из биологического материала извлекается генетически уникальный кусочек ДНК микроба и исследуется в лаборатории. К достоинствам ПЦР относится также то, что он позволяет точно выявить и возбудителей, сопутствующих трихомонозу: это могут быть хламидии, микоплазмы, уреаплазмы и другие микроорганизмы.

Иногда в сомнительных случаях при диагностике трихомоноза используется метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ). Этот метод отличается быстротой проведения анализа – результаты исследования будут готовы уже через 1-2 часа. ПИФ-метод основан на выявлении антител к возбудителю инфекции. Кроме того, иногда проводятся другие иммунологические исследования, но эти анализы не считаются результативными, так как не дают возможности отличить существующую в настоящее время инфекцию от перенесенной ранее.

Для лечения трихомонадной инфекции используют производные нитромедазола. В случае неосложненного урогенитального трихомониаза показан тинидазол – 2,0 г внутрь, либо ронидазол – 500 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 7 дней.

При осложненном трихомониазе – метранидазол – 500 мг 4 раза в сутки в течение 3 дней, либо тинидазол – 2,0 г 1 раз в сутки в курсовой дозе 6,0 г. При длительном рецидивирующем течении дополнительно применяется вакцина Солкотриховак – 0,5 мл внутримышечно, 3 инъекции с интервалом в 2 недели, затем через год 0,5 мл однократно.

Местнодействующими препаратами является метранидазол – вагинальные шарики по 0,5 г 1 раз в сутки интервагинально в течение 6 дней, либо орнидазол – вагинальные таблетки по 0,5 г однократно в течение 3-6 дней.

Лечение беременных проводят метронидазолом (исключая первый триместр беременности) в дозе 2,0 г однократно.

Для лечения детей метранидазол назначают по 1/3 таблетки, содержащей 250 мг, 2-3 раза в сутки детям до 5 лет; детям 6-10 лет по 0,125 г 2 раза в суткм, до 15 лет – по 0,25 г 2 раза в сутки 7 дней.

Лечение проводят при обнаружении трихомонад независимо от наличия или отсутствия признаков воспаления. Кроме того обязательно пролечивают обоих супругов (партнеров) как при наличии клинических проявлений заболевания, так и при трихомонадоносительстве. Половая жизнь в период лечения запрещается. Лечение мужчин, больных трихомонозом, проводят в урологических кабинетах поликлиник, в кожно-венерологических диспансерах.

Контрольные исследования мужчин — через 7—10 дней, 1 и 2 мес. после окончания лечения. Критериями излечения являются исчезновение клинической симптоматики, отсутствие влагалищной трихомонады и лейкоцитов в первой порции мочи, в мазках из мочеиспускательного канала, в секрете предстательной железы и семенных пузырьков. Целесообразно проводить контрольные исследования после механической или алиментарной провокации.

Прогноз у большинства больных благоприятный. Однако даже после полной ликвидации трихомонадной инфекции нередко остается хронический уретрит, может возникнуть стриктура мочеиспускательного канала, а при трихомонадных эпидидимоорхитах, особенно двусторонних, — бесплодие.

Больные женщины считаются излеченными, когда при однократных повторных исследованиях не удается обнаружить трихомонады в течение трех менструальных циклов (исследование проводят на 1-й, 2-й и 3-й день после окончания менструации). После лечения трихомониаза обязательно поведение комплексной провокации гонореи с трехкратным взятием мазков.

Дети, больные трихомонозом, не допускаются в детский коллектив до выздоровления. Женщины, страдающие трихомонозом, отстраняются от работы в детских учреждениях.

Библиогр.: Бодяжина Б.И., Сметник В.П. и Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология, с 292, М., 1990;

Избранные разделы гинекологии, под ред. Г.М. Савельевой, М., 1984;

Ильин И.И. Негонококковые уретриты у мужчин, с, 153. М., 1983;

Кобозева Н.В. Методы обследования и лечения детей с гинекологическими заболеваниями, Л., 1978;

Титкинский О.Л., Новиков И.Ф. и Михайличенко В.В. Заболевания половых органов у мужчин, с. 25, Л., 1985;

Туранова Е.Н., Частикова А.В. и Антонова Л.В. Гонорея женщин, М., 1983.

• ФГУН "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Пастера" Роспотребнадзора, Санкт-Петербург.

Резюме. Лабораторная диагностика трихомониаза - обязательная составляющая при постановке диагноза урогенитальный трихомоноз. Обзор освещает диагностические методы, направленные на выявление простейшего, антигенов T.vaginalis, специфических антител и ДНК возбудителя. Отражены существующие проблемы в интерпретации результатов и сведения об эффективности применения того или иного метода в алгоритме обследования пациентов.

Ключевые слова: лабораторная диагностика, урогенитальный трихомониаз.

The laboratory diagnostic of genitourinary trichomoniasis (literature review)

Abstract. The laboratory diagnostics of trichomoniasis is strongly recommended for the diagnosis confirmation. Current review summarizes diagnostic methods directed to identification by morphology of protozoa, by antigenic properties of T.vaginalis, by specific antibodies and by the pathogen DNA detection. Overview reflects the existing problems in the interpretation of results and information about the efficacy of each method in the patient's examination algorithm.

Key words: laboratory diagnostics, urogenital trichomoniasis.

Трихомониаз в структуре ИППП

Одно из центральных мест в структуре заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем, занимает трихомоноз. Он широко распространен в странах Африки, Южной и Юго-Восточной Азии, а также в странах с большим притоком эмигрантов. В последние годы продолжается положительная тенденция к снижению уровня заболеваемости трихомонозом, однако отмечается рост скрытых и малосимптомных форм инфекции, затрудняющих своевременную диагностику трихомониаза и лечение [7,11].

Особенно распространен трихомоноз среди женщин [33], однако вопрос о значении T.vaginalis в патологии беременности остается открытым из-за противоречивости информации по этому вопросу [23,26]. Клиническая картина урогенитального трихомоноза характеризуется отсутствием специфических признаков и примерно у 50 % инфицированных трихомонозом имеет место бессимптомный характер течения заболевания, т.е. возможно трихомонадоносительство [49]. Недовыявление трихомонад - причина неконтролируемого их распространения среди сексуально активного населения. В результате это приводит к развитию хронических орхоэпидидимитов и простатитов у мужчин, а также хронических аднекситов у женщин, что в итоге может служить причиной бесплодия, невынашивания беременности, патологии новорожденных [25,29].

Трихомоноз имеет важное медицинское, социальное и экономическое значение не только из-за высокой распространенности инфекции, но и из-за доказанной роли T.vaginalis как кофактора ВИЧ-инфекции и рака шейки матки [33].

Диагностика урогенитального трихомониаза основывается на обнаружении в исследуемом материале T.vaginalis. Диагноз не может быть поставлен исключительно на основании клинической картины, поскольку патогномоничные симптомы встречаются только у 2 % пациенток. Ещё в 1980 году были представлены результаты, свидетельствующие о том, что если диагноз трихомоноза устанавливать только на основании клинической картины, то 88 % инфицированных T.vaginalis женщин будет дан ложноотрицательный результат, а у 29 % неинфицированных диагноз был бы поставлен ошибочно [27]. В связи с тем, что клинические симптомы зачастую не отражают реальной картины заболевания, в обязательном порядке необходимо применение лабораторных методов диагностики трихомониаза, причем актуальна задача своевременного проведения исследования.

До настоящего времени в соответствии с протоколом ведения больных урогенитальным трихомониазом [14] основными методами обнаружения трихомонад являются микроскопический и культуральный, т.е. прямая идентификация возбудителя в мазке либо при культивировании на питательной среде. Но сложилась парадоксальная ситуация: при высоком уровне заболеваемости трихомонозом в России отсутствует производственный выпуск стандартных, разрешенных к применению препаратов и питательных сред для диагностики трихомониаза. В практике используют зарубежные среды, что влияет на стоимость исследования, или приготовленные по прописям в лабораториях, что влияет на воспроизводимость и достоверность получаемых результатов.

Диагностика трихомониаза существенно осложнилась в последние годы в связи с распространенностью нетипичных округлых форм T.vaginalis, обнаруживаемых при световой микроскопии витальных препаратов [3].

Исторически микроскопия - это первый метод в лабораторной диагностике трихомоноза. Его использование экономически целесообразно в силу простоты и возможности одновременного просмотра мазка и на другие возбудители. Микроскопия может производиться в нативном препарате или в препарате, окрашенном по различным методикам. Нативный препарат необходимо исследовать в течение 10 минут после забора материала, поскольку утрачивается подвижность возбудителя, клетка округляется и получение однозначного результата затрудняется [30]. В положительных случаях микроскопии нативного препарата трихомонады обнаруживаются в виде грушевидной, овальной или округлой формы по величине несколько превосходящей лейкоциты [5]. Для подвижных форм характерны толчкообразные движения за счет жгутиков и ундулирующей мембраны, которые особенно хорошо видны при исследовании в микроскопе с темнопольным конденсором. Необходимо отличать подвижность T.vaginalis от подвижных жгутиковых представителей семейства Bodonidae. Подвижные бактерии, прикрепленные к лейкоцитам и создающие ложное впечатление движения, также вероятно ошибочно идентифицировать как крупную трихомонаду.

Микроскопия окрашенных препаратов несколько повышает процент выявления трихомонад по сравнению с нативными препаратами в силу того, что учитываются не только типичные жгутиковые, но и амастиготные формы. Кроме того окрашенные препараты можно использовать для косвенной оценки воспалительного процесса - скопление лейкоцитов на клетках плоского эпителия или вокруг них. Еще один косвенный признак урогенитального трихомоноза - наличие большого количества слизи в исследуемом материале [6]. Правда, с увеличением количества лейкоцитов в отделяемом из уретры у мужчин больных урогенитальным трихомонозом, вероятность получения ложноположительных результатов культуральным и микроскопическим методами увеличивается [12].

В препаратах, окрашенных метиленовым синим, трихомонады наблюдаются в виде округлой или овальной формы, расположенные в слизи между клеточными элементами. Четко просматривается оболочка паразитов, эксцентрично расположенное ядро, интенсивно окрашенное в синий цвет, протоплазма - светло-синяя, вакуоли - бесцветные. При таком способе окраски трихомонады имеют характерный вид и хорошо распознаются [8]. Для более детального просмотра клетки и выявления хорошо идентифицируемых жгутиков следует использовать дифференциальные методы окраски по Романовскому-Гимзе, Лейшману.

В целом микроскопия нативного препарата считается высокоспецифичным тестом (99,8 %), но имеет низкую чувствительность - от 38 % до 82 %. [1,10 ,17,48]. Во многом это связано с высокой долей субъективизма при визуальной оценке результатов.

В связи с низкой чувствительностью микроскопического метода и в соответствии с протоколом ведения больных урогенитльным трихомониазом [14] идентификацию T.vaginalis следует проводить культуральным методом, считающимся, по мнению большинства исследователей, "золотым стандартом".

Первое in vitro культивирование T.vaginalis было проведено в 1915 г [36]. С тех пор разработаны разные варианты жидких и полужидких питательных сред для диагностики трихомониаза: среда Джонсона-Трасселя (СPLM), Даймонд среда, модифицированная Даймонд среда с добавлением тиогликолята натрия, среда Купферберг STS, среда Купферберг Difco, среда InPouch TV, среда TYM.

Известна попытка создания бессывороточной питательной среды для культивирования трихомонад [35]. Была предложена синтетическая питательная среда, в которой лошадиная сыворотка была заменена на бычий сывороточный альбумин и холестерин, совместно либо с глицериновыми жирными кислотами, либо со смесью жирных кислот. Однако на такой модифицированной среде скорость роста и урожай T.vaginalis были низкими.

В 70-80-х годах прошлого века в отделе микробиологии ЦНИИКВИ была разработана модифицированная среда Джонсона-Трасселя - среда СКДС [5]. В состав этой среды входят: смесь гидролизата казеина и гидролизина или аминопептида, отходы фармацевтической промышленности при изготовлении лизоцима, ферментативный гидролизат биомассы микроорганизмов, а также экстракт кормовых дрожжей. Коммерчески среда СКДС не выпускается.

В настоящее время отечественные производители выпускают следующие готовые питательные среды: питательная среда для выявления влагалищных трихомонад (ООО "Диагност-Мед", г. Омск), основа питательной среды для культивирования трихомонад (НПО "Микроген", г. Махачкала) и питательная среда СВТ для визуальной диагностики трихомониаза (НИИЭМ имени Пастера, г. Санкт-Петербург).

Исследования, посвященные сравнению питательных сред, немногочисленны. Так, в США в 1989 г. были проведены сравнительные испытания питательных сред, используемых для культивирования T.vaginalis. В качестве посевного материала они использовали клинические образцы вагинальных секретов от больных трихомонозом [43]. Частота обнаружения на разных питательных средах была следующей: Даймонд среда (93,9 %), модифицированная Даймонд среда с добавлением тиогликолята натрия (92,3 %), среда Купферберг STS (38,5 %) и среда Купферберг Difco (49,2 %). Были отмечены высокие ростовые свойства питательной среды Даймонд и положительный эффект добавления. Авторы, однако, указывают на низкую селективность исследованных питательных сред в отношении дрожжеподобных грибов (в 32 % случаев наблюдался рост дрожжеподобных грибов).

В Англии в 1997 г было проведено сравнительное исследование чувствительности питательных сред InPouch TV, Diamond и Джонсона-Трасселя [21]. В 4 мл каждой из трех сред добавляли по 30 мкл инокулюма. Результат оценивали на первые, вторые и четвертые сутки. Было показано, что наибольшей чувствительностью обладает питательная среда InPouch TV (87 %) по сравнению с Diamond (60 %) и Джонсона-Трасселя (57 %).

Культуральная диагностика трихомониаза напрямую зависит от выпускаемых питательных сред. В оптимальном алгоритме лабораторной диагностики обязательной ступенью должно быть культуральное исследование, причем с использованием качественных стандартизированных питательных сред [9]. Этот вывод подтверждается исследованиями, проведенными в 1990 г в ЦНИКВИ [2], которые показали, что подавляющее число больных трихомонозом (72,8 %), как среди женщин, так и среди мужчин, были выявлены при использовании культурального метода.

Использование иммунохимических методов обнаружения антигенов возбудителя, таких как иммуноферментный анализ (ИФА) и реакция иммунофлуоресценции (РИФ), особенно актуально в случаях невозможности проведения культурального исследования или при расхождении результатов культурального и микроскопического методов.

Было показано, что чувствительность РИФ ниже, чем культурального исследования, но выше микроскопии нативного препарата [44]. Однако эта во многом субъективная методика к тому же требует отдельной обработки каждого мазка и люминесцентного микроскопа. Одновременная обработка всех проб в планшете и автоматическая детекция цветовых продуктов ферментативной реакции исправили некоторые основные недостатки РИФ.

В работах 80-х годов ИФА давал соизмеримый с культуральным методом процент положительных результатов. Однако авторы указывали, что из-за очевидной гетерогенности изолятов T.vaginalis при описываемых ими условиях ни один из них не имеет моноклональных антител, способных связываться с антигенами в клинических образцах [31,47]. Использование в качестве антигена отдельных иммуногенных белков для получения моноклональных антител несколько изменило сложившееся представление, и была продемонстрирована возможность обнаружения почти 90 % из протестированных клинических изолятов с положительным ответом.

Кроме того, явное преимущество этого метода перед методом "золотого стандарта" - это отсутствие строгих температурных требований. Авторы отмечают, что, возможно, важным звеном в получении достоверного результата служит процедура получения клинического материала, и важно использовать для образца буферный раствор, вследствие того, что помещение организма в фосфатно-солевой буферный раствор позволяет ему освобождать антигенную детерминанту, необходимую для связывания с антителом. Из этого следует, что ранее приписываемая гетерогенность T.vaginalis может быть обусловлена недоступностью антигенных детерминант для антитела, а не отсутствием антигена на поверхности трихомонады [34].

Стоит подчеркнуть, что в России отсутствуют коммерческие разрешенные к применению ИФА и РИФ тест-системы для диагностики трихомониаза.

Изучением иммунологии трихомоноза занимаются уже долгое время [3]. В литературе мало информации о природе иммунного ответа при трихомонозе, неизвестно влияние макро и микроорганизмов на наличие или отсутствие симптомов. Однако понятно, что природа этого механизма неоднозначна и многообразна [20].

Большая часть противотрихомонадных антител принадлежит к IgG-классу [37]. Тем не менее, в сыворотках больных женщин выявляют повышенное содержание специфических IgM, и IgA антител, а при остром трихомонозе в вагинальных смывах отмечается увеличение IgA [28]. Для определения противотрихомонадных антител у пациентов в разные годы пытались использовать реакцию связывания комплимента (РСК) [18], внутрикожную пробу [8], реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА) [32, 37, 38], реакцию непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) [13].

В 1981 году для серодиагностики трихомоноза впервые был использован метод иммуноферментного анализа (ИФА). При использовании в качестве "подложки" цельноклеточного антигена чувствительность составила всего 80,4 % [45]. Позднее были предприняты попытки использовать в качестве антигена цистеиновые протеиназы T.vaginalis, поскольку предполагается, что они вовлечены в патогенез. Специфичность в этом случае составила 100 %, однако чувствительность не превысила 90 % [20, 46].

В России подобных работ не проводилось, и, по мнению наших исследователей, чувствительность метода составляет чуть более 30 %, и его использование может быть рекомендовано только в качестве вспомогательного теста [16]. Низкая эффективность серологических методов в диагностике трихомониаза связана также с тем, что антитрихомонадные антитела могут циркулировать в сыворотке крови в течение длительного времени после лечения, а значит, практически невозможно дифференцировать текущую и пролеченную формы заболевания [19].

Методы, основанные на выявлении нуклеиновых кислот. Методы генодиагностики на основе определения специфических нуклеотидных последовательностей (мишеней) ДНК возбудителя появились сравнительно недавно. Уже в 1992 Riley D. E. впервые сообщил об использовании ПЦР в диагностике трихомоноза [41]. В работе было показано, что этот метод при использовании электрофоретического способа регистрации результатов помогает выявлять от 10 до 100 трихомонад в исследуемом материале.

Чувствительность и специфичность ПЦР во многом обусловлена правильным выбором мишеней для амплификации [42]. В наибольшей степени исследованные локусы в геномах простейших - это гены рибосомальных РНК, отличающиеся мультикопийностью (254 копии 18S рРНК/на клетку T.vaginalis) [22]. Наряду с геном 18S pРНК исследован ген бета-тубулина T.vaginalis. Использование праймеров из этого гена обеспечивало чувствительность равную 98 % в сравнении с культуральным методом системы InPouch [39]. Вместе с тем, оценивая эффективность праймеров, следует учитывать генетически обусловленную внутривидовую вариабельность Т.vaginalis. Сравнение пяти наборов диагностических праймеров показало, что чувствительность ПЦР, в первую очередь, зависит от выбора праймеров и, в меньшей степени, от способа регистрации результата: иммуноферментный метод детекции продуктов ПЦР показал лучший результат, чем электрофорез в геле [24].

Согласно современным представлениям, применение метода ПЦР оправдано при диагностике латентного течения трихомоноза, для выявления Т.vaginalis при микст-инфекции урогенитального тракта, при скрининговых исследованиях (в комплексе с микроскопическим методом), а также для контроля качества микроскопического исследования. В целом, эффективность диагностики существенно повышается при использовании ПЦР в сочетании с культуральным и/или микроскопическими методами исследования.

Из-за отсутствия четкой клинической картины при хронических и стертых формах трихомоноза только лабораторные методы выявляют этиологический агент и устанавливают диагноз заболевания. В лабораторной диагностике острого трихомоноза при наличии в исследуемом материале типичных форм паразитов микробиологические методы дают однозначно интерпретируемые результаты, тогда как хронический трихомоноз, обусловленный неподвижными округлыми трихомонадами, представляет определенные трудности и требует использования комплекса лабораторных методов. Отметим, что, при очевидных преимуществах ПЦР, основным референс методом остается культуральное исследование.

Современный взгляд на лечение трихомониаза\n \n

Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), во многих регионах \n0 0\n1 Fмира представляют серьезную пробле му для общественного здравоохранения. \n \n

0 0\n1 FДовольно рас пространенным заболеванием этой группы является \n \n

0 0\n1 Fмо чеполовой трихомониаз. Согласно официальным данным, заболеваемость \n \n

этой инфекцией превышает 300 случаев на 100 тыс. населения и превосходит \n \n

все другие ИППП. Ежегодное количество случаев этого заболевания \n \n

оценивается примерно в 170 млн. Эпидемиология трихомониаза до сих пор \n \n

изучена недостаточно, и некоторые врачи продолжают сомневаться в важности \n \n

этой проблемы. Однако все больше данных свидетельствует о том, что \n \n

Trichomоnas vaginalis представляет собой важный патогенный микроорганизм, \n \n

является возбудителем острой и хронической инфекции, играет существенную \n \n

роль в процессе преждевременного разрыва околоплодных оболочек и \n \n

способствует преждевременным родам и рождению детей с низкой массой тела. \n \n

Кроме того, T. vaginalis, как и все эрозивно-язвенные поражения гениталий, \n \n

облегчает передачу ВИЧ. \n \n

В этиологии заболеваний репродуктивной системы женщины существенная \n \n

роль принадлежит комбинациям 2-6 возбудителей, нередко при ведущей роли \n \n

неспорообразующих облигатно-анаэробных бактерий (В.И. Кулаков, Е.М. \n \n

Вихляева, 1995).\n0 0\n1 FТрихомонады относятся к простейшим одноклеточ ным организмам. При \n \n

0 0\n1 Fкультуральном исследо вании на средах, они, как правило, имеют оваль ную, \n \n

грушевидную, почкующуюся, овоидную, сферическую, эллипсовидную, \n \n

ланцетовидную формы. Паразитируя в урогенитальном тракте, они могут \n0 0\n1 Fприобретать амебовидную форму, повторяя ре льеф клеток эпителия. \n \n

воздействием неблагоприятных факторов. Подобные формы создают трудности \n \n

при диагностике трихомониаза и имеют определенное эпидемиологическое \n \n

В 1976 г. в методических рекомендациях МЗ СССР "Эпидемиология, \n \n

клиника, диагностика, лечение и профилактика мочеполового трихомоноза у \n \n

мужчин, женщин и детей", предложена следующая классификация: 1) свежий \n \n

трихомоноз, который в свою очередь подразделяется на а) острый, б) \n \n

подострый, в) торпидный (малосимптомный), 2) хронический трихомоноз, для \n \n

которого характерны торпидное течение и давность заболевания свыше 2 \n \n

месяцев; 3) трихомонадоносительство. В настоящее время в МКБ-10 (1995), \n \n

урогенитальный трихомониаз включен в раздел "Инфекции, передаваемые \n \n

преимущественно половым путем" (А50-А 64):\n \n

А59.0. Урогенитальный трихомоноз \n \n

Бели (вагинальные) Вызванные Trichomonas \n \n

Простатит (vaginalis)\n \n

А59.8. Трихомоноз других локализаций \n \n

А59.9. Трихомоноз неуточненный \n \n

Предложенная классификации трихомониза (как, впрочем, и других ИППП) \n \n

имеет многочисленных оппонентов. Это понятно, ведь клиницисты в своей \n \n

повседневной практике должны руководствоваться действующими \n \n

регламентирующими документами (Приказы МЗ РФ, методические указания и \n \n

т. д.), в соответствии с которыми, пункт А59.9. (трихомоноз неуточненный) не \n \n

может быть использован в нашей стране, так как верификация диагноза \n \n

базируется на обязательном обнаружении Т. vaginalis, а установление диагноза \n \n

влечет за собой ряд организационных и эпидемиологических мероприятий \n \n

(подача экстренного извещения, обследование контактных лиц, установление \n \n

излеченности и др.). \n0 0\n1 FНаибольшее число вопросов возникает при ана лизе рубрики А59.0.: бели \n \n

0 0\n1 F(вагинальные) и проста тит, вызванные Т. vaginalis. Для представителей \n \n

0 0\n1 Fклас сической российской медицины более приемлемо использовать термин \n \n

"трихомонадный вагинит", так как термин "бели" не в полной мере отражает \n0 0\n1 Fсущность пато логического процесса.\n \n

0 0\n1 FМного вопросов возникает и при выборе мето дов терапии трихомонадной \n \n

инфекции. Назначение разовых и курсовых доз традиционно базировалось на \n \n

0 0\n1 Fотечественной классификации мочеполового три хомониаза 1976 г. В свою \n \n

очередь, деление на свежий и хронический трихомониаз 0 01 Fос новывалось на \n \n

длительности заболевания (до 2 0 01 F ме сяцев и больше 2 месяцев соответственно). \n0 0\n1 FПодоб ный механистический подход вряд ли может 0 01 Fудов летворить \n \n

0 0\n1 Fспециалистов, тем более что он был заим ствован в 1976 г. из классификации \n \n

0 0\n1 Fгонореи, предло женной в 1951 г. И.М. Порудоминским. В то же время \n \n

доказано, что сроки перехода воспалительного процесса при трихомониаэе в \n0 0\n1 Fхроническую форму от личаются от таковых при гонорее, и составляют в \n \n

нелеченных случаях 3-4 0 01 F неде ли. В связи с этим, при выборе тактики лечения \n0 0\n1 Fтрихомонадной инфек ции, по-видимому, следует ориентироваться не на \n \n

механистический подход, а на клиническое мышление и результаты \n \n

комплексного клинико-микробиологического обследования. \n \n

В различных исследованиях было показано, что распространенность \n \n

трихомониаза выше в более старших возрастных группах, в отличие от гонореи \n0 0\n1 Fи хламидиоза, заболеваемость которыми с возрас том уменьшается. \n \n

Увеличение распространенности с возрастом характерно для заболеваний, \n \n

имеющих очень длительный период инфекционности и, как правило, \n0 0\n1 Fбессимптомное течение, которые не изле чиваются антибиотиками, \n \n

0 0\n1 Fпринимаемыми при дру гих состояниях. Считается, что доля больных с \n \n

симптоматическим трихомониазом составляет 40% для женщин и 50% для \n \n

мужчин (Френсис Дж. Боуден, Джефри П. Гарнет, 2000). \n \n

Диагностика и терапия трихомониаза связана с определенными \n \n

трудностями. По частоте выявления Trichomonas vaginalis, диагностические \n \n

методы можно расположить в следующем порядке: микроскопия, \n \n

культуральные методы, ПЦР.\n \n

Принципы лечения вагинальной инфекции:\n \n

• 1 этап - деконтаминация слизистой вагинального биотопа (антисептики, \n \n

антибактериальная терапия);\n \n

• 2 этап - восстановление колонизационной резистентности и эубиоза \n \n

В федеральном руководстве по использованию лекарственных средств \n0 0\n1 F(2003) для лечения трихомониа за в качестве препарата выбора предложен \n \n

метронидазол, а в качестве альтернативных препаратов - орнидазол или \n \n

тинидазол. Все эти лекарственные средства относятся к одной и той же группе \n \n

нитроимидазолов и обладают высокой активностью в отношении 0 01 Fпростей ших, \n \n

в частности, Trichomonas vaginalis, Giardia intestinalis, Entamoebq histolytica. \n \n

Спектр применения трихопола, как и других имидазолов, довольно широк: в \n \n

гинекологии, хирургии, дерматологии, гастроэнтерологии, ревматологии, \n \n

пульмонологии, стоматологии. Трихопол\n \n

легко проникает в одноклеточные организмы (простейшие, бактерии), вызывая \n \n

нарушение структуры ДНК. \n \n

Помимо вышеуказанных простейших, активен в отношении некоторых \n \n

аэробных грамотрицательных бактерий – гарднерелл, грамотрицательных и \n \n

грамположительных бактерий – стрептококки, клостридии.\n \n

Сегодня для лечения трихомониаза ФР предлагает использовать \n \n

метронидазол в дозе 0,5 г перорально 2 раза в день в течение 7 дней. Такая же \n0 0\n1 Fметодика предлагается в Руководстве Центра по контролю забо леваемости \n \n

США (CDC 0 01 F), правда, в качестве альтерна тивной. Согласно Руководству CDC, \n0 0\n1 F\n \n

0 0\n1 Fосновным ме тодом лечения трихомониаза является однократный при ем \n \n

метронидазола в дозе 2,0 г. \n \n

Трихопол можно применять в монотерапии или в сочетании с другими \n \n

противобактериальными препаратами. При трихомонадном вагините \n \n

рекомендуется 1 вагинальная таблетка трихопола в течение 10 дней в сочетании \n \n

с приемом трихопола внутрь по 1 таблетке 2 раза в день. При бактериальном \n \n

вагинозе рекомендуется 1 вагинальная таблетка трихопола 1 раз в сутки в \n \n

течение 7 дней, в сочетании с приемом трихопола внутрь по 1 таблетке 2 раза в \n \n

По рекомендациям ВОЗ от 2001 0 01 F г., препаратом вы бора для лечения \n \n

трихомониаза также является либо метронидазол в дозе 2,0 г однократно \n \n

0 0\n1 Fперорально (при чем по такой схеме ВОЗ рекомендует метронидазол и для \n \n

лечения беременных), либо тинидазол в такой же дозе. В качестве \n0 0\n1 Fальтернативных схем (которые приме няются как основные при лечении \n \n

0 0\n1 Fтрихомонадного урет рита у мужчин) рекомендованы те же препараты, но в \n \n

другом режиме: метронидазол по 400-500 0 01 F мг перораль но 2 раза в сутки в \n \n

течение 7 дней; тинидазол по 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 \n0 0\n1 F\n \n

0 0\n1 Fдней. В реко мендациях ВОЗ отмечено, что частота излечения три хомониаза \n \n

у женщин составляет 82-88%, 0 01 F но при одно временном лечении партнеров \n \n

возрастает до 95%. Кроме того, указано, что женщин, у которых нет симптомов. \n \n

следует лечить так же, как и при наличии симптомов, то есть проводить \n \n

системное лечение вышеуказанными препаратами. \n0 0\n1 FВ Европейских рекомендациях по ле чению ИППП среди основных схем \n \n

фигурирует только один метронидазол, но первой указана схема, при которой \n \n

его следует использовать в течение 5-7 дней по 400-500 мг перорально 3 раза в \n0 0\n1 Fсутки, а только второй представ лена схема применения метронидазола в дозе \n \n

2,0 0 01 F г перорально однократно. При этом указано, что большинство штам мов Т. \n \n

vagina\/is чувствительны к метронидазолу и его производным.\n0 0\n1 FПобочными эффектами метрони дазола являются тошнота, рвота, диарея, \n \n

0 0\n1 Fголовокруже ние, различные невропатии, лейкоцитоз и тромбоцитопения. При \n \n

0 0\n1 Fупотреблении алкоголя во время лечения метро нидазолом могут наблюдаться \n \n

дисульфирамоподобные реакции. \n \n

В одной из диссертационных работ в случаях резистентных форм \n \n

трихомониаза предложена следующая методика лечения. Больному проводится \n \n

плазмаферез, который дает иммунокорригирующий и сорбирующий эффект. К \n \n

клеточному составу добавляется 2 мл АТФ и 0,5 г метронидазола в 100 мл \n \n

раствора. АТФ способствует усилению функциональной активности \n \n

макрофагов, накоплению в них лекарственных средств и направленный \n \n

транспорт метронидазола к очагу воспаления. Терапевтическая концентрация \n \n

препаратов сохраняется в течение 48 часов. На одну процедуру берется 6-8% \n \n

(300-400 мл) циркулирующей крови в течение 6-8 мин с последующим \n \n

центрифугированием в течение 15 мин. Инкубация клеточных элементов с АТФ \n \n

и метронидазолом проводится в течение 15 минут при температуре 18-24º, \n \n

реинфузия в течение 20 мин. Количество процедур – 6, интервал 48 часов. \n \n

Курсовая доза трихопола составляет 3,0 г. В результате показатели излеченности \n \n

трихомониаза увеличились на 18,5%, доза метронидазола (на курс 3 г) \n \n

уменьшается в 3,5-4 раза от обычных схем, резко уменьшается процент \n \n

побочных явлений.\n \n

При лечении трихомониаза могут быть использованы и другие 5-\n \n

нитроимидазолы: секнидазол, флунидазол, ниморазол (наксоджин), карнидазол, \n \n

нифурател (макмирор), а также орнидазол (тиберал). \n \n

По данным ФР для лечения неосложненного трихомониаза орнидазол \n \n

необходимо использовать в дозе 250 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней, или 2 г \n \n

однократно. В отечественной литературе речь идет либо об однократном приеме \n \n

1,5 0 01 F г орнидазола, либо о при еме 500 мг орнидазола 2 раза в сутки в течение 5 \n \n

дней. При осложненной или рецидивирующей трихомонадной инфекции \n \n

орнидазол назначают в той же суточной дозе, но в течение 10 дней. \n0 0\n1 FВ «Методи ческих материалах по диагностике и лечению наиболее \n \n

распространенных инфекций, передаваемых половым путем, и заболеваний \n \n

0 0\n1 Fоднократ но, или по 500 мг каждые 12 часов в течение 5 дней; метронидазол – \n \n

2,0 г внутрь однократно, или по 500 мг перорально, каждые 12 часов в течение 7 \n \n

дней. При осложненной трихомонадной инфекции – орнидазол по 500 мг \n \n

перорально 2 раза в сутки в течение 10 дней, либо метронидазол по 500 мг \n \n

перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней, либо тинидазол, или метронидазол \n \n

по 2,0 г перорально 1 раз в сутки в течение 3 дней. Для лечения беременных \n \n

также фигурирует орнидазол в дозе 1,5 г перорально однократно, а \n0 0\n1 Fметро нидазол в дозе 2,0 г перорально однократно. При лечении трихомониаза \n \n

0 0\n1 Fу детей пре паратами выбора также являются орнидазол и метронидазол.\n \n

Проведенный нами опрос мнений венерологов краевого кожно-\n \n

венерологического диспансера (2004) свидетельствует о снижении \n \n

эффективности орнидазола в настоящее время. По мнению венерологов, \n \n

большей эффективностью обладает испытанный временем трихопол внутрь и \n \n

метрогил в\/в и клион внутрь и в\/в.\n \n

Кроме того, среди альтернативных схем лечения трихомониаза в \n \n

рекомендациях ЦНИКВИ фигурирует еще один препарат из группы \n \n

нитроимидазолов – ниморазол (наксоджин), который назначают в дозе 2,0 г \n \n

перорально однократно.\n \n

В методических материалах Российской ассоциации акушеров-гинекологов \n \n

в качестве альтернативного средства при осложненном и неосложненном \n \n

трихомониазе фигурирует секнидазол, обладающий пролонгированным \n \n

действием, в однократной дозе 2,0 г, а также нифурател (макмирор) перорально \n \n

по 200-400 мг каждые 8 часов в течение 7 дней. По данным некоторых авторов, \n \n

секнидазол рекомендуется назначать с в\/м инъекциями химотрипсина по 10 мкг \n \n

ежедневно, на курс 5 инъекций.\n \n

Известно также лечение трихомониаза у женщин вакциной солкотриховак, \n \n

которая способствует элиминации трихомонад и неспецифической \n \n

бактериальной флоры, восстановлению и нормализации палочек Додерлейна и \n \n

уровня pH в вагине. Вакцину назначают одновременно с протистоцидными \n \n

препаратами, так как развитие антител происходит в течение 2-3 недель. \n \n

Индуцированные вакциной антитела в состояние непосредственно на T. \n \n

vaginalis, а так же на различные сходные по антигенным свойствам патогенные \n \n

микроорганизмы: Staph. aureus, стрептококкии группы В и D, Enterobacter и \n \n

другую оппортунистическую микрофлору. В настоящее время солкотриховак \n \n

рекомендуется также для лечения трихомониаза у мужчин по обычной схеме в \n \n

сочетании с противотрихомонадными препаратами (Э.А. Бакткаев, Д.В. Рюмин, \n \n

В комплексной терапии осложненного трихомониаза и резистентных \n \n

случаях рекомендуется физиолечение, в том числе лечение на аппарате \n \n

колебаниями через промежуточный лекарственный препарат и контактно на \n \n

органы нижнего отдела гениталий при лечении женщин, страдающих \n \n

воспалительными заболеваниями влагалища и вагинальной части шейки матки, \n \n

такими как эрозия шейки матки, генитальный кандидоз, трихомонадный \n \n

кольпит и т.д. Аппарат может быть применен для лечения патологических \n \n

состояний шейки матки фонового, предракового и бластоматозного характера. \n \n

В качестве промежуточной среды используют жидкие лекарственные \n \n

препараты: 2%-ная перекись водорода, р-р хлорфиллипта, р-р трихопола, р-р \n \n

хлорфиллипта + бура, р-р бура + глицерин, р-р фурациллина и др.\n \n

Таким образом, в настоящее время лечение трихомониаза является нередко \n \n

сложной задачей для клиницистов. Спектр противотрихомонадных препаратов \n \n

ограничивается практически лишь одной группой нитроимидазолов, среди \n \n

которых достойное место занимает испытанный временем трихопол. В \n \n

резистентных случаях необходимо комплексная терапия с включением местных \n \n

препаратов, неспецифических препаратов, физиолечения.\n \n