Тесты первая медицинская помощь при ботулизме

В числе первых нарушается нервно-мышечная передача к мышцам глотки, гортани, глаз. Угнетаются функции дыхательных мышц вплоть до полного паралича. Возникают парезы желудочно-кишечного тракта, диафрагмы, межрёберных мышц. Развивается гипоксия всех видов. Без специфического лечения человек, инфицированный ботулизмом, умирает: смертельная доза составляет всего 0,3 микрограмма ботулотоксина.

Бактерии Clostridium botulinum распространены в природе, где представлены в вегетативной форме (самая опасная) и спорах. Вегетативные формы, которые и есть источник ботулотоксина, обнаруживают в кишечнике диких и домашних животных, рыб, птиц. Если они попадают во внешнюю неблагоприятную среду: в почву, в озёрный и речной ил, то сохраняются в ней в виде спор.

Все возбудители ботулизма имеют Н-антигены, по наличию которых их делят на 6 типов — А, В, С, D, Е, F. Особенно опасны для человека — А, В, Е. Каждый тип требует специфической сыворотки при лечении, с чем связаны сложные анализы при диагностике заболевания.

Любые загрязнённые почвой, даже в малом количестве, продукты могут содержать вегетативные формы, споры Clostridium botulinum. Но поражение вызывают те, которые сохранялись без или почти без воздуха. Потому так опасны консервы, вяленая рыба и мясо, в которых возникают идеальные условия для развития вегетативной формы возбудителя и образования ботулотоксина.

Заражение, вызванное спорами, возникает, если почва попала в рану, где в анаэробных условиях споры развиваются в вегетативную форму с выделением токсинов.

Симптомы и осложнения заболевания

Инкубационный период при ботулизме длится до 24 часов, редко — до 3 дней.

Первыми признаками поражения могут стать:

острая боль в животе с локализацией в эпигастральной области;

рвота и жидкий стул 4—10 раз в сутки;

общее недомогание, головная боль;

повышение температуры от 37 °С до 39-40 °С.

К концу инкубационного периода проявляются основные симптомы поражения:

появляется мышечная слабость, сухость во рту;

изменяется голос, нередко возникает гнусавость, далее — осиплость, хрипота, полная потеря голоса;

нарушается глотание, в тяжёлом случае наступает афагия — невозможность принять ни жидкую, ни твёрдую пищу;

возникает стойкий запор.

Перечисленные симптомы проявляются в разных комбинациях, с неодинаковой силой, в различной последовательности, а отдельные отсутствуют. Обязательный фон состояния к концу инкубационного периода — сухость во рту, усиливающаяся мышечная слабость, запор.

Осложнения

Типичные осложнения при ботулизме:

аспирационная пневмония — инфекция, возникающая из-за того, что пища или содержимое желудка попали в лёгкие по причине паралитического воздействия ботулотоксинов;

ателектаз — безвоздушность лёгкого или его части, вызванная спадением альвеол. Проявляется одышкой, болью в груди, цианотичным оттенком кожи;

гнойный паротит — воспаление околоушной слюнной железы вследствие проникновения микробов изо рта в железу;

острая дыхательная недостаточность — состояние, при котором даже при максимальном усилии человек не может вдохнуть необходимое количество воздуха и вывести из лёгких углекислый газ;

вторичные инфекции, связанные с инвазивной терапией;

сывороточная болезнь — заболевание, развивающееся после получения гетерологичной противоботулинической сыворотки;

ботулинический миозит — воспаление мышц, чаще — икроножных.

Биоматериалы для анализа на ботулизм

Биоматериалами для диагностирования ботулизма являются:

каловые массы, моча;

промывные воды желудка;

подозрительные пищевые продукты, которые употреблял больной, при возможности — почву, с которой соприкасался, воду;

секционные материалы (при раневом заражении).

Виды лабораторной диагностики ботулизма

Для проведения микробиологической диагностики из исследуемого биоматериала выделяют возбудителя и определяют моноспецифический токсин (А, В, Е и др.).

Возбудитель обнаруживается путём посевов на питательные анаэробные среды. Для определения токсина используют биологическую пробу и реакцию нейтрализации на лабораторных мышах. Группе животных (обычно 5) вводят специально приготовленную жидкость с экстрактом культуры, полученной в исследовании биоматериала. Двум грызунам вводят живой материал, а трём — обезвреженный разными видами сыворотки по типам специфического токсина.

Если две мыши, которым вводили живой материал, умирают, диагноз считается подтверждённым. Специфический токсин и необходимую для лечения сыворотку определяют по одному выжившему животному из трёх, которым вводили культуры Clostridium botulinum с сывороткой.

Бактериологическое исследование основано на особенностях жизненного цикла Clostridium botulinum. Собранный биоматериал помещают в пробирки на питательные среды и наблюдают за ростом бактерий. Клостридии типов А,B,С,D растут при температуре 30-40 °С, типа Е — 25-37 °С, типа G — 30-37 °С.

Для иммуноферментного анализа используют венозную кровь. Из неё получают сыворотку, в которую вводят соответствующие заболеванию антитела, помеченные ферментами. Образовавшийся иммунный комплекс вступает в реакцию с ферментом, что вызывает изменение цвета. Инструментальная оптическая оценка плотности цвета позволяет понять, заражён ли человек ботулизмом.

Этот метод позволяет поставить диагноз в течение 3 часов, что жизненно важно при заражении ботулизмом. С его помощью также можно определить, есть ли возбудители ботулизма в продуктах питания.

Для определения возбудителя исследуемый материал помещают на фильтре с содержанием противоботулинических антител. Затем фильтр обрабатывают проявителем, сравнивают полученную картину с клиническими образцами.

Если биоматериал содержит токсины, фильтр изменяет интенсивность цвета. По силе изменений с помощью контрольной шкалы определяют уровень интоксикации организма.

Хотя анализ крови при ботулизме не является показательным, он обязателен, потому что говорит о наличии негативных процессов в организме.

При ботулизме возможны следующие отклонения от нормы в показателях:

лейкоциты увеличены до 9х10 9 /л;

возросла скорость оседания эритроцитов — для мужчин выше 10мм/ч, для женщин — выше 15 мм/ч;

выше нормы — концентрация углекислого газа;

ниже нормы — кислотность крови;

ниже нормы — концентрация хлоридов;

выше нормы — содержание калия.

Нужно учитывать, что показатели могут быть не только выше или ниже нормы, но и приближены к пограничному состоянию.

количество дефекаций в сутки на начальном этапе инкубации — 8—20 раз;

консистенция — жидкая, пенистая, водянистая;

цвет — желтоватый, жёлто-зелёный;

запах — без изменений, обычный;

слизь — в умеренном количестве;

свободная вода — в небольшом количестве;

зелень — в небольшом количестве;

гной — в большинстве случаев.

Профилактика ботулизма

Клостридии переходят в вегетативную форму, продуцирующую яд, при благоприятных условиях — температуре 30-40 °С и отсутствии воздуха или минимальном его объёме.

Убить споры в домашних условиях крайне трудно. Если вегетативные формы, ботулотоксин разрушаются при нагревании до 100 °С за 10 минут, то споры выдерживают кипячение при 100 °С в течение 6 часов! Они чрезвычайно устойчивы к замораживанию, засухе, даже высокой концентрации соли.

Что делать, чтобы избежать заражения?

Не употреблять в пищу грибы, законсервированные в домашних условиях — при обычной (негерметичной) засолке, сушке, мариновании ботулотоксин не образуется.

Не консервировать испорченные, давно снятые овощи, ягоды, фрукты.

Живую рыбу следует сразу потрошить, промывать под проточной водой и хранить замороженной.

Перед употреблением любых консервов их лучше прокипятить в 15 минут — за это время ботулотоксин разлагается.

Вздутые банки нужно утилизовать — их ни в коем случае нельзя вскрывать и есть содержимое.

Свежие овощи, фрукты, ягоды необходимо тщательно промывать, по возможности — с хозяйственным мылом: в нём содержится щёлочь, которая губительна для возбудителя и токсинов.

Берегите себя!

Если у вас возникли хотя бы единичные симптомы из перечисленных выше, вам срочно нужно обратиться к врачу. Помните — при этом заболевании важен каждый час и даже каждая минута.

Лаборатория АО "СЗЦДМ" предлагает услуги, обеспечивающие комплексное и преемственное лабораторное обследование пациента

Диагностика В медицинских центрах АО "СЗЦДМ" проводят качественные диагностические исследования всего организма

Лечение Наши медицинские центры ориентированы на обслуживание пациентов в амбулаторном режиме и объединены единым подходом к обследованию и лечению пациентов.

Реабилитация Реабилитация - это действия, направленные на всестороннюю помощь больному человеку или инвалиду для достижения им максимально возможной полноценности, в том числе и социальной или экономической.

Выезд на дом Внимание! Действует акция "Выезд на дом - 0 рублей"

Профосмотры АО "СЗЦДМ" проводит профилактические осмотры работников, которые включают в себя - комплексы лечебных и профилактических мероприятий, проводимых для выявления отклонений в состоянии здоровья, профилактики развития и распространения заболеваний.

Основные факты

Clostridium botulinum является бактерией, которая в условиях низкого содержания кислорода вырабатывает опасные токсины (ботулотоксины).
Ботулотоксины входят в число самых сильных из известных на сегодняшний день веществ смертельного действия.
Ботулотоксины блокируют нервные функции и могут приводить к дыхательному и мышечному параличу.
Ботулизм человека может относиться к пищевому ботулизму, детскому ботулизму, раневому ботулизму и ботулизму в результате вдыхания или другим типам интоксикации.
Пищевой ботулизм, вызываемый потреблением пищевых продуктов, не прошедших надлежащей обработки, является редкой, но потенциально смертельной болезнью в случае, если он не диагностирован своевременно и не проведено лечение антитоксином.
Консервированные или ферментированные в домашних условиях пищевые продукты являются одним из основных источников пищевого ботулизма, и при их приготовлении необходимо соблюдать особые меры предосторожности.

Обзор

Споры, вырабатываемые Clostridium botulinum устойчивы к высоким температурам и широко распространенные в окружающей среде. При отсутствии кислорода эти споры прорастают, развиваются и начинают выделять токсины. Существует 7 разных форм ботулотоксина – типы A – G. Четыре из них (типы A, B, E и в редких случаях F) вызывают ботулизм человека. Типы C, D и E вызывают болезнь у млекопитающих, птиц и рыб.

Ботулотоксины попадают в организм при потреблении продуктов, не прошедших надлежащую обработку, в которых бактерии или споры выживают и вырабатывают токсины. Основной причиной ботулизма человека является пищевая интоксикация, но он может быть вызван кишечной инфекцией у детей грудного возраста, раневыми инфекциями и в результате вдыхания.

Симптомы пищевого ботулизма

Ботулотоксины нейротоксичны и поэтому оказывают воздействие на нервную систему. Для пищевого ботулизма характерен нисходящий вялый паралич, который может приводить к дыхательной недостаточности.

Ранними симптомами являются сильная утомляемость, слабость и головокружение, за которыми обычно следуют затуманенное зрение, сухость во рту, а также затрудненные глотание и речь. Могут также иметь место рвота, диарея, запор и вздутие живота. По мере прогрессирования болезни может появляться слабость в шее и руках, после чего поражаются дыхательные мышцы и мышцы нижней части тела. Температура не повышается и потери сознания не происходит.

Причиной этих симптомов является не сама бактерия, а вырабатываемый ею токсин. Симптомы обычно появляются через 12–36 часов (минимум через 4 часа и максимум через 8 дней) после экспозиции. Показатели заболеваемости ботулизмом низкие, но показатели смертности высокие в случае, если не будет быстро поставлен правильный диагноз и незамедлительно предоставлено лечение (введение на ранних стадиях антитоксина и интенсивная искусственная вентиляция легких). Болезнь может заканчиваться смертельным исходом в 5–10% случаев.

Экспозиция и передача

C. botulinum является анаэробной бактерией — это означает, что она может развиваться только при отсутствии кислорода. Пищевой ботулизм развивается в случае, когда бактерии C. botulinum растут и вырабатывают токсины в пищевых продуктах до их потребления. C. botulinum вырабатывает споры, которые широко распространены в окружающей среде, включая почву, а также речную и морскую воду.

Рост бактерий и выработка токсина происходят в продуктах с низким содержанием кислорода и при определенном сочетании температуры хранения и параметров консервации. Чаще всего это происходит в пищевых продуктах легкой консервации, а также в продуктах, не прошедших надлежащей обработки, консервированных или бутилированных в домашних условиях. В кислой среде (pH менее 4,6) развития C. botulinum не происходит, и поэтому в кислых продуктах токсин не вырабатывается (однако низкий уровень pH не разрушает токсинов, выработанных ранее). Для предотвращения роста бактерий и выработки токсина используются также низкие температуры хранения в сочетании с определенными уровнями содержания соли и/или кислотности.

Ботулотоксин обнаружен в широком ряде пищевых продуктов, включая низкокислотные консервированные овощи, такие как зеленая фасоль, шпинат, грибы и свекла; рыбу, такую как консервированный тунец, ферментированная, соленая и копченая рыба; и мясные продукты, такие как ветчина и сосиски. Продукты питания меняются в зависимости от стран и отражают местные особенности питания и методики консервации пищевых продуктов. Иногда ботулотоксины обнаруживаются в продуктах промышленного приготовления.

Несмотря на то, что споры C. botulinum устойчивы к высоким температурам, токсин, вырабатываемый бактериями, которые развиваются из спор в анаэробных условиях, разрушается при кипячении (например, при температуре внутри >85C в течение пяти или более минут). Поэтому, чаще всего причиной ботулизма человека являются готовые к употреблению продукты в упаковках с низким содержанием кислорода.

Для выяснения причины и предотвращения дальнейших случаев заболевания необходимо незамедлительно получить образцы продуктов, причастных к предполагаемым случаям заболевания, поместить их в надлежащие герметически закрытые контейнеры и направить в лаборатории.

Клинические симптомы у детей грудного возраста включают запор, потерю аппетита, слабость, измененный плач и четко выраженную утрату способности держать головку. Существует несколько вероятных источников инфицирования детским ботулизмом, но определенное число случаев заболевания ассоциируется с медом, зараженным спорами. Поэтому, родителям и лицам, осуществляющим уход за детьми, не следует давать мед детям в возрасте до 1 года.

Раневой ботулизм развивается редко, в случаях, когда споры попадают в открытую рану и способны размножаться в анаэробных условиях. Симптомы схожи с пищевым ботулизмом, но могут появляться через две недели. Эта форма болезни связана с токсикоманией, в частности с инъекциями героина.

Ботулизм редко развивается в результате вдыхания. Такие случаи не происходят в естественных условиях, они связаны, например, со случайными или предумышленными событиями (такими как биотерроризм), которые приводят в высвобождению токсинов в аэрозолях. Клиническая картина в случае ботулизма, развивающегося в результате вдыхания, схожа с клинической картиной при пищевом ботулизме. Средняя летальная доза для людей оценивается на уровне 2 нанограммов ботулотоксина на килограмм веса тела, что примерно в 3 раза превышает аналогичный показатель в случаях пищевого ботулизма.

Симптомы появляются через 1–3 дня после вдыхания токсинов или через более длительный период времени в случае более низких уровней интоксикации. Симптомы развиваются так же, как и при пищевом ботулизме, и на завершающей стадии происходит паралич мышц и недостаточность дыхания.

При подозрении на воздействие токсина путем вдыхания аэрозоли необходимо предотвратить дополнительное воздействие на пациента и других людей. Следует снять с пациента одежду и хранить ее в полиэтиленовых пакетах до тех пор, пока она не будет тщательно выстирана в воде с мылом. Пациент должен принять душ и незамедлительно пройти дезинфекцию.

Теоретически ботулизм может передаваться через воду в результате проглатывания токсина, выработанного ранее. Однако, учитывая тот факт, что при обработке воды (такой как кипячение или дезинфекции 0,1-процентным раствором гипохлорита) токсин разрушается, такой риск считается низким.

Ботулизм неопределенного происхождения обычно регистрируется среди взрослых людей в тех случаях, когда не установлен источник пищевого или раневого ботулизма. Эти случаи сопоставимы с детским ботулизмом и могут происходить при изменении нормальной флоры кишечника в результате хирургических вмешательств или терапии антибиотиками.

Ботокс

Бактерия C. botulinum используется для производства ботокса — фармацевтического препарата, применяемого преимущественно для инъекций в клинических и косметических целях. Для ботокса используется очищенный и сильно разбавленный ботулинический нейротоксин типа А. Процедуры проводятся в медицинских учреждениях в соответствии с потребностями пациента и обычно хорошо переносятся, хотя в редких случаях наблюдаются побочные реакции.

Диагностирование и лечение

Диагноз обычно ставится на основе истории болезни и клинического осмотра при последующем лабораторном подтверждении, включающем демонстрацию присутствия ботулотоксина в сыворотке, стуле или пищевых продуктах или выращивание культуры C. botulinum в образцах стула, раневой жидкости или пищевых продуктов. Иногда ставится ошибочный диагноз ботулизма, так как его часто принимают за инсульт, синдром Гийена-Барре или тяжелую миастению.

После постановки клинического диагноза необходимо как можно скорее ввести антитоксин. Раннее введение антитоксина эффективно снижает показатели смертности. В случае тяжелого ботулизма требуется поддерживающая терапия, в частности искусственная вентиляция легких, которая может требоваться в течение нескольких недель и даже месяцев. Антибиотики не требуются (за исключением случаев раневого ботулизма). Существует вакцина против ботулизма, но она редко используется, так как ее эффективность не оценена полностью и были зарегистрированы неблагоприятные реакции.

Профилактика

Профилактика пищевого ботулизма основана на надлежащей практике приготовления пищевых продуктов, в частности во время тепловой обработки/стерилизации, и гигиене.

Пищевой ботулизм можно предотвращать путем инактивации бактерии и ее спор в стерилизованных путем нагрева (например, в автоклаве) или консервированных продуктах или путем подавления роста бактерий и выработки токсинов в других продуктах. Вегетативные формы бактерии могут быть уничтожены при кипячении, но споры могут оставаться жизнеспособными даже при кипячении в течение нескольких часов. Тем не менее, споры можно уничтожить путем тепловой обработки при очень высоких температурах, например при промышленном консервировании

Промышленной тепловой пастеризации (включая пастеризованные продукты в вакуумной упаковке и продукты горячего копчения) может быть недостаточно для уничтожения всех спор и, поэтому, безопасность этих продуктов должна быть основана на предотвращении бактериального роста и выработки токсина. Низкие температуры в сочетании с содержанием соли и/или кислой средой препятствуют росту бактерий и выработке токсина.

Это следующие пять принципов:

соблюдайте чистоту;
отделяйте сырое от готового;
проводите тщательную тепловую обработку;
храните продукты при безопасной температуре;
используйте чистую воду и чистое пищевое сырье.

Деятельность ВОЗ

Вспышки ботулизма происходят редко, но они являются чрезвычайными ситуациями в области общественного здравоохранения, которые требуют быстрого распознания для выявления источника инфекции, определения типа вспышки болезни (среди естественных, случайных или потенциально преднамеренных), предотвращения других случаев заболевания и эффективного лечения пострадавших пациентов. Успех лечения в значительной мере зависит от раннего диагностирования и быстрого введения ботулинического антитоксина.

Роль ВОЗ в принятии ответных мер на вспышки ботулизма, которые могут иметь международное значение, заключается в следующем:

Эпиднадзор и выявление: ВОЗ поддерживает усиление национальных систем эпиднадзора и международного предупреждения для обеспечения быстрого выявления вспышек болезней на местах и принятия эффективных международных ответных мер. Основным инструментом ВОЗ для проведения эпиднадзора, осуществления координации и принятия ответных мер является Международная сеть органов по безопасности пищевых продуктов (ИНФОСАН), которая связывает национальные органы государств-членов, ответственных за управление событиями в области безопасности пищевых продуктов. Эта сеть находится в совместном управлении ФАО и ВОЗ.
Оценка риска: в основе ответных мер ВОЗ лежит методология оценки риска, которая включает определение типа вспышки болезни — является ли она естественной, случайной или, возможно, преднамеренной. ВОЗ также предоставляет научные оценки в качестве основы для международных стандартов безопасности пищевых продуктов, руководящих принципов и рекомендаций, разрабатываемых Комиссией Кодекс Алиментариус.
Изоляция источника инфекции: ВОЗ координирует деятельность с национальными и местными органами для сдерживания дальнейшего распространения вспышек болезней.
Оказание содействия: ВОЗ координирует действия международных учреждений, экспертов, национальных лабораторий, авиакомпаний и коммерческих организаций по мобилизации оборудования, средств и материалов, необходимых для принятия ответных мер, включая поставки и введение ботулинического антитоксина.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Уразбахтина Зиля Агзамовна, Туктарова Роза Раизовна, Иванов Вячеслав Борисович, Сарманаев Салават Хамитович

Приведено клиническое наблюдение, демонстрирующее сложность дифференциальной диагностики ботулизма у больной, госпитализированной в многопрофильное медицинское учреждение с подозрением на острый панкреатит. Показаны трудности интерпретации результатов экстренного клинико-инструментального обследования на ботулизм . Описана тактика лечения .

The strategy of emergency aid to patients with botulism

This clinical observation demonstrates difficulty of differential diagnostics of botulism in a patient suspected to have acute pancreatitis and admitted to a multifield medical institution. Difficulties of interpretation of urgent clinical and instrumental examination are discussed. The therapeutic strategy is described.

Заметки и наблюдения из практики

тактика неотложной помощи при ботулизме

З.А. Уразбахтина1, P.P. Туктарова1, В.Б. Иванов2, С.Х. Сарманаев2

К л юче вые слова: ботулизм; дифференциальная диагностика; тактика лечения; противоботулиническая сыворотка.

THE STRATEGY OF EMERGENCY AID TO PATIENTS WITH BOTULISM Z.A. Urazbakhtina1, R.R. Tuktarova1, V.B. Ivanov2, s.Kh. sarmanaev2

'City clinical hospital No 21, Ufa; 2Institute of Advanced Medical Training, Russian Medico-Biological Agency, Moscow, Russia

Key words: botulism; differential diagnostics; therapeutic strategy; antibotulinic serum.

Ботулизм — острое инфекционное заболевание из группы сапрозоонозов с фекально-оральным механизмом передачи, развивающееся в результате употребления пищевых продуктов, в которых произошло накопление ботулинического токсина (БТ), блокирующего передачу нервных импульсов. Clostridium botulinum является грамположительным спорообразующим облигатным анаэробом. В зависимости от антигенных свойств выделяют 8 сероваров БТ (А, В, С1, С2, D, Е, F, G). На территории России болезнь вызывают серовары А, В и Е.

БТ рассматривается как один из наиболее опасных биологических ядов. Летальность при тяжелых формах болезни составляет 5—50%. БТ оказывает токсическое действие также при ингаляционном поступлении и через слизистые оболочки глаз. Иногда встречаются случаи заболевания в результате заражения спорами возбудителей — раневой ботулизм и ботулизм младенцев

Молекулы БТ состоят из Н- и L-цепей. Н-цепи обеспечивают избирательную рецепцию к мембранам нервных окончаний и эндоцитоз токсинов. L-цепи, влияя на белки-мишени, обеспечивающие экзоцитоз синап-тических везикул, блокируют выделение ацетилхолина в область нервно-мышечных синапсов и как следствие индуцируют развитие вялых параличей [6, 7].

Приводим клиническое наблюдение, отражающее трудности диагностики и лечения ботулизма.

Больная Н.,22 года, заболела внезапно: около 4 ч утра появились слабость, боль в животе, тошнота, многократная рвота, температура тела повысилась до 37,5°С. Лечилась самостоятельно (но-шпа, панкреатин, очистительные клизмы), однако состояние ее ухудшалось. Через

3 дня в экстренном порядке доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемно-диагностическое отделение многопрофильной клинической больницы.

При осмотре состояние больной тяжелое, положение лежа на каталке; кожные покровы бледные, чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ритм правильный. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. , частота сердечных сокращений 110 в минуту. Диурез адекватен водной нагрузке, цвет мочи обычный.

Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, вздут, при пальпации болезненный в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины не определяются. Поколачивание по пояснице безболезненное. Стул неоформленный. Газы отходят.

Общий анализ крови: НЬ 120 г/л, эр. 4,34^1012/л, цв. пок. 0,9, тр. 215^107л, л. 7,5-109/л; гематокрит 40,3%.

Электрокардиографическое исследование: синусовый ритм, частота сердечных сокращений 75 в минуту. Электрическая ось сердца вертикальная. Нарушение процессов реполяризации переднеперегородочной области.

Ультразвуковое исследование: печень не увеличена, эхогенность средняя, звукопроводимость не снижена, сосудистый рисунок сохранен; желчный пузырь частично опорожненный. Поджелудочная железа: головка — 20 мм, тело — 9 мм, хвост — 15 мм. Контуры ровные, четкие, эхогенность несколько повышена, неоднородная. Селезенка размером 99*36 мм, однородной структуры. Брюшной отдел аорты без изменений. Почки не изменены, нормального размера, паренхима с выраженной кортико-медуллярной дифференцировкой; отток мочи

не нарушен. Свободная жидкость в брюшной полости и в плевральных полостях не определяется. Мочевой пузырь хорошо наполнен, объем 220 см3.

В связи с тяжестью состояния больная госпитализирована в хирургическое реанимационное отделение с диагнозом: острый панкреатит, панкреонекроз.

При осмотре в 1-е сутки после госпитализации отмечены осиплость голоса, двусторонний птоз и мидриаз. На 4-е сутки у больной наступила афония, невозможность глотания жидкости, непроизвольное мочеиспускание. Внезапно появились признаки дыхательной недостаточности. Произведены экстренная интубация и перевод на искусственную вентиляцию легких.

При осмотре невропатологом на 4-е сутки установлен клинический диагноз: ботулизм, бульбарная форма. Полиневропатия, тетрапарез. Нарушение функции тазовых органов. Инфекционист подтвердил диагноз ботулизма.

После введения противоботулинической сыворотки состояние больной стабилизировалось, однако самостоятельно дышать ей не удавалось. Наложена трахеостома. Больная находилась на искусственной вентиляции легких.

Согласно заключению лаборатории по индикации особо опасных инфекций и полимеразной цепной реакции, методом биопробы в крови обнаружен БТ, тип не идентифицирован.

На 11-е сутки начаты тренировки спонтанного дыхания через трахеостому, вспомогательная вентиляция, чередующаяся со спонтанным дыханием в режиме spont+pressure support, simv+pressure support 12 mm H2O.

На 23-и сутки ликвидирована трахеостома. Удален уретральный катетер, начаты тренировки произвольного мочеиспускания. Больная переведена в неврологическое отделение.

В парасимпатическом отделе вегетативной нервной системы ацетилхолин служит медиатором в синапсах всех ганглиев, а также в постганглионарных синапсах эффекторных органов (глазные мышцы, гладкая мускулатура, железы желудочно-кишечного тракта и др.) [8]. Мозаичность и разнообразие клинических проявлений ботулизма, обусловленные диффузным нарушением хо-линергической передачи нервного импульса в связи с индуцированной БТ блокадой высвобождения ацетил-холина из депо в пресинаптической области нервно-мышечной передачи, м- и н-холинергических синапсах, нередко являются причиной ошибочной диагностики, особенно в спорадических случаях [9].

Клиническая картина. Заболевание, связанное с употреблением пищи, загрязненной БТ, проявляется после латентного периода от нескольких часов до 15 дней, что зависит от количества БТ, попавшего в организм. Первыми признаками, как правило, бывают абдоминальная боль, рвота и расстройство стула. Они могут стать причиной ошибочного предположения о кишечной инфекции или остром панкреатите. В типичных случаях ботулизма, как правило, наблюдаются

нарушения зрения: двоение в глазах, туман или сетка перед глазами.

В клинической картине ботулизма выделяют 3 ведущих синдрома: паралитический, гастроинтестиналь-ный, общетоксический. Наиболее типичными признаками заболевания являются ксеростомия, угнетение лакримации и саливации; паралич черепно-мозговых и периферических нервов (нарушение остроты зрения: диплопия, птоз, мидриаз, снижение фотореакции; дис-фония, дисфагия, мышечная слабость с вялым периферическим параличом); дизурия с задержкой мочи, токсический гастроэнтероколит. Последовательность развития неврологической симптоматики: нарушение функций черепно-мозговых нервов — респираторные нарушения, поражение верхних конечностей и в заключение поражение нижних конечностей [10].

Лабораторная диагностика. При ботулизме клинические анализы крови, мочи и кала характерных особенностей не имеют. До введения противоботулини-ческой сыворотки у больного следует взять кровь из вены (10 мл), мочу, промывные воды желудка (без добавления натрия гидрокарбоната) или рвотные массы (100 мл) для исследования на БТ и возбудитель ботулизма. Также на исследование направляется пищевой продукт, предположительно вызвавший заболевание. БТ обнаруживается в биопробах на белых мышах с использованием реакции нейтрализации БТ антитоксическими сыворотками. Необходимое время для проведения биопробы на мышах с выдачей заключения о наличии БТ и его типе — 3—5 сут. Чувствительность традиционных биологических тестов (биопроб) на БТ с использованием мышей (0,01 нг/мл) превышает разрешающую способность иммунохроматографических тестов (0,5—1,0 нг/мл) и твердофазного иммунофер-ментного анализа (0,1—1,0 нг/мл). Применение имму-нохроматографии сокращает время исследования (0,5 ч по сравнению с 2—3 ч при применении твердофазного иммуноферментного анализа) и упрощает процедуру анализа до одной стадии [3, 4].

Лечение включает прежде всего тактику неотложной помощи: прекращение поступления БТ в организм — зондовое промывание желудка 5% раствором натрия гидрокарбоната до получения чистых промывных вод и высокие очистительные клизмы с целью удаления и инактивации невсосавшегося токсина.

При декомпенсированной острой дыхательной недостаточности и нарушении глотания необходима поддерживающая синдромная терапия (в том числе искусственная вентиляция легких по показаниям).

Основной метод лечения ботулизма — введение про-тивоботулинических антитоксических сывороток. Про-тивоботулиническая сыворотка связывает БТ, находящийся в крови больного и продолжающий поступать из желудочно-кишечного тракта. Перед первым введением дозы лечебной антитоксической сыворотки проводится десенсибилизация организма малыми дозами сыворотки. До установления типа токсина вводят смесь моновалентных сывороток (А, В и Е). Курсовое количество доз сыворотки зависит от тяжести состояния и длительности инкубационого периода.

Сведения об авторах:

Уразбахтина Зиля Агзамовна. Туктарова Роза Раизовна.

Иванов Вячеслав Борисович (Ivanov Vyacheslav Borisovich) — д-р мед. наук, проф. каф. токсикологии и клин. фармакологии, e-mail: ivanovvb1@yandex.ru;

Сарманаев Салават Хамитович — д-р мед. наук, зав. каф. токсикологии и клин. фармакологии.

1. Бунин К.В., Пак С.Г. Клиника, течение и лечение ботулизма. Советская медицина. 1969; 2: 76—81.

2. Никифоров В.Н., Никифоров В.В. Ботулизм. Л.: Медицина; 1985.

3. Отараева Б.И., Бутаев Т.М., Отараева Н.И. Ботулизм в Республике Северная Осетия-Алания. Владикавказ; 2010.

4. Титов А.А., Шиленко И.В., Ярков С.П., Злобин В.Н. Выявление ботулинических токсинов с помощью иммунохроматогра-фической техники. В кн.: Актуальные проблемы токсикологии и радиобиологии. СПб.; 2011: 77.

5. Cherington M. Botulism: update and review. Semin. Neurol. 2004; 24: 155—63.

6. Horowitz B.Z. Botulinum toxin. Crit. Care Clin. 2005; 21: 825—39.

7. Sobel J. Botulism. Clin. Infect. Dis. 2005; 41: 1167—73.

8. Schmidt R.F., Thews G. Human physiology. Berlin; 1983; 1 (6.3).

9. Simpson L.L. Identification of the major steps in botulinum toxin action. Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 2004; 44: 167—93.

10. Jaeger A. Botulism as warfare agent: features, management and treatment. Clin. Toxicol. 2002; 40: 244—6.

1. Bunin K.V., Pak S.G. Clinic, current and botulism treatment. Sovetskaya meditsina. 1969; 2: 76—81 (in Russian).

2. Nikiforov V.N., Nikiforov V.V. Botulism. Leningrad: Meditsina; 1985 (in Russian).

3. Otaraeva B.I., Butaev T.M., Otaraeva N.I. Botulism in the republic Northern Ossetia-Alania. Vladikavkaz; 2010 (in Russian).

4. Titov A.A., Shilenko I.V., Yarkov S.P., Zlobin V.N. Identification of botulinum toxins by means of immunokhromatografichesky equipment. In: Actual problems of toxicology and radiobiology. St-Petersburg; 2011: 77 (in Russian).

5. Cherington M. Botulism: update and review. Semin. Neurol. 2004; 24: 155—63.

6. Horowitz B.Z. Botulinum toxin. Crit. Care. Clin. 2005; 21:825—39.

7. Sobel J. Botulism. Clin. Infect. Dis. 2005; 41: 1167—73.

8. Schmidt R.F., Thews G. Human physiology. Berlin; 1983; 1 (6.3).

9. Simpson L.L. Identification of the major steps in botulinum toxin action. Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 2004; 44: 167—93.

10. Jaeger A. Botulism as warfare agent: features, management and treatment. Clin. Toxicol. 2002; 40: 244—6.

случай торакального актиномикоза

O.A. Денисова1, Г.М. Чернявская2, Э.И. Белобородова2, Е.Б. Топольницкий1, Ю.В. Якименко1, Г.Э. Черно-горюк2, Е.В. Белобородова2, Ю.А. Стреж1, Л.р. Вильданова1

Описано клиническое наблюдение торакального актиномикоза, проявившегося синдромом круглой тени в легком. Диагноз бът установлен на основании выявления друз актиномицетов в биоптате легкого, полученном при трансторакальной биопсии. После лечения в течение 3 мес наступило выздоровление. При наблюдении в течение 1 года признаков рецидива заболевания не выявлено.

К л юче вые слова: актиномикоз; торакальный; синдром круглой тени в легком. A CASE OF THORACIC ACTINOMYCOSIS

o.A. Denisova1, G.M. Chernyavskaya2, E.I. Beloborodova2, E.B. Topol'nitsky1, Yu.V. Yakimenko1, G.E. Chernogoryuk2, E.V. Beloborodova2, Yu.A. strezh1, L.R. Vil'danova1

Tomsk Regional Clinical Hospital; Siberian State Medical Unversity, Tomsk, Russia

A case of thoracic actinomycosis manifest as round shadow syndrome in the lung is described. Diagnosis was based on the presence of actinomycetes in a transthoracic lung biopsy sample. Treatmentfor 3 months resulted in recovery. No relapse was documented during 1 year follow-up period.

Key words: thoracic actinomycosis; round shadow syndrome in the lung.

Впервые в 1877 г. выдающийся немецкий патолог O. Bollinger обнаружил, что хронические опухолепо-добные поражения челюстей рогатого скота содержат частицы, напоминающие кристаллы, и назвал их друзами. Немецкий ботаник C. Harz (1877) полагал, что это новый вид плесени и предложил родовое и видовое обозначение Actinomyces bovis (лучистые грибы, от греч. aktis — луч; mykes — гриб) в связи с поразительным лу-

чевым расхождением нитей в гранулах [1, 2]. Позже было выяснено, что возбудителями актиномикоза являются грамположительные бактерии — микроаэрофильные, аэробные и анаэробные актиномицеты, которые широко распространены в природе; наиболее часто встречаются A. bovis и A. israelii. Кроме того, все типичные актино-микотические поражения в дополнение к патогенным актиномицетам содержат разнообразные бактерии. Та-

Читайте также: