Стафилококковый менингит у новорожденного

Симптомы

Течение стафилококкового менингита характеризуется острым началом, быстрым развитием менингеального синдрома, судорог и очаговой неврологической симптоматики.

Заболевание начинается остро, внезапно, c повышения температуры тела до 39–40 °С, озноба, головной боли, рвоты. Состояние больного тяжелое: общее беспокойство сменяется упорной сонливостью, появляется тремор конечностей, гиперестезия кожных покровов. Нарушается сознание, вплоть до комы, выражен менингеальный синдром, быстро нарастает очаговая неврологическая симптоматика с парезами и параличами. У грудных детей выпячивается и напрягается большой родничок, появляются гиперестезия, тремор рук, судороги. При тяжелых формах менингита могут наблюдаться энцефалические проявления в виде очаговой неврологической симптоматики вследствие вовлечения в патологический процесс ядер черепных нервов (III, V, VII, IX пар). Возможно вовлечение в процесс корешков указанных черепных нервов. Нередко типичная клиническая картина стафилококкового менингита маскируется тяжелым септическим состоянием. При этом у новорожденных менингеальные симптомы могут отсутствовать или быть неполными. В этих случаях следует обращать внимание на нарастающую тяжесть состояния, общую гиперестезию, тремор подбородка и рук, частые срыгивания, отказ от груди, отсутствие эффекта от проводимой терапии.

Течение заболевания длительное, затяжное, нередко со стойкими неврологическими нарушениями. Особенностями течения стафилококкового менингита являются:
а) склонность к формированию абсцессов головного мозга и блока ликворных путей, когда уже через 7–10 дней от начала заболевания в мозговых оболочках и в веществе мозга могут быть обнаружены четко отграниченные гнойные полости, чаще множественные, нередко сообщающиеся между собой;
б) наличие большого количества нечувствительных к антибиотикам штаммов стафилококка или их высокая способность к быстрой выработке устойчивости в процессе лечения;
в) трудности в ликвидации первичного очага.

Стафилококковые менингиты прогностически являются одними из наиболее неблагоприятных, приводящих к высокой летальности, достигающей 20–60 %. Выздоровление после стафилококкового менингита часто неполное, а у части детей имеют место остаточные явления в виде органических поражений ЦНС.

Лечение

При лечении стафилококкового менингита (в случае оксациллинчувствительных штаммов) можно использовать оксациллин в дозе 12–16 г в сутки; альтернативным препаратами (как и в случае выделения оксациллинрезистентных стафилококков) являются ванкомицин и тейкопланин.

Эффективность лечения зависит от своевременной диагностики и раннего применения комплексных специфических препаратов антистафилококкового действия. Большое значение имеет правильное выхаживание ребенка.

Из антибиотиков наиболее эффективны аминогликозиды (канамицин, гентамицин) в терапевтической концентрации в сочетании с полусинтетическими антибиотиками пенициллинового ряда (метициллин, оксациллин, ампиокс, рационально объединяющий свойства ампициллина и оксациллина и др.), олеморфоциклин, цепорин, эритромицин фосфат (внутривенно), а также фузидин, особенно в сочетании с олеандомицином (показания к комбинации антибиотиков в настоящее время значительно сужены, так как при этом отмечается и отрицательный эффект; сочетанное применение их целесообразно только в очень тяжелых случаях).

Широко используют нитрофураны, в частности фурагин К (внутримышечно, внутривенно и реже внутрикостно).

Применять антимикробные препараты следует крайне осторожно и только в сочетании с препаратами, стимулирующими защитные механизмы и восстанавливающими экологическое равновесие.

В остром периоде заболевания показаны средства пассивной иммунизации - прямые переливания донорской крови, введение антистафилококковой плазмы, антистафилококкового (из донорской крови) иммуноглобулина внутримышечно, иммуноглобулина направленного действия внутривенно. Используют ингибиторы протеолиза - контрикал (трасилол), синтетические средства - амбен и ему подобные. Необходимы также коррекция обменных нарушений, применение симптоматических средств. По показаниям (флегмона, пневмоторакс и др.) производят немедленное хирургическое вмешательство.

При улучшении состояния больного применяют средства активной иммунизации -стафилококковый анатоксин, аутовакцину, стафилококковый бактериофаг. Для стимуляции иммуногенеза рекомендуют продигиозан, лизоцим, хлорофиллин. Все это используют в комплексе с такими биологически активными веществами, как лактобактерин, бификоп, бифидобактерин, а также метацил, витамины.

Что провоцирует?

Возбудителем заболевания являются повсеместно распространенные микроорганизмы. Стафилококки представляют собой неподвижные кокки размером 0,5–1,5 мкм, располагающиеся в мазках одиночно, парами или гроздьями. Оптимальная температура для роста и размножения составляет 30–37 °С, реакция среды - слабощелочная. Микробы хорошо растут на средах, содержащих кровь, углеводы или молоко. Устойчивы к высушиванию, нагреванию, сохраняя при этом свою вирулентность. Чувствительны к солнечному свету (погибают в течение 10–12 часов), действию дезинфектантов. Большинство стафилококков - аэробы. Наиболее часто заболевания, в том числе и менингит, вызывают S. аureus, реже - S. еpidermicus, S. saprophiticus, особенно у ослабленных детей.

Факторами патогенности стафилококков являются: микрокапсула, которая защищает бактерии от комплемент-опосредованного поглощения полиморфноядерными фагоцитами, способствуя адгезии микроорганизмов и их распространению в тканях; компоненты клеточной стенки, стимулирующие развитие воспалительных реакций за счет активации макрофагов и системы комплемента; ферменты - каталаза, коагулаза; токсические субстанции - гемолизины (4 антигенных типа), эксфолиатины А и В, токсин, вызывающий синдром токсического шока, и энтеротоксины А–F.

Для заражения наиболее опасны носители из числа персонала медицинских учреждений и лица, страдающие различными стафилококковыми поражениями кожи и верхних дыхательных путей. В настоящее время подавляющее число стафилококковых заболеваний имеют эндогенный путь заражения, когда механизм инфицирования связан с переносом возбудителя из участков колонизации в другое место.

Стафилококковым менингитом чаще всего болеют новорожденные и дети первых трех месяцев жизни с перинатальной патологией, что обусловлено неполноценностью у них специфического и неспецифического иммунитета, а гипоксия и родовая травма существенно повышают проницаемость ГЭБ.

Патогенез

В зависимости от пути проникновения возбудителя в головной мозг выделяют контактные, гематогенные и посттравматические стафилококковые менингиты. Контактные формы стафилококкового менингита возникают в результате непосредственного перехода воспалительного процесса на мозговые оболочки. Это происходит в тех случаях, когда очаг воспаления находится в непосредственной близости с ЦНС: этмоидите, флегмоне головы или лица, остеомиелите костей черепа или позвоночника, гнойных отитах, абсцессах мозга, нагноениях эпидуральных кист и субдуральных гематом; иногда заражение может возникнуть после хирургических вмешательств.

Постравматические менингиты развиваются после травм костей черепа и лица, когда нарушается не только целостность костного покрова, но и повышается проницаемость ГЭБ, в результате чего возникают условия для проникновения стафилококка в ЦНС.
Наиболее тяжелое течение имеют гематогенные формы менингита, которые возникают у детей при гнойном конъюнктивите, стафилодермии, омфалитах, пневмонии, энтероколитах. Для возникновения гематогенной формы стафилококкового менингита необходимо наличие хотя бы одного очага инфекции, сочетающегося со снижением клеточного и гуморального иммунитета, повышения проницаемости ГЭБ. Циркуляция возбудителя в крови приводит к поражению различных органов и систем, в том числе и ЦНС, как непосредственно в результате прямого действия на них компонентов клеточной стенки, протеолитических ферментов бактерий, токсинов и других токсических веществ, так и опосредованно, за счет активации и повышения в крови биологически активных веществ: гистамина, калликреина, брадикинина, протеаз и др. Высокий уровень этих компонентов в крови вызывает нарушение гемодинамики и микроциркуляции, метаболические расстройства, что, в свою очередь, приводит к повышению проницаемости клеточных и сосудистых мембран, ГЭБ и способствует проникновению стафилококков в ЦНС.

Диагностика

Основные диагностические критерии стафилококкового менингита
1. Эпиданамнез: заболевание развивается на фоне имеющихся проявлений очаговой или генерализованной стафилококковой инфекции, контактным или гематогенным путями распространения; в основном болеют новорожденные и дети первых 3 месяцев жизни.
2. Заболевание начинается остро, с высокой температуры и озноба, наличия общеинфекционных и общемозговых симптомов.
3. Характерно быстрое развитие менингеального синдрома, нарушение сознания вплоть до комы, формирование грубой очаговой неврологической симптоматики с парезами и параличами.
4. Особенностью течения является склонность к множественному абсцедированию головного мозга и образованию блока ликворных путей.
5. Течение менингита длительное, затяжное, с высокой летальностью и частыми остаточными явлениями в виде стойких неврологических нарушений.

Лабораторная диагностика
Общий анализ крови. В периферической крови обнаруживаются значительный лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы крови влево до юных и миелоцитов, значительно увеличенная СОЭ.
Исследование ликвора. ЦСЖ мутная, сероватого цвета, часто с желтоватым или зеленоватым оттенком, характерно высокое (3–9 г/л) содержание белка при умеренном плеоцитозе 1,2–1,5 тыс. в 1 мкл, преимущественно за счет нейтрофилов, низкое содержание глюкозы.
Бактериологическое исследование. Выделение возбудителя проводят из крови, гноя, мокроты, слизи из зева и носа, ЦСЖ и испражнений. Посевы производят на желточно-солевой агар, молочно-желточно-солевой агар, кровяной агар по общим правилам.
Бактериоскопическое исследование. После выделения возбудителя микробы идентифицируют бактериоскопически с помощью окраски по Граму (стафилококки являются грамположительными микробами), реакции на коагулазу (наличие свертывающего фактора, присущего стафилококкам), способности ферментировать маннит (стафилококки его разлагают), синтезировать термостабильную ДНК-азу и агглютинировать частицы латекса или сенсибилизированные эритроциты барана, а также проводят идентификацию стафилококков с помощью типовых бактериофагов.

Серологическое исследование. Антитела к тейхоевой кислоте (видоспецифичный антиген) выявляют с помощью метода двойной диффузии в агаре. Стафилококковый энтеротоксин определяют с помощью реакции диффузии в геле, ингибиции пассивной гемагглютинации и метода флюоресцирующих антител.

Профилактика

В предупреждении распространения инфекции главную роль должен играть строгий контроль за санитарно-эпидемическим режимом лечебно-профилактических учреждений, контроль за беременными женщинами, родильницами, новорожденными: своевременное выявление у них малых форм гнойно-воспалительных заболеваний и немедленный перевод их при обнаружении патологии из физиологических отделений в палаты и даже отделения с инфекционным режимом. Большое значение имеет централизация стерилизационных подразделений в составе медицинских учреждений.

Важным мероприятием, направленным на снижение распространенности стафилококковой инфекции, является вакцинация беременных женщин очищенным адсорбированным стафилококковым анатоксином.

К каким докторам следует обращаться?

Невролог
Инфекционист

Стафилококковый менингит - это гнойный менингит, вызывается преимущественно золотистым стафилококком (S.aureus), протекает на фоне очаговой или генерализованной стафилококковой инфекции, характеризуется тяжестью течения, склонностью к абсцедированию головного мозга и неблагоприятными исходами.

Стафилококковый менингит наблюдается во всех возрастных группах с большей частотой у детей первых месяцев жизни. По некоторым данным, стафилококковые формы менингита встречаются у 8% новорожденных. Типичный стафилококковый менингит возникает вследствие проникновения инфекции из гнойного очага, смежного с мозговой оболочкой, и в более редких случаях, как считают, гематогенным путем. Такое разграничение носит несколько условный характер. Часто незначительные кожные поражения, которые могут проходить незаметно, являются входными воротами инфекции.

Одним из наиболее тяжелых и опасных заболеваний среди пациентов младшего возраста считается детский менингит. Это заболевание представляет собой острый воспалительно-инфекционный процесс, который поражает оболочки головного и спинного мозга. Менингиты у детей характеризуются тяжелым развитием, а также множественными осложнениям.

Наиболее опасными считаются менингиты у детей, развивающиеся в возрасте от 3 до 5 лет. У ребенка менингит – услышав этот диагноз, родители пугаются, начинают впадать в панику, предполагая самые тяжелые последствия болезни. Чем страшен у детей менингит и что нужно знать родителям, столкнувшимся с этим опасным заболеванием?

Что представляет собой менингит?

Менингиты у детей характеризуются отечностью головного мозга, поражением мозговых оболочек. В силу анатомическо — физиологических особенностей, а также сниженного уровня иммунитета заболевание чаще всего встречается у детей самого разного возраста как подростков, так и новорожденных. Наиболее тяжелым и опасным для жизни и здоровья считается менингит у грудничка, а также болезнь, развивающаяся в возрасте до 7 лет.

Менингит у новорожденного характеризуется воспалительным процессом непосредственно в оболочках головного и спинного мозга, при этом сами мозговые клетки не поражаются. Заболевание отличается острым, спонтанным возникновением со стремительным развитием, которое может иметь бактериальное, вирусно-инфекционное или грибковое происхождение.

В случае если возникли подозрения на менингит у ребенка, необходимо незамедлительно обратиться за квалифицированной медицинской помощью, так как данный воспалительный процесс может иметь самые тяжелые и неблагоприятные последствия для детского здоровья и даже жизни.

Причины заболевания

Основные причины менингита у подростка, как и новорожденного, связаны с проникновением в организм различных вирусов, бактериальных агентов. Возбудителями воспалительного процесса могут стать:

Вирусы – гриппа, кори, краснухи, Эпштейна-Барр, Коксаки, ветряной оспы, эпидемического паротита, иммунодефицита человека, аденовирусы, энтеровирусы;

Бактериальные агенты – менингококки, пневмококки, стрептококки, стафилококки, возбудители сифилиса, туберкулезная палочка:

Грибки, простейшие микроорганизмы.

Причины болезни у детей и взрослых, будь то мужчина или женщина, могут существенно отличаться. Например, менингит новорожденных достаточно часто связан с передачей инфекции от матери к малышу непосредственно во время родов. Менингит у недоношенных детей чаще всего возникает по причине сниженного уровня иммунитета, а также невозможности детского организма самостоятельно бороться с болезнетворными вирусами и инфекциями.

Менингит у грудничков чаще всего бывает связан с вирусом иммунодефицита человека или врожденного сифилиса. У малышей в возрасте 3–12 месяцев проявление заболевания с менингококковой инфекцией. Острый менингит у подростков часто провоцируется туберкулезным возбудителем.

Как передается менингит у детей? Болезнь может передаваться воздушно-капельным, фекально - оральным (через фекалии, бытовые предметы, зараженную питьевую воду, продукты питания), а также передача инфекции от матери к ребенку во время родов.

Классификация

Менингит у грудничков, а также детей более старшего возраста классифицируется по нескольким признакам – в зависимости от возбудителя, вызвавшего болезнь, области воспалительного поражения, а также некоторым другим факторам.

В зависимости от области поражения выделяются такие виды:

Лептоменингит – заболевание поражает паутинные и мягкие оболочки мозга;

Пахименингит – характеризуется воспалением твердой мозговой оболочки;

Арахноидит – крайне редкий случай, при котором воспалительный процесс поражает исключительно паутинные оболочки мозга.

В зависимости от ареала распространения болезнь подразделяется на спинальный и церебральный тип – соответственно, поражается спинной или головной мозг.

Первичный тип воспаления – является самостоятельным заболеванием, в то время, когда вторичный тип патологии развивается на фоне другого инфекционного процесса.

Также выделяется гнойный и серозный воспалительный процесс. Гнойная форма болезни провоцируется проникновением бактериальной инфекции, причинами же серозного заболевания чаще всего выступает инфекция вирусного происхождения.

В зависимости от возбудителя воспаления выделяются следующие категории:

Менингококковый менингит у детей – его основным возбудителем является диплококк. Менингококковая инфекция у детей передается воздушно-капельным путем, в большинстве случаев сопровождается тяжелыми осложнениями – скапливается гнойная масса, что может нести самые негативные последствия для организма. Симптомы менингококковой инфекции у детей отличаются острой выраженностью.

Менингит пневмококковый начинается в результате попадания в организм стрептококков, что может спровоцировать сильный отек головного мозга.

Менингит новорожденных стафилококкового типа чаще всего встречается у новорожденных малышей в возрасте до 3 месяцев, а также у детей с ослабленным иммунитетом.

Менингизм – особая разновидность заболевания, при которой точно так же происходит поражение оболочек головного мозга. Отличие от обычной болезни заключается в том, что менингизм у ребенка не поражает спинной мозг, а непосредственно воспалительный процесс протекает значительно легче и безболезненнее.

Туберкулезный менингит у детей – может развиваться как следствие перенесенного туберкулеза, так и активно развивающегося туберкулезного процесса, поражающего внутренние органы и системы.

Менингоэнцефалит у детей – вирусно-инфекционная форма заболевания, при которой могут поражаться оболочки головного и спинного мозга, имеет схожие симптомы с менингитом. Менингоэнцефалит у детей может вызывать самые тяжелые осложнения как у подростков, так и у детей – вплоть до полного паралича.

Менингококцемия у детей — менингококковая инфекция у детей, протекающая в генерализованной форме. Это одна из наиболее тяжелых и опасных форм заболевания. Менингококцемия у детей характеризуется стремительным распространением менингококков из первоначального очага воспаления по всей системе кровотока.

В большинстве случаев заболевание развивается у малышей в возрасте от рождения до 12 месяцев. Поражение крови приводит к появлению характерных высыпаний и пятен на коже красного, желтого или фиолетового цвета. Такие высыпания свидетельствуют о том, что на данный момент имеется заражение крови, а заболевание перешло в более тяжелую стадию. Менингококцемия у детей отличается высоким уровнем летальных исходов, именно поэтому к лечению заболевания необходимо подходить предельно ответственно.

Симптомы и признаки

Как выявить менингит у ребенка? Для того чтобы своевременно диагностировать заболевание и начать его грамотное лечение, необходимо иметь четкое представление о том, какие признаки менингита у малышей могут свидетельствовать о развитии воспалительного заболевания.

В случае если был диагностирован детский менингит, симптомы заболевания могут быть довольно разнообразными, в зависимости от формы болезни, возраста человека. На сегодняшний день в медицине выделяется такое понятие, как менингиальная триада – то есть специалисты определяют три основных признака (менингеальные знаки), которые указывают на то, что в организме развивается менингококковый менингит у детей, а также воспалительный процесс других типов. Как же проявляется менингит у детей и взрослых?

Первым признаком заболевания является температура при менингите – при этом температура тела стремительно повышается примерно до 39–40 градусов, что часто сопровождается ознобом, лихорадкой, слабостью, потерей сознания, сонливостью, апатией. К тому же многие родители воспринимают повышение температуры тела как проявление обычного ОРЗ.

При подозрении на детский менингит, симптомы могут относиться также к интенсивной головной боли. При этом, человек не может самостоятельно определить основной болевой очаг, так как неприятные болезненные ощущения могут локализировать в области висков, переносицы, глазных яблок, темени и любого другого участки головы.

Симптомы менингита у детей и подростков часто связаны с возникновением рвоты, которая развивается на фоне остальных вышеперечисленных симптомов. Менингеальные симптомы характеризуются тем, что практически всегда отсутствует чувство тошноты, а рвота не приносит долгожданного эффекта облегчения.

Менингит у новорожденных, симптомы которого были описаны выше, в большинстве случаев сопровождается развитием других признаков. Симптомы менингококковой инфекции у детей могут выражаться в форме потери чувствительности, ригидности мышечных тканей спины и затылочной зоны, дыхательных нарушений.

Диагностика заболевания

Как распознать менингит у ребенка, а также как проверить стадию развития патологии? Для этого необходимо своевременно диагностировать заболевание. Чем будет установлено наличие воспалительного процесса, тем выше шансы на быстрое и эффективное излечение.

Диагностика болезни проводится в несколько этапов. При менингите у малышей обязательно проводится проверка функционирования всех элементов центральной нервной системы, сдается анализ на определение типа и стадии развития болезни. Анализ на выявление возбудителя заболевания необходим для назначения оптимального курса лечения.

Менингеальный синдром у детей диагностируется следующим образом:

Для того чтобы обнаружить менингит новорожденных, проводится пункция спинной жидкости – для этого забирается спинномозговая жидкость, изменения в которой дают возможность диагностировать менингит новорожденных, а также определить тип заболевания;

Менингеальный синдром у детей определяется путем проведения бактериологических исследований, в ходе которых анализируются кожные соскобы, слизистое вещество из носоглотки;

Как проверить наличие очагов воспаления в головной мозгу? Оптимальным вариантом станет компьютерная томография или рентгенография черепа.

В обязательном порядке сдается общеклинический анализ крови и мочи, исследование уровня сахара в крови.

Лечение болезни у детей

Лечится ли заболевание и каким образом лечат его на сегодняшний день? Следует помнить, что при развитии воспаления у малышей о самолечении не может быть и речи. Лечение проводится исключительно в условиях стационара, под строгим врачебным контролем. Не последнюю роль играет грамотный сестринский процесс при менингококковой инфекции, который позволяет организовать оптимальный уход за пациентов и ускорить процесс выздоровления.

Для лечения заболевания применяются антибактериальные и противовоспалительные средства. Антибиотики при менингите назначаются только врачом в зависимости от формы болезни, стадии ее развития. Чаще всего используются Флемоксин Амоксил. После менингита для реабилитации применяются Дексаметазон, Гидрокортизон, Дексаметазон.

Для нормализации внутричерепного давления вводятся мочегонные и десенсибилизирующие препараты, с целью восстановления иммунитета могут применяться поливитаминные комплексы и специальные иммуномодуляторы.

Профилактика заболевания

Профилактика менингита у детей должна начинаться в младенческом возрасте. Для этого новорожденным делают прививки. А также нужно следить за тем, чтобы ребенок соблюдал режим сна и отдыха, правильно и регулярно питался, гулял на свежем воздухе и занимался физкультурой.

В период эпидемий необходимо защищать ребенка при помощи марлевых повязок. Профилактика менингита у детей заключается в повышении уровня иммунитета, быстром лечении стоматологических болезней и воспалительных процессов в носоглотке.

Менингит – это серьезное заболевание, которое может иметь самые неблагоприятные последствия для детского организма. При своевременно проведенном диагностировании и правильно подобранном лечении можно избежать осложнений вернуть ребенку здоровье и активность.

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Last full review/revision July 2018 by Brenda L. Tesini, MD

Бактериальный менингит новорожденных возникает с частотой 2:10000 у доношенных детей и 2:1000 среди новорожденных с низкой массой тела при рождении, в основном заболевают мальчики. Данное заболевание выявляют примерно у 15% новорожденных с сепсисом, иногда развивается изолированно.

Этиология

Escherichia coli (особенно штаммы, содержащие K1 полисахарид)

Другие указанные патогены включают: энтерококки, стрептококки группы D (неэнтерококки), альфа-гемолитические стрептококки, Staphylococcus aureus, коагулазонегативный стафилококк и другие грамотрицательные кишечные микроорганизмы (например, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter diversus) также являются возбудителями бактериального менингита новорожденных. Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, и Streptococcus pneumoniae.

Бактериальный менингит новорожденных наиболее часто является результатом бактериемии, развивающейся при неонатальном сепсисе; чем выше число колоний микроорганизмов при посеве из крови, тем выше риск заболевания менингитом. Бактериальный менингит новорожденных может развиться в результате поражения кожи головы, особенно при пороках, приводящих к сообщению поверхности кожи с субарахноидальным пространством, что предрасполагает к развитию тромбофлебита диплоических вен. Редко заболевание распространяется в ЦНС при развитии отита (например, среднего отита).

Клинические проявления

Часто четко выражены только симптомы, типичные для неонатального сепсиса (например, нестабильная температура, расстройство дыхания, желтуха, апноэ). Проявления со стороны центральной нервной системы (например, летаргия, судороги (особенно фокальные), рвота, раздражительность) более точно указывают на наличие неонатального бактериального менингита. Так называемая парадоксальная раздражительность, при которой объятия и утешение родителей скорее раздражают, а не утешают новорожденного, является более специфичной при диагностике. Набухший или выпуклый родничок выявляют примерно в 25% случаев, а ригидность в 15%. Чем младше пациент, тем реже встречаются эти признаки. Аномалии черепных нервов (особенно связанные с III, VI и VII нервами), также могут присутствовать.

Менингит, вызванный стрептококками группы В, может развиться в первые недели жизни, сопровождаясь раним сепсисом новорожденных, и часто первично проявляющийся в виде системного заболевания с выраженными признаками дыхательной недостаточности. Однако чаще менингит, вызванный стрептококками группы В, развивается по прошествии этого периода (наиболее часто в первые 3 мес. жизни) как изолированное заболевание, характеризующееся отсутствием предшествующих акушерских или перинатальных осложнений и наличием более четких признаков менингита (например, лихорадки, вялости, эпилептических припадков).

Вентрикулит часто сопровождает бактериальный менингит новорожденных, особенно когда вызван грамотрицательными кишечными бациллами. Возбудители, которые вызывают менингит вместе с тяжелым васкулитом, особенно C. diversus и Cronobacter (formerly Enterobacter) sakazakii, могут вызвать кисты и абсцессы. Pseudomonas aeruginosa, E. coli К1, и виды Serratia также могут вызвать абсцессы мозга. Ранними клиническими признаками абсцесса головного мозга являются повышение внутричерепного давления, обычно проявляющееся рвотой, выпуклый родничок, а иногда и увеличение размера головы. Ухудшение ранее стабильных новорожденных с менингитом выражается прогрессирующим повышением внутричерепного давления, вызванным абсцессом, гидроцефалией или разрывом абсцесса в систему желудочков мозга.

Классические признаки менингита являются редкостью у новорожденных; выпуклый родничок или его набухание возникает только у около 25% новорожденных, а ригидность затылочных мышц – только у 15% новорожденных.

Диагностика

Определение количества клеток, глюкозы и белка, окрашивание по Граму и посев спинномозговой жидкости

Иногда ультрасонография или КТ, или МРТ головного мозга

Окончательный диагноз неонатальный бактериальный менингит устанавливают на основании исследования спинномозговой жидкости посредством спинномозговой пункции, которую нужно проводить всем новорожденным с подозрением на сепсис или менингит. Тем не менее, ЛП может быть тяжело провести у новорожденного, и есть некоторый риск возникновения гипоксии. Тяжелое клиническое состояние пациента (дыхательная недостаточность, шок, тромбоцитопения) делает проведение ЛП затруднительным. Если проведение ЛП откладывается, при наличии клинических признаков новорожденного следует рассматривать как имеющего менингит. Даже при улучшении клинического состояния наличие воспалительных клеток и аномальных уровней глюкозы и белка в СМЖ в течение нескольких дней после начала заболевания также дает нам право предположить наличие менингита. При проведении ЛП нужно использовать иглу с троакаром, чтобы избежать заноса частиц эпителия и последующего развития эпителиом.

СМЖ, даже если в ней отсутствуют кровь или клетки, следует исследовать культуральным методом. Примерно 15–35% новорожденных с отрицательными культуральными тестами с кровью имеют положительные результаты культуральных тестов со СМЖ. Если культуральное исследование СМЖ отрицательное, в случае подозрения на бактериальный менингит (например, если была возможность влияния на микроорганизмы предшествующим приемом антибиотиков) можно провести исследование СМЖ на наличие нескольких распространенных патогенных микроорганизмов с помощью мультиплексных ПЦР-панелей. ЛП повторяют через 24–48 ч при сомнительном клиническом ответе и через 72 ч при вовлечении грамотрицательных микроорганизмов (для подтверждения стерильности).

Повторные анализы СМЖ помогают определить продолжительность терапии и предсказать прогноз. Некоторые эксперты считают, что повторная ЛП в промежутке от 24 до 48 часов у новорожденных с менингитом, вызванным стрептококком группы В, имеет прогностическое значение. ЛП не нужно повторять в конце терапии, если отмечается положительная динамика в состоянии ребенка.

Нормальные показатели СМЖ противоречивы и частично зависят от возраста ребенка. В целом как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных с менингитом в спинномозговой жидкости содержится ≤ 20 лейкоцитов/ мкл (одна пятая из которых могут быть полиморфо-ядерными лейкоцитами). Содержание белка в спинномозговой жидкости при отсутствии менингита более изменчиво: доношенные дети содержат 100 мг/дл, в то время как у недоношенных детей этот показатель составляет до 150 мг/дл. Содержание глюкозы в СМЖ при отсутствии менингита составляет 75% от значений в сыворотке крови, измеренных в то же время. Этот показатель может снижаться до 20–30 мг/дл (1,1–1,7 ммоль/л). Бактериальный менингит был диагностирован с помощью культурального исследования у новорожденных с нормальными показателям СМЖ, демонстрируя, что нормальные значения СМЖ не исключают диагноз менингита.

Вентрикулит у детей возникает в том случае, если антибактериальная терапия неэффективна. Диагноз вентрикулита ставят при наличии больше лейкоцитов при вентрикулярной пункции, чем при спинномозговой, при положительном окрашивании по Граму или по результатам культуральных тестов ликвора из желудочков, а также при повышенном давлении в желудочках мозга. При подозрении на вентрикулит или абсцесс мозга диагностике может помочь ультрасонография или МРТ, или КТ с контрастированием, расширенные желудочки также подтверждают наличие вентрикулита.

Прогноз

Без лечения смертность от бактериального менингита новорожденных приближается к 100%. При проведении лечения на прогноз влияет масса тела при рождении, тяжесть состояния ребенка и клинических проявлений. Уровень смертности среди новорожденных, которых лечили от бактериального менингита, составляет 5-20%. Микроорганизмы, вызывающие васкулит или абсцесс мозга (некротический менингит), могут обусловливать смертность до 75%. Неврологические осложнения (например, гидроцефалия, потеря слуха, умственная отсталость) развиваются у 20–50% выживших детей, имевших неблагоприятный прогноз вследствие того, что возбудителями были грамотрицательные кишечные бациллы.

Прогноз также частично зависит от числа микроорганизмов, выявленных в СМЖ на момент постановки диагноза. Продолжительность получения положительных результатов культуральных тестов СМЖ имеет прямую корреляцию с частотой осложнений. Обычно, культура СМЖ новорожденных с инфекцией, вызванной стрептококками группы B, становится стерильной в течение первых 24 ч антимикробной терапии. При менингите грамотрицательной этиологии культуральные тесты остаются положительными дольше – в среднем 2 дня.

Смертность при менингите, вызванном стрептококками группы B, значительно ниже, чем при раннем сепсисе, вызванном этими же возбудителями.

Лечение

Эмпирически: ампициллин + гентамицин, цефотаксим или оба препарата с последующим определением специфической антибиотикочувствительности

Начальное эмпирическое лечение зависит от возраста пациента и по-прежнему обсуждается. Для новорожденных многие эксперты рекомендуют применять ампициллин с аминогликозидами (см. Таблицу рекомендованной дозировки некоторых аминогликозидов для новорожденных [Table Recommended Dosages of Select Aminoglycosides for Neonates]). При подозрении на менингит, вызванный грамотрицательным возбудителем, также добавляют цефалоспорины 3-го поколения (например, цефотаксим) пока результаты культурального исследования и чувствительности не будут доступны. Тем не менее, устойчивость может развиваться быстрее при регулярном применении цефотаксима для эмпирической терапии, а длительное использование цефалоспоринов 3-го поколения является фактором риска развития инвазивного кандидоза. Ампициллин активен в отношении стрептококков группы B, энтерококков и Listeria. Гентамицин обеспечивает синергизм в отношении этих организмов, а также лечит многие инфекции, вызванные грамотрицательной флорой. Цефалоспорины третьего поколения обладают достаточной активностью в отошении большинства грамотрицательных микроорганизмов.

Госпитализированные новорожденные, ранее получавшие антибиотики (например, при сепсисе с ранним началом), могут иметь резистентные микроорганизмы; грибковые заболевания могут также возникать после длительной госпитализации у новорожденных без врожденной инфекции. Больным новорожденным с внутрибольничной инфекцией необходимо сначала ввести ванкомицин (см. Таблица дозирования ванкомицина для новорожденных [Table Vancomycin Dosage for Neonates]) плюс аминогликозиды вместе с цефалоспоринами 3-го поколения или без них либо карбапенемами, активными в отношении Pseudomonas aeruginosa, такими как цефепим или меропенем, в зависимости от тяжести менингита.

Антибиотикотерапию корректируют после получения результатов культурального исследования СМЖ и данных о чувствительности микроорганизмов. Не следует использовать результаты окрашивания по Граму для сужения спектра действия, пока не станут известны результаты посева.

Рекомендованное стартовое лечение менингита, вызванного стрептококками группы Б (GBS meningitis), у новорожденных в возрасте 1 нед, включает применение пенициллина G в дозе 100 000 ед/кг внутривенно каждые 6 ч или ампициллина в дозе 100 мг/кг внутривенно каждые 8 ч для детей ≤ 7 дней или 75 мг/кг каждые 6 ч для детей > 7 дней. Кроме того, гентамицин назначается для достижения синергизма в дозе, соответствующей возрастной норме ( Рекомендованные дозировки некоторых аминогликозидов для новорожденных). При выявлении клинического улучшения или стерильной СМЖ применение гентамицина можно прекратить.

При инфекциях, вызванных энтерококками или L. monocytogenes, лечение, как правило, состоит из ампициллина в комбинации с гентамицином в течение всего курса.

Менингит, вызванный грамотрицательными бактериями, трудно поддается лечению. При применении традиционной схемы ампициллина с аминогликозидами смертность может достигать 15–20% с высоким уровнем осложнений у выживших. Следует применить цефалоспорины 3-го поколения (например, цефотаксим) у новорожденных с доказанным грамотрицательным менингитом. При подозрении на наличие антибиотикорезистентности можно использовать аминогликозиды и цефалоспорины 3-го поколения или β-лактамы широкого спектра (например, меропенем) до установления чувствительности.

Парентеральное введение препаратов при грамположительном менингите продолжают в течение как минимум 14 дней, а при тяжелом грамположительном или грамотрицательном менингите – как минимум 21 день. Внутрижелудочковое введение антибиотиков не рекомендуется.

Поскольку менингит может рассматриваться как часть продолжающегося неонатального сепсиса, для лечения этого заболевания у новорожденных также нужно применять дополнительные меры, используемые при лечении сепсиса у новорожденных. Глюкокортикоиды при лечении менингита у новорожденных не применяют. У пациентов следует четко отслеживать неврологические осложнения в течение раннего детства, в том числе нейросенсорную потерю слуха.

Основные положения

Наиболее распространенными причинами являются стрептококки группы В, E. coli, и L. monocytogenes.

Проявления часто неспецифические (например, нестабильность температуры, дыхательная недостаточность, желтуха, апноэ).

Хотя признаки со стороны ЦНС (например, летаргия, судороги, рвота, раздражительность) могут присутствовать, классические симптомы, такие как выпуклый родничок или его набухание и ригидность затылочных мышц не являются распространенными.

Культуральное исследование СМЖ имеет решающее значение, потому что некоторые новорожденные с менингитом имеют нормальные показатели в СМЖ (например, уровни лейкоцитов, белка и глюкозы).

Эмпирическое лечение начинают с применения ампициллина, гентамицина и цефотаксима, с последующим назначением препаратов в соответствии с результатами культурального исследования и тестирования на чувствительность.

Глюкокортикоиды при менингите у новорожденных не применяют.