Стафилококковый антифагин или анатоксин

Перетрухина А. Т., Блинова Е. И.,

Стафилококковая инфекция
Стафилококки относятся к 17 группе (Грамположительные кокки) по определителю Берджи.
Стафилококки входят в состав нормальной микрофлоры кожи и слизистых оболочек, сообщающихся с внешней средой. Поэтому стафилококковая инфекция может возникнуть как эндогенная (аутоинфекция) при снижении уровня иммунологической защиты или нарушении целостности кожно-слизистых барьеров. Также может развиваться и как экзогенная при инфицировании циркулирующими в окружающей среде штаммами, в том числе и больничными.
Клинические проявления стафилококковой инфекции определяются как биологическими особенностями штамма, так и локализацией процесса и уровнем специфических и неспецифических механизмов защиты.
Стафилококки имеют сложное антигенное строение (свыше 50 антигенов, отличающихся по строению и локализации).
Стафилококки - условно-патогенные микроорганизмы. Способность отдельных штаммов вызвать те или иные формы стафилококковой инфекции во многом определяется их способностью продуцировать тот или иной набор токсинов и ферментов агрессии и защиты.
Стафилококки продуцируют комплекс секретируемых экзо­ток­синов. Это мембраноповреждающие токсины - α-, β-, δ- и γ-ге­мотоксины. Повреждая мембраны, каждый из них разрушает эритроциты, лейкоциты, макрофаги и другие клетки. Кроме того, стафилококки могут образовывать энтеротоксины, эксфолиативный токсин, токсин, вызывающий развитие синдрома токсического шока.
К ферментам агрессии и защиты относится многочисленная группа секретируемых белков-ферментов: плазмокоагулаза, гиалуронидаза, фибринолизин, лецитиназа, протеаза, ДНК-азы и др. Они обеспечивают распространение стафилококков по тканям и органам и защищают их от действия антимикробных механизмов организма.
Противостафилококковый иммунитет складывается из антитоксического и антимикробного компонентов. Для создания искусственного иммунитета применяются стафилококковый анатоксин и вакцина.
Для лечебных целей изготавливается стафилококковый антифагин, а для диагностических - типовые бактериофаги.
Стафилококковый анатоксин
1. Нативный стафилококковый анатоксин
Готовый препарат прозрачен, желтоватого цвета. Применяется он подкожно для терапевтических целей при различных заболеваниях стафилококковой этиологии (стафилодермия, хронический и рецидивирующий фурункулез, карбункулы, остеомиелиты, септицемия и др.). В этих случаях проводится серия инъекций с интервалами в 3-5 дней, в дозах, начиная от 0, 1 до 2 мл. Разница между предыдущими и последующими дозами равна 0,2-0,3 мл в каждом случае при назначении дозы препарата необходимо руководствоваться интенсивностью местной и общей реакции, наблюдавшейся после предыдущей инъекции.
С профилактической целью анатоксин вводят подкожно трехкратно в дозах 0,5-1,0-1,0 мл с интервалами в 20 дней между первой и второй и 10 дней между второй и третьей инъекциями. Через 3 и 12 месяцев, а также в тех случаях, когда можно думать о возможности массивного загрязнения стафилококками, производится ревакцинация дозой в 1 мл.
Срок годности нативного стафилококкового анатоксина 1 год со времени окончания биологического контроля.
2. Очищенный концентрированный сорбированный стафилококковый анатоксин
Анатоксин хранится в темном, сухом месте при температуре 4-10 °С. Замораживание и оттаивание, даже однократное, приводит препарат в негодность.
Показания к применению очищенного концентрированного сорбированного стафилококкового анатоксина те же, что и для нативного анатоксина. Вводится препарат подкожно, дважды с интервалом 30-45 дней в дозах 0,5 мл. Ревакцинация той же дозой через 3 месяца и 1 год, а также по специальным показаниям.
Срок годности очищенного концентрированного анатоксина 2 года со дня контроля его биологических свойств. По истечении этого срока препарат может быть переконтролирован в институте, изготовившем его.
Стафилококковая вакцина
Препарат представляет собой взвесь убитых нагреванием стафилококков, антигенный комплекс которых является его действующим началом.
Для приготовления вакцины применяют штаммы золотистых и белых стафилококков, выделенные от больных с различными гнойничковыми поражениями кожи. Они должны обладать всеми признаками, характерными для безусловно-патогенных стафилококков.
Препарат предназначен для специфической иммунотерапии при различных процессах стафилококковой этиологии. Вводится вакцина подкожно и внутримышечно в дозах от 0,1 до 1,0 мл с интервалами в 3-4 дня (всего 10-12 инъекций). Необходимо учитывать степень общей, местной и очаговой реакции. Если предполагается высокая сенсибилизация организма, вакцина разводится 1:10 и даже 1:100.
Срок годности препарата - 1 год.
Стафилококковый антифагин
В основе действия антифагина лежит его способность вызывать образование агглютининов и опсонинов в организме иммунизированных им людей и животных, что повышает устойчивость их к инфекции. Систематический курс лечения антифагином приводит также к десенсибилизации организма больных.
Препарат представляет собой фильтрат двухсуточных культур стафилококков, прогретых при 100 °С в течение часа.
Срок годности его 2 года с момента определения активности: по истечении срока годности допускается продление его на год при условии сохранения специфической активности.
Стафилококковые диагностические типовые бактериофаги
Стафилококковые типовые бактериофаги представляют собой высушенные лиофильным методом стерильные фильтраты фаголизатов эталонных штаммов стафилококка (4 группы - 22 типа).
Предназначены типовые бактериофаги для идентификации и типирования патогенных, коагулазоположительных штаммов стафилококка.
Срок годности препарата - 1,5 года.
Стрептококковая инфекция
Стрептококки относятся к 17 группе (Грамположительные кокки) по определителю Берджи.
Стрептококки - условно-патогенные микроорганизмы. Обитают на слизистых оболочках верхних дыхательных путей, пищеварительного и мочеполового трактов. Поэтому вызываемые ими заболевания имеют как эндогенное, так и экзогенное происхождение. Стрептококки способны поражать любые органы и ткани, вызывая различные заболевания: от ангины до сепсиса. К специфическим проявлениям стрептококковой инфекции относятся скарлатина и рожистое воспаление.
Стрептококки имеют сложное антигенное строение. По локализации их антигены делят на экстрацеллюлярные (антигены токсинов и ферментов агрессии и защиты, капсульные) и целлюлярные (поверхностные и глубокие).
Факторы вирулентности стрептококков весьма разнообразны. Прежде всего это белки клеточной стенки в комплексе с тейхоевыми кислотами, обеспечивающие адгезию стрептококков на клетках тканей и органов.
М-белок стрептококков является протективным антигеном. Он нарушает процессы фагоцитоза, из-за сходства в строении с антигенами сердечной и почечной ткани становится причиной аутоиммунных процессов.
Fc-белок стрептококков неспецифически связывается с Fc-фрагментом иммуноглобулинов классов G и A, также вызывая аутоиммунные конфликты.
Токсины стрептококков - стрептолизин О и стрептолизин S. Первый обладает гемолитическим, лейко- и кардиотоксическим действием, второй - гемолитическим и цитотоксическим. Некоторые виды продуцируют эритрогенный токсин, вызывающий паралич капилляров.
К факторам вирулентности относится и капсулообразование, что особенно четко выражено у пневмококков.
Стрептококки продуцируют широкий набор ферментов агрессии и защиты: стрептокиназа (фибролизин), стрептодорназа (ДНК-аза), гиалуронидаза, протеазы, пептидазы, липаза и др.
В настоящее время с диагностическими целями для выявления аллергии и степени выраженности аллергического состояния у больных хронической, рецидивирующей стрептококковой инфекцией применяются комплексные микробные аллергены для кожных проб, аллерген гемолитического стрептококка (фиброаллерген).
Для определения напряженности иммунитета к скарлатине применяется кожная проба (реакция Дика) с очищенным токсином скарлатинозного стрептококка.
Аллерген гемолитического стрептококка (фиброаллерген)
Препарат представляет собой очищенный фильтрат бульонных культур гемолитического стрептококка. Дозируется он в кожных дозах и вводится внутрикожно в объеме 0,1 мл для выявления аллергии и степени выраженности аллергического состояния у больных хронической, рецидивирующей стрептококковой инфекцией.
Положительная реакция проявляется в гиперемии, инфильтрации и болезненности в месте введения препарата.
Учет реакции производится через 2, 24 и 48 часов, интенсивность ее оценивается по четырехплюсовой системе (диаметр гиперемии 30 мм и болезненность - ++++; 21-29 мм - +++; 15-20 мм - ++; 10-15 мм - + сомнительная реакция). Если на введение одной и двух кожных доз реакция отсутствует, можно ввести 4 кожных дозы в объеме 0,1 мл через 48 часов после первых инъекций.
Высокоочищенный эритрогенный (скарлатинозный) токсин
для реакции Дика
Для определения напряженности иммунитета к скарлатине применяется кожная проба (реакция Дика) с очищенным токсином скарлатинозного стрептококка. Сырьем для изготовления препарата служит токсин, продуцируемый на жидкой питательной среде гемолитическим стрептококком группы А, типа 10 (штамм Доше №5).
Приготовленный сухой очищенный токсин разводят таким образом, чтобы в 0,1 мл содержалось по 1, 4, 10 и 20 кожных доз (1 кожная доза - минимальное количество токсина, дающее эритему 15-20 мм при интенсивности ++). Разведенный токсин разливают по 2 мл.
Реакцию Дика ставят путем внутрикожного введения токсина в объеме 0,1 мл в среднюю часть внутренней поверхности предплечья. У неиммунных лиц наблюдается положительная реакция в виде гиперемии в области введения препарата.
Срок годности токсина 6 месяцев со дня разведения.
Комплексные микробные аллергены для кожных проб
Препараты представляют собой инактивированную суспензию микробных тел стафилококков золотистого и белого, кандида, кишечной палочки, бета-гемолитического и зеленящего стрептококков.
При внутрикожном введении 0,1 мл аллергена он вызывает в сенсибилизированном организме аллергическую реакцию трех типов: замедленную, немедленную, а также комбинированную. Учет реакции осуществляется так же, как и при введении аллергена гемолитического стрептококка.
Аллергены гемолитического стрептококка, энтерококка и гемолитического стафилококка
Препараты представляют собой термостабильные фракции, выделенные из фильтратов 5-6 дневных бульонных культур путем осаждения трихлоруксусной кислотой и спиртом. Для приготовления аллергенов используются термостабильные фракции культур 2-3 штаммов каждого вида микроорганизмов. Дозируются аллергены в кожных дозах. Диагностическими считаются положительные реакции на 1, 2, 4 кожных дозы аллергена гемолитического стрептококка и на 1, 2, 4, 10 доз гемолитического стафилококка и энтерококка.
Препараты вводятся внутрикожно в объеме 0,1 мл. Учет реакции производится так же, как и при введении аллергена гемолитического стрептококка.
Срок годности препаратов - 1 год.
Гонококковая инфекция
Возбудитель гонококковой инфекции гонококк Neisseria относится к группе 4 (Грамотрицательные, аэробные/микроаэрофильные палочки и кокки) по классификатору Берджи.
К основным факторам вирулентности гонококков относят способность к адгезии и колонизации эпителиальных клеток слизистой оболочки мочеполового тракта и продукции эндотоксина.
У гонококков имеются белковые антигены наружной мембраны и липополисахаридные антигены клеточной стенки.
В настоящее время гонококковую инфекцию относят к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям. Она часто проявляется воспалением верхних и нижних отделов мочеполового тракта, может вызывать воспаления прочих органов и тканей (проктит, фарингит, бленнорея, тазовый перитонит и перигепатит, фарингеальная гонорея). Диссеминирование возбудителя может приводить к пельвиоперитониту, менингитам, артритам, эндокардитам и септицемиям. Перенесенное заболевание не оставляет стойкого иммунитета.
Попадание гонококков в организм не всегда приводит к развитию заболевания, важное значение имеют вирулентность возбудителя, инфекционная доза, место проникновения, функциональное состояние факторов неспецифической резистентности и скорость развития иммунных реакций.
Этиотропная терапия проводится антибиотиками. При хронических формах гонореи в качестве специфического лечебного средства применяется гонококковая вакцина.
Гонококковая вакцина
Гонококковая вакцина представляет собой поливалентный препарат, приготовленный из штаммов, свежевыделенных от больных с разными формами гонореи. Обычно используется не менее двенадцати штаммов, типичных по всем признакам.
Действующим началом препарата является антигенный комплекс убитых гонококков.
Вакцина назначается с лечебной целью при разных формах гонореи, а также для провокации процесса при затрудненной диагностике. Применяется внутримышечно или внутрикожно. Длительность иммунизации определяется лечащим врачом в зависимости от клинических показаний.

ВАКЦИНА СТАФИЛОКОККОВАЯ ЛЕЧЕБНАЯ (Антифагин стафилококковый)

Регистрационный номер: Р N000-160/01 от 13.09.2012.

Торговое наименование: Вакцина стафилококковая лечебная (Антифагин стафилококковый).

Группировочное наименование: Вакцина для лечения стафилококковых инфекций.
Лекарственная форма: Раствор для подкожного введения.

Состав. Препарат содержит комплекс растворимых термостабильных антигенов стафилококка.

Состав в 1 мл:
Активное вещество:

комплекс пептидогликана и тейхоевых кислот, извлекаемый из микробных клеток водно-фенольной экстракцией.
Вспомогательное вещество:
фенол (0,2±0,05)%.

Описание. Прозрачная жидкость бесцветная или светло-желтого цвета со специфическим запахом.

Фармакотерапевтическая группа: МИБП-вакцина.
Код АТХ: J07AX.

Введение препарата в соответствии с утвержденной схемой вызывает у привитых формирование специфического антимикробного противостафилококкового иммунитета.

Показания для применения.

Лечение гнойничковых заболеваний стафилококковой этиологии:

- абсцессах, фурункулах и карбункулах кожи;

- гордеолуме и других глубоких воспалениях век;

Вакцина разрешена к применению с 6-месячного возраста.

Противопоказания для применения.

Детский возраст с рождения до 6 месяцев.
Острые инфекционные (нестафилококковой этиологии) и неинфекционные заболевания, включая период реконвалесценции, хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации. Лечение вакциной стафилококковой проводят не ранее, чем через месяц после клинического выздоровления (ремиссии).

Болезни печени и почек.

Аллергические заболевания: бронхиальная астма, распространенная экзема, рецидивирующий бронхит, астматический бронхит, отек Квинке, болезни центральной нервной системы, рахит II и III степени; гипотрофия II и III степени; болезни эндокринной системы.

Применение препарата при беременности и в период грудного вскармливания.

Противопоказано проводить вакцинацию во время беременности и в период лактации.

Режим дозирования, способ введения.

Вакцину стафилококковую лечебную вводят подкожно в область плеча или в подлопаточную область.

Курс лечения взрослых и детей с 7-летнего возраста состоит из однократных ежедневных инъекций по следующей схеме:

1-й день - 0,2 мл 4-й день - 0,5 мл 7-й день - 0,8 мл

2-й день - 0,3 мл 5-й день - 0,6 мл 8-й день - 0,9 мл

3-й день - 0,4 мл 6-й день - 0,7 мл 9-й день -1,0 мл

Для детей от 6 месяцев до 7 лет доза при первой инъекции составляет 0,1 мл. При отсутствии реакции препарат вводят ежедневно по указанной схеме, последовательно увеличивая каждую дозу на 0,1 мл (на вторую инъекцию - 0,2 мл; на третью - 0,3 мл и т.д.) в течение 9 дней.

Использование вакцины детям в возрасте от 6 месяцев до 7 лет дополнительно должно быть согласовано с лечащим врачом.

При недоношенности (масса тела при рождении менее 2,5 кг) лечение проводят при условии достижения ребенком нормальных возрастных показателей.

Каждую последующую дозу препарата вводят на расстоянии - 20-30 мм от места предыдущих инъекций или в другую руку.

При заболеваниях с распространенными поражениями кожи, протекающих с рецидивами, целесообразно проведение повторного курса лечения по той же схеме через 10-15 суток.

При развитии местной или общей реакции последующее введение вакцины проводят после исчезновения реакции в той же дозе, что и предыдущая. В случае выраженной реакции на введение вакцины (повышение температуры тела до 38 °С и выше, значительная болезненность в воспалительных очагах, инфильтрат в месте введениявакц ины более 20 мм в диаметре) по усмотрению лечащего врача возможно удлинение интервала между инъекциями до 2-3 суток, повторение или уменьшение дозы при повторных инъекциях.

Не пригоден к применению препарат в ампулах с нарушенной целостностью, отсутствующей или плохо читаемой маркировкой, при изменении физических свойств (наличие опалесценции, осадка), при истекшем сроке годности, неправильном хранении.

Меры предосторожности при применении.

Вскрытие ампулы с вакциной и процедуру вакцинации осуществляют при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Вакцина во вскрытой ампуле должна использоваться немедленно.

Особенности действия препарата при первом приеме.

После первых 2-х инъекций в воспалительных очагах может усилиться болезненность.

Особенности действия препарата при его отмене.

При пропуске приема одной или нескольких доз следует повторно ввести последнюю принятую дозу и далее продолжать лечение по указанной схеме.

Возможные побочные действия.

В месте введения препарата может развиться гиперемия кожи и незначительная болезненность. У отдельных больных введение препарата может сопровождаться повышением температуры на 0,5-1°С. Если любые из указанных в инструкции побочных эффектов усугубляются, или Вы заметили любые другие побочные эффекты, не указанные в инструкции, сообщите об этом врачу.

Не было выявлено симптомов передозировки при применении вакцины стафилококковой лечебной.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами не установлено.

Препарат не влияет на способность управлять транспортными средствами.

Раствор для подкожного введения в ампулах по 1 мл. По 5 ампул помещают в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной и фольги или без фольги. В пачку из картона помещают две контурные ячейковые упаковки вместе с инструкцией по применению.

В пачку из картона с разделяющей змейкой помещают по 10 ампул с инструкцией по применению.

При использовании ампул без кольца излома или точки надлома в пачку дополнительно вкладывают ампульный скарификатор.

В сухом, защищенном от света месте при температуре от 2 до 10 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности. 2 года. Не применять по истечении срока годности.
Условия отпуска. Отпускают по рецепту врача

Состав:

Вакцина стафилококковая содержит комплекс растворимых термостабильных антигенов, извлеченных из микробных клеток стафилококка водно-фенольной экстракцией и представляет собой бесцветную или слегка желтоватого цвета жидкость со специфическим запахом.

Фармакологическое действие

Вакцина стафилококковая - иммуностимулирующий препарат.
Введение стафилококковой вакцины в соответствии с утвержденной схемой вызывает у привитых формирование специфического антимикробного противостафилококкового иммунитета.

Показания

Вакцина стафилококковая (антифагин стафилококковый) применяется для лечения острых и хронических заболеваний кожи стафилококковой этиологии:

Режим дозирования

Вакцину стафилококковую лечебную вводят подкожно в область плеча или в подлопаточную область.
Курс лечения взрослых и детей с 7-летнего возраста состоит из однократных ежедневных инъекций по следующей схеме:
1-й день - 0,2 мл;
2-й день - 0,3 мл;
3-й день - 0,4 мл;
4-й день - 0,5 мл;
5-й день - 0,6 мл;
6-й день - 0,7 мл;
7-й день - 0,8 мл;
8-й день - 0,9 мл;
9-й день - 1,0 мл.
Для детей от 6 месяцев до 7 лет доза при первой инъекции составляет 0,1 мл.
При отсутствии реакции Вакцину стафилококковую вводят ежедневно по указанной схеме, последовательно увеличивая каждую дозу на 0,1 мл.
Каждую последующую дозу Вакцины стафилококковой вводят на расстоянии 20-30 мм от места предыдущих инъекций или в противоположную руку.
При заболеваниях с распространенными поражениями кожи, протекающих с рецидивами, целесообразно проведение повторного курса лечения по той же схеме через 10-15 суток.

Противопоказания

Беременность и лактация

Противопоказано проводить вакцинацию Вакциной стафилококковой во время беременности и лактации.

Побочное действие

При правильном введении Вакцины стафилококковой, с учетом противопоказаний, осложнений не наблюдается.
На месте введения Вакцины стафилококковой может развиться гиперемия кожи и незначительная болезненность.
У отдельных больных введение Вакцины стафилококковой может сопровождаться повышением температуры на 0.5-1.0°С.
После первых 2-х инъекций в воспалительных очагах может усилиться болезненность. При развитии местной или общей реакции последующее введение вакцины проводят после исчезновения реакции в той же дозе, что и предыдущая.
В случае выраженной реакции на введение вакцины (повышение температуры до 38°С и выше, значительная болезненность в воспалительных очагах, инфильтрат на месте введения вакцины более 20 мм в диаметре) по усмотрению лечащего врача возможно удлинение интервала между инъекциями до 2-3 суток, повторение или уменьшение дозы при повторных инъекциях.

Особые указания

При недоношенности (масса тела при рождении менее 2,5 кг) лечение проводят при условии достижения ребенком нормальных возрастных показателей.
При контакте с инфекционными больными в семье, детском учреждении и т.д. Вакцину стафилококковую вводят после окончания карантина.
Вакцина стафилококковая не пригодна к применению в ампулах с нарушенной целостностью, маркировкой, при изменении физических свойств (наличие опалесценции, осадка), при истекшем сроке годности, неправильном хранении.
Вскрытие ампулы с вакциной и процедуру вакцинации осуществляют при строгом соблюдении правил асептики и антисептики.
Вакцина стафилококковая во вскрытой ампуле должна использоваться немедленно.

Лекарственное взаимодействие

Вакцина стафилококковая лечебная может применяться в комплексе с другими лечебными препаратами.

Условия и сроки хранения

Хранить в сухом месте при температуре от 2 до 10°С, в условиях, исключающих замораживание.
Срок годности: 2 года.
Отпуск из аптеки - по рецепту врача.

Редкое присутствие фактора объясняется следующим образом. Лейкоцидин относится к двухкомпонентным токсинам. Он состоит из двух неассоциированных белков, S и F (от англ. slow и fast — медленно и быстро элюируемые компоненты при ионообменной хроматографии), каждый из которых обладает собственной мишенью. Цитолитический эффект наблюдается только при их совместном действии. В штаммах, обладающих двумя токсинами (гамма-гемолизин и лейкоцидин), имеются три разных S-компонента (HlyA, HlyC и LukS-PV) и два F-компонента (HlуB и LukF-PV). От их сочетания зависит цитотоксическая активность цельного токсина. В частности, LukS-PV—LukF-PV — комбинация, которая не действует на эритроциты. Остальные сочетания дают три гамма-токсина — HlyA (HlуA—LukF-PV), HlyB (HlуA—HlуB) и HlyC (HlуC—HlyB). Они продуцируются практически всеми штаммами S. aureus, имеют высокую гемолитическую активность и слабее действуют на нейтрофилы.

Белок А. Пожалуй, это самый знаменитый фактор золотистого стафилококка, по крайней мере для специалистов, непосредственно не связанных с микробиологией. Он входит в состав клеточной стенки и обладает способностью вступать во взаимодействие с Fc-фрагментом IgG человека. Этот феномен, нашедший широкое применение в иммунологии, неспецифичен, так как реакция не затрагивает участков IgG, ответственных за распознавание антигенов. Если учесть, что Fc-фрагмент обеспечивает связывание IgG-опсонинов с фагоцитами и комплементом, то его блокада белком А может иметь негативные последствия для опсонофагоцитарной защиты.

Стафилокиназа. Растворение сгустков крови обеспечивает проникновение бактерий во внутреннюю среду. Так действует стафилокиназа. Переводя плазминоген в плазмин, она способствует разрушению фибрина, в том числе образуемого стафилококковой коагулазой. Это высвобождает инфицированные микротромбы, которые с током крови распространяются по организму. Этому содействует и повреждение экстрацеллюлярного матрикса соединительной ткани. В нем участвуют протеазы и гиалуронидаза стафилококка. Определенное значение имеет стафилококковая ДНК-аза. Ее подключение к инвазивности связано с расщеплением ДНК, накапливающейся в гнойном содержимом.

Лекарственная резистентность. Золотистый стафилококк печально знаменит своей быстрой адаптацией к антибиотикам и другим антибактериальным средствам. И хотя блестящий опыт первых испытаний пенициллина связан с излечением от стафилококкового сепсиса, сегодня это удается далеко не всегда. Количество резистентных стафилококков и спектр их устойчивости быстро росли на протяжении последних лет, и в настоящее время многие штаммы не чувствительны не только к классическому пенициллину, но и к антибиотикам последних поколений. Это эволюционно неизбежный процесс, отражающий экологическую пластичность бактерий. У стафилококков он связан с селекцией штаммов, разрушающих антибиотики. Главная роль принадлежит ферментам — плазмидзависимым бета-лактамазам. Они легко подстраиваются к новым пенициллинам и цефалоспоринам, а благодаря подвижности генов резистентности, входящих в состав R-транспозонов, быстро распространяются в микробных популяциях.

Лекарственная устойчивость — важнейший патогенетический фактор стафилококковых инвазий: затрудняя элиминацию возбудителя, он стабилизирует очаговые процессы, повышая вероятность осложнений. Кроме бета-лактамазоустойчивых пенициллинов (их история начинается с метициллина), цефалоспоринов и новых классов бета-лактамных антибиотиков (карбапенемы, монобактамы) для преодоления резистентности в состав препаратов предложено включать ингибиторы бета-лактамаз, например, сульбактам. Это повышает эффективность антибактериальной терапии, расширяя спектр чувствительных штаммов. Впрочем, и такой подход спасает не всегда. Большим злом являются метициллинрезистентные стафилококки, MRSA (от англ. methicillin-resistent S. aureus). Они устойчивы к бета-лактамным антибиотикам благодаря хромосомной добавке, кодирующей дополнительный пенициллинсвязывающий белок (РВР2а) — мутантную пептидогликановую транспептидазу. Несмотря на свое название (и в отличие от четырех главных транспептидаз), РВР2а слабо связывает бета-лактамные антибиотики, которые из-за этого лишаются антибактериальной активности. Такие штаммы резистентны к пенициллинам и цефалоспоринам (по крайней мере в реальных клинических дозировках), создавая серьезные трудности для этиотропной терапии. Приходится использовать другие антибиотики, в частности гликопептидного ряда. Препаратом выбора является ванкомицин, активный против MRSA. Однако недавно появились штаммы S. aureus, устойчивые к ванкомицину. Они создают тревожную перспективу, заставляя искать новые подходы к лечению инфекций, вызываемых множественно устойчивыми к лекарствам штаммами стафилококков.

Условия возникают не только извне (высокая инфицирующая дозировка, повреждение тканей, внедрение инородных тел), их формирует и сам инфицируемый организм. Речь идет о нарушениях гомеостаза, которые снижают резистентность к местным инвазиям и повышают вероятность системных осложнений. Сопротивление пиогенной инфекции во многом зависит от качества опсонофагоцитарных реакций. Их ослабление повышает чувствительность к стафилококку, способствуя стабилизации пиогенного процесса. Эндогенными факторами риска по развитию стафилококковых пиодермий являются диабет, гиперфункция сальных желез и изменение качества их секрета (в периоде полового созревания), возрастная эволюция апокринных потовых желез.

Стабилизация очагов пиогенной инфекции может быть связана с тем, что бактерии вызывают слабый иммунный ответ, который не обеспечивает образования необходимого количества опсонически активных антител. Установлено, например, что в отличие от стафилококковых поражений внутренних органов пиодермии не стимулируют синтеза антипептидогликановых антител — важного компонента опсонофагоцитарной защиты. У больных с хроническими стафилококковыми инвазиями (например, при остеомиелите) находили антитела, блокирующие опсоническую активность противостафилококковых антител здоровых людей. Кроме того, золотистый стафилококк способен скрываться от антител в сгустках фибрина и внутри самих фагоцитов. По той же причине иммунитет не срабатывает и при бактериемии. В любом случае, никто еще не сумел доказать, что содержание антител к каким-либо антигенам надежно коррелирует с устойчивостью против стафилококковых инвазий.

Много сил отдано иммунопрофилактике и иммунотерапии стафилококковых инфекций. На роль протективных антигенов претендовали разные продукты золотистого стафилококка. Наиболее широкие испытания прошел стафилококковый анатоксин. Его применение было нацелено на повышение устойчивости к S. aureus на основе антител против альфа-токсина. Опыты начались в 1930-х гг. под впечатлением блестящих результатов борьбы с дифтерией при помощи обезвреженного формалином токсина дифтерийной палочки. В нашей стране дело зашло так далеко, что препаратом стали широко иммунизировать беременных женщин для профилактики перинатальной гнойной патологии. Но накопилось столько противоречий, что плановая иммунопрофилактика была оставлена. Собственно этого следовало ожидать, исходя из патогенетической поливалентности золотистого стафилококка и скромной роли каждого из его факторов в развитии инфекционного процесса. Анатоксин (так же, как еще более загадочный препарат — антифагин) был рекомендован и для лечения хронических стафилококковых пиодермий. Механизм его действия в этом случае не ясен, но он, безусловно, не исчерпывается стимуляцией специфического иммунитета.

Иллюзорная идея о профилактической и терапевтической ценности анатоксина породила еще один препарат — противостафилококковый иммуноглобулин, широко разрекламированный как эффективное средство против септических стафилококковых инвазий. Его готовят из крови доноров, вакцинированных стафилококковым анатоксином, стандартизуют по антителам против альфа-токсина и именно их считают действующим началом. Но подобная логика не убеждает: вакцинация, не гарантирующая активного иммунитета, вряд ли способна обеспечить образование антител, эффективных в создании пассивного иммунитета. Введение иммуноглобулина (особенно больших дозировок при внутривенных инфузиях) может давать санирующий эффект не за счет нейтрализации бактериальных токсинов, а в результате подавления вторичной токсемии, связанной, в частности, с цитокинами. Синдром интоксикации (сложный сам по себе) — лишь часть патогенеза стафилококковой инвазии, и только с таких позиций следует обсуждать проблемы иммунотерапии стафилококковых инфекций.

Наряду с пиогенными инфекциями, золотистый стафилококк способен вызывать специфические интоксикации, патогенез и клиническая картина которых целиком связаны с определенными бактериальными токсинами. Инвазия необязательна, хотя она может предшествовать или сопутствовать интоксикации. К специфическим токсинам золотистого стафилококка относятся эксфолиативный токсин, токсин синдрома токсического шока, энтеротоксин. В отличие от других патогенетически значимых факторов названные токсины кодируются плазмидами, умеренными бактериофагами или хромосомными генами, называемыми островами патогенности. Поэтому они продуцируются ограниченным числом стафилококковых штаммов, определяя уникальность их вирулентности.