Синегнойный стафилококк в ухе

Е.А. Шевчик, профессор Г.Н. Никифорова, профессор В.М. Свистушкин
ГОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова

Наружный отит представляет собой группу воспалительных заболеваний наружного уха (ушной раковины и наружного слухового прохода) различной этиологии. Актуальность проблемы профилактики и лечения больных с патологией наружного уха не вызывает сомнений. Достаточно широкая распространённость и значительный рост заболеваемости, упорное течение и высокая вероятность рецидивирования на фоне ряда предрасполагающих факторов обусловливают пристальное внимание оториноларингологов к различным аспектам данной патологии. Согласно результатам различных исследований частота наружных отитов составляет 17-30% от всех воспалительных заболеваний уха [9, 12, 13, 14, 15, 27]. В среднем каждый 10-й человек на протяжении жизни минимум один раз переносит данное заболевание, а 3–5% населения страдает хронической формой наружного отита [20, 22, 24].

В норме кожа наружного слухового прохода не является стерильной, на её поверхности обнаруживаются достаточно разнообразные микроорганизмы. При исследовании микрофлоры наружного слухового прохода у здоровых взрослых и детей было выделено более 300 различных видов бактерий и около 20 видов грибов. В основном это представители грамм-положительной аэробной флоры, в 2 - 11% при исследовании выявляются Pseudomonas aeruginosa и Staphilococcus aureus [25, 30]. Защитные механизмы - слабая кислая среда (pH 5-5,7) на поверхности кожи наружного слухового прохода, протекторные свойства ушной серы - препятствуют избыточному росту микрофлоры. Развитию воспалительного процесса в наружном ухе предшествует нарушение целостности кожного покрова, которое может быть вызвано многими причинами - травматическими повреждениями, длительное пребыванием во влажной среде, изменениями кожи на фоне нарушения обмена веществ, сахарного диабета, различных дерматитов, экзематозных процессов. Предрасполагают к возникновению наружного отита анатомические особенности строения - узкие наружные слуховые проходы, наличие экзостозов, а также ношение слухового аппарата, попадание воды в уши, недостаточность образования и изменение состава ушной серы, нарушение местного и общего иммунного статуса, лучевое воздействие [9, 14, 15].

Наиболее часто в практической отриноларингологии встречаются наружные отиты, вызываемые бактериальной флорой, по данным литературы воспалительные заболевания наружного уха в 60 - 98% имеют бактериальную природу [10, 15, 17, 28].

Микрообный пейзаж при наружном отите с течением времени претерпел изменения. Если ранее в 70 - 90% клинических случаев высевали Staphilococcus aureus, а Pseudomonas aeruginosa присутствовала в 10 - 20% наблюдений, то в последнее время роль синегнойной палочки при данном заболевании возросла в среднем до 78%, тогда как золотистый стафилококк встречаетсятолько в 9 - 27% случаев [10, 13, 15, 19]. По данным американского общества хирургии головы и шеи основным возбудителем острого наружного отита в этой стране в настоящее время также являются синегнойная палочка (20-60%) и золотистый стафилококк (10-70%) [28]. Реже при воспалительных заболеваниях наружного уха определяются и Staphylococcus epidermidis Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumonia, Enterococcae, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella pneumonia, Mycoplasma pneumonia, анаэробы и другие микроорганизмы. Кроме бактериальной флоры, существенную роль в развитии наружного отита играют патогенные грибы. В настоящее время выделяют до 150 видов возбудителей отомикоза. Наиболее распространенные из них – Aspergillus niger, Candida albicans. Реже встречаются Aspergillus fumigates, flavus, а также грибы рода Penicillium. В последнее время, по данным ряда авторов, роль грибковой флоры в развитии наружного отита значительно возросла. В настоящее время удельный вес отомикозов от общего числа отитов составляет 18% у взрослых и 26% у детей. В ряде случаев в роли этиотропного фактора выступают бактериальные или бактериально-грибковые ассоциации [4, 8, 10, 17, 19, 24, 28].

Одним из актуальных вопросов в лечении острого диффузного наружного отита является целесообразность назначения системной антибиотикотерапии. Согласно данным Великобритании и США системная антибактериальная терапия больным диффузным наружним отитом назначается в 20-40% случаев, часто в комплексе с местными антибактериальными препаратами. При этом в большинстве случаев, назначаемые антибактериальные препараты неэффективны в отношении Pseudomonas aeruginosa и Staphilococcus aureus - наиболее частых возбудителей наружного отита [25, 29]. Бесконтрольное и неадекватное назначение системных антибиотиков опасно в связи с возможным развитием нежелательных реакций и приводит к росту и распространению резистентных штаммов микрофлоры. Прежде всего, нецелесообразность назначения системной антибактериальной терапии в случае неосложненного наружного отита определяется высокой эффективностью местного лечения. По данным литературы не выявлено статистически достоверной разницы в результатах лечения между двумя группами пациентов, в одной из которых применялось местное лечение в сочетании с ситемной антибактериальной терапией, в другой пациенты получали местные препараты и плацебо [31]. Согласно национальному американскому руководству (clinical practice guideline: Acute otits externa) по лечению острого наружного отита системная антибиотикотерапия назначается пациентам с сахарным диабетом, иммунодефицитными состояниями, предшествующей лучевой терапией, а также при распространении воспаления за пределы наружного уха [28]. Согласно данным литературы, после радиационного воздействия не отмечается изменения вида микрофлоры [23]. Воспалительные изменения в наружном ухе в этом случае связаны с повреждением эпителия, кожных желез, что приводит к снижению выработки серы и язвенно-некротическим процессам. Больным с постлучевыми наружными отитами также целесообразно проведение системной антибиотикотерапии. При наличии сахарного диабета или состояния иммуносупрессии может произойти распространение воспаления на окружающие наружное ухо структуры - основание черепа, височно-нижнечелюстной сустав, ткани околоушной слюнной железы, интракраниально - с развитием злокачественного (некротизирующего) наружного отита. При прогрессировании процесса может наблюдатся парез лицевого, языкоглоточного, добавочного нервов. Отоскопически определяется грануляционная ткань на границе хрящевой и костной стенок наружного слухового прохода. Для подтверждения диагноза проводится компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия заинтересованных патологическим процессом анатомических областей. При бактериологическом исследовании чаще всего определяется Pseudomonas aeruginosa. Лечение данного заболевания заключается в длительном (не менее 6 недель) курсе системной антибиотикотерапии, включая препараты, обладающие антисинегнойной и антистафилококковой активностью. Хирургическое лечение носит паллиативный характер и заключается в удалении грануляционной ткани, дренировании абсцессов, иссечении хрящевых и костных секвестров.

Общепринятыми принципами лечения больных бактериальными диффузными наружными отитами являются исключение предрасполагающих факторов, адекватное обезболивание, регулярный туалет наружного слухового прохода, местная терапия. Преимуществами местной терапии наружных отитов являются непосредственное воздействие и создание оптимальной концентрации препарата в очаге воспаления, практическое отсутствие системного действия за счет низкой абсорбции лекарственного средства, меньший риск селекции резистентных штаммов микрофлоры. Резистентность микроорганизмов, возможное наличие грибковой флоры требует проведения микробиологического исследования с последующим подбором терапии соответственно спектру инфекционных агенов и их чувствительности.

Одним из важных аспектов в лечении наружного диффузного отита является адекватное обезболивание, так как при данной патологии имеется выраженный болевой синдром. С этой целью ряд авторов рекомендует применять нестероидные противовоспалительные средства, которые значительно облегчают состояние пациентов в сравнении с плацебо [28]. В отечественной практике при лечении заболеваний наружного уха широкое распространение получили физиотерапевтические методы, такие как воздействие низкочастотного магнитного поля, низкоэнергетического лазерного излучения, ультрафиолетового лазерного излучения, фоноэлектрофореза лекарственных веществ [2, 11, 16, 18].

Центральное место в лечении наружного отита занимают топические препараты. Учитывая спектр основных возбудителей острого диффузного наружного отита, применяемые лекарственные средства должны быть эффективны в отношении золотистого стафилококка и синегнойной палочки. При данной патологии в нашей стране применяют различные антисептики (мирамистин, йодинол) и антимикробные препараты (фторхинолоны, аминогликозиды, противогрибковые средства). Используются как монопрепараты, так и комбинированные - сочетания различных антибактериальных и противогрибковых средств, с добавлением глюкокортикостероидов и местных анестетиков.

За рубежом помимо вышеперечисленных лекарственных препаратов для местного лечения наружных отитов применяют 2% раствор уксусной кислоты, а также раствор ацетата алюминия. Известно, что наиболее благоприятный pH среды для развития Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa находится в диапазоне от 6,5 до 7,3; данные вещества, создавая кислую среду, препятствуют росту микроорганизмов, в том числе грибов. Слабый раствор уксусной кислоты или ацетата алюминия может также использоваться для профилактики наружного отита, например, у пловцов или при ношении слухового аппарата [26].

Эффективность проводимой терапии оценивается в сроки 48 - 72 часов. В большинстве клинических исследований показано, что значительный регресс болевого синдрома у больных наружными отитами наступает уже через сутки, а через 7 - 10 дней наступает выздоровление. Неэффективость терапии может быть обусловлена недостаточным попаданием лекарственного средства в наружный слуховой проход вследствие его отека, при этом необходимо использовать турунды, пропитанные препаратом. Персистирование симптомов требует уточнения диагноза, исключения атопического, контактного дерматита, проявлений псориаза или экземы.

Проведенный мета-анализ сравнительных исследований различных топических препаратов для лечения наружного острого отита не выявил статистически достоверной разницы в эффективности лечения при сравнении антисептических и антибактериальных препаратов, фторхинолонов и аминогликозидов, комбинации ГКС с антибиотиком и ГКС в качестве монотерапии. Вне зависимости от действующего вещества при проведении местного лечения у 65%-95% пациентов излечивание наступало на 7-10 сутки от начала заболевания [28].

Помимо действующего вещества большую роль играет форма выпуска лекарственного средства. Препараты, применяемые для местного лечения наружного отита существуют в форме мазей, кремов, ушных капель. Наиболее универсальной и распространенной формой выпуска являются ушные капли. Это объясняется удобством применения (возможностью самостоятельного использования), проникновением лекарственного вещества в глубокие отделы наружного слухового прохода даже при выраженном отеке, что обуславливает его высокую лечебную эффективность.

Применение данного препарата при наружном диффузном отите несколько ограничено при выраженном отеке наружного слухового прохода, в связи с невозможностью оценить сохранность барабанной перепонки. При наличии перфрации барабанной перепонки использование ушных капель, содержащих аминогликозиды не рекомендовано из-за риска развития ототоксического эффекта.

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) остается одной из наиболее актуальных проблем оториноларингологии, поскольку он составляет значительную часть всей патологии ЛОР органов и занимает второе место в структуре оториноларингологической аболеваемости. Несмотря на применение антибактериальной терапии, ХГСО остается основной причиной выраженной тугоухости, ведущей к нарушению интеллектуального развития детей и трудоспособности взрослых. Кроме того, до настоящего времени ХГСО представляет опасность и как источник грозных внутричерепных осложнений (мастоидит, менингит, абсцесс мозга, тромбозы синусов). Изменение этиологической структуры и чувствительности возбудителей ХГСО в последнее десятилетие оказали свое влияние на характер воспаления в среднем ухе, его тяжесть и длительность течения заболевания [1, 2].

Целью настоящего исследования явилось изучение микробной флоры различных отделов среднего уха при ХГСО с определением чувствительности выделенной бактериальной флоры к антибиотикам различных групп, проведение сравнительного анализа патологических изменений, обнаруженных при хирургическом вмешательстве, с имеющейся микрофлорой в полостях среднего уха.

Материалы и методы

Нами было обследовано 62 больных ХГСО (мальчиков – 38, девочек – 24), среди них с эпитимпанитом – 12 детей, с мезотимпанитом – 35 и с эпимезотимпанитом – 15 пациентов. Длительность заболевания составила от 3 до 11 лет.

Всем пациентам проводили стандартный осмотр ЛОР органов, отомикроскопию, эндоскопию полости носа и носоглотки, компьютерную томографию (КТ) височных костей, аудиологическое исследование в момент поступления и через 1 месяц после проведенного лечения. У всех больных при поступлении проводили микробиологическое исследование гнойного отделяемого из среднего уха, а также брали содержимое антрума и барабанной полости во время санирующей операции на ухе. Микробиологические методы включали изучение видового состава микрофлоры из уха на твердых питательных средах; после видовой идентификации выделенной микрофлоры исследовали ее чувствительность к антибиотикам различных групп методом диффузии в агар со стандартными индикаторными дисками. Для выращивания культур стрептококков и гемофильной палочки создавали микроаэрофильные условия с применением 10% СО2. Также брали мазки на флору со слизистой оболочки полости носа и носоглотки, чтобы определить, как меняется ее характер после лечения. Кроме того, определяли уровень секреторного иммуноглобулина А в очаге воспаления (в отделяемом из уха) и назальном секрете при поступлении и через 12 месяцев после лечения [5]. Всем пациентам выполнена санирующая слухсохраняющая операция. В ходе оперативного вмешательства оценивали характер патологических изменений в височной кости, состояние структур среднего уха. Пациентам с пониженным содержанием секреторного иммуноглобулина А проводили местную иммунокоррегирующую терапию (топический лизат бактерий).

По результатам исследования в наружном слуховом проходе с разной частотой высевались грампозитивные гноеродные кокки (Staphylococcus aureus, Staph. spp., St. epidermidis), грамнегативные ферментирующие (Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis) и неферментирующие (Pseudomonas aeruginosa) палочки; облигатно анаэробные (Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp.) бактерии, дрожжеподобные (Candida spp.) и плесневые (Aspergillus spp.) грибы и др., чаще в ассоциации (2-3 микроорганизма). St. epidermidis в посевах из наружного слухового прохода оценивали как представителя нормального биоценоза кожи наружного слухового прохода. Смешанная флора иногда была представлена ассоциациями Staphylococcus aureus с грамотрицательной флорой (11%), в 4% случаев в микробных ассоциациях присутствовали дрожжевые и плесневые грибы. В посевах из антрума и барабанной полости микробные патогены присутствовали в исследуемом материале в моноварианте: Staphylococcus aureus (55%), неферментирующая палочка (25%), вульгарный протей (10%), Klebsiella pneumoniae (5%). У больных с выраженным блоком адитуса, обусловленным холестеатомными массами и грануляциями, обнаружены облигатно анаэробные микроорганизмы, представленные фузобактериями (Fusobacterium spp.), бактероидами (Bacteroides spp.) и пептострептококками.

Таким образом, в результате бактериологического исследования установлено, что в этиологической структуре ХГСО у детей доминирующими микроорганизмами являлись грампозитивные гноеродные кокки (золотистый и эпидермальный стафилококки), неферментирующие палочки (синегнойная палочка), реже выявляли облигатно-анаэробные микроорганизмы, среди них преобладали пептострептококки.

При исследовании антибиотикочувствительности флоры, полученной при интраоперационном взятии материала, обнаружена резистентность к большинству антибактериальных средств. Немаловажное значение для приобретения бактериальной популяцией устойчивости к тому или иному антибиотику является наличие у нее способности к образованию биопленки – организованного сообщества микроорганизмов, консолидированного полимерным матриксом, синтез которого индуцируется разнообразными обстоятельствами, в частности, адгезией бактериальных клеток к эпителиальным пластам [6]. Согласно данным литературы, P. aeruginosa высокочувствительна к препаратам фторхинолонового ряда при парентеральном способе их введения. Однако это не обеспечивает достаточной концентрации препарата в очаге воспаления. Помимо этого, синегнойная палочка имеет тенденцию инфицировать пациентов с дефектами иммунной системы [7, 8].

Наряду с микробиологическим исследованием 40 детям с ХГСО проводили аудиологическое обследование до и после операции. У 18 больных выявлена смешанная тугоухость с преобладанием кондуктивного компонента (12 степень), 22 пациента имели кондуктивную тугоухость от 1 до 3 степени. В послеоперационном периоде у 50% больных отмечалось улучшение слуховой функции вне зависимости от начальной степени тугоухости. Улучшение воздушной проводимости имело место в среднем на 1525 дБ, костной – на 10дБ. На операции у этих больных обнаружена сохранная слуховая цепь, с кариесом наковальни и рукоятки молоточка и тугоподвижностью слуховой цепи за счет грануляций. У 10% больных обнаружена холестеатома с разрушением слуховых косточек, что выразилось в послеоперационном периоде снижением слуха как по кондуктивному, так и по нейросенсорному типу. У 7 больных слух сколько-нибудь значимо не изменился, у 3 детей отмечалось ухудшение слуха на 10-20 дБ как по кондуктивному, так и по нейросенсорному типам. В результате санирующей операции слуховая функция оставалась на дооперационном уровне, в ряде случаев – улучшалась. Ухудшение слуха после операции имело место у больных со значительно разрушенной слуховой цепью или когда холестеатомные массы в барабанной полости до операции участвовали в звукопроведении. У всех больных с выраженными деструктивными изменениями выделенные возбудители отличались высокой резистентностью к антибактериальным препаратам. При этом наибольшие деструктивные изменения имели место при выделении золотистого стафилококка и синегнойной палочки [3, 4].

По нашим данным основной причиной воспаления в полостях среднего уха являются полирезистентные золотистый стафилококк и синегнойная палочка. Грибная же флора лишь поддерживает воспаление в микробных ассоциациях и не встречается в виде монофлоры. Лечение таких больных необходимо проводить с использованием цефалоспоринов 2-го и 3-го поколений в сочетании с фторхинолонами местно, а также противомикотическими препаратами. В настоящее время группа фторхинолонов составляет серьезную альтернативу высокоактивным антибиотикам. По эффективности хинолоны не уступают цефалоспоринам 3-го и 4-го поколений.

Фторхинолоны относятся к одной из наиболее исследованных групп противомикробных средств. Метаанализ 24 исследований эффективности лечения 1660 больных с перфорацией барабанной перепонки и персистирующей отореей показали, что местное лечение антибиотиками или антисептиками более эффективно, чем системная антибиотикотерапия. Комбинированное лечение топическими и системными антибиотиками не более эффективно, чем лечение только топическими антибиотиками. Топическое применение фторхинолонов более эффективно, чем применение других антибиотиков [9]. В другом метаанализе 18 рандомизированных контролируемых исследований было продемонстрировано, что местное использование антибактериальных препаратов приводило к повышению клинической эффективности лечения на 46% и бактериологической эффективности на 61% по сравнению с плацебо. Использование ушных капель, содержащих фторхинолоны, сопровождалось повышением бактериологической эффективности терапии на 8% по сравнению с таковой для антибактериальных препаратов других групп [10].

Капли Ципромед (0,3% раствор ципрофлоксацина) – эффективное и безопасное лекарственное средство, обладающее широким антимикробным спектром действия. В детской практике ушные капли Ципромед используются с 15 лет. Исследование применения ципрофлоксацина (в т. ч. в качестве монотерапии) в детской отоларингологической практике при хронических заболеваниях уха и нозокомиальном синусите показало, что у всех пациентов достигнут стойкий терапевтический эффект. Применение Ципромеда (ципрофлоксацин в каплях для местного использования) в амбулаторной практике также характеризовалось 100% эффективностью. Купирование обострения достигалось при назначении препарата в течение 710 дней. Был сделан вывод о том, что у детей ципрофлоксацин может рассматриваться в качестве средства выбора при антимикробной терапии нозокомиальных синуситов и тяжело протекающих средних отитов [11]. Ципрофлоксацин проявляет высокую активность в отношении Pseudomonas aeruginosa. Безводная основа капель – пропиленгликоль – увеличивает вязкость препарата, способствует дегидратации тканей уха, удлиняет время контакта активных веществ с окружающими структурами, обеспечивает отсутствие снижения активности препарата в присутствии биологических жидкостей и гноя, уменьшает токсическое воздействие активных веществ на эпителий, снижает риск присоединения грибковой флоры.

Ушные капли Данцил на основе 0,3% раствора офлоксацина также обладают широким спектром антимикробного действия в отношении большинства возбудителей отитов, безопасны в использовании и не обладают ототоксическим действием. В отличие от капель Ципромед препарат Данцил на водной основе лучше проникает через перфорацию и разрешен к применению детям с 1 года. Показания к применению: наружный отит, хронический гнойный средний отит, в т. ч. с перфорацией барабанной перепонки, и острый средний отит с установленной тимпаностомической трубкой. Проведенные исследования подтвердили эффективность и безопасность применения ушных капель офлоксацина у детей от 6 месяцев до 12 лет в лечении наружных отитов [12], в лечении детей от 1 года до 12 лет с гнойной отореей и установленной тимпаностомической трубкой [13], а также в терапии взрослых и детей с ХГСО [14]. Была отмечена более высокая эррадикация выявленных патогенов в группах, получавших ушные капли офлоксацина при высокой безопасности, отсутствии ототоксического действия и лучшей комплаентности.

К.А. НИКИТИН, д.м.н., доцент, И.Г. АРУСТАМЯН, Е.В. БОЛОЗНЕВА, кафедра оториноларингологии (зав.- проф. С.А. Карпищенко) Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

По статистическим данным, за последние 25 лет заболеваемость населения острым наружным и средним отитами не имеет тенденции к уменьшению. Это достаточно распространенные заболевания, встречающиеся во всех возрастных группах и составляющие более четверти общей отиатрической патологии (1, 3, 6, 8, 9). По некоторым данным, частота наружных отитов составляет от 12,9 до 21% среди детей с заболеваниями уха (1, 3, 10). В последние годы отмечается значительный рост пациентов с наружным отитом, обусловленный широким использованием наушников, популярностью различных водных процедур (посещение бассейна, аквапарка) и профессиональными вредностями (1, 4, 6, 8). Острый средний отит считается одним из наиболее часто встречающихся заболеванием в детском возрасте (1, 10). Следует отметить, что осложнения острого отита (формирование стойких перфораций, спаек в барабанной полости, поражение слухового нерва) являются основной причиной тугоухости (5).

Микробный пейзаж при остром наружном и остром среднем отитах существенно отличаются. Как известно, роль синегнойной палочки (Pseudomonas aeruginosa) в генезе острых наружных отитов весьма велика и составляет до 60% (13). Микробиологические исследования экссудата из барабанной полости показывают, что наиболее часто острый средний отит вызывается Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarhalis (9).

Синегнойная палочка – это грамотрицательная подвижная бактерия, которая не образует спор и имеет один жгутик для передвижения. Ее название связано продуцированием специального пигмента, который окрашивает питательную среду в сине-зеленый цвет. Она обитает в водной среде и почве и отличается выраженной природной устойчивостью к большинству антибиотиков.

Для человека синегнойная палочка считается условно патогенной, но вероятность инвазии значительно повышается при обширном обсеменении и при снижении иммунитета у больных с тяжелыми общими сопутствующими заболеваниями, например, сахарным диабетом.

Выделяют ограниченную и диффузную формы наружного отита. Основной причиной заболевания являются микротравмы кожи при неосторожных манипуляциях в наружном слуховом проходе острыми предметами с последующим инфицированием гноеродными бактериями. К общим предрасполагающими факторами относятся нарушение углеводного обмена (сахарный диабет), неполноценное питание, авитаминозы, общий фурункулез, к местным – узость наружного слухового прохода (1, 12). Заболеваемость выше в летний период.

Жалобы больных связаны с ощущением боли и жара в ушах, появлением гнойных выделений и чувством заложенности в ушах. Температура тела редко повышается выше субфебрильных цифр. При отоскопии кожа наружного слухового прохода гиперемирована, инфильтрирована. В ряде случаев при сильной инфильтрации целостность барабанной перепонки не может быть определена, поэтому при наружном отите оптимален выбор неототоксических средств для местного лечения. В суженном просвете наружного слухового прохода – гнойное отделяемое и слущенный эпидермис. Обозримая барабанная перепонка может быть слегка гиперемирована, но слуховая функция обычно нарушена незначительно. Помимо клинической картины большое значение имеет бактериологическое исследование, особенно в случаях затянувшегося течения заболевания.

Для лечения наружного отита применяется как общее, так и местное лечение. Общее лечение связано с назначением антибиотиков, аналгетиков, противовоспалительных препаратов, витаминов. Наиболее часто используются антибиотики пенициллинового ряда. При лечении наружного отита, вызванного синегнойной палочкой, наиболее эффективными в настоящее время считаются фторхинолоны. При этом следует отметить, что препараты второго поколения фторхинолонов активны в отношении большинства грамотрицательных бактерий: синегнойной, гемофильной и кишечной палочек, менингококков. Противомикробное действие фторхинолонов связано с подавлением бактериальной ДНК-гиразы и нарушением синтеза ДНК, при этом прекращается рост и деление бактерий, что вызывает выраженные морфологические изменения и быструю гибель бактериальной клетки. Высокая бактерицидная активность фторхинолонов позволила разработать для многих из них лекарственные формы для местного лечения в виде ушных капель: Ципромед, Комбинил-дуо, Данцил.

За последние 20 лет проведено много исследований в отношении местного использования офлоксацина у детей при остром наружном и среднем отитах, при шунтировании барабанной полости (13, 14, 15, 16).

В настоящее время ушные капли Данцил (офлоксацин 0,3%) разрешены к использованию у детей с 1 года.

Глазные капли с фторхинолонами давно и с успехом используются для местного лечения у детей с 1 года. Теперь и в арсенале врачей-оториноларингологов появился препарат Данцил для лечения воспалительных заболеваний уха у детей с 1 года. Это принципиально важно, с учетом того, что препаратов, разрешенных к использованию у детей очень мало, а препаратов, разрешенных и безопасных к использованию при перфорации, и того меньше. Перечень основных ушных капель, используемых в нашей стране, приведен в таблице 1.

Сравнительный анализ эффективности системной антибактериальной терапии с местным лечением другими антибактериальными препаратами (комбинация неомицина и полимиксина) доказал безусловные преимущества местного использования офлоксацина (14, 16). В исследованиях A. Generoso (2003) были проанализированы все опубликованные материалы, в которых описан опыт применения ушных капель офлоксацин с 1966 по 2000 гг. Проанализировано 11 клинических исследований, в которых участвовало 1484 пациента. Вероятность полного выздоровления больных при применении офлоксацина оказалась выше. Разрешение оталгии, отореи, эрадикация бактериального агента (синегнойная палочка и золотистый стафилококк) происходили в достаточно короткие сроки. Применение офлоксацина оказалось предпочтительнее при лечении ушных заболеваний, так как его эффективность сопоставима с другими препаратами, а побочных эффектов наблюдалось гораздо меньше.

При проведении многоцентрового, рандомизированного, слепого исследования по сравнению эффективности и безопасности использования ушных капель офлоксацин один раз в день и неомицин-полимиксин-гидрокортизон четыре раза в день у детей с наружным отитом (R. Schwarz, 2006) в 34 центрах у 278 детей в возрасте от 6 месяцев до 12 лет была доказана безусловная эффективность использования офлоксацина. Первой группе детей закапывали в ухо по 5 капель офлоксацина однократно, другим по 3 капли неомицина-полимиксина-гидрокортизона четыре раза в день в течение 7–10 дней. Контрольные осмотры проводились в первый день, на 7-й день лечения и на 10-й. При оценке результатов было установлено, что однократное закапывание ушных капель офлоксацин также эффективно, как четырехкратное применение ушных капель неомицин-полимиксин-гидрокортизон. Болевые ощущения уменьшались в обеих группах одинаково. Аналогичные результаты были получены Jones R., 2011 при сравнительном анализе эффективности офлоксацина и кортиспорина (неомицин-полимиксин-гидрокортизон).

При сравнительном анализе ушных капель офлоксацин с другими ушными каплями, применявшимися для профилактики ранней послеоперационной отореи при установке тимпаностомической трубки (18) также доказана целесообразность его использования. Исследование проводилось в трех группах пациентов с установленными тимпаностомическими трубками (всего 277 человек): в первой контрольной группе пациенты не получали никаких ушных капель, второй группе пациентов был назначен офлоксацин – ушные капли, третьей группе – неомицин-полимиксин Б. При наличии отореи ушные капли закапывали в течение 10 дней, при отсутствии последней ушные капли применяли в течение 3 дней. Эффективность лечения оценивалась на 10–14 дни лечения. В первую группу вошло 87 человек, во вторую и третью 99 и 91 соответственно. Оторея присутствовала у 42 человек в первой группе, у 61 – во второй, у 52 – в третьей. Выделения из уха в большей степени беспокоили пациентов контрольной группы. В первой группе к 14 дню выздоровление достигнуто у 69 % больных, во второй у 76%, в третьей у 74%. Стоит отметить, что применение капель офлоксацин было менее болезненно, чем применение неомицина-полимиксина Б.

При обострении хронического отита наиболее часто высеваются гемофильная палочка, пневмококк, золотистый стафилококк, синегнойная палочка и анаэробы. В этих случаях применение офлоксацина имеет преимущества, объясняемые антимикробным спектром его действия, что позволяет достигать хороших результатов (2, 4). Таким образом, офлоксацин превосходит по антибактериальному действию препараты других групп.

Как известно, ушные капли на основе фторхинолонов применяются в России более 10 лет. Ушные капли Ципромед были первым препаратом из этой группы. Ципромед обладает широким спектром действия по отношению к основным возбудителям наружных и средних отитов. Препарат создан на специальной безводной основе – пропиленгликоле. Назначается по 5 капель 3 раза в день до 10 дней.

Комбинил-Дуо – первая и единственная комбинация фторхинолона- ципрофлоксацина и дексаметазона в нашей стране для местного лечения воспалительных заболеваний уха, не ототоксичен. Назначается по 4 капли 2 раза в день в течение 7 дней.

Данцил – ушные капли на основе офлоксацина. Препарат создан на водной основе с хорошим проникновением в полость среднего уха, комфортен в применении, не вызывает жжения. Спектр действия офлоксацина оптимален в отношении возбудителей острого среднего отита. Назначается при остром наружном отите по 10 капель 2 раза в день в течение 10 дней.

Данные препараты могут использоваться в виде ушных капель или вводиться в наружный слуховой проход с помощью ушных турунд. Имеются противопоказания для применения фторхинолонов местного лечения: беременность, кормление грудью, детский возраст (за исключением препаратов Данцил и Ципромед, которые могут назначаться с 1 года и с 15 лет соответственно).

При неблагоприятном течении наружного отита у больных с сахарным диабетом возможно развитие грануляционного наружного отита. Грануляционный наружный отит как отдельную нозологическую форму впервые описали в 1959 г. Meltler и Kelemen. В нашей стране данное заболевание впервые описал А.К. Чаргеишвили в 1960 г.. Грануляционный наружный отит характеризуется длительным вялотекущим течением и плохим прогнозом. В научной литературе данное заболевание описывается также как некротический наружный отит, злокачественный наружный отит. Основным этиологическим фактором считается синегнойная палочка нередко в комбинации с эпидермальным стафилококком или патогенной грибковой флорой. Как правило, этому заболеванию подвержены пациенты, страдающие сахарным диабетом и пациенты с иммунодефицитными состояниями различного генеза. Инициирующими факторами в развитии некротического отита нередко является травма при манипуляциях в наружном слуховом проходе, воздействие хлорированной воды при посещении бассейна.

Вначале клиника грануляционного отита ничем не отличается от диффузного наружного отита. В последующем на фоне явного отсутствия эффекта от проводимого лечения появляются кровянисто-слизистые выделения из наружного слухового прохода, а при отоскопии обнаруживаются грануляции, которые преимущественно расположены на задней стенке слухового прохода. Гистологическое исследование грануляционной ткани не дает каких либо существенных результатов. При этом рецидивный рост грануляционной ткани в течение продолжительного времени и отсутствие эффекта от лечения являются весомыми аргументами при постановке диагноза. На начальной стадии заболевания среднее ухо, как правило, не затронуто воспалительным процессом. В последующем развивается стойкое воспаление барабанной перепонки и начинаются воспалительные изменения в среднем ухе, характер которых определяется некротическими процессами, которые достаточно быстро могут приводить к развитию хронического гнойного отита, особенно при локализации грануляции в области заднее-верхней стенки наружного слухового прохода. Патологические изменения, развившиеся в наружном слуховом проходе, запускают механизмы костной деструкции, которая может распространяться на костные структуры основания черепа. При неблагоприятном варианте течения заболевания в последующем развиваются поражения черепно-мозговых нервов, септические и внутричерепные осложнения.

Лечение некротического наружного отита включает в себя коррекцию иммунитета, местное лечение, долгосрочную системную антибактериальную терапию, а в отдельных случаях и хирургическое лечение.

Эффективность консервативного лечения зависит от целого ряда факторов. Одним из важнейших моментов следует считать своевременную коррекцию нарушений углеводного обмена при сопутствующем сахарном диабете. Выбор антибактериальной терапии осуществляется после бактериологического исследования. Как правило, при высеве синегнойной палочки наиболее часто назначаются антибиотики из группы фторхинолонов.

Местное лечение, как правило, связано с назначением ушных капель на основе фторхинолонов. При сахарном диабете местное использование глюкокортикоидов негативно может влиять на течение воспалительного процесса, поэтому определенное преимущество имеют ушные капли, в которых имеется только одно действующее вещество (Ципромед, Данцил). Физиотерапия при грануляционном наружном отите использоваться не должна, так как ее влияние на рост грануляционной ткани может иметь негативный характер. Отношение к хирургическому лечению при грануляционном наружном отите в настоящее время достаточно осторожное. При формировании абсцесса или образовании костных секвестров хирургическое вмешательство, как правило, необходимо, однако расширение вмешательства может оказаться контрпродуктивным из-за перехода патологического процесса на здоровую костную ткань.

Лечение острого среднего отита имеет особенности в зависимости от стадии заболевания. Применяется как общее, так и местное лечение. Общее лечение связано с назначением антибиотиков преимущественно из группы пенициллинов, учитывая ведущую роль пневмококковой инфекции. В наружный слуховой проход на доперфоративной стадии рекомендуется закапывание ушных капель, которые обладают противовоспалительным, местноанестезирующим и антисептическим действием. Однако использовать многие из них нельзя на перфоративной стадии по разным причинам: содержание этилового спирта, ототоксичность у антибиотиков аминогликозидового ряда (фрамицетин, неомицин, гентамицин). К универсальным препаратам для лечения острых отитов, которые можно использовать как на доперфоративной, так и на перфоративной стадиях следует отнести препараты Ципромед и Данцил. Широкий антимикробный спектр, отсутствие ототоксичности позволяет использовать ушные капли на основе фторхинолонов при лечении обострений хронического отита, в послеоперационном периоде при операциях на среднем ухе, при шунтировании барабанной полости. В настоящее время препарат Данцил может назначаться детям с 1 года. При хроническом отите дозировка составляет 10 капель 2 раза в день в течение 14 дней, при шунтировании барабанной полости у взрослых и детей старше 12 лет – по 5 капель 2 раза в день в течение 10 дней. У детей от 1 года до 12 лет по 5 капель 3 раза в день в течение 10 дней.