С целью этиотропной терапии холеры применяют

Лечение. Больные холерой и вибриононосители подлежат экстренной госпитализации в специализированные или временные стационары. Основу лечения составляет патогенетическая терапия, цель которой заключается в восстановлении и сохранении водно-электролитного равновесия в организме. По мнению Carpenter с соавт. (1966), при правильно проводимой водно-электролитной терапии даже без использования других медикаментов летальность снижается практически до нуля. До 80% пациентов можно с успехом лечить, если своевременно предоставлять им оральные регидратационные соли (стандартный пакет ОРС ВОЗ/ЮНИСЕФ). Антибактериальная терапия не играет решающей роли, но повышает эффективность регидратационной терапии: уменьшает длительность и объемы диареи, сокращает сроки вибриононосительства.

Патогенетическая терапия при лечении больных с обезвоживанием II–IV степени проводится в два этапа:

I этап регидратации — восстановление потерь жидкости и солей, которые имели место до начала лечения;
II этап — коррекция продолжающихся потерь организмом до появления оформленного стула.

Адекватность проведения I этапа водно-электролитной терапии зависит от двух слагаемых:

1) определения степени обезвоживания больного;
2) исследования массы его тела.

Особенно ответственным является этап первичной регидратации для больных с III–IV степенью обезвоживания. Больного после взвешивания на амбарных весах или койке-весах укладывают на холерную кровать — брезентовую раскладушку с отверстием (20–35 см в диаметре) в области расположения ягодиц, под которым устанавливается полиэтиленовое ведро с делениями по 0,5 литра со свешивающимся рукавом из клеенки вокруг отверстия. Производится венопункция или веносекция и после забора пробы (1–3 мл) крови начинается струйное введение полиионных растворов. Определяя степень обезвоживания по клинико-лабораторным данным, а также соответствующие потери в процентах и массу тела, можно легко определить величину потери жидкости и объем раствора, который необходимо ввести больному на I этапе лечения.

Пример расчета. У больного с массой тела 70 кг дегидратация III степени. При III степени дегидратации потеря жидкости относительно массы тела составляют 7–9% (в среднем 8%), то есть потеря жидкости равна 5,6 л. Это количество жидкости необходимо ввести больному внутривенно на I этапе лечения. Скорость введения больным с обезвоживанием II–IV степени должна быть от 70 до 120 мл/мин с тем, чтобы возместить имеющие потери в течение 1,5–2 ч.

Для внутривенной регидратации целесообразно использование растворов Квартасоль и Хлосоль. Раствор Квартасоль в 1 л апирогенной дистиллированной воды содержит: натрия хлорида 4,75 г, натрия ацетата 2,6 г, натрия бикарбоната 1 г, калия хлорида 1,5 г. Раствор Хлосоль имеет в том же объеме воды: натрия хлорида 4,75 г, натрия ацетата 3,6 г, калия хлорида 1,5 г. Менее целесообразно использование растворов Трисоль и Ацесоль. Состав раствора Трисоль (на 1 л): натрия хлорида 5 г, натрия гидрокарбоната 4 г, калия хлорида 1 г. Раствор Ацесоль содержит на 1 л апирогенной воды: натрия хлорида 5 г, натрия ацетата 2 г, калия хлорида 1 г. В солевом растворе Трисоль содержится избыточное количество натрия гидрокарбоната, что создает угрозу перехода ацидоза в алкалоз. Кроме того, в растворах Трисоль и Ацесоль содержится недостаточное количество калия. Если у больного гиперкалиемия, необходимо использовать раствор Дисоль (натрия хлорида 6 г, натрия ацетата 2 г). Абсолютно противопоказаны при обезвоживании коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин, полиглюкин).

Практические рекомендации при проведении регидратационной терапии:

1) при декомпенсированном обезвоживании введение растворов должно проводиться только струйно в крупные венозные сосуды;
2) струйное вливание жидкости прекращают только после ликвидации декомпенсированного обезвоживания;
3) наличие рвоты, тем более повторной, даже в небольшом объеме, несмотря на уменьшающееся количество испражнений, является показанием для продолжения интенсивной регидратационной терапии;
4) преобладание объема мочи над объемом испражнений позволяет предсказать время нормализации стула за 6–12 ч и, следовательно, прекратить введение растворов внутривенно;
5) при необходимости внутривенную регидратацию продолжают в течение нескольких суток, а объем вводимой жидкости достигает десятков литров;
6) применение сердечно-сосудистых препаратов для борьбы с декомпенсированным обезвоживанием не показано; противопоказаны прессорные амины, которые способствуют развитию почечной недостаточности. Нет показаний для использования глюкокортикоидов.

При дегидратации I–II степени в условиях ненарушенной гемодинамики терапию целесообразно осуществлять методом оральной регидратации. Для этого следует использовать растворы Глюкосолан и Цитроглюкосолан. Состав раствора Глюкосолан (на 1 л кипяченой воды): натрия хлорида 3,5 г, натрия гидрокарбоната 2,5 г, калия хлорида 1,5 г, глюкозы 20 г. Состав раствора Цитроглюкосолан (на 1 л кипяченой воды): натрия хлорида 3,5 г, калия хлорида 2,5 г, натрия гидроцитрата 4 г, глюкозы 17 г. Раствор Цитроглюкосолан более эффективен, чем раствор Глюкосолан, это связано с более высоким содержанием калия и использованием гидроцитрата натрия. Скорость введения растворов составляет 1,0–1,5 л/ч. Объем вводимых растворов определяется так же, как и объем растворов для внутривенных инфузий. Оральная регидратация обеспечивает больным с I и части больных со II степенью дегидратации ликвидацию обезвоживания и положительную динамику восстановления нарушенных параметров гомеостаза.

Второй этап регидратационной терапии проводится внутривенным или оральным методами. Объем вводимой жидкости определяется величиной ее потери за 4–6–8 ч. Внутривенная регидратация осуществляется с объемной скоростью 40–60 мл/мин, а оральная — 1,0–1,5 л/ч.

Пример расчета. За 6 ч после окончания I этапа регидратационной терапии потери жидкости у больного с испражнениями составили 2100 мл. Следовательно, больному нужно ввести внутривенно 2100 мл раствора Квартасоль с объемной скоростью 60 мл/мин или раствор Цитроглюкосолан в объеме 2100 мл с объемной скоростью 1 л/ч.

Этиотропная терапия холеры проводится для сокращения длительности симптомов болезни и сроков очищения организма от возбудителя. Длительность терапии — 5 суток. Если нет рвоты, то антибиотики назначают перорально (доксициклин 0,2 г однократно, ломефлоксацин 0,4 г однократно, хлорамфеникол 0,5 г 4 раза, норфлоксацин 0,4 г 2 раза, офлоксацин 0,2 г 2 раза, пефлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки). При дегидратации III–IV степени внутривенно вводят амикацин 0,5 г 2 раза, гентамицин 0,08 г 2 раза, офлоксацин 0,4 г 1 раз и др.

Необходимо наряду с антибактериальной терапией использовать в терапии пробиотики (Бифиформ, Бифидумбактерин форте, Аципол, Хилак форте, Линекс, Пробифор и др.) 7–10 дней. Применение в комплексной терапии пробиотиков способствует быстрому восстановлению микробиоценоза кишечника, препятствует формированию вибриононосительства и сокращает сроки госпитализации.

В острый период болезни назначают стол № 4, затем № 13. Выписка больных проводится после клинического выздоровления и трех отрицательных результатов бактериологических исследований кала. Больные декретированных групп обследуются четырехкратно, дополнительно им проводится бактериологическое исследование желчи. Все контрольные исследования производятся через 24–36 ч после окончания лечения антибиотиками.

После выписки все реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в кабинете инфекционных заболеваний в течение одного года. Необходимо исследование испражнений для исключения вибриононосительства.

Прогноз. При своевременной рациональной терапии прогноз благоприятный. Отягчающим моментом являются тяжелые сопутствующие заболевания, а также неправильно проводимая регидратационная терапия.

Профилактика. Профилактические мероприятия направлены на улучшение социально-экономических и санитарно-гигиенических условий жизни населения: обеспечение доброкачественной питьевой водой, обеззараживание сточных вод, санитарная очистка населенных мест, повышение санитарной культуры населения и др.

Система эпидемиологического надзора включает два основных направления работы:

предупреждение завоза возбудителя из-за рубежа и распространение его на территории страны, что регламентируется Правилами по санитарной охране территории;
целенаправленное исследование воды поверхностных водоемов на наличие холерных вибрионов (в зонах санитарной охраны водозаборов, местах массового купания, ниже сброса сточных вод, в том числе условно чистых вод электростанций, акваториях портов и т. п.).

Для предотвращения завоза возбудителя холеры из-за рубежа постоянно анализируют информацию о заболеваемости холерой в зарубежных странах, проводят санитарный досмотр прибывших из-за рубежа транспортных средств, проводят бактериологическое исследование граждан, заболевших острыми кишечными инфекциями в течение 5 дней после прибытия из неблагополучных по холере стран, и др.

При угрозе распространения холеры в очаге инфекции может быть проведена химиопрофилактика: используют доксициклин 0,2 г 1 раз в сутки или ципрофлоксацин 0,25 г 2 раза в сутки в течение 4 дней. Целесообразно применение пробиотиков. Специфическая профилактика холеры имеет вспомогательное значение. Ее проводят по эпидемиологическим показаниям. Для специфической профилактики применяют холерную вакцину и холероген-анатоксин. Вакцину, содержащую 8–10 вибрионов в 1 мл, вводят подкожно, первый раз 1 мл, второй раз (через 7–10 дней) 1,5 мл. Детям 2–5 лет вводят 0,3 и 0,5 мл, 5–10 лет — 0,5 и 0,7 мл, 10–15 лет — 0,7–1 мл соответственно. Холероген-анатоксин назначают однократно ежегодно. Ревакцинацию проводят по эпидемическим показаниям не ранее 3 мес после первичной иммунизации. Препарат вводят строго ниже угла лопатки подкожно. Взрослым вводят 0,5 мл препарата (для ревакцинации также 0,5 мл). Детям от 7 до 10 лет вводят 0,1 и 0,2 мл соответственно, 11–14 лет — 0,2 и 0,4 мл, 15–17 лет — 0,3 и 0,5 мл. Международное свидетельство о вакцинации против холеры действительно в течение 6 мес после вакцинации или ревакцинации.

ВОЗ не рекомендует использование парентеральной противохолерной вакцины из-за ее низкой защитной эффективности и тяжелых побочных реакций. В настоящее время на рынке имеется два типа безопасных и эффективных оральных вакцин против холеры. Оба типа являются цельноклеточными убитыми вакцинами, одна из которых содержит рекомбинантную B-субъединицу. Эти вакцины обеспечивают устойчивую защиту на уровне более 50% в течение двух лет в эндемичных очагах холеры. Вакцина (Dukoral) прошла предварительную оценку ВОЗ и имеет лицензию более чем в 60 странах. Выявлено, что Dukoral обеспечивает кратковременную защиту от V. cholerae O1 на уровне 85–90% среди всех возрастных групп в течение 4–6 месяцев после иммунизации. Вакцина (Shanchol), в отношении которой ожидается предварительная оценка ВОЗ, обеспечивает более длительную защиту против V. cholerae O1 и О139 среди детей в возрасте до пяти лет. Две дозы обеих вакцин вводятся с интервалом от 7 дней до 6 недель. Вакцина с B-субъединицей (Dukoral) растворяется в 150 мл безопасной воды. По рекомендациям ВОЗ, в регионах, где холера является эндемической, а также в регионах, где существует опасность возникновения вспышек болезни, иммунизацию вакцинами против холеры необходимо использовать в сочетании с обычно рекомендуемыми контрольными мерами. Вакцины предоставляют кратковременную защиту в то время, как принимаются такие долговременные меры, как улучшение качества воды и санитарии.

Странам, расположенным рядом с регионом, охваченным холерой, необходимо соблюдать следующие меры:

улучшить готовность к тому, чтобы быстро принять ответные меры на вспышку болезни в случае, если холера распространится через границы, и ограничить ее последствия;
улучшить эпиднадзор для получения данных для оценки риска и раннего выявления вспышек болезни, включая создание системы активного эпиднадзора.

Однако необходимо избегать использования на практике следующих мер, так как они оказались неэффективными, дорогостоящими:

массовая химиопрофилактика не оказывает воздействия на распространение холеры, так как может иметь неблагоприятные последствия из-за повышения устойчивости к противомикробным препаратам и создает ложное чувство безопасности;
ограничения в торговле и поездках между странами или между различными районами внутри страны;
создание санитарного карантина на границах — мера, которая отвлекает ресурсы и, вместо того, чтобы объединять усилия, препятствует формированию атмосферы хорошего сотрудничества между странами.

Литература

Г. К. Аликеева, кандидат медицинских наук
Н. Д. Ющук, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН
Н. Х. Сафиуллина, кандидат медицинских наук
А. В. Сундуков, доктор медицинских наук, профессор
Г. М. Кожевникова, доктор медицинских наук, профессор

МГМСУ, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: safiullina06@mail.ru

Основные факты

Холера представляет собой острое диарейное заболевание, которое при отсутствии лечения может через несколько часов закончиться смертельным исходом.
По оценкам исследователей, во всем мире ежегодно происходит от 1,3 до 4,0 миллионов случаев заболевания холерой и 21 000–143 000 случаев смерти от холеры (1).
У большинства инфицированных симптомы либо отсутствуют, либо проявляются в мягкой форме, и болезнь успешно лечится с помощью оральных регидратационных растворов.
Тяжелые случаи требуют быстрого лечения с использованием внутривенных вливаний и антибиотиков.
Обеспечение безопасной воды и средств санитарии имеет решающее значение для борьбы с распространением холеры и других болезней, передающихся через воду.
Безопасные оральные вакцины против холеры должны использоваться в сочетании с мерами по улучшению водоснабжения и санитарии в целях борьбы со вспышками холеры и для профилактики в районах, подверженных высокому риску распространения холеры.
В 2017 г. была принята глобальная стратегия по борьбе с холерой, призванная сократить смертность от холеры на 90%.

Холера

Симптомы

Холера — чрезвычайно опасная болезнь, которая может вызывать тяжелую острую водянистую диарею. Между попаданием в организм зараженных пищевых продуктов или воды и появлением симптомов у заболевшего проходит от 12 часов до 5 дней 2 . Холера поражает как детей, так и взрослых и при отсутствии лечения может за несколько часов приводить к смерти.

У большинства людей, инфицированных бактерией V. cholerae, не развивается никаких симптомов, хотя в течение 1–10 дней после инфицирования в их фекалиях присутствуют бактерии, которые, поступая обратно в окружающую среду, потенциально могут инфицировать других людей.

Среди людей, у которых развиваются симптомы, в большинстве случаев болезнь протекает с легкими и умеренными симптомами, в то время как у меньшинства заболевших развивается острая водянистая диарея с тяжелой степенью обезвоживания. При отсутствии лечения это может приводить к смерти.

История

В XIX веке холера распространилась по всему миру из своего первоначального резервуара в дельте реки Ганг в Индии. В дальнейшем произошло шесть пандемий, которые унесли жизни миллионов людей на всех континентах. Текущая (седьмая) пандемия началась в 1961 году в Южной Азии, в 1971 году распространилась на Африку, а в 1991 году — на Америку. В настоящее время холера является эндемической болезнью во многих странах.

Штаммы Vibrio cholerae

Существует много серогрупп V. cholerae, но только две из них — O1 и O139 — вызывают вспышки болезни. Причиной всех недавних вспышек стал штамм V. cholerae O1. Штамм V. cholerae O139, который был впервые выявлен в Бангладеше в 1992 году, вызывал вспышки в прошлом, но в последнее время выявляется только в спорадических случаях. Он никогда не был зарегистрирован за пределами Азии. Болезнь, вызванная любой из двух серогрупп, протекает одинаково.

Эпидемиология, факторы риска и бремя болезни

Передача холеры может носить эндемический или эпидемический характер. Эндемичный по холере район — это район, где подтвержденные случаи холеры выявлялись в течение трех последних лет и имеются фактические данные, подтверждающие местную передачу болезни (то есть, случаи не завезены откуда-либо извне). Вспышка/эпидемия холеры может возникать как в эндемичных странах, так и в странах, где холера обычно отсутствует.

В эндемичных по холере странах вспышка может иметь сезонный или спорадический характер и определяется как превышение ожидаемого числа случаев заболевания. В стране, где холера не возникает регулярно, вспышка определяется как появление не менее одного подтвержденного случая холеры с фактическим подтверждением местной передачи в районе, где холера обычно отсутствует.

Передача холеры тесно связана с отсутствием надлежащего доступа к чистой воде и средствам санитарии. К типичным районам повышенного риска относятся примыкающие к городским кварталам трущобы, где отсутствует основная инфраструктура, а также лагеря для внутренне перемещенных лиц или беженцев, где не удовлетворяются минимальные потребности в чистой воде и средствах санитарии.

Последствия гуманитарных кризисов, такие как разрушение систем водоснабжения и санитарии или перемещение населения в переполненные и ненадлежащим образом оборудованные лагеря, могут повышать риск передачи холеры при наличии или внедрении бактерий. Трупы людей, не инфицированных холерой, никогда не являлись причиной эпидемий.

Число случаев заболевания холерой, сообщения о которых поступали в ВОЗ за последние несколько лет, остается по-прежнему высоким. В 2017 году сообщалось о 1 227 391 случае в 34 странах, 5654 из которых закончились смертельным исходом 3 . Расхождения между этими численными данными и оцениваемым бременем болезни объясняются тем фактом, что многие случаи заболевания не регистрируются из-за ограниченных возможностей систем эпиднадзора и из-за опасений, связанных с негативными последствиями для торговли и туризма.

Профилактика и борьба

Решающую роль в профилактике холеры, борьбе с ней и снижении смертности от это болезни играет многосторонний подход. В нем используется сочетание таких мер, как эпиднадзор, мероприятия по улучшению водоснабжения, санитарии и гигиены, мобилизация общественности, лечение и оральные вакцины против холеры.

Эпиднадзор

Эпиднадзор за холерой должен осуществляться в составе комплексной системы эпиднадзора за болезнями, включающей в себя обратную связь на местном уровне и обмен информацией на глобальном уровне.

Случаи холеры выявляются на основе клинических подозрений у пациентов с тяжелой острой водянистой диареей. Далее подозрение подтверждается путем выявления бактерий V. cholerae в образцах кала соответствующих пациентов. Выявление случаев может быть упрощено за счет применения диагностических экспресс-тестов (ДЭТ), при котором положительный результат тестирования одного или более образцов служит основанием для оповещения о вспышке холеры. Образцы направляются в лабораторию на посев в целях подтверждения диагноза. Местные возможности для выявления (диагностики) и мониторинга (сбора, компиляции и анализа данных) заболеваемости холерой играют центральную роль в обеспечении эффективной работы системы надзора и планировании мер борьбы.

Странам, расположенным по соседству с пострадавшими от холеры районами, рекомендуется укреплять эпиднадзор за болезнью и повышать национальную готовность к быстрому выявлению вспышек и реагированию на них на тот случай, если холера распространится через границы. В соответствии с Международными медико-санитарными правилами, уведомление обо всех случаях заболевания холерой более не является обязательным. Тем не менее события в области общественного здравоохранения, связанные с холерой, следует всегда оценивать по критериям, приведенным в Правилах, чтобы определить, существует ли необходимость в официальном уведомлении.

Мероприятия в области водоснабжения и санитарии

В долгосрочной перспективе решение проблемы по установлению контроля над холерой заключается в экономическом развитии и обеспечении всеобщего доступа к безопасной питьевой воде и надлежащей санитарии.

Действия в отношении окружающей среды включают в себя внедрение адаптированных долгосрочных решений в области водоснабжения, санитарии и гигиены для обеспечения того, чтобы наиболее подверженные риску холеры группы населения пользовались безопасными источниками воды, базовыми средствами санитарии и надлежащими методами соблюдения гигиены. Такие мероприятия позволяют предупредить не только холеру, но и широкий диапазон других болезней, передающихся с водой, а также способствуют достижению целей, касающихся нищеты, неполноценного питания и образования. Решения WASH для борьбы с холерой соответствуют Целям в области устойчивого развития (ЦУР 6).

Многие из этих мероприятий требуют значительных долговременных инвестиций и непрерывного технического обслуживания, что усложняет их финансирование и обеспечение со стороны наименее развитых стран, где такие мероприятия особенно необходимы.

Лечение

Холера представляет собой легко излечимую болезнь. Большинство людей можно с успехом лечить, своевременно предоставляя им оральные регидратационные соли (ОРС). Стандартный пакет ОРС ВОЗ/ЮНИСЕФ разводят в 1 литре (л) чистой воды. В первый день для лечения обезвоживания средней степени взрослым пациентам может потребоваться до 6 л ОРС.

Пациентам с тяжелой степенью обезвоживания грозит дегидратационный шок, и необходимы срочные внутривенные вливания. В ходе лечения взрослому, весящему 70 кг, требуется не менее 7 л внутривенных вливаний, а также ОРС. Кроме того, таким пациентам назначают и соответствующие антибиотики для сокращения длительности диареи, уменьшения объема необходимых регидратационных жидкостей и сокращения количества и периода выделения V. cholerae в фекалиях.

Массовое применение антибиотиков не рекомендуется, так как оно не оказывает подтвержденного воздействия на распространение холеры и может способствовать повышению устойчивости к противомикробным препаратам.

Во время вспышки холеры ключевая роль отводится быстрому доступу к лечению. Возможность оральной регидратации должна обеспечиваться в общинах, наряду с существованием более крупных центров, где есть возможности для проведения внутривенных вливаний и оказания круглосуточной помощи. При своевременном и надлежащем лечении летальность не должна превышать 1%.

Важной дополнительной терапией для детей в возрасте до пяти лет служит прием препаратов цинка, которые также сокращают длительность диареи и могут предупреждать дальнейшие эпизоды возникновения других причин острой водянистой диареи.

Следует также поощрять грудное вскармливание.

Повышение уровня соблюдения правил гигиены и мобилизация общественности

Кампании по просвещению в области здравоохранения, адаптированные к местной культуре и верованиям, должны способствовать выполнению надлежащих правил гигиены, таких как мытье рук с мылом, безопасное приготовление и хранение пищевых продуктов и безопасное удаление детских фекалий. Похороны людей, умерших от холеры, должны быть организованы так, чтобы избежать инфицирования присутствующих.

Помимо этого, во время вспышек болезни следует организовывать кампании по повышению осведомленности и предоставлять общинам информацию о потенциальном риске и симптомах холеры, профилактических мерах во избежание заражения, а также о том, куда и когда необходимо сообщать о выявленных случаях, а при возникновении симптомов без промедления обращаться за медицинской помощью. Следует также распространять информацию о местоположении соответствующих пунктов оказания медицинской помощи.

Ключевым условием долгосрочных изменений в поведении людей и успешной борьбы с холерой является участие общественности в этой деятельности.

Оральные вакцины против холеры

В настоящее время существуют три пероральные вакцины против холеры, прошедшие предварительную квалификацию ВОЗ: Dukoral®, Shanchol™ и Euvichol-Plus®. 5 Для обеспечения полной защиты от болезни все три упомянутые вакцины должны предоставляться в двухдозовом режиме. 4

Dukoral® предоставляется в забуференном растворе, для приготовления которого требуется 150 мл чистой воды, если речь идет о взрослых пациентах. Dukoral® можно назначать всем лицам старше двух лет. Интервал между приемами каждой дозы должен составлять как минимум семь дней и не более шести недель. Дети в возрасте от двух до пяти лет должны получить третью дозу. Dukoral® используется в основном среди путешественников. Две дозы Dukoral® обеспечивают защиту от холеры в течение двух лет.

Shanchol™ и Euvichol-Plus®, по сути, представляют собой одну и ту же вакцину, выпускаемую двумя разными производителями. Для их применения не требуется забуференного раствора, в связи с чем их проще распространять среди большого числа людей в чрезвычайных ситуациях. Они предоставляются всем лицам в возрасте старше одного года. Интервал между приемами каждой дозы этих двух вакцин должен составлять не менее двух недель. Две дозы Shanchol™ и Euvichol-Plus® обеспечивают защиту от холеры в течение двух лет, а одна доза обеспечивает кратковременную защиту.

Вакцины Shanchol™ и Euvichol-Plus® в настоящее время предоставляются для кампаний массовой вакцинации из Глобального запаса оральных вакцин против холеры. Этот запас поддерживается Альянсом по вакцинам ГАВИ.

На основании имеющихся фактических данных в документе ВОЗ с изложением позиции по холерным вакцинам, выпущенном в августе 2017 г., отмечается следующее:

оральные вакцины против холеры должны использоваться в районах, где она эндемична, в гуманитарных кризисных ситуациях с высоким риском заболеваемости холерой и во время вспышек холеры; всегда в сочетании со стратегиями по профилактике и борьбе с инфекцией;
вакцинация не должна нарушать хода других высокоприоритетных мероприятий в области здравоохранения по борьбе со вспышками холеры и их предотвращению.

Деятельность ВОЗ

В 2014 году Глобальная целевая группа по борьбе с холерой, Секретариат которой работает на базе ВОЗ, получила новый импульс для активизации своей деятельности. Глобальная целевая группа представляет собой объединение, включающее в себя более 50 партнеров, участвующих в борьбе с холерой на глобальном уровне, в том числе академические учреждения, неправительственные организации и учреждения Организации Объединенных Наций.

Силами Глобальной целевой группы по борьбе с холерой и при поддержке доноров ВОЗ осуществляет деятельность в следующих областях:

оказание поддержки разработке и осуществлению глобальных стратегий, направленных на содействие наращиванию потенциала для профилактики холеры и борьбы с ней в глобальных масштабах;
предоставление платформы для обмена техническими знаниями, координации и сотрудничества по вопросам, связанным с холерой, для укрепления потенциала стран в области профилактики холеры и борьбы с ней;
оказание поддержки странам в деле внедрения эффективных стратегий борьбы с холерой и мониторинга прогресса;
распространение технических руководящих принципов и оперативных руководств;
поддержка разработки программы научных исследований с акцентом на оценку инновационных подходов к профилактике холеры и борьбе с ней в пострадавших странах;
привлечение дополнительного внимания к холере как важной проблеме глобального общественного здравоохранения путем распространения информации о профилактике холеры и борьбе с ней и проведение информационно-разъяснительной работы и мероприятий по мобилизации ресурсов в поддержку профилактики холеры и борьбы с ней на национальном, региональном и глобальном уровнях.

Глобальная дорожная карта имеет три стратегических приоритета:

Чтобы обеспечить действенное и эффективное распространение материалов, необходимых для расследования и подтверждения вспышек холеры, а также для лечения пациентов, заболевших холерой, ВОЗ разработала набор комплектов для борьбы с холерой.

После консультации с партнерами по осуществлению в 2016 году ВОЗ пересмотрела комплекты для борьбы с холерой, чтобы они в большей степени соответствовали потребностям на местах. В общей сложности имеется 6 комплектов:

1 для проведения исследований
1 с лабораторными материалами для подтверждения
3 для общинного, периферийного и центрального уровня
1 комплект с вспомогательными материалами, такими как солнечные лампы, заграждения, резервуары и краны для воды.

Каждый комплект для лечения содержит материалы, которых достаточно для лечения 100 пациентов. Пересмотренные комплекты для борьбы с холерой предназначены для оказания поддержки в подготовке к потенциальной вспышке холеры и помощи первичным мерам реагирования в течение первого месяца их осуществления.

справочника

Инфекционные болезни, фармакотерапия

Холера (cholera) – острая антропосапронозная кишечная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи. Вызывается холерным вибрионом, характеризуется эпидемическим распространением, бурным течением с выраженной диареей, развитием дегидратации, деминерализации, ацидоза и гемодинамическими расстройствами.

Холера относится к древнейшим заболеваниям человека. Название ее происходит от гр. cholera (chole – желчь + rheo – вытекать). К 1817 г. холера была эндемической болезнью для стран Юго-Восточной Азии, расположенных в бассейне рек Ганг и Брахмапутра. С XIX в. распространение холеры приобретает характер пандемий, их учет ведется с 1817 г.: первая пандемия – с 1817 до 1823 гг., вторая – с 1826 до 1837 гг., третья – с 1846 до 1862 гг.; четвертая – с 1864 до 1875 гг.; пятая – с 1883 до 1896 гг.; шестая – с 1902 до 1926 гг.
С 1961 г. началась cедьмая пандемия холеры, вызванная, в отличие от предыдущих пандемий, холерным вибрионом Эль-Тор. В 1905 г. Готшлих на карантинной станции Эль-Тор выделил у пилигримов с диареей еще одного возбудителя, который и получил название Эль-Тор. Решением ВОЗ (1962) вибрион Эль-Тор официально признан как возбудитель холеры. За 30 лет седьмой пандемии холеры в мире зарегистрировано 1 млн. 750 тыс. заболевших (Ж.И. Возианова, 2001). Начиная с 1970 г., холера ежегодно регистрируется в 30-40 странах мира. В 1994 г. более 1000 человек заболели в Дагестане, более 800 – в Украине.
В январе 1992 г. из водорослей реки Ганг (Индия) был выделен первый штамм V. choleraе 0139. Выделенные штаммы после изучения были классифицированы как холерные вибрионы 0139 серогруппы Бенгал по месту первого обнаружения. Наблюдались вспышки холеры, вызванные этим возбудителем в Индии, Бангладеш, а также в других странах Азии, Европы, США. Быстрое распространение холеры дало основание считать, что возникла новая, 8-я пандемия холеры.

В связи с общей восприимчивостью к холере, простотой инфицирования, тяжелым, быстро прогрессирующим течением болезни, заканчивающимся смертью в случае отсутствия своевременной помощи, большими затратами для локализации и ликвидации очага холеры, она отнесена к карантинным инфекциям. Обо всех случаях заболевания холерой необходимо сообщать в ВОЗ.

Возбудитель холеры (Vibrio cholerae) – короткая изогнутая грамотрицательная палочка (1,5-3,0 х 0,2-0,6 мкм) с полярно расположенным жгутиком, который обусловливает его выраженную подвижность. Характерна форма в виде запятой. Спор и капсул не образует. При температуре от 10 до 40 °С хорошо растет на обычных щелочных средах. Возбудители холеры на плотных питательных средах образуют прозрачные, выпуклые, дисковидные колонии. Оптимальной средой для выращивания холерного вибриона является 1% пептонная вода, мясопептонный бульон.
Возбудители холеры (особенно биовар Эль-Тор) сравнительно устойчивы к действию факторов внешней среды. Они долго сохраняют жизнеспособность в воде, сточных водах, канализации, морской воде, пляжном песке, на продуктах (в течение 1-4 мес.), в фекалиях без высыхания – до 2 лет. При наличии определенных условий могут размножаться в водоемах, иле. Вибрион Эль-Тор хорошо размножается в свежем молоке и на мясных продуктах. Весьма чувствителен к действию дезинфицирующих средств. Холерные вибрионы высоко чувствительны к действию кислот. Так, соляная (хлороводородная) кислота даже в разведении 1:10000 действует на них губительно. При температуре 80 °С погибают в течение 5 минут.

Резервуар и источники инфекции – больные холерой и вибриононосители, а также водная среда и гидробионты. На одного больного в очаге холеры Эль-Тор приходится от 10 до 1000 здоровых носителей.
Механизм передачи при холере – фекально-оральный, с реализацией его водным, пищевым и контактно-бытовым путями. Ведущий путь передачи – водный. Инфицирование источника водоснабжения часто является причиной возникновения самых бурных и массовых вспышек холеры.
В связи с тем, что вибрион Эль-Тор может храниться и размножаться в организме простейших, ракообразных, рыб, сине-зеленых водорослей, возможно инфицирование при употреблении в пищу сырых или недостаточно термически обработанных креветок, рыбы, крабов, моллюсков, лягушек.
Восприимчивость к холере высокая, она достигает 95-100%. Большое значение имеет кислотность желудка (часто холерой заражаются лица с гипо- и анацидным гастритом) и другие факторы неспецифической резистентности организма. Чаще болеют дети.
Сезонность холеры – летне-осенняя.
Перенесенная болезнь оставляет нестойкий видоспецифический иммунитет.

Входными воротами инфекции при холере является пищеварительный канал. Холерные вибрионы часто погибают в желудке вследствие наличия там соляной кислоты. Заболевание возникает лишь тогда, когда они преодолели желудочный барьер и достигли тонкой кишки, где начинают интенсивно размножаться и выделять экзотоксин. Размножение и частичная гибель вибрионов сопровождается выделением токсических субстанций. Экзотоксин холерных вибрионов (энтеротоксин, холероген) активирует аденозинциклазную систему в энтероцитах, стимулируя накопление циклических нуклеотидов. В результате этого возникает гиперсекреция энтероцитами воды и солей в просвет кишечника. Эти механизмы объясняют возникновение и усиление диареи. Потеря жидкости и электролитов при холерной диарее и рвоте происходит значительно интенсивнее, чем при других диареях. Развивается внеклеточная изотоническая дегидратация. Потеря жидкости достигает 1 л в час. Как результат – уменьшение объема плазмы, снижение объема циркулирующей крови и ее сгущение.
Быстро возникает гиповолемия, сгущение крови с нарушением микроциркуляции, что может привести к дегидратационному шоку и острой почечной недостаточности. Ацидоз, развивающийся при шоке, усиливается дефицитом щелочей. Как результат сложного механизма действия эндо- и экзотоксина на метаболические циклы, в организме уменьшается генерирование энергии, в результате чего снижается температура тела. В возникновении судорог ведущее значение имеет ацидоз с накоплением молочной кислоты и гипокалиемия. Снижение температуры тела вызывает ритмичное сокращение скелетных мышц, которые генерируют тепло.
Тяжесть состояния и клинические проявления заболевания находятся в прямой зависимости от степени обезвоживания.

Инкубационный период длится от нескольких часов до 5 суток (чаще 2-3 суток).
Главным показателем тяжести течения холеры является степень обезвоживания. Согласно рекомендациям В.И. Покровского, В.В. Малеева (1973, 1978) различают
4 степени обезвоживания:
I степень – потеря жидкости равна 1-3% массы тела (стертые и легкие формы);
II степень – 4-6% (форма средней тяжести);
III степень – 7-9% (тяжелая форма);
IV степень – 10% и более (декомпенсированная, очень тяжелая форма).
I степень обезвоживания встречается у 50-60% больных, II – в 20-25%, III – в 8-10%, IV – в 8-10% (В.В. Фисун, 2003).
При стертом течении болезни может быть лишь однократный жидкий стул без нарушения самочувствия больного и отсутствия обезвоживания. В более выраженных случаях заболевание начинается остро, без лихорадки и продромальных явлений. Первыми клиническими признаками являются внезапный позыв на дефекацию и отхождение кашицеобразных или, с самого начала, водянистых испражнений.
В дальнейшем эти императивные позывы повторяются, они не сопровождаются болевыми ощущениями, интервалы между дефекациями сокращаются, а объем испражнений увеличивается. Испражнения вначале имеют каловый характер, а со временем приобретают водянистый вид, обычно они не имеют запаха, но иногда появляется своеобразный запах рыбы, сырости. Характерно выделение большого количества жидкости и наличие плавающих хлопьев (комочки слизи и клетки эпителия), которые напоминают рисовый отвар.

У больных с легкой формой холеры дефекация повторяется до 3-5 раз в сутки, общее самочувствие у них остается удовлетворительным, появляется незначительное ощущение слабости, жажды. Продолжительность болезни ограничивается 1-2 днями.

При благоприятном течении при обезвоживании любой степени наступает реактивный период (выздоровление). Происходит постепенное угасание острых проявлений болезни, кожа приобретает нормальный цвет, восстанавливается ее эластичность, пульс постепенно приближается к норме, повышается артериальное давление. Температура тела постепенно (на протяжении 2-3 дней) возвращается к норме.

Осложнения при холере могут быть обусловлены присоединением вторичной инфекции с развитием пневмонии, абсцессов и флегмон. Возможны также нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, острая почечная недостаточность.
Гиповолемический шок следует рассматривать не как осложнение, а как вариант тяжелого течения холеры.
Ряд осложнений может быть связан с инфузионной терапией при нарушении правил ее проведения, дозирования инфузионной жидкости и ее компонентов, приготовления и хранения растворов. При введении большого количества (10-15 л в сутки и более) растворов могут возникать пирогенные реакции (озноб, повышение температуры тела до 38-40 оС, тахикардия, одышка). Для предотвращения таких реакций нужно вводить только подогретые до 38-40 °С растворы.
При отсутствии четкого контроля за уровнем электролитов в плазме крови инфузионная терапия без своевременной ее коррекции может привести к гипокалиемии (тахикардия, нарушение сердечного ритма, падение артериального давления, парез кишечника) или гипернатриемии (повышение температуры тела, жажда, боль в области сердца, сердцебиение).

Прогноз при своевременном и адекватном лечении холеры благоприятный. Летальность составляет 0,1-1%. Однако летальность может быть значительной при тяжелом течении холеры и запоздалом лечении.
Вибриононосительство является кратковременным (в 90% лиц оно прекращается в ближайшие недели после перенесенного заболевания). Вместе с тем, встречаются случаи у людей с заболеваниями пищеварительной системы (анацидный гастрит, гельминтозы, дисбактериоз и т.д.), когда вибриононосительство продолжается длительное время (месяцы и даже годы).

В общем анализе крови выявляется эритроцитоз, высокий уровень гемоглобина, лейкоцитоз, небольшой нейтрофилез, незначительно увеличенное СОЭ.
Основным методом лабораторной диагностики холеры является бактериологическое исследование с целью выделения возбудителя. Для бактериологического исследования берут испражнения, рвотные массы больных, желчь (в период реконвалесценции у переболевших во время дуоденального зондирования), инфицированные продукты, объекты окружающей среды; у лиц, умерших от холеры, исследуют отрезок тонкой кишки и желчный пузырь. Исследуемый материал собирают в индивидуальные отмытые от дезинфицирующих растворов судна (или другие сосуды), которые обезврежены кипячением. Выделения (10-20 мл) с помощью металлических обеззараженных ложек собирают в стерильные стеклянные банки или пробирки, закрывающиеся плотной пробкой. Для взятия материала используют ректальные ватные тампоны, трубки. В случае обследования реконвалесцентов и здоровых лиц, имевших контакт с источником инфекции, им предварительно дают солевое слабительное (20-30 г магния сульфата). Порядок забора и доставки материала для исследования на холеру регламентируют соответствующие инструкции и приказы Министерства здравоохранения. Положительный результат дают через 12-36 часов, отрицательный – через 12-24 часа.
Для диагностики болезни применяют следующие методы: люминесцентно-серологический, иммобилизации вибрионохолерной О-сывороткой с последующей микроскопией в темном поле, ПЦР, выявление антигена холерных вибрионов в реакции коагглютинации (РКА), реакции латекс-агглютинации (РЛА), проведение иммуноферментного анализа (ИФА).
При госпитализации у больного обязательно определяют показатели гематокрита (норма 0,40-0,45), относительную плотность плазмы крови (норма 1,024-1,026).
В дальнейшем эти показатели используют при проведении регидратационной терапии больных холерой.
Как при госпитализации больного, так и в процессе водно-солевой терапии необходимо также проводить исследования некоторых электролитов (учитывая нарушения при холере соотношение в плазме крови Na+, K+, Cl-).

Холеру необходимо дифференцировать с сальмонеллезом, пищевыми токсикоинфекциями, эшерихиозом, шигеллезом, ротавирусными гастроэнтеритами, отравлениями ядохимикатами, грибами и солями тяжелых металлов.

Как и при всех особо опасных болезнях, больных холерой и вибриононосителей обязательно немедленно госпитализируют в холерные отделения. Больные холерой нуждаются в немедленном лечении, которое должно начинаться еще на догоспитальном этапе. Главным в лечении является назначение патогенетических средств с целью компенсации потерь жидкости, электролитов и коррекции метаболических сдвигов. При тяжелой гиповолемии необходимо немедленно проводить регидратацию путем внутрисосудистого введения изотонических полиионных растворов. Терапия больных холерой включает первичную регидратацию (пополнение воды и солей, потерянных до начала лечения) и корректирующую компенсаторную регидратацию. Регидратация рассматривается как реанимационное мероприятие. Больных тяжелой формой холеры, требующих неотложной помощи, направляют в палату сразу, минуя приемное отделение.

В течение первых 5 минут у больного необходимо определить частоту пульса и дыхания, артериальное давление, массу тела, взять кровь для определения относительной плотности плазмы крови, гематокрита, содержания электролитов, степени ацидоза.
Не дожидаясь ответа из лаборатории, врач немедленно должен оценить степень дегидратации, тяжесть состояния больного и начать регидратационную терапию, основываясь пока лишь на соответствующих данных объективного исследования.

В случае массового поступления больных в стационар можно провести простейший расчет количества необходимой жидкости по формуле:
V = (P-P1)/1000,
где V – объем необходимой жидкости в литрах;
Р – масса тела больного до заболевания (в граммах);
P1 – масса тела больного во время госпитализации (в граммах).
При проведении регидратации больных с обезвоживанием II-IV степени следует использовать более информативную формулу Филипса:
V = 4 х 103 х(D – 1, 025) х Р,
где V – объем необходимой жидкости в мл;
4 – коэффициент при плотности плазмы больного до 1,040; при плотности плазмы выше 1,041 этот коэффициент равен 8;
Р – масса тела больного в кг;
D – относительная плотность плазмы крови больного.
Используется также формула Коэна:
V = 4 (или 5) х Р х (Htб. – Htн),
где V – объем необходимой жидкости в мл;
Р – масса тела больного;
Htб. – гематокрит больного;
Htн. – гематокрит в норме;
4 – коэффициент при разнице гематокрита до 15;
5 – при разнице более 15.

Расчет вводимого перорально, в зависимости от массы тела и степени обезвоживания, определяется по формуле:
Vмл/ч = 1,66 х Р х П,
где V – объем раствора (мл/час);
Р – масса больного в кг;
П – % обезвоживания по отношению к массе тела больного;
1,66 – коэффициент пропорциональности.

Этиотропная терапия. Несмотря на то, что антибактериальная терапия не играет решающей роли в лечении больных холерой, она повышает эффективность патогенетической терапии. В случае легкого течения холеры и отсутствии рвоты антибактериальная терапия проводится с первого дня болезни, а при тяжелом течении антибиотики назначают после исчезновения рвоты и затихания диарейного синдрома. Взрослым назначают перорально доксициклин по 200-300 мг/сут или фторхинолоны (ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней). Беременным и детям до 12 лет рекомендуют фуразолидон по 100 мг 4 раза в сутки 7-10 дней. Санацию вибриононосителей проводят назначением 5-дневного курса доксициклин по 100 мг/сут.
В специальной диете больные холерой не нуждаются. После прекращения рвоты и нормализации стула они могут принимать обычную пищу (общий стол) в несколько уменьшенном объеме.
Выписывают больных холерой после их выздоровления и получения отрицательных результатов бактериологического исследования, проводимого через 24-36 ч после окончания антибиотикотерапии. Испражнения исследуют трехкратно, у декретированных лиц – пятикратно, а также единовременно порции В и С желчи.
Диспансеризацию осуществляют в КИЗе. В случае его отсутствия наблюдение осуществляет семейный или участковый врач (терапевт, педиатр) под контролем заведующего терапевтического (педиатрического) отделения.
Учет ведется не только в КИЗе поликлиники, но и в санэпидемстанции. После выписки из стационара этих лиц сразу допускают к работе или учебе. На каждого составляют карту и устанавливают наблюдение на срок до 3 мес.
Лиц, перенесших холеру или вибриононосительство, снимают с диспансерного учета после полного выздоровления и при отсутствии холерных вибрионов в кале в течение всего периода наблюдения. Это решает комиссия в составе главного врача поликлиники, инфекциониста и эпидемиолога.

Читайте также: