Рифампицин при стафилококке отзывы
Рифампицин впервые был выделен в 1957 г. Препарат имеет широкий спектр активности, и ранее применялся при различных инфекциях у детей. Появление резистентности у бактерий ограничило его использование. Сегодня рифампицин рассматривается как компонент комбинированных схем антимикробной терапии при резистентных инфекциях и как препарат для профилактики после контакта с инвазивной бактериальной инфекцией.
Механизм действия и антимикробный спектр
Рифампицин ингибирует активность ДНК-зависимой РНК-полимеразы у чувствительных бактериальных штаммов, нарушая синтез белков. Препарат показал активность in vivo и in vitro в отношении Micobacterium tuberculosis и Neisseria meningitidis, а также активность in vitro в отношении M.leprae, Haemophilus influenzae, коагулазо-позитивных и коагулазо-негативных стафилококков, Streptococcus pneumoniae, видов Peptostreptococcus, Chlamydia trachomatis и C.psittaci. Резистентность к рифампицину развивается часто, являясь результатом одношаговых мутаций ДНК-зависимой РНК-полимеразы.
Клиническое применение у детей
Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA) в настоящее время одобрено 2 показания для применения рифампицина: лечение туберкулёза и эрадикация Neisseria meningitidis у бессимптомных носителей. При туберкулёзе рифампицин в комбинации с этамбутолом или изониазидом назначается в дозе 10-20 мг/кг/сутки в течение 2-6 месяцев в зависимости от локализации и тяжести инфекции. Рифампицин также рекомендуется для комбинированной терапии нетуберкулёзных микобактериальных инфекций у детей. При лечении олигобациллярной формы инфекции M.leprae рифампицин назначается в комбинации с дапсоном. Терапия обычно продолжается в течение 1 года с использованием тех же доз, что и при туберкулёзе.
Вследствие высокого риска развития резистентности, монотерапия рифампицином не рекомендуется. Рифампицин может использоваться в комбинации с другими антибиотиками при терапии стрептококковых и стафилококковых инфекций (обычно в комбинации с ванкомицином) или инфекции, вызванной Haemophilus influenzae тип b.
Комбинация доксициклина и рифампицина рекомендуется для лечения бруцеллёза, используются дозы 15-20 мг/кг/сутки (но не более 900 мг/сутки) в 1-2 введения. Рифампицин может дополнять терапию азитромицином при легионеллёзах у пациентов с иммуносупрессией или пациентов, не отвечающих на монотерапию азитромицином. Рифампицин эффективен при лечении болезни кошачьих царапин (заболевание, вызываемое Bartonella henselae) и в комбинации с другими антибиотиками при рефрактерных случаях менингита, вызванного Naegleria fowleri и Acanthamoeba.
В отдельных случаях рифампицин использовался в виде монотерапии. Описано 2 случая использования монотерапии рифампицином в дозе 10 мг/кг 2 раза в сутки у детей с гранулоцитарным эрлихиозом. Рифампицин был предпочтён доксициклину, препарату выбора, в связи с отсутствием риска окрашивания зубов.
Рифампицин используется с профилактической целью после контакта с пациентом с инвазивной инфекцией, вызванной Haemophilus influenzae типа b или менингококковой инфекцией. Рифампицин также рекомендуется для эрадикации из носоглотки Neisseria meningitidis и стрептококка группы А у носителей. Он применялся для устранения носительства в носоглотке стрептококка группы В у грудных детей, которые страдали от повторных инвазивных инфекций, хотя в последнее время сообщается о неэффективности монотерапии.
Фармакокинетика
После приёма внутрь рифампицин хорошо всасывается. Пиковая концентрация в сыворотке обычно достигается в ближайшие 1-4 ч. У взрослых пиковая концентрация составляет 4-32 мкг/мл, у детей отмечается более низкий уровень - 3,5-15 мкг/мл. Пища снижает биодоступность рифампицина приблизительно на 30%. Препарат хорошо распределяется по всему телу, объём распределения при равновесной концентрации составляет приблизительно 0,64 л/кг. Связывание с белками плазмы - 80%. Метаболизируется рифампицин в печени с образованием активного метаболита. Период полувыведения составляет у взрослых 2-5 ч после первого приёма, снижается до 2-3 ч при последующих приёмах. При исследовании 12 детей от 3 месяцев до 12 лет период полувыведения варьировал от 1,04 до 3,81 ч. Неизменённый препарат и метаболит выводятся из организма с желчью и с мочой. Требуется коррекция дозы при нарушении функции печени. Нарушение функции почек не требует снижения дозы.
Нежелательные лекарственные реакции
Наиболее распространёнными нежелательными лекарственными реакциями при применении рифампицина являются головная боль, сонливость, усталость, головокружение, гиперемия и зуд кожи (с появлением сыпи или без неё), анорексия, тошнота, рвота, диарея, повышение активности печёночных трансаминаз и уровня билирубина, мышечная слабость. Редкими, но тяжёлыми нежелательными реакциями являются транзиторная лейкопения, анемия, тромбоцитопения, гепатит, реакции гиперчувствительности, порфирия, интерстициальный нефрит и острый тубулярный некроз. Препарат снижает концентрации гормонов надпочечников и щитовидной железы, нарушает метаболизм витамина D. Прерывистая терапия высокими дозами (>25 мг/кг в неделю) вызывает гриппоподобный синдром, включающий лихорадку, озноб, головную боль, головокружение, боль в костях у 50% пациентов.
Пациенты и их родственники должны быть предупреждены, что препарат вызывает окрашивание слёзной жидкости, мокроты, пота и мочи в красно-оранжевый цвет. Рифампицин может вызвать необратимое окрашивание контактных линз. Суспензия рифампицина при попадании окрашивает одежду и пластиковые предметы.
Лекарственные взаимодействия
Рифампицин является индуктором микросомальных ферментов системы цитохрома P-450 (CYP3A4). При одновременном назначении рифампицин понижает концентрацию в плазме крови многих препаратов:
|
|
|
Одновременное назначение с аминосалициловой кислотой или азоловыми противогрибковыми препаратами может снижать сывороточную концентрацию рифампицина до субтерапевтического уровня. Одновременное назначение с ингибиторами протеаз может сопровождаться снижением скорости метаболизма рифампицина, приводя к повышению сывороточной концентрации. По возможности, следует избегать перечисленных сочетаний препаратов.
Применение галотана у пациентов, принимающих рифампицин, оказывает гепатотоксическое влияние и может привести к развитию печёночной энцефалопатии. При одновременном применении изониазида и рифампицина также возрастает риск возникновения гепатотоксичности. Резко выраженное взаимодействие может наблюдаться у детей до 2 лет. Рекомендуется тщательное мониторирование функции печени.
Дозирование
При лечении туберкулёза у детей использовался целый ряд режимов. Один из описанных недавно эффективных режимов состоял из 2-х недельного ежедневного приёма с последующим приёмом 2 раза в неделю на протяжении 6 месяцев комбинации, включавшей рифампицин в дозе 10-20 мг/кг, изониазид и пиразинамид в течение первых 6 недель. Такая схема терапии позволяет напрямую контролировать комплаентность. Улучшение при такой терапии наблюдалось у всех 173 больных, полное разрешение заболевания - у 37% детей.
При других инфекциях рифампицин может быть назначен в/в или внутрь в дозе 10-20 мг/кг/сутки в 1-2 приёма через 12 ч. Максимальная рекомендуемая доза для большинства инфекций у взрослых составляет 600 мг/сутки, хотя при тяжёлых инфекциях доза может быть увеличена до 900 мг/сутки.
Профилактика после контакта с больным инвазивной инфекцией, вызванной Haemophilus influenzae тип b, состоит в назначении рифампицина в дозе 20 мг/кг 1 раз в сутки на протяжении 4 дней. Для пациентов моложе 1 мес. может назначаться доза 10 мг/кг/сутки. С профилактической целью и для эрадикации менингококкового и стрептококкового носительства у детей младше 1 мес. применяется доза 5 мг/кг/сутки внутрь каждые 12 ч в течение 2 дней. У детей 1 мес. и старше применяется доза 10 мг/кг (но не более 600 мг) каждые 12 ч в течение 2 дней. Препарат принимают на голодный желудок (за 1 ч до или 2 ч после еды), запивая полным стаканом воды. Пациентам, которые не могут принять препарат внутрь, он вводится в/в в той же дозе. Препарат не вводится подкожно и внутримышечно.
Торговые названия
Рифадин, Римактан (таблетки и раствор для инъекций).
Use of Rifampin in Pediatric Infections.
рифампицин, педиатрия, инфекции у детей, рифадин, римактан
Нам 4 мес. Уже неделю у нас понос желто-зеленого цвета со слизью, сопровождается сильными потугами. Температуры нет, аппетит в норме. Вес не теряем. Ребенок веселый.Позавчера были в Малыше у Герасевой. Посмотрела нас и без аализов (будут готовы только завтра) сделала заключение- энтеровирус и выписала Рифампицин! А у меня была накануне температура 39.5 и не спадала. Она мне выписала ципрофлоксацин, который нельзя принимать при кормлении вообще. Типа от кишечной инфекции. У меня кроме этого грудь стала болеть, что могло тоже вызвать температуру и зуб до кучи! в общем все 33 удовольствия сразу! Я сдуру сразу же дала масику лекарство! ужесно мерзкое! Он его чуть не срыгнул! И сама конечно выпила! В общем 2 дня этой гадостью уже пичкаемся из назначеных 5! И тут я заглянула в инет и увидела, что этот самый Рифампицин нельзя принимать, тем кто перенес желтуху и он поднимает уровень биллирубина, который мы с таким трудом понижали с 1 мес, когда у нас не проходила желтушка! И тут то я схватилась за голову! Что делать. Можно ли бросать антибиотики?? А хуже не будет? Или начать пить бактериофаг? А вдруг не поможет? Анализы будут готовы только завтра! А что же до завтра пить антибиотики, кот поднимают биллирубин? Или бросить? А мне пить или не пить? Ведь его нельзя пить при лактации. Или не кормить пока или мне не пить. А вдруг темп снова подпрыгнет до 40! пока вроде бы спала до 37.. Голова кругом! А до 4 мес. у нас вообще запоры бешеные были! Одни крайности!
Помогите плиз люди добрые и знающие.
Извиняюсь ошиблась! ЭНТЕРОКОЛИТ!
А вы не хотели бы сходить к другому педиатру, чтобы подтвердили во-первых заболевание и во-вторых лечение. Да и конечно было бы лучше дождаться анализов! Не торопитесь. Врачи порой такое назначают. антибиотики - это крайность.
По поводу пить или не пить - не могу сказать не врач. А вот кормить или не кормить, однозначно кормить, а то всю флору погубить у малыша.
Пока болеете сами - ребенка лучше не кормить. Антибиотики, это еще один дополнительный негативный фактор. Возможно будет лучше несколько дней воздержаться от кормления ребенка воообще. Полечитесь спокойно. Молоко сцеживайте. А что касается самого ребенка, то возможно его понос - это как раз реакция на вашу болезнь. Сколько раз в день понос у малыша?
вы знаете, мой малыш плохо какает с рождения думаю потому, что мне еще в роддоме капали этот самый ципрофлоксацин, я с трудом вылечила этот его дисбактериоз, а недавно он затемпературил и начал опять плохо какать со слизью и наш педиатр прописата этот самый рифампицин, понос сразу прошел. и старшей дочери я давала, неплохой антибиотик. про герасеву скажу что она хороший детский инфекционист. а вы сами как температуру меряли? при кормлении грудью надо ставить градусник в локтевой сгиб, под мышкой она всегда высокая будет. есть у вас другие признаки болезни? дождитесь анализов и не бросайте назначенное лечение, аннотации к препаратам пишутся для обычных обывателей, что бы не навредили себе приемом их без консультации врача. и главное не паникуйте, хотя это трудно по себе знаю.
Всем огромное спасибо за участие и советы!
Получили анализы из инфекционки. У нас оказался стафилакокк золотистый. То чего я и боялась при выборе роддома. Рожала в Асымбековой. Но как мне и говорила мой гинеколог, стаф есть в каждо роддоме. Это вопрос везения! Месяц назад я сдавала молоко на стерильность. все чисто. Так вот. Антибиотик Рифампицин я всё таки решила прервать и сама пить свой тоже перестала. Кишечной то инфекции у меня нет. А вычитала в форуме о бактериофагах. Вот метеодом тыка решила попробовать антистафилакокковый. Надеюсь гады чувствительны на него. В любом случае он безвредный. Дороговатый конечно. 4 ампулы 880с. Говорят самое классное средство - это иммуноглобулин человека антистафилаккоковый. Нашла его еле еле в 1. аптеке! Ура, подумала я. Продавщица мне говорит: "А вы знаете сколько оно стоит?". Я думаю, за кого она меня принимает! Выгляжу видно не ахти.. Больше, думаю, сарафан этот не одену. Говорю:"Сколько бы ни стоил, для здоровья ребенка не жалко!". Она: "С вас 25тыс.750сом!" .
Я чуть не упала! 10 ампул! Ну ладно, говорю давайте бактериофаг лучше! Вот так вот! Даю два дня уже его. Пока изменений не наблюдается. Может надо весь курс пропить сначала. И вообще в интернете вычитала, что нельзя принимать антибиотики при стафилококке, т.к. убивается вся микрофлора, а сам стафилоккок ещё больше начинает свирепствовать. Не знаю чему верить. Ведь у нас в инфекционке сразу назначаю антибиотики по поводу и без! Кстати, нам нельзя ещё принимать рифампицин, потому, что мы только недавно победили высокий биллирубин. У нас долго не проходила желтушка и печень немного увеличина! Всё это я изложила Герасевой. Но она тем не менее назначила нам Рифаммцин, который увеличивает уровень биллирубина и запрещен тем, кто перенес фелтуху!
Самолечение, конечно, заниматься нельзя, но пока я решила сама давать масику Бактериофаг, линкс и ацитобак. А пока буду искать хорошего доктора.
А у меня оказалось температуру грудь дает! Застудила где-то. Мучаюсь теперь капуста не помогает, пробую сейчас камфорное масло. Посмотрим. И зуб ещё ко всему всю ночь болел. Не знаю что вперед лечить!
Сегодня мне ещё сказали, что в инфекционке часто анализы путают! Вот и думаю теперь! Может мы не от того вообще лечимся! Голова кругом!
BRIDE
я с дитем прошла тоже самое, что и у вас сейчас. Нам бактериофаг не помог, а помог именно иммуноглобулин. Вы поищите через инет, может знакомые в Алмате есть, там он стоит гораздо дешевле. Позвоните еще в сетьа птек, вам по крайней мере назовут те аптеки где он есть. мы года 1,5 назад платили около 4 тыс., но 10 ампул вам покупать и не надо. Нам хватило всего 1 штуки.
Обратитеь в инфекционку, там есть врач доцент Гуля Токтоболотовна, она вам обязательно поможет !
Ну вот, пришла к педиатру с нашими анализами. Она округлила глаза и сказала, что срочно нужно пить антибиотик. Рифампицин.
Вот только я никак своими мозгами понять не могу, в описании препарата написано, что рифампицин показан при ТУБЕРКУЛЕЗЕ и лепре и грамположительных бактерий, против грамотрицательных он малоэфективен. При чем вызывает быстрое привыкание бактерий к нему. Вызывает диарею у детей.
Почитала про ципрофлаксацин. Он от всего. очень мощный антибионтик, и легче переносится, чем рифампицин. Действует против кишечных инфекций, стафилококов, про рифампицин такого не сказано. Так ЗАЧЕМ его назначают.
Педиатр меня убеждала, что рифампицин нужно пить не менее 5 дней по 3(!) раза в день! Тогда как моей знакомой мальчику назначили его только на 2 дня!
При чем педиатр убеждала, что НИЧЕГО больше нет, кроме рифампицина! Я не понимаю!
Сказали, что лейкоциты в большом количестве и наличие крови в кале- это очень плохо. Вот так. Без антибиотика не выйдет. Как же дети раньше выживали?
рифампицин хороший антибиотик, хорошо переносится детками и спектр действия у него большой. а вот ципрофлоксацин дают детям, только когда нет другого выхода, он оказывает токсическое действие на метафизарный хрящ и замедляет рост ребенка и назначать его можно после 15 лет. а вы сдавали кал на посев? если нет сдайте с определением чувствительности микробов к антибиотику. это можно сделать в инфекционке и в лаборатории НГ, это где поликлиника ахмадеда, с торца. кроме рифампицина есть еще гентамицин, который можно давать пить, он хорош тем, что не всасывается со слизистой, действует только в просвете кишечника и как следствие не оказывает системного действия.
Тогда как моей знакомой мальчику назначили его только на 2 дня!
Сказали, что лейкоциты в большом количестве и наличие крови в кале
Результаты и особенности санации мупироцином (бактробан) интраназальных носителей стафилококка в условиях крупного стационара: стафилококки, назальное носительство, мупироцин (бактробан), санация.
Гнойные менингиты у новорожденных (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение): Менингиты, вызванные грамположительными микроорганизмами
Проблема антибиотикотерапии тяжелых инфекций, вызываемых полирезистентными грамположительными микроорганизмами. Тейкопланин (Таргоцид): сравнительная оценка антимикробной активности, клиническое значение: (1)
Современные проблемы антибиотикорезистентности в педиатрической клинике: Метициллинорезистентные S.aureus и мультирезистентные S.aureus
Результаты и особенности санации мупироцином (бактробан) интраназальных носителей стафилококка в условиях крупного стационара: Результаты и обсуждение
Тейкопланин. Новые возможности лечения грамположительных инфекций в стационаре: (1)
Опыт применения мупироцина при назальном носительстве золотистого стафилококка у медицинского персонала: Обсуждение результатов
Фторхинолоны: значение, развитие исследований, новые препараты, дискуссионные вопросы: tabone
Сравнительная активность меропенема и других антибиотиков в отношении возбудителей нозокомиальных инфекций: (1)
Беталактамные соединения. Взаимосвязь структуры и биологической активности: Введение
Фармакоэпидемиологический подход при лечении больных острым синуситом: tabone
Эффективность меропенема в лечении абдоминального сепсиса у хирургических больных: Заключение
Особенности микрофлоры зева у детей в отделениях интенсивной терапии: tabeight
Опыт применения мупироцина при назальном носительстве золотистого стафилококка у медицинского персонала: Материал и методы
Противотуберкулезный антибиотик пролонгированного действия рифабутин. Антимикробный спектр, особенности фармакодинамики и фармакокинетики: Заключение
Новые полусинтетические макролиды. Кларитромицин значение в современной терапии бактериальных инфекций: Антимикробная активность
Кафедра микробиологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва
Первые сообщения об инфекциях, вызванных резистентными к метициллину штаммами Staphylococcus aureus (MRSA), появились в 1960 г. в Англии. Вскоре они были зарегистрированы во многих европейских странах, в Австралии, а позднее - в США, Японии, некоторых странах Африки и Азии. Помимо S.aureus резистентность к метициллину была выявлена и у коагулазонегативных стафилококков (CNS). Есть данные [1] о том, что более 50% штаммов CNS являются резистентными к метициллину, причем в основном они представлены S.epidermidis (MRSE).
MRSA и MRCNS являются типичными представителями так называемой оппортунистической микрофлоры и вызывают инфекции обычно у определенной категории больных и в определенных условиях. Это, главным образом, пожилые люди, длительно пребывающие в больнице и страдающие основными тяжелыми заболеваниями. Чаще всего они долгое время принимали антибиотики. Инфекция развивается у послеоперационных, нейрохирургических, урологических, легочных и других больных со сниженной иммунной резистентностью. Чаще страдают лица, находящиеся на аппаратах искусственного дыхания, имеющие трахеотомические трубки, внутривенные или урологические катетеры.
Заболевания нередко носят эпидемический характер и чаще всего возникают в палатах интенсивной терапии или в послеоперационных блоках. Способствуют распространению заболевания нарушения гигиенических условий, носительство MRSA или MRSE у персонала и т.п.
Клинические проявления заболеваний, вызванных MRSE или MRSA, не отличаются от проявлений нозокомиальных инфекций , вызванных чувствительными к метициллину стафилококками. Тяжесть течения различна и в основном зависит от исходного статуса больного. Инфекция MRSA нередко носит инвазивный характер и может сопровождаться бактериемией.
Основным виновником эпидемических вспышек является MRSA, однако описаны тяжелые случаи инфекции, вызванные MRSE. В то же время MRCNS, наряду с MRSA, могут быть резервуаром генетического материала резистентности к метициллину/ оксациллину .
Для резистентных к метициллину штаммов (МРШТ) стафилококков характерна гетерогенность популяции: один и тот же штамм может содержать резистентные и чувствительные клетки. При этом степень гетерогенности варьирует в зависимости от ряда факторов. На экспрессию резистентности в лабораторных условиях оказывает влияние температура и длительность инкубации, размер инокулята, осмотический фактор, рН и даже освещенность. Эти обстоятельства следует учитывать при выделении метициллинорезистентных клеток из исходного материала.
Следует сказать, что природа резистентности к метициллину выяснена не окончательно. Наиболее вероятной и наиболее доказанной причиной являются изменения, возникающие в специфических пенициллинсвязывающих белках (ПСБ) клеточной стенки стафилококков. У МРШТ образуется новый ПСБ - ПСБ2а или ПСБ2', замещающий другие ПСБ и обладающий слабым сродством к беталактамам , в частности к метициллину, что и приводит к появлению устойчивости к нему отдельных клеток или всей популяции стафилококков [1]. Процесс этот у МРШТ кодируется геном mec A, располагающимся на хромосоме и отсутствующим у чувствительных штаммов. Однако есть сообщения о том, что mec A может располагаться на транспозонах и соответственно включаться не только в хромосомы, но и в плазмиды [2], что способствует более широкому его распространению. Существуют также предположения о возможной роли гиперпродукции пенициллиназ, а у отдельных вариантов - ферментов, гидролизующих метициллин.
У МРШТ наблюдается перекрестная устойчивость к беталактамам, относящимся, в первую очередь, к изоксазолиловой группе (оксациллин, клоксациллин и др.). Причем резистентность к метициллину может усиливаться в присутствии других беталактамов. Вот почему некоторые японские исследователи рекомендуют отказываться от использования даже новых беталактамов для профилактики послеоперационных осложнений, либо ограничить их назначение 3-5 днями.
Штаммы MRSA в целом мало отличаются от чувствительных. Они обладают теми же факторами патогенности (наличие плазмокоагулазы и ДНКазы, продукция фибринолизина, гемолизина, энтеротоксина и др.) и степень их вирулентности близка к таковой чувствительных штаммов S.aureus. Около 60-80% MRSA типируются фагами Международного набора, главным образом фагами I и III групп.
Отличительной чертой МРШТ является слабый и медленный их рост, что следует иметь в виду при выделении их в лаборатории.
Эпидемические МРШТ проявляют множественную резистентность к антибиотикам, в том числе к аминогликозидам , эритромицину , имипенему , клиндамицину . Данные по чувствительности к рифампицину расходятся, иногда до прямо противоположных. Так, по наблюдениям одних исследователей (Нидерланды, 1993) 90% MRSA были чувствительны к рифампицину, а по наблюдениям других (Испания, 1993) для 90% штаммов МПК рифампицина составляла 256 мг/л. Наиболее чувствительны МРШТ к ванкомицину и тейкопланину , однако уже известны штаммы, резистентные и к этим антибиотикам. Высокую активность проявил в отношении MRSA новый антибиотик для местного применения - мупироцин , полученный из Pseudomonas fluorescens , но и к нему у ряда МРШТ наблюдается устойчивость.
В связи с тем, что метициллин в настоящее время отечественной промышленностью не производится и изъят из номенклатуры в лабораторных тестах с целью выделения МРШТ используют оксациллин, исходя из перекрестной с метициллином к нему устойчивости.
Выделение МРШТ из исследуемого материала связано с рядом трудностей, которые объясняются особенностями этих культур (гетерогенность популяции и слабый рост). Наибольшее распространение получила селективная плотная питательная среда [3], содержащая 6 мг/л оксациллина и 5% NaCl. К среде добавляют 1% маннита и индикатор, позволяющий учитывать его ферментацию с образованием кислых продуктов (феноловый красный или бромтимоловый синий). На среду производят массивный посев исследуемого материала, помня, что в нем может быть малое количество резистентных клеток. Посевы инкубируют при 37њС и первые результаты учитывают через 24 часа. При необходимости сроки инкубации продлевают до 72 часов. Shanson [4] считает, что снижение температуры инкубации до 30њС способствует лучшей селекции устойчивых клеток. При этом и срок выращивания сокращается до 18 часов.
Для дальнейшей работы отбирают колонии, окрашенные в желтый цвет и окруженные желтой зоной, что свидетельствует о ферментации маннита, свойственной S.aureus и многим другим видам стафилококков. Однако следует иметь в виду, что S.epidermidis не ферментирует маннит. В этом случае идентификации вида помогает изучение других свойств (например, продукция фосфатазы).
С целью установления идентичности штаммов MRSA, циркулирующих в данном госпитале (отделении, палате), проводят их фаготипирование и изучение антибиотикограмм. Чаще эпидемические штаммы лизируются фагами 29/ 77/84 или 80/85 из Международного набора. Введение дополнительных фагов, в частности 88А и 932, увеличивает возможность установления идентичности MRSA. Весьма желательно использовать генетические методы исследования.
В тех случаях, когда исходный материал предположительно содержит малое количество стафилококков (материал от носителей, смывы с окружающей среды и т.п.), первоначальный посев параллельно производят и на среды обогащения: жидкую питательную среду с 7 или 10% NaCl. Для последующего выделения чистых культур используют плотную селективную среду с оксациллином и маннитом (можно с обычным содержанием NaCl).
При выделении стафилококков с неселективных для МРШТ сред определяют их резистентность к оксациллину/метициллину. Предложено несколько тестов определения чувствительности к метициллину, но ни один из них не является безупречным. Исследователи расходятся в рекомендациях по выбору сред, концентрации NaCl и оксациллина/метициллина, температуре и срокам выращивания, считая, что их метод приводит к наибольшей экспрессии МРШТ.
При оценке чувствительности стафилококков к оксациллину целесообразно пользоваться рекомендациями Национального Комитета по клиническим и лабораторным стандартам США (NCCLS).
В лабораторной рутинной практике резистентными считают штаммы, для которых МПК оксациллина/метициллина составляет 4 мг/л и более.
Для лечения инфекций, вызванных МРШТ, чаще всего используют ванкомицин или тейкопланин.
Ванкомицин вводят внутривенно в дозе 2 г в день, разделяя ее на 2 или 4 введения. Несмотря на то, что большинство МРШТ чувствительны к ванкомицину, описаны и резистентные к нему штаммы. Впервые была описана инфекция, вызванная ванкомицинорезистентным штаммом S.haemolyticus, а позднее - S.epidermidis, при этом для одного из штаммов последнего вида МПК ванкомицина была выше 200 мг/л. По данным японских исследователей, ванкомицин эффективен только у 20-30% больных при стафилококковой инфекции, обусловленной МРШТ. При введении ванкомицина возможны аллергические реакции, гипотензия, покраснение кожи, чувство жжения, тромбофлебиты . При нарушении выделительной функции почек могут наблюдаться нефро- и ототоксические реакции.
Спектр действия тейкопланина близок к таковому ванкомицина, однако его активность в отношении S.epidermidis несколько ниже. Кроме того, к тейкопланину чаще возникает резистентность, чем к ванкомицину. К преимуществам тейкопланина относятся возможность его внутримышечного, а не только внутривенного введения, при этом ежедневная доза 400 мг может вводиться один раз в сутки, что снижает частоту побочных явлений (тромбофлебита и др.). Хотя тейкопланин, как и ванкомицин, обладает ото- и нефротоксичностью, практически при терапевтическом уровне антибиотика в крови эти реакции не проявляются. Обычно они сводятся к аллергическим местным проявлениям.
Рифампицин при стафилококковой инфекции, вызванной МРШТ, применяется редко. Однако широко рекомендуются его комбинации с ванкомицином. При экспериментальном остеомиелите крыс, вызванном MRSA, хорошие результаты были получены при использовании комбинаций рифампицина с ципрофлоксацином [5]. Недавно опубликована работа [6] о синергидном действии на MRSA и MRSE фосфомицина с оксациллином. Ко-тримоксазол , так же как и фузидин , применяется редко, чаще всего - в комбинации с другими препаратами и в тех случаях, когда оказываются не эффективны другие антибиотики. Для лечения кожных инфекций более целесообразно использовать мупироцин.
Принципиальное значение имеет профилактика инфекций, вызываемых МРШТ, в лечебных учреждениях. В первую очередь это относится к выявлению и санации носителей, главным образом из числа персонала, который является основным распространителем инфекции.
Для элиминации МРШТ из полости носа за рубежом широкое применение получил мупироцин в виде мази. По данным ряда исследователей, он приводил к исчезновению МРШТ в 90-97% случаев. Примечательно, что одновременно наблюдалось и снижение выделения МРШТ из других мест (подмышечных впадин, кистей рук и т.п.). Снижение носительства у персонала сопровождалось также уменьшением высеваемости МРШТ у больных в данном отделении. После прекращения применения мупироцина МРШТ не высевались продолжительное время (от 5 до 20 недель). Мупироцин хорошо переносился больными, однако и к нему возникала резистентность. Так, по данным английских исследователей, было выделено 3% CNS, резистентных к этому антибиотику. Не исключено, что в дальнейшем резистентность к нему будет возрастать.
Системная профилактика антибиотиками применяется реже. Некоторые исследователи предложили использовать комбинации фузидина с ко-тримоксазолом или рифампицином.
Большое значение приобретают асептические и антисептические мероприятия. Аппаратура нуждается в тщательной обработке, катетеры в периодической смене. Имеются специальные катетеры, импрегнированные антисептическими веществами (сульфадиазин серебро, хлоргексидин и др.). Введение гентамицина или цефуроксима в цементирующее вещество при операциях на бедре или при протезировании суставов снижает возможность развития инфицирования МРШТ [1]. Для снижения носительства МРШТ на кожных покровах используют также антисептики, как хлоргексидин или триклозан, в частности в виде добавок к мылу.
В палатах следует соблюдать и общегигиенические мероприятия. Одним словом, контроль за окружающей средой и медперсоналом - основное условие для снижения внутрибольничных инфекций, вызываемых МРШТ стафилококков.
АНТИБИОТИКИ И ХИМИОТЕРАПИЯ, 1998-N6, стр. 29-31.
2. Baguero F. Origin and genetics of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. In: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Intern Сlinic Pract Ser 1993; 13-16.
3. Mackie and McCarthney. Staphylococcus. In: Practical medical microbiology 1996; 252-253.
4. Shanson D.C. Detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and laboratory problems resulting from outbreaks. In: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Intern Clinic Pract Ser 1993; 17-20.
5. Henry N. Treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus experimental osteomyelitis with ciprofloxacin or vancomycin alone or in combination with rifampin. Amer J Med 1987; 82: 4A: 73-75.
6. Ferrara A. Effect of different combinations of sparfloxacin, oxacillin and fosfomycin against methicillin-resistant staphylococci. Eur J Clin Microbiol. Infect Dis 1997; 16: 7: 535-537.
Читайте также:
