Му 3 1 1 2360-08 эпидемиологический надзор за полиомиелитом и овп в постсертификационный период

Данная диссертационная работа должна поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Иванова Ольга Евгеньевна. Вирусологический мониторинг как ключевой элемент контроля выполнения в Российской Федерации программы ликвидации полиомиелита : автореферат дис. . доктора медицинских наук : 03.00.06, 14.00.30 / Иванова Ольга Евгеньевна; [Место защиты: Ин-т полиомиелит. и вирус. энцефал.].- Москва, 2009.- 49 с.: ил. РГБ ОД, 9 09-5/2740

Введение к работе

Актуальность проблемы. XX век был ознаменован фундаментальными открытиями в области биологии и медицины, которые предоставили новые возможности для всестороннего изучения, диагностики, терапии и предупреждения инфекционных заболеваний. Впечатляющим итогом борьбы с инфекциями стала успешное завершение в 1980 г. Программы Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) по ликвидации оспы. В 1988 г. Всемирная Ассамблея Здравоохранения приняла решение о глобальной ликвидации полиомиелита (Resolution WHA 41.28. WHO, 1988), а страны-члены ВОЗ, в том числе Российская Федерация (РФ), приступили к его выполнению. Так как вирус полиомиелита (полиовирус, ПВ) вызывает клинически выраженное заболевание только у незначительного числа инфицированных, критерием ликвидации полиомиелита является ликвидация дикого ПВ. Поэтому для реализации программы ликвидации полиомиелита было необходимо создание и практическое внедрение чувствительной, достоверной, максимально полной системы вирусологического подтверждения отсутствия а) случаев заболевания, вызванных диким ПВ, и б) дикого ПВ в любых возможных материалах (клинических пробах, пробах из объектов окружающей среды). Учитывая глобальный характер программы, система должна отвечать таким требованиям, как стандартность используемых реагентов, диагностических методов, систем и лабораторных процедур, скорость выполнения исследований, возможность анализа и оценки получаемых результатов экспертами ВОЗ.

Для максимально полного слежения за ПВ стратегия ВОЗ основывается не на клинической диагностике, как это было при ликвидации оспы, а на эпидемиологическом надзоре за заболеваниями с синдромом острого вялого паралича (ОВП). Этот вид надзора является менее специфическим, но, при соблюдении необходимых критериев (выявление не менее 1 случая ОВП на 100 тыс. детей в возрасте до 15 лет) более чувствительным (de Quadros et а. 1997; Aylward et al., 2000). Так как заболевание с синдромом ОВП может быть следствием многих причин - инфицирования ПВ, неполиомиелитными

4 энтеровирусами (НПЭВ), другими нейротропными вирусами, бактериальными

и паразитарными организмами, воздействия токсинов, травматических

поражений и т.д. (Marx et al., 2000), каждый случай ОВП должен быть

вирусологически исследован для установления этиологии заболевания. Если

данные надзора за ОВП в течение 3-х лет подтверждают отсутствие дикого ПВ

на определённой территории (регионе, стране), то ВОЗ рассматривает их как

доказательство прекращения циркуляции на этой территории.

Национальная программа ликвидации полиомиелита РФ, принятая в 1996 г. (Приказ МЗ РФ № 336/142, 1996), явилась частью Европейской региональной и Глобальной программы ликвидации этого заболевания. К этому времени в РФ проблема полиомиелита как инфекционного заболевания, поражающего ежегодно сотни тысяч детей, была практически решена благодаря массовой вакцинации с помощью оральной полиовирусной вакцины (ОПВ). В 1990-94 гг. ежегодно регистрировали от 3 до 17 случаев паралитического полиомиелита, показатель заболеваемости на 100 тыс. не превышал 0,01-0,05 (Онищенко и др., 2008). Однако политические и социальные изменения, произошедшие в странах, прежде объединённых в составе СССР, привели к разрушению системы вакцинопрофилактики и негативно отразились на ситуации с полиомиелитом. В 1994-95 гг. на долю бывших республик СССР (Таджикистан, Узбекистан, Украина, Азербайджан, Туркменистан) приходилось более 80% случаев полиомиелита в Европейском регионе ВОЗ (Королёва и др., 1993; Sutter et al., 1997; Oblapenko and Sutter, 1997). Методы лабораторной диагностики полиомиелита были достаточно хорошо разработаны и внедрены в практику ещё в 60-70-х гг. XX века, однако системы вирусологического мониторинга ПВ, предназначенной не только для вирусологических исследований заболеваний с типичными клиническими проявлениями, а для выявления и характеристики всех циркулирующих ПВ, в РФ не существовало.

Поэтому целью данной работы явилось создание системы вирусологического мониторинга ПВ, способной решать задачи программы

5 ликвидации полиомиелита в РФ, а, следовательно, региональной и глобальной

В задачи работы входило:

I.Внедрить в РФ предложенный ВОЗ алгоритм вирусологического

исследования материалов, полученных при выполнении

эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП.

2.Проводить в Национальной лаборатории по диагностике полиомиелита (НЛ) в ИПВЭ им.М.П.Чумакова РАМН вирусологические исследования всех материалов, собранных при выполнении программы ликвидации полиомиелита в РФ.

3.Создать в НЛ базу для обеспечения вирусологических лабораторий РФ, участвующих в реализации Программы ликвидации полиомиелита, референс-материалами (культурами клеток, вакцинными штаммами Сэбина, диагностическими и тестовыми материалами и т.д.), необходимыми для проведения вирусологических исследований.

4. Проводить координационное и методическое руководство

вирусологическими лабораториями РФ, участвующими в реализации Программы ликвидации полиомиелита, разработать предложения для совершенствования надзора за ПВ в РФ. Проводить анализ качества работы Национальной лабораторной сети по полиомиелиту (НЛС).

5.Провести вирусологический и эпидемиологический анализ случаев заболевания полиомиелитом в РФ, установить основные характеристики случаев вакциноассоциированного паралитического полиомиелита (ВАПП) для обоснования предложений по совершенствованию вакцинопрофилактики полиомиелита в РФ.

б.Обосновать необходимость проведения надзора за ПВ с помощью исследования сточных вод как важной составляющей вирусологического мониторинга ПВ.

7.Получить данные о циркуляции НПЭВ в РФ.

Показано, что для получения наиболее полных сведений о циркулирующих ПВ необходима система мониторинга, которая включает исследование материалов, полученных при выполнении надзора за полиомиелитом и ОВП и исследовании сточных вод, а также вирусологический анализ всех ПВ, выделенных в лабораториях страны, в соответствии с алгоритмом вирусологических исследований, предложенным ВОЗ.

Впервые проведены широкомасштабные, систематические наблюдения за циркуляцией ПВ на территории РФ в период применения ОПВ (с 1999 по 2007 гг.). Выполнены вирусологические исследования всех материалов (образцов фекалий, сточных вод, сывороток крови, выделенных штаммов ПВ), собранных при выполнении программы ликвидации полиомиелита в РФ и направленных в НЛ в соответствии с нормативно-методическими документами РФ. Впервые установлено происхождение ПВ, выделенных из разных источников (от случаев ОВП, контактных с ними здоровых лиц, сточных вод) на территории РФ с 1999 по 2007 г.

На примере вспышки полиомиелита в Чеченской республике (ЧР) в 1995 г. впервые дана характеристика вспышки, возникшей на ограниченной территории, детское население которой имело недостаточный уровень охвата прививками против полиомиелита и низкий уровень коллективного иммунитета, при общем высоком уровне коллективного иммунитета в стране. Установлена возможность быстрого глобального распространения дикого ПВ из эндемичного региона, формирования очага циркуляции, возникновения вспышечной заболеваемости. Впервые показано, что такая вспышка имеет основные характеристики, свойственные вспышкам полиомиелита в развивающихся странах в до-вакцинальную эру.

Система мониторинга ПВ позволила впервые установить существование длительной скрытой циркуляции вирусов-производных ОПВ, которая может приводить к формированию высоко нейровирулентных вариантов

7 вакцинородственных полиовирусов (VDPV), в популяции с высоким (более

95%) уровнем охвата прививками против полиомиелита.

Впервые установлен уровень заболеваемости и основные характеристики ВАШІ в РФ в период применения для вакцинации против полиомиелита ОПВ (1998-2005 гг.). Впервые проведён анализ состояния иммунитета и преморбидного статуса детей, заболевших В АПП.

Показано, что для эффективного мониторинга ПВ необходимо вирусологическое исследование сточных вод. Информативность и чувствительность исследований может быть повышена за счёт обследования сточных вод от отдельных групп населения, в которых наиболее вероятна циркуляция ПВ. В полевых наблюдениях выполнено сравнение эффективности 2-х методов концентрирования сточных вод.

Практическая значимость работы

Создана система вирусологического мониторинга ПВ, которая включает исследование материалов, полученных при выполнении эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП, дополнительного надзора за ПВ с помощью исследования сточных вод, анализ всех штаммов ПВ выделенных в РФ, в соответствии с алгоритмом вирусологических исследований, рекомендованным ВОЗ.

8 Вспышка полиомиелита в ЧР в 1995 г. показала, что при недостаточном

уровне коллективного иммунитета в регионе или стране, свободной от дикого

ПВ, возможно межконтинентальное распространение вируса из пока ещё

существующих эндемичных резервуаров и возникновение вспышечной

заболеваемости. Для предупреждения такого развития событий необходимо

продолжать вакцинацию против полиомиелита и надзор за ПВ на уровне,

рекомендованном ВОЗ. Существование длительной скрытой циркуляции

вирусов-производных ОПВ, которая может приводить к формированию

высоконейровирулентных вариантов вакцинородственных ПВ, является веским

доказательством необходимости продолжения этих мероприятий.

В полевых исследованиях показано, что эффективность двух методов концентрирования сточных вод (одномоментного и сорбционного) сопоставима; оба метода могут быть использованы для мониторинга ПВ.

Результаты анализа случаев ВАПП стали основанием для изменения схемы вакцинации против полиомиелита в РФ: с 2008 г. введена 3-х кратная вакцинация с помощью инактивированной полиовирусной вакцины (ИПВ) и ревакцинация ОПВ.

Установленный уровень циркуляции НПЭВ среди здорового населения РФ может быть использован для оценки и прогноза эпидемической ситуации по энтеровирусным инфекциям (ЭВМ). Методические подходы системы

9 мониторинга ПВ могут быть основой для эпидемиологического надзора за

Результаты исследований были использованы при подготовке нормативных и методических документов:

1.Безопасность работы с материалами, инфицированными или потенциально

инфицированными диким полиовирусом. СП.1.3.1325-03.-Москва.-2003. 2.Профилактика полиомиелита в постсертификационный период. СП 3.1.2343-

08.-Москва.-2008. З.Порядок учёта, хранения, передачи и транспортирования материалов,

инфицированных или потенциально инфицированных диким полиовирусом.

СП 3 Л .2260-07.-Москва.-2008. Методические указания І.Сбор и концентрирование кишечных вирусов из воды с помощью

водопроницаемых пакетов с сорбентом.-Минск-1997.

2.Энтеровирусные заболевания: клиника, лабораторная диагностика, эпидемиология, профилактика. МУ 3.1Л.2130-06.-Москва.-2006.

З.Санитарно-вирусологический контроль водных объектов. МУК 4.2.2029-05.-Москва.-200б.

4.Эпидемиологический надзор и профилактика энтеровирусной (неполно) инфекции. МУ 3 Л. 1.2363-08.-Москва.-2008.

5.Организация и проведение вирусологических исследований материалов от больных полиомиелитом, с подозрением на это заболевание, с синдромом острого вялого паралича (ОВП). МУК 4.2.2410-08.-Москва.-2008.

10 6.Организация и проведение вирусологических исследований на полиомиелит,

другие(неполио) энтеровирусы материала из объектов окружающей среды.

МУ 3.1.1.2357-08.-Москва.-2008. 7. Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми

параличами в постсертификационный период. МУ З.1.1.2360-08.-Москва.-

Для реализации программы ликвидации полиомиелита в РФ создана система вирусологического мониторинга ПВ, которая основана на исследовании материалов, полученных при выполнении эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП и дополнительных видов надзора за ПВ в соответствии с алгоритмом вирусологических исследований, рекомендованным ВОЗ.

Существование ограниченной территории (региона) с низким уровнем коллективного иммунитета к ПВ в неэндемичной стране (регионе) с высоким общим уровнем коллективного иммунитета является фактором риска для возникновения случаев (вспышки) заболевания полиомиелитом в случае заноса дикого ПВ из эндемичного очага. Поэтому мероприятия по иммунизации против полиомиелита и надзору за ПВ в РФ не могут быть прекращены и должны поддерживаться на уровне, рекомендованном ВОЗ.

С 1996 г. в РФ прекращена циркуляция дикого ПВ. Выделение дикого ПВ в РФ в 2004 г. было фактом внутрилабораторной контаминации.

Уровень заболеваемости и основные характеристики ВАПП в РФ в период применения для иммунизации против полиомиелита ОПВ (1998-2005 гг.) были такими же, как в развитых странах мира, применяющих ОПВ. Факторами риска

для развития ВАШІ являются иммунодефицитное состояние и неблагополучный преморбидный статус ребёнка.

В хорошо иммунизированной популяции возможна длительная скрытая циркуляция вирусов-производных ОПВ, которая может привести к формированию высоко нейровирулентных вариантов вакцинородственных полиовирусов. Изменение стратегии применения полиовирусных вакцин в РФ -прекращение применения ОПВ и замена её ИПВ - позволит предотвратить случаи ВАПП у реципиентов вакцины, значительно снизить риск возникновения VDPV.

При сохранении эндемичных резервуаров дикого ПВ исследования сточных вод являются важнейшей частью мониторинга ПВ в РФ. Роль этого вида надзора для выявления VDPV будет возрастать по мере сокращения использования ОПВ

Апробация работы состоялась на заседании межлабораторного Учёного совета Учреждения Российской академии медицинских наук Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П.Чумакова РАМН 28 апреля 2009 г.

12 2002); Международном конгрессе «Ликвидация и элиминация инфекционных

- на совещаниях ВОЗ - 1-м Совещании Европейской Региональной

Комиссии по сертификации ликвидации полиомиелита (Париж, Франция, 1996); Совещании по совершенствованию надзора за полиомиелитом и контролю за дифтерией (Берлин, 1996); 3-м совещании ВОЗ по вопросам координации операции МЕКАКАР (Ташкент, Узбекистан, 1996); 2-м консультативном совещании Глобальной лабораторной сети ВОЗ по полиомиелиту (Женева, Швейцария, 1996); 1 -м совещании рабочей группы по надзору за вирусом полиомиелита в окружающей среде (Женева, Швейцария, 1997); Внутрирегиональном координационном совещании ВОЗ по вопросам эпиднадзора и сертификации ликвидации полиомиелита (Киев, Украина, 1998); Совещании Региональной сертификационной комиссии по ликвидации полиомиелита по рассмотрению документации отдельных стран СНГ и Югославии (Кишинёв, Молдова, 2000); Суб-Региональном совещании координаторов по безопасному лабораторному хранению диких полиовирусов (Вена, Австрия, 2001); Совещании по надзору за вирусом полиомиелита в окружающей среде (Копенгаген, Дания, 2002); 12-м консультативном совещание глобальной лабораторной сети по полиомиелиту ВОЗ (Женева, Швейцария, 2006); Совещании Европейской Региональной лабораторной сети по диагностике полиомиелита (Рим, Италия, 2006); Объединённом совещании по вопросам контейнмента и лабораторной сети по полиомиелиту Европейского региона ВОЗ (Мальта, Ст.Джулиан, 2007);

Публикации. По результатам работы опубликовано 70 печатных работ; основные материалы представлены в 26 статьях в реферируемых научных журналах, из них 8 опубликованы за рубежом, в одной монографиии, 2 статьях в сборниках.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 273 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав (6 глав включают

14 данные литературы, описание использованных материалов и методов,

результаты собственных исследований), обсуждения, выводов и списка

литературы, содержащего 284 источника (67 отечественных и 217

иностранных). Работа содержит 39 таблиц и 17 рисунков.