Микроскопия мазка при трихомонадах у мужчин

Статья посвящена диагностике и терапии урогенитального трихомониаза. Выделены основные преимущества и недостатки каждого метода. Отмечена необходимость проведения расширенного диагностического маршрута и лабораторного обследования на всех этапах инфекцион

Одно из первых мест в структуре инфекций, передающихся половым путем, во всех странах мира занимает урогенитальный трихомониаз (УГТ). По данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируется более 333 млн новых случаев инфекций, передающихся половым путем, из них на мочеполовой трихомониаз приходится более 170 млн случаев [1, 2]. В Российской Федерации заболеваемость УГТ в последние годы составляет около 200 случаев на 100 тыс. населения [3, 4]. Среди женщин, обратившихся к врачу по поводу выделений из влагалища, УГТ диагностируют по данным различных авторов в 18–50%, а иногда и 80% случаев, у мужчин с негонококковыми уретритами трихомонадные поражения составляют до 20–34,8% [2, 5–7].

Возбудителем урогенитального трихомониаза является простейший одноклеточный микроорганизм — Trichomonas vaginalis, которая в процессе эволюции приспособилась паразитировать в органах мочеполовой системы человека [8].

Характерными клиническими характеристиками для УГТ являются: полиморфизм, многоочаговость поражения, нередко хроническое течение с рецидивами, возможность транзиторного и асимптомного носительства. Малосимптомные, хронические, вялотекущие формы заболевания, а также трихомонадоносительство, которое составляет 10–35% среди женщин и 2–41% среди мужчин, имеют большое значение в эпидемиологическом плане, способствуя распространению возбудителя среди половых партнеров [7]. Вследствие возможного развития осложнений воспалительного характера УГТ представляет серьезную угрозу репродуктивному здоровью человека [9]. Трихомониаз рассматривается фактором риска заражения ИППП, в том числе ВИЧ-инфицирования. Ряд исследователей отмечают, что инфицирование T. vaginalis, особенно длительно существующая, персистирующая трихомонадная инфекция, может быть фактором риска развития рака шейки матки [10].

Диагностика УГТ основывается на выявлении клинических признаков заболевания и обнаружении T. vaginalis в исследуемом материале.

Таким образом, поскольку симптомы трихомониаза, как и большинства других ИППП, непатогномоничны и не являются надежными критериями, в обязательном порядке с целью диагностики трихомонадной инфекции необходимо применение лабораторных методов исследования.

В России основными методами, используемыми для выявления трихомонад в биологическом материале, долгое время оставались только микроскопия нативного, окрашенного препаратов и культуральное исследование.

Микроскопия нативного препарата — это определение трихомонад в нативном препарате (метод исследования неокрашенного свежего препарата впервые предложен Донне в 1836 г.), который готовят путем смешивания исследуемого материала с каплей теплого изотонического раствора хлорида натрия (лучше раствора Рингера–Локка), затем накрывают покровным стеклом и микроскопируют при увеличении объектива 40 и окуляра 7 или 10. Для исследования берется отделяемое уретры, цервикального канала, влагалища, центрифугат мочи, эякулят, секрет предстательной железы и др. При изучении нативного препарата особое внимание обращается на размеры и форму трихомонад, характер их движения, внутреннее содержимое клеток. Необходимо найти овальное или грушевидное тело, чуть больше лейкоцита (размеры в среднем от 13 до 17 мкм), имеющее жгутики и совершающее характерные толчкообразные поступательные движения. Иногда можно заметить движение свободных жгутиков. Цитоплазма трихомонад обычно зернистая, чаще вакуолизирована. Ядра плохо различимы или чаще вообще не обнаруживаются. Более четко видеть движения и структуру трихомонад позволяет фазово-контрастная микроскопия (с окраской нативного препарата 0,01% раствором сафранина). Однако оценка жизнеспособных, но неподвижных, атипичных форм (без жгутиков, ундулирующей мембраны, атипично делящихся (почкующихся) клеток) методом микроскопии нативного препарата крайне проблематична. В целом чувствительность этого метода варьирует в широких пределах и зависит, прежде всего, от формы заболевания, локализации трихомонад, а также от квалификации персонала, проводящего исследование. Необходимо помнить, что при отсутствии типичных форм трихомонад диагноз трихомониаза может считаться лишь предположительным и должен подтверждаться другими методами.

Микроскопия окрашенных препаратов несколько повышает процент выявления трихомонад по сравнению с нативными препаратами, так как при этом учитываются все, а не только подвижные особи. Кроме того, окрашенные препараты можно использовать для оценки воспалительного процесса (на наличие воспалительного процесса косвенно указывают скопление лейкоцитов на клетках плоского эпителия или вокруг них, большое количество слизи в мазках и др.), выявления гонореи, мицелия грибов, микрофлоры: кокков, палочек и т. д. Методика включает в себя поиск известной формы трихомонады с правильно очерченным, эксцентрично расположенным ядром на фоне нежно-ячеистой структуры цитоплазмы. Для выявления жгутиков и ундулирующей мембраны препарат следует изучать методами окраски по Романовскому–Гимзе, Лейшману.

Однако в течение последних десятилетий у больных УГТ все чаще стали определяться атипичные, амастиготные (метаболически малоактивные особи паразита, лишенные органоидов движения — блефаропласта, жгутиков и ундулирующей мембраны) формы влагалищных трихомонад, что значительно усложнило диагностику инфекции, так как морфология и подвижность — основные критерии выявления простейших.

Необходимо отметить, что эффективность микроскопического метода исследования в целом недостаточная. Относительно других методов лабораторной диагностики, являясь определенно экономически наиболее целесообразным, он имеет низкую чувствительность — от 50% до 64,9% (для культурального — 73–89,2%; для метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) — 93–98,7%) [8, 11, 12]. Интерпретация результата субъективная и во многом зависит от опыта специалиста, качества мазка и соблюдения условий забора материала. Ошибки при проведении микроскопических исследований, прежде всего, обусловлены:

потерей влагалищными трихомонадами характерной подвижности после того, как они извлечены из среды человеческого организма;
принятием эпителиальных клеток, макрофагов и других клеточных элементов за трихомонады;
существованием различных форм трихомонад (округлые, безжгутиковые (амастиготные) формы, со сниженной метаболической активностью — разночтения при оценке результатов);
низкотитражными препаратами (концентрация трихомонад ниже 10 5 КОЕ/мл с помощью микроскопии уже не определяется [8]) или препаратами, содержащими огромное количество клеток эпителия, лейкоцитов и различного деструктивного материала из очага поражения;
нередкой потерей типичных морфологических признаков во время фиксации и окрашивания, что создает трудности для этиологической идентификации.

Отмечается снижение чувствительности микроскопического метода при бессимптомных формах заболевания, а также при исследовании недостаточного количества полей зрения [8].

Вместе с этим следует особо подчеркнуть нередкость и ложноположительных результатов микроскопического исследования, которые обусловлены чаще всего принятием за трихомонады эпителиальных клеток или других клеточных элементов. Однако необходимо помнить, что диагноз урогенитального трихомониаза, как и других заболеваний, обусловленных ИППП, ведет за собой целый ряд не только медицинских, но и этических проблем, и ценой диагностической ошибки могут стать недоверие и ухудшение взаимоотношений в супружеской паре, развод, суицидальные последствия и т. п. Поэтому необходимо быть крайне требовательными к верификации диагноза и при малейших сомнениях подтверждать более чувствительными методами исследования.

Несмотря на все недостатки микроскопического метода, он, благодаря относительно низкой стоимости и быстроте исполнения, остается в нашей стране преобладающим в диагностике урогенитального трихомониаза [8].

Культуральные исследования хоть и повышают эффективность диагностики урогенитального трихомониаза в сравнении с микроскопическими методами, однако существенно уступают методам амплификации нуклеиновых кислот. Вместе с тем существенным недостатком культуральной диагностики трихомониаза является и ее длительность: регламентированная процедура предусматривает культивирование до 17 дней с изучением культуры для идентификации простейших на 3–5 день, при отрицательных результатах на 7–9, 11–17 дни после посева.

Следует отметить, что существующие другие методы лабораторных исследований, в том числе прямую иммунофлюоресценцию (ПИФ) и иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения антител T. vaginalis, на сегодняшний день не рекомендуется использовать для диагностики трихомонадной инфекции в связи с тем, что существующие наборы не обладают достаточной чувствительностью, позволяющей осуществлять качественную диагностику трихомониаза [8, 17].

К сожалению, ни один из имеющихся на сегодняшний день диагностических тестов не является в 100% случаев совершенным. Главной задачей современной диагностики любой ИППП и, в частности, урогенитального трихомониаза, с целью раннего и достоверного диагноза, является индивидуальный подход к конкретному пациенту с определением роли и места каждого метода и их комплексного применения при выявлении возбудителя.

При выборе диагностического метода необходимо учитывать также половые и возрастные особенности. У мужчин трихомонады обнаружить значительно труднее, чем у женщин, что связано, прежде всего, с тем, что T. vaginalis в отделяемом уретры часто находятся в малоподвижной форме, имеются в небольшом количестве. Поэтому для более достоверных данных обследования у мужчин нельзя ограничиваться анализом только уретрального отделяемого, надо исследовать также осадок свежевыпущенной мочи, секрет предстательной железы, сперму; необходимо проведение множественных лабораторных исследований с использованием различных методов и их комбинаций. У девочек (до наступления менархе) диагноз урогенитального трихомониаза устанавливается на основании микроскопического и/или культурального исследования, подтвержденного молекулярно-биологическим методом.

Необходимо отметить, что лабораторные обследования, как наиболее объективные, с помощью которых устанавливается достоверный диагноз и назначается адекватная терапия, надо проводить на всех этапах инфекционного процесса (первичное обследование, оценка динамики течения воспалительного процесса, определения эффективности лечения).

Особое внимание необходимо уделить также важному этапу обследования — топической диагностике, которая осуществляется с помощью не только тщательного осмотра, но и с применением инструментальных методов (кольпоскопии, трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ) у женщин, трансректального УЗИ у мужчин).

Показанием к проведению лечения является обнаружение T. vaginalis при микроскопическом и/или культуральном исследованиях и/или исследовании молекулярно-биологическими методами у пациента либо у его полового партнера. Одновременное лечение половых партнеров является обязательным.

Целями лечения являются эрадикация T. vaginalis, клиническое выздоровление, предотвращение развития осложнений и предупреждение инфицирования других лиц.

Во избежание развития тяжелых побочных реакций (дисульфирамоподобная реакция) пациентов следует предупреждать о необходимости избегать приема алкоголя и содержащих его продуктов как в ходе терапии метронидазолом и тинидазолом, так и в течение 24 часов после его окончания. При непереносимости перорального метронидазола его интравагинальное назначение также противопоказано.

При лечении трихомониаза рекомендуется применять метронидазол, орнидазол или тинидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней.

При лечении осложненного, рецидивирующего трихомониаза и трихомониаза других локализаций метронидазол применяют 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней или 2,0 г внутрь 1 раз в сутки в течение 5 дней; орнидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней; тинидазол 2,0 г внутрь 1 раз в сутки в течение 3 дней.

При лечении осложненных форм урогенитального трихомониаза возможно одновременное применение местнодействующих протистоцидных препаратов, таких как вагинальная таблетка метронидазола 500 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней, гель метронидазола 0,75% 5 г интравагинально 1 раз в сутки в течение 5 дней.

Лечение беременных осуществляется на любом сроке для предотвращения преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов и низкой массы плода: метронидазол 2,0 г однократно.

При лечении детей используют метронидазол 10 мг/кг массы тела внутрь 3 раза в сутки в течение 5 дней или орнидазол 25 мг/кг массы тела 1 раз в сутки в течение 5 дней.

Требования к результатам лечения включают эрадикацию T. vaginalis, клиническое выздоровление. Установление излеченности трихомонадной инфекции на основании микроскопического, культурального метода исследования и методов амплификации РНК (NASBA) проводится через 14 дней после окончания лечения, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) — не ранее чем через месяц после окончания лечения. При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат. При отсутствии эффекта от лечения исключают реинфекцию, назначают иные препараты или курсовые методики лечения [18].

В заключение хотелось бы еще раз отметить, что в связи с отсутствием четко специфических симптоматических проявлений клиническая дифференцировка урогенитального трихомониаза достаточно затруднительна и неточна без лабораторной диагностики, результативность которой, особенно для бессимптомных, хронических форм заболевания, будет во многом зависеть от выбранного метода. Полноценное обследование больных с расширением спектра диагностических и параклинических технологий позволит повысить качество диагностической помощи, что в последующем, несомненно, поможет в выборе оптимального объема, содержания и этапности лечебных технологий.

Литература

Е. И. Юнусова 1 , кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова, доктор медицинских наук, профессор
З. Ш. Гараева, кандидат медицинских наук
Г. И. Мавлютова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

Трихомониаз во всём мире в последние десятилетия считается наиболее распространённой инфекцией, передаваемой половым путём, является частой причиной хронических воспалительных заболеваний мочеполовой сферы человека [24; 26]. В России в 2002 г. уровень заболеваемости урогенитальным трихомониазом составил 282,9, в 2003 г. - 261,0, в 2004 г. - 201,2 на 100 000 населения [9; 10]. В последние годы наблюдается уменьшение этого показателя, однако данная тенденция не повсеместна и в целом эпидемиологическая ситуация остается напряженной. У мужчин трихомонады также могут быть одной из причин бесплодия, в основе которого, как правило, поражение предстательной железы (ПЖ). По данным М.Л. Амозова (2001), при хроническом простатите T.vaginalis выявляются у 29% больных. Доказана роль T.vaginalis в развитии осложнений при беременности и в её неблагоприятном исходе [23; 30], развитии бесплодия у женщин, в том числе вследствие сальпингитов, развившихся в детском возрасте [27]. Установлено значение влагалищных трихомонад в увеличении риска заболевания ВИЧ-инфекцией [31; 33] и рака шейки матки [34].

Проведённый нами анализ частоты обнаружения трихомонад в последние годы в российских и зарубежных лабораториях демонстрирует аналогичное расхождение по данному показателю (табл. 1).

Таблица 1 - Частота обнаружения T.vaginalis у больных с урогенитальной симптоматикой, по данным работ отечественных и зарубежных авторов, опубликованных в 2001-2004 гг.

Авторы, год публикации

Пол обследуемых

Частота выявления, (%)

Козлюк А.С., Козлюк В.А., 2001

Wendel K. et al., 2001

Сrucitti T. et al., 2001

Kayos S.C. et al., 2001

Kendrick C.S. et al., 2001

Wendel K. et al., 2001

Williams J.A. et al., 2001

Жабин С.Г. с соавт., 2002

Литвинова М.М. с соавт., 2002

Агиров А.Х. с соавт., 2002

Введенская Э.В. с соавт., 2003

Шайхутдинов Р.Г. с соавт., 2003

Сорокина Е.А., Симонова О.Г., 2004

Симещенко И.Е. с соавт., 2004

Kesli R. et al., 2004

Обсуждая вопрос точности ПЦР-анализа, можно привести весьма показательную работу T. Crucitti et al. (2001), в которой было проведено комплексное сравнение чувствительности различных модификаций метода, отличающихся по выявляемой ДНК-мишени (праймерам). В результате уровень чувствительности ПЦР составил от 53,2 до 87,3%. Возможные технические погрешности на этапах пробоподготовки при ПЦР-анализе и вероятность как ложноотрицательных, так и ложноположительных ответов могут свидетельствовать о недостаточной воспроизводимости метода и предостерегают от его излишней идеализации.

Существенное значение в лабораторной диагностике урогенитального трихомониаза имеют особенности проведения исследования и трактовки полученных результатов. Остается проблема оценки детекции неподвижных форм простейших, не учитываемых при микроскопии нативных препаратов, особенно у мужчин, и, напротив, принятие за трихомонады деградированных макрофагов [2; 6; 7; 22]. В литературе описаны случаи выявления контаминирующих питательную среду непатогенных жгутиковых простейших (Pleuromonas jaculans), ошибочно принимаемых за T.vaginalis [16], и примеры контаминации влагалища кишечными трихомонадами.

Очевидно, что для получения объективной картины первостепенное внимание должно отводиться стандартности лабораторного анализа, использованию регламентированных схем выполнения исследования, разрешённых к применению (сертифицированных) тест-систем, наборов реактивов и питательных сред. Перечисленные факторы могут существенно влиять на частоту выявления влагалищных трихомонад и показатели заболеваемости этой инфекцией. Но одной из основных причин разницы в частоте обнаружения T.vaginalis по данным разных авторов, очевидно, следует считать отличия в обследуемых контингентах и качество (тщательность) проведённого обследования. H. Swygard (2004) на основании анализа 369 публикаций, посвященных проблеме трихомониаза, делает заключение, что частота болезни у мужчин составляет 5-29%, у женщин - 5-74% и определяется характером обследуемых групп населения.

Урогенитальный трихомониаз может оставаться незамеченным прежде всего в случаях асимптомного носительства T.vaginalis, которое у мужчин составляет от 10,6 до 27,8% [6]. По данным В.А. Молочкова (2002), в настоящее время около 90% больных приходят к врачу уже с хронической формой инфекции. При этом инфекционный агент может локализоваться в криптах цервикального канала, верхних отделах половых путей женщин, осумкованных очагах воспаления в ПЖ и т.д., и только правильное проведение топической диагностики обеспечит грамотную тактику лабораторного обследования. Субманифестное течение болезни обусловливает повышенные требования к более тщательной лабораторной диагностике трихомониаза. Регламентировано положение, определяющее, что единственным достоверным доказательством трихомониаза служит обнаружение типичных (подвижных) форм паразитов в мазках или посевах. Бактериологические методы при анализе материала от мужчин менее надежны, чем от женщин, так как в отделяемом уретры, как правило, содержится значительно меньше возбудителей и они часто малоподвижны. Диагностическая чувствительность микроскопии нативных препаратов по сравнению с культуральным методом (КМ) составляет, по разным данным, 10-60% [6; 18; 28; 29]. Чувствительность метода микроскопии окрашенного мазка (ОМ) не превышает 60% [19]. Повышению уровня диагностики способствует широкое применение КМ. Однако при малом числе T.vaginalis или их гибели при транспортировке или высеве КМ не позволяет обнаружить трихомонады. Неоднозначные результаты, получаемые с помощью данного подхода, могут объясняться нестандартностью используемых питательных сред.

При обобщении данных отечественных и зарубежных авторов по диагностической чувствительности разных методов выявления трихомонад, выполненных одновременно в сравнительных исследованиях, можно заключить, что чувствительность КМ составляет величину порядка 40-90%, ПЦР - 55-95% и микроскопии (влажного или окрашенного мазка) - 30-70% (табл. 2).

Таблица 2 - Чувствительность методов лабораторной диагностики трихомониаза, по данным отечественных и зарубежных авторов

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Юнусова Елена Ивановна

Статья посвящена актуальной проблеме современной медицины урогенитальному трихомониазу . Подробно освещены вопросы диагностики урогенитального трихомониаза с детальной характеристикой основных лабораторных методов исследования . Выделены основные преимущества и недостатки каждого метода. Сделан акцент на необходимость с целью повышения эффективности диагностики урогенитального трихомониаза использовать сочетание различных методов, многократное повторение анализов, взятие материала из разных очагов инвазии, соблюдать правильную техника забора материала и транспортировки его в лабораторию, а также проведения лабораторного обследования на всех этапах инфекционного процесса (первичное обследование, оценка динамики течения воспалительного процесса, определения эффективности лечения).

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Юнусова Елена Ивановна

Казанская государственная медицинская академия

Диагностика урогенитального трихомониаза

I Юнусова Елена Ивановна

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры дерматовенерологии

420141, г. Казань, ул. Ноксинский спуск, дом 24, кв. 124, тел.: (843) 238-69-16, e-mail: elenaiu@mail.ru

Статья посвящена актуальной проблеме современной медицины — урогенитальному трихомониазу. Подробно освещены вопросы диагностики урогенитального трихомониаза с детальной характеристикой основных лабораторных методов исследования. Выделены основные преимущества и недостатки каждого метода. Сделан акцент на необходимость с целью повышения эффективности диагностики урогенитального трихомониаза использовать сочетание различных методов, многократное повторение анализов, взятие материала из разных очагов инвазии, соблюдать правильную технику забора материала и транспортировки его в лабораторию, а также проведения лабораторного обследования на всех этапах инфекционного процесса (первичное обследование, оценка динамики течения воспалительного процесса, определение эффективности лечения).

Ключевые слова: инфекции, передаваемые половым путем, урогенитальный трихомониаз, диагностика, лабораторные методы исследования.

Diagnostics of urogenital trichomoniasis

Статья посвящена актуальной проблеме современной медицины урогенитальному трихомониазу. Подробно освещены вопросы диагностики урогенитального трихомониаза с детальной характеристикой основных лабораторных методов исследования. Выделены основные преимущества и недостатки каждого метода. Сделан акцент на необходимость с целью повышения эффективности диагностики урогенитального трихомониаза использовать сочетание различных методов, многократное повторение анализов, взятие материала из разных очагов инвазии, соблюдать правильную техника забора материала и транспортировки его в лабораторию, а также проведения лабораторного обследования на всех этапах инфекционного процесса (первичное обследование, оценка динамики течения воспалительного процесса, определения эффективности лечения).

В последние годы зарегистрирован рост частоты встречаемости урогенитальных инфекций, в т. ч. передающихся половым путем, имеющих не только медицинскую, но и большую социально-экономическую значимость. Причин роста инфекционных заболеваний урогенитального тракта множество, среди них можно выделить: урбанизацию общества, ухудшение экологической обстановки, раннюю половую жизнь, множество половых партнеров, бесконтрольное применение лекарственных средств (особенно гормональных, антибактериальных), позднюю обращаемость пациентов к врачу, самолечение, недостаточную надежность лабораторных методов

исследования, изменение иммунного и гормонального статуса, изменение микробиоценоза и др.

Урогенитальный трихомониаз (УГТ) — широко распространенное заболевание мочеполовой сферы, возбудителем которого является простейший одноклеточный микроорганизм — ТпсИотопаБ уадтаНэ. Ежегодно в мире ВОЗ регистрирует более 333 млн. новых случаев инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), из них на УГТ приходится более 170 млн. человек. Заболеваемость УГТ, по данным официальной статистики в России, в последние годы превышает 300 чело-

Для УГТ характерны клинический полиморфизм, многооча-говость поражения, нередко хроническое течение с рецидивами, возможность транзиторного и асимптомного носитель-ства. Малосимптомные, хронические, вялотекущие формы заболевания, а также трихомонадоносительство, которое составляет 1G-35% среди женщин и 2-41% среди мужчин, имеют большое значение в эпидемиологическом плане, способствуя распространению возбудителя среди половых партнеров [5]. Вследствие возможного развития осложнений воспалительного характера УГТ представляет серьезную угрозу репродуктивному здоровью человека [6]. Трихомониаз рассматривается фактором риска заражения ИППП, в том числе ВИЧ-инфицирования. Ряд исследователей отмечают, что инфицирование T. Vaginalis, особенно длительно существующая, персистирующая трихомонадная инфекция, может быть фактором риска развития рака шейки матки [7].

В течение последних десятилетий у больных УГТ все чаще стали определяться атипичные, амастиготные (метаболически малоактивные особи паразита, лишенные органоидов движения — блефаропласта, жгутиков и ундулирующей мембраны) формы влагалищных трихомонад, что значительно усложнило диагностику инфекции, так как морфология и подвижность — основные критерии выявления простейших.

Диагностика УГТ основывается на выявлении клинических признаков заболевания и обнаружении T. vaginalis в исследуемом материале.

— указанные клинические симптомы могут быть обусловлены другими инфекционными агентами урогенитального тракта;

— пенистые выделения наблюдаются только у 12% инфицированных женщин;

— атипичное (маскообразное) течение заболевания (патог-номоничные клинические симптомы, характерные для другого заболевания);

— бессимптомное течение заболевания (регистрируется в 1G - 5G% случаев).

В России с целью лабораторной диагностики мочеполового трихомониаза используют следующие методы: микроскопические, культуральные, серологические, молекулярнобиологические [9].

Микроскопические и культуральные методы известны давно и широко применяются на практике в соответствии с действующими приказами МЗ СССР №936 (1985 г.) и №157G

(1986 г). Согласно приказам диагноз трихомониаза обязательно подтверждается этими методами.

Микроскопия окрашенных препаратов — несколько повышает процент выявления трихомонад по сравнению с нативными препаратами, так как при этом учитываются, помимо подвижных, также неподвижные особи. Кроме того окрашенные препараты можно использовать для оценки воспалительного процесса (на наличие воспалительного процесса косвенно указывают скопление лейкоцитов на клетках плоского эпителия или вокруг них, большое количество слизи в мазках и др.), выявления гонореи, мицелия грибов, микро-

флоры: кокков, палочек и т.д. Методика включает в себя поиск известной формы трихомонады с правильно очерченным, эксцентрично расположенным ядром на фоне нежно-ячеистой структуры цитоплазмы. Для выявления жгутиков и ундулирую-щей мембраны препарат следует изучать методами окраски по Романовскому-Гимзе, Лейшману.

Необходимо отметить, что эффективность микроскопического метода исследования в целом недостаточная. Относительно других методов лабораторной диагностики, являясь определенно экономически наиболее целесообразным, он имеет низкую чувствительность (от 36% до 82%). Интерпретация результата субъективная и во многом зависит от опыта специалиста, качества мазка и соблюдения условий забора материала. Ошибки при проведении микроскопических исследований прежде всего обусловлены:

— потерей влагалищными трихомонадами характерной подвижности после того, как они извлечены из среды человеческого организма;

— принятием эпителиальных клеток, макрофагов и других клеточных элементов за трихомонады;

— существованием различных форм трихомонад (округлые, безжгутиковые (амастиготные) формы, со сниженной метаболической активностью - разночтения при оценке результатов);

— низкотитражными препаратами или препаратами, содержащими огромное количество клеток эпителия, лейкоцитов и различного деструктивного материала из очага поражения;

— нередкой потерей типичных морфологических признаков во время фиксации и окрашивания, что создает трудности для этиологической идентификации.

Люминесцентная микроскопия — облегчает обнаружение трихомонад, которые в УФ-лучах при обработке высушенного мазка люминофором (акридиновым оранжевым 1-40000 в буферном растворе) дают характерное свечение (зеленоватое ядро, кирпично-красная цитоплазма). В настоящее время метод применяется редко, может быть полезным для выявления неподвижных, атипичных форм возбудителя, но его результаты должны оцениваться по совокупности с иными методами.

Ни один из существующих на сегодняшний день методов не обеспечивает выявления трихомонад во всех случаях заболевания, но культуральные исследования значительно повышают эффективность диагностики. Существенным недостатком культуральной диагностики трихомониаза является только ее длительность: регламентированная процедура предусматривает культивирование до 17 дней с изучением культуры для идентификации простейших на 3-5 день, при отрицательных результатах на 7-9, 11-17 дни после посева (приказ МЗ СССР №936).

Прямой иммуноферментный анализ для выявления антигена в соскобах и в моче представляет значительный интерес, так как проводимые исследования показывают достаточно высокий процент положительных результатов ИФА на антиген (при локализациях трихомонад в уретре, влагалище, цервикальном канале) по сравнению с другими методами диагностики. К тому же результат определения возбудителя трихомониаза данным методом достигается в течение одного часа, что позволяет специалисту проводить быстрый и достаточно точный диагностический поиск. Однако для обоснования диагностики мочеполового трихомониаза только с помощью этого метода необходим тщательный сопоставительный анализ с применяемыми регламентированными методами [10].

менение метода ПЦР с целью идентификации возбудителей трихомониаза и гонореи наряду с широким его использованием при диагностике хламидиоза, мико-уреаплазмоза и ряда вирусных ИППП очень ограничено, вероятно, из-за небольшого срока применения его в России (недостаточное число исследований), качества наборов для детекции T. vaginalis, высокой стоимости зарубежных наборов, возможности ложноположительных и ложноотрицательных реакций.

ДНК-гибридизация — одна из методик, довольно широко применяемых за рубежом с целью идентификации T. vaginalis и других ИППП. Однако в силу высокой стоимости и неоднозначной информированности специалистов ДНК-гибридизацию при диагностике мочеполового трихомониаза в России не применяют.

Используемые на практике лабораторные методы обладают различной диагностической ценностью. На сегодняшний день, к сожалению, ни один из имеющихся диагностических тестов не является в 100% случаев совершенным. Необходимо помнить, что главной задачей современной диагностики любой ИППП, и в частности урогенитального трихомониаза, с целью раннего и достоверного диагноза является индивидуальный подход к конкретному пациенту с определением роли и места каждого метода и их комплексного применения при выявлении возбудителя. У мужчин трихомонады обнаружить значительно труднее, чем у женщин, что связано прежде всего с тем, что T. vaginalis в отделяемом уретры часто находятся в малоподвижной форме, имеются в небольшом количестве. Поэтому для более достоверных данных обследования у мужчин нельзя ограничиваться анализом только уретрального отделяемого, надо исследовать также осадок свежевыпущенной мочи, секрет предстательной железы, сперму; необходимо проведение множественных лабораторных исследований с использованием различных методов и их комбинаций. Однако, как уже указывалось выше, единственным достоверным доказательством трихомонадной инфекции служат результаты микроскопического исследования нативных или окрашенных препаратов или культурального исследования. У девочек (до наступления менархе) проводится микроскопическое и культуральное исследование, но диагноз урогенитального трихомониаза устанавливается только на основании результатов культурального исследования.

Необходимо отметить, что лабораторные обследования как наиболее объективные, с помощью которых устанавливается достоверный диагноз и назначается адекватная терапия, надо проводить на всех этапах инфекционного процесса (первичное обследование, оценка динамики течения воспалительного процесса, определение эффективности лечения).

Особое внимание необходимо уделить также важному этапу обследования — топической диагностике, которая осуществляется с помощью не только тщательного осмотра, но и с применением инструментальных методов (кольпоскопии, трансвагинального УЗИ у женщин, трансректального УЗИ у мужчин ).

В заключение хотелось бы еще раз отметить, что только полноценное обследование больных с расширением спектра диагностических и параклинических технологий позволит повысить качество диагностической помощи и разработать в дальнейшем оптимальные терапевтические алгоритмы.

1. Ермоленко Д.К., Исаков В.А., Рыбалкин С.Б. и др. Урогенитальный трихомониаз: Пособие для врачей. Спб. Великий Новгород, 2—7. 96 с.

2. Буданова П. В., Асланов А. Г. Актуальные вопросы диагностики и лечения урогенитального трихомониаза. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии: научно-практический журнал Российской Ассоциации специалистов перинатальной медицины. М.: 2GG8; 3: 88-92.

3. Ермоленко Д.К., Исаков В.А., Рыбалкин С.Б. и др. Урогенитальный трихомониаз: пособие для врачей. Спб. Великий Новгород, 2—7. 96 с.

4. Захаркив Ю.Ф. Этиологическая структура воспалительных заболеваний урогенитального тракта среди социально адаптированных групп населения и роль Trichomonas vaginalis в их возникновении в связи с устойчивостью штаммов возбудителя к действию лекарственных препаратов; Автореф. дисс. к.м.н. Спб., 2GG5. 23 с.

7. Гомберг М.А., Плахова К.И. Инфекции влагалища: взгляд венеролога. Терапия трихомониаза и бактериального вагиноза: проблемы и пути решения. Consilium Medicum 2GG5; Том 7,; 3: 211-214.

1G. Дмитриев Г.А. Лабораторная диагностика бактериальных урогенитальных инфекций. Н.Новгород, 2GG3. 336 с.

Читайте также: