Миастенический синдром при ботулизме

В. Е. Грушевский
Снс НИИ Медпроблем Севера СО РАМН, г. Красноярск

Ботулизм или "колбасное отравление" ("botulus" - колбаса) - одна из форм тяжелой пищевой интоксикации. Возбудитель открыт Ermenghem (1896), относится к роду clostridium botulinum - спорообразующим, строгим анаэробам. Известны 6 типов возбудителя ботулизма -A, B, C, D, E и F. Все - очень устойчивы к изменениям внешних условий. Например, типы A и B выдерживают кипячение в течение 6 - 8 часов; нагревание до 120 градусов - 20 - 30 минут; воздействие 10 % соляной кислотой - в течение 1 часа; 20 % формалина - 24 часа; этилового спирта - в течение месяца. Часовое кипячение может уничтожить токсин, но не в состоянии погубить споры. Поэтому вареный предварительно зараженный продукт, оставленный "на потом", может вновь стать токсичным. Микроб хорошо приспособлен к размножению в пищеварительном тракте животных, фекалиях, раневом содержимом ("раневой ботулизм").

Токсин, вырабатываемый возбудителем ботулизма, необычайно опасен. Достаточно сказать, что в 1 г сухого вещества содержится 75000 человеческих смертельных доз. Он обладает сахаролитической активностью, а типы А, В и Е - к тому же выраженными протеолитическими свойствами. Он устойчив к желудочно-кишечной среде (совершенно не разрушается протеолитическими ферментами в кислой среде), но быстро нейтрализуется в слабощелочной среде и 5-10 минутами кипячения.

Ботулотоксин продуцируется бациллами после короткого (до 2 дней) периода адаптации в ЖКТ, легко всасывается со слизистой ЖКТ в кровь и разносится по телу, парализуя:

холинэргические нервные окончания (тип А), реализуясь в полиэнцефалит с бульбо-понтийным и миастеническим синдромом: неясностью зрения, головокружением, расстройствами глотания, артикуляции, фонации, дыхания (в ликворе ботулотоксин не обнаруживается);
ганглиозные клетки ствола головного мозга;
двигательные нервы диафрагмы и скелетной мускулатуры с тяжелейшим миастеническим синдромом;
гладкую мускулатуру и паренхиматозные органы c повышением проницаемости сосудов, гипотонией, брадикардией, метеоризмом, недостаточностью секреторной и инкреторной функций.

Никаких признаков типичного воспаления при ботулизме нет. Обычно обнаруживается тотальная гиперемия с разнокалиберными кровоизлияниями; геморрагическое пропитывание легких, печени, слизистых; дегенеративные (аутолитические) изменения всех паренхиматозных органов, сердечной мышцы, скелетных мышц.

ИММУНИТЕТА ботулизм не оставляет, хотя хроническая интоксикация может вызвать повышение устойчивости. Возможна пассивная иммунизация анатоксином. Поливалентная антитоксическая сыворотка содержит анатоксин к типам А, В, С и Е. В последние годы появились отравления ботулотоксином F, к которому нет сыворотки.

КЛИНИКА. Инкубационный период короток - от 2 до 24 часов. Первые проявления - слабость, сухость во рту, шаткая походка, головная боль, тошнота, туман перед глазами, диплопия, паралич мимической мускулатуры, гнусавость, афония, дисфагия, чувствительная сфера и мочевыделительные функции не нарушаются. Температура тела остается нормальной.

ФОРМЫ. В зависимости от ведущих расстройств различают офтальмоплегическую; фаринго-глоссоплегическую, и дыхательную гемодинамическую, тотальную, мионевроплегическую и смешанную (наиболее тяжелая) клинические формы ботулизма.

ДИАГНОЗ. Устанавливается по сопоставлению клиники, анамнеза и данных исследования пищи, крови, рвотных масс или промывных вод желудка.

ТЕЧЕНИЕ. Легкие формы протекают благоприятно и заканчиваются в 4-9 дней. Иногда лечение затягивается до 30 дней. Возможны повторные выбросы токсина с обострением состояния.

ОСЛОЖНЕНИЯ. Ботулизм в связи с нарушением дренирования мокроты и слизи чаще всего осложняется нисходящим бронхитом и бронхопневмонией. Часто встречаются миозиты и инфекционный миокардит.

1. Независимо от сроков начинают с попыток ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ПОСТУПЛЕНИЙ новых порций токсина промываниями желудка 2-5 % раствором соды (принять меры по предупреждению аспирации), высокими сифонными клизмами, дачей солевого слабительного (щелочного - сульфат магния 30 г в О.5 л воды) и сорбентов (растительные масла, животный уголь).

2. Выведение нефиксированного токсина ускоряется ДЕТОКСИКАЦИОННЫМИ процедурами (лаважи-диализы, форсированный диурез, сорбционная терапия).

3. Одновременно принимают меры по НЕЙТРАЛИЗАЦИИ резорбированного токсина введением (в первые 2-3 дня) в/м и в/в антитоксических сывороток: А, С, и Е - по 10000 МЕ; В- 5000 МЕ до 10 раз в первые сутки (при тяжелых формах внутривенно). Курсовая (трехдневная доза) до 200000- 400000 МЕ каждого типа. Сыворотки вводятся в подогретом до температуры тела виде по Безредка.

4. Тяжесть ожидаемого миастенического синдрома обусловливает готовность к переводу пациента на ИВЛ в любой момент при признаках устойчивой гипоксии и гиперкапнии.

5. Компенсирование подавленных ботулотоксином барьерных функций и сдерживание вегетации ботулинуса в кишечнике достигается назначением антибиотиков внутрь и парентерально. Категорически противопоказаны ЛЮБЫЕ ТОКСИЧЕСКИЕ АНТИБИОТИКИ и прежде всего "-МИЦИНЫ".

6. Дисфагия, нарушение моторной и секреторной функции желудочно-кишечного тракта протезируются ПАРЕНТЕРАЛЬНЫМ ПИТАНИЕМ ИЛИ ЗОНДОВЫМИ введениями смесей, обогащенных полурасщепленным и расщепленным белком, витаминами или парентеральным питанием.

7. Судя по литературным сведениям, белым пятном остается ЛЕЧЕНИЕ МИАСТЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА при ботулизме. Традиционно рекомендуются ежедневные 2-3 раза в сутки инъекции стрихнина или дуплекса. Однако они мало эффективны. Приспособленность бациллы к существованию в пищеварительной (кислой с протеолитическими ферментами) среде, собственная протеолитическая и гемолитическая активность и схожесть характера изменений в паренхиматозых органах с активированным аутолитическим процессом, - побуждают к использованию ингибиторов протеаз.

Сказанное толкнуло нас на проведение терапии, аналогичной таковой при панкреатите. Наиболее демонстративными были бы результаты использования такой терапии при тяжелых отравлениях ботулинусом типа F. Лично нам довелось принять определяющее участие в лечении 2 таких больных с быстро нарастающей гиповентиляцией. Один - в реанимационном отделении Орловской облапстной больницы, другая - Красноярской БСМП.

Предложенная нами медикаментозная терапия приводила к неожиданному для медперсонала практически немедленному (в течение получаса!) купированию миастенического синдрома. Она отличается от общепринятой:

полноценной коррекцией водного и осмолярного состояния;
отказом от любых антибиотиков, кроме пенициллина;
добавками к глюкозо-электролитному раствору:
- глицерина до 8 % концентрации (обоснование см: Грушевский В.Е. "Глицерин как гипотермическое и противоишемическое средство в хирургии открытого сердца" // Автореф. дисс.канд., Красноярск, 1969);
- интерферона или гордокса до 100000 КЕ (обоснование см: "О стимулирующем действии глицерина и иншгибитора протеиназ цалола на окислительное фосфорилирование в ишемизированной мозговой ткани белых крыс. // В сб.: "Острая ишемия органов и меры борьбы с постишемическими расстройствами". М.,1973, С.120-121. (соавт.: Грушевская О.А.)).

Оба больных были выведены из реанимационного отделения в течение 4 дней.

Б-я В., 27 лет, ИБ N 2706. Рост- 1.68. Масса тела 108 кг. Поступила в реанимационное отделение Красноярской БСМП 26.08.82 года в 20ч 35м с клиникой ботулизма. В анамнезе - за два дня до поступления - употребление осетрины, на следующий день почувствовала недомогание, слабость, тошноту и рвоту, двоение в глазах. 26.08.82 бригадой скорой помощи была доставлена в курируемое нами реанимационное отделение БСМП. При поступлении состояние оценено как тяжелое. Выявлены сердечная слабость, проявлявшаяся в брадикардии (до 60 в мин) с артериальной гипотонией и миастенический синдром (мышечная слабость с недостаточностью межреберных мышц и парадоксальным дыханием, двоением в глазах).

С момента поступления начато лечение специфическими сыворотками типов А, В и Е, детоксикационная терапия (форсирование диуреза), прозеринотерапия. Состояние больной не улучшалось. Учитывая, что отравление ботулотоксином сопровождается разобщением дыхания и фосфорилирования, тяжесть прогноза и положительный собственный опыт лечения ботулизма, - в назначения по жизненным показаниям включены ингибиторы протеиназ (интерферон, контрикал), глицерин с атропином. Произведена подготовка к переводу больной на ИВЛ (смущала выраженная тучность больной (108 кг), заведомо снижавшая перспективность реанимационной терапии). Однако внутривенная инфузия полиионного раствора на базе 20 % глюкозы с добавлением до 10 % глицерина с интерфероном привела к немедленной (в течение

30 минут) ликвидации миастении. Больная отметила прилив сил, исчезновение диплопии. Восстановился тонус межреберных мышц и исчезло парадоксальное дыхание. Пульс установился на 70-75 в минуту. Эффект держался в течение 6 часов. Затем вновь появилась тенденция к брадикардии, снижению АДс. Повторение сеанса в 20.00 обеспечило стабильность витальных функций до 8.00 27.08.82. Всего проведено 3 сеанса. В дальнейшем вместо интерферона вводили контрикал.

29.08. Несмотря на признаки умеренно выраженного печеночно-почечного синдрома (см. лист лабораторного наблюдения), состояние больной полностью стабилизировано (отсутствие слабости, двоения в глазах, мышечной гипотонии, появление аппетита и интереса к окружающему). Перевод в инфекционное отделение 30.08.82 в 11ч 10 мин. В день перевода стало известно, что была отравлена ботулинусом типов Е и F.

За 4.5 суток пребывания в реанимационном отделении (с 20:25 26.08.82 г до 11:10 30.08.82 г):

выведено мочи 30.2 л (3.1 + 4.8 +11.5 + 7.5);
введено:
- сывороток типов:
  - "А": 30.000 ед. 2 раза;
  - "B": 100.000 ед. +150.000 ед.
  - "Е": 30.000 ед. + 30.000 ед.
- жидкостей 25.9 л (6.0 + 5.0 + 9.0 +10.2);
- 3 сеанса полиионного р-ра 20 % - ной глюкозы, содержащего на 400 мл объёма 30 ед инсулина, 60 мл 4% KCl; 10%-го CaCl2 - 10,0 мл ; 25%-MgSO4 - 5.0 мл; 10% NaCl - 30 мл;интерферона 12 амп. (по 4 амп 3 раза) в/в (!)
- бидистиллированного глицерина (30 мл х 3 раза) с 0,1% атропином - 1,0 в полиионном р-ре 20 % - ной глюкозы.
- контрикала 20.000 АТрЕ.
Проводились также:
- парентеральное питание;
- зондаж желудка;
- кардиотоническая терапия;
- миотоническая терапия (прозерин с атропином).

Точно такой же эффект оказывают глицерин, ингибиторы протеиназ, интерферон и отказ от цитостатических антибиотиков при острых энцефалопатиях любого происхождения, в том числе и при ВИРУСНОМ КЛЕЩЕВОМ ЭНЦЕФАЛИТЕ.

(см. также кн: Грушевский В.Е. : "Основы клинической гидростазиологии" //Монография. Изд. Красноярский Университет, 1995, с 342-346)

РФ, г. Архангельск

Аннотация. В данной статье проводится дифференциальная диагностика ботулизма и миастении на основании клинического случая, научных работ и различных исследованиях.

Цель: провести анализ научных статей, посвященных дифференциальной диагностике ботулизма и миастении и описать клинический случай пациента с подозрением на ботулизм, в ходе обследования которого установлен диагноз миастения.

Случаи ботулизма встречаются крайне редко, поэтому дифференциальная диагностика составляет большой научный интерес, что делает нашу статью актуальной.

По данным всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) пищевой ботулизм является тяжелой, потенциально смертельной, но относительно редкой болезнью [1].

Существуют три формы заболевания – пищевой ботулизм, ботулизм новорожденных и раневой ботулизм. Пищевой ботулизм, составляющий более 99% всех случаев ботулизма, вызывается токсином, содержащимся в употребляемых пищевых продуктах, в то время как при раневом ботулизме токсин продуцируется микроорганизмом в инфицированных тканях, а при ботулизме новорожденных – в желудочно-кишечном тракте. [2]

Ботулизм вызывается токсином анаэробного спорообразующего микроба Clostridium botulinum.

По морфологии возбудители ботулизма - небольшие палочки длиной 4-9 мкм и шириной 0,6-0,9 мкм с закругленными концами. Палочки образуют субтерминальные или терминальные споры и имеют вид теннисной ракетки. Эти микробы легко окрашиваются различными анилиновыми красками. Молодые клетки окрашиваются по Граму положительно. Через 4-5 суток роста палочки окрашиваются грамотрицательно. Микробы подвижны, имеют от 4 до 35 жгутиков, капсулы не образуют. Токсин ботулизма представляет собой протеин, состоящий из Н- и L-цепей, связанных дисульфидными мостиками, что обеспечивает необычную устойчивость токсина во внешней среде и длительное сохранение активности. Н-цепи обеспечивают избирательную рецепцию к мембранам нервных окончаний и эндоцитоз токсинов. L-цепи, влияя на белки-мишени, обеспечивающие экзоцитоз синаптических везикул, блокируют выделение ацетилхолина в область нервно-мышечных синапсов и как следствие индуцируют развитие вялых параличей. [3, 4]

В настоящее время известно 7 типов возбудителя ботулизма (A, B, C, D, E, F, G) соответственно вырабатывающих 7 токсинов, в свою очередь палочка типа С вырабатывает два различных токсина, что позволяет говорить о существовании не 7, а 8 ботулинических токсинов. Все они отличаются между собой по антигенным свойствам вырабатываемых ими токсинов и некоторыми другими признаками. Каждый серовар характеризуется специфической иммуногенностью. Имеется О-антиген, который является общим для всех сероваров [4].

Источником заболевания может служить только больной человек или больное животное. Механизм передачи преимущественно фекально-оральный [4].

Ботулотоксины попадают в организм при потреблении продуктов, не прошедших надлежащую обработку, в которых бактерии или споры выживают и вырабатывают токсины [1].

Клиника ботулизма человека весьма специфична и складывается из нескольких основных синдромов: паралитического, гастроинтестинального и интоксикационного. Следует отметить, что действие токсина распространяется на все органы и системы, однако, на фоне бросающегося в глаза поражения нервной системы (как центральной, так и периферической) нарушениям со стороны других органов часто не уделяется должного внимания [2].

Заболевание начинается через 2-24 часа, реже 2-10 дней после употребления в пищу продуктов, в которых были созданы благоприятные, анаэробные условия для развития вегетативных форм клостридии.

Своевременной диагностике болезни, помогает понимание патофизиологии развития ботулизма, для которой характерна различная степень выраженности одновременно возникающих мионеврологических симптомов, которые указывают на повреждение многих органов и систем:

офтальмоплегический синдром в виде мидриаза, анизокории, диплопии, птоза обусловлен поражением внутренних и наружных мышечных групп глазного яблока;
бульбарный синдром проявляется дисфагией, вследствие нарушения функции надгортанника, мягкого неба, языка, голосовых связок и наружных мышц гортани;
синдром дыхательных расстройств обусловлен не только расслаблением дыхательной мускулатуры, но и параличем диафрагмы, и проявляется частым поверхностным дыханием, нарастающим цианозом;
расстройства функции ЖКТ в виде тошноты, рвоты, метеоризма, запоров связаны с нарушением функции нервно-секреторного и нервно-мышечного аппарата, с развитием пареза кишечника [6].

Клиническое сходство симптомов отравления ботулотоксином и миастении может приводить к ошибкам диагностики, особенно в дебюте заболевания [7].

А.И. Смолин определяет миастению как тяжелое аутоиммунное нервно-мышечное заболевание с прогрессирующим течением, главной клинической чертой которого является патологическая утомляемость мышц, приводящая к парезам и параличам. Частота миастении в настоящее время составляет 20 случаев на 100 000 населения. По сравнению с данными 70-х годов прошлого столетия (3-7 человек на 100 000 населения), отмечается тенденция к увеличению заболеваемости миастенией [8].

Заболеваемость составляет 1:10000. Миастения обычно возникает в возрасте 20-30 лет у женщин и в возрасте 50-70 лет у мужчин [9].

Среди всех аутоиммунных заболеваний миастения занимает особое место в связи с тем, что механизмы ее развития тесно связаны с патологическими изменениями тимуса. Органом-мишенью при миастении являются структуры синапса и непосредственно мышечная ткань. Механизм нарушения нервно-мышечной проводимости при миастении связан с выработкой антител к никотиновым ацетилхолиновым рецепторам постсинаптической мембраны мышц. Большую роль в патогенезе миастении играет патология как клеточного, так и гуморального иммунитета. На ранних этапах болезни происходит образование тримолекулярного комплекса, состоящего из антигенпредставляющей клетки холинорецептора и молекул главного комплекса гистосовместимости II класса. Клинические проявления миастении на данном этапе заболевания, как правило, отсутствуют, хотя при целенаправленном опросе можно выявить жалобы на общую слабость, быструю утомляемость при физической нагрузке, лучшее самочувствие в утренние часы. Затем происходит активация Т-лимфоцитов, стимулирующих выработку антител к холинорецепторам в крови и в ткани тимуса при миастении. Клинически эти иммунологические изменения в организме больных сопровождаются локальной мышечной слабостью (парез глазодвигательных или фарингеальных мышц), либо генерализованной слабостью [8]. В сыворотках крови 80-90% больных миастенией с тимомой обнаружены антитела к титину (IgG1 и IgG4, обладающие способностью активировать белки системы комплемента). Титин - это гигантский мышечный белок, который управляет расположением саркомера и обеспечивает его эластичность [10].

Типичными клиническими проявлениями миастении являются различной степени выраженности нарушения функции поперечнополосатой мускулатуры, приводящие к затруднению или невозможности выполнения определённых движений. Для миастении типично хроническое течение с периодическими обострениями и ремиссиями и возможным развитием тяжёлых состояний, называемых кризами. Ведущий клинический симптом при всех формах миастении - слабость и патологическая мышечная утомляемость, усиливающаяся на фоне физических нагрузок и уменьшающаяся после отдыха или приёма антихолинэстеразных препаратов. Для миастении с ранним началом характерно частое вовлечение экстраокулярной (80 %), мимической (92 %) и бульбарной (65 %) мускулатуры, относительно редкое поражение жевательных (40 %) и дыхательных (20 %) мышц, а также мышц шеи (30 % случаев). У большинства больных выявляют слабость мышц туловища и конечностей, причём снижение силы в трёхглавой мышце выражено в большей степени (60 %), чем в дельтовидной (35 % случаев). У больных миастенией, сочетающейся с тимомой, и больных с поздним началом болезни без тимомы существенно чаще поражаются бульбарная и жевательная мускулатура (80 %), мышцы шеи (65 %) и дельтовидная мышца (75 % случаев). Для серонегативной миастении характерно относительно редкое вовлечение экстраокулярных (10 %) и туловищных (35 %) мышц, а также более частое поражение бульбарной (90 %) и дыхательной (65 % случаев) мускулатуры. Внезапные нарушения витальных функций, называемые кризами, наблюдают у 10-15 % больных [10].

Кризы при миастении бывают миастенические, холинергические и смешанные. Миастенические кризы возникают при недостаточном лечении антихолинэстеразные препараты (АХЭП). Для миастенического криза характерно быстрое развитие (в течение часов или минут), мидриаз, сухость кожи, повышение АД и тахикардия, задержка мочеиспускания, парез кишечника, отсутствие фасцикулярных подергиваний в мышцах, нарушение дыхания [10].

Холинергический криз развивается при передозировке АХЭП. Он характеризуется медленным развитием (сутки и более), миозом, гипергидрозом, снижением АД и брадикардией, учащенным мочеиспусканием, усилением перистальтики кишечника и диареей, в мышцах наблюдаются фасцикулярные подергивания, больной страдает от нарушения дыхания. Нарушение дыхания проявляется лабильностью ритма, цианозом, включением в процесс дыхания вспомогательной мускулатуры, возбуждением, изменением сознания.

При сборе анамнеза заболевания обращает на себя внимание наличие в прошлом кратковременных эпизодов слабости и утомляемости, полностью или частично регрессировавших самопроизвольно или на фоне неспецифического лечения. Также имеет значение семейный анамнез (наличие у родственников нервно-мышечных, аутоиммунных и онкологических заболеваний).

Для оценки степени выраженности двигательных расстройств используется шкала силы мышц конечностей, предложенная A. Szobor (1976), при этом сила мышцы может варьировать от 0 (выраженный парез) до 5 баллов (норма). Для объективной оценки тяжести клинических проявлений миастении используют количественную шкалу QMGS (quantitative myasthenia gravis score), предложенную R.J. Barohn и соавт. Она предусматривает оценку выраженности (0, 1, 2, 3) вовлечения в патологический процесс различных мышц (глазодвигательных, бульбарных, мимических, дыхательных, проксимальных и дистальных мышц конечностей, а также мышц шеи) [10].

Приводим клиническое наблюдение, отражающее трудности диагностики ботулизма.

Больной С., 46 лет, заболела остро 07.11.18 Заболевание началось с тошноты, однократной рвоты, нечеткости зрения, двоения в глазах, сухости во рту, кашицеобразного стула, вялости, снижения аппетита. Больной обратился к участковому врачу. Поставлен диагноз: Ботулизм. Больной была направлен на госпитализацию в инфекционную больницу г. Архангельска. При поступлении 08.11.18 общее состояние больной было расценено средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Подчелюстные и шейные лимфатические узлы пальпировались множественные до 0,5 см, мягко-эластические, безболезненные, не спаянные с окружающей тканью. При аускультации легких отмечалось везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены АД 150/100 мм. рт. ст. В зеве изменений не наблюдали. Печень и селезенка были не увеличены. Край печени при пальпации был плотный, безболезненный. Со стороны нервной системы определялось незначительное содружественное расходящиеся косоглазие, горизонтальный нистагм. Незначительный парез небной занавески.

Из эпидемиологического анамнеза было установлено, что пациент за три дня до заболевания употреблял в пищу маринованые грибы собственного изготовления, которые употреблял один. На основании вышеизложенного был поставлен предварительный диагноз: Ботулизм?

Назначена стандартная дезинтоксикационная терапия и антибактериальная, введена противобутулиническая сыворотка терапия. Однако, эффекта от лечения не наступало развились нисходящие вялые парезы мышц шеи и плечевого пояса.

При обследовании были выявлены изменения в общем анализе крови. в виде лейкоцитоза и нейтрофилеза. При дальнейшем обследовании в общем анализе крови были выявлены нарастающий лейкоцитоз (10,6х10*6) и нейтрофилез Биохимический анализ крови выявил незначительное повышение уровня АЛТ и АСТ с преимущественным повышением АСТ, общий анализ мочи в норме. В Бактериологический анализ кала на кишечную группу – отрицательный. При УЗИ органов брюшной полости наблюдали эхо–признаки диффузных изменений поджелудочной железы и печени.

При проведении реакции нейтрализации на мышах данных за ботулизм не обнаружено. За время нахождения в стационаре, больному проводили, дезинтоксикационную, гормональную терапию, назначался курс витаминов. На фоне лечения положительная динамика: не отмечалась, проведен консилиум с участием неврологов. При обследовании выявлены незначительные расстройства чувствительности в верхних конечностях, у пациента была заподозрена нейропатия на фоне ранее перенесенной вирусной инфекции. Он был переведен в неврологическое отделение.

Анализ клинического случая показал сложность дифференциальной диагностики ботулизма и миастения до стадии нарушения чувствительности при наличии отягощенного эпидемического анамнеза.

Это заболевание, которое характеризуется возникновением паралича, обусловленного действием нейротоксина, выделяемого Clostridium botulinum. C. botulinum является крупной, грамположительной анаэробной палочкой, которая существует преимущественно в форме спор до момента, когда в подходящих условиях окружающей среды она начинает прорастать. Клинические симптомы возникают в результате попадания ботулотоксина в системный кровоток.

Clostridium botulinum является крупной, грамположительной палочкой, облигатным анаэробом, которая существует преимущественно в форме спор до момента, когда в подходящих условиях окружающей среды она начинает прорастать (то есть, в анаэробных условиях, при pH 4,8– 8,5). Вид подразделяется на 4 генетически различные группы бактерий, имеющие общую способность вырабатывать ботулотоксин. C. botulinum продуцирует семь серологически отличных нейротоксинов, которым присвоены наименования от A до G.

Возникновение заболевания у человека связано с токсинами типов A, B, E и, реже, F. Токсины – это цинк-зависимые металлопротеиназы, с характерной тяжелой (100 кД) и легкой (50 кД) цепями, между которыми существует одна дисульфидная связь. Споры C. botulinum выявляют в образцах почвы и морских отложениях по всему миру. Они способны несколько часов выдерживать температуру до 100 °C при давлении в 1 атмосферу.

Клинические проявления ботулизма возникают вследствие попадания ботулотоксина в системный кровоток с последующим угнетением высвобождения ацетилхолина из пресинаптической мембраны нервного окончания. Токсин попадает в кровь через слизистые оболочки (пищевым и ингаляционным путем) или через нарушение целостности кожи (при раневом и ятрогенном путях инфицирования). У детей всасывание происходит в связи с отсутствием конкурирующей нормальной флоры. После попадания в кровь токсин проникает в синапсы периферических и черепных нервов. Тяжелая цепь токсина связывается с рецепторами пресинаптической мембраны, таким образом осуществляется рецептор-опосредованный эндоцитоз.

Высвобождение ацетилхолина в синаптическую щель нервно-мышечного соединения регулируется специальным синаптическим комплексом. Этот комплекс состоит из 3-х растворимых протеиновых рецепторов (SNARE протеины). Легкая цепь токсина подавляет опорожнение везикул путем расщепления пептидных связей SNARE протеинов. Токсины типов B, D, F и G расщепляют синаптобревин. Токсины типов A, C и E расщепляют протеин, ассоциированный с синаптосом (SNAP)-25. Токсин типа С поражает синтаксин (трансмембранный синаптический белок). В результате возбуждение пресинаптической клетки не завершается высвобождением нейромедиатора, что приводит к моторному параличу или автономной дисфункции, если поражаются окончания парасимпатического нерва или автономного ганглия.

Клинический диагноз подтверждается лабораторным обнаружением токсина. Электрофизиологическое исследование должно использоваться только, тогда, когда результаты лабораторных исследований отрицательные, но по клинической симптоматике подозревается ботулизм или миастенический синдром Ламберта-Итона. Необходимо прицельно искать факторы риска ботулизма, особенно случаи потребления загрязненных пищевых продуктов. Необходимо также принимать во внимание возможность преднамеренного распространения ботулинического токсина (биологический терроризм). Другие факторы риска заболевания включают: потребление детьми меда или земли, контакт с рептилиями (особенно водными черепахами), внутривенное введение наркотиков, травмы, аномальная анатомия кишечника и использование ботулотоксина с лечебной или косметической целью.

Несмотря на то, что ботулотоксин попадает в нервно-мышечное соединение разными путями (пищевой, раневой, ятрогенный или ингаляционный), клиника часто не отличается.

Характеризуется двусторонним параличом черепных нервов (нарушением зрения и диплопией в связи с параличом III, IV и VI пар, дизартрией и дисфагией вследствие паралича IX, Х и XII пар) в течение 2-36 часов после употребления зараженной пищи, после чего возникает симметричный нисходящий вялый паралич. На начальной стадии заболевания могут также возникать колики в животе, тошнота, рвота и диарея, хотя эти симптомы часто связаны с сопутствующими неклостридиальными патогенами. У больных нормальная температура, спутанность сознания или заторможенность, чувствительная сфера не нарушена. Дисфункция вегетативной нервной системы может проявляться гипотермией, задержкой мочи, сухостью ротовой полости и глотки, постуральной гипотензией и запорами.

В 95% случаев характеризуется запорами. Развивается слабость мышц глотки, ротовой полости и конечностей, проявляется у детей трудностями кормления, ослаблением голоса, птозом и гипотонией.

Проявляется неврологическими признаками, идентичными пищевому типу заболевания, при отсутствии продромальных проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта, а также длительностью инкубационного периода(4–14 дней)

Признаки и симптомы те же, что наблюдаются при пищевой форме болезни. Латентный период между вдыханием бактерии и клиническими проявлениями может составлять от 12 часов до 5 дней.

Проявляется неврологическими признаками, идентичными пищевому типу заболевания, при отсутствии продромальных проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Окуло-бульбарная слабость Нарушение аккомодации и птоз вследствие паралича III, IV и VI пар черепных нервов. Слабость мышц языка является признаком поражения IX, X и XII пар черепных нервов.

Нисходящий симметричный вялый паралич с поражением сначала произвольных мышц шеи, плеч и верхних конечностей, а затем проксимальных и дистальных отделов нижних конечностей. Глубокие сухожильные рефлексы изначально присутствуют, затем уменьшаются или исчезают в течение нескольких дней после инфицирования. Респираторная дисфункция может быть результатом обструкции верхних дыхательных путей (коллапс глотки за счет поражения черепных нервов) или слабости диафрагмальных и дополнительных мышц. Расширение зрачков возникает в Лабораторные исследования

Общепринятая диагностика ботулизма основывается на выявлении токсина в сыворотке крови, секретах желудка, стуле или пробах пищевых продуктов.

Выполняется при любом подозрении на ботулизм. Наибольшая чувствительность означает выявление токсина. Образцы сыворотки крови, секретов желудка, стула или пищевых продуктов разводятся в фосфатном буфере и вводятся в брюшину лабораторных мышей. Далее за мышами ведется наблюдение на предмет развития признаков ботулизма: нарушение вида шерсти, слабость мышц и дыхательная недостаточность. Тип токсина можно определить путем введения инфицированным мышам типоспецифического ботулинического анатоксина. У мышей, которым был введен соответственно типу токсина анатоксин, признаки ботулизма отсутствуют. Подтверждение и типирование токсина удается выполнить почти в 75% случаев. Учитывая активность возбудителя, наличие условий 2-го уровня на объектах является минимальным требованием для выявления и исследования Clostridium botulinum.

Выполняется только в случаях пищевого или младенческого ботулизма. При бакпосеве образцов пищевых продуктов, аспирата желудка или стула больных пациентов можно обнаружить C. botulinum. Для роста культуры необходимы исключительно анаэробные условия, а наличие конкурирующей фекальной микрофлоры и нетоксигенных штаммов C. botulinum может затруднять выделение.

У больных с клиническим синдромом, похожим на ботулизм, у которых анализы на токсин и результаты бактериологического исследования испражнений являются отрицательными, проведение электрофизиологического исследования может помочь поставить предварительный диагноз.

Методика заключается в выявлении вызванного потенциала действия низкой амплитуды пораженной мышцы в ответ на сверхмаксимальную стимуляцию нерва. Тесты на исследование чувствительности нервов без отклонений. Скорость проведения по моторным нервам нормальная. Потенциал действия мышцы в ответ на электрическое раздражение снижен в 85% случаев. При повторной высокочастотной (≥20 Гц) стимуляции нерва можно выявить незначительный прирост двигательного ответа. При ботулизме пост-тетаническое облегчение проведения (ПTО) составляет от 30% до 100% и может занять несколько минут. В случаях миастенического синдрома ЛамбертаИтона (LEMS), ПТО составляет 200% или больше, но длится лишь от 30 до 60 секунд. Проведение данного теста связано со значительным дискомфортом, поэтому его необходимо назначать только тогда, когда существуют серьезные основания подозревать у пациента ботулизм или LEMS.

Позволяет выявлять ботулотоксин в образцах таких инфицированных пищевых продуктов, как рыбные котлеты, консервированный лосось, солонина, консервированные овощи, а также макаронные изделия.

Может быть полезна как быстрый метод диагностики; однако, клеточные составляющие клинических образцов и пищевых продуктов могут ограничивать чувствительность анализа. Увеличить чувствительность можно путем экстрагирования ДНК, однако это делает процесс затратным и слишком длительным.

Заболевание	Дифференциальные признаки/симптомы	Дифференциальные обследования
Синдром Гийена-Барре (СГБ)	В 95% случаев проявляется восходящим параличом. Анамнез предшествующего респираторного или желудочно-кишечного заболевания (треть случаев, обусловлены Campylobacter jejuni) также указывает на СГБ. Вариант СГБ МиллераФишера характеризуется офтальмоплегией, атаксией и арефлексией; только в 25% случаев у таких пациентов определяется исключительная слабость, которая характерна для СГБ.	Люмбальная пункция: у пациентов с СГБ может наблюдаться повышенный уровень белка в спинномозговой жидкости (СМЖ), в то время как при ботулизме результаты анализа СМЖ в норме.
Тяжелая миастения	У пациентов с тяжелой миастенией отсутствуют нарушения вегетативной системы.	Практически у всех пациентов с миастенией выявляют аутоантитела к рецепторам ацетилхолина (AChR-Ab).
Клещевой паралич (клещи рода Dermacentor)	Исключается при физикальном осмотре, поскольку клещ рода Dermacentor по прежнему будет прикреплен к пациентам с наличием симптомов. Клещи чаще всего обнаруживают на коже головы или шеи, хотя они могут прикрепляться и в паховых или подмышечных зонах. В отличие от ботулизма, пациенты с клещевым параличом имеют восходящие (не нисходящие) симптомы.	Диагноз устанавливается клинически.
Миастенический синдром Ламберта-Итона (LEMS)	Синдром LEMS у пораженных пациентов дифференцируют по увеличению силы с устойчивым сокращением.	У большинства пациентов с синдромом LEMS обнаруживают характерный тип реакции мышц во время электрофизиологического исследования, что позволяет подтвердить диагноз. Электрический вызванный ответ мышцы (ЭВОМ) в ответ на электрическое раздражение у больных с синдромом LEMS обычно характеризуется существенно пониженной выходной амплитудой. После повторной высокочастотной стимуляции нерва (ПСН) или короткой максимальной изометрической активизации мышцы, определяется существенное увеличение амплитуды ЭВОМ. Это увеличение амплитуды ЭВОМ после высокочастотной ПСН или короткой максимальной изометрической активизации расценивается как постнагрузочное или постактивизационное улучшение.
Интоксикация магнием	Гипермагниемия может проявляться параличом мышц и исчезновением глубоких сухожильных рефлексов. Поскольку часто поражается и гладкая мускулатура, у пациентов могут возникнуть нарушения дыхания и даже апноэ. У пациентов с интоксикацией магнием часто наблюдается сонливость.	Повышенный уровень магния.

В большинстве случаев пищевой ботулизм связан с попаданием токсина типов A, B и E. Взрослые и дети в возрасте от 1 года и старше должны получать ботулинический анатоксин. Доступно несколько типов ботулинического анатоксина, которые могут отличаться по виду, составу, дозировке и способу назначения. В разных странах могут быть доступны различные его типы. Дети Раневой ботулизм

Взрослые и дети в возрасте ≥1 года должны получить ботулинический анатоксин. Доступно несколько типов ботулинического анатоксина, которые могут отличаться по виду, составу, дозировке и способу назначения. В разных странах могут быть доступны различные его типы. Младенцы Ятрогенный ботулизм

Препараты токсина типа А и В лицензированы в настоящее время для использования в лечебных и косметических целях. В случаях ятрогенного ботулизма взрослым и детям ≥1 года необходимо назначать ботулинический анатоксин типов A, B и E. Хотя назначение детям Список источников

Читайте также: