Лабораторна діагностика черевного тифу

Черевний тиф – гостра інфекційна хвороба, що спричиняється різними фаготиками черевнотифозних бактерій, антропоноз, характеризується ураженням лімфатичного апарата кишечнику, переважно дистального відділу тонкої кишки, мезентеріальних лімфатичних вузлів, бактеріємією, і клінічно проявляється загальною інтоксикацією, гарячкою, спленогепатомегалією, висипкою, тифозним статусом, можливими загостреннями й рецидивами, специфічними ускладненнями, у частині випадків – тривалим бактеріоносійством. Паратиф А і В викликаються збудником S. Paratyphi і S. Paratyphi B відповідно.

Етіологія: Збудник черевного тифу – Salmonella typhi належить до роду Salmonella, родини Enterobacterіceae. Це – грамнегативна паличка, факультативний анаероб, за руйнування виділяє ендотоксин. Має Н, О, Yі-антигени. Налічують понад 100 фаготипів збудників. Черевнотифозні бактерії ростуть на простих живильних середовищах, але краще – у присутності жовчі (середовище Раппопорт). Відносно стійкі в зовнішньому середовищі.

Епідеміологія. Джерелом збудника інфекції є хвора людина й бактеріоносій. Хворі на черевний тиф виділяють збудника в останні 2 дні інкубаційного періоду, весь гарячковий період і період реконвалесценції. Особливе значення в розповсюдженні інфекції мають бактеріоносії. Механізм передачі – фекально-оральний. Шляхи передачі: водний, харчовий, які частіше спричиняють епідемічні спалахи та контактно-побутовий. Можлива передача збудника через мух. Сезонність – літньо-осіння. Сприйнятливість невисока, контагіозний індекс складає 0,4. Імунітет після перенесеної хвороби стійкий.

Клініка. Інкубаційний період коливається від 7 до 25 днів (у середньому – 14-21 день). У класичних випадках черевний тиф починається поступово. Температура тіла сягає максимуму в кінці тижня. В цей період з'являються навідні симптоми недуги: загальна слабкість, головний біль, безсоння, відсутність апетиту, запори, блідість обличчя, помірне здуття живота, крепітуюче бурчання в ілеоцекальній ділянці. До кінця тижня з'являються опорні симптоми: сухість шкіри, язик потовщений, з відбитками зубів, обкладений сірувато-коричневим нальотом, край і кінчик червоні, симптоми бронхіту, відносна брадикардія, дикротія пульсу, гіпотонія, гепатолієнальний синдром, позитивний симптом Падалки. З 8-го дня хвороби гарячка постійна, наростають явища інтоксикації, з'являється мономорфний висип – поодинокі розеоли з чіткими краями, які іноді виступають над рівнем шкіри (roseola elevatа), локалізуються на тулубі, верхній частині живота, "цвітуть" 2-3 дні, зникають безслідно, "підсипають" нові елементи навіть у періоді реконвалесценції. Може виникнути тифозний стан: сильний головний біль, плутана свідомість, галюцинації, марення. З 4-5-го тижня починається період реконвалесценції.

До атипових форм належать амбулаторна, абортивна, афебрильна, легка (typhus levissіmus), а також менінготиф, пневмотиф, нефротиф, колотиф тощо.

Паратифи А і В за клінічним перебігом аналогічні черевному тифу, але з певними особливостями. Інкубаційний період скорочений до 6-10 днів, хвороба починається гостро. За паратифу А помітна гіперемія обличчя, ін'єкція судин склер, з 4-5-го дня з'являється рясний поліморфний висип по всьому тілу, навіть на обличчі, інколи – герпес на губах, не завжди буває тифозний стан, гарячка вкорочена. Перебіг хвороби легший, але трапляються специфічні ускладнення (кишкові кровотечі, перфорація виразок) і рецидиви.

Джерелом зараження за паратифу В, окрім людини, можуть бути сільськогосподарські тварини (велика рогата худоба, свині, коні). Переважає харчовий шлях передачі. Частіше паратиф В супроводжується ознаками гастроентериту.

Вирішальний діагноз черевного тифу та паратифів встановлюється після одержання результатів бактеріологічного і серологічного досліджень.

Діагностика. Враховують дані епідеміологічного анамнезу, клінічні ознаки: поступовий початок хвороби, тривала гарячка, потовщенння язика, з відбитками зубів, обкладений сірувато-коричневим нальотом, край і кінчик червоні, розеольозна висипка, тифозний статус, гепатолієнальний синдром, симптом Падалки; дані лабораторних методів дослідження. Загальний аналіз крові: лейкопенія, анеозинофілія, відносний лімфоцитоз, ШЗЕ на початку хвороби низька, потім помірно збільшена. Посів на гемокультуру: 10 мл крові на 100 мл живильного середовища. Попередню відповідь одержують на 3-й, остаточну – на 7-10-й день від початку дослідження. З 8-9-го дня хвороби проводять серологічні реакції: Відаля, РНГА (діагностичний титр 1:200). Беруть 2-3 мл крові. Відповідь через 24 години. З 3-го тижня хвороби здійснюють контрольні бактеріологічні дослідження випорожнень та сечі на тифо-паратифозну групу. З імунологічних методів експрес-діагностики застосовують реакцію коаглютинації (РКоА).

Диференційний діагноз. Враховуючи поліморфізм проявів і симптомів черевного тифу, особливо в початковий період, його необхідно диференціювати з грипом, висипним тифом, бруцельозом, інфекційним мононуклеозом, пневмонією, малярією, сепсисом, міліарним туберкульозом та Ку-гарячкою.

Грип характеризується гострим початком, високою температурою з 1-го дня хвороби, явищами інтоксикації, катаральними ознаками, інтенсивним головним болем, переважно в ділянці лоба і надбрівних дуг, світлобоязню, сльозотечею. Обличчя гіперемійоване, явища кон'юнктивіту, склериту. Задня стінка носоглотки й м'яке піднебіння гіперемійовані, позитивний симптом Морозкіна (зернистість м'якого піднебіння). Відсутній гепатолієнальний синдром, висипка. В загальному аналізі крові – лейкопенія, відносний лімфомоноцитоз. Тривалість неускладненого грипу – 3-5 днів. Для підтвердження діагнозу використовують імунофлюоресцентний метод.

Висипний тиф. Початок хвороби гострий. Температура досягає високих цифр на 2-3-й день хвороби, турбує інтенсивний головний біль, порушення сну, хворі збуджені (status typhosus). Лице гіперемійоване, явища склериту, кон'юнктивіту. Позитивні симптоми Кіарі-Авцина, Говорова-Годельє, Розенберга. Висипка з'являється раніше, ніж за черевного тифу (4-5-й день хвороби), поліморфна, розеольозно-петехіальна, рясна. З 3-4-го дня збільшуються печінка й селезінка. Тахікардія. Важливе значення в діагностиці має епідеміологічний анамнез (наявність педикульозу, а за хвороби Брилла – вказівка на перенесений висипний тиф, відсутність сезонності та похилий вік). У загальному аналізі крові нейтрофільний лейкоцитоз. Діагноз підтверджують за допомогою РЗК та РАР.

Збудники – Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A, Salmonella paratyphi B належать до родини Enterobacteriaceae, роду Salmonella.

Матеріалом для мікробіологічних досліджень є кров, випорожнення, сеча, кістковий мозок, жовч, відокремлюване зі скарифікованих розеол.

Використовують бактеріологічний і серологічний методи мікробіологічної діагностики.

Бактеріологічний метод. Виділення гемокультури (ранній метод діагностики чревного тифу й паратифів). Кров, взяту із ліктевої вени висівають в 10% жовчний бульйон чи середовище Рапопорт. Рідкого середовища беруть в 10 раз більше, ніж крові, щоб усунути вплив бактерицидних властивостей крові на мікроорганізми. Селективними для збудників тифо-паратифозних захворювань є середовища до складу яких входить жовч. Зразу ж кров висівають і на диференційно-діагностичні середовища: Ендо, Плоскирєва, Ресселя. Висіви крові поміщають у термостат при температурі 37°С. Через 18-24 години вивчають характер росту на живильних середовищах: в жовчному бульйоні відмічають помутніння середовища; у середовищі Рапопорт при розмноженні S. typhi, які розщеплюють глюкозу з утворенням кислоти, виявляють зміни кольору середовища на червоний; розмноження паратифозних сальмонел супроводжується утворенням газу й кислоти. На середовищах Ендо і Плоскірєва S.typhi, S.par. A. і S.par. B. утворюють безбарвні колонії S форми. У середовищі Реселя сальмонели чревного тифу ферментують глюкозу з утворенням кислоти (посиніння стовпчика агару), не розщеплюють лактозу (колір скошеної частини агару не змінюється). Сальмонели паратифів ферментують глюкозу з утворенням кислоти й газу.

За відсутності росту мікробів, на диференціально-діагностичних середовищах, проводять пересівання з середовищ збагачення (10% жовчний бульйон, середовище Рапопорт) на середовище Ендо, Плоскірєва й продовжують інкубацію.

З підозрілих колоній, які виросли, гоують мазок, фарбують за Грамом, мікроскопують.

Збудники черевного тифу й паратифів мають паличкоподібну форму, вони середніх розмірів (до 3-4 мкм в довжину), з закругленими кінцями, грамнегативні. В препаратах розташовуються невпорядковано.

Після отримання великої кількості мікробів на середовищі Расселя і перевірки культури, яка виросла, на чистоту, продовжують її ідентифікувати: висівають мікроби у строкатий ряд з метою вивчення біохімічних властивостей; ставлять реакцію аглютинації на склі з полівалентною адсорбованою сальмонельозною О-сироваткою, адсорбованими монорецепторними О-сироватками, монорецепторними Н-сироватками чи розгорнуту (в пробірках) реакцію аглютинації Грубера з неадсорбованими діагностичними сироватками з метою вивчення антигенних властивостей.

Наступного дня враховують біохімічні властивості виділеної культури, результати розгорнутої реакції аглютинації. Збудники черевного тифу розщеплюють глюкозу і маніт до кислоти, лактозу й сахарозу не ферментують. Паратифозні мікроби розщеплюють ті ж вуглеводи, але глибше – до кислоти й газу. Білки розщеплюють до H ₂S лише S.typhi й S.par.B., індол не утворюється.

Якщо мікроби аглютинують до титру вказаного на ампулі з діагностичною неадсорбованою аглютинованою сироваткою чи хоча б до напівтитру, то враховуючи вивчені морфологічні, тінкторіальні, культуральні, біохімічні й антигенні властивостей роблять остаточний висновок про видову приналежність виділеної культури. Аналогічним чином виділяють й мієлокультуру. При цьому досліджують пунктат кісткового мозку.

Всі виділені штами збудника черевного тифу повинні підпадати типуванню за допомогою типових Vi-бактеріофагів, що допомагає виявити джерело інфекції (див. додаток).

Для вибору активних препаратів для лікування визначають чутливість виділеної культури мікробів до антибіотиків.

Виділення білікультури. Жовч, яку отримують шляхом зондування, висівають у флакон з 10% жовчним бульйоном (50 – 100 мл). Висіви поміщають у термостат при температурі 37°С на 18 – 24 г.

Наступного дня враховують ріст і роблять висіви на диференціально-діагностичні середовища Ендо, Плоскірєва, вісмут-сульфіт агар. В подальшому виділення чистої культури мікробів та їх ідентифікацію здійснюють як і бактеріологічному дослідженні крові.

Виділення копро – і уринокультури. Це дослідження проводять як з метою діагностики захворювання, так і при обстеженні реконвалісцентів, виявленні носіїв бактерій.

Фекалії, сечу висівають на середовище збагачення (селенітова, Мюлера). Висіви помішають у термостат (t 37°С). Через 18 – 24 годин роблять висів із середовища збагачення на диференціально – діагностичні середовища Ендо, Плоскірєва, вісмут – сульфіт агар. Подальше дослідження провадять так само, як при виділенні гемо – й білікультури.

Серологічний метод. З другого тижня захворювання можна виявити антитіла до збудників вказаних захворювань в реакції аглютинації Відаля (див. додаток), яку ставлять одночасно з роздільними О – й Н-діагностикумами, а також з паратифозними А й В діагностикумами для виключення можливих помилок, пов’язаних зі щепленнями чи раніше перенесеним захворюванням. Досліджуються парні сироватки. При захворюванні у другій сироватці крові, взятій через 10 – 12 діб виявляється зростання титру антитіл.

Більш специфічною реакцією є РПГА. Для її постановки використовують еритроцитарний діагностикум сенсибілізований О чи Vi – антигеном (див. додаток).

РПГА з еритроцитарним Vi-діагностикумом використовується для попереднього відбору осіб з підозрою на черевнотифозне бактеріоносійство. Діагностичне значення має утворення гемаглютината у розведеннях сироватки, яка досліджується 1:40 й вище.

Схема „Мікробіологічна діагностика черевного тифу та паратифів” (бактеріологічний метод)

Черевний тиф і паратифи А та В - Гострі кишкові інфекції, які характеризуються ураженням лімфатичного апарату кишечника, вираженою інтоксикацією. Їх збудниками є відповідно Salmonella typhi, Salmonella paratyphi А и Salmonella schottmuelleri.

Таксономічне положення. Збудники черевного тифу і паратифів А и В відносяться до відділу Gracilicutes, сімейства Enterobacteriaceae, роду Salmonella.

Морфологічні та тинкторіальних властивості. Сальмонели - дрібні грамнегативні палички з закругленими кінцями. В мазках розташовуються безладно. Не утворюють спор, мають мікрокапсулу, перитрихи.

культуральні властивості. Сальмонели - факультативні анаероби. Оптимальними для росту є температура 37С. Ростуть на простих поживних середовищах. Елективної середовищем для сальмонел є жовчний бульйон.

біохімічна активність сальмонел досить висока, але вони не зброджують лактозу. S.typhi менш активна, ніж збудники паратифів.

Антигенні властивості і класифікація. Сальмонели мають Про- і H-антигени, що складаються з ряду фракцій. Кожен вид має певний набір антигенів. Всі види сальмонел, мають загальну так звану групову фракцію 0-антигену, об'єднані в одну групу. Таких груп в даний час налічується близько 65. S.typhi і деякі інші сальмонели мають Vi-антиген (різновид К-антигену), з цим антигеном пов'язують вірулентність бактерій, їх стійкість до фагоцитозу.

Фактори патогенності. Сальмонели утворюють ендотоксин, що володіє ентеротропним, нейротропним і пірогенним дією. З білками зовнішньої мембрани пов'язані адгезивні властивості, наявність мікрокапсули обумовлює стійкість до фагоцитозу.

резистентність. Сальмонели досить стійкі до низької т-ре. Дуже чутливі до дезінфікуючих речовин, високій температурі, ультрафіолетовим променям. У харчових продуктах (м'ясі, молоці) сальмонели можуть не тільки довго зберігатися, але і розмножуватися.

Епідеміологія. Черевний тиф і паратифи А - Антропонозние інфекції; джерелом захворювання є хворі люди і бактеріоносії. джерелом паратифів В можуть бути також сільськогосподарські тварини. Механізм зараження фекально-оральний. Серед шляхів передачі переважає водний.

Патогенез. Збудники потрапляють в організм через рот, досягають тонкої кишки, де в її лімфатичних утвореннях розмножуються і потім потрапляють в кров (стадія бактеріємії). З потоком крові вони розносяться по всьому організму, проникаючи в паренхіматозні органи (селезінку, печінку, нирки, кістковий мозок). При загибелі бактерій звільняється ендотоксин, що викликає інтоксикацію. З жовчного міхура, де С. можуть тривалий час зберігатися, вони знову потрапляють в ті ж лімфатичніосвіти тонкої кишки. В результаті повторного надходження С. може розвинутися алергічна реакція, що виявляється у вигляді запалення, а потім некрозу лімфатичних утворень. Сальмонели виводяться з організму з сечею та калом.

Клініка. Клінічно черевний тиф і паратифи невиразні. Інкубаційний період складає 12 днів. Хвороба починається гостро: з підвищення температури тіла, появи слабкості, стомлюваності; порушуються сон і апетит. Для черевного тифу характерні помутніння свідомості, марення, галюцинації, висип. Дуже важкими ускладненнями є прорив стінки кишки, перитоніт, кишкова кровотеча, що виникають в результаті некрозу лімфатичних утворень тонкої кишки.

Імунітет. Після перенесеної хвороби імунітет міцний і тривалий.

Лабораторна діагностика.Основний метод діагностики - бактеріологічний: посів і виділення S. typhi з крові (гемокультура), фекалій (копрокультура), сечі (урини-культура), жовчі, кісткового мозку. РИФ для виявлення антигену збудника в біологічних рідинах. серологічний метод виявлення 0- і Н-антитіл в РПГА. Бактеріоносіїв виявляють по виявленню Vi-антитіл в сироватці крові за допомогою РПГА і позитивного результату бактеріологічного; виділення збудника. Для внутрішньовидової ідентифікації застосовують фаготіпірованіе.

Лікування. Антибіотики. Іммуноантібіотікотерапія.

Профілактика. Санітарно-гігієнічні заходи. Вакцинація - брюшнотифозная хімічна і черевно-тифозна спиртова вакцина, збагачена Vi-антигеном. Для екстреної профілактики - черевнотифозний бактеріофаг.

Практично патогенез черевного тифу та паратифів ідентичні. Збудник потрапляє через рот. Фази патогенезу:

- фаза впровадження включає в себе попадання мікроба в рот, де вже можливе впровадження в лімфатичні освіти (т. к. сальмонели тропний до лімфатичної системи). В тонзиллярной тканини може бути катаральне запалення, а потім у розпал захворювання може бути виразково-некротичні запалення. Далі мікроб потрапляє в шлунок, частково гине і проходить в тонку кишку, де є всі сприятливі умови для розвитку сальмонели (лужне середовище і ін)

- фаза лімфангіта і лімфаденіту: мікроби проникають в лімфатичні утворення тонкої кишки (Пейєрових бляшки і солітарні фолікули) де розмножуються. На цьому процес може перерватися. Мікроби накопичуються в достатній кількості і лимфогенно потрапляють на наступний бар'єр - в мезентеріальні лімфатичні вузли. Один із симптомів відображає реакцію мезентеріальних вузлів: при перкусії відзначається притуплення в правої клубової області. Все це відбувається в інкубаційному періоді (від 10-14 днів до 3 тижнів), клінічних проявів немає . Але вловити це можна, допустимо досліджуючи контактних на циркулюючий антиген даного збудника. У результаті відбувається гіперплазія, освіта гранульом з великими тифозними клітинами в лімфовузлах, а в подальшому і інших органах.

- Фаза прориву мікробів в потік крові і бактеріємія. З цього моменту з'являються клінічні ознаки захворювання. Посів крові є найбільш раннім абсолютно достовірним методом діагностики хвороби, бо ні в одного носія і хворого іншим захворюванням не буде в крові черевнотифозними або паратифозної мікроба. У крові під дією факторів крові мікроб частково гине і звільняє ендотоксини.

Ендотоксінемія клінічно проявляється симптомами інтоксикації, лихоманкою, з боку ЦНС спостерігається адинамія, пригніченість, сонливість, при тяжкому стані розвивається status typhosus. Токсична дія захоплює Ауербаховского сплетіння, сонячне сплетіння, що проявляється больовим синдромом, метеоризмом, можуть бути запори (що більш характерно) або діарея. Запори боле характерні, тому що переважає тонус парасимпатичної нервової системи. Ендотоксини впливають на судини приводячи до мікроциркуляторних порушень, перерозподілу крові, діють на міокард (гіпотонія, зміни ЕКГ, тахікардія , міокардит інфекційно-токсичний). Одночасно йде паренхіматозна дифузія - мікроб розноситься в різні тканини: вражається печінка (найбільш часто), селезінка, кістковий мозок і шкіра. У цих органах утворюються вторинні вогнища запалення і також утворюються черевнотифозні гранульоми. Особливістю гранульом є наявність великих клітин зі світлим ядром. З цих вогнищ і з місць первинної локалізації періодично мікроби поступають в кров, таким чином, підтримуючи бактериемию, яка може тривати від 2-3 днів до 4 тижнів і більше. У цю фазу відзначається збільшення печінки, селезінки, порушення функції кісткового мозку (характерно своєрідне порушення гемограми) і звичайно на певному етапі, коли захист стає досить потужною починається:

- фаза виведення збудника з організму. Починається приблизно з 2 тижня. Мікроб виділяється через нирки, печінку і жовчовивідні шляхи в кишечник, при цьому у деяких можуть розвиватися запальні явища в жовчних шляхах (іноді захворювання може маскуватися під клініку холециститу, холангіту). Далі мікроби знову потрапляючи в кишечник, зустрічаються з лімфоїдними утвореннями, що призводить до алергічної реакції тонкої кишки і феномену Артюса , який має певну послідовність і тяжкість.

І буває так, що у хворого абортивна форма, температура через тиждень впала до норми і наступило клінічне одужання, а в кишечнику за рахунок алергічної реакції йдуть важкі зміни і в будь-який момент може бути перфорація виразки. Результатом алергічної реакції є також поява папульозно-розеолезной висипки.

Фаза формування імунітету - фаза виділена штучно. Має значення як клітинний, так і гуморальний імунітет (є провідним), у деяких осіб за неповноцінності імунної системи організму клінічне одужання настає, але збудник зберігається (бактеріоносійство, деякі називають це хронічною формою брюшнотифозной інфекції, хоча клініки ніякої немає). У хронічних бактеріоносіїв найбільш часта локалізація - клітини кісткового мозку. Такі особи складають 3-6 % від хворих. Закономірно при циркуляції токсинів уражується вегетативна нервова система, страждає функція травних залоз, у тому числі підшлункової, тому важлива в лікуванні дієтотерапія. При важкому перебігу може бути ацидоз. Дисбактеріоз кишечника сам по собі може давати ускладнення, погіршує інтоксикацію. Дисбактеріоз дуже часто може відігравати велику роль в результатах захворювання. З одного боку він підтримує патологічний процес, може давати неспецифічну бактеремію і призводити до ускладнень хірургічного характеру, на його тлі може розвинутися виразковий ентерит.

Черевний тиф — гостре інфекційне захворювання людини, що характеризується бактеріємією, інтоксикацією, пропасницею, ураженням лімфатичного апарату й утворенням виразок у тонкому кишечнику.

Паратифи А і В — це гострі інфекційні хвороби, які за клінічним перебігом і патологоанатомічною картиною подібні до черевного тифу.

Морфологія та тинкторіальні властивості. Сальмонели черевного тифу (Salmonella typhi), паратифу А (Salmonella paratyphi A), паратифу В (Salmonella schottmuelleri) — паличкоподібні, іноді овальні клітини довжиною 1—3 мкм, з 8—20 перитрихіально розташованими джгутиками; рухливі. Джгутиковий апарат може на тривалий або короткий час зникати. Деякі штами черевнотифозних бактерій мають також бахромки. Не утворюють спор і капсул, добре забарвлюються аніліновими барвниками, грамнегативні.

Культуральні властивості. Сальмонели за типом дихання є факультативними анаеробами. Оптимальна температура їхнього росту 37 °С. Збудники черевного тифу і паратифу В добре ростуть у звичайних живильних середовищах при рН = 7,4. 7,5. Сальмонела паратифу А росте дуже повільно. У м'ясо-пептонному агарі S-форми сальмонели тифу та паратифів А і В розвиваються у вигляді колоній середньої величини. Колонії круглі, тонкі, майже прозорі, із блискучою поверхнею. R-форми ростуть у вигляді шорстких колоній з нерівними краями; вони більш каламутні і сухі. Колонії сальмонел паратифу В при вирощуванні упродовж доби в термостаті й одно-, дводобового витримування при кімнатній температурі утворюють слизовий вал, що круто піднімається по краях колоній. Валоутворення — диференціальна ознака для паратифозних В-бактерій.

При рості в бульйоні гладкі форми сальмонел черевного тифу і паратифів дають однорідне помутніння середовища без осаду, а шорсткі утворюють осад, над яким бульйон залишається майже прозорим.

На бісмут-сульфітному агарі бактерії черевного тифу і паратифу В ростуть у вигляді чорних колоній з обідком, а паратифу А— ніжних колоній із зеленуватим відтінком.

Ферментативні властивості. Від інших бактерій кишкової групи сальмонели відрізняються набором ферментів. Вони не ферментують лактозу, сахарозу й адоніт, не розріджують желатин, не утворюють індол, не розкладають сечовину. Паратифозні А- і В-бакте-рії ферментують глюкозу з утворенням газу, черевнотифозні — без газу, що є важливою діагностичною ознакою.

Антигенна структура. Сальмонели містять два основні антигени: О (соматичний) і Н (джгутиковий). Свіжовиділені культури черевнотифозних бактерій мають поверхово розташований Vi-ан-тиген, який захищає бактеріальну клітину від фагоцитозу та бактерицидних властивостей сироватки крові. Vi-антиген має велике значення у формуванні імунної відповіді при черевному тифі, тому при створенні черевнотифозних вакцин їх збагачують Vi-антиге-ном. Крім цього, Vi-антиген використовується з діагностичною метою для виготовлення еритроцитарного діагностикума і для постановки шкірної проби.

Фактори вірулентності. Екзотоксину черевнотифозні та паратифозні бактерії не утворюють, при їх руйнуванні звільняється ендотоксин, який відіграє основну роль у патогенезі захворювання.

Нарівні з ендотоксином патогенність черевнотифозних мікробів деякою мірою визначають ферменти агресії. До них належать гіалуронідаза, фібринолізин, лецитиназа, гемолізин, гемотоксин і т. ін.

Резистентність. Сальмонели черевного тифу, паратифів А і В резистентні до різних впливів зовнішнього середовища. Низьку температуру вони переносять протягом кількох місяців, при 60 °С гинуть через 20—30 хв, при кип'ятінні — миттєво. Дезінфікувальні речовини не завжди викликають загибель сальмонел.

Епідеміологія. Джерелом інфекції при черевному тифі і паратифі А є хвора людина і бактеріоносій, а при паратифі В ним можуть бути і тварини (велика рогата худоба, коні та ін.). Механізм передачі — фекально-оральний. Поширюється черевний тиф і паратифи водяним, харчовим і контактно-побутовим шляхами. Зараження людей відбувається через рот. Захворювання може набувати характеру епідемії. Залежно від шляхів поширення захворювання в колективі розрізняють спалахи: контактні, харчові (молочні) та водяні.

Патогенез. Потрапивши в організм людини через рот, збудник черевного тифу частково виводиться з випорожненнями, частково затримується в отворі кишечнику і проникає в лімфатичні утворення (солітарні фолікули та пейєрові бляшки) тонкої кишки. Бактерії, які розмножилися, послабляють бар'єрну функцію лімфатичних вузлів і проникають у кров'яне русло — розвивається бак-теріємія, що знаменує собою кінець інкубаційного періоду і початок клінічних проявів хвороби. Частина мікробів, що циркулюють у крові, у силу її бактерицидності гине, при цьому вивільняється ендотоксин. Разом з потоком крові бактерії розносяться по всіх органах і тканинах. Виділення черевнотифозних бактерій через жовчні ходи в отвір кишечнику і їх повторне проникнення в сенсибілізовані тканини лімфатичних вузлів призводить до запалення з некрозами і виразці останніх. Істотна роль у патогенезі черевного тифу належить алергійним реакціям.

Клініка. Інкубаційний період при черевному тифі —від 10 до 14 днів. Захворювання починається зі стійкого головного болю, безсоння, наростання температури тіла й інтоксикації. У хворого виникають нудота, блювання, болі в животі, метеоризм. Потім головний біль підсилюється, температура підвищується до 39—40 °С, розвивається тифозний стан, тобто потьмарення свідомості, марення, галюцинації. На восьмий-дев'ятий день з'являються розеоли — висипання на шкірі живота. Видужування характеризується

припиненням гарячки, поступовою нормалізацією всіх функцій організму.

Патогенез та клініка паратифів А і В подібні з черевним тифом. Імунітет. Перенесена хвороба залишає досить стійкий і тривалий імунітет.

Лабораторна діагностика розроблена на основі патогенезу хвороби. На першому тижні захворювання, коли інтенсивність бакте-ріємії найбільш висока, застосовується бактеріологічний метод — посів крові в середовищі Рапопорта або жовчному бульйоні для виділення гемокультури.

На другому тижні черевного тифу (з восьмого-дев'ятого дня) проводиться серологчіна діагностика для визначення антитіл у сироватці крові хворого. З цією метою ставлять реакцію аглютинації (реакція Відаля). Діагностичним прийнято вважати титр 1:200. Неакція Відаля може бути позитивною не тільки в хворих, а й у тих, хто перехворів, і вакцинованих, але у хворих у розпалі хвороби знаходять О- і Н-аглютиніни, у щеплених і тих, хто видужав,— тільки Н-аглютиніни.

Для серологічної діагностики черевного тифу та паратифів А і В застосовують реакцію непрямої гемаглютинації (РНГА) з Vi-і О-антигенами, яка є більш чутливою, ніж реакція Відаля.

У період реконвалесценції, коли збудники у великій кількості залишають організм із випорожненнями і сечею, виділяють копро- і уринокультуру, висіваючи випорожнення в бісмут-сульфіт-ний агар і сечу на середовище збагачення.

Одним із сучасних методів діагностики є імуноферментний та імунорадіометричний аналізи.

Лікування. Основним препаратом етіотропної терапії тифо-паратифозних захворювань є левоміцетин. Застосовується також ампіцилін, рифампіцин, бактрим, фуразолідон.

Профілактика зводиться, у першу чергу, до загальносанітарних заходів: поліпшення якості водопостачання, санітарного очищення каналізації, боротьби з мухами тощо. Дуже важливі рання діагностика захворювання, виявлення бактеріоносіїв.

Для специфічної профілактики застосовують хімічну сорбова-ну черевнотифозну моновакцину.

САЛЬМОНЕЛИ — ЗБУДНИКИ ХАРЧОВИХ ТОКСИКОІНФЕКЦІЙ

Харчові токсикоінфекції — це гострі кишкові захворювання, що виникають у результаті вживання харчових продуктів, заражених різними видами сальмонел (S. heidelberg, S. typhimurium, S. derby і т. ін.).

Морфологія та тинкторіальні властивості. Палички з закругленими кінцями довжиною 1—3 мкм. Більшість з них, завдяки пери

трихіально розташованим джгутикам, рухливі. За Грамом забарвлюються негативно.

Культуральні властивості. Збудники харчових токсикоінфекцій — факультативні анаероби. Оптимальна температура для їх розмноження 35—37 °С. Можуть рости при значеннях рН = 4,1. 9. У живильних середовищах утворюются невеликі діаметром 2—4 мм прозорі, блакитнуватого кольору колонії. У середовищі Ендо вони злегка рожевуваті, прозорі; у середовищі Плоскірєва — безбарвні, мутнуваті, більш згущені. У бісмут-сульфітному агарі колонії завжди чорного кольору, з металічним блиском. Живильне середовище під колонією забарвлене в чорний колір.

Антигенна структура. Сальмонели — збудники харчових токси-коінфекцій, мають три основні антигенні комплекси: О-соматич-ний, Н-джгутиковий і К-капсульний.

Резистентність. У навколишньому середовищі та у харчових продуктах сальмонели довго зберігають життєздатність. Добре і тривало переносять низькі температури, при температурі ж понад 46 °С швидко, а при 100 °С миттєво гинуть.

Фактори вірулентності. Основним чинником, відповідальним за розвиток захворювання, є ендотоксиновий комплекс. Адгезивні властивості сальмонел також визначають їх вірулентність.

Патогенез і клініка. Харчові токсикоінфекції супроводжуються значною інтоксикацією, глибокими враженнями шлунково-кишкового тракту, а також бактеріємією і розвитком токсично-септичних станів. Хворих, як правило, непокоїть загальна слабкість, підвищена температура, біль у животі, нудота, блювання, понос, нерідко смердючий. Існує кілька клінічних форм сальмонельозів: гастроінтестинальна, генералізована, бактеріовиділення.

Лабораторна діагностика. З лабораторних методів найбільш важливе значення мають бактеріологічний та серологічний.

Бактеріологічним методом можуть досліджуватися випорожнення хворих, блювотні маси, промивні води шлунка, сеча, кров, жовч.

Із серологічних методів застосовують реакцію аглютинації і непрямої гемаглютинації.

Лікування. У хворих з гастроінтестинальною формою хвороби основним методом лікування є патогенетична терапія, що вклю

чає заходи, спрямовані на дезінтоксикацію та відновлення водно-електролітного балансу і гемодинаміки. При генералізованих формах сальмонельозу поряд з патогенетичною терапією необхідне застосування антибактеріальних засобів (левоміцетин, ампіцилін).

Профілактика зводиться до контролю за забоєм тварин, транспортуванням і збереженням м'ясних, молочних та інших продуктів; госпіталізація і лікування хворих з харчовими токсикоінфекці-ями, ретельне їхнє обстеження для виявлення можливого носійст-ва; недопущення забруднення харчових продуктів, води і молока виділеннями домашніх тварин, гризунів, птахів; боротьба з мухами. Не рекомендується вживати в сирому вигляді яйця водоплавних птахів, оскільки вони можуть містити сальмонели. Специфічних методів профілактики немає.

ШИГЕЛИ — ЗБУДНИКИ БАКТЕРІАЛЬНОЇ ДИЗЕНТЕРІЇ

Дизентерія — гостре інфекційне захворювання, що перебігає з переважним ураженням слизової оболонки дистального відділу товстого кишечнику і загальною інтоксикацією.

Збудниками є група мікроорганізмів роду Shigella родини Enterobacteriaceae.

У 1891 році А. В. Григор'єв знайшов у трупах людей збудника дизентерії й описав його. У 1898 році японський дослідник Кієсі Шига виділив чисту культуру дизентерійних бактерій і довів їх роль у виникненні захворювання. Пізніше були виділені й описані інші види бактерій, що викликають дизентерію (Флекснера, Зонне, Штуцера — Шмітца).

Відповідно до Міжнародної класифікації рід Shigella поділяються на чотири групи: A. Sh. dysenteriae, B. Sh. flexneri, C. Sh. Boydii, D. Sh. Sonnei. У першу ввійшли бактерії Григор'єва — Шига, Штуцера — Шмітца, Лардж — Сакса, у другу — підвид Ньюкастл. Крім того, кожна група, за винятком Sh. Sonnei, має різну кількість серологічних варіантів (серотипів).

Морфологія та тинкторіальні властивості шигел такі ж, як в інших представників родини Enterobacteriaceae. Винятком є відсутність джгутиків, тому збудники дизентерії нерухомі. На поверхні клітини знаходяться короткі ворсинки (тлі).

Культуральні властивості. Шигели невимогливі до живильних середовищ. Розмножуються в МПА і МПБ при температурі 37 °С і рН = 7,2. 7,4. У згущених середовищах колонії невеликі (діаметром 1,5—2 мм), круглі, напівпрозорі, S-форми. Sh. Sonnei утворюють також R-форми колоній — великі, плоскі, з порізаними краями.

Ріст шигел на МПБ супроводжується дифузійним покаламут-нінням середовища. Диференційно-діагностичними для дизенте

рійних мікробів є середовища Ендо, Левіна, ЕМС, на яких шигели ростуть у вигляді безбарвних, прозорих колоній.

Ферментативні властивості. Шигели ферментують вуглеводи з утворенням кислоти без газу; розщеплюють глюкозу і не ферментують лактозу (крім шигел Зонне). Стосовно маніту всі дизентерійні бактерії поділяють на манітпозитивні (БИ. /Ієхпєгі, БИ. Ьоуйіі, БИ. зоппєі) і манітнегативні (БИ. сіузепґєгіає). Здатність розщеплювати білки виражена слабко: індол та сірководень утворюються непостійно, молоко не зсідають, желатин не розріджують; редукують нітрати в нітрити.

Антигенна структура. До складу шигел входять соматичний О-антиген і поверхневий К-антиген.

Фактори патогенності. Вірулентні властивості шигел визначаються адгезією їх на слизовій оболонці товстого кишечнику, проникненням в епітеліальні клітини кишечнику і розмноженням у них, утворенням екзо- та ендотоксинів.

Екзотоксин утворюють бактерії Григор'єва — Шига. Це термолабільний білок, чинить нейротоксичну і ентеротоксичну дію на організм людини, мавп, собак, кроликів. Інші види шигел утворюють термостабільний ендотоксин, що являє собою ліпоїдно-по-лісахаридно-білковий комплекс.

Резистентність. Збудники бактеріальної дизентерії зберігаються протягом 5—10 діб у воді, ґрунті, на різних продуктах і предметах. При низькій температурі шигели залишаються життєздатними до двох місяців, при температурі 100 °С гинуть миттєво, а при 60 °С — через 20—30 хв; пряме сонячне світло, загальноприйняті концентрації дезінфікувальних розчинів викликають загибель дизентерійних паличок через 20—30 хв. Найменш стійкі в зовнішньому середовищі бактерії Григор'єва — Шига, а найстійкіші — Зонне і Бойда.

Епідеміологія. Джерелом інфекції є людина. Велику епідеміологічну небезпеку представляють хворі легкими і стертими формами гострої дизентерії, що страждають хронічною дизентерією, а також здорові бактеріоносії. Механізм передачі інфекції — фе-кально-оральний. Реалізація цього механізму здійснюється харчовим (овочі, фрукти, салати, молоко), водяним шляхом, через брудні руки та забруднені предмети (іграшки та ін.). Певну роль у передачі інфекції відіграють мухи.

Дизентерія поширена у вигляді спорадичних випадків та епідемічних спалахів. Має виражену сезонність (максимум захворювання припадає на липень — вересень). Уражаються всі вікові групи населення, але частіше хворіють діти.

Патогенез. Розвиток хвороби залежить від виду шигел, дози збудника, стану організму. Шигели, потрапивши через рот у шлунок, можуть знаходитися в ньому добу і більше, при цьому частина з них руйнується, звільняючи ендотоксин. Бактерії, що зали

шилися, проникають в тонкий кишечник, де можуть затримуватися до кількох діб і навіть розмножуватися, що порушує його рухову, всмоктувальну і травну функції. Далі шигели надходять у нижні відділи шлунково-кишкового тракту, локалізуючись у дистальному відділі товстого кишечнику.

Важлива роль у патогенезі дизентерії належить токсинам, що з кишечнику всмоктуються в кров і впливають на слизову оболонку кишечнику та розташовані в ній судини, нервові закінчення і таке інше; на центральну нервову систему, а також викликають специфічну сенсибілізацію.

Ураження слизової оболонки, переважно дистального відділу товстої кишки (набряклість, геморагії, ерозії, виразки), є наслідком трофічних розладів, що розвиваються в результаті ушкоджувальної дії дизентерійного токсину на периферійні нервові ганглії. Певну роль у патогенезі дизентерії відіграє алергійний чинник.

Клініка. Інкубаційний період триває від одного до семи днів (частіше два-три). У типових випадках захворювання починається гостро. У клінічних проявах дизентерії виділяють два основні синдроми: синдром загальної інтоксикації та синдром ураження товстої кишки. Загальна інтоксикація характеризується підвищенням температури тіла, ознобом, відчуттям жару, зниженням апетиту, адинамією, головним болем, розбитістю.

Ознакою враження шлунково-кишкового тракту служать різного характеру болі. Спочатку вони звичайно тупі, стійкого характеру, охоплюють увесь живіт; потім стають більш гострими, переймоподібними, локалізуються в нижніх відділах живота, частіше ліворуч, підсилюються перед дефекацією. Виникають також своєрідні болісні відчуття — тенезми (тягнучі болі) в ділянці прямої кишки під час дефекації і протягом 5—15 хв після неї, помилкові позиви на низ, затяжний акт дефекації, відчуття його незавершеності. Випорожнення частішають (від 2—5 до 10 і більше разів на добу), екскременти спочатку калового характеру, потім у них з'являються прожилки слизу та крові. У більш важких випадках при дефекації виділяється лише невелика кількість кров'янистого слизу.

За клінічними проявами дизентерію поділяють на гостру, хронічну та постдизентерійні дисфункції кишечнику.

Імунітет. Перенесена хвороба залишає після себе короткочасний імунітет, видо- і типоспецифічний. При захворюванні, викликаному бактеріями Григор'єва — Шига, він більш стійкий, антитоксичний.

Лабораторна діагностика побудована на бактеріологічних та серологічних дослідженнях. Для бактеріологічного аналізу у хворих беруть випорожнення (обов'язково до призначення етіотропних препаратів) або грудочки слизу, гною, крові у випорожненнях

і висівають у чашки Петрі з диференційно-діагностичними середовищами Ендо, ЕМС, Плоскірєва і на селенітове середовище, що містить фенолові похідні, яку гальмують ріст супутньої мікрофлори. Через 18—24 год інкубування в термостаті на чашках вибирають безбарвні лактозонегативні колонії і пересівають на скошений агар для виділення чистої культури, яку ідентифікують за біохімічними властивостями і антигенною структурою.

Лікування має бути своєчасним і комплексним. При тяжких формах дизентерії як етіотропний засіб призначають ампіцилін, доксициклін; при середньотяжких — антибіотики тетрациклінової групи, левоміцетин, ефективний також бактрим; при легких формах застосовують нітрофуранові препарати (фуразолідон, фурадо-нін, фуразолін). Використовують також похідні 8-оксихіноліну (ентеросептол), сульфаніламіди (фтазин, сульгін, фталазол, сульфадиметоксин). Крім етіотропної терапії проводять у разі потреби патогенетичне лікування (внутрішньовенно вводять сольові розчини, розчин глюкози, преднізолон). При хронічній дизентерії і для запобігання формуванню бактеріоносійства показана вакцинотерапія (використовується вакцина Чернохвостова). Обов'язковим компонентом лікування при усіх формах дизентерії є лікувальне харчування.

Профілактика дизентерії має включати комплекс заходів, спрямованих на виявлення джерела інфекції, припинення шляхів її передачі. Важливе значення має швидке розпізнавання хвороби, правильне і своєчасне лікування. Одним з методів профілактики є дотримання санітарно-гігієнічних норм: санітарний нагляд за водопостачанням та каналізацією, контроль на підприємствах громадського харчування і харчової промисловості, особливо молочної. Велику роль відіграє дотримання правил особистої гігієни, боротьба з мухами. Методів специфічної профілактики немає.