Инфекции кожи и мягких тканей

Antoni Trilla

Ключевое положение: Инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ) нередко регистрируются у госпитализированных пациентов. Наряду с развитием местных осложнений, ИКМТ могут стать причиной таких угрожающих жизни состояний, как бактериемия и сепсис.

Известные факты. Наиболее распространенными возбудителями ИКМТ являются S.aureus, S.pyogenes и грам(-) анаэробы. У отдельных категорий пациентов (больные сахарным диабетом, пациенты с ожоговыми ранами) возбудителями могут быть грам(-) аэробные микроорганизмы, в том числе P.aeruginosa. S.aureus как представитель транзиторной микрофлоры, обнаруживается на поверхности интактной кожи, нередко в сочетании с колонизацией слизистой преддверия полости носа. Доказанными факторами риска колонизации кожи и/или развития вторичной инфекции, вызванной S.aureus, являются: повреждения кожи и мягких тканей (хирургические раны, травмы, пролежни), воспалительные заболевания кожи (дерматиты), а также системные заболевания (инсулинзависимый сахарный диабет, злокачественные новообразования, хроническая почечная недостаточность, требующая гемодиализа, внутривенная наркомания, ВИЧ-инфекция).

Инфекции кожи, вызванные стафилококками

Ключевое положение: Наиболее распространенной инфекцией кожи является импетиго. Это первичная поверхностная инфекция кожи, наиболее частыми возбудителями которой являются: S.pyogenes (90%) и S.aureus (10%). Импетиго может быть осложнением других заболеваний кожи, таких как экзема, ветряная оспа или чесотка.

Известные факты: Наиболее часто импетиго встречается у детей и имеет тенденцию к быстрому распространению среди членов семьи и в стационаре. При обследовании пациента с предполагаемым диагнозом импетиго следует помнить о том, что высокая частота развития поражений кожи характерна для ВИЧ-инфицированных.

Практические рекомендации: Необходимо соблюдать правила личной гигиены и принципы контактной изоляции. Эти мероприятия следует особенно строго выполнять в ОРИТ новорожденных и детей, а также при контакте с пациентами, имеющими сыпь на коже, и ВИЧ-инфицированными.

Спорные вопросы: В клинических исследованиях показано, что некоторые антибиотики (мупироцин, фузидиевая кислота, эритромицин, тетрациклин), используемые в виде местных форм для лечения импетиго, обладают эффективностью около 90%. Местное применение этих антибиотиков уменьшает колонизацию и инфицирование бактериями, и способствует более быстрому заживлению поражения. В клинических исследованиях было также показано, что терапия пероральными антимикробными препаратами (эритромицин, оксациллин, амоксициллин/клавуланат) обладает сходной клинической эффективностью. Однако в настоящее время вызывает беспокойство появление полирезистентных штаммов S.aureus (метициллинорезистентных и мупироцинорезистентных). В связи с этим при длительной местной терапии инфекций кожи мупироцином требуется проводить тщательный мониторинг антибиотикорезистентности.

Ключевые понятия: Стафилококковый синдром "ошпаренной кожи" представляет собой тяжелую инфекцию, вызванную S.aureus, которая характеризуется образованием на коже крупных пузырей и распространенным шелушением.

Известные факты: Инфекция развивается как правило у детей, и значительно реже у взрослых. Имеются сообщения о нескольких вспышках, зарегистрированных в детских дошкольных учреждениях и ОРИТ новорожденных. Клиническая картина заболевания связана с продукцией штаммами S.aureus мощного экзотоксина. В большинстве случаев заболевание начинается с резкого подъема температуры и появления скарлатиноподобной кожной сыпи. Затем образуются крупные пузыри и появляется распространенное шелушение кожи. Известный также под названием "токсический эпидермолиз кожи", этот синдром может вызываться другими возбудителями или быть связан с применением лекарственных препаратов.

Практические рекомендации: Для антибактериальной терапии стафилококкового синдрома "ошпаренной кожи" используют антистафилококковые пенициллины. Местное лечение заключается в применении холодных солевых компрессов.

Спорные вопросы: Для лечения стафилококкового синдрома "ошпаренной кожи" не рекомендуется использовать глюкокортикоиды в виде монотерапии.

Инфекции кожи и мягких тканей у больных сахарным диабетом

Ключевое положение: Больные сахарным диабетом представляют группу высокого риска по развитию инфекций кожи и мягких тканей, вызванных S.aureus.

Известные факты: Гипергликемические состояния ассоциируются с более высокой частотой носительства штаммов S.aureus, колонизирующих слизистую полости носа и кожу. Другим предрасполагающим фактором является нарушение у этих пациентов клеточного звена иммунитета.

Спорные вопросы: У больных сахарным диабетом ИКМТ могут проявляться различными клиническими синдромами. Одним из наиболее тяжелых является синдром острой гангрены кожи. Он характеризуется некрозом кожи и поражением глубоких тканей, и часто связан с предшествующей травмой или операцией. Острая гангрена кожи может протекать в одной из двух форм:

1. Некротизирующий фасциит характеризуется глубоким некрозом подкожной клетчатки и поражением фасций. Этот синдром часто сопровождается высокой лихорадкой, развитием сепсиса, септического шока и заканчивается летальным исходом в 30% случаев.
2. Прогрессирующая бактериальная гангрена - медленно прогрессирующая инфекция, которая обычно развивается в области хирургического разреза, месте наложения илеостомы, а также в местах выхода дренажей брюшной или плевральной полости. При бактериальной гангрене в процесс вовлекается глубокие слои кожи и подкожная клетчатка. Инфекция как правило протекает без лихорадки или с невысокой температурой, в клинической картине преобладают местные симптомы.

К другим синдромам относятся: гангрена Меленея - медленно прогрессирующая инфекция, протекающая без глубокого поражения фасций; гангрена Фурнье, локализующаяся в области промежности; стрептококковая гангрена, возбудителем которой является S.pyogenes, и неклостридиальный анаэробный синергидный мионекроз, характеризующийся вовлечением в процесс мышечной ткани. Эти формы ИКМТ практически всегда имеют полимикробную этиологию, при этом в большинстве случаев в качестве возбудителя выделяются S.pyogenes или S.aureus.

Практические рекомендации: При развитии ИКМТ у пациентов с сахарным диабетом должно быть как можно раньше начато комплексное лечение, состоящее из системной антибактериальной терапии, основанной на знании наиболее вероятных возбудителей инфекции (пенициллин, антистафилококковые пенициллины, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины I или II поколения) и адекватного, нередко повторного, хирургического вмешательства, направленного на удаление некротизированных тканей.

Инфекции ожоговых ран

Ключевое положение: Пациенты с ожоговыми ранами и ожоговые отделения являются потенциальными источниками вспышек НИ, вызванных MRSA и P.aeruginosa. Около 25% случаев инфекций ожоговых ран вызываются S.aureus, вторым по распространенности возбудителем является P.aeruginosa.

Известные факты: Наиболее вероятными резервуарами этих инфекций в организме человека являются кожа рук и слизистая преддверия полости носа медицинского персонала (S.aureus, MRSA), собственно ожоговые раны и желудочно-кишечный тракт пациентов с ожогами (S.aureus, P.aeruginosa), а также окружающие поверхности, объекты и/или оборудование (S.aureus, MRSA, P.aeruginosa).

Практические рекомендации: Для предотвращения развития НИ в ожоговых отделениях и у пациентов с ожоговыми ранами необходимо соблюдение стандартных мер предосторожности и принципов контактной изоляции. Местные препараты с антимикробной активностью, такие как мафенида ацетат, сульфадиазин серебра, бацитрацин/неомицин/полимиксин, 2% мупироциновая мазь, а также системные антистафилококковые и антисинегнойные антибиотики следует использовать для лечения только микробиологически подтвержденных и клинически манифестных случаев инфекции.

Пролежни

Ключевое положение: Пролежни возникают в среднем у 6% пациентов, поступающих в стационар (3-17%), и являются одной из ведущих причин инфекций у пациентов, длительно находящихся в ЛПУ.

Известные факты: Профилактика образования пролежней заключается в проведении мероприятий по контролю местных факторов, таких как постоянное давление, трение, влажность, а также системных факторов, таких как низкий уровень альбумина сыворотки крови, недержание кала и несоблюдение правил личной гигиены. Инфицированные пролежни в большинстве случаев имеют полимикробную этиологию, при этом наиболее часто возбудителями являются грам(-) бактерии, S.aureus, Enterococcus spp. и анаэробы. В среднем, при культуральном исследовании отделяемого из инфицированных пролежней выделяют до 4-х видов возбудителей (3 аэроба и 1 анаэроб). Инфицированные пролежни иногда приводят к развитию таких тяжелых системных осложнений, как бактериемия, септический тромбофлебит, целлюлит, глубокий некроз тканей и фасций и остеомиелит. Возможно, хотя и маловероятно, развитие столбняка. В клинических исследованиях у пациентов с бактериемией и инфицированными пролежнями, последние являлись источником бактериемии в половине случаев. Общая частота летальных исходов оказалась равной 55%, показатель атрибутивной летальности составил приблизительно 25%. Таким образом, пролежни следует рассматривать как потенциальный источник нозокомиальной бактериемии.

Практические рекомендации: Для лечения пролежней необходимо проводить антибактериальную терапию в сочетании с адекватной хирургической обработкой ран. С учетом наиболее вероятных возбудителей одним из препаратов выбора являются цефалоспорины II поколения. К другим альтернативным режимам терапии относятся: бета-лактам + аминогликозид, клиндамицин + аминогликозид или цефалоспорин + метронидазол.

Нозокомиальная бактериемия, связанная с ИКМТ

Ключевое положение: Нозокомиальная бактериемия, связанная с ИКМТ, встречается редко. По данным Национальной системы надзора за нозокомиальными инфекциями (NNIS), только 5-8% всех эпизодов бактериемии связаны с ИКМТ. В нескольких клинических исследованиях, проведенных в Испании, было установлено, что частота нозокомиальной бактериемии, связанной с ИКМТ, составляет от 5,3 до 6,6%.

Известные факты: Пациенты с декомпенсированным сахарным диабетом и злокачественными новообразованиями относятся к группе высокого риска по развитию этих инфекций. В крупном исследовании, проведенном Национальным институтом рака США, 12% всех эпизодов бактериемии у онкологических пациентов были связаны с ИКМТ. Однако из них только у 6% пациентов развитие бактериемии было связано с тяжелой нейтропенией. У пациентов с нейтропений всегда следует помнить о возможности развития ecthyma gangrenosum, вызванной P.aeruginosa. Во всем мире серьезной проблемой является внутривенное употребление героина, кокаина и других наркотических средств. ИКМТ часто развиваются у внутривенных наркоманов и составляют по данным одного исследования, проведенного в Испании, от 6 до 8% всех инфекций. Наиболее распространенным возбудителем является S.aureus, на долю которого приходится одна треть всех случаев ИКМТ. К типичным клиническим проявлениям ИКМТ у этих лиц относятся: подкожные абсцессы, целлюлит и лимфангиит с наиболее частой локализацией (60%) на верхних конечностях. Бактериемия, возбудителем которой в 40% случаев является S.aureus, остается одним из самых тяжелых и наиболее распространенных осложнений внутривенной наркомании.

Практические рекомендации: При развитии бактериемии у внутривенных наркоманов следует учитывать возможность развития септического тромбофлебита или эндокардита. Необходимо как можно раньше начинать антибактериальную терапию.

Литература

Trilla A., Miro J.M. Identifying high-risk patients for Staphylococcus aureus infections: skin and soft tissue infections. J Chemother 1995; 7:27-33.

Johnston C. Diabetic skin and soft tissue infections. Curr Opin Infect Dis 1994; 7:214-8.

Симптоматические проявления

У новорожденных детей стафилококк напоминает ошпаренную кожу, со всеми сопутствующими для такого синдрома признаками. В основном симптоматика патологии зависит от степени тяжести и характера поражения инфекцией:

1. Фолликулит – поражается большая часть лица и головы. Кожа вокруг образовавшегося фолликула всегда красная, а внутри него собирается гной с серозным оттенком.
2. Фурункул – представляет собой болезнетворное образование с большим количеством гноя внутри. Образовывается в основном при золотистом стафилококке.
3. Карбункул – при таком развитии заболевания пораженный участок кожи в основном всегда становится синим, и появляются небольшие отверстия в виде воронок, из которых периодически сочится гной. При карбункуле у больного повышается температура тела, появляется слабость и недомогание.
4. Гидраденит – очень редко, но все же поражает кожу лица, в основном же эта разновидность инфекции преобладает в потовых железах.

Причины патологии

Основным фактором, влияющим на возникновение высыпаний на лице, связанных со стафилококковой инфекцией, является патологическая активность бактерий стафилококка. Самыми провоцирующими факторами, способствующими развитию стафилококковой инфекции, являются:

1. Снижение иммунитета, болезни эндокринной системы (в данном случае сахарный диабет), различные травмы кожных покровов, онкологические заболевания, возраст (стафилококку подвергаются в основном дети младшего возраста со слабой иммунной системой), частые перегревы или, наоборот, переохлаждения также могут стать причиной развития инфекции.
2. Несоблюдение гигиенических норм, использование некачественной косметики, сильное потоотделение, плохая экология.

Диагностические мероприятия

Диагностировать патологию можно по наличию симптомов, а для того чтобы определить происхождение инфекции, необходимо взять мазок из язвочки. Если заражение стафилококком произошло на фоне пищевого отравления, то определить его происхождение удается лишь тогда, когда стафилококковые палочки обнаруживаются в пище.

Принципы терапии

Такая инфекция, как стафилококк лечится очень долго, так как обладает высокой сопротивляемостью ко внешним и внутренним факторам. Бактерии отличаются токсичными свойствами, которые способны воздействовать не только на верхние слои кожи, но и нижние. Стафилококк устойчив к антибиотикам, воздействию ультрафиолетовых лучей и заморозке, поэтому избавиться от него достаточно сложно. В связи с этим при наличии неприятных признаков стафилококка лечение должен проводить только врач, самостоятельно предпринимать что-либо ни в коем случае нельзя.

Несмотря на то, что терапия стафилококковой инфекции в организме занимает довольно продолжительное время, нужно обязательно избавиться от нее до конца, так как бактерия может расползтись по всему телу, а из-за скопившегося под кожным покровом гноя может произойти заражение крови или костей, а это чревато очень серьезными последствиями.

Терапия стафилококковой инфекции длится долго и желательно проводить ее комплексно, стараясь одновременно воздействовать на причину заболевания и укрепление организма:

1. Антибиотикотерапия. К такому вопросу как назначение антибиотиков, врач должен относиться очень внимательно, так как на золотистый стафилококк имеют воздействие только несколько видов антибиотиков. Препарат обычно вводится внутримышечно или внутривенно. При стафилококковой инфекции действенными считаются такие антибиотики, как Гентамицин, Оксациллин, Ампициллин – эти препараты останавливают рост инфекции и не дают ей распространяться дальше.
2. Витамины. Терапия витаминами повышает и способствует укреплению иммунитета, а также предотвращает распространение инфекции по всему организму. Витамины обычно назначаются внутримышечно, но больному рекомендуется употреблять в пищу больше овощей, фруктов и зелени. В качестве дополнительного препарата может назначаться настойка женьшеня или элеутерококка.
3. Для повышения иммунитета можно пропить курс Имудона или Ирс-19.
4. Мази, гели и кремы. Все наружные средства, применяемые для лечения стафилококка, должны быть на основе антибиотиков. К таким средствам относятся Гентамициновая, Метилурациловая мази и Левомеколь. Наносить их нужно тонким слоем на пораженный участок кожи 2 раза в день утром и вечером.
5. Переливание крови. Во время проведения данной процедуры у больного из вены берется кровь и вводится обратно, но внутримышечно.

Нередко для того, чтобы избавиться от стафилококковой инфекции, назначается прием бактериофагов, которые способны поглощать распространившиеся по организму бактерии и способствовать скорейшему выздоровлению.

В особо тяжелых случаях может потребоваться оперативное вмешательство. Проводится такая процедура в том случае, когда появляется необходимость вскрыть гнойник и удалить все его содержимое. Края образовавшейся ранки обрабатывают зеленкой, мазями Альтарго или Бактробан, со временем рана начинает подсыхать и постепенно исчезает.

Кроме этого, кожу лица нужно протирать раствором Хлорофиллипта, витамином A, Фукорцином, марганцовкой или другим обеззараживающим средством. Важно помнить о том, что при стафилококковой инфекции больному противопоказаны любые водные процедуры вплоть до полного излечения от болезни.

Профилактический подход

Основной профилактической мерой стафилококка на лице является соблюдение гигиены. Рекомендуется вести активный и здоровый образ жизни, правильно питаться и своевременно отдыхать. Все маленькие ранки и трещинки желательно сразу же обрабатывать обеззараживающими средствами, избегать ситуаций, когда кожа на лице сильно перегревается или, наоборот, переохлаждается.

Если инфекция все же попала в организм, то рекомендуется принимать настои и отвары из лекарственных ягод и трав, которые способствуют выведению токсинов, а также оказывают антибактериальное и противовоспалительное действия и способствуют скорейшему восстановлению организма.

При наличии в организме сопутствующих для стафилококковой инфекции заболеваний следует более внимательно относиться к коже лица и тщательно ухаживать за ней, избегая микротрещинок и царапин. В частности, это касается сахарного диабета, когда даже небольшая ранка на коже может спровоцировать попадание инфекции в кровь.

Необходимо тщательно следить за кожей маленьких детей и при малейшем подозрении на инфекцию незамедлительно обращаться к врачу. Ни в коем случае нельзя посещать баню или сауну при возникновении даже малейшего воспаления на лице, так как инфекция может разойтись по всему организму.

Синдром стафилококковый ошпаренный кожи ( SSSS ), также известный как пузырчатка новорожденных или болезнь Риттера , или локализованным буллезный импетиго является дерматологическое состояние , вызванное золотистым стафилококком .

содержание

Признаки и симптомы

Заболевание представляет с широким образованием заполненной жидкостью волдырей , которые являются тонкими стенками и легко разрываются, и пациент может быть положительным для знака Никольского . Болезнь Риттера новорожденного является наиболее тяжелой формой SSSS, с подобными признаками и симптомами. ГССО часто включает в себя широкую болезненную эритродермия, часто с участием лица, подгузник, и другие интертриджинус области. Обширные участки десквамации могут присутствовать. Периоральные корки и растрескивании наблюдаются в начале курса. В отличии от токсического эпидермального некролиза , ГССА запасных части слизистых оболочек. Это наиболее часто встречается у детей в возрасте до 6 лет, но можно увидеть у взрослых, ослабленные иммунитет или имеют почечную недостаточность.

патофизиология

Синдром индуцируются эпидермолитическими экзотоксинами ( exfoliatin ) А и В, которые освобождены от золотистого стафилококка и вызывают отряд в пределах эпидермального слоя, путем разрушения десмосом . Один из экзотоксинов кодируются на бактериальной хромосоме, а другие кодируются на плазмиде . Эти экзотоксины являются протеаза , которые расщепляют Desmoglein-1 , который обычно держит в гранулемах и Spinosum слои вместе, аналогичные патофизиологии аутоиммунных заболеваний кожи, пузырчатка вульгарных .

диагностика

Диагноз SSSS сделан клинически. Это иногда подтверждается выделением золотистого стафилококка из крови, слизистых оболочек, или биопсии кожи; однако, они часто отрицательны. Биопсии кожи могут показать разделение поверхностного слоя эпидермиса (intraepidermal разделения), дифференцирующий Ssss от TEN, отличающегося тем , что разделение происходит в кожно-эпидермальном соединении (разъединениях субэпидермальных). ГССО может быть трудно отличить от токсического эпидермального некролиза и пустулезного псориаза.

лечение

Основа лечения SSSS является поддерживающей терапией наряду с ликвидацией первичной инфекции. Консервативные меры включают регидратацию, жаропонижающие (например, ибупрофен, аспирин и парацетамол), управление тепловыми ожогами, и стабилизации. Парентеральные антибиотики для покрытия золотистого стафилококка должны быть введены. Большинство штаммов золотистого стафилококка , вовлеченные в SSSS имеют пенициллиназы, так устойчивы к пенициллину. Таким образом, лечение с помощью Nafcillin , оксациллин или ванкомицин обычно указывается. Клиндамицин иногда также используется из - за его ингибирование экзотоксинов.

Прогноз

Прогноз СВОЙ у детей отлично, с полным разрешением в течение 10 дней лечения, а также без значительного рубцевания. Тем не менее, ГССО необходимо тщательно отличать от токсического эпидермального некролиза, который несет в себе плохой прогноз. Прогноз у взрослых, как правило, гораздо хуже, и зависит от различных факторов, таких как время на лечение, иммунитет хозяина, и сопутствующие заболевания.

история

Клинические признаки были впервые описаны в 1878 году барон Готфрид Риттер фон Rittershain, который наблюдал 297 случаев среди детей в одном чехословацкой детском доме в течение 10 лет.

В 1885 году Нил Filatow, и в 1894 году Климент Dukes, описал exantematous заболевание , которое , по их мнению, является формой краснухи, но в 1900 году, Dukes идентифицировали его как отдельную сущность , которая стала известна под названиями болезней Дьюку , болезнь Филатова, или четвёртая болезнь. Хотя Dukes определил его как отдельный объект, то считается , не будет отличаться от скарлатины , вызванной стафилококком экзотоксина после Кит Пауэлл предложил приравнять его с условием в настоящее время известный как синдром стафилококкового ошпаренный кожи в 1979 году.

, MD, JD, North Atlanta Dermatology

Last full review/revision August 2017 by A. Damian Dhar, MD, JD

ССОК почти всегда поражает детей в возрасте 6 лет (в особенности новорожденных); он редко развивается у пожилых больных, за исключением случаев почечной недостаточности и при наличии иммуносупрессии. Эпидемии могут возникать в детских садах, возбудитель предположительно переносится через руки персонала, контактирующего с инфицированным новорожденным или являющегося носителем Staphylococcus aureus в носоглотке. Также отмечаются спорадические случаи заболевания.

Стафилококковый синдром ошпаренной кожи (ССОК) вызывается II группой коагулазо-позитивных стафилококков, обычно 71 фаготипом, который вырабатывает эксфолиатин (также называемый эпидермолизин), токсин, расщепляющий верхнюю часть эпидермиса сразу под зернистым роговым слоем путем влияния на десмоглеин-1 ( Стафилококковые инфекции). Первоначально инфекция часто манифестирует в первые несколько дней жизни в области пупочной культи или области подгузника; у детей постарше характерна локализация на коже лица. Токсин, образуемый в этих областях, проникает в кровоток и поражает всю кожу.

Клинические проявления

Первоначальный очаг поражения обычно расположен поверхностно и покрыт коркой. В течение 24 ч окружающая кожа багровеет и становится болезненной, эти изменения быстро распространяются на другие участки. В области кожи может отмечаться острая боль, кожа может иметь вид сморщенной ткани с консистенцией бумаги. На эритематозной коже возникают крупные плоские пузыри, быстро вскрывающиеся с образованием эрозий. Волдыри часто обнаруживаются в местах трения таких, как области опрелости, ягодицы, руки и ноги. Интактные пузыри увеличиваются в латеральном направлении при мягком надавливании (симптом Никольского). Эпидермис может легко отслаиваться, часто крупными пластами. В течение 36–72 ч десквамация охватывает большую площадь и состояние пациентов ухудшается, развиваются общие расстройства (например, недомогание, озноб, лихорадка). Участки с отторгшейся кожей выглядят ошпаренными. Потеря защитного барьера кожи может привести к развитию сепсиса и дисбалансу водного и электролитного обмена.

Диагностика

Бактериальный посев из участков с подозрением на первичную инфекцию

Диагноз предполагается на основании данных клинической картины, но для подтверждения обычно требуется исследование биоптата (исследование замороженных срезов может быстрее дать результаты). В биообразцах выявляются поверхностные щели в эпидермисе без признаков воспаления. У детей культуральное исследование кожи редко дает положительный результат; у взрослых, наоборот, часто выявляется возбудитель. Пробы для бактериального посева необходимо взять из конъюнктивы, носоглотки, крови, мочи и областей с подозрением на первичную инфекцию, таких как пупок у новорожденных или подозрительные повреждения кожи. Не следует брать пробы для бактериального посева из волдыря, поскольку они стерильны.

Дифференциальный диагноз включает реакцию гиперчувствительности к лекарственному препарату, вирусные экзантемы, скарлатину, термические ожоги, наследственные буллезные дерматозы (например, некоторые типы буллезного эпидермолиза), приобретенные буллезные дерматозы (например, пузырчатка, буллезный пемфигоид), токсический эпидермальный некролиз Дифференциация стафилококкового синдрома ошпаренной кожи (ССОК) и токсического эпидермального некролиза (ТЭН) и синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН)). При синдроме Стивенса-Джонсона и токсическом эпидермальном некролизе слизистые оболочки поражены, чего не наблюдается при ССОК.

Младенцы, маленькие дети, взрослые с ослабленным иммунитетом

История болезни пациента

Недавняя стафилококковая инфекция

Употребление наркотиков, почечная недостаточность

Уровень эпидермальной деградации (образование волдыря)*

В гранулярном (наружном) слое эпидермиса

Между эпидермисом и дермой, или на уровне базальной мембраны

*Определяется пробой Тцанка либо с помощью замороженных срезов свежего образца кожи.

Лечение

Гелевые повязки на мокнущие высыпания

При быстром установлении диагноза и начале терапии летальные исходы наблюдаются редко; роговой слой быстро восстанавливается и излечение наступает в течение 5–7 дней после начала терапии.

Следует немедленно начать внутривенное введение резистентных к пеницилиназе антибиотиков, активных в отношении стафилококка. Новорожденным с массой тела > 2 кг назначается нафциллин в дозе 12,5–25 мг на 1 кг массы тела внутривенно каждые 6 ч, и в дозе 25–50 мг на 1 кг массы тела для старших детей, лечение проводится до начала улучшения, после чего назначается клоксациллин (в РФ не зарегистрирован) внутрь в дозе 12,5 мг на кг массы тела каждые 6 ч (новорожденным и детям с массой тела ≤ 20 кг) и в дозе 250–500 мг каждые 6 ч (для детей старшего возраста). Ванкомицин или линезолид следует использовать в районах с высокой распространенностью метициллин-резистентного S. aureus или у пациентов с безответной реакцией на начальную терапию. Применение кортикостероидных препаратов противопоказано. Иногда используются смягчающие средства (например, белый вазелин) для предотвращения дальнейшей неощутимой потери воды из изъязвленной кожи. Тем не менее, следует снизить применение терапии местного действия и контакт с пациентом.

При распространенном заболевании и мокнутии в пораженных областях следует проводить лечение кожи как при ожогах ( Ожоги : Лечение). Может быть очень эффективно использование гелевых повязок из гидролизованного полимера, частота смены повязок должна быть минимизирована.

Мероприятия по выявлению носителей и профилактике или лечению при эпидемиях в детских садах описаны в других разделах ( Внутрибольничные инфекции у новорожденных : Профилактика).

Основные положения

Массовое шелушение и системная болезнь чаще всего указывают на токсический эпидермальный некролиз у пожилых пациентов и ССОК у младенцев и маленьких детей (иногда и у взрослых с ослабленным иммунитетом).

Проведите биопсию и бактериальный посев конъюнктивы, носоглотки, крови, мочи, а также зон возможной первичной инфекции, таких как пупок и подозрительные поражения кожи.

Лечите пациентов антистафилококковыми антибиотиками и, если это возможно, в ожоговом отделении, если заболевание широко распространено.

Необходимо контролировать развитие и лечить осложнения так же как осложнения, возникающие при ожогах (например, дисбаланс жидкости и электролитов, сепсис).