Источниками распространения трихомониаза преимущественно являются лица

К болезням, передаваемым половым путем, относится группа инфекционных заболеваний, отличающихся друг от друга по этиологии и патогенезу, клиническому проявлению и методам диагностики, принципам терапии и методам профилактики, с единым путем передачи – преимущественно половым.

Трихомониаз является широко распространенным заболеванием урогенитального тракта, вызываемым вагинальной трихомонадой. В настоящее время все чаще встречаются стертые формы.

Этиология и патогенез. Возбудитель заболевания – Trichomonas vaginalis (смотри картинку). Трихомонада имеет грушевидную форму, длина ее 10-20 мкм. Размножается путем продольного деления. Трихомонады не развиваются при нормальном РН влагалища (в диапазоне 4,0-5,5). Также при РН, достигающем 7,0, что наблюдается у женщин перед наступлением и сразу после менструации, у девочек и пожилых женщин. Trichomonas vaginalis хорошо растет в анаэробных условиях, несколько хуже – при отсутствии кислорода. Оптимум роста трихомонад при РН среды 5,9-6,5 и температуре 35-37º С.

У женщин местом обитания является влагалище, у мужчин – предстательная железа и семенные пузырьки. Мочеиспускательный канал может поражаться у лиц обоего пола.

Классификация. Различают свежий трихомониаз (с давностью процесса до 2 месяцев) с острым, подострым и торпидным (малосимптомным) течением, хронический трихомониаз (при продолжительности заболевания более 2 месяцев) и носительство.

Эпидемиология. Trichomonas vaginalis вызывает поражение урогенитального тракта. Источником заражения служат только люди с клинически выраженным или асимптомным трихомониазом. Как правило, заражение происходит при половом контакте. Ректальные и орогенитальные пути передачи к инфицированию не приводят, так как влагалищные трихомонады не выживают в полости рта и прямой кишке. Внеполовое заражение встречается исключительно редко, преимущественно у девочек. Оно возможно потому, что в комочках невысохшей слизи или гноя паразиты непродолжительное время сохраняют свою активность. Непрямое заражение через загрязненные выделениями больных предметы гигиены, белье и медицинские инструменты происходит в тех же условиях, что и неполовое заражение гонореей. Водный путь полностью отвергается. Описано заражение новорожденных от больных трихомониазом матерей во время родов. При этом у новорожденных девочек возникают транзиторные, обычно самоизлечивающиеся вагиниты и инфекции мочевых путей.

Вероятность заражения при половом контакте весьма высока, причем контагиозность не зависит от формы трихомониаза.

Частота обнаружения паразитов у женщин – источников заражения трихомониазом мужчин – приближается к 100%. Мужчины подвержены заболеванию трихомониазом в не меньшей степени, чем женщины, но найти возбудителей намного сложнее.

Клиническая картина. Инкубационный период при уретральном трихомониазе равен 7-10 дням, но иногда сокращается до 2-5 дней или удлиняется до 30 и более дней.

У женщин (80-90%) случаев диагностируют трихоманадный кольпит, у мужчин – уретрит. К числу первых признаков трихомониаза относятся жалобы на зуд в области половых органов, реже – на чувство жжения, иногда распространяется на вульву, промежность, прилегающие части бедер. Одновременно с этим появляются боли в области половых органов, пенистые выделения серовато-желтого цвета с неприятным запахом.

Жалобы у мужчин – ощущение жжения в мочеиспускательном канале, скудные желтоватые или белые водянистые выделения.

У беременных женщин трихомониаз чаще протекает по типу многоочагового заболевания.

У девочек воспалительный процесс трихомонадной этиологии обычно локализуется в вульве и влагалище. Основные симптомы при этом – обильные гнойные или пенистые выделения, раздражение покровов вульвы, промежности, а иногда и паховых складок. Слизистая оболочка наружных половых органов гиперемирована.

У большинства мужчин трихомониаз протекает асимптомно или клинически мало выражен. Уретриту сопутствует зуд, жжение и боли в мочеиспускательном канале.

Диагностика. Диагноз трихомонад должен быть подтвержден нахождением возбудителей при непосредственной микроскопии патологического материала или в посевах на искусственные питательные среды.

Существует 3 основных метода выявления трихомонад: исследование неокрашенного свежего (нативного) препарата; исследование препарата, окрашенного метиленовым синим; культуральный метод (посев).

Лечение. Лечение необходимо проводить обоим половым партнерам одновременно даже при отсутствии трихомонад у одного из них. В период лечения и последующего контроля половая жизнь запрещается. Современные противотрихомонадные препараты принадлежат к группе 5-нитроимидазола (метронидазол, трихопол, флагил, клион, орнидазол).

Этиологическое выздоровление наблюдается не у всех пациентов.

После стихания острых воспалительных процессов одновременно с приемом препаратов внутрь можно проводить местное лечение.

Профилактика направлена на своевременное и полное выявление зараженных трихомонадами лиц. Периодически обследуют на трихомониаз женщин, ухаживающих за детьми в детских садах.

Все рекомендации должны быть согласованы с лечащим врачом.

Предисловие научного редактора

С 1999 года наша страна переживает волну неустойчивой эпидемической ситуации по инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП). Резкий рост заболеваемости отмечался до 1997 года, поразив порядка 1,5 % населения, в том числе свыше 100 тысяч детей и подростков. Основными его причинами явилось ухудшение социально-экономического положения у определенной части населения, увеличение миграционных потоков, изменения в семейно-брачных отношениях.

Несмотря на отмечаемую в последние годы стабилизацию уровня заболеваемости ИППП, а также на последовавшую за этим тенденцию к ее снижению, интенсивность распространения этих инфекций продолжает оставаться крайне высокой. Причем, по данным 2003–2004 годов, первое место среди них как в Российской Федерации, так и в Санкт-Петербурге является такое заболевание, как трихомониаз. Он широко распространен и способен вызывать такие серьезные осложнения, как бесплодие, воспалительные изменения органов малого таза у женщин, преждевременный разрыв околоплодных оболочек, рождение детей с пониженной массой тела. Одновременно облегчается передача ВИЧ-инфекции, повышается риск развития рака шейки матки.

Несмотря на сохраняющийся высокий уровень заболеваемости, сравнительно мало известной для широкой общественности остается микоплазменно-уреаплазменная инфекция. Отсутствие ярких клинических проявлений ни в коей мере не умаляет ее роли в возникновении патологии беременности, плода и новорожденных, бесплодия, воспалительных заболеваний мочеполовых органов.

Доктор медицинских наук, член-корреспондент РАЕН

Введение

В последние годы во многих странах мира отмечается рост распространения инфекций, передаваемых половым путем, – в первую очередь, хламидиоза, генитального герпеса и микоплазмоза. Распространение этих инфекций (как среди мужчин, так и среди женщин) продолжает расти, несмотря на очевидные успехи современной микробиологии и фармакологии антибактериальных препаратов.

Говоря о широте распространения данных инфекций, важно иметь в виду, что некоторым из них, например микоплазмозу, уделяется мало внимания официальными органами здравоохранения, и статистические данные не всегда отражают реальное положение дел. Поэтому полную картину заболеваемости не могут представить себе даже специалисты.

Между тем, распространение половых инфекций, кроме всего прочего, наносит серьезный экономический и демографический ущерб обществу. И ущерб этот оценивается астрономическими цифрами. (Например, в США экономические потери только от хламидиоза оцениваются в 1 миллиард долларов в год.)

Опасность и коварство рассматриваемых в этой книге мочеполовых (урогенитальных) инфекций заключается в том, что зачастую они не проявляют себя какими-либо внешними симптомами и поэтому больной вовремя не обращается к врачу. Между тем, воспалительный процесс, который эти инфекции вызывают, затрагивает многие органы мочеполовой системы, а иногда и распространяется за ее пределы. Эти инфекции не настолько опасны, чтобы угрожать жизни самого больного, но они существенно влияют на его способность к деторождению и часто становятся причиной бесплодия – как у мужчин, так и у женщин. В случае же возникновения беременности подобные заболевания отрицательно сказываются на ее развитии, вызывая самопроизвольные выкидыши и различные послеродовые осложнения. Кроме того, во время беременности эта коварная инфекция может передаваться будущему ребенку.

По данным отечественных и зарубежных исследователей, наиболее часто инфекциями, передаваемыми половым путем, заражаются мужчины и женщины в возрасте от 20 до 40 лет, в первую очередь, лица, ведущие беспорядочную половую жизнь. В последнее время стала возрастать заболеваемость и более молодых людей, что вызывает особую тревогу у медицинской общественности многих стран.

Большую роль в предотвращении распространения этих инфекций играют меры профилактики, о которых должен знать каждый человек, достигший половой зрелости. О них, а также о том, что представляют собой возбудители мочеполовой инфекции, каким образом происходит заражение и развитие воспалительного процесса, какие существуют в настоящее время методы диагностики и лечения данных заболеваний, рассказывается на страницах этой книги.

Глава 1
Трихомониаз

Трихомониаз – одно из наиболее распространенных заболеваний мочеполового тракта, занимает первое место среди инфекций, передаваемых половым путем. В мире трихомониазом ежегодно заболевают 170 миллионов человек. Важность проблемы обусловлена не только широким распространением болезни, но и ее тяжелыми последствиями: осложнения трихомониаза могут стать причиной бесплодия, патологии беременности и родов, проблем со здоровьем новорожденного, детской смертности и т. д. Это заболевание одинаково часто поражает как женщин, так и мужчин. У девочек эта инфекция встречается крайне редко.

Возбудителем мочеполового трихомониаза является влагалищная трихомонада (Trichomonas vaginalis). Влагалищная трихомонада относится к типу простейших, классу жгутиковых и представляет собой одноклеточный организм, приспособившийся в процессе своего развития к жизни в органах мочеполовой системы человека. Она имеет грушевидное тело размером не более 20 микрон. На переднем конце тела находятся 4 (иногда 3) свободных жгутика, пятый направлен назад вдоль наружного края тонкой цитоплазматической мембраны, соединяющей его с телом, и вместе с ней образует ундулирующую мембрану (лат. undulatus – волнообразный). Эта клеточная структура необходима для передвижения трихомонады. Она представляет собой перепонку, образованную складкой клеточной оболочки и жгутиком. Через все тело трихомонады проходит опорная эластичная нить – аксостиль. Ядро находится в передней части тела (рис. 1).

Рис. 1. Влагалищная трихомонада:

1 – ядрышко; 2 – парабазальный аппарат; 3 – ундулирующая мембрана; 4 – аксостиль; 5 – парабазальная нить; 6 – ядро; 7 – блефаропласт; 8 – передние жгутики

За счет движений жгутиков трихомонада очень подвижна и пластична. Примечательна ее способность образовывать псевдоподии – тонкие отростки (выпячивания) содержимого микробной клетки, характерные для многих простейших животных. Эти отростки служат для захватывания пищи и для передвижения. Иначе их называют ложноножки, так как они напоминают жгутики и приводят к медленному амебовидному передвижению. Трихомонады могут настолько сливаться с рельефом эпителиальных клеток, что их микроскопическая диагностика становится весьма затруднительной.

Трихомонады являются паразитами, так как обитают на слизистой оболочке пищеварительного и мочеполового тракта человека и используют ее же в качестве источника питания. Важно отметить, что трихомонады обладают способностью заглатывать другие микробные клетки без их последующего переваривания. Таким образом, при смешанных инфекциях трихомонада становится резервуаром, в котором обитают другие микробы. Скрываясь внутри трихомонады, многие гонококки, хламидии и другие микроорганизмы становятся неуязвимыми для антител и антибиотиков. Уникальность трихомонад состоит в том, что они, обладая способностью к активным движениям, могут переносить различные инфекционные агенты в верхние отделы мочеполовой системы, а возможно и в другие органы и ткани.

При трихомониазе наблюдается снижение активности молочнокислых бактерий, в норме заселяющих слизистую оболочку влагалища, и поэтому pH влагалищного содержимого сдвигается в щелочную сторону. Наряду с этим появляются новые (измененные) формы молочнокислых бактерий, которые не выделяют молочной кислоты. Это снижает естественный защитный барьер и функциональную активность местной иммунной системы. Размножение трихомонады происходит путем простого поперечного деления, особенно интенсивно это происходит во время и сразу после менструации.

К настоящему времени известно более 50 видов трихомонад, различаемых по величине, форме клетки, числу жгутиков и т. д. В организме человека паразитируют только 3 вида трихомонад: урогенитальные, ротовые и кишечные. Урогенитальные трихомонады являются самостоятельным видом, морфологически и культурально отличающимся от ротовых и кишечных трихомонад. В естественных условиях они обитают только в мочеполовом аппарате человека и не поражают животных.

История учения об урогенитальном трихомониазе весьма интересна. Первое описание возбудителя урогенитального трихомониаза принадлежит парижскому врачу А. Донне, который в 1837 году обнаружил неизвестный микроорганизм в вагинальных выделениях больных гонореей и сифилисом. Первоначальное название этого микроорганизма – Trichomonas vaginalis. Через 2 года немецкий натуралист, зоолог и анатом К. Эренберг установил принадлежность трихомонады к простейшим – одноклеточным живым существам, относящимся к классу инфузорий. В течение последующих десятилетий были обнаружены еще 2 вида трихомонад: кишечная (Trichomonas intestinalis) и ротовая (Trichomonas elongata).

В течение длительного периода времени большинство исследователей считали, что это простейшее не является причиной возникновения заболевания, а лишь осложняет течение воспалительного процесса, вызванного другими микроорганизмами. Только в 30-х годах прошлого столетия было доказано, что трихомонады участвуют в развитии воспалительных поражений мочеполовых органов. С этого времени начинается активное изучение данной инфекции и поиск методов лечения.

Проблемы трихомониаза широко обсуждались на международных симпозиумах в 50-х годах прошлого столетия. Их участники пришли к выводу о широком распространении трихомонадной инфекции среди лиц обоего пола. В эти же годы проходила активная дискуссия о первичном источнике заражения, в качестве которого многие называли желудочно-кишечный тракт, бани, бассейны, использование женщинами некипяченой воды в целях личной гигиены и т. д. Однако в эксперименте с участием добровольцев ротовые и кишечные трихомонады при введении во влагалище не вызывали воспалительного процесса и погибали через 8-24 часа. Огромная заслуга в разрешении данного вопроса принадлежит выдающемуся эстонскому ученому Ю. X. Терасу, который первым открыл различные серотипы (разновидности) этого возбудителя. С целью предупреждения распространения мочеполового трихомониаза было предложено признать эту инфекцию венерическим заболеванием, применить к ней законодательство о борьбе с венерическими болезнями и провести диспансеризацию всех больных трихомониазом.

Все опасаются таких негативных последствий сексуальных отношений, как хламидиоз, гонорея, трихомониаз или сифилис. Тем не менее, согласно новым оценкам, каждый день этими инфекциями заражается более одного миллиона человек.

К сожалению, хотя сегодня мы как никогда много знаем о способах профилактики этих болезней, показатели инфицирования ими остаются крайне высокими во всем мире.

К счастью, все эти четыре инфекции излечимы.

Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП, также называются заболеваниями, передаваемыми половым путем, или ЗППП), часто протекают бессимптомно. Однако при отсутствии лечения они могут вызывать серьезные последствия, включая слепоту и другие неврологические расстройства, бесплодие, передачу инфекции от матери ребенку или врожденные пороки.

Вирус папилломы человека (ВПЧ) и вирус гепатита В могут вызывать рак, однако этих вирусных инфекцией можно избежать путем вакцинации.

Дополнительным травмирующим фактором может быть стигматизация человека, зараженного инфекцией, передаваемой половым путем.

ИППП передаются преимущественно при половом контакте, включая вагинальный, анальный и оральный секс. Кроме того, некоторые ИППП передаются неполовым путем, например через кровь или препараты крови. Многие ИППП, включая хламидиоз, гонорею, первичную инфекцию, обусловленную вирусом гепатита В, ВИЧ и сифилис, могут также передаваться от матери плоду во время беременности и родов.

Они не передаются при таких бытовых контактах, как совместный прием пищи и напитков, объятия или чихание.

Последние оценки ВОЗ касаются только четырех излечимых ИППП (хламидиоз, гонорея, сифилис и трихомониаз).

Симптомы указанных четырех излечимых инфекций могут включать в себя выделения из влагалища, выделения из уретры у мужчин, язвенные поражения гениталий, болезненное мочеиспускание и боль в животе.

Единственным способом достоверно установить диагноз ИППП является тестирование. К сожалению, большая часть населения мира лишена доступа к надежным методам диагностического тестирования на ИППП по причине их высокой стоимости и нехватки тестовых наборов для лабораторий или экспресс-диагностики. Ограниченный доступ к услугам в связи с ИППП наряду с бессимптомным течением этих инфекций приводит к их дальнейшему распространению среди различных групп населения и сообществ, а также в глобальных масштабах .

ЮНФПА РОВЕЦА, Молдова [Инструктор ЮНФПА РОВЕЦА и другие активисты помогают вести просветительскую работу по вопросам сексуального здоровья с уязвимыми группами молодежи, Молдова]

Информация о четырех излечимых заболеваниях

Борьба с хламидиозом

Хламидийная инфекция является одной из самых частых ИППП у женщин, особенно молодых.

В 2016 г. среди мужчин и женщин в возрасте от 15 до 49 лет было зарегистрировано 127 миллионов случаев хламидиоза.

Симптомом хламидиоза является болезненное мочеиспускание, однако гораздо чаще заболевание протекает без симптомов.

Оно может поражать половые и мочевыводящие пути, а также глаза. При отсутствии лечения может развиться слепота, бесплодие, воспалительные поражения органов таза и внематочная беременность. Кроме того, хламидийная инфекция может создавать серьезный риск для здоровья детей, рожденных от инфицированных матерей.

Хламидиоз можно излечить при помощи антибиотикотерапии, однако нельзя забывать, что нередки случаи повторного инфицирования.

Jonathan Torgovnik [Представители Совета по делам молодежи штата Миссисипи собрались у капитолия штата в поддержку сексуального просвещения в своих учебных заведениях, США]

Как защитить себя от трихомониаза

Трихомониаз — самая распространенная инфекция из числа излечимых ИППП. Ее возбудителем является паразит Trichomonas vaginalis, который колонизирует нижние половые пути и передается, как правило, при половом контакте. Особенность этого паразита в том, что он способен поражать участки, не защищенные презервативом, — то есть презервативы не могут полноценно защитить от трихомониаза.

Трихомониазом заражаются как мужчины, так и женщины. Симптомы заболевания различны, однако многие люди с инфекцией на знают об этом и могут заражать других.

Для диагностики трихомониаза медицинский специалист должен выполнить лабораторное исследование.

Повышенная бдительность в отношении этой инфекции совершенно оправданна, поскольку трихомониаз способен повышать риск заражения или распространения других ИППП, таких как ВИЧ, а у беременных женщин с этим заболеванием чаще происходят преждевременные роды и появляются на свет дети с низкой массой тела.

В 2016 г. среди мужчин и женщин в возрасте от 15 до 49 лет было зарегистрировано 156 миллионов новых случаев трихомониаза.

ЮНИСЕФ – Mawa [Представители одной из целевых групп населения — молодые мужчины, практикующие секс с мужчинами, — в общественном местe, Бангладеш]

Сифилис — коварное заболевание

Сифилис передается при вагинальном, анальном и оральном сексе и вызывает язвенные поражения (так называемые шанкры) гениталий. При отсутствии лечения сифилис может приводить к серьезным и стойким расстройствам, таким как поражение головного мозга, слепота и паралич. У многих людей сифилис протекает бессимптомно, и они не знают о своем заболевании.

Сифилис протекает в три стадии: на первой стадии образуются язвы, на второй появляется сыпь и воспаление лимфатических узлов, на третьей может поражаться головной мозг, сердце и другие органы.

По оценкам, в 2016 г. сифилисом заразилось 6,3 миллиона человек.

Заболевание передается при контакте с язвенным поражением, в основном, при вагинальном, оральном или анальном половом акте.

Сифилис может передаваться от матери к плоду во время беременности или родов. В 2016 г. среди 988 000 инфицированных сифилисом беременных женщин произошло, согласно оценкам, 200 000 случаев мертворождения. Сифилис является второй по значимости причиной мертворождения во всем мире и может также приводить к другим неблагоприятным исходам родов, например гибели новорожденного, врожденным аномалиям, недоношенности и низкой массе тела при рождении.

Риском сифилиса не следует пренебрегать; если вы находитесь в группе риска или замечаете у себя симптомы заболевания, необходимо пройти своевременное обследование и лечение. Сифилис можно излечить, применяя несложную схему лечения с пенициллином.

Гонорея: супермикроб среди ИППП

Гонорея, возможно, скоро станет неизлечимым заболеванием. Это бактериальная инфекция, для лечения которой имеется два препарата, однако к одному из них уже развивается устойчивость. Вполне вероятно, что скоро у нас не останется вариантов лечения гонореи, вызванной штаммами со множественной лекарственной устойчивостью.

Лица, у которых диагностирована гонорея, подвергаются риску развития серьезных осложнений, и при отсутствии лечения заболевание может вызывать воспалительные процессы в матке и приводить к бесплодию. Инфекция может также передаваться от беременной женщины ребенку.

У беременных инфекция может провоцировать преждевременные роды или приводить к стойкой слепоте у новорожденного.

В 2016 г. среди мужчин и женщин в возрасте от 15 до 49 лет гонореей было инфицировано 87 миллионов человек.

ВОЗ/Yoshi Shimizu [Тестирование на ИППП в Монголии.]

Как обезопасить себя

ИППП, как правило, передаются при половым путем, при пальцевом, вагинальном, оральном или анальном контакте. Некоторые инфекции могут передаваться через кровь или препараты крови, а некоторые (включая хламидиоз, гонорею, сифилис, ВИЧ-инфекцию, герпес, инфекцию, вызванную ВПЧ и инфекцию, вызванную вирусом гепатита В) могут передаваться от матери ребенку во время беременности или родов.

Каким защититься от этих инфекций?

• практиковать безопасный секс;
• пользоваться презервативами и делать это правильно;
• пользоваться надежными источниками информации о сексуальном здоровье;
• при возникновении риска — своевременно обращаться за тестированием и лечением; не забывать, что большинство ИППП протекает без симптомов. Ограничить случайные половые контакты и пользоваться презервативом с новым партнером;
• проходить тестирование на ИППП при смене полового партнера и после незащищенного полового акта, а также при наличии опасений по поводу возможного инфицирования/реинфицирования;
• обсудить потенциальный риск заражения ИППП с половым партнером;
• принять взвешенное решение о приемлемой степени риска в сексуальных отношений;
• при наличии беременности на фоне риска ИППП важно до рождения ребенка пройти обследование и лечение;
• повторное инфицирование возможно даже после успешно пройденного лечения. Для профилактики повторного инфицирования следует убедиться в том, что половые партнеры прошли лечение.

Презервативы при надлежащем использовании являются одним из самых эффективных средств защиты от ИППП, в том числе от ВИЧ-инфекции. Женские презервативы также отличаются эффективностью и безопасностью.

О наличии ИППП у партнера зачастую может быть неизвестно.

Заразиться ИППП может любой сексуально активный человек, однако повышенному риску подвергаются те, кто часто меняет половых партнеров. Предшествующее лечение от ИППП не защищает от повторного инфицирования.

Juan Daniel Torres, предоставлено Photoshare [Специалист по работе с населением из Объединения по развитию социальных служб обсуждает вопросы здоровья с молодежью, Камбоджа]

Знание — сила

Никто не застрахован от ИППП. Каждый должен быть о них осведомлен, знать меры профилактики, а также порядок действий при заражении.

Определяющая роль принадлежит всестороннему просвещению подростков по вопросам сексуального здоровья. В ходе такого всестороннего просвещения они должны получать научно обоснованную информацию о развитии человека, его анатомии и репродуктивном здоровье, а также сведения о контрацепции, деторождении и инфекциях, передаваемых половым путем (ИППП), включая ВИЧ.

Важно, чтобы соответствующая информация была донесена до детей в юном возрасте (до начала половой жизни).

Кроме того, огромное значение имеет доступ к консультационным услугам по вопросам ИППП и ВИЧ. Страны все чаще проводят мероприятия по борьбе с ИППП, предназначенные для работников секс-индустрии, мужчин, практикующих секс с мужчинами, и потребителей инъекционных наркотиков, однако во многих странах мира с низким и средним уровнем дохода доступ к высококачественным диагностическим тестам по-прежнему ограничен.

Уважаемые коллеги!
На свидетельстве участника семинара, который будет сгенерирован в случае успешного выполнения Вами тестового задания, будет указана календарная дата Вашего он-лайн участия в семинаре.

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Рекомендован по специальностям: Семейная медицина/Терапия, Урология

Дата проведения: с 05.09.2014 по 05.09.2015

Урогенитальный трихомониаз – инфекция, передаваемая половым путем, возбудителем которой является простейший одноклеточный паразит — Trichomonas vaginalis .

Trichomonas vaginalis – жгутиковое простейшее, вызывающее инфекцию, которая у взрослых передается половым путем. Поскольку T. vaginalis обладает специфичностью по отношению к эпителию влагалища и уретры инфекция развивается только после интравагинальной или интрауретральной инокуляции микроорганизма.

Урогенитальный трихомониаз является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). По данным ВОЗ, трихомониазом поражено около 10% населения. В отдельных социальных группах заболеваемость достигает 40%. ВОЗ ежегодно в мире регистрирует более 170 млн. больных.

В Российской Федерации ежегодно регистрируется более 2 млн. случаев ИППП, причем ведущее место в структуре воспалительных заболеваний урогенитального тракта занимает мочеполовой трихомониаз, в частности , до 34,8% среди так называемых негонококковых уретритов. Однако , за последние 5 лет отмечено снижение уровня заболеваемости с 199,5 на 100 000 населения в 2006 году до 112,2 на 100 000 населения в 2011 году.

В Казахстане в динамике за период 2009 -2013 гг. отмечалась стабильная тенденция снижения уровня заболеваемости урогенитальным трихомониазом с 120,0 на 100 000 населения в 2009 году до 66,0 на 100 000 населения в 2013 году.

В структуре всех ИППП трихомониаз занимает одно из первых мест и лидирует по частоте выявления у лиц, обратившихся за специализированной дерматовенерологической, акушерско-гинекологической и урологической помощью по поводу инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта.

Уровень заболеваемости зависит от многих факторов: возраста, сексуальной активности, количества сексуальных партнеров, наличия других ИППП, формы сексуальных контактов, стадии менструального цикла, методов лабораторной идентификации возбудителя, правильности получения материала для исследования и лабораторной техники.

Большая медицинская и социально-экономическая значимость урогенитального трихомониаза обусловлена высокой инфицированностью людей, клиническим полиморфизмом, нередко хроническим течением с рецидивами, поражением различных органов и систем.

Этиология и передача

Trichomonas vaginalis относится к царству Protozoa , подцарству Animalia , типу Sarcomastrigophora , подтипу Mastigophora , классу Zoomastigophora отряду Trichomonadidae . У человека паразитируют 3 вида трихомонад: Trichomonas tenax (в полости рта), Trichomonas hominis (в желудочно-кишечном тракте), Trichomonas vaginalis (в мочеполовом тракте). Однако тол ь ко Trichomonas vaginalis является абсолютным патогеном. T. vaginalis имеет грушевидное тело длиной 10-36 мкм. Тело трихомонады состоит из оболочки, протоплазмы, блефаропласта, удлиненного ядра смещенного в передний конец , аксостиля, четырех жгутиков расположенных на переднем конце, ундул и рующей мембраны, фибрилл. В ядре хорошо просматриваются глыбки хром а тина. Об ­ наружение ядра существенно для идентификации трихомонад, так как фра г менты цитоплазмы, кусочки слизи и другие обрывки тканей могут иметь схожую с трихомонадами окраску. Движения трихомонад происходят за счет ундулирующей мембраны, блефаропласта и жгутиков. Эти патогены способны образовывать цистоподобную форму, хотя они очень чувствительны к условиям среды обитания. Паразитируя на клетках эпителия, T. vaginalis способна повторять рельеф клетки – хозяина.

Урогенитальные трихомонады встречаются в трех формах: грушевидной (основная форма), амебоидной (наиболее агрессивная форма) и округлой.

Трихомонады быстро теряют жизнеспособность вне человеческого орга ­ низма. Во внешней среде при высушивании трихомонады погибают за не ­ сколько секунд, губительное действие на них оказывают температура выше 40°С, прямые солнечные лучи, медленное замораживание, различные анти ­ септики. Трихомонады хорошо растут в анаэробных условиях, оптимум ро ­ ста их при рН среды 5,5-7,5 и температуре 35-37°С. Влага ­ лищные тр и хомонады – аэротолерантные анаэробы со своеобразным энер ­ гетическим мет а болизмом. Гидрогеносомы (перикостальные или паракос тальные гранулы) – органо и ды с диаметром от 0,2 до 0,4 мкм, окружен ­ ные мембраной с линзовидными утолщ е ниями и заполненные гомогенным матриксом, являются функциональными аналогами митохондрий .

Инфекция может быть передана от одного человека другому, как правило, при половых контактах. Самое неоспоримое свидетельство этого – высокий процент поражения уретры и/или простаты мужчин – половых партнеров инфицированных женщин. В этом случае трихомониаз у женщин может быть вылечен только после того, как будет достигнута элиминация T. vaginalis у половых партнеров пациенток.

Кроме того, у детей помимо полового контакта среди путей инфицирования выделяют: прохождение через родовые пути больной матери; контактно-бытовой (в исключительных случаях девочки младшего возраста могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми).

Патогенез урогенитального трихомониаза

Патогенез и клиника урогенитального трихомониаза связаны с вирулентностью возбудителя и состоянием восприимчивости организма.

Предрасполагающими факторами у женщин является гормональная недостаточность, сопутствующие заболевания, сдвиг ph в щелочную среду и др.

T. vaginalis локализуются там же , где и гонококки, но в отличие от последних они чаще проявляют себя как тканевые паразиты за счет имеющихся у них протеаз. Благодаря фибропектинам трихомонады прикрепляются к поверхности эпителиальных клеток, а антитрипсин на поверхности трихомонад защищает их от разрушения в местах инокуляции. Бета – гемолитическая активность паразита (фактор вирулентности) способствует преодолению защитных сил организма. Продуцируемая трихомонадами гиалуронидаза (фактор проникновения) обеспечивает инвазию, вызывая у больных эрозивно-язвенные поражения наружных половых органов на месте их внедрения, развитие в подслизистом слое мощных инфильтратов и метаплазию эпителия.

Входными воротами инфекции являются наружные половые органы. На внедрение трихомонад ткани отвечают инфильтративным воспалением, которое развивается как в покровном эпителии, так и в строме. Патологические изменения в эпителии характеризуются процессами дегенерации и десквамации, пролиферации и метаплазии с превращением цилиндрического эпителия в многослойный плоский. Под эпителием возникает гиперемия, отек и образование воспалительного инфильтрата, состоящего из лимфоидных элементов, гистиоцитов, плазматических клеток с примесью лейкоцитов. Воспалительный инфильтрат может носить диффузный или очаговый характер. При уретрите выделяют стадии мягкого инфильтрата (сосудисто-экссудативные изменения) и твердого (соединительная ткань) инфильтрата.

А59.0 Урогенитальный трихомоноз

А59.8 Трихомоноз других локализаций

A59.9 Трихомоноз неуточненный

В клинической практике урогенитальный трихомониаз подразделяют на трихомониаз неосложненный (в случае развития уретрита у мужчин и уретрита и/или цервицита у женщин) и трихомониаз с осложнениями (когда диагностируют воспалительные заболевания органов малого таза у женщин и эпидидимоорхит у мужчин). В связи с многоочаговостью трихомонадной инфекции в формулировке диагноза следует указывать локализацию поражения.

Кроме того, в клинической практике по течению заболевания выделяют:

I. Свежие формы – давность заболевания до 2 месяцев: 1) острый; 2) подострый; 3) торпидный.

II. Хронические – давность заболевания свыше 2 месяцев

III. Трихомонадоносительство (асимптомный).

Клинические проявления урогенитального трихомониаза достаточно широки: от отсутствия специфических симптомов (трихомонадоносительство) до развития манифестных форм заболевания.

Инкубационный период урогенитального трихомониаза составляет от 3 дней до 3-4 недель (в среднем 5-6 дней).

При анамнезе выясняется источник инфицирования пациента; время, прошедшее с момента сексуального контакта с предполагаемым источником заражения до появления субъективных симптомов; обследован – ли половой партнер специалистом и поставлен-ли диагноз трихомониаза или другой урогенитальной инфекции. Выясняются также данные аллергологического анамнеза и наличие соматических заболеваний.

Основные субъективные и объективные симптомы:

У мужчин – в 15-50% случаев течение инфекции бессимптомное. Неприятные ощущения (зуд, жжение) в мочеиспускательном канале; гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала; скудные выделения из уретры; болезненность при мочеиспускании (дизурия); болезненность во время половых контактов (диспареуния); учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном распространении воспалительного процесса); эрозивно-язвенные поражения кожи головки полового члена; боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку; гематоспермия (редко).

1) диффузная гиперемия слизистой оболочки влагалища;

2) отечность в области наружных половых органов, возможно, развитие обильных свободных выделений из влагалища;

3) эрозии и язвы в области вульвы, гименального кольца, влагалища и наружного отверстия мочеиспускательного канала.

Осложнения и остаточные явления у женщин

1) воспалительные заболевания органов малого таза, хронические тазовые боли;

3) сальпингит, сальпингоофорит;

4) внематочная беременность;

5) непроходимость маточных труб.

Осложнения у мужчин

2) мужское бесплодие (редко).

Клиническая картина может резко измениться при ассоциации T. vaginalis с другими инфекционными агентами: гонококками, хламидиями, вирусами герпеса, микоплазмами и уреаплазмами. Наиболее частыми сочленами T. vaginalis являются гонококки, мико-уреаплзамы.

Верификация диагноза урогенитального трихомониаза базируется на результатах лабораторных исследований – обнаружении T. vaginalis с помощью следующих методов:

1) микроскопического исследования нативного препарата (световое, фазово-контрастное и темнопольное).

Особенностью данного метода является немедленное исследование после получения клинического материала. Наибольшая чувствительность и специфичность микроскопического исследования нативного препарата установлена при клинически выраженных формах заболевания. Нативный препарат необходимо исследовать в течение 10 минут после забора материала, поскольку утрачивается подвижность возбудителя, клетка округляется и получение однозначного результата затрудняется. В положительных случаях микроскопии нативного препарата трихомонады обнаруживаются в виде грушевидной, овальной или округлой формы по величине несколько превосходящей лейкоциты.

2) Микроскопического исследования препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего, по Граму и Романовскому – Гимзе.

Является наиболее доступным методом исследования, однако чувствительность его не превышает 40 – 60% в связи с субъективной оценкой результатов. Микроскопия окрашенных препаратов несколько повышает процент выявления трихомонад по сравнению с нативными препаратами в силу того, что учитываются не только типичные жгутиковые, но и амастиготные формы. Кроме того, окрашенные препараты можно использовать для косвенной оценки воспалительного процесса – скопление лейкоцитов на клетках плоского эпителия или вокруг них. Еще один косвенный признак урогенитального трихомониаза – наличие большого количества слизи в исследуемом материале. В препаратах, окрашенных метиленовым синим, трихомонады наблюдаются в виде округлой или овальной формы, расположенные в слизи между клеточными элементами. Четко просматривается оболочка паразитов, эксцентрично расположенное ядро, интенсивно окрашенное в синий цвет, цитоплазма – светло-синяя, вакуоли – бесцветные. При таком способе окраски трихомонады имеют характерный вид и хорошо распознаются. Для более детального просмотра клетки и выявления хорошо идентифицируемых жгутиков следует использовать дифференциальные методы окраски по Романовскому-Гимзе.

Примечание: диагноз уретрита у мужчин ставится на основании обнаружения 4 и больше лейкоцитов в поле зрения микроскопа при увеличении х1000. При наличии цервицита количество полиморфноядерных лейкоцитов повышено (более 10 при увеличении х1000). При клиническом исследовании следует принимать во внимание наличие или отсутствие слизисто-гнойных цервикальных выделений (зеленовато-желтый гной со слизью на белом ватном тампоне). Диагноз уретрита у женщин подтверждается нахождением более 10 лейкоцитов в поле зрения при увеличении х1000.

3) Молекулярно-биологических методов исследования, направленных на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК T . vaginalis .

Согласно современным представлениям, применение метода ПЦР оправдано при диагностике латентного течения трихомониаза, для выявления Т. vaginalis при микст-инфекции урогенитального тракта, при скрининговых исследованиях (в комплексе с микроскопическим методом), а также для контроля качества микроскопического исследования. В целом, эффективность диагностики существенно повышается при использовании ПЦР в сочетании с культуральным и/или микроскопическими методами исследования.

4) Культурального исследования (показано при мало- и бессимптомных формах заболевания). Идентификацию T.vaginalis следует проводить культуральным методом, считающимся, по мнению большинства исследователей, “золотым стандартом”. Данный метод позволяет выявить до 95% случаев.

У девочек до наступления менархе диагноз урогенитального трихомониаза устанавливается на основании результатов микроскопического и/или культурального метода исследования, подтвержденного молекулярно-биологическим методом.

2) Обнаружение T. vaginalis при исследовании цервикального мазка;

3) Диагноз трихомониаза у полового партнера.

Критерии для постановки диагноза:

1) Прямое выделение микроорганизмов во влажном препарате (используется обычный физиологический раствор) или в мазке материала, полученного из заднего свода влагалища (позволяет выявить 40-80% случаев).

2) Трихомонады обнаруживают при цитологическом исследовании мазка из шейки матки. При этом чувствительность составляет 60%, но наблюдается высокая частота ложноположительных результатов. В таких случаях целесообразно подтвердить диагноз с помощью исследования материала из влагалища, полученного тампоном.

3) Культуральное исследование с использованием имеющихся специальных сред позволяет выявить до 95% случаев.

Поскольку симптомы трихомонадной инфекции нижних отделов мочеполового тракта (уретрит и цервицит) не являются специфичными, необходимо проведение лабораторных исследований для исключения другой урогенитальной инфекции, обусловленных патогенными ( C. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. genitalium ), условно-патогенными микроорганизмами (грибами рода Сandida , генитальными микоплазмами и микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом), вирусами (вирусом простого герпеса) на основании клинико-лабораторных критериев, указанных в таблице 1. Кроме того, проводят дифференциальную диагностику с аллергическими вульвовагинитами и баланопоститами.

Дифференциальный диагноз трихомонадного эпидидимоорхита проводят с водянкой, туберкулезным или сифилитическим эпидидимоорхитом, опухолью органов мошонки, с перекрутом ножек яичек и др.

Дифференциальный диагноз трихомонадной инфекции верхних отделов половой системы женщин проводят с внематочной беременностью, эндометриозом, осложненной кистой яичника, заболеваниями органов брюшной полости (панкреатитом, холециститом и др.).

Таблица 1. – Основные клинико-лабораторные дифференциально-диагностические признаки T. vaginalis