Этиотропная терапия при сальмонеллезе

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Р. Х. Бегайдарова, З. Е. Абилкасимов, И. С. Азизов, Ж. А. Кустова, Г. А. Аманжолова

In this article the research of 61 patients with salmonellosis typhimurium at the age from 1 month to 3 years old is conducted. Hospital-acquired salmonellosis typhimurium has been diagnosed in children under 1 year old. In the course of the research we have received the evaluation of the effectiveness of the etiotropic treatment of salmonellosis in children with the determination of the antibiotic sensitiveness of the clinical S. typhimurium strain. The correlative connection between the results of the mathematical modeling of the evaluation of the effectiveness of the antibacterial therapy of salmonellosis in children and the clinical symptoms is determined. The positive clinical dynamics of the main pathological syndromes (hyperthermia, intoxication, vomiting, enteroparesis, and diarrhea) at the treatment of the severe forms of salmonellosis typhimurium with meronem are scientifically proved.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Р. Х. Бегайдарова, З. Е. Абилкасимов, И. С. Азизов, Ж. А. Кустова, Г. А. Аманжолова

ETIOTROPIC THERAPY OF SALMONELLOSIS IN CHILDREN WITH THE EVALUATION OF SUSCEPTIBILITY OF ANTIBACTERIAL AGENT OF S. TYPHIMURIUM STRAIN

Бұл жұмыста 1 айдан 3 жасқа дейінгі 61 науқас балаға зерттеу жүргізілген. Зерттеу барысында S. typhimurium клиникалық штаммының антибактериальдік дәрілерге сезімтал-дығын анықтай отырып, балалардағы сальмонеллезге этиотропты емнің тиімділігі бағаланған. Балалардағы сальмонеллездің этиотропты емінің тиімділігін бағалауды және клиникалық симптомдарды математикалық модельдеу нәти-желері арасындағы корреляциялық байланыс анықталған. Typhimurium сальмонеллезінің ауыр формасын меронеммен емдегенде гипертермия, интоксикация, қ±су, ішек парезі, диарея болып табылатын негізгі патологиялық синдромдардың позитивтік клиникалық көрсеткіштері ғылыми негізделіп, дәлелденген.

Р. Х. Бегайдарова, З. Е. Абилкасимов, И. С. Азизов, Ж. А. Кустова, Г. А. Аманжолова

ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ САЛЬМОНЕЛЛЕЗА У ДЕТЕЙ С ОЦЕНКОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ КЛИНИЧЕСКОГО ШТАММА S. TYPHIMURIUM

Кафедра детских инфекционных болезней Карагандинской государственной медицинской академии, областная инфекционная больница (Караганда), городская инфекционная больница (Темиртау)

Широкое распространение штаммов сальмонелл, характеризующихся множественной устойчивостью к антимикробным препаратам, в последние годы является одной из основных причин существенного снижения эффективности этиотропной терапии, и, как следствие, повышение расходов на лечение, увеличения койко-дней [2]. В этой связи изучение чувствительности к антимикробным препаратам и расшифровка механизмов устойчивости является ключевым моментом в поиске адекватной этиотропной терапии сальмонеллеза. В то же время необходимо учитывать, что род Salmonella является достаточно неоднородным как с позиций оценки биологических свойств, так и при оценке вероятных механизмов устойчивости к антимикробным препаратам [1, 3]. Данная ситуация требует отдельного рассмотрения чувствительности к антимикробным препаратам основных этиологически значимых групп возбудителей сальмонеллезов у детей.

Учитывая множественную устойчивость штаммов сальмонелл к антимикробным препаратам, была проведена сравнительная оценка чувствительности к антибактериальным препаратам клинического штамма S. typhimurium, выделенных от больных детей [4,5].

Все вышеизложенное и послужило необходимостью для формирования цели исследования.

Цель исследования - оценка клинической эффективности антибиотикотерапии с определением чувствительности к антимикробным препаратам клинического штамма S. typhimurium, выделенного у обследуемых детей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Клинически наблюдался 61 больной в возрасте от 1 мес. до 3 лет, находившихся на стационарном лечении в профильном кишечном отделении, а также в отделении реанимации и интенсивной терапии областной инфекционной больницы (ОИБ) по поводу сальмонеллеза typhi-murium. Обследование больных проводилось с 2005 по 2008 г.

Клиническое обследование больных про-

водилось по общепринятой методике с заполнением специально разработанной карты, которая включала в себя данные тщательно собранного анамнеза, объективного обследования больных и лабораторных методов.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования чувствительности штаммов S.typhimurium, выделенных от детей, к бета-лактамным антибиотикам выявили картину широкого распространения устойчивых штаммов сальмонелл (рис. 1). Анализ механизмов устойчивости выявил доминирование штаммов, являющихся гиперпродуцентами бета-лакта-маз расширенного спектра (БЛРС). Доля БЛРС-продуцирующих штаммов составила 91,2±3,68%. Оставшиеся штаммы характеризовались продукцией бета-лактамаз класса С и другими типами бета-лактамаз. Преобладание БЛрС-продуциру-ющих штаммов обеспечивало устойчивость к большинству препаратов группы аминопеницил-линов (в том числе ингибиторозащищенных), а также цефалоспоринам 1-^ поколений. Минимальный процент штаммов, устойчивых к цефалоспоринам, наблюдался к цефтазидиму - доля резистентных изолятов составила 42,±3,68%, в то же время у цефтазидима отмечался наибольший процент умеренно-устойчивых штаммов: 45,7% (88,6% нечувствительных штаммов). Устойчивость к цефотаксиму и цефепиму наблюдалась соответственно в 91,4% и 91,2% случаев. Во всех примерах устойчивости к цефалоспори-нам наблюдались предельно высокие уровни минимальной подавляющей концентрации (МПК). Так, средние значения МПК составили для цефо-таксима 250,83 мкг/мл, цефтриаксона - 354,69 мкг/мл, цефепима 62,75 мкг/мл.

Чувствительность S. 1урЫтипит к антибиотикам группы аминогликозидов характеризо-

AMP AMC LEX CXM MAN CFP CAZ CRO CTX FEP IPM MEM

AMP - ампициллин, AMC - амоксициллин/клавуланат, LEX - цефалексин, CXM - цефуроксим, MAN - цефоман-дол, CFP - цефоперазон, CAZ - цефтазидим, CRO -цефтриаксон, CTX - цефотаксим, FEP - цефепим, IMP -имипенем, MEM - меропенем,

%R - доля устойчивых штаммов, %I - доля умеренно-устойчивых штаммов, %S - доля чувствительных штаммов

Рис. 1. Чувствительность к бета-лактамным антибиотикам штаммов S. typhimurium, выделенных от детей в период 2005-2008 гг.

валась следующими данными. Минимальная устойчивость наблюдалась к амикацину (доля чувствительных штаммов составила 82,9±3,38%) и к нетилмицину (доля чувствительных штаммов составила 85,7±3,38%).

Устойчивость к амикацину во всех случаях была связана со снижением проницаемости клеточной стенки сальмонелл и сопровождалась отсутствием чувствительности ко всей группе аминогликозидов (рис. 2).

AMK GEN ISE KAN NEO NET SIS TOB NAL CIP LVX NOR OFX

AMK - амикацин, GEN - гентамицин, ISE - изепамицин, KAN - канамицин, NEO - неомицин, NET - нетилмицин, SIS - сизомицин, TOB - тобрамицин, NAL - налидиксо-вая кислота, CIP - ципрофлоксацин, LVX - левофлокса-цин, NOR - норфлоксацин, OFX - офлоксацин, %S - доля чувствительных штаммов, %I - доля умеренно устойчивых штаммов, %R - доля резистентных штаммов

Рис. 2. Чувствительность к аминогликозидам и фторхинолонам штаммов S. typhimurium, выделенных от детей в 2005-2008 гг.

Чувствительность к фторированным хино-лонам была достаточно высокой (рис. 2) и составила для ципрофлоксацина 90,9±3,38%, для офлоксацина - 82,4±3,38%, для норфлоксацина - 84,8±3,38%. Вариации внутри группы фторированных хинолонов наблюдались в рамках дозоза-висимых механизмов устойчивости и не несли принципиального характера. Средние значения МПК для ципрофлоксацина составили 1,22 мкг/ мл, при диапазоне МПК 0,2-256 мкг/мл. Случаи устойчивости к препаратам группы фторированных хинолонов были связаны с изменением структуры ДНК-гиразы и IV-топоизомеразы, что проявлялось формированием резистентности ко всем препаратам этой группы.

Обращает на себя внимание высокая встречаемость устойчивости к налидиксовой кислоте (доля нечувствительных штаммов составила 88,6±3,38%), что можно расценивать как ранний предиктор формирующейся устойчивости к фторированным хинолонам и что делает более актуальной проблему необходимости рационального использования препаратов данной группы.

Анализ результатов определения чувствительности к препаратам других групп также выявил широкое распространение антибиотикорези-стентных штаммов сальмонелл. Устойчивость к нитрофурану наблюдалась в 97,1±3,38% случаев,

к хлорамфениколу - в 82,9±3,8%, к доксициклину во всех случаях штаммы были устойчивы.

Оценка чувствительности к антимикробным препаратам S. typhimurium выявила наличие механизмов множественной устойчивости к бета-лактамным антибиотикам, к большинству препаратов группы аминопенициллинов (в т. ч. инги-биторозащищенных), а также к цефалоспоринам 1-^ поколений, ко всем аминогликозидам за исключением амикацина и нетилмицина, налидик-совой кислоте, нитрофурану, хлорамфениколу, доксициклину, применяемых в терапии детских инфекций, и тем самым актуализировало проблемы рациональной антибиотикотерапии сальмо-неллеза у детей. Не выявлено ни одного случая устойчивости к карбапенемам, что делает группу карбапенемов единственной с потенциально ожидаемой клинической эффективностью среди бета-лактамных антибиотиков.

С учетом чувствительности внутриболь-ничного штамма сальмонеллы 1урЫтипит были сформированы две группы.

Первую группу составили 10 детей, которым по жизненно важным показаниям в качестве базового препарата этиотропной антимикробной терапии назначали ципрофлоксацин в дозе 30 мг/кг/сут внутривенно. Учитывая длительный период полувыведения, выбран интервал введения препарата 12 ч.

Вторую группу составили 25 больных, которым также с учетом чувствительности внутри-больничного штамма сальмонеллы 1урЫтипит в лечении использовали меронем (меропенем), который назначали из расчета 20 мг/кг в сут внутривенно 3 раза. Выбран интервал введения препарата через 8 ч - с учетом длительности периода полувыведения.

Приведена схема антибактериального лечения тяжелой формы сальмонеллеза 1урЫти-пит у детей в двух группах (рис. 3).

Сальмонеллез 1урЫтипит п=35 (57,4)

1 группа (n=10) Ципропрофлокцин

2 группа (n=25) Меронем (меропенем)

Рис. 3. Схема антибактериального лечения тяжелой формы сальмонеллеза typhimurium у детей

Оценку терапевтической эффективности используемых антибактериальных препаратов проводили по клиническим критериям. Данные представлены в табл. 1.

У больных, получивших в терапии меро-нем (меропенем), на 5 сут лечения была выявлена положительная клиническая динамика. Она характеризовалась снижением температуры тела, купированием симптомов интоксикации, токсикоза с эксикозом, гиповолемического шока, улучшением аппетита, эмоционального тонуса детей, уменьшением частоты стула до 5-7 раз в сут.

Показатели клинической эффективности при терапии внутрибольничного сальмонеллеза typhimurium

Симптомы Продолжительность симптомов в койко-днях (п=35)

Ципрофлоксацин п=10 (28,6%) меронем (меропенем) п=25 (71,4%)

Гипертермия 8,50±0,72 5,28±0,38***

Интоксикация 8,50±0,72 5,20±0,32***

Отсутствие аппетита 7,00±0,61 4,00±0,38***

Рвота 7,00±0,61 2,96±0,27***

Токсикоз с эксикозом 5,50±0,79 3,44±0,25*

Гиповолемический шок 5,50±0,79 3,44±0,25*

Нейротоксикоз 5,00±0,39 3,00±0,26***

Спазмированная сигма 7,00±0,61 4,00±0,38***

Тенезмы 7,50±0,54 4,52±0,28***

Податливость ануса 7,00±0,61 4,00±0,38***

Парез кишечника 6,50±0,72 4,52±0,28*

Диарея 12,00±0,77 6,32±0,35***

Повторное бактерио-выделение, абс. (%) 8 (80,0%) 2 (8,0%)

* р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

начало заболевания с лихорадки и симптомов интоксикации, тошнота, многократная рвота, приносящая кратковременное облегчение, боль и урчание в животе, обильный водянистый, пенистый зловонный стул зеленоватого цвета, симптомы обезвоживания.

4.6. Эпидемиологическая диагностика.

1. Пребывание в очаге в период, соответствующий инкубационному периоду.

2. Наличие эндемичной вспышки сальмонеллеза (водного или пищевого характера).

3. Сезонность (весенне-летний период).

Возможные пути и факторы передачи возбудителя сальмонеллеза в анамнезе

Заражение при употреблении водопроводной воды

контаминированной канализационными водами

Употребление контаминированных продуктов питания

Через загрязненные предметы обихода, грязные руки.

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

4.7. Лабораторная диагностика.

1. Общий анализ крови – лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, ускорение СОЭ. При тифоподобном варианте может появиться лейкопения, но при этом сохраняется повышение палочкоядерных нейтрофилов. При септикопиемическом варианте – лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ, анэозинофилия.

2. Общий анализ мочи – незначительная протеинурия, микрогематрия, лейкоцитурия, цилиндрурия (при тяжелом течении).

3. Анализ крови на ВИЧ-инфекцию, RW.

4. Биохимический анализ крови – повышение амилазы, мочевины, электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоргидрия).

6 . Для оценки тяжести состояния больного исследуют гематокрит, электролитный и газовый состав крови.

4.8. Инструментальная диагностика.

1. УЗИ органов брюшной полости – с целью дифференциальной диагностики.

2. Рентгенологические методы исследования – применяют с целью дифференциальной диагностики.

3. ЭКГ – по показаниям при развитии осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

4. Ректороманоскопия – вспомогательный метод исследования, применяют с целью дифференциальной диагностики.

5. Колонофиброскопия – вспомогательный метод, применяют с целью дифференциальной диагностики.

4.9. Специальная диагностика.

1. Бактериологическому исследованию подвергают промывные воды желудка, рвотные массы, испражнения, продукты питания. При генерализованных формах дополнительно исследуют посевы дуоденального содержимого, кровь, мочу.

2. В качестве серологических реакций используют: РА – исследование парных сывороток (диагностический титр – превышающий 1:200); РНГА, РЛА, ИФА – экспресс-диагностика

3. Кал на простейшие и яйца гельминтов – при дифференциальной диагностике.

Алгоритм обследования напрямую зависит от клинических проявлений заболевания.

Всем пациентам до начала терапии, по

ОАК, ОАМ, кровь на RW, ВИЧ, копрология,

кал на яйца глистов, сахар

пациентам до начала терапии, по

исследование: кал на

Всем пациентам до начала этиотропной

пациентов декретированной группы)

Бактериологическое исследование: рвотные

массы и/или промывные воды желудка на

до начала этиотропной терапии

сальмонеллез, на 7-10 день болезни

4.10. Обоснование и формулировка диагноза .

При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:

При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследования, на основании которых подтвержден диагноз.

Пример формулировки диагноза: А02.0. Сальмрнеллез. Гастроинтестинальная форма. Гастроэнтеритический вариант. Среднетяжелое течение.

4.11.1. Общие подходы к лечению больных сальмонеллезом.

Лечение больных проводится только в условиях инфекционного стационара при тяжелых и среднетяжелых формах, с осложнениями болезни, а также по эпидемиологическим показаниям (лица декретированных групп).

Для оказания медицинской помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению в установленном порядке.

Принципы лечения больных предусматривают одновременное решение нескольких

- купирование основного процесса, обусловленного заболеванием;

- предупреждение развития и купирование осложнений;

- предупреждение формирования остаточных явлений.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

- наличие и характер осложнений;

- доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.

4.11.2. Методы лечения.

Лечение больных сальмонеллезом складывается из следующих основных компонентов:

- воздействие на возбудителя;

- дезинтоксикации и восстановления гомеостаза;

- ликвидации структурно-функциональных изменений желудочно-кишечного тракта. Методы медикаментозного лечения:

- средства этиотропной терапии;

- средства патогенетической терапии;

- средства симптоматической терапии

- методы интенсивной терапии и реанимации (катетеризация мочевого пузыря для контроля баланса жидкости, желудочно-кишечный зонд для энтерального питания, ИВЛ при необходимости, оксигенотерапия, продленная вено-венозная гемодиафильтрация).

Общие принципы этиотропной терапии сальмонеллеза:

- этиотропное лечение больных следует назначать после установления клиникоэпидемиологического диагноза,

- антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности возбудителя к применяемым препаратам,

- комбинация из двух или более антибиотиков применяется только для лечения генерализованных форм болезни,

- длительность курса антибактериальной терапии при среднетяжелом и тяжелом течении локализованной формы болезни составляет 5-6 дней; при генерализованной – 7-14 дней.

препаратов, используемых для лечения

зарегистрированных на территории Российской Федерации:

При среднетяжелом и

на другие антибиотики,

отсутствии эффекта при

Растворы влияющие на

баланс (B05BB) Растворы

Спазм толстой кишки,

С целью уменьшения

кислоты и родственные

4.11.3. Программа лечения сальмонеллеза.

1. Диета (стол №4, позднее №13);

2. Режим (полупостельный, постельный);

3. Промывание желудка до чистых промывных вод при гастроинтестинальной форме (2% р-р гидрокарбоната натрия или 0,1% перманганата калия);

4. Регидратационная терапия :

Условно выделяют два этапа нормализации водно-электролитных нарушений. Первичная регидратация, целью которой является восстановление потерь воды на протяжении 1-2 часа.

Второй этап - коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов может длиться до 3 суток. Одновременно проводят коррекцию ОЦК.

Объем вводимой жидкости 30-70мл/кг, скорость 0,5-1.5 л/ч, температура 37-40 градусов. .

Оральная регидратация противопоказана:

1) при продолжающейся упорной рвоте на фоне оральной регидратации;

2) при наличии пареза кишечника, когда усвоение жидкости минимально;

3) при олигурии и анурии, не исчезающих после экстренной регидратации;

4) при клинических симптомах шока, комы, сопора, что расценивается как симптомы тяжелого обезвоживания;

5) при наличии тяжелой степени обезвоживания (III ст.);

6) при сахарном диабете;

7) при нарушении всасывания глюкозы.

Б. Парентеральная регидратация проводится полиионными кристаллоидными растворами - квартасоль, трисоль, ацесоль, хлосоль, лактосоль, дисоль.

Регидратацию проводят в два этапа. Длительность первого этапа до 3 часов, второго этапа – по показаниям.

Объем жидкости 55-120 мл/кг, средняя скорость 60-120 мл/мин 5. Дезинтоксикационная терапия (только при лечении обезвоживания):

6. Этиотропная терапия:

Абсолютным показанием для назначения

антибактериальной терапия являются

генерализованные и осложненные формы сальмонеллеза (ИТШ). При наличии выраженного колитического синдрома и особенно его затяжном течении, а также у лиц с ослабленным иммунитетом и тяжелой сопутствующей соматической патологией также назначаются антибактериальные препараты .

Сренетяжелые и тяжелые локализованные формы сальмонеллеза:

Энтерикс по 2 капсулы 3 раза в день 5-6 дней; хлорхинальдол 0,2 г 3 раза в день 3-5 дней. Генерализованные формы:

Ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день; норфлоксацин 0,4 г 2 р/с; офлоксоцин 0,2 г 2р/с; Цефалоспорины III поколения (Цефтриаксон по 1-2 г/сутки в/м или в/в) 7-14 дней .

7. Назначение сорбентов:

Полифепан по 1 столовой ложке 3-4 раза в день 5-7 дней; неосмектин по одному порошку 3 раза вдень 5-7 дней, карболонг по 5-10 г 3 раза в день 3-15 дней; энтеродез по 5 г 3 раза в день.

8. Антидиарейные препараты:

Порошки Кассирского по 1 порошку 3 раза в день, глюконат кальция по 1-3 г 2-3 раза в день .

Бактисубтил по 1 капсуле 3-6 раз в день за 1 час до еды; линекс по 2 капсулы 3 раза в

день 2 недели; бифидумбактерин по 5 доз 3 раза в день 1-2 месяца. 10. Ферментотерапия:

Панкреатин по 1 порошку 3 раза в день 2-3 месяца; мезим форте по 1 таблетке 3 раза в день 1 месяц .

Но-шпа по 0,04 г 3 раза в день, папаверин по 0,04 г 3 раза в день .

12 . Жаропонижающие, неспецифические противовоспалительный препараты нимесулид по 100 мг 2 раза в день.

12. Терапия возможных осложнений –по показаниям.

13. Дополнительные методы (хирургические, физиотерапевтические, санаторнокурортные).

4.11.4. Правила выписки. Критерии выписки:

- клиническое выздоровление, нормализация температуры тела, стула, исчезновение признаков интоксикации и обезвоживания, болей в животе, спазма и болезненности кишечника,

- при получении отрицательного бактериологического исследования на патогенные бактерии кишечной группы, которое производится не ранее 2 дней после окончания этиотропной терапии,

- нормализация клинического и биохимического анализов крови.

Работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, перенесшие сальмонеллез, без бактериологического подтверждения, выписываются из стационара при соблюдении перечисленных условий и после однократного отрицательного бактериологического исследования испражнений.

- стойкая нормализация температуры тела в течение 5 дней,

- прекращение рвоты и диареи, появление оформленного стула,

- отсутствие симптомов интоксикации и обезвоживания,

- отсутствие симптомов поражения желудочно-кишечного тракта,

- стойкая нормализация артериального давления и пульса,

- нормализация показателей клинического анализа крови,

- нормализация показателей кислотно-основного состояния крови,

- отрицательные результаты контрольных бактериологических исследований,

- отсутствие клинических проявлений осложнений основного заболевания.

Основные принципы реабилитации:

1. Реабилитационные мероприятия должны начинаться в период ранней реконвалесценции.

2. Необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации.

3. Комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия.

4. Адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При этом важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия.

5. Постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).

4.13. Диспансерное наблюдение.

Диспансерному наблюдению подлежат работники пищевой промышленности и предприятий общественного питания в течение 3 месяцев (исследование кала проводят 1 раз в месяц). При положительных результатах контрольного лабораторного обследования

лиц декретированной группы временно переводят на другую работу (не связанную с производством, приготовлением, хранением, транспортировкой и реализацией продуктов питания) на 15 дней. В течение этого срока проводится однократное лабораторное обследование на сальмонеллез. При отрицательном результате – лица допускаются к основной работе, при положительном – исследования продолжаются с интервалом каждые 15 дней. При выделении сальмонелл в течение 3-х месяцев, указанные лица отстраняются от основной работы на срок не менее 1 года. По истечении этого срока проводится трехкратное исследование кала и желчи с интервалом 1-2 дня. При получении отрицательных результатов – эти лица допускаются к основной работе. При получении положительного результата, они рассматриваются как хронические бактерионосители и отстраняются от работы, где они могут представлять эпидемическую опасность. ( из Постановления государственного санитарного врача РФ от 21.01.2011 №10.)

4.14. Обшие подходы к профилактике.

Больного изолируют в условиях стационара в отдельном боксе или с больными, имеющими аналогичную нозологию, до полного клинического выздоровления. Необходимо обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода..

4.14.1. Мероприятия в очаге инфекции в межэпидемический период.

1. После получения экстренного извещения на случай сальмонеллеза или подозрения на это заболевание специалисты территориальных органов Роспотребнадзора в течение 24 часов проводят эпидемиологическое расследование с определением границ очага и круга лиц, общавшихся с больным, и организуют проведение противоэпидемических и профилактических мероприятий с целью локализации и ликвидации очага.

2. Противоэпидемические мероприятия в очагах направлены на ликвидацию возможных вторичных заболеваний и исключение распространения инфекции за пределы очага. Они ограничиваются кругом лиц из непосредственного окружения больного.. К ним относятся родственники, проживающие в одной квартире с заболевшим, близкие друзья (общение

с которыми постоянно), воспитанники и персонал группы детской организации, соседи по квартире и комнате общежития. Перечень круга близко контактных лиц может быть расширен эпидемиологом в зависимости от конкретной ситуации в очаге.

3. За очагом устанавливается медицинское наблюдение. Наблюдение за лицами, подвергшимися риску заражения в эпидемических очагах, проводится медицинскими работниками учреждений, где зарегистрирован очаг, или территориальных лечебнопрофилактических учреждений. Длительность медицинского наблюдения составляет 7 дней и включает опрос, осмотр, наблюдение за характером стула, термометрию.

4. Лицам, подвергшимся риску заражения, проводят экстренную профилактику сальмонеллезным бактериофагом: по 2 таблетки 3 раза в день в течение 5-7 дней.; или по 50 мл 2 раза в день за 30 минут до еды в течение 5-7 дней..

4.15. Организация оказания медицинской помощи больным сальмонеллезом

Медицинская помощь взрослым больным сальмонеллезом оказывается в виде:

- первичной медико-санитарной помощи;

- скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

- специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Медицинская помощь больным с подозрением на сальмонеллез оказывается в

- стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Первичная медико-санитарная помощь предусматривает:

- первичную доврачебную медико-санитарную помощь;

- первичную врачебную медико-санитарную помощь;

- первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах средним медицинским персоналом. При наличии в этих учреждениях врача, медицинская помощь оказывается в виде первичной врачебной медико-санитарной помощи. Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-инфекционистом медицинской организации, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях (поликлиника).

При подозрении или выявлении у больного сальмонеллеза на амбулаторном этапе - врач (участковый терапевт, врач общей практики (семейный врач), врач-инфекционист), средние медицинские работники ЛПУ независимо от форм собственности направляют больного на госпитализацию в стационар для оказания ему специализированной медицинской помощи.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь больным сальмонеллезом оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Лечение больных сальмонеллезом осуществляется в условиях стационара по направлению врача участкового терапевта, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников, выявивших инфекционное заболевание.

5. Характеристика требований.

5.1. Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная доврачебная медикосанитарная помощь)

Лечение внутрибольничного сальмонеллеза остается актуальной проблемой здравоохранения. Сложность решения проблемы связана с устойчивостью возбудителей к действию дезинфекционных средств и высокой лекарственной полирезистентностью [1, 2, 3].

В связи с этим наиболее значимым является изучение клинико-патогенетического течения внутрибольничного сальмонеллеза у детей и поиск эффективных этиопатогенетических методов лечения. Одной из трудных задач современной антибиотикотерапии является лечение инфекции с внутриклеточной локализацией возбудителей. Внутриклеточные бактерии, в частности сальмонеллы, в той или иной мере защищены от действия антибиотиков. В связи с этим представляется перспективным изучение действия антибактериальных препаратов, обладающих способностью проникать внутрь клеток, одним из таких препаратов являются фторхинолоны [4, 5, 6, 7].

Целью настоящей работы явилось клинико-биохимическое исследование детей первых трех лет жизни с тяжелой формой внутрибольничного сальмонеллеза, получивших комплексное антибактериальное и андиоксидантное лечение.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 65 больных внутрибольничным сальмонеллезом, госпитализированных на стационарное лечение в Карагандинскую Областную инфекционную клиническую больницу. У всех детей по клинико-эпидемиологическим данным был установлен внутрибольничный сальмонеллез. Контрольную группу составили 30 здоровых детей аналогичной возрастной группы. Диагноз сальмонеллеза у всех пациентов был подтвержден бактериологически, была выделена копрокультура Sal. typhimurium (100 %).

Ранее в эксперименте нами были изучены антибактериальные препараты с внутриклеточной активностью и установлено, что штаммы сальмонелл чувствительны к рифампицину, фторхинолонам, цефалоспоринам III поколения и достаточно устойчивы к ампициллину, гентамицину, канамицину.

Изучение показателей окислительного метаболизма при сальмонеллезе представляет практический интерес как критерий проводимой терапии. Из показателей липопероксидации нами были изучены: первичные – диеновые коньюгаты (ДК), вторичные – малоновый диальдегид (МДА), конечные продукты- основания Шиффа (ШО) в плазме крови и в эритроцитах, из ферментов антиоксидантной системы: каталаза (КТ) в плазме и в эритроцитах, церулоплазмин (ЦП) в плазме и супероксиддисмутаза (СОД) в эритроцитах.

Результаты исследования и их обсуждение

При тяжёлом течении внутрибольничного сальмонеллеза в сравниваемых группах лихорадка у детей была выраженной и достигала 38–40 °С, и держалась в среднем от 7 до 10 дней. Заболевание у всех детей с тяжёлой формой протекало с выраженной клиникой токсикоза, изменением со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, приглушенность тонов сердца). Рвота носила упорный характер (обычно она была нечастой 1–2 раза в день, связанная и не связанная с приёмом пищи) и держалась от 6 до 8 дней. Диарея имела место у всех больных – 60 (100 %), частота стула была от 7 до 10 раз и выше. В начале заболевания стул был жидким, водянистым, с незначительным количеством слизи, жёлто-зелёного цвета, через 3–4 дня у детей с тяжёлым течением присоединялись признаки дистального колита. Диарея у детей была продолжительной – от 10 до 15 дней и при бактериологическом исследовании сопровождалась длительным повторным выделением сальмонеллы тифимуриум из фекалий.

При тяжелом течении внутрибольничного сальмонеллеза был выявлен выраженный окислительный стресс, который характеризовался увеличением ДК в плазме и в эритроцитах соответственно в 11,8 и в 4 раза; МДА в 5 раз и в 11 раз, ШО в 15 раз и СМ в 6 раз. Изменение всех параметров перекисного каскада свидетельствует о глубоких метаболических нарушениях в организме ребенка.

В системе АОЗ крови больных обнаружены разнонаправленные активности. Установлено четкое повышение КТ в плазме (соответственно в 10 раз) и снижение ее в эритроцитах (в 5,8 раза), что свидетельствует о развитии мемебранодеструкции. Обнаружено значительное нарастание активности супероксидисмутазы (в 2,5 раза), и снижение активности церулоплазмина ключевых ферментов антирадикальной защиты, что является компенсаторной защитой клеточных мембран.

Во II подгруппе была выявлена позитивная динамика – полностью купировались симптомы интоксикации, температура тела нормализовалась, стул в сутки был 3–4 раза в отдельных порциях была прозрачная слизь. После окончания основного курса лечения и второго курса пробиотиками дети были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.

На фоне терапии была так же выявлена позитивная динамика в показателях липопероксидации и ферментативного звена антиоксидантной защиты. Так, в анализах больных, получивших ципрофлоксацин + клафоран + линекс, отмечалась тенденция к снижению показателей липопероксидации, однако уровня контроля они не достигли. Показатели липероксидации остаются повышенными (табл. 1).

Динамика показателей липероксидации у детей с тяжелым течением внутрибольничного сальмонеллеза на фоне различной терапии