Есть на кубе холера или нет

Главный санитарный врач России призвал россиян воздержаться от поездок в Доминикану из-за эпидемии холеры на Гаити. Правда, по данным туроператоров, на середину ноября продано до 90% туров на Новый год в Доминиканскую республику

Москва. 13 ноября. INTERFAХ.RU - Глава Роспотребнадзора, главный государственный санитарный врач РФ Геннадий Онищенко не советует российским туристам ездить в Карибский регион, в частности, в Доминиканскую республику из-за эпидемии холеры на Гаити. "Ситуация с холерой на Гаити ухудшается по нарастающей", - заявил Онищенко "Интерфаксу".

Он сказал, что тысячи российских туристов ежегодно посещают Доминиканскую республику, которая находится рядом с Гаити. "Сейчас у нас нет заболевших, приехавших из Доминиканской республики. Но я не думаю, что произойдет чудо, и в Доминиканскую республику не будет заноса холеры из Гаити. Опасность есть", - сообщил главный санитарный врач.

По его словам, в 2008 г. Доминикану посетили 36800 туристов из России, в 2009 г. - более 39 тыс., за первое полугодие 2010 г. - свыше 28 тысяч. "Большая когорта наших граждан находится рядом со страной, где идет эпидемия холеры", - сказал Онищенко. По его словам, на Гаити сотни человек уже умерли от холеры, более чем у 11 тыс. человек подтверждено это заболевание. Главный государственный санитарный врач сказал, что в столице Гаити Порт-о-Пренсе зафиксирована вспышка холеры, жертвами которой стали 10 человек, 278 больны. "Это говорит о том, что эпидемия вступила в новый трагический этап. Порт-о-Пренс - это развалины после землетрясения, где миллион человек живет в палатках. Если там не принять чрезвычайных мер, то ситуация станет неуправляемой", - сказал Онищенко. "Есть опасность, что на Гаити к холере присоединятся другие опасные заболевания вроде брюшного тифа. Нет ни жилья, ни воды, ни возможности приготовить пищу и провести гигиенические процедуры", - сообщил главный санитарный врач РФ. По его словам, из России в Доминиканскую республику туристы летают из аэропортов "Домодедово", "Шереметьево" (Москва) и "Пулково" (Санкт-Петербург). Кроме того, действует транзитное сообщение через Париж, Мадрид и Берлин.

Онищенко отметил, что российские медики отслеживают все рейсы из стран Карибского региона. "Только 13 ноября прилетело 3 рейса, 606 пассажиров. С 21 октября, когда был введен режим санитарного мониторинга, осмотрено 29 рейсов - 4847 пассажиров и 237 членов экипажа", - сказал глава Роспотребнадзора. По его словам, медики принимают штатные меры, отслеживая авиарейсы из Карибского региона, случаев завоза холеры в РФ не зафиксировано. Ранее Онищенко сказал, что Россия готова вступить в переговоры о поставке на Гаити вакцины против холеры. "Ответа на наше предложение пока нет", - сообщил он.

О том, что ситуация на Гаити настораживает российские санитарные службы и медиков, Онищенко говорил еще в конце октября текущего года. Тогда он указал, что каких-либо запретов на посещение стран Карбиского региона не водится, однако в целом ситуация на Гаити врачей настораживает. В начале ноября он высказывался уже категоричнее: "Оснований для запрета на поездки туристов на Карибы нет, но, как говорится, береженого Бог бережет". "Надо иметь в виду, что ситуация там неблагополучная, и, если нет нужды, то нечего там делать", - подчеркнул он.

Между тем представители туроператоров полагают, что ситуация не носит критического характера. "На сайте Ростуризма есть памятка Роспотребнадзора о том, какие профилактические меры должны предпринимать туристы, чтобы не заболеть холерой. Об этом же должны предупреждать клиентов и в турфирмах при приобретении тура", - сообщил порталу "Интерфакс-Туризм" в субботу заместитель руководителя Ростуризма Евгений Писаревский. Он отметил, что "указание о нежелательности поездок в ту или иную страну дается Ростуризмом в том случае, когда есть реальная угроза для жизни граждан России. Но и оно не может быть полным запретом на поездки".

По данным турфирм, на середину ноября продано до 90% туров на Новый год в Доминиканскую республику и примерно 70-80% туров на Кубу, которая также находится в Карибском регионе. Как сказала "Интерфакс-Туризму" руководитель представительства министерства по туризму Доминиканы в России Галина Лысенко, по состоянию на 12 ноября 2010 г. в стране не зафиксировано ни одного случая заболевания холерой. " В Доминикане все в порядке, ее границы надежно закрыты санитарными кордонами. Жизни туристов, не только российских, но и американских, европейских, которых здесь отдыхает несколько десятков тысяч, ничто не угрожает. Об этом нам сообщили в министерстве туризма Доминиканы", - сказала Лысенко. По ее словам, нынешней зимой в Доминикане будет заметно больше россиян, чем год назад. "С середины декабря еженедельно ожидается прибытие в Доминикану не менее 3,5 тыс рос туристов - за счет увеличения числа чартерных рейсов", - пояснила она.

В настоящий момент предполагается, что число инфицированных холерой на Гаити уже превысило 11 тысяч человек, скончались более семисот. ООН запросила около $164 млн для оказания помощи Гаити из-за вспышки этой опасной болезни.

Наследники холеры

Холера — один из немногих патогенов, который и сегодня наряду с бубонной чумой, гриппом, оспой и ВИЧ способен вызывать пандемии, распространяясь среди огромных масс населения. Однако холера стоит особняком. Во-первых, в отличие от чумы, оспы и гриппа ее возникновение и распространение с самого начала достаточно подробно фиксировалось документально. Два века спустя она все так же неукротима и сеет смерть и хаос с прежней силой, как наглядно показал рейс 952. Во-вторых, относительным новичкам вроде ВИЧ она даст значительную фору по количеству устроенных пандемий. В данный момент на ее счету числится семь — последняя обрушилась на Гаити в 2010 году.

В наше время холера считается болезнью бедных стран, но так было не всегда. В XIX веке холера поражала самые развитые и процветающие города мира, кося бедных и богатых без разбора — от Парижа и Лондона до и Нового Орлеана. В 1836 году она лишила жизни Карла X в Италии, в 1849 году — президента Джеймса Полка в Новом Орлеане, в 1893 году — композитора Петра Ильича Чайковского в . Число заболевших в XIX веке составило сотни миллионов, и больше половины из них скончались. Это была одна из самых стремительных и самых страшных инфекций в мире. ❓ Rita Colwell, “Global Climate and Infectious Disease: The Cholera Paradigm,” Science 274, no. 5295 (1996): 2025–31.

Возбудитель болезни, холерный вибрион Vibrio cholerae, впервые распространился среди населения в эпоху британской колонизации удаленных от побережья районов Южной Азии. Но в потенциальный возбудитель пандемий его превратили стремительные перемены эпохи промышленного переворота. Благодаря новым средствам передвижения — пароходам, каналам, железным дорогам — холерный вибрион проникал в самое сердце Европы и Северной Америки, а сутолока и антисанитария быстро растущих городов позволяли ему без труда заражать сразу десятки людей.

Повторяющиеся эпидемии холеры бросили серьезный вызов социально-политическим институтам охваченных ею государств. Чтобы сдержать болезнь, требовалось объединение сил на международном уровне, эффективное муниципальное управление и социальная сплоченность, до которых городам в разгар промышленного бума было еще далеко. Чтобы отыскать лекарство (им оказалась чистая питьевая вода), врачам и ученым пришлось полностью пересмотреть сложившиеся представления о здоровье и распространении болезней. Почти сто лет ушло у таких городов, как , Париж и Лондон на борьбу со смертельными пандемиями, прежде чем над холерой удалось наконец одержать верх. Для этого понадобилось улучшить жилищные условия, модернизировать водоснабжение и водоотведение, наладить систему здравоохранения, выстроить международные связи и выработать новую медицинскую парадигму.

Такова преобразующая сила пандемий

Холерный вибрион — бактериальный партнер веслоногих. Как и другие представители рода вибрионов, он представляет собой похожую на микроскопическую запятую бактерию. Несмотря на возможность автономного существования в воде, он предпочитает облеплять веслоногих внутри и снаружи, прикрепляясь к их яйцевым камерам и выстилая внутренность кишечника. Там бактерия выполняет важную экологическую функцию. […] Ежегодно веслоногие оставляют на морском дне в общей сложности 100 млрд тонн хитина, который затем поглощают вибрионы, перерабатывая совместными усилиям 90% хитинового мусора. Если бы не горы экзоскелетов, выращенных и затем сброшенных веслоногими, скоро израсходовались бы весь углерод и азот в океане. ❓ C. Yu et al., “Chitin Utilization by Marine Bacteria. A Physiological Function for Bacterial Adhesion to Immobilized Carbohydrates,” The Journal of Biological Chemistry 266 (1991): 24260–67; Carla Pruzzo, Luigi Vezzulli, and Rita R. Colwell, “Global Impact of Vibrio cholerae Interactions with Chitin,” Environmental Microbiology , no. 6 (2008): 1400–10.

Но позже, в 1760-х, Бенгалию, а с ней и Сундарбан, захватила Ост-Индская компания. В мангровые леса устремились английские поселенцы, охотники на тигров и колониалисты

Руками тысяч наемных работников из местного населения они вырубали мангры, строили запруды и сажали рис. Через 50 лет было сведено почти 800 квадратных миль сундарбанских лесов. К концу XIX века человеческие поселения занимали около 90% когда-то девственного, непроходимого — и кишащего веслоногими — Сундарбана. ❓ Eaton, “Human Settlement and Colonization in the Sundarbans”; Richards and Flint, “Long-Term Transformations in the Sundarbans Wetlands Forests of Bengal.”

Наверное, еще никогда контакт между человеком и зараженными вибрионом веслоногими не был таким тесным, как на этих покоренных тропических болотах. Сундарбанские крестьяне и рыбаки жили по колено в солоноватой воде — идеальной среде для вибрионов, так что проникнуть в человеческий организм бактерии не составило труда. Рыбак ополаскивает лицо забортной водой, крестьянин пьет из колодца, подтапливаемого приливом, — оба прихватывают неразличимых в воде веслоногих и с ними — до 7000 вибрионов на каждом. ❓ Rita R. Colwell, “Oceans and Human Health: A Symbiotic Relationship Between People and the Sea,” American Society of Limnology and Oceanography and the Oceanographic Society, Ocean Research Conference, Honolulu, Feb. 16, 2004.

Чтобы вызвать волну последовательных заражений — эпидемию или пандемию в зависимости от масштабов распространения, — патоген должен передаваться непосредственно от человека к человеку

Иными словами, его базовый показатель репродукции должен быть больше единицы. Базовый показатель репродукции (сокращенно — БПР, в науке обозначается как R0) подразумевает среднее число лиц, заражаемых одним инфицированным индивидом (при отсутствии постороннего вмешательства). Скажем, у вас насморк и вы заражаете им своего сына и его друга. Если данный сценарий типичен для всего остального населения, базовый показатель репродукции вашего насморка равен двум. Если вы умудрились заразить еще и дочь, то БПР вашего насморка будет равен трем.

Эти расчеты необходимы при вспышке заболевания, поскольку позволяют немедленно спрогнозировать ее дальнейшее развитие. Если в среднем каждое инфицирование дает менее одного дополнительного заражения — вы заразили сына с приятелем, но они, в свою очередь, больше никого не заражают, — значит вспышка погаснет сама. Можно сказать, вымрет, как поселение, в котором каждая семья рожает меньше двух детей. Смертоносность инфекции в данном случае не влияет на прогноз. Но если в среднем каждое инфицирование порождает одно последующее, то болезнь может, теоретически, распространяться бесконечно. Если каждое инфицирование дает более одного последующего, то для пораженной популяции возникает угроза существованию, требующая немедленных и срочных мер. Ведь это значит, что при отсутствии вмешательства заражение будет расти в геометрической прогрессии.

Холерный вибрион добился этого, научившись вырабатывать токсин

За счет токсина вибрион обеспечил себе две новые возможности, необходимые, чтобы стать человеческим патогеном. Во-первых, избавление от соперников: бурный поток жидкости вымывает остальные кишечные бактерии, позволяя вибриону (микроколонии которого научились намертво цепляться за стенки кишечника) без помех расселиться. Во-вторых, перемещение от одного хозяина к другому. Достаточно крошечной капли испражнений, чтобы вибрион через немытые руки, с зараженной пищей или водой попал к следующей жертве.

Теперь он, возбудив болезнь у одного человека, мог распространить ее и на других, независимо от того, сталкиваются ли они с веслоногими и пьют ли кишащую вибрионами сундарбанскую воду.

Так дебютировала холера.

Поскольку микробы окружают нас повсюду, может показаться, что патогены способны появиться откуда угодно — вызреть в темном углу и двинуться в наступление с самой непредсказуемой стороны. Может быть, опасные микроорганизмы притаились внутри нас и превращаются в патогены за счет новообретенных свойств, а может, развиваются в неживой среде — почве, порах камней, ледяной корке или других экологических нишах.

Однако большинство новых патогенов рождается не так, потому что проникновение их в наш организм не случайно

Патогенные качества микробы обретают с нашей же подачи, следуя определенными путями, которые мы сами для них мостим. Хотя микроорганизмы, обладающие потенциалом перехода в человеческие, водятся в самых разных средах, большинство из них, точно так же, как холерный вибрион или вирус атипичной пневмонии, становятся патогенами в организмах других животных. Более 60% известных патогенов впервые появились у окружающих нас пернатых и хвостатых, в том числе домашних животных — как скота, так и комнатных питомцев. Из них основная масса — свыше 70% — обязана происхождением диким видам. ❓ Jones, “Global Trends in Emerging Infectious Diseases.”

Микробы перебирались от одного вида к другому и превращались в новые патогены на протяжении всего того времени, что человек живет в окружении других животных. Отличную возможность для этого дает охота на животных и употребление их в пищу, т. е. тесный контакт человека с тканями и жидкостями их тел. Неплохим трамплином служат укусы таких насекомых, как комары и клещи, переносящие жидкости из чужих организмов в наш […]

От коров мы получили корь и туберкулез, от свиней — коклюш, от уток — грипп ❓ N.D. Wolfe, C.P. Dunavan, and J. Diamond, “Origins of Major Human Infectious Diseases, Nature 447, no. 7142 (2007): 279–83; Jared Diamond, Guns, Germs, and Steel: The Fates of Human Societies (New York: Norton, 1997), 207.

В 1998 году он опубликовал статью, в которой утверждал, что массовую гибель земноводных по всему миру вызывает патогенный гриб — Batrachochytrium dendrobatidis, провоцирующий грибковое заболевание хитридиомикоз. Скорее всего, распространению патогена способствовало ускорение темпов разрушительной человеческой деятельности, в частности, рост спроса на амфибий как на домашних питомцев и подопытных животных. ❓ Lee Berger et al., “Chytridiomycosis Causes Amphibian Mortality Associated with Population Declines in the Rain Forests of Australia and Central America,” Proceedings of the National Academy of Sciences 95, no. 15 (1998): 9031–36.

Но на этом открытия Дашака не кончились. Те же самые губительные процессы, которые обрушили на амфибий хитридиомикоз, могут спустить с цепи и другие патогены. И на этот раз жертвами могут оказаться люди

По мере осушения болот и сведения лесов, все новые виды животных начинают тесно и продолжительно контактировать с людьми, что позволяет живущим на этих видах микроорганизмам переселяться на нового хозяина — человека. Перемены эти происходят по всему миру, поражая беспрецедентным размахом и темпами. Путь от зооноза к человеческому патогену превращается в скоростную магистраль. ❓ Mark Woolhouse and Eleanor Gaunt, “Ecological Origins of Novel Human Pathogens,” Critical Reviews in Microbiology 33, no. 4 (2007): 231–42.

Коррупция

О появлении нового патогена мир узнал лишь месяцы спустя, когда местный житель случайно упомянул о происходящем в Гуанчжоу в переписке с виртуальным знакомым. Адресат переслал сообщение отставному капитану доктору Стивену Канниону, который 10 февраля 2003 года отправил запрос в Программу мониторинга возникающих заболеваний (Pro-MED) — систему оповещения о распространении инфекций, находящуюся в ведении международного медицинского общества.

Получив сегодня утром это письмо, я обратился к вашим архивам, но ничего на этот счет не обнаружил. Нет ли у вас каких-нибудь сведений? Вы слышали про эпидемию в Гуанчжоу? У меня там живет знакомый по учительскому чату — он говорит, что больницы закрыты и гибнут люди. ❓ Richard Wenzel, “International Perspectives on Infection Control in Healthcare Institutions,” International Conference on Emerging Infectious Diseases, Atlanta, GA, March 12, 2012.

Китайские власти упорно пытались засекретить происходящее, даже когда о вспышке узнали в пекинском представительстве ВОЗ. Признали лишь несколько смертей от атипичной пневмонии. Препятствовали — по крайней мере поначалу — инспекциям следственных групп из ВОЗ в военных госпиталях, куда помещали заболевших SARS. И только когда встревоженная ВОЗ рекомендовала гостям страны воздержаться от посещения Гонконга и Гуандуна, китайский министр здравоохранения публично признал существование нового смертоносного вируса. Но утверждал при этом, что с вирусом уже справились и что южные районы Китая в безопасности: ни то ни другое истине, как потом выяснилось, не соответствовало. ❓ Davis, The Monster at Our Door, 69–75. Точно так же замалчивало вспышку холеры в 2012 году правительство Кубы.

Правительство Саудовской Аравии попыталось заткнуть рот вирусологу, открывшему новый коронавирус, впервые выделенный у пациента больницы в Джидде осенью 2012 года. Обнаружив сходство нового вируса с SARS по характеру его болезнетворного воздействия, больничный вирусолог доктор Али Мухаммед Заки выложил полученные данные на , оповестив тем самым 60 000 пользователей портала по всему миру. Судя по всему, своевременное предупреждение Заки предотвратило потенциальную мировую эпидемию. Коронавирус был быстро секвенирован, разработаны диагностические тесты, и в разных странах мира было обнаружено еще сто с лишним жертв так называемого ближневосточного респираторного синдрома.

Пресекать информацию о новых патогенах норовят не только те власти, которые, в принципе, склонны к репрессиям

Попытки индийских властей зарубить на корню международные исследования NDM-1 привели к тому, что Уолш был вынужден прибегнуть к помощи журналистов, поручив им собирать в Индии образцы для анализа, чтобы он мог продолжить изучение плазмиды ❓ Интервью с Тимоти Уолшем, 21 декабря 2011 года. .

Этот процесс не имел альтернативы? Можно ли было организовать менее болезненный переход? Во всяком случае, Китай - по контрасту с СССР - решил устроить перестройку без гласности. Китайская Народная Республика (КНР) имела такой успех, что сейчас Куба Рауля Кастро пытается выйти из тупика, используя китайский путь: китайская модель была поддержана недавним визитом Рауля в Пекин, а также визитом во Вьетнам. Но именно в тот момент, когда вдохновитель кубинский реформы совершал паломничество в две основные страны рыночного коммунизма, произошло, по меньшей мере, два события, которые наводят на размышления о правильности начатого процесса.

Такая лаконичность находится в резком противоречии с избытком сообщений, которые появляются в кубинской печати, когда требуется подчеркнуть прекрасную систему здравоохранения острова. Красноречивым является и тот факт, что санитарные власти провинции Гранма запретили пользоваться колодцами, распространили химические вещества, необходимые для очищения воды, и отдали распоряжение кипятить воду, подвергать правильной кулинарной обработке продукты и мыть руки. Нужно вспомнить, что последняя эпидемия холеры на Кубе была в 1882 году, а последние зарегистрированные случаи восходят к последним годам режима Батисты. Еще одним сигналом является приезд военных медиков, направленых Чавесом, чтобы помочь острову справиться с чрезвычайной ситуацией, хотя раньше всегда подчеркивалась роль кубинских медиков в Венесуэле при оказании поддержки президенту Чавесу.

Одновременно с холерой на Кубе распространяется также тревога из-за возможной эпидемии лихорадки денге. В январе были зарегистрированы по крайней мере пять очагов заболевания с сотней заболевших, и, по меньшей мере, пять человек умерли. Заявляется, что из сезонной эта болезнь стала эндемичной, она распространяется в тюрьмах острова. Правительство все еще не выступило с официальной информацией в печати, но оно мобилизовало отряды, проводящие фумигацию, и начало вывешивать плакаты, предупреждающие о болезни. Кажется, вспышки холеры и лихорадки связаны с растущими проблемами со сбором мусора, изношенностью системы водоснабжения и недостатком воды.

Абсолютная и всем известная аллергия кубинского режима к гласности подтвердилась и в случае с Хосе Антонио Торресом. Он - не диссидент, а журналист, который вписывался в режим и был корреспондентом газеты Granma, официальном органе кубинской Коммунистической партии. Всего два года тому назад сам Рауль воздал ему необычную публичную хвалу за то, что он разоблачил скандальную ситуацию с общественным проектом. Но в феврале 2011 года журналист был арестован, а в июне в ходе процесса было выдвинуто требование осудить его на пятнадцать лет тюрьмы по обвинению в шпионаже. Диссидент Хосе Даниэль Феррер сказал в апреле во время одного из его частых задержаний, что он знаком с заключенными, от которых узнал, что Торреса держали в тюрьме Aguadores по обвинению в шпионаже. Торрес подтвердил им, что он невиновен, что он продолжает быть сторонником режима, доказательством чему служит отказ его жены от предложения помощи со стороны правозащитника Элисардо Санчес.

Китайская модель предполагает, что, если нет гласности, то нужно серьезно проводить процесс перестройки. Однако, на Кубе скоро войдет в действие новый таможенный закон, который с 3 сентября повышает на 100% налог на ввоз товаров в страну и ограничивает их количество. Посылки от родственников, эмигрировавших за границу, является важным источников дополнительных средств к существованию для многих кубинцев. Средний доход на Кубе составляет 15-20 евро на душу населения. Это также - важный источник ресурсов для большей части cuentapropistas, 400 тысяч частных работников и 163 тысяч крестьян, которые получили 1,4 миллиона гектаров земли в пользование и обработку.

В стране появились новые автономные предприниматели, которые отчасти формализовали и вдохновили реформы, на которые Рауль рассчитывает при создании нового среднего класса в китайском стиле. Однако, при настоящей неэффективной кубинской системе они продолжают сталкиваться с тяжелыми проблемами снабжения и доступа к кредитам. 20 декабря 2011 года Рауль Кастро разрешил государственным кубинским банкам давать кредиты частным лицам. Этой возможностью в первые шесть месяцев 2012 года воспользовались 49.924 человека, кредиты брали в основном для реконструкции домов и для приобретения строительных материалов. Всего было выдано кредитов на 347 миллионов песо, что составляет 14,4 миллиона долларов. Средний займ составляет 290 долларов на человека, а средний заработок в стране составляет 19 долларов в месяц. Эти цифры нужно сравнить с миллиардом долларов в год, которые являются параллельным рынком, основанным на посылках из-за рубежа с тех пор, как в 2009 году администрация Обамы решила снизить ограничения на путешествия. (С 11 июля от Майами до Кубы начал ходить корабль “Ana Cecilia” с гуманитарным грузом, и таким образом, в первый раз за 50 лет были восстановлены контакты между США и островом).

Итак, правительственная программа роста частного сектора на 40% за пять лет, согласно большинству аналитиков, представляется все более нереалистичной. С другой стороны, решение компании Repsol отказаться от офшорных поисков нефти – это тяжелый удар по надеждам режима облегчить свое положение благодаря обнаружению примерно 20 милиардов баррелей нефти-сырца. Эксперты предупреждают, что, может быть, нефть в кубинском море есть, но ее добыча требует технологий из США, которые включены в эмбарго. Компания Repsol доверилась платформе Скарабей 9, построенной итальянской компанией Saipem в Китае, где компоненты из США составляют менее 10%. Но этого оказалось недостаточно.

Материалы ИноСМИ содержат оценки исключительно зарубежных СМИ и не отражают позицию редакции ИноСМИ.

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Last full review/revision April 2018 by Larry M. Bush, MD, FACP; Maria T. Perez, MD

Возбудитель V. cholerae, (серогруппы 01 и 0139), является короткой изогнутой подвижной аэробной грамотрицательной бациллой, вырабатывающей энтеротоксины – белки, вызывающие гиперсекрецию изотонического электролитного раствора через слизистую оболочку тонкой кишки. Эти возбудители не поражают стенку кишечника, поэтому в стуле находят мало лейкоцитов или вовсе не находят.

И El Tor, и классические биотипы V. cholerae 01 могут вызывать тяжелые болезни. Тем не менее легкие или бессимптомные инфекции намного чаще вызываются преобладающими в настоящее время биотипами El Tor и не-01, не-0139-серогруппами V. cholerae.

Холера передается при употреблении воды, морепродуктов или других продуктов, зараженных экскрементами людей с симптоматической или бессимптомной инфекцией. Домашние больных холерой имеют высокий риск инфицирования, которое, вероятно, происходит через общие источники загрязненной пищи и воды. Передача инфекции от человека к человеку менее вероятна, потому что для нее требуется большое количество материала возбудителя.

Холера является эндемичной в отдельных частях Азии, Ближнего Востока, Африки, Южной Америки и Центральной Америки и северной части побережья Мексиканского залива США. В 2010 году вспышка произошла на Гаити, а затем распространилась на Доминиканскую Республику и Кубу. Инфекция, завезенная в Европу, Японию и Австралию, вызывала локальные вспышки.

В эндемичных областях вспышки обычно происходят в течение теплых месяцев. Заболеваемость наиболее высока у детей. В недавно пострадавших регионах эпидемии могут происходить в любое время года, при этом все возрасты одинаково восприимчивы.

Формы гастроэнтерита легкой степени вызваны нехолерными вибрионами.

Восприимчивость к инфекции варьирует; она выше среди людей с группой крови O. Поскольку вибрионы чувствительны к к соляной кислоте желудочного сока, гипохлоридия и ахлоридия являются предрасполагающими факторами.

Люди, проживающие в эндемичных областях, постепенно приобретают иммунитет к возбудителю.

Клинические проявления

Инкубационный период холеры составляет 1–3 дня. Холера может протекать субклинически, в виде легкого и неосложненного эпизода диареи, а также как быстрое и потенциально смертельное заболевание.

Резкая, безболезненная, водянистая диарея и рвота обычно представляют начальные симптомы. Явная тошнота обычно отсутствует. Объем стула у взрослых может превысить 1 л/ч, но обычно намного меньше. Часто испражнения состоят из белого жидкого фекального материала (стул по типу рисового отвара).

Встречающаяся как следствие большая потеря жидкости и электролитов приводит к интенсивной жажде, олигурии, мышечным спазмам, слабости и явному снижению упругости ткани, запавшим глазам и сморщенной коже на пальцах. Возможны гиповолемия, гемоконцентрация, олигурия и анурия, а также тяжелый метаболический ацидоз с потерей калия (но нормальной концентрацией натрия в сыворотке). Если лечение не проводится, то может последовать сосудистая недостаточность, алгид, кома. Длительная гиповолемия может вызвать тубулярный некроз почек.

Большинство пациентов избавляется от V. cholerae через 2 нед. после прекращения диареи; хроническое носительство микроорганизмов в желчных протоках встречается редко.

Диагностика

Посев кала и серотипирование

Диагноз холера подтверждается посевом кала (рекомендуется использовать специальные среды) и как дополнение последующим серотипированием. Исследования для выявления V. cholerae доступны в референс-лабораториях; вариантом также является проведение ПЦР. Экспрес-тесты с индикаторной полоской для выявления холеры доступны для использования в учреждениях государственного здравоохранения, расположенных в районах с ограниченным доступом к лабораторным исследованиям.

Холеру нужно дифференцировать с клинически похожим заболеванием, вызванным энтеротоксин-продуцирующими штаммами Escherichia coli, иногда Salmonella и Shigella.

Необходимо определить электролиты сыворотки, уровень азота мочевины и креатинина.

Лечение

Доксициклин, азитромицин, фуразолидон, триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК) или ципрофлоксацин в зависимости от результатов анализа на чувствительность

Восстановление потери жидкости важно. Легкую форму заболевания можно лечить стандартными формулами пероральной регидратации. Быстрая коррекция тяжелой гиповолемии является мероприятием по спасению жизни. Предотвращение или коррекция метаболического ацидоза и гипокалиемии важны. Для пациентов с гиповолемией и тяжелым обезвоживанием следует использовать внутривенные изотонические жидкости (подробнее, Внутривенная реанимация и Оральная регидратация). Воду также следует давать неограниченно через рот.

Чтобы восстановить потери калия, можно добавлять 10–15 мЭкв/л калия хлорида к внутривенным растворам или давать перорально 10% калия бикарботат в виде раствора с концентрацией 100 г/л в дозе 1 мл/кг 4 раза в день. Замещение калия особенно важно для детей, которые плохо переносят гипокалиемию.

Как только внутрисосудистый объем восстановлен (фаза регидратации), количество жидкости для восполнения продолжающихся потерь должно равняться измеряемому объему стула (поддерживающая фаза). Соответствие регидратации подтверждается частой клинической оценкой (частота пульса и его сила, тургор кожи, диурез). Плазму, плазмозамещающие и сосудосуживающие (вазопрессоры) средства не следует использовать вместо воды и электролитов.

Глюкозо-солевой раствор для оральной регидратации является эффективным средством для замены потерь жидкости и электролитов со стулом и может быть использован после первоначальной внутривенной регидратации, такой раствор может быть единственным регидратирующим средством в эпидемических районах, где обеспечение парентеральными жидкостями ограничено. Пациентам, у которых есть легкое или умеренное обезвоживание и кто может пить, проводится восстановление объема жидкости пероральным раствором (приблизительно 75 мл/кг за 4 ч). Те, у кого имеется более тяжелое обезвоживание, нуждаются в получении жидкости через назогастральный зонд.

Раствор для оральной регидратации (РОР), рекомендуемый ВОЗ, содержит 13,5 г глюкозы, 2,6 г натрия хлорида, 2,9 г тринатрия цитрата дигидрата (или 2,5 г калия бикарбоната) и 1,5 г калия хлорида на литр питьевой воды. Этот раствор лучше всего готовить, используя широкодоступные, предварительно отмеренные, запечатанные пакеты с глюкозой и солями; один пакет смешивают с 1 л чистой воды. Использование таких подготовленных пакетов с РОР сводит к минимуму возможность ошибки при приготовлении раствора неподготовленными людьми. Если пакеты с РОР не доступны, приемлемая замена может быть приготовлена путем смешивания половины чайной ложки соли и 6 чайных ложек сахара с 1 л чистой воды. РОР нужно применять и после стартовой регидратации в количестве, по крайней мере, равном по объему стулу и рвотным массам.

Твердую пищу нужно давать только после прекращения рвоты и восстановления аппетита.

Раннее лечение эффективным пероральным антибактериальным препаратом уничтожает вибрионы, уменьшает объем стула на 50% и останавливает диарею в пределах 48 ч. Выбор антибактериального препарата должен быть основан на данных о чувствительности V. cholerae, выделенного из местности.

Препараты, эффективные для восприимчивых штаммов, включают:

Доксициклин: взрослым - разовая доза составляет 300 мг перорально или 100 мг 2 раза/день в 1-й день, затем 100 мг 1 раз/день на 2-й и 3-й день; или однократная доза азитромицина 1 г внутрь (рекомендуется для беременных женщин) или 20 мг/кг - детям

Фуразолидон (не доступен в США): взрослым – по 100 мг перорально 4 раза в день в течение 72 ч; детям – по 1,5 мг/кг 4 раза в день в течение 72 ч

TMP/SMX: взрослым – одну удвоенную дозу; детям – по 5 мг/кг (компонента TMP) два раза в день в течение 72 ч

Ципрофлоксацин: взрослым – 1 г перорально разово или 500 мг перорально 1 раз/день в течение 3 дней

Профилактика

Для контроля заболеваемости холерой нужно грамотно избавляться от человеческих экскрементов и проводить должное очищение воды. В эндемичных регионах питьевую воду нужно кипятить или хлорировать, а овощи и рыбу тщательно готовить.

Доступны несколько оральных холерных вакцин.

Живая аттенуированная моновалентная оральная вакцина в однократнй дозе под названием Вакскора® (лиофилизированный V. cholerae CVD 103-HgR) доступна в США и предназначена для взрослых до 64 лет включительно, путешествующих в зараженные холерой регионы. Она защищает от заболеваний, вызванных штаммом V. cholerae 01. Эффективность препарата Вакскора® при применении больше 3-6 месяцев неизвестна.

Две убитые цельноклеточные оральные вакцины, используемые как для детей, так и для взрослых, доступные на международном рынке, но не в США:

Dukoral®: Эта моновалентная вакцина содержит только вибрионы V. cholera 01 (классические и Эль-Тор) с небольшим количеством нетоксичных b-субъединиц холерного токсина; вакцину следует принимать вместе с большим количеством буферной жидкости (пакет с гранулами буфера растворяют в 5 унциях холодной воды, затем добавляют в смесь жидкость самой вакцины).

Shanchol®: Эта новая бивалентная вакцина содержит два штамма V. cholera – 01 и 0139, ее применение не требует дополнительного приема большого количества жидкости или буферных растворов.

Обе вакцины обеспечивают 60-85% уровень защиты на срок до 5 лет. Каждая из вакцин принимается в 2-х дозах, а после 2 лет людям с постоянной опасностью заражения холерой рекомендуются бустерные дозы.

Инъекционные вакцины обеспечивают меньшую защиту на более короткие периоды времени, обладают большим количеством побочных эффектов и не рекомендуются к применению, если доступна пероральная вакцина.

Антибиотикопрофилактика при бытовых контактах с больными холерой не рекомендуется, поскольку данных, подтверждающих ее эффективность, недостаточно.

Основные положения

Серогруппы 01 и 0139 V. cholerae выделяют энтеротоксин, который может вызвать тяжелые, иногда смертельные диарейные заболевания, которые часто возникают во время больших вспышек, вызванных массовым приемом загрязненной воды или пищи.

Другие серогруппы V. cholerae могут привести к более легким неэпидемическим болезням.

Диагноз устанавливают с помощью копрокультуры и серотипирования; экспресс-тест с индикаторными полосками полезен при выявлении вспышек в отдаленных районах.

Регидратация очень важна; раствор для оральный регидратации является приемлемым в большинстве случаев, но пациенты с тяжелой дегидратацией требуют внутривенного введения жидкостей.

На время ожидания результатов теста на чуствительность инфицированным взрослым назначают доксициклин или азитромицин (детям - триметоприм/сульфаметоксазол).