Эпидемиология холеры и чумы

Основные факты

• Холера представляет собой острое диарейное заболевание, которое при отсутствии лечения может через несколько часов закончиться смертельным исходом.
• По оценкам исследователей, во всем мире ежегодно происходит от 1,3 до 4,0 миллионов случаев заболевания холерой и 21 000–143 000 случаев смерти от холеры (1).
• У большинства инфицированных симптомы либо отсутствуют, либо проявляются в мягкой форме, и болезнь успешно лечится с помощью оральных регидратационных растворов.
• Тяжелые случаи требуют быстрого лечения с использованием внутривенных вливаний и антибиотиков.
• Обеспечение безопасной воды и средств санитарии имеет решающее значение для борьбы с распространением холеры и других болезней, передающихся через воду.
• Безопасные оральные вакцины против холеры должны использоваться в сочетании с мерами по улучшению водоснабжения и санитарии в целях борьбы со вспышками холеры и для профилактики в районах, подверженных высокому риску распространения холеры.
• В 2017 г. была принята глобальная стратегия по борьбе с холерой, призванная сократить смертность от холеры на 90%.

Холера

Симптомы

Холера — чрезвычайно опасная болезнь, которая может вызывать тяжелую острую водянистую диарею. Между попаданием в организм зараженных пищевых продуктов или воды и появлением симптомов у заболевшего проходит от 12 часов до 5 дней 2 . Холера поражает как детей, так и взрослых и при отсутствии лечения может за несколько часов приводить к смерти.

У большинства людей, инфицированных бактерией V. cholerae, не развивается никаких симптомов, хотя в течение 1–10 дней после инфицирования в их фекалиях присутствуют бактерии, которые, поступая обратно в окружающую среду, потенциально могут инфицировать других людей.

Среди людей, у которых развиваются симптомы, в большинстве случаев болезнь протекает с легкими и умеренными симптомами, в то время как у меньшинства заболевших развивается острая водянистая диарея с тяжелой степенью обезвоживания. При отсутствии лечения это может приводить к смерти.

История

В XIX веке холера распространилась по всему миру из своего первоначального резервуара в дельте реки Ганг в Индии. В дальнейшем произошло шесть пандемий, которые унесли жизни миллионов людей на всех континентах. Текущая (седьмая) пандемия началась в 1961 году в Южной Азии, в 1971 году распространилась на Африку, а в 1991 году — на Америку. В настоящее время холера является эндемической болезнью во многих странах.

Штаммы Vibrio cholerae

Существует много серогрупп V. cholerae, но только две из них — O1 и O139 — вызывают вспышки болезни. Причиной всех недавних вспышек стал штамм V. cholerae O1. Штамм V. cholerae O139, который был впервые выявлен в Бангладеше в 1992 году, вызывал вспышки в прошлом, но в последнее время выявляется только в спорадических случаях. Он никогда не был зарегистрирован за пределами Азии. Болезнь, вызванная любой из двух серогрупп, протекает одинаково.

Эпидемиология, факторы риска и бремя болезни

Передача холеры может носить эндемический или эпидемический характер. Эндемичный по холере район — это район, где подтвержденные случаи холеры выявлялись в течение трех последних лет и имеются фактические данные, подтверждающие местную передачу болезни (то есть, случаи не завезены откуда-либо извне). Вспышка/эпидемия холеры может возникать как в эндемичных странах, так и в странах, где холера обычно отсутствует.

В эндемичных по холере странах вспышка может иметь сезонный или спорадический характер и определяется как превышение ожидаемого числа случаев заболевания. В стране, где холера не возникает регулярно, вспышка определяется как появление не менее одного подтвержденного случая холеры с фактическим подтверждением местной передачи в районе, где холера обычно отсутствует.

Передача холеры тесно связана с отсутствием надлежащего доступа к чистой воде и средствам санитарии. К типичным районам повышенного риска относятся примыкающие к городским кварталам трущобы, где отсутствует основная инфраструктура, а также лагеря для внутренне перемещенных лиц или беженцев, где не удовлетворяются минимальные потребности в чистой воде и средствах санитарии.

Последствия гуманитарных кризисов, такие как разрушение систем водоснабжения и санитарии или перемещение населения в переполненные и ненадлежащим образом оборудованные лагеря, могут повышать риск передачи холеры при наличии или внедрении бактерий. Трупы людей, не инфицированных холерой, никогда не являлись причиной эпидемий.

Число случаев заболевания холерой, сообщения о которых поступали в ВОЗ за последние несколько лет, остается по-прежнему высоким. В 2017 году сообщалось о 1 227 391 случае в 34 странах, 5654 из которых закончились смертельным исходом 3 . Расхождения между этими численными данными и оцениваемым бременем болезни объясняются тем фактом, что многие случаи заболевания не регистрируются из-за ограниченных возможностей систем эпиднадзора и из-за опасений, связанных с негативными последствиями для торговли и туризма.

Профилактика и борьба

Решающую роль в профилактике холеры, борьбе с ней и снижении смертности от это болезни играет многосторонний подход. В нем используется сочетание таких мер, как эпиднадзор, мероприятия по улучшению водоснабжения, санитарии и гигиены, мобилизация общественности, лечение и оральные вакцины против холеры.

Эпиднадзор

Эпиднадзор за холерой должен осуществляться в составе комплексной системы эпиднадзора за болезнями, включающей в себя обратную связь на местном уровне и обмен информацией на глобальном уровне.

Случаи холеры выявляются на основе клинических подозрений у пациентов с тяжелой острой водянистой диареей. Далее подозрение подтверждается путем выявления бактерий V. cholerae в образцах кала соответствующих пациентов. Выявление случаев может быть упрощено за счет применения диагностических экспресс-тестов (ДЭТ), при котором положительный результат тестирования одного или более образцов служит основанием для оповещения о вспышке холеры. Образцы направляются в лабораторию на посев в целях подтверждения диагноза. Местные возможности для выявления (диагностики) и мониторинга (сбора, компиляции и анализа данных) заболеваемости холерой играют центральную роль в обеспечении эффективной работы системы надзора и планировании мер борьбы.

Странам, расположенным по соседству с пострадавшими от холеры районами, рекомендуется укреплять эпиднадзор за болезнью и повышать национальную готовность к быстрому выявлению вспышек и реагированию на них на тот случай, если холера распространится через границы. В соответствии с Международными медико-санитарными правилами, уведомление обо всех случаях заболевания холерой более не является обязательным. Тем не менее события в области общественного здравоохранения, связанные с холерой, следует всегда оценивать по критериям, приведенным в Правилах, чтобы определить, существует ли необходимость в официальном уведомлении.

Мероприятия в области водоснабжения и санитарии

В долгосрочной перспективе решение проблемы по установлению контроля над холерой заключается в экономическом развитии и обеспечении всеобщего доступа к безопасной питьевой воде и надлежащей санитарии.

Действия в отношении окружающей среды включают в себя внедрение адаптированных долгосрочных решений в области водоснабжения, санитарии и гигиены для обеспечения того, чтобы наиболее подверженные риску холеры группы населения пользовались безопасными источниками воды, базовыми средствами санитарии и надлежащими методами соблюдения гигиены. Такие мероприятия позволяют предупредить не только холеру, но и широкий диапазон других болезней, передающихся с водой, а также способствуют достижению целей, касающихся нищеты, неполноценного питания и образования. Решения WASH для борьбы с холерой соответствуют Целям в области устойчивого развития (ЦУР 6).

Многие из этих мероприятий требуют значительных долговременных инвестиций и непрерывного технического обслуживания, что усложняет их финансирование и обеспечение со стороны наименее развитых стран, где такие мероприятия особенно необходимы.

Лечение

Холера представляет собой легко излечимую болезнь. Большинство людей можно с успехом лечить, своевременно предоставляя им оральные регидратационные соли (ОРС). Стандартный пакет ОРС ВОЗ/ЮНИСЕФ разводят в 1 литре (л) чистой воды. В первый день для лечения обезвоживания средней степени взрослым пациентам может потребоваться до 6 л ОРС.

Пациентам с тяжелой степенью обезвоживания грозит дегидратационный шок, и необходимы срочные внутривенные вливания. В ходе лечения взрослому, весящему 70 кг, требуется не менее 7 л внутривенных вливаний, а также ОРС. Кроме того, таким пациентам назначают и соответствующие антибиотики для сокращения длительности диареи, уменьшения объема необходимых регидратационных жидкостей и сокращения количества и периода выделения V. cholerae в фекалиях.

Массовое применение антибиотиков не рекомендуется, так как оно не оказывает подтвержденного воздействия на распространение холеры и может способствовать повышению устойчивости к противомикробным препаратам.

Во время вспышки холеры ключевая роль отводится быстрому доступу к лечению. Возможность оральной регидратации должна обеспечиваться в общинах, наряду с существованием более крупных центров, где есть возможности для проведения внутривенных вливаний и оказания круглосуточной помощи. При своевременном и надлежащем лечении летальность не должна превышать 1%.

Важной дополнительной терапией для детей в возрасте до пяти лет служит прием препаратов цинка, которые также сокращают длительность диареи и могут предупреждать дальнейшие эпизоды возникновения других причин острой водянистой диареи.

Следует также поощрять грудное вскармливание.

Повышение уровня соблюдения правил гигиены и мобилизация общественности

Кампании по просвещению в области здравоохранения, адаптированные к местной культуре и верованиям, должны способствовать выполнению надлежащих правил гигиены, таких как мытье рук с мылом, безопасное приготовление и хранение пищевых продуктов и безопасное удаление детских фекалий. Похороны людей, умерших от холеры, должны быть организованы так, чтобы избежать инфицирования присутствующих.

Помимо этого, во время вспышек болезни следует организовывать кампании по повышению осведомленности и предоставлять общинам информацию о потенциальном риске и симптомах холеры, профилактических мерах во избежание заражения, а также о том, куда и когда необходимо сообщать о выявленных случаях, а при возникновении симптомов без промедления обращаться за медицинской помощью. Следует также распространять информацию о местоположении соответствующих пунктов оказания медицинской помощи.

Ключевым условием долгосрочных изменений в поведении людей и успешной борьбы с холерой является участие общественности в этой деятельности.

Оральные вакцины против холеры

В настоящее время существуют три пероральные вакцины против холеры, прошедшие предварительную квалификацию ВОЗ: Dukoral®, Shanchol™ и Euvichol-Plus®. 5 Для обеспечения полной защиты от болезни все три упомянутые вакцины должны предоставляться в двухдозовом режиме. 4

Dukoral® предоставляется в забуференном растворе, для приготовления которого требуется 150 мл чистой воды, если речь идет о взрослых пациентах. Dukoral® можно назначать всем лицам старше двух лет. Интервал между приемами каждой дозы должен составлять как минимум семь дней и не более шести недель. Дети в возрасте от двух до пяти лет должны получить третью дозу. Dukoral® используется в основном среди путешественников. Две дозы Dukoral® обеспечивают защиту от холеры в течение двух лет.

Shanchol™ и Euvichol-Plus®, по сути, представляют собой одну и ту же вакцину, выпускаемую двумя разными производителями. Для их применения не требуется забуференного раствора, в связи с чем их проще распространять среди большого числа людей в чрезвычайных ситуациях. Они предоставляются всем лицам в возрасте старше одного года. Интервал между приемами каждой дозы этих двух вакцин должен составлять не менее двух недель. Две дозы Shanchol™ и Euvichol-Plus® обеспечивают защиту от холеры в течение двух лет, а одна доза обеспечивает кратковременную защиту.

Вакцины Shanchol™ и Euvichol-Plus® в настоящее время предоставляются для кампаний массовой вакцинации из Глобального запаса оральных вакцин против холеры. Этот запас поддерживается Альянсом по вакцинам ГАВИ.

На основании имеющихся фактических данных в документе ВОЗ с изложением позиции по холерным вакцинам, выпущенном в августе 2017 г., отмечается следующее:

• оральные вакцины против холеры должны использоваться в районах, где она эндемична, в гуманитарных кризисных ситуациях с высоким риском заболеваемости холерой и во время вспышек холеры; всегда в сочетании со стратегиями по профилактике и борьбе с инфекцией;
• вакцинация не должна нарушать хода других высокоприоритетных мероприятий в области здравоохранения по борьбе со вспышками холеры и их предотвращению.

Деятельность ВОЗ

В 2014 году Глобальная целевая группа по борьбе с холерой, Секретариат которой работает на базе ВОЗ, получила новый импульс для активизации своей деятельности. Глобальная целевая группа представляет собой объединение, включающее в себя более 50 партнеров, участвующих в борьбе с холерой на глобальном уровне, в том числе академические учреждения, неправительственные организации и учреждения Организации Объединенных Наций.

Силами Глобальной целевой группы по борьбе с холерой и при поддержке доноров ВОЗ осуществляет деятельность в следующих областях:

• оказание поддержки разработке и осуществлению глобальных стратегий, направленных на содействие наращиванию потенциала для профилактики холеры и борьбы с ней в глобальных масштабах;
• предоставление платформы для обмена техническими знаниями, координации и сотрудничества по вопросам, связанным с холерой, для укрепления потенциала стран в области профилактики холеры и борьбы с ней;
• оказание поддержки странам в деле внедрения эффективных стратегий борьбы с холерой и мониторинга прогресса;
• распространение технических руководящих принципов и оперативных руководств;
• поддержка разработки программы научных исследований с акцентом на оценку инновационных подходов к профилактике холеры и борьбе с ней в пострадавших странах;
• привлечение дополнительного внимания к холере как важной проблеме глобального общественного здравоохранения путем распространения информации о профилактике холеры и борьбе с ней и проведение информационно-разъяснительной работы и мероприятий по мобилизации ресурсов в поддержку профилактики холеры и борьбы с ней на национальном, региональном и глобальном уровнях.

Глобальная дорожная карта имеет три стратегических приоритета:

Чтобы обеспечить действенное и эффективное распространение материалов, необходимых для расследования и подтверждения вспышек холеры, а также для лечения пациентов, заболевших холерой, ВОЗ разработала набор комплектов для борьбы с холерой.

После консультации с партнерами по осуществлению в 2016 году ВОЗ пересмотрела комплекты для борьбы с холерой, чтобы они в большей степени соответствовали потребностям на местах. В общей сложности имеется 6 комплектов:

• 1 для проведения исследований
• 1 с лабораторными материалами для подтверждения
• 3 для общинного, периферийного и центрального уровня
• 1 комплект с вспомогательными материалами, такими как солнечные лампы, заграждения, резервуары и краны для воды.

Каждый комплект для лечения содержит материалы, которых достаточно для лечения 100 пациентов. Пересмотренные комплекты для борьбы с холерой предназначены для оказания поддержки в подготовке к потенциальной вспышке холеры и помощи первичным мерам реагирования в течение первого месяца их осуществления.

• Карантин (от quaranta giorni — 40 дней) — система меропри­ятий, проводимых для предупреждения распространения инфек­ций из эпидемического очага и ликвидации самого очага.

Впервые карантин введен в Италии в XIV веке в виде 40-днев­ной задержки кораблей на рейде, прибывших из районов, небла­гоприятных по чуме. Позже карантин стал применяться при борьбе с другими инфекциями.

В XIX веке была предпринята первая попытка заключить ме­ждународное соглашение по карантинным мероприятиям для борьбы с распространением чумы, холеры, оспы, сыпного тифа, желтой лихорадки. Первая международная конференция, посвященная этому вопросу, состоялась в 1851 г. Была заключена кон­венция о совместной ликвидации и предупреждении следующих заболеваний: чумы, холеры, оспы, сыпного и возвратного тифа. 23-я ассамблея ВОЗ (1970) исключила из группы этих заболева­ний возвратный и сыпной тифы и внесла желтую лихорадку. В конце 80-х годов нашего столетия из этой группы также исклю­чена оспа, так как считается, что эта инфекция полностью лик­видирована на земном шаре.

В настоящее время эти инфекции называют конвенционны­ми, или инфекциями, регулируемыми Международными правила­ми 1 . Для этой группы болезни характерны следующие признаки: тяжелые инфекции с высокой летальностью (30—85 %) и воз­можность возникновения эпидемии.

Карантинные мероприятия складываются из административ­но-санитарных (отказ во въезде или выезде, запрещение приема посылок, писем, временного закрытия границ и т.д.) и медико-са­нитарных (осмотр населения, обсервация, изоляция, прививки).

Наибольшую опасность среди карантинных инфекций пред­ставляют холера, чума и натуральная оспа.

Холера в настоящее время является наиболее актуальной ка­рантинной инфекцией. Например, на Украине в 1994 г. заболело холерой более 300 человек. В Москве зарегистрированы случаи холеры.

Эпидемиология. В заболеваемости холерой можно выделить ряд периодов: 1-й период начался с глубокой древности и длился до 1817 г., характеризовался эпидемиями, захватывающими насе­ление Китая, Бирмы, Индии, Цейлона и Индонезии, но за преде­лы этих регионов болезнь не распространялась; 2—3-й перио­ды — с 1918 по 1923 г. — это эпидемии холеры в Индии и приле­жащих странах; 4-й период — с 1961 г. — начало пандемии с ост­рова Сулавеси, которая захватила 40 стран мира и к 1970 г. дос­тигла Европы и Африки. От холеры в 1970 г. в мире умерло 11— 12 тыс. человек. Восприимчивость составляет 80—95 % (у детей и стариков выше); летальность 40—75 %. Развитию последней пандемии холеры способствовали усиление миграции населения, резкий рост плотности населения, особенно в развивающихся странах.

Этиология. Заболевание вызывается классическим вибрио­ном Коха, открытым в 1883 г., или вибрионом Эль-Тор, выделен­ным в 1906 г. и утвержденным ВОЗ в качестве возбудителя холе­ры только в 1962 г., во время последней пандемии. Вне зависимости от вида галофибрил вибрионы обладают следующими свой­ствами: грамотрицательные способны к росту в среде с щелоч­ной реакцией, выделяют холероген — экзоэндотоксин, имеют 7 антигенов, один из которых термостабилен, обеспечивают ан­тибактериальный иммунитет. Особенности вибриона Эль-Тор заключаются в том, что он содержит муциназу, более стоек в ок­ружающей среде (в воде сохраняется до 13 сут), часто обусловли­вает носительство (до 25 %), характерны атипичные формы.

Патогенез. Источник заболевания — больной человек, вибриононоситель (антропоноз). Вибриононосительство состав­ляет 2—25 % среди здоровых людей. Инкубационный период 1— 6 дней. Больной человек становится опасным с 4—5-го дня болез­ни. Показано, что в одной капле кала больного содержится 1 млрд вибрионов. Путь заражения фекально-оральный.

Вибрион, минуя кислотный барьер желудка, попадает в две­надцатиперстную кишку (щелочная среда, много пептонов), раз­множается и выделяет токсин холероген. Он воздействует на аденилциклазу эпителия тонкой кишки, усиливая синтез этого фер­мента. Аденилциклаза в свою очередь повышает накопление в клетках цАМФ, который резко повышает проницаемость капил­ляров кишечника. С другой стороны, холероген ингибирует реабсорбцию натрия из кишечника. В результате развиваются тяже­лый понос (20—30 л в сутки), рвота, общая интоксикация. Орга­низм теряет натрий, калий, гидрокарбонаты и хлор. Объем цир­кулирующей жидкости уменьшается. Возмещение потери жидко­сти и электролитов осуществляется за счет высвобождения кле­точной и межклеточной жидкости, но этого возмещения недоста­точно. Кровь сгущается, ток ее замедляется, что приводит к на­рушению обмена и накоплению "кислых" продуктов — развива­ется метаболический ацидоз. Компенсаторно увеличивается ле­гочная вентиляция, снижается парциальное давление СО₂, разви­вается гипокапния, что ведет к нарушению денатурации оксиге-моглобина и возникновению тканевой гипоксии. Порочный круг замыкается.

Клинико-морфологические стадии (формы) холеры. Различа­ют три стадии (формы) холеры.

Стадия 1 — холерный энтерит, при котором появля­ется обильный водянистый стул (3—10 раз в сутки).

Стадия 2 — гастроэнтерит — сопровождается много­кратной рвотой; черты лица заостряются, глаза западают, кожа на руках сморщивается ("руки прачки"), температура тела сни­жается. В эти две стадии морфологически (по данным энтеробиопсии) выявляется картина катарального воспаления: серозный отек ворсинок, набухание эпителия, большое количество щелоч­ной фосфатазы, гиперсекреция бокаловидных клеток; набухание эндотелия сосудов. Строма инфильтрирована лимфоидными клетками с примесью небольшого количества нейтрофильных лейкоцитов. Электронно-микроскопически отмечается отек базального отдела клеток кишечника со смещением цитоплазматических органелл в сторону апикального конца клеток.

Стадия 3 — алгидный период. Для него характерны падение артериального давления, лейкоцитоз, увеличение СОЭ; цветовой показатель превышает единицу. Больной теряет 8— 10 % массы тела. В этот период часты летальные исходы. Вид умершего весьма характерный: "лицо Гиппократа", "поза боксе­ра", "руки прачки". Трупное окоченение наступает рано, сильно выражено, держится 3—4 дня. Кровь густая, напоминает малино­вое желе, все ткани сухие, брюшина покрыта слизевидным нале­том, петли кишечника склеены, содержимое в них имеет вид ри­сового отвара. Серозная оболочка тонкой кишки полнокровная, слизистая оболочка также полнокровная, напоминает сморщен­ный бархат вследствие разрыхления ворсинок. Селезенка умень­шена, плотная, сухая. В печени, почках, миокарде выражены дис­трофические изменения. Умеренная гиперплазия лимфатических узлов. Гистологически в тонкой кишке отмечается слущивание эпителия.

Осложнения. Специфическими осложнениями холеры являются холерный тифоид и хлоргидропеническая уре­мия. Холерный тифоид развивается на фоне сенсибилизации ор­ганизма и проявляется дифтеритическим колитом и пролиферативным интракапиллярным гломерулонефритом, на коже воз­можна кореподобная сыпь. При хлоргидропенической уремии ча­сто возникает острая почечная недостаточность.

При холере возможны неспецифические ослож­нения, обусловленные присоединением вторичной инфекции. Наиболее часто отмечаются очаговые пневмонии.

Эпидемиология. Впервые описана еще в 224 г. до нашей эры в Китае. Человечество пережило три пандемии чумы. Первая была в VI веке нашей эры (так называемая юстиниановая чума), вторая — в XIV веке нашей эры; чума получила свое название "черная смерть". В этот период погибло от заболевания около 50 млн человек, т.е. каждый третий житель Европы. Третья эпиде­мия была в XIX веке, погибло около 12 млн человек. Последняя эпидемия чумы зарегистрирована в России в 1911—1912 гг. В эту эпидемию русские ученые Д.С.Самойлович, Г.Н.Минх, Е.Н.Вы-сокович, П.Ф.Эйлер подробно изучили заболевание, впервые об­наружили, что источником чумы могут быть верблюды.

В настоящее время в нашей стране регистрируются споради­ческие случаи чумы в основном у охотников и жителей эндемичных районов. В Африке в 1995 г. зарегистрированы 3 наблюде­ния чумы, в Латинской Америке — около 5, в Индии в 1994 г. от­мечено около 10 случаев с летальным исходом.

Этиология. Палочка чумы открыта в 1894 г. А.Иерсеном и С.Китасато. Эта палочка подвижная, грамотрицательная, бипо­лярная, гибнет при нагревании, неустойчива в окружающей сре­де. Обладает следующими особенностями: выделяет фибриноли-зин и гиалуронидазу, живет в фагоцитах (незавершенный фаго­цитоз), антигены палочки близки по своим свойствам к антиге­нам человека, поэтому иммунокомпетентная система плохо рас­познает микроорганизм при попадании его в организм человека, вызывает геморрагическую септицемию.

Патогенез. Источником чумы служат песчанки, сусли­ки, крысы, тарбаганы и другие грызуны, верблюды, кошки. От животных чума передается через укусы блох, в которых возбуди­тель размножается. От человека заражение происходит воздуш­но-капельным путем; этот путь заражения встречается во время эпидемий. Чума — типичный антропозооноз. Инкубационный период 3—5 дней.

При укусе блохи микроорганизмы распространяются лимфогенно в регионарные лимфатические узлы, где возникает воспа­ление (лимфаденит — первичный бубон). Благодаря свойствам палочки чумы (наличие фибринолизина и гиалуронидазы, бли­зость антигенов возбудителя к антигенам человека) происходит лимфогенная и гематогенная генерализация инфекции. Возника­ют вторичные и третичные бубоны, развивается геморрагиче­ская септицемия, при этом преобладает серозно-геморрагический тип воспаления.

В настоящее время различают бубонную, кожную, первично-легочную и первично-септическую форму чумы.

Бубонная форма. В регионарных по отношению к месту укуса блохи лимфатических узлах возникает острый лим­фаденит: лимфатические узлы увеличены в размерах, спаяны, сначала плотные, болезненные, кожа над ними красного цвета; в дальнейшем происходит их нагнаивание и изъязвление (5—10-й день болезни). Микроскопически определяется острейшее серозно-геморрагическое воспаление, отек, большое количество мик­роорганизмов в синусах лимфатического узла, ткань узла некротизируется и в ответ на некроз возникает гнойное расплавление окружающих тканей. При благоприятном течении процесс закан­чивается склерозом (массивные деформирующие рубцы). Обыч­но происходит генерализация инфекции. Возникают вторичные и третичные бубоны (лимфогенного и гематогенного происхожде­ния). Изменения в них такие же, как и в первичном бубоне. Селе­зенка резко увеличена, дает обильный соскоб пульпы, выявляют­ся очаги некроза и лейкоцитарной инфильтрации. В легких развивается вторичная чумная пневмония: картина серозно-геморрагической очагово-сливной бронхопневмонии с большим коли­чеством возбудителей в экссудате. Участки пневмонии серо-жел­то-красного цвета, плотноватые, на разрезе с гладкой краснова­той поверхностью и участками кровоизлияний; отмечается фиб­ринозный плеврит. Вторичная чумная пневмония возникает в ка­ждом десятом наблюдении. Больные чумной пневмонией стано­вятся крайне опасны для окружающих. Начинается новый этап развития эпидемии.

В печени, почках и сердце возникают дистрофические изме­нения.

Кожная форма. Эта форма отличается от бубонной на­личием первичного аффекта, обычно на конечностях. Он пред­ставлен "чумной фликтеной" либо чумным геморрагическим карбункулом. Изменения регионарных лимфатических узлов и других органов аналогичны таковым при бубонной форме чумы.

Первично-легочная чума. Возникает при воздуш­но-капельном пути заражения. Длительность заболевания 2—4 дня. Характеризуется высокой температурой, выделением боль­шого количества мокроты, которая быстро становится кровавой, выраженной одышкой. Летальность при этой форме достигает 100 %. Развивается очаговая сливная или долевая пневмония с фибринозным воспалением плевры. Очаги в легких имеют раз­мер от ацинарных до лобарных, серо-красного цвета. Легкие плотноватой консистенции, поверхность разреза гладкая. Микро­скопически в легких выявляют серозно-геморрагическое воспа­ление, кровоизлияния, очаги некроза, в бронхах и трахее острое катаральное воспаление. На коже у таких больных множествен­ные кровоизлияния. В печени, почках и сердце — выраженные дистрофические изменения. Отмечается общая тяжелая интокси­кация. У человека, заразившегося от больного первично-легоч­ной чумой, развивается та же форма.

Первично-септическая форма. Напоминает картину сепсиса (септицемии), не имеет специфических измене­ний. Устанавливается с помощью бактериоскопического и бакте­риологического исследований. Длительность заболевания 1— 2 дня. Летальность при этой форме составляет 100 %.

• Натуральная оспа — острое высококонтагиозное вирусное заболевание, характеризующееся поражением кожи, легких, ре­же других органов.

По данным ВОЗ, оспа полностью ликвидирована на земном шаре, однако данный вирус хранится в качестве бактериологиче­ского оружия в военных арсеналах.

Этиология. Возбудителем оспы является ДНК-содержащий крупный вирус диаметром 210 ммк. Он имеет вид мелких кокко­вых групп, расположенных в цитоплазме эпителиальных клеток (тельца Пашена). В тех же клетках обнаруживаются более круп­ные цитоплазматические включения —тельца Гуарниери, кото­рые являются строго специфичными образованиями.

Следует отметить, что вирус оспы устойчив к низкой и высо­кой температуре, высушиванию, однако хорошо инактивируется солнечными лучами и различными дезинфицирующими раство­рами.

Патогенез. Источником заражения является больной человек или человекообразная обезьяна. Оспа — типичный антропоноз. Путь заражения воздушно-капельный или контакт­ный. Входными воротами являются верхние дыхательные пути. Вирус, проникая через слизистую оболочку, попадает в лимфоидную ткань бронхов и трахеи, где размножается и проникает пос­ле этого в кровь — возникает первичная виремия. Вирус облада­ет тропизмом к эктодермальным тканям. В клетках этих тканей (эпидермис и эпителий слизистых оболочек) он размножается, вызывая их изменение (экзантема, энантема) и повторно попада­ет в кровь. Возникает вторичная виремия. Как следствие виремии возникает поражение многих органов и тканей, среди кото­рых особенно сильно изменяются кожа и легкие.

Клинико-морфологические формы. Различают три формы натуральной оспы.

1. Вариолоид — легкая форма; летальность составляет 1—3 %.

2. Пустулезная (средней тяжести) — рассеянная; летальность 15%.

3. Геморрагическая (тяжелая) — оспенная пурпура, пустулезно-геморрагическая, или черная. Летальность при этой форме составляет 100 %.

Патологическая анатомия. При натуральной оспе наиболее сильно изменяются кожа и слизистая оболочка верхних дыха­тельных путей. Особенно обильна сыпь на коже лица, волоси­стой части головы, шеи, груди, спине, верхних конечностях. Мак­роскопически вначале появляется красное пятно, которое в даль­нейшем приобретает медно-красный цвет, из него образуется ве­зикула с воспалительным красным венчиком вокруг. При этом характерна многокамерность везикул. С 9—10-го дня везикулы превращаются в пустулы, затем происходит подсыхание и обра­зование корочки. После отторжения корочки остается белое, иногда красное пятно.

Вариолоид проявляется чаще розеолезной сыпью. Иног­да сыпь отсутствует. Микроскопически в коже определяются полнокровие сосудов, периваскулярная лимфогистиоцитарная инфильтрация, отек дермы. Изредка обнаруживается вакуолизация росткового (мальпигиева) слоя эпидермиса с формированием единичных везикул, заполненных серозной жидкостью и редко подвергающихся нагнаиванию. Наиболее часто эта форма на­блюдается у ревакцинированных людей.

Пустулезная форма характеризуется гидропической дистрофией клеток росткового слоя эпидермиса, которая сменя­ется его баллонной дистрофией или "баллонирующей дегенера­цией" эпидермиса. Клетки с баллонной дистрофией сливаются и образуют пузырьки, разделенные на камеры тяжами эпителиаль­ных клеток. Вначале эти образования имеют вид папул, затем ве­зикул и гнойничков — пустул, которые, заживая, оставляют руб­чики разных размеров в зависимости от глубины поражения дермы.

Геморрагическая форма характеризуется присое­динением к папулам и пустулам кровоизлияний. Сопровождается отеком кожи, полнокровием. На коже возникают сливные мел­ко-, крупнопятнистые кровоизлияния, множество заполненных кровянистой жидкостью пузырей, которые лопаются, образуя кровоточащие дефекты кожи. Общая интоксикация резко выра­жена.

Оспенная пурпура — форма натуральной оспы, про­текающая как острый сепсис (септицемия), имеет важное клинико-эпидемиологическое значение.

Общие изменения при натуральной оспе в основном предста­влены появлением очажков некроза в ткани легких, яичках, в ко­стном мозге эпифизов с их последующим нагнаиванием. В парен­химатозных органах возникает белковая и жировая дистрофия. В органах иммунокомпетентной системы (селезенка, лимфатиче­ские узлы) развивается выраженная гиперплазия, возможно об­разование мелких очагов некроза.

Осложнения. Пустулезный конъюнктивит с разрушением ро­говицы и слепотой, язвенно-некротические изменения желудоч­но-кишечного тракта, глухота при поражении среднего уха, абс­цессы и гангрена легких. Возможно развитие флегмон на коже.

Смерть больных оспой наступает от общей интоксикации, сепсиса и осложнений.