Ципрофлоксацин при золотистом стафилококке отзывы

Кафедра клинической фармакологии Российского государственного медицинского университета, Отделение медицинской генетики Республиканской детской клинической больницы, Москва

Бактериологическая эффективность оказалась ниже клинической. У 12 больных флора не изменилась, у 5 детей отмечалось временное исчезновение из мокроты P.aeruginosa с последующим возобновлением ее роста, а у 1 ребенка синегнойная палочка сменилась золотистым стафилококком. У 3 из 5 больных с ассоциацией возбудителей удалось добиться эрадикации синегнойной палочки с сохранением стафилококка, а у 2 отмечалось исчезновение золотистого стафилококка с сохранением псевдомонады. Появление резистентных к ЦФЛ штаммов золотистого стафилококка на фоне повторных курсов ЦФЛ отмечено у 4 детей, а резистентных штаммов синегнойной палочки - у 3-х. В процессе лечения ЦФЛ у 9 больных отмечались характерные для этого антибиотика побочные эффекты в виде диспептических явлений (снижение аппетита, боли в животе, диарея), транзиторного повышения аминотрансфераз и щелочной фосфатазы, головной боли, фотодерматоза, артралгии и всего 1 случай острой артропатии (препарат пришлось отменить). Отмена препарата потребовалась у 3-х больных с выраженной диареей или головной болью. Ввиду редкой встречаемости приводим наше наблюдение хинолоновой артропатии.

Больная Ш. 16 лет со смешанной формой муковисцидоза, гомозигота по DF-508, хронический носитель синегнойной палочки. В январе 1998 г. после 5-летнего перерыва ЦФЛ в дозе 500 мг x2 раза был применен с профилактической целью. На 5-й день антибиотикотерапии появились боли и припухлость голеностопных суставов. Жалобы были расценены как проявление инфекционно-аллергического артрита . В связи с чем назначен индометацин (ЦФЛ при этом отменен), после чего симптоматика полностью разрешилась через 5-6 дней. Однако в сентябре того же года ЦФЛ был назначен вновь и через 2-3 дня появились жалобы, аналогичные прежним - боль и припухлость голеностопных суставов. Вместе с тем были и отличия в клинических проявлениях: боли носили настолько выраженный характер, что девочка не могла ходить, а артрологическая симптоматика сохранялась около 3 недель после отмены ЦФЛ. Последнее отчасти объяснялось тем, что назначенный в связи с артритом диклофенак натрия (вольтарен) был вскоре отменен из-за возникшего легочного кровотечения. Больная осмотрена через 10 месяцев после второго эпизода хинолоновой артропатии: область суставов не изменена, движения в них в полном объеме, рост 166 см. Медикаментозное происхождение артропатии подтверждается в данном случае возвратом симптоматики после повторного назначения препарата, а доброкачественный характер хинолоновой артропатии - ее полным обратным развитием и, следовательно, мы имеем дело не с повреждением хряща, а с реакцией синовиальной оболочки (острая синовиопатия).

Известно, что линейный рост определяется состоянием не суставного хряща, а эпифизарной пластинки. Как видно из таблицы, долговременный рост детей, получавших ЦФЛ (в отдельных случаях в совокупности более года), не отличался от среднерасчетного и, следовательно, этот монофторхинолон не оказывает повреждающего действия на хрящ ростковой зоны. Дети, больные муковисцидозом, если и растут плохо, то вследствие гипоксии, остеопении, снижения физической активности, неадекватного лечения ферментными препаратами или получения глюкокортикостероидов.

Таблица. Годовая скорость роста на протяжении 5 лет у больных муковисцидозом детей, получавших ципрофлоксацин
Число пациентов	Возраст, годы	Средняя общая продолжительность лечения, дни	Доза ципрофлоксацина, мг/кг	Скорость роста за год у больных муковисцидозом, см	Скорость роста среднерасчетная
6	2-8	159 (91-247)	20-30	6,7 (3,8-8,8)	7
16	9-15	180 (28-455)	20-50	5,2 (1-8,7)	5

Таким образом, как однократное, так и многократное повторное применение ЦФЛ у детей с муковисцидозом разного возраста (в том числе и грудного), не оказывает губительного эффекта на хрящевую ткань сустава и ростковой зоны. Этому клинико-экспериментальному расхождению есть, по крайней мере, 3 объяснения. Во-первых, у животных хондротоксический эффект развивался при использовании ЦФЛ в дозе 100-150 мг/кг, у детей же она не превышает 50 мг/кг. Во-вторых, имеются видовые и генетические различия коллагена у человека и животных [6] и, следовательно, должны быть межвидовые и межиндивидуальные различия в чувствительности к ФХ. В-третьих, существует разнохарактерность роста и развития животных и человека, что относится прежде всего к темпам и направленности роста. Это различие становится особенно заметным, когда сравниваются периоды от рождения до наступления зрелости у человека и животных. У собак это примерно 1 год, а у человека - 18 лет. Следовательно, 1 день роста (и лечения фторхинолонами) у щенков примерно соответствует 18 дням у детей [7]. К тому же рост скелета человека не просто растянут во времени, он неравномерен - с чередованием периодов интенсивного роста и относительно спокойного развития, т.е. кривая роста имеет не линейный, а синусоидальный (фазовый) характер. При этом наибольшая энергия роста отмечается в период внутриутробного развития и на первом году жизни, а также в период пубертатного скачка. В меньшей степени активизация роста наблюдается в возрасте 5-7 лет. Примерно у половины детей в препубертатном возрасте отмечаются сезонные колебания роста. Другой биологической закономерностью является чередование направлений роста: антенатально - церебральный тип роста, постнатально - рост прежде всего дистальных отделов (верхняя часть лица, нижние конечности), за исключением пубертата, когда наиболее интенсивно растет туловище (позвоночник). Следует добавить, что позвоночник человека (в отличие от позвоночника животных) является опорным суставным органом и, следовательно, должен поражаться фторхинолонами наравне с другими опорными суставами, но в клинике этого не наблюдается.

Таким образом, использование меньших, чем в эксперименте, доз ЦФЛ, разнородность состава и характера роста костно-хрящевой ткани человека и экспериментальных животных могут объяснить различие в частоте и тяжести артротоксического действия ФХ. Обсуждая эффективность ЦФЛ, правомерен вопрос - как выделить его собственную роль в применяемых комбинациях с аминогликозидами (АМГ) и цефалоспоринами (ЦФС). В принципе этот вклад известен, хотя его и нельзя подсчитать в % [8].

ЦФЛ, с одной стороны, повышает чувствительность бактерий к действию нейтрофилов, а с другой стороны, активирует нейтрофилы (например, повышает в них уровень внутриклеточного супероксида) и делает их более способными к фагоцитозу и бактериолитической активности. Происходит это вследствие того, что ЦФЛ накапливается в макро- и микрофагах в концентрациях в 15-20 раз больших, чем во внеклеточной среде. В то же время у гентамицина отношение клеточной концентрации к внеклеточной составляет (в зависимости от возраста) всего 0,72-0,84, а у ЦФС (цефотаксим) еще меньше - 0,61. Следует также отметить, что АМГ плохо проникают в дыхательные пути.

Очень важной особенностью ЦФЛ является и то, что даже в субингибиторных концентрациях он тормозит адгезию кишечной палочки, стрептококка, стафилококка к эпителиальным клеткам, уменьшая тем самым их способность к колонизации, а также ингибирует (in vivo и in vitro) экспрессию факторов патогенности синегнойной палочки (экзотоксин типа А, эластаза, щелочная протеаза), снижая тем самым ее агрессивность (вирулентнсть), при этом отмечается также замедление бактериального роста.

Кроме того, ЦФЛ действует на бактериальную клетку как в фазе активности, так и в фазе покоя, что дает возможность использовать его именно при хронических гнойных инфекциях, вызываемых "медленными (в метаболическом отношении) бактериями". Все названные качества отличают ЦФЛ от АМГ и ЦФС. Известно также, что в присутствии терапевтических экстрацеллюлярных концентраций АМГ (например, амикацина) достигаются более высокие внутриклеточные концентрации ЦФЛ.

Феномен накопления ЦФЛ клетками противомикробной защиты важен по крайней мере по трем следующим обстоятельствам.

1. Существуют микроорганизмы с облигатным (например, хламидии , микоплазма , легионелла ) и факультативным (например, золотистый стафилококк, синегнойная палочка) внутриклеточным расположением и, следовательно, не доступны для большинства антибиотиков.

2. У детей вероятность внутриклеточного персистирования, по-видимому, выше, чем у взрослых. Это может быть, в частности, связано с особенностями системы фагоцитоза в раннем онтогенезе. Так, полиморфноядерные лейкоциты (ПЯЛ) новорожденных уничтожают захваченные бактерии (стафилококк, стрептококк) менее полно, чем ПЯЛ взрослых. Легче происходит сбой и в лизосомном переваривании захваченных бактерий, например, при парентеральном введении жировых эмульсий.

3. Нейтрофилы, накопливая ЦФЛ, играют роль "повозки", доставляющей этот антибиотик "в очаг воспаления", в результате чего максимальные концентрации в бронхиальном секрете и легочной ткани в 2-4 раза превышают сывороточные.

Таким образом, собственный вклад ЦФЛ при комбинированной терапии выделяем и доказуем, и в сочетании с АМГ и ЦФС он играет роль не второго "пристяжного" антибиотика, а роль ведущую и поэтому успехом или неудачей в лечении мы обязаны в первую очередь ЦФЛ.

2.Артротоксический эффект ципрофлоксацина единичен и так же преходящ, как и другие его побочные эффекты. Он возникает по типу острой артропатии (синовиопатии) вследствие индивидуальной гиперчувствительности к препарату.

3.Годовая скорость роста детей с муковисцидозом, получавших на протяжении 5 лет до 35 курсов ЦФЛ, сохраняется на уровне среднерасчетной и, следовательно, этот ФХ не оказывает повреждающего действия (острого или отсроченного) на ростковую зону хряща даже в наиболее критические периоды развития ребенка (грудной и пубертатный возраст).

4.По общему числу и характеру побочных эффектов, в том числе благоприятности течения артропатии, ЦФЛ можно считать вполне безопасным препаратам, годным к применению у детей.

АНТИБИОТИКИ И ХИМИОТЕРАПИЯ, 2000-N4, стр. 14-17.

2. Смирнова Е.Ю. Опыт применения ципрофлоксацина у детей, больных муковисцидозом. Антибиотики и химиотер 1993; 38: 2-3: 42-43.

3. Капранов Н.И. Применение ципрофлоксацина у детей, больных муковисцидозом. Там же 1997; 42: 6: 39-41.

4. Капранов Н.И., Шабалова А.А. Применение ципрофлоксацина у детей при лечении тяжелых инфекций. М 1999;45.

5. Мазурин А.В. Пропедевтика детских болезней 1985; 33.

6. Павлова В.Н. Кн. Хрящ. 1988.

7. Schaad U.B. Use of the quinolones in pediatrics. In: The quinolones 1988; 351-367.

8. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Антимикробные препараты группы фторхинолонов в клинической практике 1998.

В начале 1970-х годов врачи начали считать, что при наличии большого количества эффективных антимикробных препаратов практически все бактериальные инфекции можно вылечить. Однако их оптимизм постепенно начал угасать, поскольку появилась резистентность к различным антибиотикам у многих бактерий, в частности к Staphylococcus aureus. В настоящее время полимедикаментозная резистентность — это довольно распространенное явление при инфекциях, вызванных золотистым стафилококком, представляющее серьезную проблему для практических врачей.

Вероятно, Staphylococcus aureus является одним из самых сложных возбудителей, поскольку он имеет высокую вирулентность, мощный потенциал вызывать различные угрожающие жизни инфекции и уникальную способность адаптироваться к изменяющимся условиям окружающей среды (Lowy, 1998; Waldvogel, 2000) 1 . Золотистый стафилококк часто персистирует на кожных покровах и в носовой полости, не вызывая каких-либо заболеваний (Zeller, 2007) 2 . Тем не менее, нередко он является причиной тяжелых инфекций и даже смерти пациента.

Инфекции, вызванные метициллин-резистентным Staphylococcus aureus (MRSA), намного сложнее, так как указанные штаммы бактерий резистентны также и ко многим другим антибиотикам. Ежегодно приблизительно 19 000 лиц в США умирает вследствие инфекции MRSA. В 2005 году смертность от MRSA инфекций в США составляла 6,3 на 100 000 лиц (Klevens et al., 2007)3. Смертность от бактериемии, вызванной золотистым стафилококком, сохраняется на очень высоком уровне — 20–40%, несмотря на доступность эффективных антибиотиков (Mylotte et al., 1987) 4 .

В настоящее время Staphylococcus aureus является ведущей причиной внутрибольничных инфекций, частота которых возрастает (рис. 1), здесь доминирует MRSA (Klevens et al., 2007) 5 . Указанные инфекции чаще развивались у лиц старше 65 лет и у мужчин. Однако значение MRSA как причины внебольничных инфекций начинает возрастать (CDC, 2001; Diekema et al., 2001) 6 . Факторы риска внебольничных MRSA инфекций приведены в таблице 1.

Таблица 1. Факторы риска MRSA инфекций

Внутрибольничные MRSA инфекции

• Пребывание в заведениях длительного ухода

• Недавнее или продолжительное применение антибиотиков

Внебольничные MRSA инфекции

• Молодой возраст — несформированная иммунная система

• Участие в контактных видах спорта

• Передача полотенец и спортивного инвентаря

• Гипоиммунные состояния (например, СПИД)

• Проживание в условиях скученности и антисанитарии (например, тюрьмы)

Каждое третье лицо является носителем Staphylococcus aureus, но при этом всего лишь каждый сотый является носителем резистентных штаммов. MRSA выступает причиной 10% внутригоспитальных инфекций. Недавно было доказано, что MRSA встречается вдвое чаще, нежели предполагалось ранее (Sack, 2007) 7 .

Выбор оптимального лечения инфекций, вызванных S. aureus, сопряжен с двумя проблемами. Во-первых, нарастающая резистентность к различным антибиотикам. Во-вторых, сложность эрадикации золотистого стафилококка при внутриклеточной локализации.

Моксифлоксацин 9 является фторхинолоном нового поколения, обладающим расширенной активностью против грамположительных бактерий, включая стафилококки, а в нескольких исследованиях было доказано, что на фоне лечения данным препаратом селекция резистентных штаммов наблюдается намного реже, чем при приеме других антимикробных препаратов. Моксифлоксацин 10 можно считать идеальным антибиотиком для лечения стафилококковых инфекций, поскольку он сохраняет высокую бактерицидную активность против внутриклеточных S. aureus (данная локализация возбудителя довольно часто наблюдается при указанных инфекциях), а также он угнетает продукцию лейкотоксинов и факторов вирулентности золотистого стафилококка.

Фторхинолоны называют “последним самураем” в “противомикробной войне”. На них возлагаются большие надежды. Тем не менее. Резистентность к фторхинолонам более старых поколений становится все более распространенным явлением (Lowy, 2003) 11 .

Засвидетельствовано, что моксифлоксацин сохраняет высокую активность in vitro против ципрофлоксацин-резистентных стафилококков и при лечении данным препаратом вероятность селекции резистентных штаммов ниже (Ince et al., 2003) 12 . Причиной этого служит способность моксифлоксацина проявлять эффективность против Staphylococcus aureus и в других местах, в отличие от фторхинолонов предыдущих поколений (Durham et al., 1998) 13 . Из этого можно сделать вывод, что резистентность к фторхинолонам предыдущих поколений не означает резистентность к моксифлоксацину и, соответственно, снижение эффективности данного антибиотика.

Также есть сообщения, что моксифлоксацин сохраняет чрезвычайно низкую минимальную ингибирующую концентрацию (МИК) против ципрофлоксацин-резистентных штаммов S. aureus (Entenza et al., 2001) 14 , а следовательно, очень высокую активность. Активность моксифлоксацина против S. aureus намного выше, чем левофлоксацина (Lemmen et al., 2003) 15 . Также доказана высокая активность моксифлоксацина против золотистого стафилококка, резистентного к тейкопланину (один из новых антибиотиков с высокой противостафилококковой активностью) и ванкомицину (один из антибиотиков, наиболее активных против S. aureus) (табл. 2).

Таблица 2. Активность моксифлоксацина, ванкомицина и тейкопланина против S. aureus (Tarasi et al., 2003) 16

M-C-RSA — метициллин-ципрофлоксацин-резистентный S. aureus.

M-C-SSA — метициллин-ципрофлоксацин-чувствительный S. aureus.

Рецидивирование инфекций S. aureus, как правило, связано с внутриклеточной персистенцией и нарастающей резистентностью (Lemaire et al., 2007) 17 . Доказано, что активность антибиотиков может существенно отличаться при тестировании против внеклеточных и внутриклеточных бактерий. В данном контексте проверялась внутрифагоцитарная активность моксифлоксацина по сравнению с антибиотиками, использующимися для лечения MRSA инфекций (триметоприм-сульфаметоксазол, клоксацилин, линезолид, клиндамицин и ципрофлоксацин). Изучалась активность против чувствительного S. aureus (MSSA) и MRSA (табл. 3).

Таблица 3.
Чувствительность различных штаммов S. aureus к антибиотикам (Lemaire et al., 2007) 18

Препарат	МИК M-C-RSA (мкг/мл)	МИК M-C-SSA(мкг/мл)

При воздействии на внутриклеточный S. aureus и тот же возбудитель с различной чувствительностью внутриклеточная активность всех антибиотиков оказалась сниженной, за исключением моксифлоксацина, сохраняющего свой мощный противостафилококковый эффект, независимо от фенотипа резистентности (Lemaire et al., 2007) 19 . Триметоприм-сульфаметоксазол оказался неэффективным против внутриклеточных возбудителей. Результаты исследования показаны на рисунке 2.

S. aureus является частой причиной остеомиелита, включая острый гематогенный остеомиелит, хронический остеомиелит и протезный остеомиелит. Септический артрит также часто ассоциируется с золотистым стафилококком. В фармакодинамическом экспериментальном исследовании доказана высокая активность моксифлоксацина против S. aureus, ставшего причиной остеомиелита (LeBlanc et al., 2007) 21 . Доказан очень быстрый бактерицидный эффект моксифлоксацина на все штаммы S. aureus с полной эрадикацией данных возбудителей. Полная эрадикация большинства штаммов наступает через 4 часа, всех штаммов — через 24 часа. Поэтому считается, что моксифлоксацин может быть идеальным выбором для лечения остеомиелита (LeBlanc et al., 2007) 22 .

MRSA часто является причиной осложненных инфекций кожи и ее структур. По сравнению с цефуроксимом, активность моксифлоксацина против данного возбудителя и против метициллин-чувствительного золотистого стафилококка намного выше (Endermann et al., 2007) 23 .

Золотистый стафилококк представляет собой сложную и распространенную проблему в клинической практике. Спектр его болезнетворной активности очень широкий — от простых или осложненных инфекций кожи и ее структур до тяжелой бактериемии и сепсиса и даже смерти. Не обошла резистентность и этот очень распространенный патоген.

Однако в настоящее время в арсенале практического врача имеется уникальный препарат с неповторимыми свойствами. Кроме того, что моксифлоксацин обладает максимальной бактерицидной активностью против S. aureus с различной чувствительностью, данный препарат обеспечивает высокую активность как во внеклеточном, так и во внутриклеточном пространствах, очень высокую концентрацию в органах-мишенях, высокую биодоступность при пероральном приеме, максимальное удобство при хорошем комплайенсе. Знание перечисленных свойств моксифлоксацина поможет в борьбе с тяжелыми инфекциями, вызванными золотистым стафилококком.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Карпищенко С.А., Колесникова О.М.

В статье проанализирован подход к выбору антибактериальной терапии в лечении тонзиллита. Традиционно эрадикацию в-гемолитического стрептококка проводят пенициллинами. Недооценка микроорганизмов, вызывающих обострение тонзиллита, может приводить к неэффективности антибактериальной терапии. Золотистый стафилококк играет немаловажную роль в рецидивировании тонзиллита. Выделение данными бактериями в-лактамаз приводит к неэффективности лечения незащищенными в-лактамными антибиотиками. Комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой действует бактерицидно, эффективна в отношении золотистого стафилококка как возбудителя часто рецидивирующего тонзиллита.

Antibiotic of choice for exacerbation of tonsillitis

The article analyzes an approach to the choice of antibiotic therapy in the treatment of tonsillitis . Traditionally, β-hemolytic streptococcus is eradicated with penicillins. Underestimating the role of microorganisms causing exacerbation of tonsillitis can lead to ineffective antibiotic therapy. Staphylococcus aureus plays an important role in the recurrence of tonsillitis . Unprotected β-lactam antibiotics are not effective in the treatment as these bacteria produce β-lactamase. Amoxicillin in combination with clavulanic acid has bactericidal action and is effective against Staphylococcus aureus as a pathogen of frequently recurring tonsillitis .

медицинским совет 2015 | № 15

С.А. КАРПИЩЕНКО, д.м.н., профессор, О.М. КОЛЕСНИКОВА, к.м.н.

НИИ хирургии и неотложной медицины, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова

ПРИ ОБОСТРЕНИИ ТОНЗИЛЛИТА

тонзиллит амоксициллин золотистый стафилококк

Боль в горле - частая причина обращения к терапевтам и оториноларингологам, в большинстве случаев она является проявлением острого тонзиллофарин-гита. В зарубежной литературе принято объединять понятия острого тонзиллита и острого фарингита в острый тонзиллофарингит в связи с единым подходом к лечению. Изолированного поражения миндалин, как правило, не существует, в воспалительный процесс в той или иной степени вовлекаются близлежащие структуры задней стенки глотки. В нашей стране диагноз должен быть сформулирован в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра, в которой острый фарингит и острый тонзиллит выделены в качестве отдельных заболеваний. Врач при установлении диагноза основывается на более значимых фарингоскопических признаках болезни.

Причиной острой боли в горле в большинстве случаев является инфекционный процесс (вирусный или бактериальный). По данным различных исследований, вирусные инфекции инициируют острую боль в горле в 50-80% случаев в популяции в целом. Наиболее часто встречающимися вирусами являются аденовирус, энтеровирус, риновирус, коронавирус и вирус гриппа [1]. Несмотря на преобладание вирусной этиологии, антибактериальная терапия по-прежнему широко используется при болях в горле. Одним из аргументов в пользу антибактериальной терапии острого тонзиллита является профилактика осложнений, в частности паратонзиллярного абсцесса -наиболее распространенного гнойного осложнения, терапия которого требует госпитализации и системной антибактериальной терапии. Учитывая обсемененность небных миндалин на поверхности и в глубине крипт условно-патогенной микрофлорой, можно не сомневаться, что в случае воспалительного процесса даже вирусной этиологии происходит усиленный рост уже имеющейся бактериальной микрофлоры.

Многие исследования направлены на изучение критериев острого тонзиллита, при которых необходимо рассмотреть вопрос о назначении антибактериальной терапии. Считается, что антибактериальная терапия при острой боли в горле не должна превышать 10-20% случаев назначений [2]. При этом фармакоэпидемиологиче-ские исследования показывают, что антибиотики выписываются в 70% острой боли в горле [3]. В ряде европейских стран существуют национальные руководства, где стандартизированы критерии для назначения антибактериальной терапии при острой боли в горле. Рекомендации по антибактериальной терапии не должны базироваться на каком-нибудь одном критерии, а основываться на оценке общего состояния больного в целом (самочувствие пациента, клиническая картина заболевания и даже его социальный статус). Обязательны уточнения о частоте рецидивирования острой боли в горле.

На начальных этапах болезни практически невозможно дифференцировать вирусное или бактериальное поражение глотки из-за схожести клинических проявлений. Считается, что только стрептококковая глоточная инфекция, обусловленная БГСА (в-гемолитическим стрептококком группы А), требует системной антибактериальной терапии, т. к. есть риск развития острой ревматической лихорадки, постстрептококкового гломерулонефрита и гнойного осложнения в виде паратонзиллярного абсцесса [3].

В лабораторной диагностике стрептококковый тонзиллит может быть выявлен тремя методами [4]:

1. Культуральный метод. Самый надежный, но результат можно получить только через 2-3 дня.

2. Экспресс-диагностика антигена в-гемолитического стрептококка в материале. В нашей стране широко не применяется. Чувствительность данного метода составляет от 62 до 96%, специфичность > 97%.

3. ПЦР-диагностика (выявление ДНК в-гемолитического стрептококка). Чувствительность метода от 88,6 до 94,8%, специфичность > 97%.

Однако следует отметить, что использование всех диагностических тестов у каждого больного с явлениями острого тонзиллита экономически неоправданно, даже если лечебное учреждение располагает соответствующи-

медицинский ^^^ совет 2015 | № 15

ми лабораторными мощностями. В настоящее время изменения в показателях общего анализа крови (лейкоцитоз, ускорения СОЭ) утратили свое практическое значение при проведении дифференциальной диагностики вирусных и бактериальных тонзиллитов [5].

По данным ESMID, для принятия решения о целесообразности назначения антибиотика при острой боли в горле, которая является главным симптомом острого тонзиллита, предлагается ориентироваться на клинические критерии Centor (оцениваются температура, кашель, шейные лимфатические узлы и состояние миндалин), где каждый присутствующий признак увеличивает вероятность инфицирования БГСА. Позднее к клиническим критериям Centor для принятия решения об антибактериальной терапии WJ. Mclsaac с соавт. предложили добавить фактор возраста пациента (табл. 1), поскольку бессимптомное носительство р-гемолитического стрептококка группы А уменьшается со временем [1].

Риск инфицирования р-гемолитическим стрептококком группы А после подсчета баллов по шкале Mclsaac увеличивается прямо пропорционально увеличению суммы баллов (табл. 2).

При выявлении £3 баллов по шкале Mclsaac необходимо рассмотреть вопрос о назначении антибактериальной терапии. Клинические критерии диагностики также важны для категории носителей р-гемолитического стрептококка группы А без явных клинических проявлений.

Таблица 1. Критерии оценки для назначения антибактериальной терапии (шкала McIsaac)

Температура >38 °С

Передний шейный лимфаденит

Отек миндалин или наличие экссудата на миндалинах

Возраст от 3 до 14 лет

Возраст от 15 до 44 лет 0

Возраст > 44 лет -1

Таблица 2. Процент встречаемости р-гемолитического стрептококка в зависимости от критериев McIsaac

Сумма баллов Риск инфицирования БГСА (%)

шение симптоматики в течение 3-5 дней. Но если на фоне симптоматического лечения состояние больного ухудшается или остается без динамики, то диагноз уже не соответствует данной категории и следует пересмотреть терапевтический подход к лечению, возможно, назначить антибактериальную терапию. Таким образом, данными авторами рекомендуется воздержаться от назначения

медицинским совет 2015 | № 15

антибактериальной терапии на 3-5 дней при острой боли [6].

Исследования N. Dunn et aL. определили группу пациентов с симптомом острой боли в горле, находящихся в группе максимального риска развития ангины. Тяжелая форма острого тонзиллита, которая требовала системной антибактериальной терапии, наиболее часто наблюдалась у курящих мужчин в возрасте 21-40 лет. В своих рекомендациях авторы предлагают более широко назначать антибактериальную терапию данной категории больных, даже если клинические критерии острого тонзиллита выражены несильно [7].

В рекомендациях Murphy et aL. указано, что назначение антибиотика по поводу боли в горле оправданно у лиц старше 65 лет, учитывая высокую вероятность развития у них гнойных осложнений [8].

При назначении системной антибактериальной терапии в период острого тонзиллита учитывается анамнез, аллергический фон пациента, рекомендации национальных руководств. Антибактериальная терапия, как правило, назначается эмпирически, т. к. результаты бактериологического посева мазков с небных миндалин получаем лишь на 4-5-й день.

При остром тонзиллите и обострении хронического тонзиллита на поверхности миндалин обнаружено около 20 сочетаний различных микробов, однако в глубоких отделах лакун обычно нет большой полиморфности флоры, чаще здесь обнаруживается монофлора - различные формы стрептококка и стафилококка. Принято считать, что причиной острого тонзиллита является ß-гемолитический стрептококк, что подтверждено рядом исследований 11. Задачей консервативного лечения острого тонзиллита является элиминация патогенной микрофлоры в глубине небных миндалин.

При выборе антибактериальной терапии важно оценить ряд параметров - это эффективность, безопасность,

антимикробный спектр, график дозирования препарата и его стоимость. Все эти факторы влияют на экономическую эффективность антибактериальной терапии. Существует большой спектр антибактериальных препаратов, эффективных в отношении в-гемолитического стрептококка, включающий пенициллин и его аналоги (например, ампициллин и амоксициллин), а также многочисленные цефа-лоспорины и макролиды. Амоксициллин остается препаратом первого выбора при лечении острого тонзиллита из-за его доказанной эффективности, безопасности, узкой направленности действия и стоимости. Известно, что на протяжении десятилетнего периода исследования не было выявлено ни одного штамма в-гемолитического стрептококка, резистентного к пенициллину [11]. Ряд исследований эффективности цефалоспоринов указывают на неполную ликвидацию в-гемолитического стрептококка в глотке при коротком курсе терапии. Стойкому подавлению возбудителя при остром тонзиллите способствует 10-дневный курс антибактериальной терапии, о чем указывается во всех международных рекомендациях. Цефалоспорины рекомендуются при лечении острого тонзиллита лицам с аллергией на пенициллины, однако важно помнить, что возможна перекрестная аллергия на в-лактамные антибиотики. Макролиды в лечении острого тонзиллита более предпочтительны при аллергии на пенициллины. В последние годы появились данные о возрастании уровня резистентности бактериальной флоры глотки к макролидам.

Неясным остается вопрос, почему адекватная системная антибактериальная терапия против в-гемолити-ческого стрептококка не приводит к прекращению рецидивов.

Вероятно, роль в-гемолитического стрептококка в патогенезе рецидивирующего тонзиллита переоценена или, возможно, наоборот, уменьшилась в последние годы. Сегодня внимание исследователей привлекают золотистый стафилококк и гемофиль-ная палочка в патогенезе рецедиви-

медицинский совет 2015 | № 15

рующего тонзиллита. К. ирра1 и др. на поверхности миндалин при часто рецидивирующем тонзиллите обнаружили в 39% р-гемолитический стрептококк и в 36% золотистый стафилококк [14]. В глубине миндалин процентное соотношение изменилось, и в 51,6% обнаружен золотистый стафилококк, и только в 34,3% р-гемолитический стрептококк. В другом исследовании Е. 1па и др. [15] выявили на поверхности миндалин золотистый стафилококк в 57,8%, Р-гемолитический стрептококк в 26,3% и гемофильную палочку в 21%. Но в глубине миндалин золотистый стафилококк встречался в 52%, гемофильная палочка в 26% и Р-гемолитический стрептококк в 20%. I. Тау1ап и др. [16] обнаружили на поверхности миндалин при рецидивирующем тонзиллите золотистый стафилококк в 6,6%, гемофильную палочку в 11%, р-гемолитический стрептококк в 2,7%. В глубине миндалин выявили золотистый стафилококк в 6,1%, гемофильную палочку в 15,7%, р-гемолитичес-кий стрептококк в 6,1%. А.Е. Zatner и др. [17] при часто рецидивирующем тонзиллите обнаружили в миндалинах внутриклеточный золотистый стафилококк более чем в половине случаев (53,5%), в то время как р-гемолитический стрептококк обнаружен в глубине миндалин в 10,5%.

Таким образом, неэффективность антибактериальной терапии в лечении часто рецидивирующего тонзиллита может быть связана с недооценкой микроорганизмов, вызывающих обострение. Золотистый стафилококк играет немаловажную роль в рецидивировании тонзиллита, поскольку выделение данными бактериями р-лактамаз приводит к неэффективности лечения рецидивирующего тонзиллита р-лактамными антибиотиками. К р-лактамным антибиотикам относятся пенициллины, цефамицины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы. Свое название они получили из-за наличия в своей структуре Р-лактамного кольца. Подобная кольцевая структура является общей для всех р-лактамов и должна быть неповрежденной для антибактериального действия.

Известно, что более 80% штаммов золотистого стафилококка продуцируют р-лактамазы, ферменты, которые

катализируют гидролиз р-лактамного кольца и тем самым инактивируют данную группу антибиотиков. Лекарственные формы, в которых соединены антибиотики и ингибиторы р-лактамаз, получили название комбинированных, или защищенных, р-лактамов. В клиническую практику внедрены три ингибитора р-лактамаз: клавулановая кислота, сульбактам и тазобактам. Несмотря на то что во многих международных рекомендациях по лечению острого тонзиллита препаратом первой линии является амокси-циллин, существует ряд факторов, которые требуют первоначального назначения защищенных аминопенициллинов.

Амоксициллин с клавулановой кислотой должен быть препаратом выбора при остром тонзиллите: если пациент уже принимал антибактериальную терапию в течение последних 4-6 нед.; если в семье больного есть ребенок, посещающий младшее дошкольное учреждение; если известна резистентность бактерий, вызвавшая обострение тонзиллита; если больной курящий.

Комбинация клавулановой кислоты с амоксициллином действует бактерицидно, угнетает синтез бактериальной стенки, обладает широким спектром антибактериального действия против золотистого и эпидермального стафилококка, стрептококков, а также кишечной и гемофильной палочек, клебсиелл, бактероидов. Клавулановая кислота обладает высокой тропностью к пенициллиназам, благодаря чему образует стабильный комплекс с ферментом, что предупреждает ферментативную деградацию амок-сициллина под влиянием р-лактамаз. Системная антибактериальная терапия при лечении острого тонзиллита позволяет предотвратить развитие острой ревматической лихорадки, профилактировать развитие гнойных осложнений, способствует более раннему купированию клинических симптомов заболевания, улучшает качество жизни.

Высокая клиническая эффективность и низкая токсичность амоксициллина и амоксициллина с клавулановой кислотой составляет основу антимикробной химиотерапии на современном этапе, занимая ведущее место при лечении большинства инфекций.

1. ESCMID Guideline for the Management of Acute Sore Throat. Clin Microbiol Infect. 2012. 18(Suppl.1): 1-27.

2. Bertin L, Pons G, d'Athis P et al: Randomized, doubleblind, multicenter, controlled trial of ibuprofen versus acetaminophen (paracetamol) and placebo for treatment of symptoms of tonsillitis and pharyngitis in children. J Pediatr., 1991. 119(5): 811-4.

3. Jeffrey A et al. Antibiotic treatment of adults with sore throat by community primary care physicians. JAMA, September 12, 2001. 286. 10: P1181-1186.

4. Bourbeau PP. Role of the microbiology laboratory in diagnosis and management of pharyngitis. J Clin Microbiol, 2003. 41: 3467-3472.

5. Карпищенко С.А., Колесникова О.М. Возможности лечения острой боли в горле. Врач. 2014. 2: 19-23.

6. Avoiding Sore Throat Morbidity and Mortality: When Is It Not Just a Sore Throat? ROBERT M. CENTOR, MD, FACP, and RALPH SAMLOWSKI,

MD, FAAFP, University of Alabama at Birmingham, Huntsville Regional Medical Campus, Huntsville, Alabama. Am Fam Physician. 2011. 83(1): 26-28.

7. Dunn N et al. Use of antibiotics for sore throat and incidence of quinsy. British Journal of General Practice, 2007. 57: 45-49.

8. Murphy M et al. Antibiotic prescribing in primary care, adherence to guidelines and unnecessary prescribing - an Irish perspective. BMC Family Practice, 2012. 13-43.

9. Brook I, Shah K, Jackson W. Microbiology of healthy and diseased adenoids. Laryngoscope, 2000. 110: 994-9.

10. Gul M, Okur E, Ciragil P, Yildirim I, Aral M et al. The comparison of tonsillar surface and core cultures in recurrent tonsillitis. Am J Otolaryngol, 2007. 28: 173-6.

11. Kasenomm P, Piirsoo A, Kull M, Kull M, Mikelsaar M. Selection of indicators for tonsil-lectomy in adults with recurrent tonsillitis. BMC Ear Nose Throat Disord, 2005. 5: 7.

12. Skoulakis C, Tigiroglou E, Gkarelis K, Klapsa D, Damani A et al. Level of Streptococcus pyo-

genes in patients with recurrent tonsillitis and tonsillar hypertrophy. Scand. J. Infect Dis, 2008. 40: 899-903.

13. Журавлев А.С., Ханс Мани, Демина Е.В. Микробиологическое обоснование эффективности различных способов лечения больных с хроническим компенсированным тонзиллитом. Folia Otorhinolaryngologica, 2014. 20. 2: 16-23.

14. Uppal K, Bais AS. Tonsillar microflora, superficial surface versus deep. J Laryngol Otol, 1989. 103: 175-177.

15. Inci E, Kakakullukcu B, Aygun G, Ozdogan A. Tonsil surface and core microflora in children undergone tonsillectomy for recurrent tonsillitis. Turkish Otolaryngol Arch, 2002. 40(4): 247-251.

16. Taylan I, Ozcan I, Mumcuoglu I. Comparison of the Surface and Core Bacteria in Tonsillar and Adenoid Tissue With Beta-Lactamase Production. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2011. 63(3): 223-228.

17. Zatner AE, Krause M, Stropahl G. Intracellular Persisting Staphylococcus aureus Is the Major Pathogen in Recurrent Tonsillitis. PLoS ONE. 2010. 5. 3: 1-16.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

МИК (мг/л)
MSSA	MRSA

Ципрофлоксацин при золотистом стафилококке отзывы

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Карпищенко С.А., Колесникова О.М.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Карпищенко С.А., Колесникова О.М.

Antibiotic of choice for exacerbation of tonsillitis